44

Žurnalo tinklalapis: http://sm-hs.eu Adresas susirašinėti: Gintaras Žukauskas, el. p. gintaraszu@gmail.com

BIOMEDICINA

ISSN 1392-6373SVEIKATOS MOKSLAI

2012, Volume 22, Number 4, p. 44-46

Raktažodžiai: osteochondroma, pakinklio arterijos trom-bozė, osteochondromos kraujagyslinės komplikacijos, kompiuterinės tomografijos angiografija (KTA).

SantraukaStraipsnyje apžvelgiama literatūra osteochondro-mos kraujagyslinių komplikacijų klausimu. Aptaria-mi šių retų komplikacijų klinikiniai ir radiologiniai radiniai. Pristatomas osteochondromos kraujagys-linės komplikacijos atvejis.Osteochondroma - dažniausiai pasitaikantis kau-lų navikas. Augdama osteochondroma gali spaus -ti greta esančias kraujagysles. Dėl to susidaro kraujagyslinės komplikacijos: aneurizmos, venų ir arterijų trombozės. Beveik išimtinai kraujagyslinės komplikacijos išsivysto pakinklio duobėje. Informa-tyvus metodas kraujagyslinėms osteochondromų komplikacijoms nustatyti ir detalizuoti yra KTA. Šiuo metodu galima detalizuoti kaulinę patologiją ir nustatyti arterijų okliuzijų, stenozių vietą, ilgį, aneurizmų diametrą, pasieninius trombus, santykį su navikais ir kitus duomenis. Straipsnyje pristaty-tas osteochondromos sukeltas pakinklio arterijos trombozės atvejis 16 metų berniukui. Šis atvejis nus-tatytas KTA metodu.

ĮVADASOsteochondroma yra gėrybinis auglys, kuris vystosi

kaulų ir kremzlių srityse. Navikas dažniausiai randamas ilguosiuose kauluose, ypač šalia kelio ar peties sąnarių. Mėgstama lokalizacija - šlaunikaulis, proksimalinis blauz-dikaulis ir žastikaulis, dubens kaulai.

Vyrų ir moterų santykis yra 1,5: 1. Dažniausiai aptin-kamas 10-20 metų vaikams, ypač berniukams. Vaikams po spindulinio gydymo pasitaiko dažniau.

Kliniškai nustatomas dėl skausmo, dėl mechaninio su-dirginimo ar kaip neskausminga masė. Osteochondroma - tai dažniausias gerybinis kaulo darinys, padengtas hialino kremzlės kepurėle. Daugelio autorių nuomone, osteochon-dromos sudaro 10-15 % visų kaulų auglių (1). Priežastis - enchondralinės osifikacijos sutrikimas. Rentgenogramose

matoma kaulinė struktūra ant koto arba plačiu pagrindu. Matosi kepurėlė gumbuotu kremzliniu paviršiumi ir gre-timas spongiozinis arba ilgasis kaulas, kuris kai kurių au-torių vadinamas „motininiu“. Jei osteochondroma su kotu, kotas susidaro iš kaulo kortikalinio sluoksnio. Histologija: paviršinė kremzlės kepurėlė per iškreiptos enchondralinės osifikacijos sluoksnį pereina į spongiozinį kaulą (2, 3).

Osteochondromos komplikacijos retos, o kraujagysli-nės komplikacijos dar retesnės. Iki 2008 m. rugsėjo lite-ratūroje anglų kalba buvo aprašyti 106 tokių komplikacijų atvejai (4). Iš komplikacijų dažniausios: kaulų deforma-cijos, patologiniai lūžiai, nervų ir kraujagyslių spaudimo reiškiniai bei supiktybėjimas, kai osteochondroma virsta osteosarkoma.

Darbo tikslas - pristatyti retą blauzdikaulio osteochon-dromos, komplikuotos pakinklio arterijos tromboze, atvejį ir aptarti diagnostikos aspektus.

