Upload
fajaryao
View
64
Download
8
Embed Size (px)
DESCRIPTION
responsi jiwa
Citation preview
1
UJIAN
ILMU KEDOKTERAN JIWA
UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA
Nama : Fajar Setyo Nugroho
NIM : (2009.04.0.0156)
Penguji : Dr. dr. Tuti Herwini, Sp.KJ
: dr. Sadya Wendra, Sp. KJ
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. Surata
Umur : 51 tahun
TTL : Solo, 15-07-1963
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : TNI AL (Staf Logistik)
Pangkat : Kopral Kepala
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Status : Menikah
Suku Bangsa : Ayah : Jawa
Ibu : Jawa
Bangsa : Indonesia
Bahasa : Indonesia, Jawa
Alamat : Jl. Kelud IV No. 4 Kel. Wates, Kec.
Magersari, Kota Mojokerto
Tanggal berobat di Poli Jiwa : 25 November 2014
2
Autoanamnesa
Autoanamnesa dilakukan pada hari Minggu, 30 November
2014 pukul 09.00 WIB di rumah penderita di Jl. Kelud IV No.
4 Kel. Wates, Kec. Magersari, Kota Mojokerto
Heteroanamnesa
Heteroanamnesa dilakukan pada hari Minggu, 30 November
2014 pukul 10.30 WIB dengan Ny. Endang Sri (istri
penderita) di rumah penderita di Jl. Kelud IV No. 4 Kel.
Wates, Kec. Magersari, Kota Mojokerto
II. RIWAYAT PSIKIATRI
2.1 Keluhan Utama
Penderita sudah sejak 1 tahun yang lalu susah tidur.
2.2 Keluhan tambahan
Merasa berkeringat dingin, jantung berdebar, lemas, lesu
dan sering mengalami mimpi buruk.
3
2.3 Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 30 November 2014
pukul 09.00 WIB di rumah penderita (Jl. Kelud IV No. 4 Kel.
Wates, Kec. Magersari, Kota Mojokerto)
Sebelum menemui penderita di rumahnya, pemeriksa
menghubungi penderita untuk membuat janji bertemu. Setelah
menemukan hari dan jam yang sesuai, pemeriksa berkunjung
ke rumah penderita di Wates, Mojokerto. Ketika pemeriksa
sampai di depan rumah penderita, penderita menyambut
pemeriksa di depan pintu pagar dengan ramah dan
mempersilahkan pemeriksa masuk.
Pada saat itu penampilan penderita tampak rapi. Rambut
penderita tampak rapi, wajah penderita tampak segar. Setelah
itu pemeriksa menanyakan kabar penderita, dan penderita
menjawab bahwa ia merasa sudah lebih baik.
Lalu pemeriksa mengajak penderita mengobrol ringan
untuk mencairkan suasana. Setelah suasana dirasa cukup cair,
pemeriksa mulai menanyakan hal-hal yang terkait dengan
penderita, keluarga, dan gangguan yang dideritanya.
Pertama pemeriksa menanyakan identitas penderita dan
keluarganya. Ketika ditanyakan mengenai identitas istri dan
anak-anaknya, penderita dapat menjawab dengan lancar tanpa
ada yang terlupa. Begitu juga ketika ditanyai mengenai identitas
saudara-saudara kandungnya, penderita ingat semua, hanya
lupa untuk tanggal lahir masing-masing saudara kandungnya.
Pemeriksa lalu bertanya bagaimana hubungan penderita
4
dengan saudara kandungnya. Penderita menjawab bahwa
hubungannya cukup baik meskipun jarang bertemu.
Kemudian pemeriksa menanyakan alasan penderita
datang untuk berobat ke Poli Jiwa RSAL. Penderita pun
menjawab bahwa ia mengalami susah tidur sejak 1 tahun yang
lalu. Pemeriksa menanyakan mengenai masalah susah tidur
yang dialami, apakah sulit untuk mulai tidur, sering terbangun,
atau bangun pada dini hari. Penderita menjelaskan kondisi tidak
bisa tidur yaitu sulit untuk memulai tidurnya dan ketika tidur
sering mimpi terjatuh dan lari-lari dikejar seseorang sehingga
penderita terbangun dari tidurnya namun kemudian bisa tidur
kembali. Pemeriksa menanyakan apa yang dilakukan penderita
jika susah tidur. Penderita menjawab bahwa ia hanya berbaring
di tempat tidur atau melakukan sholat malam.
