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1. Introducción
2. Adaptaciones fisiológicas y bioquímicas durante la gestación2.1. Cambios hormonales2.2. Composición corporal2.3. Volumen y composición de la sangre2.4. Aparato digestivo2.5. Sistema cardiovascular2.6. Aparato respiratorio2.7. Función renal
3. Requerimientos nutricionales durante la gestación3.1. Energía3.2. Proteínas3.3. Grasas
3.3.1. Ácidos grasos esenciales y poliinsaturados3.4. Minerales
3.4.1. Calcio y fósforo3.4.2. Magnesio3.4.3. Hierro3.4.4. Zinc3.4.5. Cobre3.4.6. Yodo, selenio y flúor
3.5. Vitaminas3.5.1. Vitamina A3.5.2. Vitamina D3.5.3. Vitamina B63.5.4. Vitamina C3.5.5. Ácido fólico
Requerimientos nutricionales durante la gestación
1. Introducción
Los requerimientos nutricionales durante la gestación y la lactancia aumentan, en comparación con los de la mujer sana en etapa no reproductiva, para per-mitir el crecimiento y el desarrollo tanto del feto como del niño durante el
periodo en el cual dependen exclusivamente del suministro materno de nutrientes, bien a través del útero, bien a través de la leche materna, además de para posibilitar los cambios que ocurren en la estructura y el metabolismo de la madre. Los reque-rimientos nutricionales totales no son necesariamente la suma de los nutrientes acumulados en los tejidos, los productos propios del embarazo, la lactancia y los atribuidos al mantenimiento de la mujer en un estado no grávido.
La mujer gestante sufre una serie de cambios fisiológicos en su organismo que permiten el crecimiento y desarrollo adecuados del feto. Entre los sistemas que más transformaciones experimentan se encuentran el endocrino, el digestivo, el cardio-vascular, el hematológico, el respiratorio y el renal. De igual manera, la mujer presenta variaciones importantes en su composición corporal durante la gestación, periodo en el cual almacena gran cantidad de energía, principalmente elevando sus reservas de grasa corporal, que se distribuye de forma simétrica en todo el cuerpo materno. Durante esta etapa aumentan las demandas de energía, proteínas, la mayoría de las vitaminas hidrosolubles, colina, hierro, yodo, zinc, magnesio y selenio. Sin embargo, al-gunas necesidades de nutrientes (calcio, fósforo, flúor, biotina y vitaminas liposolubles) se mantienen sin variaciones.
Durante la lactancia, una gran parte de los cambios ocurridos en la gestación re-vierten, produciéndose primero una caída de los estrógenos y de la progesterona, así como un incremento de la prolactina, lo que posibilita el inicio de la producción láctea.
La mayor parte de las necesidades que tiene la mujer durante el periodo que dura la lactancia son ocasionadas por la cantidad de energía y nutrientes que se excretan en la leche. Por esta razón, las demandas de energía se elevan en 500 kcal/día durante los primeros 6 meses de lactancia y se mantienen en 400 kcal extra hasta los 9 meses. Igualmente ascienden los requerimientos de riboflavina, vitaminas A, E, B6, B12, ácido pantoténico, biotina, colina, zinc, yodo y selenio en comparación con las mujeres normales o gestantes. Además, persis-ten las mismas necesidades que durante el embarazo para las proteínas, tiamina, vitaminas D y K, calcio, fósforo y flúor, y disminuyen los requerimientos de niacina, folatos, hierro y magnesio.
Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado que las deficiencias o exce-sos de algunos nutrientes se asocian a problemas en el crecimiento y desarrollo del feto, a complicaciones durante la resolución del embarazo y el desarrollo posterior de los niños, así como a alteraciones en la salud de aquellas mujeres que sufrieron estas deficiencias.
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Conociendo cuáles son las necesidades de nu-trientes, que aumentan durante estos dos periodos tan importantes en la vida de la mujer, se pueden llevar a cabo programas de intervención que per-mitan influir positivamente en la prevalencia de los problemas que acarrea la deficiente o excesiva in-gestión de nutrientes.
2. Adaptaciones fisiológicas y bioquímicas durante la gestación
Durante la gestación, en la mujer tiene lugar una serie de cambios adaptativos cuya finalidad es per-mitir y mantener el crecimiento y desarrollo ópti-mos del feto, así como preparar su organismo para enfrentarse con éxito a la siguiente etapa, la lactan-cia. Estas transformaciones se producen tanto en la morfología de los órganos como en sus funciones fisiológicas y bioquímicas.
