REFERAT

HIPERTIROID

DISEDIAKAN OLEH:

SITI FAUZIAH BINTI HAMIM

030.06.346

PEMBIMBING:

DR OKKY. S, SP. B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSAL MINTOHARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRSAKTI

JAKARTA

PERIODE 30 JANUARI - 08 APRIL 2012

1

DAFTAR ISI

Pendahuluan ………………………………………………………………..………………....1

Bab I Kelenjar Tiroid ……………………………………………………………………..…..2

Anatomi kelenjar tiroid…………………………………………..………………...….2

Struktur kelenjar tiroid ………………………………………..………………..……..3

Sintesis dan sekresi hormone tiroid………………......................................................5

Efek fisiologik hormon tiroid ………………………..…………………………....…12

Bab II Hipertiroid ………………………………….……………..………………………….15

Definisi…………………………………………………..……………………...…....15

Etiologi………………………………………………………..……………………...15

Faktor risiko……………………………………………………..……………….…..15

Klasifikasi…………………………………………………………...………………..16

Manifestasi klinis………………………………………..…………………………...18

Pemeriksaan diagnostic………………………………..……………………………..19

Komplikasi……………………………………………………..…………………….24

Penatalaksanaan……………………………………………...……………………….25

Pendidikan kesehatan………………………………..……………...………………..30

Daftar pustaka……….……………..…………………………...……………………............36

2

PENDAHULUAN

Sistem endokrin merupakan sistem organ yang memproduksi hormon, mediator

kimia yang bekerja jauh dari sistem atau organ asalnya. Sekret dari sistem ini langsung

dicurahkan ke peredaran darah tanpa melalui saluran. Yang termasuk sistem kelenjar

endokrin antara lain adalah : hipotalamus, kelenjar hipofisis anterior dan posterior, kelenjar

tiroid, kelenjar paratiroid, pulau Langerhans pankreas, korteks dan medulla kelanjar

suprarenal, ovarium, testis dan sel endokrin APUD di saluran cerna (sel amin prekursor

uptake dekarboksilasi)(1).

Kelenjar tiroid dapat mengalami gangguan fungsi (tirotoksikosis) atau perubahan

susunan kelenjar dan morfologinya (penyakit tiroid noduler). Berdasarkan patologinya

pembesaran tiroid umumnya disebut struma. (1)

Penyakit Graves merupakan bentuk tiroktoksikosis (hipertiroid) yang paling sering

dijumpai dalam praktek sehari-hari. Dapat terjadi pada semua umur, sering ditemukan pada

wanita dari pada pria. Tanda dan gejala penyakit Graves yang paling mudah dikenali ialah

adanya struma (hipertrofi dan hiperplasia difus), tirotoksikosis (hipersekresi kelenjar tiroid/

hipertiroidisme) dan sering disertai oftalmopati, serta disertai dermopati, meskipun jarang.(1,2)

Patogenesis penyakit Graves sampai sejauh ini belum diketahui secara pasti. Namun

demikian, diduga faktor genetik dan lingkungan ikut berperan dalam mekanisme yang belum

diketahui secara pasti meningkatnya risiko menderita penyakit Graves. Berdasarkan ciri-ciri

penyakitnya, penyakit Graves dikelompokkan ke dalam penyakit autoimun, antara lain

dengan ditemukannya antibodi terhadap reseptor TSH (Thyrotropin Stimulating Hormone -

Receptor Antibody /TSHR-Ab) dengan kadar bervariasi.(1,2)

BAB I

KELENJAR TIROID

3

ANATOMI KELENJAR TIROID (4)

Asal : Endoderm

Berasal dari Sulcus Pharingeus I dan II pada garis tengah, menurun sampai trakhea II

dan III. Saluran penurunannya biasanya berobliterasi menjadi lobus piramidalis kelenjar

tiroid.

Mulai berfungsi sejak minggu XII masa kehamilan.

Letak : Facia coli media dan facia pravertebralis. Melekat di trachea dan facia

pretrakhealis, melingkari 2/3 sampai ¾ lingkar trakhea.

4

Arteri :

1. Arteri karotis superior kanan-kiri2. Arteri karotis externa kanan-kiri3. Arteri tiroidea inferior kanan-kiri4. Cabang arteri brakhialis

Vena :

1. Vena tiroidea superior2. Vena tiroidea lateral3. Vena tiroidea inferior

Persarafan :

Nervus Rekurens, cabang Nervus Laringeus superior.

STRUKTUR DARI HORMON TIROID (6)

Hormon tiroid unik karena mengandung 59-65% unsur iodin. Struktur dari hormon

ini, T4 dan T3. Tironin yang diiodinisasi diturunkan dari iodinisasi cincin fenolik dari residu

tirosin dalam tiroglobulin membentuk mono- dan diiodotirosin, yang digabungkan

membentuk T3 atau T4.

Gambar 1. Struktur hormon tiroid

5

Metabolisme Iodin (6)

Iodin memasuki tubuh dalam makanan atau air dalam bentuk ion iodida atau iodat,

dalam lambung ion iodat diubah menjadi iodida. Dalam perjalanan 100 tahun, iodin telah

larut dari tanah dan terkuras ke dalam lautan, sehingga di daerah pegunungan dan pedalaman

pasokan iodin kemungkinan sangat terbatas, sementara unsur ini melimpah di daerah-daerah

pantai. Kelenjar tiroid memekatkan dan menjebak iodida dan mensintesa serta menyimpan

hormon tiroid dalam tiroglobulin, yang mengkompensasi kelangkaan dari iodin.

Anjuran asupan iodin adalah 150 mikro g/hari; jika asupan di bawah

50mikrogram/hari, maka kelenjar ini tidak mampu untuk mempertahankan sekresi hormon

yang adekuat, dan akibatnya timbul hipertrofi tiroid (goiter) dan hipotiroidisme.

Sumber-sumber dari iodin makanan termasuk garam beriodin, preparat vitamin, obat

yang mengandung iodin, dan media kontras beriodin. Iodin, seperti klorida, diabsorbsi

dengan cepat dari saluran gastrointestinal dan didistribusikan dalam cairan ekstraselular

demikian juga dalam sekresi kelenjar liur, lambung dan ASI.

Konsentrasi I dalam cairan ekstraselular adalah 0,6 mikrogram/dL, atau sejumlah 150

mikrogram I dalam pool ekstraselular 25 L. Dalam kelenjar tiroid, terdapat transpor aktif dari

I serum melintasi membrana basalis sel tiroid. Tiroid mengambil sekitar 115 mikrogram I per

24 jam; sekitar 75 mikrogram I digunakan untuk sintesis hormon dan disimpan dalam

tiroglobulin; sisanya kembali ke dalam pool cairan ekstraselular. Dari pool ini, sekitar 75 ug I

sebagai T3 dan T4 diambil dan dimetabolisir oleh jaringan. Sekitar 60 mikrogram I

dikembalikan ke pool iodida dan sekitar 15 mikrogram I hormonal dikonjugasi dengan

glukoronida atau sulfat dalam hati dan diekskresikan ke dalam feses.

6

Tiroid mengambil 115 ugram I/ 24 jam

75 ugram untuk sintesis hormone dan disimpan di tiroglobulin

45 ugram kembali ke ekstraseluler

60 ugram dikembalikan ke pool iodida

15 ugram dikonjugasi dgn glukoronida dlm hati disekresikan ke

feces

SINTESIS DAN SEKRESI HORMON TIROID (3)

Sintesis dari T4 dan T3 oleh kelenjar tiroid melibatkan enam langkah utama:

1. Transpor aktif dari I melintasi membrana basalis ke dalam sel tiroid (trapping of

iodide).

2. Oksidasi dari iodida dan iodinasi dari residu tirosil dalam Tiroglobulin.

3. Penggabungan molekul iodotirosin dalam tiroglobulin membentuk T3 dan T4.

4. Proteolisis dari tiroglobulin, dengan pelepasan dari iodotirosin dan iodotironin bebas.

5. Deiodinasi dari iodotirosin di dalam sel tiroid, dengan konservasi dan penggunaan

dari iodida yang dibebaskan

6. Deiodinisasi-5' dari T4 menjadi T3 intratiroidal.

Gambar 2. Sintesis hormon tiroid pada folikel tiroid.

Sintesis hormon tiroid melibatkan suatu glikoprotein Tiroglobulin, dan suatu enzim

esensial, peroksidase tiroid (TPO).

Tiroglobulin

Tiroglobulin merupakan suatu molekul glikoprotein besar yang mengandung 5496

asam amino; dengan suatu berat molekul sekitar 660.000 dan sekitar 10% karbohidrat dalam

bentuk manosa, N-asetilglukosamin, galaktosa, fukosa, asam sialat, dan sulfat kondroitin.

Gen tiroglobulin manusia (hTg) terletak pada lengan panjang dari kromosom 8. TSH

merangsang transkripsi dari gen tiroglobulin dan terapi T3 menurunkan transkripsinya.

mRNA diterjemahkan dalam retikulum endoplasmik kasar, dan rantai tiroglobulin

diglikosilasi selama tranpor ke aparatus Golgi . Dalam aparatus Golgi, dimer tiroglobulin

7

dimasukkan ke dalam vesikel eksositotik yang berfusi dengan membrana basalis dan

melepaskan tiroglobulin ke dalam lumen folikular. Di sini, pada batas koloidapikal,

tiroglobulin diiodinisasi dan disimpan dalam koloid (2).