Pemerika bertanya apa ada yang sedang dipikirkan oleh
Penderita saat akan tidur atau Penderita sedang mengalami
masalah. Penderita kemudian berkata bahwa ia tidak sedang
mengalami masalah. Penderita seakan gelisah tak pasti
sebabnya, kadang kala memikirkan ketakutan akan timbul
penyakit yang baru, atau bagaimana situasi di kantor besok,
atau memikirkan ketakutan bila mengkonsumsi obat-obatan
terlalu banyak dan terus menerus maka akan mengurangi
pendengarannya seperti yang terjadi pada ayah mertuanya,
atau banyak yang lainnya.
Pemeriksa kemudian bertanya apakah ada keluhan lain
yang dialami Penderita, kemudian Penderita juga mengeluh
sering mengalami pusing dan tengkuk terasa sakit. Keluhan ini
5
dirasakan sejak sekitar 8 bulan yang lalu. Pusing yang
dirasakan pada kepala belakang. Penderita pernah merasa
tidak kuat apabila berdiri terlalu lama sampai seakan-akan mau
jatuh dan pandangan menjadi kabur terutama bila penderita
saat melakukan apel pagi. Pemeriksa bertanya apakah
Penderita mempunyai riwayat tekanan darah rendah atau darah
tinggi, Penderita pun menjawab ia tidak mempunyai riwayat
penyakit tersebut dan ia selalu mengkontrol tekanan darahnya
secara teratur dan berkata bahwa tekanan darahnya konstan
110/70 mmHg. Pemeriksa bertanya apakah ada keluarga yang
pernah menderita keluhan penyakit yang sama seperti ini,
kemudian Penderita menjawab bahwa tidak ada keluarga yang
pernah menderita penyakit yang sama.
Pemeriksa bertanya bagaimana keseharian Penderita
pada saat bekerja, Penderita mengungkapkan bahwa ia seperti
orang bingung dan cemas tanpa sebab yang jelas. Penderita
menjelaskan bahwa kejadian itu berlangsung sepanjang hari.
Pemeriksa bertanya apakah Penderita mengetahui penyebab
cemas yang dialaminya dan kemudian ia menjawab bahwa ia
tak tahu apa penyebabnya, ia tidak sedang memikirkan apa-
apa, ia merasa bingung sendiri dirinya kenapa. Penderita
mengungkapkan bahwa dirinya seperti tidak menikmati
kehidupan di dunia ini. Penderita kadang berpikir mengenai
penyakit apa lagi yang mungkin ia derita sehingga Penderita
menjadi merasa takut dan cemas yang berlebihan. Penderita
juga mengeluh sering berkeringat dingin dan berdebar-debar.
6
Penderita mengatakan selama keluhannya berlangsung,
Penderita masih dalam keadaan sadar penuh. Tidak pernah
mengamuk, atau berbicara sendiri. Pemeriksa bertanya apakah
Penderita pernah melihat sosok orang atau suara aneh di
telinganya. Penderita mengatakan bahwa ia tidak pernah
melihat sosok bayangan lewat dihadapannya ataupun
mendengar adanya suara-suara bisikan di sekitarnya ataupun
sesuatu lain dari luar yang mengendalikan tubuhnya.
Pemeriksa lalu menanyakan apakah penderita mandi,
makan, dan sholat teratur. Penderita berkata nafsu makannya
masih baik, dan melakukan rutinitas dengan baik seperti mandi,
sholat. Namun untuk pekerjaan mencari nafkah menjadi
menurun karena Penderita menjadi tidak fokus.