KLINIKINIS ATVEJISLigonis A.K. 16 m. Berniukas vieną savaitę ambu-

latoriškai gydėsi dėl kelio sąnario ir blauzdos skausmų. Konsultuotas vaikų reumatologo, skirtas gydymas neste-roidiniais priešuždegiminiais preparatais. Dar po dviejų savaičių pasiųstas vaikų ortopedo konsultacijai. Ortopedo apžiūrėtas, užčiuoptas kietas darinys blauzdos užpakalinia-me paviršiuje ties m. gastrocnemius medialine galva. Buvo atlikta rentgenograma - nustatyta dešiniojo blauzdikaulio proksimalinės metafizės osteochondroma ant ilgos kojytės (1 pav.). Kadangi vaiko skundai buvo netipiniai, jis nusi-skundė protarpiniu šlubčiojimu (~ 150-200 m.), tai buvo apžiūrėtos abi kojos, čiuopta arterijų pulsacija. Dešiniojo-je kojoje neužčiuopta a. poplitea, a.tibialis posterior ir a. dorsalis pedis pulsai. Kairėje kojoje šlaunies, pakinklio ir pėdos aterijos pulsavo. Ligonis stacionarizuotas į ortopedi-jos skyrių detalesniam ištyrimui. Pirmiausia pagalvota apie piktybinį naviką. Laboratoriniai kraujo, šlapimo tyrimai buvo normalūs. Apžvalginė krūtinės ląstos rentgenograma, pilvo ir dubens echoskopiniai tyrimai patologijos neparodė. Kitą dieną buvo atlikta dešiniojo kelio sąnario ir blauzdos kompiuterinė tomografinė angiograma. Ji parodė, kad pa-kinklio arterija apie 60 mm okliuzuota. Pakinklio arterijoje

RETA OSTEOCHONDROMOS KOMPLIKACIJAGIEDRIUS KVIECINSKAS¹, DŽERALDAS SIVICKIS¹, JONAS BALTRŪNAS¹, KĘSTUTIS SANIUKAS², MARIJUS GUTAUSKAS³, GINTARAS ŽUKAUSKAS4

¹Klaipėdos vaikų ligoninė, ²Vaikų ligoninė, Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų filialas, ³Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos, 4Klaipėdos universitetinė ligoninė

45

buvo matyti kalcinatas. Galvojame, kad kaip tik ta vieta ir buvo auglio traumuojama, joje susidarė aterosklerozinė plokštelė. Koja arterinę kraujotaką gaudavo tik per rete ar-ticulare genus. Truncus tibioperonealis, a. tibialis anterior, posterior, a.peronea atrodė nepakitę. Pats auglys buvo ant ilgos, iš kortikalinio sluoksnio išeinančios kojytės, kepu-rėlė intensyvi, susidedanti iš mažų židinėlių. Blazdikaulio kaulinės plokštelės įeina į tumoro vidų, kaulo architektoni-ka beveik nesikeičia. Pakitimai vertinti kaip blauzdikaulio

osteochondroma ir jos sukelta pakinklio arterijos trombo-zė. Galvojama, kad, osteohondromai augant, ji tempė m. gastrocnemius vidinę galvą ir kritiniu metu susidarė pakin-klio arterijos „entrapment“ sindromas (8,11,12) (2-5 pav.).

Ligonis nukreiptas į Vilniaus universitetinę Vaikų li-goninę, kur operuotas dviem etapais: pašalinta osteochon-droma ir po dviejų parų rekonstruota pakinklio arterija.

1 pav. A.K. dešiniojo kelio sąnario ir blauzdos proksimalinio trečdai-lio rentgenorama.Matyti iš blauzdikaulio auganti osteochondroma. Gerai matyti, kad naviko proksimalinis galas liečiasi su epifize ir perichondriumu. Svei-ko kaulo architektonika pereina į naviko.

2 pav. A.K. KTA. Aksialinis pjūvis. Proksimalinė pakinklio arterijos dalis.

3 pav. A.K. KTA tyrimas. Aksialinis pjūvis. Matyti trombuota pakin-lio arterija

4 pav. A.K. KTA. Tūrinė rekonstrukcija(VR) be kaulų. Matyti užakuA-si pakinklio arterija. Distalinis pakinklio arterijos galas praeinamas. Visos trys blauzdos arterijos nepakenktos. Gerai matyti kolateralinė kraujotaka

46

Histologinio tyrimo atsakymas - osteochondroma. Praėjus penkiems mėnesiams, berniukas nejaučia nei skausmų, nei kliaudikacijos. Vakare kiek patinsta dešinė koja.

KLINIKINIO ATVEJO APTARIMASKaip jau minėta, kraujagyslinių osteochondromos

komplikacijų būna ypač retai (4). Dažniausia kraujagyslinė komplikacija - aneurizmos, kai dėl arterijos traumatizacijos vystosi arterijos aneurizma ar pseudoaneurizma. (4, 6, 7). Dažniausiai stebima vieta – pakinklio sritis. Literatūro-je yra aprašyta a.brachialis aneurizma, sukelta žastikau-lio osteochondromos (6). Pasitaiko atvejų, labai panašių į mūsų stebėtą - tai pakinklio arterijos trombozė (8). Giliųjų venų trombozė literatūroje aprašoma rečiau nei aneurizmos (9). Diagnostikai buvo pasitelkta natyvinė rentgenograma ir KTA. Manome, kad KTA vertingas tyrimo būdas. Jos metu galime daugiau sužinoti apie kaulinę struktūrą, matyti arterijas, naviko santykį su kraujagyslėmis ir planuoti ope-raciją. Apie osteochondromų chirurginį gydymą yra įvairių nuomonių, bet kai jos auga prie kraujagyslių, net ir nesant simptomų, rekomenduojama jas operuoti (4,10).