Proteolisis tiroglobulin diinhibisi oleh kelebihan iodida dan oleh litium, yang, seperti litium

karbonat, digunakan untuk terapi keadaan manik-depresif. Sejumlah kecil tiroglobulin yang

tak terhidrolisa juga dilepaskan dari sel tiroid; hal ini meningkat dengan nyata pada situasi

tertentu seperti tiroiditis subakut, hipertiroidisme, atau goiter akibat-TSH . Tiroglobulin dapat

juga disintesis dan dilepaskan oleh keganasan tiroid tertentu seperti kanker tiroid papilaris

atau folikular dan dapat bermanfaat sebagai suatu marker untuk

penyakit metastatik.

Berikut adalah penjelasan lebih lanjut mengenai sintesis dan sekresi tiroid dalam tahapan-

tahapannya :

1. Transpor lodida (The Iodide Trap)

I ditranspor melintasi membrana basalis dari sel tiroid oleh suatu proses

yang memerlukan energi aktif yang tergantung pada ATPase Na+-K+ . Sistem transpor aktif

ini memungkinkan kelenjar tiroid manusia untuk mempertahankan suatu konsentrasi iodida

bebas 30-40 kali dibandingkan plasma. Jebakan tiroiodida dirangsang jelas oleh TSH dan

oleh antibodi perangsang reseptor TSH (TSH-R ab [stim]) ditemukan pada penyakit Graves.

Jebakan ini dapat dijenuhkan dengan sejumlah besar I dan diinhibisi oleh ionion seperti

CIO4-, SCN, N03-, dan TcO4-. Beberapa dari ion ini mempunyai manfaat klinik.

2. Oksidasi dari iodida dan iodinasi dari residu tirosil dalam Tiroglobulin.

Iodida bersama dengan tiroid peroksidase mengalami iodide menbentuk iodine aktif.

3. Penggabungan molekul iodotirosin dalam tiroglobulin membentuk T3 dan T4.

Iodin aktif membentuk besama dengan tiroglobulin membentuk T3 (tiroksin) dan T4

(triiodotironin). Di dalam molekul tiroglobulin, dua molekul DIT dapat mengadakan pengga

bungan membentuk T4, dan suatu molekul MIT dan DIT dapat mengadakan penggabungan

membentuk T3. Obat-obatan tiokarbamid-terutama propiltio-urasil, metimazol, dan

karbimazol-merupakan inhibitor poten dari peroksidase tiroidal dan akan menghambat

sintesis hormon tiroid. Obat-obatan ini secara klinik berguna dalam penatalaksanaan

hipertiroidisme.

4. Proteolisis Tiroglobulin & Sekresi Hormon Tiroid.

Enzim lisosomal disintesis oleh retikulum endoplasmik kasar dan dikemas oleh

aparatus Golgi ke dalam lisosom. Struktur-struktur ini, dikelilingi oleh membran, mempunyai

8

suatu interior yang bersifat asam dan diisi dengan enzim proteolitik, termasuk protease,

endopeptidase, hidrolisa glikosida, fosfatase, dan enzim-enzim lain. Pada interaksi sel koloid,

koloid ditelan ke dalam suatu vesikel koloid oleh suatu proses makropinositosis atau

mikropinositosis dan diabsorbsi ke dalam sel tiroid. Kemudian lisosoma berfusi dengan

vesikel koloid; dan terjadi hidrolisis dari tiroglobulin, melepaskan T4, T3, DIT, MIT,

fragmen peptida, dan asam amino.

Efek Defisiensi Iodida pada Biosintesis Hormon

Suatu diet dengan iodin sangat rendah menurunkan kandungan iodin intratiroid,

meningkatkan rasio intratiroidal MIT terhadap DIT, meningkatkan rasio T3 terhadap T4,

menurunkan sekresi dari T4, dan meningkatkan TSH serum. Pada orang dewasa, hal ini

menimbulkan goiter, dengan suatu ambilan iodin yang tinggi dan hipotiroidisme ringan sama

berat. Pada neonatus, hal ini dapat menimbulkan kretinisme . Adaptasi yang terjadi dapat

melibatkan peningkatan sintesis T3 relatif terhadap T4 dan 5'-deiodinisasi intratiroidal dari

T4 menjadi T3 yang meningkat menghasilkan suatu campuran hormon yang lebih aktif.

Efek dari Kelebihan Iodin pada Biosintesis Hormon

Dosis iodida semakin meningkat yang diberikan pada tikus dengan defisiensi-iodida

pada awalnya menimbulkan peningkatan organifikasi iodida dan pembentukan hormon

hingga dicapai suatu kadar kritis. Pada titik ini, terjadi inhibisi organifikasi dan hormogenesis

menurun. Efek Wolff –Chaikoff kemungkinan disebabkan oleh inhibisi dari pembangkitan

H2O2 oleh kandungan I intratiroidal yang tinggi. Pengamatan yang paling mencolok adalah

bahwa efek ini adalah sementara dan bahwa kelenjar tiroid yang normal "lolos" dari efek I.

Hal ini disebabkan oleh inhibisi dari penjebakan I dengan penurunan dari iodida intratiroidal,

memungkinkan berlangsungnya hormogenesis. Pada beberapa pasien, suatu beban iodida

akan menimbulkan hipertiroidisme . Hal ini dapat timbul pada pasien dengan penyakit

Graves laten, pada mereka dengan goiter multinodular.

Thyrotropin-Releasing Hormone

Hormon pelepas-tirotropin (TRH) merupakan suatu tripeptida, disintesis oleh neuron

dalam nuklei supraoptik dan supraventrikuler dari hipotalamus . Hormon ini disimpan

eminensia mediana dari hipotalamus dan kemudian diangkut via sistem venosa portal

hipofisis ke batang hipofisis ke kelenjar hipofisis anterior, di mana ia mengendalikan sintesis

9

dan pelepasan dari TSH.TRH juga ditemukan pada bagian lain dari hipotalamus, otak, dan

medulaspinalis, di mana ia berfungsi sebagai suatu neurotransmiter.

Gen untuk preproTRH mengandung suatu unit transkripsi 3.3-kb yang menyandi

enam molekul TRH. Gen ini juga menyandi neuropeptida lain yang secara biologik

kemungkinan bermakna. Pada kelenjar hipofisis anterior, TRH berikatan dengan reseptor

membran spesifik pada tirotrop dan sel pensekresi-prolaktin, merangsang sintesis dan

pelepasan TSH maupun prolaktin. Hormon tiroid menyebabkan suatu pengosongan lambat

dari reseptor TRH hipofisis, mengurangi respons TRH. Estrogen meningkatkan reseptor

TRH, meningkatkan kepekaan hipofisis terhadap TRH.

Penelitian in vitro dan in vivo memperlihatkan bahwa T3 dan T4 secara langsung

menginhibisi transkripsi dari gen prepro TRH dan dengan demikian pula sintesis TRH dalam

hipotalamus.

TRH dimetabolisir dengan cepat, dengan suatu waktu paruh hormon yang diberikan

secara intravena sekitar 5 menit. Kadar TRH plasma pada orang normal sangat rendah,

berentang dari 25 hingga 100 Pg/mL.

Sekresi TSH yang dirangsang-TRH terjadi dalam suatu cara pulsasi sepanjang 24 jam .

Subjek normal mempunyai suatu amplitudo pulsa TSH ratarata sekitar 0,6 mikroU/mL dan

suatu frekuensi rerata satu pulsa setiap 1,8 jam. Di samping itu, orang normal

memperlihatkan irama sirkadian, dengan suatu TSH serum puncak pada malam hari, biasanya

antara tengah malam dan jam 4 pagi. Puncak ini tidak berhubungan dengan tidur, makan, atau

sekresi hormon hipofisis lain. Irama ini kemungkinan dikontrol oleh suatu "generator pulsa"

neuronal hipotalamik yang mendorong sintesis TRH dalam nuklei supraoptik dan

supraventrikular. Pada pasien hipotiroid, amplitudo dari pulsa dan peningkatan nokturnal

lebih besar dibandingkan normal, dan pada pasien dengan hipertiroidisme pulsa dan

peningkatan nokturnal mengalami supresi yang nyata.

Gambar 3 . Sumbu hipotalamus-hipofisis-tiroid.

10

Respons dari tirotrop hipofisis terhadap TRH adalah bimodal :

1. Merangsang pelepasan dari hormon yang disimpan

2. Merangsang aktivitas gen, yang meningkatkan sintesis hormon. TRH berikatan

dengan reseptornya pada tirotrop dan mengaktivasi suatu protein G, yang pada

gilirannya mengaktivasi fosfolipase c untuk menghidrolisa fosfatidilinositol-4,5-

bisfosfat (PIP2) menjadi inositol-1,4,5-trifosfat (IP3). Kemudian IP3 merangsang

pelepasan dari Ca2+ intraselular, yang menyebabkan respons letupan pertama dari

pelepasan hormon.