Pemeriksa bertanya apakah sebelum mengalami rasa
cemas, penderita ada masalah atau tidak dengan keluarga,
teman atau masalah pekerjaan di kantor. Penderita
mengatakan tidak pernah terjadi permasalahan atau
percekcokan apapun baik dengan keluarga, teman maupun
pekerjaan d kantor. Penderita bercerita pekerjaan di kantor pun
sebenarnya tidak berat dan tidak membutuhkan pikiran ataupun
fisik yang berlebihan. Meskipun tidak dapat bekerja seperti
biasa sebagai anggota militer, namun dalam rutinitas sehari-
hari pasien tidak mengalami gangguan dan tidak pernah
kehilangan orientasi tentang orang-orang di sekitarnya atau
tempat dari mana ia berasal dan kemana ia akan pergi.
Pemeriksa pun menanyakan riwayat penyakit yang dulu
pernah dideritanya. Penderita menceritakan bahwa 3 tahun
7
yang lalu pernah menderita penyakit magh yang cukup parah
dan pernah dilakukan tindakan endoskopi, kemudian penderita
juga menceritakan bahwa penderita mempunyai vertigo dan
pernah di rawat di Paviliun Saraf (Paviliun VII) selama 3 hari
pada tanggal 30 September 2013. Penderita sempat berobat ke
kyai dan mendapatkan minuman air mineral yang didoakan oleh
kyai tersebut. Pemeriksa bertanya apakah Penderita pernah
mengalami cedera serius yang mengenai kepala atau organ
otaknya, kemudian Penderita mengaku tidak pernah mengalami
cedera apapun pada bagian tubuh manapun. Meski mengaku
sakit kepala dan sering pusing namun pemeriksaan ct-scan
terakhir menyimpulkan tidak ada kelainan pada otak.
Pada masa kanak-kanak Penderita merupakan anak yang
paling dimanja oleh ayahnya. Menurut Penderita, Ia merupakan
anak yang paling disayang ayahnya karena Penderita termasuk
anak yang penurut. Pada masa remajanya Penderita sering
mengikuti kegiatan-kegiatan di sekolahnya. Penderita adalah
anak yang penurut, apapun yang diperintahkan orang tuanya
selalu dijalankan walaupun tidak sesuai dengan keinginannya.
Setelah lulus SMK, Penderita kemudian mengaku ingin masuk
anggota TNI. Kemudian Penderita mengikuti berbagai tes
masuk anggota TNI AL, dan akhirnya lolos tes dan masuk
Pendidikan untuk anggota TNI AL selama 7 bulan. Selama di
pendidikan, Penderita menjalaninya dengan nyaman dan tanpa
adanya beban karena Penderita merasa pada waktu di
pendidikan kehidupannya lebih terjamin.
8
Heteroanamnesa dilakukan pada hari Minggu, 30
November 2014 pukul 10.30 WIB dengan Ny. Endang Sri
(istri penderita) di rumah penderita di Jl. Kelud IV No. 4 Kel.
Wates, Kec. Magersari, Kota Mojokerto
Ketika pemeriksa tiba di rumah penderita, istri penderita
belum ada di rumah. Beberapa saat setelah pemeriksa
dipersilakan masuk ke rumah, istri penderita tiba di rumah dan
memberi salam kepada pemeriksa. Kemudian istri penderita
berkata bahwa dia baru pulang dari toko.
Pemeriksa pun melakukan heteroanamnesa pada istri
penderita. Pemeriksa menanyakan kepada istri penderita
tentang apa yang ia ketahui selama menikah. Istri penderita
menceritakan bahwa ia bertemu dengan penderita dikenalkan
oleh temannya pada tahun 1985. Dan berpacaran dengan
penderita selama 5 tahun lalu melanjutkan ke jenjang
pernikahan pada tahun 1990. Pada tahun 1991 pada bulan mei
tanggal 25, dikaruniai seorang anak laki-laki, lalu pada tanggal
16 maret 1995 penderita mendapatkan seorang anak
perempuan dan 3 tahun kemudian tepatnya pada tanggal 1
agustus 1998 kembali dikaruniai seorang anak perempuan.
Pemeriksaan menanyakan apakah suami penderita merasakan
ada hal yang aneh mengenai penderita ketika masih
berpacaran. Istri penderita mengaku ia tidak merasakan ada
yang aneh.
