B ö l üm Konjonktiva Hastalıkları p a t i · nır. Hiperakut bakteriyel konjonktivitte ise etken Neisseria Gonore’dir. Muayenede, ödem, hiperemi, kapak konjonktivasında papiller

Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Alime Güneş

Konjonktiva Hastalıkları

ANATOMİKonjonktiva ince ve saydam müköz bir membran yapısındadır. Konjonktiva gözü ko-rur, gözün serbest hareket etmesine olanak sağlar ve gözyaşı için bir rezervuardır. Aynı zamanda, yapısında bulunan goblet hücrelerinin musin sekresyonu ile gözyaşı-na katkı sağlar ve içerdiği immün ve antimikrobiyal faktörler ile oküler yüzeyi korur.Konjonktiva, embriyolojik olarak optik vezikülü saran yüzeysel ektoderm ve paraksi-yel ve visseral mezodermden oluşur.Konjonktiva, kapak kenarında mukokutanöz birleşim yerinden başlar. Göz kapakları-nın iç yüzünü, gözün dış ortamla temas eden kısımlarını örter ve limbusta sonlanır.Konjonktiva epiteli; non-keratinize skuamöz epitel özelliğindedir. Limbusta, karankül-de ve mukokutanöz birleşim yeri yakınında çok katlı yassı epitele dönüşür. Konjonktival stroma; zengin damarlar, sinirler ve yardımcı gözyaşı bezlerini içeren bağ dokudan meydana gelir.

Aksesuar gözyaşı bezleri • Tarsal kenara yakın bölgede Wolfring,• Fornikse yakın bölgede Krause bezleri Aynı zamanda, konjonktiva müsin sekresyonu yapan yapılar; Goblet hücreleri (infe-ronazal bulber konjonktiva), henle kriptaları (tarsal konjonktivada) ve manz glandları (limbusu çevreler) içermektedir.

Konjonktiva anatomik olarak 3 bölümde incelenir.1. Palpebral konjonktiva: Göz kapaklarının altındaki bölümdür. Tarsal plağa sıkıca ya-pışıktır. 2. Forniksler: Alt ve üst kapaklar ile göz küresi arasındaki cep şeklindeki boşluktur.

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

DOI: 10.4328/DERMAN.3734 Received: 03.07.2015 Accepted: 10.07.2015 Published Online: 11.07.2015Corresponding Author: Onur Polat, Göz Hastalıkları Kliniği, Afyonkarahisar Devlet Hastanesi, 03200, Afyonkarahisar, Türkiye.T.: +90 2722120802 GSM: +905366156250 F.: +90 2722147575 E-Mail: [email protected]



Gözyaşı bezinin kanalları üst lateral fornikse açılır. Medialde plika semilunaris olarak adlandırılan goblet hücrelerinden zengin bir katlantı vardır. Gözün laterale bakışında rahat hareket olanağı sağlar. Forniksler, konjonktiva yüzeyini arttırır, temas alanını azaltır ve bulber ve palpebral konjonktiva arasında sürtünmeyi azaltır.3. Bulber konjonktiva: Skleranın ön yüzünü örter, kornea ile birleştiği bölge limbus olarak isimlendirilir. Konjonktiva arteryel beslenmesi, palpebral ve lakrimal arterler ile anterior siliyer ar-terlerden sağlanır. Venleri oftalmik vene drene olur.Lenfatikleri; medial taraf submandibuler, lateral taraf preaurikuler lenf bezlerine drene olur.Konjonktivanın sinirsel uyarımı trigeminal sinirin oftalmik ve maksiller dallarından sağlanır.

KONJONKTİVA HASTALIKLARINDA SEMPTOMLARKonjonktival hiperemi: Yüzeyel ve derin hiperemi olmak üzere iki tipte gelişebilir.a.Yüzeyel hiperemi: Konjonktivanın göz kapaklarından gelen yüzeyel damarlarının di-latasyonudur. Daha çok konjonktiva hastalıklarında ortaya çıkar. Açık renklidir, kon-jonktiva ile birlikte dilate damarlar hareket eder ve hiperemi basmakla solar. Hipere-minin şiddeti fornikslerden limbusa doğru gittikçe azalır.b.Derin hiperemi: Konjonktivanın derinden gelen ön siliyer damarlarının dilatasyo-nudur. Daha çok kornea, uvea, sklera hastalıkları ve akut glokom krizinde ortaya çı-kar. Koyu kırmızı renklidir, damarlar konjonktiva ile birlikte hareket etmez ve hipere-mi basmakla solmaz. Şiddeti limbustan fornikslere doğru azalır.Konjonktival ödem (Kemozis): Kemozis, forniks ve bulbus konjonktivasında daha be-lirgin olarak ortaya çıkar. Enfeksiyon ve allerjik olaylar ile venöz dönüşün zorlaştığı durumlarda görülebilir. Foliküller ve papiller oluşumlar: Foliküller, daha çok kapak konjonktivasında ortaya çıkan, küçük, açık ve saydam renkli, hafifçe kabarık lenfoid dokuya ait oluşumlardır. Yenidoğanda 3. aya kadar lenfoid doku gelişmediği için foliküller görülmezler. Viral konjonktivitler, molluskum kontagiosum, trahom ve toksik ilaç reaksiyonlarında gö-rülebilir. Papiller oluşumlar ise, inflamatuar hücreler ile istila edilmiş vasküler yapılardır. Poli-gonal şekilde (kaldırım taşı) kabarık alanlardır. Bakteriyel, viral ve klamidyal konjonk-tivitlerde saptanır. Aynı şekilde üst tarsda izlenen dev papiller oluşumlar vernal kon-jonktivit, atopik keratokonjonktivit ve dev papiller konjonktivit gibi allerjik tablolar-da görülür.Sekresyon: Konjonktivanın inflamatuar hastalıklarında, gözyaşı fazlalığı (lakrimas-yon) ile birlikte konjonktiva hücreleri ve dilate kan damarlarının eksudasyonundan kaynaklanan sekresyonlar, seröz, mukoid, fibrinöz, mükopürülan ve pürülan karakter-de olabilir.Konjonktival pseudomembran ve membranlar: Fibrinden zengin eksudalar konjonkti-va epiteli üzerinde membranlar oluşturabilirler. Pseudomembranlar, konjonktiva epi-teli üzerinden kolayca soyulabildikleri halde, gerçek membranlar epitel üzerinden so-yulamazlar ve kaldırılmaya çalışılırsa kanamaya neden olurlar (Resim 1).



