responsi Fauziah Damayanti.ppt

RESPONSI

TENSION HEADACHE

Oleh :Fauziah Damayanti

102011101053Devita Tuty Anggraeni

10211101038Didin Purnawati

10700366

SMF Ilmu Penyakit SarafRSD. dr. Soebandi Jember

Pembimbing : dr. Supraptiningsih, Sp.S

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 27 tahun Alamat : Sumbersari - Jember Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMA Suku : Jawa Agama : Islam No. RM : 075017 Tgl Pemeriksaan : 7 Juli 2015

RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University

Keluhan Utama : Nyeri Kepala

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien Ny. A (27th) mengeluhkan nyeri kepala sejak 6

bulan yang lalu. Nyeri kepala dirasakan paling tidak sebanyak 15 kali dalam 1 bulan. Nyeri kepala dirasakan berlangsung minimal selama 30 menit dan pernah dirasakan terus menerus selama 1 hari penuh. Nyeri kepala seperti terikat dan seakan-akan ada yang menekan kepala dengan benda berat, nyeri tidak berdenyut. Pasien juga mengeluhkan lehernya kaku dan nyeri.

Pasien mengatakan keluhan nyeri kepalanya timbul terutama setelah bangun tidur, makin lama makin memberat dan membaik saat akan tidur. Nyeri terasa di kedua sisi kepala, awal nyeri dirasakan di kepala bagian belakang kemudian menjalar sampai leher dan disekitar mata. Nyeri kepala terkadang disertai mual namun tidak sampai muntah. Nyeri kepala tidak bertambah bila penderita mengejan atau menundukkan kepala. Pasien tidak pernah kejang. Pasien juga tidak merasakan penglihatan ganda pada kedua mata maupun bintik-bintik hitam.

ANAMNESIS


Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit sistemik ( Hipertensi (-) DM (-) )Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat Pengobatan : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal Keadaan Psikososial :Pasien sudah menikah selama 7 tahun dan

memiliki 2 orang anak. Pasien tinggal serumah dengan mertuanya. Pasien mengaku sering ada masalah keluarga. Hubungan pasien dengan tetangga baik.


KEADAAN UMUM Kesadaran : Compos mentis Tensi : 120/80 mmHg Nadi : 86 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,7 0 C

STATUS INTERNA SINGKAT


STATUS INTERNA SINGKAT

KEPALA Bentuk : Normocephal Mata

Sklera : Ikterik (-/-) Konjungtiva : Anemis (-/-)

Telinga/Hidung : Sekret (-/-), perdarahan (-/-) Mulut : Sianosis (-) Lain-lain : dbN

LEHER Struma : tidak ditemukan Bendungan vena : tidak ditemukan Lain-lain : dbN


THORAKS Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Redup Auskultasi : S1S2 tunggal

Paru-paru Inspeksi : Simetris, Retraksi -/-, Ketinggalan Gerak

-/- Palpasi : gerak nafas simetris, Fremitus raba +N/+N Perkusi : Sonor +/+ Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-


ABDOMEN Inspeksi : flat Auskultasi : bising usus (+) normal (10x/menit) Perkusi : timpani Palpasi : soepel

EKSTREMITAS Superior : Akral hangat +/+ ; Oedem -/- Inferior : Akral hangat +/+ ; Oedem -/-


STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan Afek : adekuat Proses berfikir

Bentuk : realistis Arus : koheren Isi : waham (-)

Kecerdasan : dbn Pencerapan : dbn, halusinasi (-), ilusi (-) Kemauan : menurun Psikomotor : dbn Ingatan : dbn


STATUS NEUROLOGI KEADAAN UMUM Kesadaran

Kwalitatif : compos mentis Kuantitatif : GCS : 4-5-6

Pembicaraan Disartria : - Monoton : - Scanning : - Afasia : Motorik : -

Sensorik : - Amnestik/anomik : -


Kepala Asimetri : tidak ditemukan Sikap Paksa: tidak ditemukan Tortikolis : tidak ditemukan Lain-lain : dbN

Muka Mask : tidak ditemukan Myopatik : tidak ditemukan Full Moon : tidak ditemukan Lain-lain : dbN


STATUS NEUROLOGIPEMERIKSAAN KHUSUS

1. A. RANGSANGAN SELAPUT OTAK Kaku kuduk : (-) Kernig : (-) Brudzinski I : (-) Brudzinski II : (-) B. LASEQUE TEST : (-)

2. SARAF OTAK◦ N. I Kanan Kiri

Hypo/Anosmia : (-) (-) Parosmia : (-) (-) Halusinasi : (-) (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS


◦ N. II Kanan Kiri Visus : 6/60 6/60 (ruangan

terbatas) Yojana Penglihatan : dbn dbn Melihat warna : dbn dbn Funduskopi : tdl tdl

N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri

◦ Kedudukan bola mata : sentral sentral◦ Pergerakan bola mata

Ke nasal : (+) (+) Ke temporal atas : (+) (+) Ke bawah : (+) (+) Ke atas : (+) (+) Ke temporal bawah : (+) (+)