2.1. Cambios hormonales
El metabolismo materno sufre una serie de ajus-tes, por la secreción de hormonas que actúan como mediadoras en el cambio de dirección de los nu-trientes hacia los tejidos maternos especializados en la reproducción, como es la placenta, que favorecen la transferencia de nutrientes hacia el feto y promue-ven su crecimiento. Los cambios hormonales más importantes afectan a la gonadotropina coriónica, el lactógeno placentario y las hormonas ƒ (Figura 1).
La gonadotropina coriónica (hCG), cu-yos niveles plasmáticos inician su incremento inme-diatamente después de la implantación del óvulo y son detectados en la orina a partir de las 2 semanas posteriores, es la hormona que mantiene al cuerpo lúteo hasta las 8-10 semanas de gestación, momento en el que alcanza su pico máximo en el plasma para posteriormente disminuir gradualmente hasta esta-bilizarse entre las semanas 25 y 27, manteniendo a partir de entonces una concentración más o menos estable hasta el momento del nacimiento.
Figura 1. Niveles de hormonas plasmáticas durante el embarazo. Fuente: modificado de Picciano MF. Pregnancy and lactation. En: Ziegler EE, Filer LJ. Present Knowledge in Nutrition, 7th ed. ILSI Press. Washington DC, 1996: 384-403.
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El lactógeno placentario, también denomi-nado somatotropina coriónica (hCS), tiene una estructura similar a la de la hormona del creci-miento, y sus funciones son estimular la lipólisis, antagonizar los efectos de la insulina, mantener el flujo de nutrientes hacia el feto y, conjuntamente con la prolactina, promover el crecimiento de la glándula mamaria.
Las hormonas esteroideas afectadas son de tres tipos: la progesterona, los estrógenos y el cor-tisol. Estas sustancias comienzan a sintetizarse de forma importante a partir de la décima semana de gestación, y sus concentraciones ascienden pro-gresivamente hasta alcanzar un nivel máximo en el momento del parto. La concentración más ele-vada en el plasma es la del cortisol; y el menor ni-vel, el de los estrógenos. Todas estas hormonas representan un papel muy importante en el mante-nimiento del ambiente intrauterino adecuado y en el desarrollo de la placenta.
Además, la progesterona tiene otras funcio-nes muy importantes durante la gestación, como son la de estimular la respiración materna y re-lajar el músculo liso que se localiza en el útero y en el tracto gastrointestinal. Igualmente actúa co-mo hormona supresora inmunológica de la placen-
ta, así como promotora del desarrollo lobular en la mama y como responsable de la inhibición de la se-creción láctea durante la gestación.
En el embarazo, los niveles elevados de estróge-nos [E1 (estrona), E2 (estradiol) y E3 (estriol)] esti-mulan el crecimiento uterino al incrementar el flujo de sangre hacia este órgano; promueven el creci-miento de las células somatotrofas en la hipófisis, que se diferencian en células productoras de prolac-tina, las cuales desempeñan un papel fundamental en el desarrollo de la glándula mamaria; y, al finalizar el embarazo, inician y mantienen la producción láctea.
Por último, la elevación plasmática del cortisol ejerce un efecto gluconeogénico al estimular la pro-ducción de glucosa a partir de los aminoácidos.
Los cambios que ocurren en el metabolismo du-rante la gestación se presentan en la Figura 2, donde se aprecia que, durante el anabolismo ma-terno, los triglicéridos se almacenan como tejido graso, y la glucosa puede metabolizarse hasta trigli-céridos en el tejido adiposo o como glucógeno en el músculo, o bien pasar directamente al feto; pe-ro durante el catabolismo materno, los triglicéri-dos de las reservas de grasa liberan ácidos grasos libres que son consumidos por el músculo, en tan-to que la glucosa permanece sin cambios.
Figura 2. Cambios metabólicos en la mujer gestante. AGL: ácidos grasos libres.
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Las Figuras 3 y 4 muestran los efectos que los incrementos hormonales tienen sobre el metabo-lismo de los hidratos de carbono y los lípidos. Co-mo se observa en la Figura 3, durante la primera
mitad de la gestación, la elevación de los estróge-nos y la progesterona estimula a las células β del páncreas, las cuales responden aumentando la se-creción de insulina, que a su vez aumenta los de-
Figura 3. Efectos hormonales sobre el metabolismo de los hidratos de carbono durante la gestación.