Resim 1. Konjonktival pseudomembran

KONJONKTİVİTLERBakteriyel konjonktivitler: Akut bakteriyel konjonktivitlerin semptomları sekresyon ve irritasyon belirtileridir (yanma, batma, lakrimasyon ve fotofobi). Sekresyon çoğu kez, pürülan yada mükopürülan özelliktedir. Sıklıkla bilateraldirler. En sık karşılaşılan mikroorganizmalar S. aureus, Streptococ. pneumonia, S. epidermidis, E. Coli ve H. İnfluenza’dır. Enfeksiyöz konjonktivitlerin %70’i bu mikroorganizmalardan kaynakla-nır. Hiperakut bakteriyel konjonktivitte ise etken Neisseria Gonore’dir.Muayenede, ödem, hiperemi, kapak konjonktivasında papiller oluşumlar ve kapak aralığında daralma saptanabilir. Tedavide geniş spektrumlu antibiyotikli damla ve pomadlar (gentamisin, neomisin, polimiksin, tobramisin vs.) kullanılırlar.Viral konjonktivitler: Sık görülürler. Özellikle adenovirüsler (8 ve 19 serotipleri) epide-milere neden olurlar ve korneada diffüz epitelial ve subepitelial infiltrasyonlar oluş-tururlar. Herpes virüsler (simpleks ve zoster), vaksinya ve molluskum diğer etken vi-rüsler arasındadır (Resim 2). Koksaki virüs-A24 ve Enterovirus tip-70 akut hemorajik konjonktivit epidemilerine yol açabilmektedir.Genellikle tek taraflıdırlar, bilateral olanlarda bir taraf daha fazla tutulmuştur. Sıklık-la geçirilmiş bir üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben ortaya çıkarlar. Klinik özel-likleri arasında, bakteriyel olanlardan farklı olarak, irritasyon belirtilerinin çok şiddet-lidir, sekresyon seröz özelliktedir, kapak konjonktivasında foliküler yapıların ve prea-uriküler lenfadenopati görülür. Herpes virüsler dışında diğer virüslerle oluşan viral konjonktivitlerin spesifik bir te-davisi yoktur. Hastalık genellikle 2-3 haftada kendi kendini sınırlama eğilimindedir. Adenovirüslerle oluşanlarda keratit bulguları varsa, inflamasyonu kısaltmak için ste-roidli damla ve pomadlar kısa süreli olarak kullanılabilir. Herpes virüslerle oluşanlar-da asiklovir göz pomadı 5x1 önerilir. Molluskumda ise tıbbı tedavinin bir etkisi yoktur. Lezyon üzerine direkt olarak kriyoterapi ya da lokal eksizyon yapılır.