Kanan KiriEksopthalmus : tidak ditemukan tidak ditemukan

◦ Celah mata (Ptosis) : tidak ditemukan tidak ditemukan

◦ Pupil Kanan Kiri Bentuk : reguler reguler Lebar : 3 mm 3 mm Perbedaan lebar : (-) (-) Refleks cahaya langsung : (+) (+) Refleks cahaya konsensual : (+) (+)


◦ N. V Kanan Kiri Cabang Motorik

Otot masseter : dbN dbN Otot temporal : dbN dbN Otot Pterygoideus int./ext. : dbN dbN Kekuatan otot saat menutup mulut : dbN dbN

Cabang Sensorik: I : dbN dbN II : dbN dbN III : dbN dbN

Refleks kornea langsung : + + Refleks kornea konsensual : + +


◦ N. VII Waktu diam

Kerutan dahi : simetris di kedua sisi Tinggi alis : simetris di kedua sisi Sudut mata : simetris di kedua sisi Lipatan nasolabial : simetris di kedua sisi

Waktu gerak Mengerutkan dahi : simetris di kedua sisi Menutup mata : kedua mata bisa tertutup Mencucu / bersiul : simetris di kedua sisi Memperlihatkan gigi : simetris di kedua sisi

Pengecapan 2/3 depan lidah : dbn Hyperakusis : -/- Sekresi air mata : tdl


◦ N. VIII Vestibular Kanan Kiri

Vertigo : (-) (-) Nystagmus ke : (-) (-) Tinitus aureum : (-) (-) Tes kalori : tdl tdl

Kochlear Kanan Kiri Weber : tidak ada lateralisasi Rinne : (+) (+) Schwabach : sama dengan pemeriksa Tuli konduktif : (-) (-) Tuli perseptif : (-) (-)


◦ N. IX, N. X Bagian motorik

Suara biasa/parau/tak bersuara : suara biasa Kedudukan arcus pharynx : simetris Kedudukan uvula : simetris di tengah Pergerakan arcus pharynx/uvula : simetris Detak jantung : 86 x/menit (normal) Menelan : (+) normal Bising usus : (+) normal

Bagian sensorik Pengecapan 1/3 belakang lidah : tdl

Refleks-refleks Refleks oculo-cardiac : 90-84x/menit Refleks carotico-cardiac : tdl Refleks muntah : (+) Refleks palatum-molle : (+)


◦ N. XI Kanan Kiri Mengangkat bahu : dbn dbn Memalingkan kepala : dbn dbn

◦ N. XII Kedudukan lidah

waktu istirahat : simetris waktu gerak : simetris

Kanan Kiri Atrofi : (-) (-) Fasikulasi/tremor : (-) (-) Kekuatan lidah pada

bagian dalam pipi : + dbn + dbn


EKSTREMITASA. SUPERIOR

Inspeksi : oedema (-), atrofi (-), hipertrofi (-), deformitas (-) Palpasi : nyeri tekan (-) Perkusi : pekak, Myotonik (-/-), Myodema (-/-) Motorik

Kekuatan ototLengan Kanan Kiri

M. Deltoid (abduksi lengan atas) : 5 5 M. Biceps (flexi lengan bawah) : 5 5 M. Triceps (ekstensi lengan bawah) : 5 5 Flexi sendi pergelangan tangan : 5 5 Extensi sendi pergelangan tangan : 5 5 Membuka jari-jari tangan : 5 5 Menutup jari-jari tangan : 5 5


Tonus otot : dbn Refleks fisiologis : BPR : +N

+NTPR : +N +N

Refleks patologis: Hoffman : (-) (-)Tromner : (-) (-)

Sensibilitas Kanan Kiri Eksteroseptik Rasa nyeri superfisial : + N + N Rasa suhu (panas/ dingin) : + N + N Rasa raba ringan : + N + N PropioseptikRasa getar : +N +NRasa tekan : +N +NRasa nyeri tekan : +N +NRasa gerak dan posisi : +N +N


Kanan Kiri EnteroseptikReferred pain : (-) (-) Rasa kombinasiStereognosis : (+) (+)Barognosis : (+) (+)Graphestesia : (+) (+)Sensory extinction : (-) (-)Loss of body image : (-) (-)2 point tactile discrimination : (+)

(+)




Sensibilitas Kanan Kiri

Eksteroseptik Rasa nyeri superfisial : +N +N Rasa suhu (panas/ dingin) : +N +N Rasa raba ringan : +N +N

PropioseptikRasa getar : +N +NRasa tekan : +N +NRasa nyeri tekan : +N +NRasa gerak dan posisi : +N +N EnteroseptikReferred pain : (-) (-) Rasa kombinasiStereognosis : (+) (+)Barognosis : (+) (+)Graphestesia : (+) (+)Sensory extinction : (-) (-)Loss of body image : (-) (-)Two point tactile discrimination : (+) (+)