Pemeriksa menanyakan perihal sifat yang dimiliki oleh
penderita. Istri penderita menjelaskan bahwa sejak berpacaran
hingga menikah, suaminya ketika sedang ada masalah selalu
9
menceritakan kepadanya. Terkadang juga penderita lebih suka
menyendiri. Pemeriksa bertanya mengenai keluhan sulit tidur
yang diderita oleh Penderita dan kemudian Istri penderita
menceritakan bahwa suaminya susah tidur sejak 1 tahun
belakangan ini. Saat malam, Penderita sering berteriak sendiri
dan kemudian terbangun, seperti mengalami mimpi buruk. Tapi
kemudian Penderita dapat tidur kembali. Pemeriksa bertanya
apa yang dilakukan Penderita ketika terbangun dari tidurnya,
Istri Penderita menjawab biasanya Penderita hanya berbaring
di tempat tidur atau sholat malam.
Pemeriksa bertanya bagaimana keseharian dari Penderita
saat di rumah. Istri Penderita pun menjelaskan bahwa
Penderita saat berada di rumah itu sering terlihat bingung. Saat
pulang dari kantor, Penderita terlihat lesu. Penderita sering
terlihat mondar-mandir seperti orang bingung. Istri Penderita
pernah bertanya kepada Penderita apa yang sedang ia lakukan
namun Penderita tidak menjawab pertanyaan sang Istri
melainkan mengeluh dada Penderita berdebar-debar.
Pemeriksa menanyakan apakah ada keluarga dari
suaminya yang mengalami hal yang sama dengan penderita.
Istri penderita menjawab bahwa tidak ada keluarga suaminya
yang mengalami keluhan yang sama dengan yang dialami oleh
Penderita.
10
2.4 Riwayat Penyakit Dahulu
A. Riwayat Gangguan Psikiatri
Penderita tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya.
B. Riwayat gangguan Medik
Hipertensi : disangkal
Trauma kepala : disangkal
Penyakit SSP : disangkal
Kejang : disangkal
Diabetes Mellitus : disangkal
Asma : disangkal
Gastritis : (+)
Vertigo : (+)
Alergi : disangkal
C. Riwayat Penggunaan Obat-Obatan Terlarang dan Alkohol
Penderita mengaku tidak pernah menggunakan obat-
obatan terlarang maupun mengkonsumsi minuman
beralkohol.
11
2.5 Riwayat Penyakit Keluarga
A. Riwayat Gangguan Psikiatri
Disangkal.
B. Riwayat gangguan Medik
Hipertensi : disangkal
Diabetes Militus : disangkal
Asma : disangkal
Gastritis : disangkal
Alergi : disangkal
2.6 Riwayat Sosial dan Riwayat Hidup
Orangtua Penderita
Ayah Penderita (1)
Nama : Tn. Suwarto (alm)
1 2
5 6 4 3 7 8 10 9
11 13 12
12
TTL : Lahir tahun 1930, meninggal saat umur
83 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : Sekolah Rakyat
Ibu Penderita (2)
Nama : Ny. Sumarsih
TTL : Lahir tahun 1936 (78 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Sekolah Rakyat
Istri Penderita (6)
Nama : Ny. Endang Sri
TTL : Surabaya, 13 Desember 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
13
Saudara Penderita
Saudara Pertama (3)
Nama : Tn. Sriyono
TTL : Lahir tahun 1957 (57 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP
Saudara Kedua (4)
Nama : Ny. Sulasmih
TTL : Lahir tahun 1960 (54 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikahi
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP
Anak Ketiga (Penderita) (5)
Nama : Tn. Surata
TTL : Solo, 15-07-1963 (51 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : TNI AL (Staf Logistik)
Pendidikan : SMK
14
Saudara Keempat (7)
Nama : Ny. Sri Wiati
TTL : Lahir tahun 1966 (48 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP
Saudara Kelima (8)
Nama : Tn. Mariadi
TTL : Lahir tahun 1969 (45 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP
Saudara Keenam (9)
Nama : Tn. Budianto
TTL : Lahir tahun 1972 (42 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP
15
Saudara Ketujuh (10)
Nama : Tn. Haryanto
TTL : Lahir tahun 1980 (34 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP
Anak Penderita
Anak Pertama (11)
Nama : Ari Budi P.