Resim 2. Herpes konjonktiviti

Faringokonjonktival ateş: En sık adenovirus tip 3 ile ve tip 4, 7 ile olur. Klasik tria-dı yüksek ateş (38.5-40ºC), boğaz ağrısı ve bilateral konjonktivittir. Hassas olma-yan preauriküler LAP eşlik eder. Yüzme havuzlarından geçebilir. 1-2 haftada düzelir.Klamidyal konjonktivitler: Klamidyal konjonktivitlerin etkeni Klamidia Trachomatis’ dir. Klamidyalar zorunlu hücre içi parazitleridir. Gözde iki türde enfeksiyona neden olurlar. Bunlardan birincisi D ve K serotipleriyle oluşan ‘Adult İnkluzyonlu Konjonktivi-ti’, diğeri ise A, Ba ve C serotipleriyle oluşan ‘Trahom’dur. a.Adult inkluzyonlu konjonktivit: Tipik olarak seksüel bakımdan aktif, genç erişkinleri etkiler. Veneryal enfeksiyondur ve bir haftalık bir enkübasyon süresi vardır. Nonspe-sifik üretrit veya servisit de tabloya eşlik edebilir. Tablo akuttur ve bilateral tutulum olur. Mükopürülan tipte sekresyon ve foliküler oluşumlar tabloya eşlik eder. Büyük ve opak olan foliküller, başlangıçta üst göz kapağı konjonktivasında iken daha sonra limbal ve bulber konjonktivaya da yayılırlar. Preauriküler lenfadenopati vardır. Olgu-ların %75’inde korneanın üst yarısında lokalize keratit bulguları saptanır. Eğer tedavi edilmezse, hastalık kronikleşir, keratit bulguları kötüleşerek korneada pannus gelişir.b.Trahom: Klinik bulgularına göre aktif trahom ve sikatrisyel hastalık olarak iki gru-ba ayrılabilir. Aktif trahom, çoğunlukla küçük çocuklarda görülür, sikatrisyel hasta-lık ve körlük erişkinlerde görülür. Kötü hijyenik şartlara sahip, az gelişmiş ülkeler-de ve ülkemizde de Güney- Doğu Anadolu bölgesinde görülen ve epidemilere neden olan bir hastalıktır. İnsandan insana direkt olarak bulaşabildiği gibi karasinekler, or-tak kullanılan havlu gibi eşyalarla da olabilir. İnkübasyon dönemi 5-14 gündür. Kuru ve sıcak iklimlerde daha ağır seyreder. Bilateral kronik foliküler keratokonjonktivit yapar. Semptomları gözde sulanma, fotofobi, ağrı, kapak ödemi şeklindedir. Bulber konjonktivada kemozis, hiperemi, papiller hipertrofi, tarsal-limbal foliküller, üst tar-sal yoğun eksudasyon, üst epitelyal keratit ve pannus oluşumu, LAP ile karakterize-dir. Tars konjonktivasındaki foliküllerin limbustaki karşılığı Herbert rozetleridir. Bun-lar yerlerini epitelle kaplı çöküntülere (Herbert çukurları) bırakırlar. Klamidyal ve viral konjonktivitler arasındaki gerçek ayırım kültür, serolojik ve sitolojik çalışma ile yapı-labilir. Mc Coy hücre kültürlerinde üretilebilir. PCR ile saptanabilir. Klamidyal enfeksi-yonlarda, kazıma materyelinde ‘sitoplazmik inkluzyon cisimciklerinin’ görülmesi tanı koydurucudur.



Dünya Sağlık Örgütü (WHO) trahom sınıflamasına göre trahom 5 devreye ayrılır:Evre Klinik bulgularFoliküler inflamasyon Üst tarsal konjonktivada >0.5 mm büyüklükte beş veya daha fazla folikülYoğun inflamasyon Normal derin tarsal damarların yarısından fazlasını örten inflamatuar kalınlaşmaKonjonktival skar Tarsal konjonktivada kolaylıkla görülebilen skar oluşumuTrikiyazis Göz küresine sürtünen en az bir kirpik varlığı yada yakın zamanda içe dönmüş kirpiğin çıkarıldığının kanıtıKorneal opasite Pupil kenar bölümünü örten korneal opasite

Trahomda körlük nedeni, hastalığın aktif döneminde, korneada üst yarıdan başla-yan keratit ve pannusun ilerleyerek korneal lökom oluşturmasıdır. Trahomun komp-likasyonları kuru göz sendromu ve kapak deformiteleri (ptozis, trikiyazis, entropiyon, semblefaron) oluşmasıdır.Klamidyal enfeksiyonların tedavisinde, azitromisin (tek doz oral 20 mg/kg) yada to-pikal tetrasiklinler (6 hafta boyunca günde 2 kez 1 damla) kullanılır.Yenidoğan konjonktiviti (Oftalmia neonatorum): Doğumu takiben ilk bir ayda ortaya çıkan konjonktivitlerdir. Etkenler ve enkübasyon süreleri aşağıdaki gibidir.

Kimyasal (AgNO3) Birkaç saatGonokok 2-4 günBakteriyel 4-5 günHerpes simpleks 5-7 günKlamidyal 5-14 gün