BADAN Inspeksi : Atrofi (-),Hipertrofi (-), scoliosis (-),

sdeformitas(-) Auskultasi : BU (+) N 10x/menit Palpasi

Otot perut : soepel, nyeri tekan (-) Otot pinggang : nyeri tekan (-) Kedudukan diafragma : Gerak : simetris

Istirahat : simetris Perkusi : timpani


Motorik Gerakan cervical vertebrae

o Fleksi : dbno Ekstensi : dbno Rotasi : dbno Lateral deviation : dbn

Gerakan dari tubuho Membungkuk : dbno Ekstensi : dbno Lateral deviation : dbn

Refleks-reflekso Refleks dinding abdomen : (+)o Refleks interskapula : (+)o Refleks gluteal : (+)o Refleks cremaster : tdlo Refleks anal : tdl


GAIT DAN KESEIMBANGAN Jari tangan-jari tangan : dbn Jari tangan-hidung : dbn Ibu jari kaki-jari tangan : dbn Tapping dengan jari-jari tangan : dbn Tapping dengan jari-jari kaki : dbn Jalan di atas tumit : dbn Jalan di atas jari kaki : dbn Tandem walking : dbn Jalan lurus lalu putar : dbn Jalan mundur : dbn Hopping : dbn Berdiri dengan satu kaki : dbn Romber test, jatuh ke : dbn (-)


FUNGSI LUHUR Apraksia : (-) Alexia : (-) Agraphia : (-) Acalculia : (-) Finger agnosia : (-) Membedakan kanan & kiri : (+)


REFLEKS PRIMITIF Grasp refleks : (-) Snout refleks : (-) Sucking refleks : (-) Palmo-mental refleks : (-)

SISTEM VEGETATIF Miksi : (+) normal• inkontinensia urin (-)• Retensi urin (-) Defekasi : (+) normal• inkontinensia alvi (-)• Retensi alvi (-) Sekresi keringat : (+) normal


KESIMPULANPasien Ny. A (27th) mengeluhkan nyeri kepala sejak 6 bulan yang lalu.

Nyeri kepala dirasakan paling tidak sebanyak 15 kali dalam 1 bulan. Nyeri kepala dirasakan berlangsung minimal selama 30 menit dan pernah dirasakan terus menerus selama 1 hari penuh. Nyeri kepala seperti terikat dan seakan-akan ada yang menekan kepala dengan benda berat, nyeri tidak berdenyut.

Pasien mengatakan keluhan nyeri kepalanya timbul terutama setelah bangun tidur, makin lama makin memberat dan membaik saat akan tidur. Nyeri terasa di kedua sisi kepala, awal nyeri dirasakan di kepala bagian belakang kemudian menjalar sampai leher dan disekitar mata. Nyeri kepala terkadang disertai mual namun tidak sampai muntah. Nyeri kepala tidak bertambah bila penderita mengejan atau menundukkan kepala. Pasien tidak pernah kejang. Pasien juga tidak merasakan penglihatan ganda pada kedua mata maupun bintik-bintik hitam.

Pasien masih mampu beraktivitas namun pasien mengaku enggan untuk bekerja dan pekerjaan rumah tangga kadang terbengkalai. Pasien mengaku sering ada masalah dengan ibu mertuanya yang menjadi beban pikiran sehingga setiap memikirkan masalah tersebut pasien merasakan nyeri kepalanya semakin hebat . Saat ada masalah keluarga, pasien biasanya sulit memulai tidur dan baru bisa tertidur tengah malam.

Status interna :

Kesadaran : compos mentis

TD : 120/80 mmHg

N : 86 x/ mnt

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,7ºC

Status Psikiatri : dbn


Status Neurologi

1. GCS : 4-5-6

2. Meningeal Sign : KK(-), K(-), L(-), BI(-), BII(-)

3. NC : N. III: pupil isokor , 3/3 mm, Reflek

cahaya +/+

N. VII: diam/ gerak: simetris/ simetris

N. XII: diam/ gerak: simetris/ simetris

4. Motorik : KO 555 555 TO normal

normal

555 555 normal

normal RSD. dr. Soebandi JemberMedical Faculty of Jember University

RF BPR + + RP H - -

TPR + + T - -

KPR + + B - -

APR + + C - -

O - -

G - -

G - -

S - -

5. Sensorik : dbn

6. Otonom : dbn

7. CV : dbn


Diagnosis Banding

Migrain Cluster headache Temporal arteritis


AssesmentDiagnosis Neurologis Diagnosa Klinis : Cephalgia Diagnosa Topis : M. Perikranialis Diagnosa Etiologis : Chronic tension headache


Planning

- Ibuprofen 3 x 200 mg

Terapi preventif :- Amitriptilin 10 mg (1-2 jam sebelum tidur)

Farmakologis


Non Farmakologis- mengurangi stress- Istirahat di tempat tenang- Hindari terlalu lama bekerja, diselingi istirahat

PrognosisAd vitam : Dubia ad bonamAd functionam : Dubia ad bonamAd sanitationam : Dubia



Documents

responsi Fauziah Damayanti.ppt