TTL : Surabaya, 25 Mei 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan : Universitas Negeri Surabaya
Anak Kedua (12)
Nama : Putri Dirgahayu M.
TTL : Surabaya, 16 Maret 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Pramugari Lion Air
16
Pendidikan : SMA
Anak Ketiga (13)
Nama : Supiyah Krismunika
TTL : Mojokerto, 1 Agustus 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : STM jurusan Multimedia
2.7 Riwayat Pendidikan
- SD : SD Waru 2 Solo (lulus 6 tahun)
- SMP : SMP 1 Solo (lulus 3 tahun)
- SMK : SMK Ganesha Jurusan Bangunan Gedung
(lulusan 3 tahun)
2.8 Riwayat Pekerjaan
- Anggota militer TNI AL, pangkat Kopral Kepala
2.9 Faktor Penyebab
RTTGJ : - Penderita merupakan anak yang paling pinter dan
paling sukses diantara saudaranya yang lain maka
sangat diharapkan oleh orang tuanya
17
Keturunan : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa
Premorbid : immature
2.10 Faktor Pencetus
- Penderita memikirkan penyakit apa yang akan ia derita
selanjutnya, kadang juga tanpa sebab Penderita nampak
bingung
2.11 Faktor Organik
- Vertigo
III. Status Interna
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Vital Sign :
o Tensi : 110/70 mmHg
o Nadi : 68 x/menit
o Suhu : 36.2 oC
o RR : 21 x/menit
d. Kepala/Leher : dalam batas normal
e. Thoraks : dalam batas normal
f. Abdomen : dalam batas normal
g. Ekstremitas : dalam batas normal
18
IV. STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : GCS 4-5-6
Refleks fisiologis : dalam batas normal
Refleks patologis : ( - )
Motorik : dalam batas normal
Meningeal sign : (-)
Mata : dalam batas normal
V. Status Psikiatri
Penampilan : Seorang laki-laki denga wajah sesuai
usianya dengan postur tubuh yang ideal. Tidak
didapatkan cacat fisik bawaan ataupun didapat.
Kontak : Mata (+), Verbal (+), lancar, relevan
Kesadaran : Dalam batas normal
Orientasi : Waktu, tempat, orang baik
Afek/ Emosi : Cemas
Bentuk Pikiran : Realistik
Arus Pikiran : Koheren
Isi Pikiran : PTM (-), waham (-), preokupasi (+)
Psikomotor : Dalam batas normal
Persepsi : Halusinasi optik (-)
Halusinasi auditorik (-)
19
Ilusi (-)
Kemauan : Perawatan diri = Baik
Sosial = Baik
Pekerjaan = Baik
Inteligensi : Baik
VI. RESUME
Surata, pria 51 tahun merupakan anak ke 3 dari 7
bersaudara. Putra dari almarhum bapak Suwarto seorang
petani dan ibu Sumarsih. Penderita merupakan anak yang
paling disayang dari seluruh saudaranya karena dari kecil
penderita adalah anak yang paling penurut dan paling pintar.
Penderita datang berobat ke poli RSAL karena keluhan susah
tidur sejak 1 tahun yang lalu, merasa berkeringat dingin,
jantung berdebar, lemas, lesu dan sering mengalami mimpi
buruk namun dapat tidur kembali. Penderita tidak sedang
mengalami masalah apapun. Penderita mengeluh tengkuk
terasa berat dan sakit. Penderita mempunyai riwayat gastritis 3
tahun yang lalu dan vertigo yang disempat dirawat inap di
Paviliun VII tanggal 30 September 2013. Sehari-hari Penderita
nampak bingung dan cemas yang tahu apa sebabnya.
Berdasarkan informasi dari istri Penderita, bahwa penderita
merupakan orang yang mudah khawatir terhadap segala
permasalahan yang dihadapi. Penderita mengalami sulit tidur
sejak 1 tahun yang lalu dan saat tidur malam sering berteriak
20
dan kemudian terbangun, seperti mimpi buruk. Tetapi kemudian
Penderita dapat tidur kembali. Saat berada di rumah, Penderita
sering terlihat bingung. Saat pulang dari kantor Penderita
terlihat seperti lesu. Istri Penderita bercerita bahwa Penderita
sering terlihat mondar-mandir dan Penderita mengeluh dadanya
berdebar-debar. Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
yang sama dengan Penderita.