Yenidoğan konjonktiviti profilaksisinde, gümüş nitrat yerine Eritromisin pomad %0.5 veya Tetrasiklin pomad %1 kullanılabilir. Gonokoksik enfeksiyonlar, hiperakut, pürülan bir enfeksiyona neden olurlar. Koyu sarı renkli, kötü kokulu bir sekresyona ilaveten aşırı bir ödem ve hiperemi vardır. Ödem nedeni ile kapakları açmak ve göz küresini görmek çok zordur. Eğer tedavi edilmezse kısa sürede korneal ülserasyon ve perforasyon gelişerek göz kaybedilebilir. Tedavide, sistemik ve topikal yolla penisilin kullanılır. Kristalize penisilinden 1 ml de 50.000 Ü olacak şekilde hazırlanır (1 milyon ünite kristalize penisilin + 20 ml serum fizyolojik). Diğer bir seçenek tek doz cefotaxime 100 mg/kg i.m. uygulamasıdır. Klamidyal konjonktivit ise neonatal konjonktivitin en sık nedenidir. Mukopürülan bir sekresyon vardır. Tedavide, topikal tetrasiklin + oral eritromisin 25 mgr/kg etkilidir.Toksik konjonktivitler: Uzun süre kullanılan bazı ilaçların yan etkileri sonucu folikü-ler yada papiller konjonktivit şeklinde oluşur. Oküler toksik reaksiyonlar en sık, ömür boyu ilaç kullanan glokom hastalarında görülür. En sık koruyucu maddeler, lens so-lüsyonu ve suni gözyaşlarına karşı gelişir. Göz kuruluğu olan hastalarda daha sık tok-sik reaksiyonlar geliştiği bildirilmiştir. Tedavide kullanılan ilacın kesilmesi ve koruyu-cu içermeyen ilaçlara geçilmesi gerekir.

Allerjik konjonktivitlera.Vernal Konjonktivit: Mevsime bağlı ortaya çıkan, her iki gözü de etkileyen, çoğun-lukla sıcak, kuru subtropikal ilkimlerde yaşayan erkek çocuklarda görülen Tip 1 aşırı



duyarlılık reaksiyonudur. Bahar ve yaz aylarında nüksler artar. Hastalığın nedeni ola-rak spesifik bir alerjen bulunamamakla birlikte, güneş ışınlarının özellikle de ultravi-olenin rolü olduğu düşünülmektedir. Hastaların çoğunda kendisinde veya ailesinde atopik bir hastalık mevcuttur.Semptomları kaşıntı ve irritasyon belirtilerinden (yanma, batma, yabancı cisim his-si, sulanma ve fotofobi) ibarettir. Sekresyon seröz yada beyaz renkli, ipliksi (mukoid) bir yapıdadır. Konjonktiva ve kapaklarda ödem ve hiperemi mevcuttur. Olguların bü-yük bir kısmında kapak konjonktivasında ‘kaldırım taşı’ manzarasında ‘dev papiller’ oluşumlar ortaya çıkar (kapak tipi vernal konjonktivit). Bazen limbusta mukoid nodül-ler oluşabilir (limbal tip vernal konjonktivit). Bazen de limbal ve kapak tipleri bir ara-da bulunabilir (mikst tip vernal konjonktivit). Şiddetli formlarda keratit (yaygın punk-tat epitelyopati) de tabloya eklenebilir. Tedavide güneş ışınlarından korunma, soğuk uygulama, antihistaminikli göz damla ve pomadları, mast hücre stabilizatörleri (sod-yum kromolin, Lodoksamid), steroid ve siklosporin kullanılabilir.b.Dev papiller konjonktivit: Kontakt lens, sütür materyali, göz protezi gibi maddelere karşı Tip 1 ve 4 aşırı duyarlılık reaksiyonunun bir sonucudur. Üst kapakta dev papiller yapılar (kaldırım taşı manzarası) izlenir.

Otoimmün konjonktivitler:a.Oküler pemfigus: Patogenezinde rol oynayan müköz tabakanın bazal membranın-daki otoantikorlardır. Tip 2 hipersensitivite reaksiyonudur. Kuru göz, semblefaron, ankiloblefaron, skatrisyel entropion, trikiasis ve lagoftalmus ve bunlara bağlı gelişen keratopati en önemli göz bulgularıdır. Tedavide akut dönemde topikal steroidler, suni gözyaşı damlaları ve profilaktik antibiyotikler kullanılabilir. Sistemik olarak ise stero-idler ve immünsupresif ajanlar kullanılabilir.b.Eritema multiforme (Stevens-Johnson Sendromu): İlaçlar (sulfonamidler) veya en-feksiyonlar (mikoplazma pnömoni ve HSV enfeksiyonları) tarafından tetiklenen bir tip 3 hipersensitivite reaksiyonudur. Akut vezikülobüllöz deri ve muköz membran hasta-lığıdır. Muayenede cillteki büllöz lezyonlara bukkal mukoza ve konjonktivadaki eroz-yonlar eşlik eder. Sekelsiz iyileşebileceği gibi, konjonktival fibrozis ve keratinizasyon ile de sonuçlanabilir. Tedavide topikal steroidler, antibiyotikler ve suni gözyaşı dam-laları kullanılabilir.

KONJONKTİVA YANIKLARIIsı yanıkları: Yüzün yanması ile beraber göz kapakları, kornea ve konjonktivada etki-lenir. Konjonktiva ödemlenir, epiteli kaybolur ve stroma etkilenebilir. Epitel hücrele-ri göçerek ve kayarak onarmaya çalışır, iyileşir ve skatrisleşir. Tedavide, suni gözya-şı ve topikal antibiyotik kullanılır.Kimyasal yanıklar: Kimyasal maddenin konsantrasyonu, pH’sı ve maruz kalma süresi yanık şiddetini etkiler. Alkali maddeler, asitlere göre daha fazla hasar oluşturur. Al-kali ile yanmış gözlerdeki beyaz görünüm ön segment iskemisini gösterir (Resim 3). Konjonktival alkali yanıklar episkleral aköz kanallara zarar vermesi sonucunda sekon-der glokom oluşabilir. Yardımcı gözyaşı bezi ve goblet hücreleri hasar görürse kuru göz oluşur. En sık neden kireç yanığıdır. Tedavide acilen bol sıvı ile yıkayarak yaban-cı maddeler temizlendikten sonra antibiyotikli ve suni gözyaşı damla ile sikloplejik damla kullanılır.