Tabel 1 . Faktor-faktor yang Mengatur Sekresi Hormon Tiroid

1. HIPOTALAMUS : Sintesis dan pelepasan TRH

2. HIPOFISIS ANTERIOR: Sintesis dan pelepasan TSH

11

Perangsangan :Penurunan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronalNeurogenik : sekresi bergelombang dan irama sirkadianPaparan terhadap dingin (hewan dan bayi baru lahir)Katekolamin adrenergik-alfaVasopresin arginin

Penghambatan :Peningkatan T4 dan T3 serumPenghambat adrenergik alfaTumor hipotalamus

Perangsangan :TRHPenurunan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotropPenurunan aktivitas deiodinasi-5' tipe 2Estrogen : meningkatkan tempat pengikatan TRH

Penghambatan:Peningkatan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotropPeningkatan aktivitas deiodinase-5' Tipe 2SomatostatinDopamin, agonis dopamin : bromokriptinGlukokortikoidPenyakit-penyakit kronisTumor hipofisis

3. TIROID : Sintesis dan pelepasan hormon tiroid

Tirotropin (TSH)

Thyroid-stimulating hormone (hormon perangsang-tiroid), atau tirotropin (TSH),

merupakan suatu glikoprotein yang disintesis dan disekresikan oleh tirotrop dari kelenjar

hipofisis anterior. Molekul TSH terdiri dari dua subunit yang dihubungan secara kovalen, alfa

dan beta.

Efek dari TSH terhadap Sel Tiroid

TSH mempunyai banyak aksi pada sel tiroid.Aksi utama dari TSH termasuk yang berikut

ini :

A. Perubahan Morfologi Sel Tiroid : TSH secara cepat menimbulkan pseudopod pada batas

sel-koloid, mempercepat resorpsi tiroglobulin. Kandungan koloid berkurang. Tetesan koloid

intraselular dibentuk dan pembentukan lisosom dirangsang, meningkatkan hidrolisis

tiroglobulin .

B. Pertumbuhan Sel : Masing-masing sel tiroid bertambah ukurannya; vaskularisasi

meningkat; dan setelah beberapa waktu, timbul pembesaran tiroid, atau goiter.

C. Metabolisme Iodin : TSH merangsang semua fase metabolisme iodida, dari peningkatan

ambilan dan transpor iodida hingga peningkatan iodinasi tiroglobulin dan peningkatan sekresi

hormon tiroid. Peningkatan dari cAMP memperantarai peningkatan transpor iodida,

sementara hidrolisa PTP2 dan peningkatan Ca2+ intraselular merangsang iodinasi dari

tiroglobulin. Efek TSH terhadap transpor iodida adalah bifasik : Pada awalnya terdepresi

(effluks iodida); dan kemudian, setelah suatu kelambatan beberapa jam, ambilan iodida

meningkat. Efluks dari iodida dapat disebabkan oleh peningkatan yang cepat dari hidrolisis

tiroglobulin dengan pelepasan hormon dan keluarnya iodida dari kelenjar.

D. Peningkatan mRNA untuk tiroglobulin dan peroksidase tiroidal, dengan suatu

peningkatan pemasukan I ke dalam MIT, DIT, T3 dan T4.

12

Perangsangan :TSHAntibodi perangsangan TSH-R

Penghambatan :Antibodi penghambat TSH-RKelebihan iodidaTerapi litium

E. Peningkatan aktivitas lisosomal, dengan peningkatan sekresi T4 dan T3 dari

kelenjar. Juga terdapat peningkatan aktivitas deiodinase-5' tipe 1, memelihara iodin

intratiroid.

F. TSH mempunyai banyak efek lain terhadap kelenjar tiroid, termasuk stimulasi dari

ambilan glukosa, konsumsi oksigen, produksi CO2, dan suatu peningkatan dari oksidase

glukosa via lintasan heksosemonofosfat dan siklus Krebs.

TSH Serum

Secara normal, hanya subunit alfa TSH utuh ditemukan dalam serum. Kadar dari

subunit alfa adalah sekitar 0,5-2,0 ug/L; terjadi peningkatan pada wanita pascamenopause

dan pada pasien dengan TSH-secreting pituitari tumor . Kadar serum dari TSH adalah sekitar

0,5-5 mU/L; meningkat pada hipotiroidisme dan menurun pada hipertiroidisme, baik karena

endogen ataupun akibat asupan hormon tiroid per oral yang berlebihan. Waktu-paruh TSH

plasma adalah sekitar 30 menit, dan kecepatan produksi harian adalah sekitar 40-150

mU/hari.

Sintesis dan sekresi dari hormon tiroid dikontrol oleh tiga tingkatan yang berbeda :

1. Tingkat hipotalamus yang mensekresi TRH

TRH dihasilkan di hipotalamus mencapai tirotrop di hipofisis anterior melalui sistem

portal hipotalamus-hipofisis dan merangsang sintesis dan pelepasan TSH. Baik hipotalamus

dan hipofisis, T3 terutama menghambat sekresi TRH dan TSH. T4 mengalami

monodeiodinasi menjadi T3 di neural dan hipofisis sebagaimana di jaringan perifer.

2. Kontrol Sekresi TSH Hipofisis

Sintesis dan pelepasan dihambat oleh kadar serum T4 dan T3 yang tinggi

(hipertiroidisme) dan dirangsang oleh kadar hormon tiroid rendah (hipotiroidisme).

Di samping itu, hormon-hormon dan obat-obatan tertentu menghambat sekresi TSH. Dalam

hal ini termasuk somatostatin, dopamin, agonis dopamin seperti bromokriptin, dan

glukokortikoid. Penyakit akut dan kronik dapat menyebabkan penghambatan dari sekresi

TSH selama penyakit aktif, dan kemungkinan terdapat peningkatan balik dari TSH pada saat

pasien pulih.

3. Autoregulasi Tiroidal

Autoregulasi dapat didefinisikan sebagai kemampuan dari kelenjar tiroid

untuk memodifikasi fungsinya untuk menyesuikan diri dengan perubahan dalam ketersediaan

iodin, tidak tergantung dari TSH hipofisis. Dengan demikian, manusia dapat

13

mempertahankan sekresi tiroid normal dengan asupan iodida yang bervariasi dari 50

mikrogram hingga beberapa miligram per hari.

Efek Fisiologik Hormon Tiroid

Efek T3 secara karakteristik memperlihatkan suatu lag time berjam-jam atau berhari-

hari untuk mencapai efek yang penuh. Aksi genomik ini menimbulkan sejumlah efek,

termasuk efek pada pertumbuhan jaringan, pematangan otak, dan peningkatan produksi panas

dan konsumsi oksigen yang sebagian disebabkan oleh peningkatan aktivitas dari Na+-K+

ATPase, produksi dari reseptor beta-adrenergik yang meningkat.

a. Efek pada Perkembangan Janin

Sistem TSH tiroid dan hipofisis anterior mulai berfungsi pada janin manusia sekitar 11

minggu. Sebelum saat ini, tiroid janin tidak mengkonsentrasikan I. Karena kandungan

plasenta yang tinggi, sebagian besar T3 dan T4 maternal diinaktivasi dalam plasenta, dan

sangat sedikit sekali hormon bebas mencapai sirkulasi janin. Dengan demikian, janin

sebagian besar tergantung pada sekresi tiroidnya sendiri. Walaupun sejumlah pertumbuhan

janin terjadi tanpa adanya sekresi hormon tiroid janin, perkembangan otak dan pematangan

skeletal jelas terganggu, menimbulkan kretinisme (retardasi mental dan dwarfisme/cebol).

b. Efek pada Konsumsi Oksigen, Produksi panas, dan Pembentukan Radikal Bebas

T3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian melalui stimulasi Na+-

K+ ATPase dalam semua jaringan kecuali otak, lien, dan testis. Hal ini berperan pada

peningkatan kecepatan metabolisme basal (keseluruhan konsumsi O2 hewan saat istirahat)

dan peningkatan kepekaan terhadap panas pada hipertiroidisme. Hormon tiroid juga

menurunkan kadar dismutase superoksida, menimbulkan peningkatan pembentukan radikal

bebas anion superoksida.

c. Efek Kardiovaskular

T3 merangsang transkripsi dari miosin memperbaiki kontraktilitas otot jantung. T3

juga meningkatkan transkripsi dari Ca2+ ATPase dalam retikulum sarkoplasmik,

meningkatkan kontraksi diastolik jantung; mengubah isoform dari gen Na+ -K+ ATPase gen;

dan meningkatkan reseptor adrenergik-beta dan konsentrasi protein G.

Dengan demikian, hormon tiroid mempunyai efek inotropik dan kronotropik yang

nyata terhadap jantung. Hal ini merupakan penyebab dari keluaran jantung dan peningkatan

nadi yang nyata pada hipertiroidisme dan kebalikannya pada hipotiroidisme.