Riwayat Penyakit Dahulu
A. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Tidak ditemukan gangguan psikiatrik sebelumnya
B. Riwayat Gangguan Medik
- Gastritis : ( + )
- Vertigo : ( + )
- Lain-lain : Disangkal
C. Riwayat Penggunaan Obat-obatan Terlarang dan
Alkohol
Penderita tidak pernah memakai obat-obatan terlarang dan
minum-minuman beralkohol
21
Riwayat Penyakit Keluarga
A. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Disangkal
B. Riwayat Gangguan Medik
Hipertensi : Disangkal
Gastritis : Disangkal
Diabetes Melitus : Disangkal
C. Riwayat Sosial dan Riwayat Hidup
Orangtua Penderita
Ayah Penderita (1)
Nama : Tn. Suwarto (alm)
TTL : Lahir tahun 1930, meninggal saat umur
83 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
1 2
5 6 4 3 7 8 10 9
11 13 12
22
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : Sekolah Rakyat
Ibu Penderita (2)
Nama : Ny. Sumarsih
TTL : Lahir tahun 1936 (78 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : Sekolah Rakyat
Istri Penderita (6)
Nama : Ny. Endang Sri
TTL : Surabaya, 13 Desember 1966
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Saudara Penderita
Saudara Pertama (3)
Nama : Tn. Sriyono
TTL : Lahir tahun 1957 (57 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
23
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP
Saudara Kedua (4)
Nama : Ny. Sulasmih
TTL : Lahir tahun 1960 (54 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikahi
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP
Anak Ketiga (Penderita) (5)
Nama : Tn. Surata
TTL : Solo, 15-07-1963 (51 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : TNI AL (Staf Logistik)
Pendidikan : SMK
Saudara Keempat (7)
Nama : Ny. Sri Wiati
TTL : Lahir tahun 1966 (48 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
24
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP
Saudara Kelima (8)
Nama : Tn. Mariadi
TTL : Lahir tahun 1969 (45 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP
Saudara Keenam (9)
Nama : Tn. Budianto
TTL : Lahir tahun 1972 (42 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMP
Saudara Ketujuh (10)
Nama : Tn. Haryanto
TTL : Lahir tahun 1980 (34 tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
25
Pendidikan : SMP
Anak Penderita
Anak Pertama (11)
Nama : Ari Budi P.
TTL : Surabaya, 25 Mei 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan : Universitas Negeri Surabaya
Anak Kedua (12)
Nama : Putri Dirgahayu M.
TTL : Surabaya, 16 Maret 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Pramugari Lion Air
Pendidikan : SMA
Anak Ketiga (13)
Nama : Supiyah Krismunika
TTL : Mojokerto, 1 Agustus 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum menikah
26
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : STM jurusan Multimedia
Riwayat Pendidikan
- SD : SD Waru 2 Solo (lulus 6 tahun)
- SMP : SMP 1 Solo (lulus 3 tahun)
- SMK : SMK Ganesha Jurusan Bangunan Gedung
(lulusan 3 tahun)
Riwayat Pekerjaan
- Anggota militer TNI AL, pangkat Kopral Kepala
Faktor Penyebab
RTTGJ : - Penderita merupakan anak yang paling pinter dan
paling sukses diantara saudaranya yang lain maka
sangat diharapkan oleh orang tuanya
Keturunan : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa
Premorbid : immature
Faktor Pencetus
- Penderita memikirkan penyakit apa yang akan ia derita
selanjutnya, kadang juga tanpa sebab Penderita nampak
bingung
27
Faktor Organik
- Vertigo
Status Interna
a. Keadaan Umum : baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Vital Sign :
o Tensi : 110/70 mmHg
o Nadi : 68 x/menit
o Suhu : 36.2 oC
o RR : 21 x/menit
d. Kepala/Leher : dalam batas normal
e. Thoraks : dalam batas normal
f. Abdomen : dalam batas normal
g. Ekstremitas : dalam batas normal
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : GCS 4-5-6
Refleks fisiologis : dalam batas normal
Refleks patologis : ( - )
Motorik : dalam batas normal
Meningeal sign : (-)
28
Mata : dalam batas normal
Status Psikiatri
Penampilan : Seorang laki-laki denga wajah sesuai
usianya dengan postur tubuh yang ideal. Tidak
didapatkan cacat fisik bawaan ataupun didapat.