Resim 3. Alkali yanık sonrasında konjonktivada iskemik beyaz alan görüntüsü.

Işın yanıkları: UV ışınları ve elektrik kaynağına uzun süre korumasız bakanlar, güneş-li ve karlı havada gözlüksüz uzun süre kalanlarda 10-12 saat sonra hiperemi, kemo-zis ve yüzeyel punktat keratit gelişir. Tedavide antibiyotikli ve suni gözyaşı damlala-rı kullanılır.

KONJONKTİVA DEJENERASYONLARIKserozis: Konjonktiva ve kornea epitelinin kurumasıdır. A vitamini yetmezliği, tra-hom, pemfigus, Steven-Johnson gibi hastalıklar sonucu oluşur.Pingeukula: Bulbus konjonktivasının kapak aralığına uyan bölgesinde, korneanın her iki yanında (sıklıkla nazalde) oluşan gri, beyaz, sarı renkte, kabarık konjonktival lez-yonlardır (Resim 4). Etyolojisinde UV radyasyon, travma, rüzgar, kum, kuruluk rol oy-nar. Yaşla prevalansı artar. Genellikle asemptomatiktir, nadiren inflamasyon ve irri-tasyona neden olur. Hyalin dejeneresansı olan bu durum genellikle tedavi gerektir-mez. Nadiren kozmetik nedenlerle eksizyon yapılır.

Resim 4. Pingeukula

Pterjiyum: Bulbus konjonktivasının kapak aralığına uyan bölgesinde, korneanın her iki



yanında (sıklıkla nazalde) oluşan, üçgen şeklinde, konjonktival fibrovasküler dokunun kornea üzerine yürümesidir. Pingeukuladan farklı olarak korneaya uzanır ve vasküla-rizasyon gösterir (Resim 5). UV radyasyon, mikrotravma, rüzgar, kum, kuruluk etken-dir. Yaşla prevalansı artar. Pterjiyum kızarıklık ve irritasyon gibi lokal belirtilere neden olabilir ve ayrıca astigmatizmayı indükleyerek veya doğrudan görsel ekseni etkileye-rek görmeyi bozabilir. Kornea merkezine doğru ilerleyen olgularda eksizyon yapılır.

Resim 5. Pterjiyum

Amiloidozis: Genellikle subepitelyal sarımtırak beyaz veya limon renginde amiloid protein birikintisidir. Çoğunlukla palpebral konjonktivada görülür. İdiyopatik veya tra-hom ve multiple myelom gibi kronik hastalıklara bağlı gelişebilir.Sferoid dejenerasyon: Subepitelyal küre şeklinde birikintilerin görülmesiyle karakte-rizedir. Kornea ve konjonktivada izlenebilir. Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte UV maruziyeti suçlanmaktadır.Konglemerasyon (kapak taşı): Epitel ve keratin artıkları ile doldurulmuş sarı-beyaz renkli epitelyal inklüzyon kistleridir. Yanma, batma yaparsa eksize edilebilirler.

KONJONKTİVA TÜMÖRLERİSkuamöz tümörler: Konjonktiva epiteli çok katlı non-keratinize skuamöz epitel ya-pısındadır. Konjonktival skuamöz epitelyal tümörlerin çoğu mitotik olarak aktif olan limbal bölgeden başlar ve yakınındaki konjonktiva ve korneal yüzeye yayılırlar.• Benign herediter intraepitelyal diskeratozis: Otozomal dominant geçer, bilateraldir ve genellikle yaşamın ilk on yılı içinde görülür. Konjonktival skuamöz epitelyal tümör-lerin çoğu mitotik olarak aktif olan limbal bölgeden başlar ve yakınındaki konjonkti-va ve korneal yüzeye yayılır. Yüzeysel epitelden gelişen, V-şeklinde, hiperplastik, be-yaz gri renkli, limbusa yakın vaskülerize oluşumlardır. Tedavide, tüm kitlenin eksizyo-nu yapılabilir, fakat herediter yapısından dolayı tekrarlaması muhtemeldir.• Psödoepitelyematöz hiperplazi ve keratoakantoma: Benigndir, konjontiva ve kornea epitelinin hızlı büyüyen proliferasyonudur. Lezyonlar sıklıkla pterjiyum gibi önceden var olan bir inflamasyona cevap olarak oluşur. Lezyon hiperkeratotik yüzeyi olan be-yaz ve kabarık bir kitle şeklindedir. Limbusta oluştuğu zaman skuamöz karsinomdan



ayırt etmek zor olabilir. Psödoepitelyematöz hiperplazi, farklı olarak daha hızlı baş-langıçlıdır ve damar yapısı içermez (Resim 6). Keratoakantoma, psödoepitelyematöz hiperplazinin özel bir tipidir. Bulbus konjonktivası üzerinde, iyi sınırlı, hızlı büyüyen bir nodül şeklinde gelişir. Lökoplaki yada jelatinöz görünümdedir. Etrafında genişlemiş damarlar ve ortasında göbeksi çöküntüler vardır. Bu lezyonlar prekanseröz değildir ve genellikle tedavisinde kitlenin tam eksizyonu yeterlidir.