14

d. Efek Simpatik

Hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik-beta dalam otot jantung, otot

skeletal, jaringan adiposa, dan limfosit. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik-alfa

miokardial. Di samping itu; mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin pada tempat

pascareseptor. Dengan demikian, kepekaan terhadap katekolamin meningkat dengan nyata

pada hipertiroidisme, dan terapi dengan obat-obatan penyekat adrenergik-beta dapat sangat

membantu dalam mengendalikan takikardia dan aritmia.

e. Efek Pulmonar

Hormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapne normal pada pusat

pernapasan. Pada hipotiroidisme berat, terjadi hipoventilasi, kadangkadang memerlukan

ventilasi bantuan

f. Efek Hematopoetik

Peningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan

peningkatan produksi eritropoietin dan peningkatan eritropoiesis. Namun, volume darah

biasanya tidak meningkat karena hemodilusi dan peningkatan penggantian eritrosit. Hormon

tiroid meningkatkan kandungan 2,3-difosfogliserat eritrosit, memungkinkan peningkatan

disosiasi O2 hemoglobin dan meningkatkan penyediaan O2 kepada jaringan. Keadaan yang

sebaliknya terjadi pada hipotiroidisme.

g. Efek Gastrointestinal

Hormon tiroid merangsang motilitas usus, yang dapat menimbul kan peningkatan

motilitas dan diare pada hipertiroidisme dan memperlambat transit usus serta konstipasi pada

hipotiroidisme. Hal ini juga menyumbang pada timbulnya penurunan berat badan yang pada

hipertiroidisme dan pertambahan berat pada hipotiroidisme.

h. Efek Skeletal

Hormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang, meningkatkan resorpsi

tulang, dan hingga tingkat yang lebih kecil, pembentukan tulang. Dengan demikian,

hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna, dan pada kasus berat,

hiperkalsemia sedang, hiperkalsiuria.

i. Efek Neuromuskular

Walaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak protein

struktural, pada hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan

jaringan otot atau miopati. Terdapat juga suatu peningkatan kecepatan kontraksi dan relaksasi

otot, secara klinik diamati adanya hiperefleksia atau hipertiroidisme-atau sebaliknya pada

hipotiroidisme.

15

j. Efek pada Lipid dan Metabolisme Karbohidrat

Hipertiroidisme meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis hati demikian pula

absorpsi glukosa usus. Dengan demikian, hipertiroidisme akan mengeksaserbasi diabetes

melitus primer. Sintesis dan degradasi kolesterol keduanya meningkat oleh hormon tiroid.

Efek yang terakhir ini sebagian besar disebabkan oleh suatu peningkatan dari reseptor low-

density lipoprotein (LDL) hati, sehingga kadar kolesterol menurun dengan aktivitas tiroid

yang berlebihan. Lipolisis juga meningkat, melepaskan asam lemak dan gliserol. Sebaliknya,

kadar kolesterol meningkat pada hipotiroidisme.

k. Efek Endokrin

Hormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat-

obatan farmakologik. Contohnya, waktu-paruh dari kortisol adalah sekitar 100 menit pada

orang normal, sekitar 50 menit pada pasien hipertiroid, sekitar 150 menit pada pasien

hipotiroid. Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid; dengan

fungsi adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang normal.

Namun, pada seorang pasien dengan insufisiensi adrenal, timbulnya hipertiroidisme atau

terapi hormon tiroid dari hipotiroidisme dapat mengungkapkan adanya penyakit adrenal.

Ovulasi dapat terganggu pada hipertiroidisme maupun hipotiroidisme, menimbulkan

infertilitas, yang dapat dikoreksi dengan pemulihan keadaan eutiroid. Kadar prolaktin serum

meningkat sekitar 40% pada pasien dengan hipotiroidisme, kemungkinan suatu manifestasi

dari peningkatan pelepasan TRH; hal ini akan kembali normal dengan terapi T4.

EVALUASI HIPOTALAMIK-HIPOFISIS-TIROID

Antibodi monoklonal generasi ketiga dari radioassay "paling peka" cukup peka untuk

mendeteksi sekitar 0,01 U/mL. Hal ini telah memungkinkan pengukuran dari TSH di bawah

rentang normal sebesar 0,5-5 mikroU/mL (0,5-5 mU/L) dan telah memungkinkan para klinisi

untuk mendeteksi kadar TSH serum yang tersupresi. TSH serum di bawah 0,1 mikroU/mL

(0,1 mU/L) dan FT4D atau FT4I yang meningkat merupakan indikasi dari hipertiroidisme.

Kadar TSH serum mencerminkan kelenjar hipofisis anterior yang memantau kadar

dari FT4 sirkulasi. Kadar FT4 yang tinggi mensupresi TSH dan FT4 yang rendah

meningkatkan pelepasan TSH. Dengan demikian, pengukuran ultrasensitif dar TSH telah

menjadi uji yang paling peka, paling spesifik untuk diagnosis dari hipertiroidisme maupun

hipotiroidisme. Pada hakekatnya, suatu TSH yang tersupresi berkorelasi baik dengan respons

hipofisis yang terganggu terhadap TRH sehingga pengukuran sederhana dari TSH serum

telah menggantikan uji TRH dalam diagnosis dari hipertiroidism.

16

BAB II

HIPERTIROID

1. DEFINISI

Hipertiroid dikenal juga sebagai tirotoksitosis, yang dapat di definisikan sebagai

respons jaringan tubuh terhadap pengaruh metabolic hormone tiroid yang berlebihan.

(Sylvia A. Price, 2006).

Hipertiroid dalam hal prevalensi merupakan penyakit endokrin yang menempati

urutan kedua setelah Diabetes Mellitus, yang merupakan kesatuan penyakit dengan

batasan yang jelas, dan penyakit Graves menjadi penyebab utamanya. (Brunner dan

Suddarth, 2002).

2. ETIOLOGI

1. Penyakit Graves diketahui sebagai penyebab umum dari hipertiroid.

Pengeluaran hormone tiroid yang berlebihan diperkirakan terjadi akibat

stimulasi abnormal kelenjar tiroid oleh immunoglobulin dalam darah.

Stimulator tiroid kerja-panjang (LATS; Long-acting thyroid stimulator)

ditemukan dalam serum dengan konsentrasi yang bermakna pada banyak

penderita penyakit ini dan mungkin berhubungan dengan defek pada sistem

kekebalan tubuh.

2. Herediter

3. Stress atau infeksi

4. Tiroiditis

5. Syok emosional

6. Asupan tiroid yang belebihan

7. Dari penyakit lain yang bukan hipertiroid, misalnya adenokarsinoma hipofisis

3. FAKTOR RESIKO

Kelainan hipertiroid sangat menonjol pada wanita, Hipertiroid menyerang wanita

lima kali lebih sering dibandingkan laki laki. Insidensinya akan memuncak dalam

decade usia ketiga serta keempat.(Schimke, 1992).

17

4. KLASIFIKASI

a. Diffuse toxic goiter (Grave’s disease)

Penyebab tersering tirotoksikosis adalah penyakit Graves (50 – 60 %).

Kondisi yang disebabkan,  oleh adanya gangguan autoimun dimana zat antibodi

menyerang kelenjar tiroid, yang ditandai dengan berbagai antibodi bersirkulasi,

termasuk antibodi autoimun, seperti anti-thyroid perooxidase (anti-TPO) dan

antithyroglobulin (anti-TG) sehingga menstimulasi kelenjar tiroid untuk

memproduksi hormon tiroid terus menerus. Graves’ disease lebih banyak ditemukan

pada wanita daripada pria, gejalanya dapat timbul pada berbagai usia, terutama pada

usia 20 – 40 tahun. Faktor keturunan juga dapat mempengaruhi terjadinya gangguan

pada sistem kekebalan tubuh, yaitu dimana zat antibodi menyerang sel dalam tubuh

itu sendiri. Biasa disebut exophthalmus goiter/ thyrotoxicosis/ grave's disease atau

penyakit Basedow.

Trias dari Graves Disease adalah goiter, exophthalmos, dan pretibial

myxedema.

Etiologi Penyakit Graves tidak diketahui. Tampaknya terdapat peran dari

suatu antibodi yang dapat ditangkap oleh reseptor TSH yang menimbulkan stimulus

terhadap peningkatan produksi hormone tiroid. Penyakit ini juga ditandai dengan

peningkatan absorbsi yodium radioaktif oleh kelenjar tiroid.

b. Nodular toxic goiter (Plummer's disease)

Nodular toxic goiter (NTG) pertama kali dijelaskan oleh Henry Plummer

pada tahun 1913. NTG adalah penyebab hipertiroidisme kedua paling sering di dunia

Barat, setelah penyakit Graves. Pada orang tua dan di daerah kekurangan yodium

endemik, NTG adalah penyebab paling sering dari hipertiroid.

Pada kondisi ini biasanya ditandai dengan kelenjar tiroid membesar dan tidak

disertai dengan rasa nyeri. Penyebabnya pasti belum diketahui. Biasanya, orang yang

terkena Plummer's disease mengalami goiter bertahun-tahun sebelum timbulnya

gejala hipertiroidisme. Tidak seperti Grave’s disease, Plummer’s disease jarang

menyebabkan exophthalmos. Pembengkakan kelenjar tiroid bisa menyababkan

18

kesukaran untuk bernapas atau menelan, membutuhkan pembedahan untuk

mengangkat jaringan yang berlebihan, dan dari gejala jantung dapat menyebabkan

gagal jantung kongestif. Dengan tidak adanya obstruksi atau alasan kosmetik untuk

menghilangkan kelenjar, goiter dapat diobati dengan obat antitiroid atau dengan

terapi yodium radioaktif, namun nodul tiroid beberapa karakteristik penyakit dapat

menimbulkan kecurigaan kanker, yang memerlukan eksisi bedah kelenjar.