IŠVADOS1. Osteochondromos sukelta pakinklio arterijos trom-

bozė yra itin reta komplikacija.2. KTA yra efektyvus ir informatyvus diagnostikos

metodas, kai yra kombinuotos skeleto ir arterijų ligos ir sužeidimai.

3. Gydant osteochondromas, komplikuotas kraujagys-

lių pakenkimu, tikslingas ortopedų ir kraujagyslių chirurgų bendradarbiavimas.

Literatūra1. Bullough, Peter, Orthopaedic Pathology (third edition), Times Mir-

ror International Publishers T Limited, London, 1997.2. References Giudici MA. et al, Cartilaginous Bone Tumors, Radio-

logic Clinics of North America, March 1993; 31(2):237-259.3. Huvos, Andrew, Bone Tumors: Diagnosis. Treatment and Progno-

sis, W.B. Saunders, Co., 1991. 4. Nuria Toreiguitart-Miriada, MD, Jaume Julia-Montoya, MD, Pascu-

al Lozano-Villardell ,MD. Vascular Complications of Osteochondromas: A Report of Two Cases. Vascular disease management. 2008; 09:23-35.

5. Eschelman DJ, Gardiner GA, Deely DM. Osteochondroma: an unusual cause of vascular disease in young adults. J Vasc Interv Radiol. 1995;6:605–613.

6. Cachera JP, Letournel D, Kieffer E. A case of arterial aneurysm complicating an osteogenic exostosis of the upper extremity of the hume-rus. J Chir (Paris). 1970;99:39–44.

7. Asselineau J. False aneurysm of the femoral artery complicating exostosis. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1993;12:220–223.

8. Brown L, Rudenstam P, Lukes M, Gelin H. Popliteal artery throm-bosis in a young woman, secondary to bony exostosis. J Cardiovasc Surg. 1979;20:193–196.

9. Navadgi B.G, Davies N, Beale A.M, Arya R, Williamson D.M, Deep venous thrombosis in a child: an unusual presentation of an osteo-chondroma. J. Pediatric Ortop. 2009. Apr.-May 28(3): 312-314.

10. Andrikopuluos V, Skourtis G, Papacharalambous G, Arterial Compromise Caused by Lower Limb Osteochondroma. Vascendovascu-lar Surg. May/June 2003 vol. 37 no. 3 185-190.

11. Cook TA, Galland RB. Popliteal artery entrapment caused by bony exostosis. Eur J Endovasc Surg. 1996;11:238–239.

12. Benhidjeb T, Bürger K, Rudolph B, Settmacher U, Buntrock P. Occlusion of the popliteal and tibial artery complicating multiple exosto-ses. Eur J Surg. 1995;161:59–62.

UNUSUAL COMPLICATION OF OSTEOCHONDROMAGiedrius Kviecinskas, Džeraldas Sivickis, Jonas Baltrūnas, Kęstutis

Saniukas, Marijus Gutauskas, Gintaras ŽukauskasSummaryKey words: osteochondroma, tropmbosis of popliteal artery, vascular

complications of osteochondroma, computer tomography angiography (CTA).

Osteochondroma is one of the most often observed bone tumors. During it‘s developement, osteochondroma can be the cause of vascular compression . Possible options of vascular injury can be aneurisms, as well venous or /and arterial thrombosis. Most common position of vascu-lar involvement is observed in popliteal area. We believe, that the most informative method of investigation of this particular pathology is CT angiography. By this method we can assess the bone structure, as well degree of vascular involvement and injury: compression, stenosis, occlu-sions, aneurisms, parietal thrombus and other features. In this case report we present an unusual case of popliteal artery thrombosis, provoked by tibial osteochondroma in 16 years old boy. The diagnosis was done by CT angiography.

Correspondence to: gintaraszu@gmail.com

Gauta 2012-06-27

5 pav. A.K. KTA. VR. Matyti aterosklerozinė plokštelė pakinklio arl-terijos distalinėje dalyje