Resim 6. Skuamöz hücreli lökoplakik psödoepitelyematöz hiperplazi

• Konjonktival skuamöz papillom: Çoğunlukla tek taraflı ve yavaş seyirlidir. Tek veya çoklu olabilir (Resim 7). Çoklu papillom varlığı human papilloma virüs enfeksiyonunu düşündürür. En etkili tedavi yöntemi, kitlenin eksizyonu ve lezyonun taban ve çevre-sine kriyoterapi uygulanmasıdır.

Resim 7. Konjonktival papillom

• İnvert konjonktival papillom: Çoğalan epitel hücreleri, yüzeyden dışarı doğru geliş-mek yerine, yüzeyden derine konjonktiva stroması içine doğru ilerler. Tedavisin kitle-nin tam eksizyonudur.• Dakriyoadenoma: Konjenitalmi yoksa skuamöz epitelin sonradan metaplazisi sonu-cumu oluştuğu tam olarak bilinmemektedir. Pembe renkli ve saydam bir lezyondur. Yüzey epitelinden kaynaklandığı, stroma içine doğru giren epitelin çoğalarak gözya-şı bezine benzer bir yapı geliştirdiği düşünülmektedir. Tedavisi için kitlenin eksizyo-nu yeterlidir.



• Konjonktival intraepitelyal neoplazi (CIN): Prekanseröz lezyonlardır. Daha çok bir gözde, interpalpebral aralıkta, limbusta yerleşim gösterir. Beyaz bir plak veya gri-beyaz jelatinöz bir lezyondur. Yüzeyel yayılım gösterir, derin dokulara invazyon yap-maz (Resim 8).

Resim 8. Konjonktival intraepitelyal neoplazi

• İnvaziv skuamöz hücreli karsinom: Sıklıkla interpalpebral aralıkta, limbusta başlar. Korneaya, fornikslere ve palpebral konjonktivaya doğru yayılır. Açık griden pembe-kırmızıya kadar değişen renklerde olabilir. Fakat genellikle pigmentsizdir (Resim 9). Papillomatöz, lökoplakik, jelatinöz ve pajetoid tipleri vardır. Nodüler veya diffüz geli-şebilirler. Nodüler tipte invazyon ve metastaz daha sıktır. Göz içine invazyon geliştiy-se enükleasyon, orbita invazyonu varsa ekzenterasyon gerekir. 3 tipi vardır.

Resim 9. Skuamöz hücreli karsinom

a. Mukoepidermoid karsinom: Mukozalardan gelişen, agresif seyirli skuamöz hüc-reli karsinom tipidir. Konjonktivanın herhangi bir bölgesinde gelişebilir. Başlangıç-ta lokal invazyon yapar, fakat tanı anında olguların çoğunda oküler ve orbital invaz-yon geşimiştir.b. İğsi (Spindle) hücreli karsinom: Fibroblast benzeri hücreler içerir. Agresif seyirlidir.c. Adenoid skuamöz karsinom: Neoplastik skuamöz hücrelerin içinde adenoid yada psödoglandüler alanlar oluşur. Bu tipte agresif seyirlidir.• Sebaseöz hücreli karsinom: Çoğunlukla meibomian bezlerden kaynaklanır. Tanı için



biyopsi yapılmalıdır.Melanositik tümörler:• Nevus: Konjonktivada en sık görülen, genellikle tek taraflı lokalizasyon gösteren be-nign tümörlerdir. Genellikle konjenitaldir. Sıklıkla interpalpebral aralıkta, limbusa ya-kın bölgede görülür. Yassı veya hafif kabarık, kenarları keskin sınırlı, değişik dereler-de pigmentasyon içeren soliter lezyonlardır (Resim 10). Hamilelik döneminde ve pu-berte çağında fizyolojik olarak nevüs pigmentasyonunda artma ve nevüsde büyüme görülebilir. Nevüsler periyodik olarak kontrol edilmelidir ve nevüsde büyüme, renk de-ğişikliği olduğunda veya kozmetik nedenle total eksizyon yapılır.

Resim 10. Konjonktival nevüs

• Melanozis: Aşırı melanin pigmenti içeren oluşumlardır ve benigndir. Konjenital olan-lar düz ve düzensiz kenarlıdır. Aynı taraf kapak cildi ve orbitayı da tutuyorsa ‘ota ne-vus’ olarak isimlendirilir.• Malign melanom: Konjonktivada koyu kahverenkli kabarık oluşumlardır (Resim 11). Konjonktivadaki melanomanın kalınlığı en önemli prognostik faktördür. Lenfatikler aracılığıyla vücuda hızla yayılır.