NTG mewakili spektrum penyakit mulai dari nodul hyperfunctioning tunggal

(adenoma toksik) dalam tiroid multinodular ke kelenjar dengan berbagai bidang

hyperfunction. Goiter multinodular melibatkan pertumbuhan nodul variabel individu,

hal ini dapat berlanjut menjadi pendarahan dan degenerasi, diikuti dengan

penyembuhan dan fibrosis. Kalsifikasi dapat ditemukan di daerah-daerah perdarahan

sebelumnya. Beberapa nodul dapat mengembangkan fungsi otonom. Otonomi

hiperaktif yang diberikan oleh mutasi somatik dari thyrotropin, atau thyroid-

stimulating hormone (TSH), reseptor pada 20-80% adenoma toksik dan beberapa

nodul dari goiter multinodular. Hipertiroidisme bisa terjadi jika nodul tunggal

berukuran lebih besar dari 2,5 cm. Tanda dan gejala NTG mirip dengan jenis lain

hipertiroidisme.

c.    Subacute Thyroiditis

Tiroiditis subakut adalah diri- berhubungan dengan perjalanan klinis trifasik

hipertiroidisme, hipotiroidisme, dan normal. Tiroiditis subakut mungkin

bertanggung jawab untuk 15-20% dari pasien dengan tirotoksikosis dan 10% pasien

yang mengalami hipotiroidisme . Menyadari kondisi ini penting, karena membatasi

diri, dan tidak ada terapi spesifik, seperti antitiroid atau tiroid terapi sulih hormon,

diperlukan pada kebanyakan pasien.

Secara umum, berikut 3 bentuk tiroiditis subakut diakui:

Granulomatosa subakut (tiroiditis de Quervain) .Tiga berinti, granuloma sel raksasa

diamati dalam aspirasi jarum halus biopsi tiroid; dari pasien dengan tirotoksikosis dari

tiroiditis limfositik granulomatosa.

Lymphocytic thyroiditis

Subakut tiroiditis postpartum

19

Meskipun etiologi tampaknya berbeda untuk 3 subtipe, gejala klinis adalah

sama.

Tingkat hormon tiroid yang tinggi adalah hasil dari penghancuran folikel tiroid

dan pelepasan hormon tiroid preformed ke dalam sirkulasi. Tingkat hormon tiroid

yang tinggi bukan merupakan fungsi dari hormon tiroid sintesis baru dan sekresi.

Akhirnya, hormon tiroid habis dan pasien dapat menjadi hipotiroid. Seringkali,

hipotiroidisme adalah ringan, dan tidak ada terapi hormon tiroid diperlukan kecuali

pasien memiliki tanda-tanda atau gejala hipotiroidisme. Tahap hipotiroid dapat

berlangsung hingga 2 bulan. 90- 95% pasien kembali ke fungsi tiroid normal.

Ditandai dengan rasa nyeri, pembesaran kelenjar tiroid dan inflamasi, dan

mengakibatkan produksi hormon tiroid dalam jumlah besar ke dalam darah.

Umumnya gejala menghilang setelah beberapa bulan, tetapi bisa timbul lagi pada

beberapa orang.

5. MANIFESTASI KLINIS

Penderita sering secara emosional mudah terangsang (hipereksitabel), iritabel dan

terus merasa khawatir dan klien tidak dapat duduk diam

Denyut nadi yang abnormal yang ditemukan pada saat istirahat dan beraktivitas; yang

diakibatkan peningkatan dari serum T3 dan T4 yang merangsang epinefrin dan

mengakibatkan kinerja jantung meningkat hingga mengakibatkan HR meningkat.

Peningkatan denyut nadi berkisar secara konstan antara 90 dan 160 kali per menit,

tekanan darah sistolik akan meningkat.

Tidak tahan panas dan berkeringat banyak diakibatkan karena peningkatan

metabolisme tubuh yang meningkat maka akan menghasilkan panas yang tinngi dari

dalam tubuh sehingga apabila terkena matahari lebih, klien tidak akan tahan akan

panas.

Kulit penderita akan sering kemerahan (flusing) dengan warna ikan salmon yang khas

dan cenderung terasa hangat, lunak dan basah.

Adanya Tremor

Eksoftalmus yang diakibatkan dari penyakit graves, dimana penyakit ini otot-otot

yang menggerakkan mata tidak mampu berfungsi sebagaimana mesti, sehingga sulit

20

atau tidak mungkin menggerakkan mata secara normal atau sulit mengkordinir

gerakan mata akibatnya terjadi pandangan ganda, kelopak mata tidak dapat menutup

secara sempurna sehingga menghasilkan ekspresi wajah seperti wajah terkejut.

Peningkatan selera makan namun mengalami penurunan berat badan yang progresif

dan mudah lelah.

Perubahan defekasi dengan konstipasi dan diare

Pada usia lanjut maka akan mempengaruhi kesehatan jantung

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

T4 Serum

Tes yang paling sering dilakukan adalah penentuan T4 serum dengan teknik

radioimmunoassay atau peningkatan kompetitif. Kisaran T4 dalam serum yang

normal berada diantara 4,5 dan 11,5 mg/dl (58,5 hingga 150 nmol/L). T4 terikat

terutama dengan TBG dan prealbumin : T3 terikat lebih longgar. T4 normalnya terikat

dengan protein. Setiap factor yang mengubah protein pangikat ini juga akan

mengubah kadar T4

T3 Serum

T3 serum mengukur kandungan T3 bebas dan terikat, atau total T3 total, dalam

serum. Sekresinya terjadi sebagai respon terhadap sekresi TSH dan T4. Meskipun

kadar T3 dan T4 serum umumnya meningkat atau menurun secara bersama-sama,

namun kadar T4 tampaknya merupakan tanda yang akurat untuk menunjukan adanya

hipertiroidisme, yang menyebabkan kenaikan kadar T4 lebih besar daripada kadar T3.

Batas-batas normal untuk T3 serum adalah 70 hingga 220 mg/dl (1,15 hingga 3,10

nmol/L)

Tes T3 Ambilan Resin

Tes T3 ambilan resin merupakan pemeriksaan untuk mengukur secara tidak

langsung kaar TBG tidak-jenuh. Tujuannya adalah untuk menentukan jumlah

hormone tiroid yang terikat dengan TBG dan jumlah tempat pengikatan yang ada.

Pemeriksaan ini, menghasilkan indeks jumlah hormone tiroid yang sudah ada dalam

sirkulasi darah pasien. Normalnya, TBG tidak sepenuhnya jenuh dengan hormone

21

tiroid dan masih terdapat tempat-tempat kosong untuk mengikat T3 berlabel-

radioiodium, yang ditambahkan ke dalam specimen darah pasien. Nilai ambilan T3

yang normal adalah 25% hingga 35% yang menunjukan bahwa kurang lebih

sepertiga dari tempat yang ada paa TBG sudah ditempati oleh hormone tiroid. Jika

jumlah tempat kosong rendah, seperti pada hipertiroidisme, maka ambilan T3 lebih

besar dari 35%

Tes TSH (Thyroid Stimulating Hormone)

Sekresi T3 dan T4 oleh kelenjar tiroid dikendalikan hormone stimulasi tiroid

(TSH atau tirotropin) dari kelenjar hipofisis anterior. Pengukuran konsentrasi TSH

serum sangat penting artinya dalam menegakkan diagnosis serta penatalaksanaan

kelainan tiroid dan untuk membedakan kelainan yang disebabkan oleh penyakit pada

kelenjar tiroid sendiri dengan kelainan yang disebabkan oleh penyakit pada hipofisis

atau hipotalamus.kadar TSH dapat diukur dengan assay radioimunometrik, nilai

normal dengan assay generasi ketiga, berkisar dari 0,02 hingga 5,0 μU/ml.

Kadar TSH sensitif dan dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Kadar

akan berada dibawah normal pada pasien dengan peningkatan autonom pada fungsi

tiroid (penyakit graves, hiperfungsi nodul tiroid).

Tes Thyrotropin Releasing Hormone

Tes Stimulasi TRH merupakan cara langsung untuk memeriksa cadangan TSH

di hipofisis dan akan sangat berguna apabila hasil tes T3 dan T4 tidak dapat dianalisa.

Pasien diminta berpuasa pada malam harinya. Tiga puluh menit sebelum dan sesudah

penyuntikan TRH secara intravena, sampel darah diambil untuk mengukur kadar

TSH. Sebelum tes dilakukan, kepada pasien harus diingatkan bahwa penyuntikan

TRH secara intravena dapat menyebabkan kemerahan pasa wajah yang bersifat

temporer, mual, atau keinginan untuk buang air kecil.