Kontak : Mata (+), Verbal (+), lancar, relevan
Kesadaran : Dalam batas normal
Orientasi : Waktu, tempat, orang baik
Afek/ Emosi : Cemas
Bentuk Pikiran : Realistik
Arus Pikiran : Koheren
Isi Pikiran : PTM (-), waham (-), preokupasi (+)
Psikomotor : Dalam batas normal
Persepsi : Halusinasi optik (-)
Halusinasi auditorik (-)
Ilusi (-)
Kemauan : Perawatan diri = Baik
Sosial = Baik
Pekerjaan = Baik
Inteligensi : Baik
29
VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I : F41.1 Gangguan cemas menyeluruh
DD : Borderline Psikotik
Axis II : Kepribadian mudah cemas, immatur
Axis III : Gastritis kronis dan vertigo
Axis IV : Memikirkan penyakit baru apalagi yang akan
diderita namun seringkali cemas tanpa
sebab yang jelas
Axis V : GAF Scale 70-61 (beberapa gejala ringan
dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik)
VIII. TERAPI
Psikoterapi
Psikoterapi adalah suatu cara pengobatan terhadap
masalah emosional seorang pasien yang dilakukan oleh
seorang yang terlatih dalam hubungan profesional secara
sukarela, dengan maksud hendak menghilangkan,
mengubah atau menghambat gejala-gejala yang ada,
mengoreksi perilaku yang terganggu dan
mengembangkan pertumbuhan kepribadian secara
positif. Untuk pasien ini, psikoterapi yang dapat dilakukan
yaitu:
30
o Terapi suportif
1. Ventilasi/katarsis, yaitu membiarkan pasien
mengeluarkan isi hati sesukanya sampai ia merasa
lega dan kecemasannya berkurang.
2. Persuasi, yaitu memberikan penjelasan yang masuk
akal tentang timbulnya gejala-gejala.
3. Sugesti, yaitu secara halus dan tidak langsung
menanamkan pikiran kepada pasien atau
membangkitkan kepercayaan padanya bahwa gejala-
gejala akan hilang.
Sosioterapi
Dengan memanipulasi lingkungan untuk mendukung
kesembuhan pasien yaitu dengan cara:
1. Menganjurkan kepada keluarga pasien untuk selalu
mengingatkan pasien agar tetap teratur minum obat.
2. Menganjurkan kepada keluarga pasien agar lebih
memberikan perhatian, dukungan moril, dan
keterbukaan terhadap pasien.
Somatoterapi
Clobazam 2 x 10 mg / hari
Haloperidol 2 x 0,5 mg / hari
31
IX. MONITORING DAN USUL
A. MONITORING
Perkembangan penderita pada masa pengobatan
Efek samping obat
Vital sign
Status psikiatri
B. USUL
Tes MMPI
X. PROGNOSIS
1. Kepribadian Premorbid : Immature : Jelek
2. Onset usia : Dewasa : Baik
3. Onset timbul : Kronik : Jelek
4. Jenis : Gangguan Cemas : Baik
Menyeluruh
5. Faktor pencetus : Masalah : Jelek
Psikososial
6. Faktor keturunan : Disangkal : Baik
7. Pengobatan : Dini : Baik
Kesimpulan : Dubia ad bonam
32
XI. LAMPIRAN
1. Denah Rumah dan Lokasi Rumah Penderita
TERAS
RUANG TAMU KAMAR
TIDUR I
KAMAR TIDUR II
DAPUR KAMAR MANDI
RUANG KELUARGA
JALAN KELUD IV
KAMAR
TIDUR I
KAMAR
TIDUR I
33
2. Dokumentasi