Resim 11. Konjonktival malign melanom



Subepitelyal tümörler:• Koristom: Konjonktivada sık görülen doğumsal lezyonlardır. Normalde bulunmama-sı gereken deri, kemik, kıkırdak, gözyaşı bezi, diş gibi yapıları içerir. Tanı için ve koz-metik nedenlerle eksizyon yapılabilir.• Hamartom: Koristomlardan farklı olarak etkilenen bölgede normalde bulunan yapı-lardan oluşur.• Dermoid tümör: Doğumsaldır ve genellikle tek taraflıdır. Kabarık, sarımsı renkte, yu-varlak şekilli kitlelerdir. Büyüme riski taşırlar. Konjonktivayı olduğu kadar kornea ve sklerayı da tutabilir. En sık alt temporal limbusta yerleşir.• Konjonktival kist: Konjenital yada kazanılmış olabilir. Çoğunlukla, travma ve cerrahi sırasında epitelin konjonktiva içine yerleşmesi sonucu oluşur. Nadiren büyüme gös-terirler. Konjenitel kistler özellikle fornikste yerleşim gösterir. Prognozları iyidir. Kist-ler semptomatik olduğunda eksizyon yapılabilir.• Pyojenik granülom: Enfeksiyon, travma yada cerrahi sonrası gelişen saplı, kabarık, kırmızı lezyonlardır. Tedavisi total kitle eksizyonudur.• Kapiller hemanjiom: Kapiller veya kavernöz olarak görülürler. Kapiller hemanjiom-lar konjonktivada nadiren görülür. Doğumdan sonra belirginleşir ve zamanla geriler. Konjonktivada daha çok kavernöz hemanjiomlar görülür. Konjonktivanın derin kat-larında kırmızı-mavi kitle olarak görülür. Kitle eksizyonu yapılabilir. Telenjiektaziler, Rendu-Osler-Weber ve Sturge-Weber hastalığında görülür.• Elastofibroma okuli: Nadiren görülür. Kalın kollajen demetler, düz elastinofilik ma-teryal ve yağ dokusunda oluşur. Tedavide total eksizyon yapılır.• Nodüler fasiitis: Yüzeyel fasyalardan kaynaklanır. Bağ doku nodüler şekilde çoğa-lır. Tek tek nodüller şeklinde oluşur. Tedavisi total kitle eksizyonudur. Nüks olabilir, prognozu iyidir.• Fibroz Histiyositom: Fibroblast ve histiyositlere farklılaşabilen mezenkimal hücre-lerden kaynaklandığı düşünülmektedir. İyi sınırlı nodül yada sınırları ayrılamayan yay-gın tarzda görülebilir. Benign ve malign olarak gelişebilir. Tedavisi total kitle eksiz-yonudur.• Kaposi sarkomu: Yaşlı ve immun sistemi baskılanmış kişilerde görülür. AIDS’li has-taların %25’inde geliştiği bildirilmektedir. Bir yada birden fazla sayıda mor-kırmızı damar yumağı şeklinde görülürler. Tedavisinde, eksizyon, kriyoterapi, kemoterapi ve radyoterapi uygulanabilir.• Bazal hücreli karsinom: Çoğu konjonktival bazal hücreli karsinom, primer cilt lezyo-nunun lokal yayılımı sonucu oluşur. • Lenfoid lezyonlar: Konjonktiva lenfomalarının çoğu non-Hodgkin B hücreli lenfoma-lardır. Yaygın, hafifçe kabarık, somon renginde konjonktiva altı kitlelerdir. Daha çok forniks ve bulbus konjonktivasında, nadirende limbusta görülürler (Resim 12). Benign ve malign tümörler ayırt edilemez, kesin tanı için biyopsi gerekir.

Resim 12. Konjonktival lenfoma



Diğer nadir görülen konjonktival tümörler: Lösemi, rabdomyosarkom, granülomatöz ve histiyositik lezyonlar, keloid, amiloid, hematik kist, onkositoma.