Tiroglobulin

Tiroglobulin merupakan precursor untuk T3 dan T4 dapat diukur kadarnya

dalam serum dengan hasil yang bisa diandalkan melalui pemeriksaaan

radioimmunoassay. Faktor-faktor yang meningkatkan atau menurunkan aktivitas

kelenjar tiroid dan sekresi T3 serta T4 memiliki efek yang serupa terhadap sintesis

dan sekresi tiroglobulin. Kadar tiroglobulin meningkat pada karsinoma tiroid,

22

hipertiroidisme dan tiroiditis subakut. Kadar tiroglobulin juga dapat akan meningkat

pada keadaan fisiologik normal seperti kehamilan.

Ambilan Iodium Radioaktif

Tes ambilan iodium radioaktif dilakukan untuk mengukur kecepatan

pengambilan iodium oleh kelenjar tiroid. Kepada pasien disuntikan atau radionuklida

lainnya dengan dosis tracer, dan pengukuran pada tiroid dilakukan dengan alat

pencacah skintilas (scintillation counter) yang akan mendeteksi serta menghitung

sinar gamma yang dilepaskan dari hasil penguraian dalam kelenjar tiroid.

Tes ini mengukur proporsi dosis iodium radioaktif yang diberikan yang

terdapat dalam kelenjar tiroid pada waktu tertentu sesudah pemberiannya. Tes

ambilan iodium-radioaktif merupakan pemeriksaan sederhana dan memberikan hasil

yang dapat diandalkan.Penderita hipertiroidisme akan mengalami penumpukan

dalam proporsi yang tinggi (mencapai 90% pada sebagian pasien).

Pemindai Radio atau Pemindai Skintilasi Tiroid

Serupa dengan tes ambilan iodium radioaktif dalam pemindaian tiroid

digunakan alat detector skintilasi dengan focus kuat yang digerakkan maju mundur

dalam suatu rangkaian jalur parallel dan secara progresif kemudian digerakkan

kebawah. Pada saat yang bersamaan, alat pencetak merekam suatu tanda ketika telah

tercapai suatu jumlah hitungan yang ditentukan sebelumnya.

Teknik ini akan menghasilkan gambar visual yang menentukan lokasi

radioaktivitas di daerah yang dipindai. Meskipun I131 merupakan isotop yang paling

sering digunakan, beberapa isotop iodium lainnya yang mencakup Tc9m (sodium

pertechnetate) dan isotop radioaktif lainnya (thalium serta americum) digunakan di

beberapa laboratorium karena sifat-sifat fisik dan biokimianya memungkinkan untuk

pemberian radiasi dengan dosis rendah.

Pemindaian sangat membantu dalam menemukan lokasi, ukuran, bentuk dan

fungsi anatomic kelenjar tiroid. Khususnya jaringan tiroid tersebut terletak substernal

atau berukuran besar. Identifikasi daerah yang mengalami peningkatn fungsi (hot

area) atau penurunan fungsi (cold area) dapat membantu dalam menegakkan

diagnosis. Meskipun sebagian besar daerah yang mengalami penurunan fungsi tidak

menunjukkan kelainan malignitas, defisiensi fungsi akan meningkatknya

23

kemungkinan terjadinya keganasan terutama jika hanya terdapat satu daerah yang

tidak berfungsi.

Pemindaian terhadap keseluruhan tubuh (whole body CT scan) yang

diperlukan untuk memperoleh profil seluruh tubuh dapat dilakukan untuk mencari

metastasis malignitas pada kelenjar tiroid yang masih berfungsi.

▪ Bentuk cold area

Bentuk cold area yang berupa moth eaten appearance mencurigakan keganasan.

- Hubungan cold area dengan daerah sekitarnya.

Cold area dengan distribusi jodium yang tidak merata lebih cenderung untuk

kelainan metabolik, terutama bila lobus tiroid yang kontralateral untuk membesar.

- Hubungan cold area dengan unsur jenis kelamin

Cold area pada laki-laki usia tua dan anak-anak lebih menambah kecurigaan akan

keganasan.

Hal-hal yang dapat menyebabkan cold area :

- Kista.

- Hematom.

- Struma adenomatosa.

- Perdarahan.

- Radang.

- Keganasan.

- Defek kongenital.

Hal-hal yang dpat menyebabkan hot area :

24

- Struma adenomatosa.

- Adenoma toksik.

- Radang.

- Keganasan.

Ultrasonografi

Pemeriksaan ini dapat membantu membedakan kelainan kistik atau solid pada

tiroid. Kelainan solid lebih sering disebabkan keganasan dibanding dengan kelainan

kistik. Tetapi kelainan kistikpun dapat disebabkan keganasan meskipun

kemungkinannya lebih kecil.

Pemeriksaan radiologik di daerah leher

Karsinoma tiroid kadang-kadang disertai perkapuran. Ini sebagai tanda yang

boleh dipegang.

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan kadar kalsitonin (untuk pasien dengan

kecurigaan karsinoma medulle.

2. Biopsi jarum halus

3. Pemeriksaan sidik tiroid.

Dengan penggunaan yodium bila nodul menangkap yodium tersebut kurang

dari tiroid normal disebut nodul dingin. Bila sama afinitasnya disebut nodul

hangat. Kalau lebih banyak menangkap yodium disebut nodul panas. Sebagian

besar karsinoma tiroid termasuk nodul dingin

4. Radiologis untuk mencari metastasis

5. Histopatologi.

25

Masih merupakan pemeriksaan diagnostik utama. Untuk kasus inoperable,

jaringan diambil dengan biopsi insisi.

7. KOMPLIKASI

Storm tiroid adalah suatu aktivitas yang sangat berlebihan dari kelenjar tiroid,

yang terjadi secara tiba-tiba.

Storm tiroid  bisa menyebakan:

1. Ulkus Kornea

Ulkus kornea terjadi oleh karena pembengkakan kelenjar retroorbita dan

perubahan degenaratif otot occuler menyebabkan mata sulit di tutup sehingga

terjadi iritasi mata, lalu infeksi yang menyebabkan ulkus kornea.

2. Gagal Jantung

Gagal jantung bisa terjadi karena disritmia yang disebabkan hipertiroid.

3. Krisis Tiroid

4. Osteoporosis premature pada wanita

5. Demam 

6. Kelemahan dan pengkisutan otot yang luar biasa

7. Kegelisahan

8. Perubahan suasana hati

9. Kebingungan

10. Penurunan kesadaran (bahkan sampai terjadi koma)

11. Hepatomegali (bisa penyakit kuning yang ringan).

Storm thyroid merupakan suatu keadaan darurat yang sangat berbahaya dan

memerlukan tindakan segera. Tekanan yang berat pada jantung bisa menyebabkan

ketidakteraturan irama jantung yang bisa berakibat fatal (aritmia) dan syok.

Storm thyroid biasanya terjadi karena hipertiroidisme tidak diobati atau karena

pengobatan yang tidak adekuat, dan bisa dipicu oleh: 

26

infeksi

trauma

pembedahan

diabetes yang kurang terkendali

ketakutan

kehamilan atau persalinan

tidak melanjutkan pengobatan tiroid 

stres lainnya.

Storm thyroid jarang terjadi pada anak-anak. 

8. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan hipertiroidisme secara farmakologi menggunakan empat

kelompok obat ini yaitu: obat antitiroid, penghambat transport iodida, iodida dalam

dosis besar menekan fungsi kelenjar tiroid, yodium radioaktif yang merusak sel-sel

kelenjar tiroid. Obat antitiroid bekerja dengan cara menghambat pengikatan

(inkorporasi) yodium pada TBG (thyroxine binding globulin) sehingga akan

menghambat sekresi TSH (Thyreoid Stimulating Hormone) sehingga mengakibatkan

berkurang produksi atau sekresi hormon tiroid.

A. Obat-obatan anti tiroid (OAT)

Obat antitiroid dianjurkan sebagai terapi awal untuk toksikosis pada semua pasien

dengan grave disease serta digunakan selama 1-2 tahun dan kemudian dikurangi

secara perlahan-lahan. Indikasi pemberian OAT adalah :

Sebagai terapi yang bertujuan memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi

yang menetap, pada pasien – pasien muda dengan struma ringan sampai

sedang dan tirotoksikosis

Sebagai obat untuk kontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau

sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif.

Sebagai persiapan untuk tiroidektomi

Untuk pengobatan pada pasien hamil

Pasien dengan krisis tiroid

27

Obat antitiroid tersebut berfungsi menghambat organifikasi iodida dan proses

berpasangan iodotirosin untuk membentuk T3 dan T4. PTU juga menghambat

perubahan T4 menjadi T3 di perifer dengan dosis 300-600 mg/hari secara oral dalam 3-

4 dosis terbagi. Efek samping pengobatan yang utama adalah agranulositosis, yang

terjadi sebagai suatu reaksi idiosinkrasi pada 0,2-0,5% pasien yang diterapi.

Komplikasi ini terjadi dengan awitan yang cepat, tidak dapat diramalkan dengan lewat

pemantauan hitung darah putih, dan bersifat reversibel bila obat dihentikan.

Adapun obat-obat yang temasuk obat antitiroid adalah Propiltiourasil,

Methimazole, Karbimazol.

a. Propiltiourasil (PTU)

Nama generik : Propiltiourasil

Nama dagang di Indonesia : Propiltiouracil (generik)

Indikasi : hipertiroidisme

Kontraindikasi : hipersensisitif terhadap Propiltiourasil, blocking replacement

regimen tidak boleh diberikan pada kehamilan dan masa menyusui.

Bentuk sediaan : Tablet 50 mg dan 100 mg

Dosis dan aturan pakai : untuk anak-anak 5-7 mg/kg/hari atau 150-200 mg/ m2/hari,

dosis terbagi setiap 8 jam. Dosis dewasa 3000 mg/hari, dosis terbagi setiap 8 jam.

untuk hipertiroidisme berat 450 mg/hari, untuk hipertiroidisme ocasional memerlukan

600-900 mg/hari; dosis pelihara 100-150 mg/haridalam dosis terbagi setiap 8-12 jam.

Dosis untuk orangtua 150-300 mg/hari (Lacy, et al, 2006)

Efek samping : ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, ada

kecendrungan pendarahan, mual muntah, hepatitis.

Mekanisme Obat: menghambat sintesis hormon tiroid dengan memhambatoksidasi

dari iodin dan menghambat sintesistiroksin dan triodothyronin (Lacy, et al, 2006).

28

Resiko khusus :

Hati-hati penggunaan pada pasien lebih dari 40 tahun karena PTU bisa menyebabkan

hipoprotrombinnemia dan pendarahan, kehamilan dan menyusui, penyakit hati (Lee,

2006).

b. Methimazole

Nama generik : methimazole

Nama dagang : Tapazole

Indikasi : agent antitiroid

Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap methimazole dan wanita hamil.

Bentuk sediaan : tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg

Dosis dan aturan pakai : untuk anak 0,4 mg/kg/hari (3 x sehari); dosis pelihara 0,2

mg/kg/hari (3 x sehari). maksimum 30 mg dalam sehari.

Untuk dewasa: hipertiroidisme ringan 15 mg/hari; sedang 30-40 mg/hari; hipertiroid

berat 60 mg/ hari; dosis pelihara 5-15 mg/hari.

Efek samping : sakit kepala, vertigo, mual muntah, konstipasi, nyeri lambung, edema.

Resiko khusus : pada pasien diatas 40 tahun hati-hati bisa meningkatkan

myelosupression, kehamilan (Lacy, et al, 2006)

c. Karbimazole

Nama generik : Karbimazole

Nama dagang di Indonesia : Neo mecarzole (nicholas).

Indikasi : hipertiroidisme

Kontraindikasi : blocking replacement regimen tidak boleh diberikan pada kehamilan

dan masa menyusui.

29

Bentuk sediaan : tablet 5 mg

Dosis dan aturan pakai : 30-60 mg/hari sampai dicapai eutiroid, lalu dosis diturunkan

menjadi 5-20 mg/hari; biasanya terapi berlangsung 18 bulan.

Sebagai blocking replacement regimen, karbamizole 20 – 60 mg dikombinasikan

dengan tiroksin 50 -150 mg.

Untuk dosis anak mulai dengan 15 mg/hari kemudian disesuaikan dengan respon.

Efek samping : ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, ada

kecendrungan pendarahan, mual muntah, leukopenia.

Resiko khusus : penggunaan pada pasien lebih dari 40 tahun karena PTU bisa

menyebabkan hipoprotrombinemia dan pendarahan, kehamilan dan menyusui (Lacy,

et al, 2006).

d. Tiamazole

Nama generik : Tiamazole

Nama dagang di Indonesia : Thyrozol (Merck).

Indikasi : hipertiroidisme terutama untuk pasien muda, persiapan operasi.

Kontraindikasi : hipersensitivitas

Bentuk sediaan : tablet 5 mg, 10 mg

Dosis dan aturan pakai : untuk pemblokiran total produksi hormon tiroid 25-40

mg/hari; kasus ringan 10 mg (2 x sehari); kasus berat 20 mg (2 x sehari); setelah

fungsi tiroid normal (3-8 minggu) dosis perlahan-lahan diturunkanhingga dosis

pemelihara 5 – 10 mg/hari.

Efek samping : alergi kulit, perubahan pada sel darah, pembengkakan pada kelenjar

ludah.

Resiko khusus : jangan diberikan pada saat kehamilan dan menyusui, hepatitis.

30

B. Pengobatan dengan Yodium Radioaktif

Dianjurkan sebagai terapi definitif pada pasien usia lanjut. Indikasi :

Pasien umur 35 tahun atau lebih

Hipertiroidisme yang kambuh sesudah penberian dioperasi

Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid

Adenoma toksik, goiter multinodular toksik

Pengobatan yodium radioaktif merupakan suatu pemancar-beta yang

terperangkap oleh sel folikular tiroid dan berada dalam tirosin beryodium dan tironin.

Pemancar-beta ini memancarkan radiasi local dan melakukan ablassi jaringan tirois.

Dosis yang diberikan bervariasi dari 40 sampai 200 mikroCi/g dari berat tiroid yang

diperkirakan.

Komplikasi utama dari terapi ini adalah munculnya hipotiroidisme yang

bergantung pada dosis. Biasanya 30 % pasien menjadi hipotiroid dalam tahun

pertama setelah terapi dan sebagian kecil mengalami hipotiroid dalam tahun

berikutnya.

C. Pembedahan Tiroidektomi

Tiroidektomi subtotal efektif untuk terapi hipertiroidisme tetapi disertai

dengan beberapa komplikasi potensial, termasuk cedera pada nervus laringeus

rekurens dan hipoparatiroidisme. Iodium biasanya diberikan sebelum operasi untuk

mengendalikan tirotoksikosis dan untuk mengurangi vaskularitas kelenjar itu.

Pengangkatan sekitar 5/6 jaringan tiroid praktis menjamin kesembuhan dalam

waktu lama bagi sebagian besar penderita penyakit goiter eksoftalmik. Sebelum

pembedahan, preparat propiltiourasil diberikan sampai tanda-tanda hipertiroidisme

menghilang.

Indikasi :

Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat

antitiroid.

31

Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis

besar

Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif

Adenoma toksik atau struma multinodular toksik

Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

D. Obat-obatan lain

Antagonis adrenergik-beta

Digunakan untuk mengendalikan tanda-tanda dan gejala hipermetabolik

(takikardi, tremor, palpitasi). Antagonis-beta yang paling sering digunakan

adalah propranolol, yang biasanya diberikan secara oral dengan dosis 80-180

mg per hari dalam 3-4 dosis terbagi.

Kalium Iodida (SSKI:1 tetes = 50 mg iodida anorganik)

3 tetes secara oral 3 kali sehari, sering digunakan sebagai pengganti tionamid

(PTU dan metimazol) setelah terapi radioiodin.

Nonfarmakologi

Diet yang diberikan harus tinggi kalori 2600-3000 kalori perhari

Konsumsi protein yang tinggi yaitu 100-125 gr (2,5 gr/kgBB) per hari seperti

susu dan telur

Olahraga secara teratur

Mengurangi rokok, alcohol dan kafein yang dapat meningkatkan metabolisme

9. PENDIDIKAN KESEHATAN

- Penyuluhan kesehatan secara profesional dengan memberikan materi penyuluhan

seperti : apakah itu Hipertiroid dan bagaimana penatalaksanaannya.

- Informasikan kepada keluarga klien tentang emosi klien dan anjurkan kepada

keluarga untuk menjaga emosi klien.

- Pemberian pengetahuan kepada klien dan keluarga tentang dosi-dosis obat yang

diberikan.

32

- Informasikan kepada klien dan keluarga untuk melakukan aktivitas yang ringan dan

tidak melakukan aktivitas yang berat-berat.

- Diet yang diberikan harus tinggi kalori, yaitu memberikan kalori 2600-3000 kalori

per hari baik dari makanan maupun dari suplemen.

- Konsumsi protein harus tinggi yaitu 100-125 gr (2,5 gr/kg berat badan ) per hari

untuk mengatasi proses pemecahan protein jaringan seperti susu dan telur.

- Olah raga secara teratur.

- Mengurangi rokok, alkohol dan kafein yang dapat meningkatkan kadar metabolisme.

- Gunakan obat tetes mata untuk mengurangi terjadinya iritai pada mata

Jenis-jenis operasi pada goiter:

a. Isthmulobectomy , mengangkat isthmus

b. Lobectomy,  mengangkat satu lobus, bila subtotal sisa 3 gram

c. Tiroidectomi total, semua kelenjar tiroid diangkat.

Ini mungkin tetap direkomendasikan dalam kasus-kasus dimana tumor ini terletak di

kedua lobus kelenjar tiroid (multilokal) atau ketika kanker agresif.

d. Tiroidectomy subtotal bilateral, mengangkat sebagian lobus kanan dan sebagian kiri.

Mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan sebagian kiri, sisa jaringan 2-4

gram dibagian posterior untuk mencegah kerusakan parathyroid atau syaraf reccurent

laryngeus. Biasanya dilakukan pemeriksaan Frosen section. Keuntungan dari prosedur ini

adalah bahwa hal itu daun pinggiran kecil diseluruh jaringan kelenjar paratiroid (kelenjar

kecil di dekat tiroid yang membantu mengatur tingkat kalsium), mengurangi resiko kerusakan

pada kelenjar ini selama operasi.

33

e. Near total tiroidectomi.