Kaynaklar1. Spencer WH, Zimmerman LE. Concunctiva. In Ophthalmic pathology, Philadelphia: WB Saunders;1985.2. Friedlaender MH. A review of the causes and treatment of bacterial and allergic conjunctivitis. Clin Ther 1995;17(5):800-10.3. Ullman S, Roussel TJ, Culbertson WW, Forster RK, Alfonso E, Mendelsohn AD, et al. Neisseria gonorrhoeae keratocon-junctivitis. Ophthalmology 1987; 94(5):525-31.4. Roba LA, Kowalski RP, Gordon AT, Romanowski EG, Gordon YJ. Adenoviral ocular isolates demonstrate serotype-dependent differences in in vitro infectivity titers and clinical course. Cornea 1995;14(4):388-93.5. Taylor HR, Siler JA, Mkocha HA, Munoz B, West S. The natural history of endemic trachoma: a longitudinal study. Am J Trop Med Hyg 1992;46(5):552-9.6. Thylefors B, Dawson CR, Jones BR, West SK, Taylor HR. A simple system for the assessment of trachoma and its comp-lications. Bull World Health Organ 1987;65(4):477-83.7. Solomon, AW, Zondervan, M, Kuper, H, et al. Trachoma control: A guide for programme managers. World Health Or-ganization; 2006.8. Baudouin C. Detrimental effect of preservatives in eyedrops: implications for the treatment of glaucoma. Acta Oph-thalmol 2008;86(7):716-26.9. Li J, Tripathi RC, Tripathi BJ. Drug-induced ocular disorders. Drug Saf 2008; 31(2):127-41.10. Wilson FM 2nd. Adverse external ocular effects of topical ophthalmic therapy: an epidemiologic, laboratory, and cli-nical study. Trans Am Ophthalmol Soc 1983;81:854-965.11. Kumar S. Vernal keratoconjunctivitis: a major review. Acta Ophthalmol 2009; 87(2):133-47.12. Mantelli F, Santos MS, Petitti T, Sgrulletta R, Cortes M, Lambiase A, et al. Systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials on topical treatments for vernal keratoconjunctivitis. Br J Ophthalmol 2007;91(12):1656-61.13. Katelaris CH. Giant papillary conjunctivitis--a review. Acta Ophthalmol Scand Suppl. 1999;(228):17-20.14. Rhee, DJ. The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease, 3rd, Lippin-cott Williams & Wilkins, Philadelphia; 1999.15. Özçetin H. Klinik Göz Hastalıkları Kitabı. Nobel, Bursa; 2003.16. Mackenzie FD, Hirst LW, Battistutta D, Green A. Risk analysis in the development of pterygia. Ophthalmology 1992;99(7):1056-61.17. Fraunfelder FT, Hanna C. Spheroid degeneration of the cornea and conjunctiva. 3. Incidences, classification and eti-ology. Am J Ophthalmol 1973;76(1):41-50.18. Yanoff M. Hereditary benign intraepithelial dyskeratosis. Arch Ophthalmol 1968;79(3):91-93. 19. Zimmerman LE. The cancerous, precancerous, and pseudocancerous lesions of the cornea and conjonctiva: corne-aplastic surgery, Proceedings of the Second Annual International Corneoplastic Conference, London: Pergamon Press; 1969.20. McLean I. Tumors of the eye and ocular adnexis, Washington, DC, 1995, Armed Forces Institue of Pathology, 51-54.21. Lass JH, Grove AS, Papale JJ, Albert DM, Jenson AB, Lancaster WD. Detection of human papillomavirus DNA sequen-ces in conjunctival papilloma. Am J Ophthalmol 1983;96(5):670-4.22. Wilson FM. Papilloma. In Fraunfelder FT, Roy FH, editors: Current ocular teraphy, Philadelphia: WB Saunders; 1990. 23. Char DH, Crawford JB, Howes EL Jr, Weinstein AJ. Resection of intraocular squamous cell carcinoma. Br J Ophthal-mol 1992;76(2):123-5.24. Brownstein S. Mucoepidermoid carcinoma of the conjunctiva with intraocular invasion. Ophthalmology 1981;88(12):1226-30.25. Shields CL, Fasiuddin AF, Mashayekhi A, Shields JA. Conjunctival nevi: clinical features and natural course in 410 con-secutive patients. Arch Ophthalmol 2004;122(2):167-75.26. Damato B, Coupland SE. Conjunctival melanoma and melanosis: a reappraisal of terminology, classification and sta-ging. Clin Experiment Ophthalmol 2008;36(8):786-95.27. Fuchs U, Kivelä T, Liesto K, Tarkkanen A. Prognosis of conjunctival melanomas in relation to histopathological fea-tures. Br J Cancer 1989;59(2):261-7.28. Tuncer S, Araz B, Peksayar G, Buyukbabani N. Solitary lacrimal gland choristoma of the limbal conjunctiva. Ophthal-mic Surg Lasers Imaging 2010;41:e1-2.29. Mora LE, Rodríguez-Reyes AA, Vera AM, Rubio RI, Mayorquín-Ruiz M, Salcedo G. Congenital smooth muscle hamar-toma of the palpebral conjunctiva. Ophthal Plast Reconstr Surg 2012;28(4):e102-4.30. Colombo F, Holbach LM, Naumann GO. Conjunctival cyst and conjunctival dermoid of the orbit. Orbit 2000;19(1):13-19.31. Austin P, Jakobiec FA, Iwamoto T, Hornblass A. Elastofibroma oculi. Arch Ophthalmol 1983;101(10):1575-9.32. Li L, Lan Q, Cui Q, Zhu Y, Wang J. 5 cases report of Kaposi’s sarcoma. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao 1998;20(3):236-9.33. Kirkegaard MM, Coupland SE, Prause JU, Heegaard S. Malignant Lymphoma of the Conjunctiva. Surv Ophthalmol. 2015. doi: 10.1016/j.survophthal.2015.05.001.34. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Cornea 2nd edition. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2005.

Documents

B ö l üm Konjonktiva Hastalıkları p a t i · nır. Hiperakut bakteriyel konjonktivitte ise etken Neisseria Gonore’dir. Muayenede, ödem, hiperemi, kapak konjonktivasında papiller