Isthmulobectomy dextra dan lobectomy subtotal sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan

tiroid 1-2 gram. Mengangkat semua nodi yang terlibat

f. RND  (Diseksi Neck Radikal)

Mengangkat seluruh jaringan limfoid pada leher sisi yang bersangkutan dengan menyertakan

n. assesorius , v.jugularis eksterna dan interna, m. sternocleidomastoideus dan

m.omohyoideus dan kelenjar ludah submandibularis dan tail parotis.

Ada 3 modifikasi :

Modifikasi  1 : mempertahankan n. Ascessorius

Modifikasi  2 : mempertahankan n.Acessorius dan v.Jugularis interna

Fungsional: n.Acessorius, vena jugularis interna, m.sterrnocleidomastoideus

TIROIDEKTOMI

A. Definisi

Tiroidektomi adalah penghapusan total atau sebagian dari kelenjar tiroid (Mark Oren, 2007).

B. Klasifikasi

Menurut Mark Oren (2007) klasifikasi atau jenis tiroidektomi adalah:

34

1. Total tiroidektomi

2. Tiroidectomy subtotal

C. Indikasi

Menurut Mark Oren (2007) indikasi dilakukan tindakan tiroidektomi adalah :

1. Goiter. Hal ini terutama diperlakukan jika pembesaran menggaggu fungsi pernafasan atau

menelan.

2. Kanker Tiroid. Untuk menghapus tiroid nodul atau tiroid cancerous, kanker dan tumor.

3. Hipertiroidisme. Perbesaran kelenjar tiroid yang dapat mengganggu fungsi pernafasan

dan menelan.

4. Gejala Obtruksi. Hal ini dapat menyebabkan kesulitan dalam menelan atau pernafasan.

5. Kosmetik. Kelenjar tiroid yang terlalu besar sehingga mengganggu citra tubuh seseorang.

D. Kontraindikasi operasi

1. Goiter toksik yang belum dipersiapkan sebelumnya

2. Goiter dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik yang lain yang belum

terkontrol (misalnya DM, hipertensi, dsb)

3. Goiter besar yang melekat erat ke jaringan leher, sehingga sulit digerakkan (biasanya

karena karsinoma).

4. Goiter (karsinoma) yang disertai vena cava superior syndrome.

E. Manifestasi Klinis

Menurut Tucker (1998) manifestasi klinis setelah dilakukan tindakan tiroidektomi adalah:

1. Suara serak semakin berat yang diakibatkan oleh kerusakan saraf laringeal.

2. Suara lemah dan ketidakmampuan untuk berbicara. Karena terjadi perubahan tekanan

yang diakibatkan kerusakan saraf laringeal.

3. Hipokalsemia. Tindakan tirodektomi dapat mengakibatkan cedera pada kelenjar paratiroid.

Cedera ini mengakibatkan gangguan metabolisme kalsium yaitu hipokalsemi.

4. Tempat insisi kemerahan, pembekakan. Akibat dari pembedahan yang dilakukan.

35

5. Disfagia. Kesulitan menelan akibat nyeri post tiroidektomi.

6. Sesak tenggorokan. Akibat kerusakan laringeus pada trakea.

7. Pernafasan Stridor. Hal ini karena terjadi pendarahan edema laringeal.

8. Sianosis. Karena kerusakan pembuluh darah.

F. Persiapan Tindakan Tiroidektomi

1. Pre operasi: Dalam persiapan untuk tiroidektomi, dokter akan melakukan pemeriksaan

fisik, mengambil riwayat kesehatan yang komprehensif, Ekg, X-ray dada dan tes jantung

serta tes darah. Juga penghentian pengurangan aspirin selama seminggu pre operasi dan

tidak makan atau minum pada malam sebelum prosedur.

2. Selama prosedur: pasien biasanya ditempatkan di bawah anestesi umum, bagi pasien yang

beresiko dengan anestesi umum, operasi dapat dilakukan dengan obat-obatan intravena di

bawah anestesi regional.

3. Post operasi: Pasien tidak berpatisipasi dalam olah raga keras atau angkat berat selama

10 hari.

G. Prosedur

Menurut Mark Oren (2007) prosedur pada tiroidektomi adalah sayatan dibuat di

bagian depan leher dan semua atau bagian dari kelenjar tiroid dihilangkan. Ahli bedah akan

berhati-hati untuk menghindari kerusakan saraf di sekitar atau pembuluh darah di leher.

Mereka juga akan bekerja untuk menjaga kelenjar tiroid, dua kelenjar kecil yang terletak di

dekat tiroid. Setelah kelenjar tiroid diangkat, sayatan akan ditutup dengan jahitan.

Langkah utama tiroidektomi adalah:

1. Exposure. Sayatan leher horizontal, + atau – mengangkat tipis, + atau – pembagian tali

otot.

2. Identifikasi stuktur penting

3. Kelenjar paratiroid, saraf atas laringeus

4. Devascularization

5. Reseksi

6. Eksplorasi patologi Lain. Misalnya lobus kontralateral, kelenjar getah bening.

7. Penutupan

36

H. Komplikasi Operasi 

a. Dini

1. Perdarahan → a.tiroidea superior, Dispneu.

2. Paralisis n.rekurens laryngeus : Nervus ini berfungsi menginervasi otot-otot laring. Jika

rusak maka terjadi paralisis.

3. Paralisis n.laryngeus superior : Akibatnya suara penderita menjadi lebih lemah dan sukar

mengontrol suara nada tinggi, karena terjadi pemendekan pita suara oleh karena relaksasi

m.krikotiroid. Kemungkinan nervus terligasi durante operasi.

4. Tracheomalasia/ trachea collaps : Adalah perlunakan kartilago trakealis. Kartilago ini

berbentuk seperti cincin dan menyusun dinding trakea. Karena melunak, organ-organ

yang berdekatan dapat menekan trakea.

Krisis Tiroid: Terjadi 8-24 jam pasca operasi. Biasanya pada operasi struma toksika di mana

persiapan operasi tidak adekuat. Angka kematian 75%. Mekanisme dari keadaan ini

kemungkinan disebabkan oleh:

1.       Pengeluaran T3/T4 meningkat akibat palpasi berlebihan pada tiroid, penghentian PTU

2.       Berkurangnya pengikatan hormon tiroid pada keadaan stres, di mana FT4 meningkat

3.       Peningkatan katekolamin

Tanda-tanda  : Gelisah, gangguan saluran gastrointestinal, kulit hangat & basah, suhu  >38°C,

Nadi  >160 x/menit, tekanan darah naik

b.  Lama

1. Suara kasar  karena  kerusakan n. reccurent laryngeus

2. Kelenjar paratiroid terangkat → hipokalsemia → tetani (sindrom carpopedal: kejang

fokal pada tangan dan kaki), biasanya timbul hari ke-3.

3. Gejalanya: Chvostek-Weiss sign : Mengetuk daerah pangkal n.fasialis (depan meatus

akustikus eksternus) akan timbul twitching pada wajah ipsi lateral.

4. Trousseasu’s sign : Spygmomanometer dipasang di lengan atas, pompa sampai 200

mmHg, terjadi tetani lengan bawah diikuti spasme jari-jari disertai nyeri.

37

5. Kedua gejala tersebut timbul bila kadar kalsium di bawah 8 mg/dl. Untuk itu periksa

kadar kalsium hari ke-2 pasca operasi tiap 12 jam.

6. Pengobatan emergensi diberikan Ca glukonas 10% atau Ca glukonas 5% 25cc i.v.

atau per infus dalam waktu 10 menit. Selanjutnya drip 1,5 ml/kg BB dalam dekstrose

5%.

7. Hipotiroid  terjadi setelah 2 tahun

8. Pencegahan dengan pemberian Euthyox atau Thyrax dosis 1 x 50 mg/hari berangsur-

angsur diturunkan dosisnya.

9. Keloid

10. Hipotiroid

11. Hipertiroid yang kambuh

DAFTAR PUSTAKA

1. Carl T. Atlas Teknik Bedah. EGC. 1985. Pg 20-21.

2. Diffuse Thyrotoxic goiter. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001398/

3. Edward A. Anatomy Coloring Workbook. The Thyroid and Parathyroid Glands.

Princetonreview.pg.158-159. 2003.

4. Guyton & Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, 11th ed. EGC : Jakarta.

5. Lore JM. An Atlas of Head and Neck Surgery. 2nd ed, WB Saunders Co. Philadelphia.

Pg 539-547.

6. Murray, Robert K., et al. 2003. Biokimia Harper, 25th ed. EGC : Jakarta.

7. Sabiston d.c. textbook of surgery; the biological basis of modern surgical practice;

w.b. saunders company , 15th ed. 1997. Pg 629

8. Schwartz, Seymour I; intisari prinsip-prinsip ilmu bedah, Jakarta EGC, 2000.

9. Sjamsuhidajat, R., dan Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC, 2005

38

10. Soelarto R. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Binarupa Aksara FKUI. 1995.

11. Stefan S, Florian L. Teks & Atlas bergambar patofisiologi. EGC. 2002.

12. Subacute Thyroiditis . http://emedicine.medscape.com/article/125648-overview.

13. Toxic Nodular Goiter . http://emedicine.medscape.com/article/120497-overview.

39