Figura 4. Efectos hormonales sobre el metabolismo de los lípidos durante la gestación.
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Capítulo 3.6 Requerimientos nutricionales...
pósitos de glucógeno y la utili-zación periférica de glucosa, y disminuye la producción intrín-seca de glucosa por el hígado y la glucemia durante el ayuno, todo lo cual da lugar a cambios anabólicos; y durante la segunda mitad del embarazo, al aumen-tar las concentraciones plasmá-ticas de lactógeno placentario, prolactina y cortisol, se induce una subida en la tolerancia a la glucosa y en la resistencia a la insulina, y se produce mayor cantidad de glucosa en el hígado, además de una reducción de los depósitos de glucógeno he-páticos. Estos cambios condicionan un estado ana-bólico prandial y catabólico durante el ayuno. En la Figura 4 se aprecia que, durante la primera mitad del embarazo, el aumento en las concentraciones de estrógenos, progesterona y prolactina induce el de-pósito de grasa, lo cual se lleva a cabo mediante el incremento de la síntesis lipídica, la inhibición de la lipólisis y la hipertrofia de los adipocitos; y en la se-gunda mitad, se movilizan y utilizan los lípidos por la influencia del lactógeno placentario.
En la Figura 5 se indica el modo en que se transportan los nutrientes de la madre al feto y co-mo éste aprovecha dichos nutrientes. Se observa que la madre proporciona glucosa, aminoácidos, ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos al feto a través de la placenta, que utiliza diferentes for-mas de transporte. Por último, en la Figura 6 se muestra la manera en que la madre proporciona la glucosa, así como las vías metabólicas que ésta si-gue en el feto. Puede apreciarse que el origen de la glucosa que llega al feto es fundamentalmente la glucogenólisis y que la gluconeogénesis sólo con-tribuye con cantidades limitadas.
Figura 5. Transporte de nutrientes durante la gestación.
Figura 6. Aporte y utilización fetal de la glucosa.
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2.2. Composición corporal
A lo largo del embarazo se produce normal-mente una elevación en el peso corporal; la media de este aumento, en mujeres que tienen su primer embarazo y que ingieren una dieta sin restriccio-nes, oscila entre 11 y 12,5 kg. Este peso represen-ta a dos componentes principales (Tabla 1):
1. Los productos de la concepción (feto, fluido amniótico y placenta).
2. El crecimiento de los tejidos maternos (ex-pansión del volumen sanguíneo e incremento del tamaño del útero, de las glándulas mamarias y del tejido adiposo).
Sin embargo, cuando se analiza de forma indi-vidual el incremento del peso se observan varia-ciones importantes entre un mes y otro, las cuales son debidas, fundamentalmente, al aumento del lí-quido intersticial y a la acumulación o consumo de los depósitos de grasa corporal.
Durante la gestación se produce, como prome-dio, un incremento de 1.200 g de líquido intersticial y de 1.000 a 3.000 g de grasa, por lo que se consi-dera que un aumento de peso menor de 7 kg in-dica un consumo de reservas grasas, en tanto que una elevación mayor de 13 kg apunta a una acumu-lación excesiva del tejido graso de reserva.
También se ha descrito que el incremento ex-cesivo o insuficiente de peso durante la gestación puede asociarse a problemas de peso en el feto
(peso alto o bajo) y alteraciones en el momento del parto (problemas para el nacimiento o asfixia perinatal). Por esta razón, es necesario que la mu-jer gestante ingiera una cantidad adecuada de nu-trientes durante el embarazo, y para ello los orga-nismos internacionales han establecido tablas de ingestas dietéticas de referencia.
2.3. Volumen y composición de la sangre
Durante la gestación, de forma paralela a los cambios hormonales, se producen cambios adap-tativos en la composición corporal, en el volumen y la composición de la sangre, así como en la fun-ción de todos los órganos, pero principalmente en los sistemas gastrointestinal, respiratorio, cardio-vascular y renal.
El volumen sanguíneo aumenta un 35-40%, lo cual es debido fundamentalmente a la expansión del volumen plasmático (45-50%) y de la masa ce-lular de los glóbulos rojos (15-20%) (Figura 7). Las concentraciones de hemoglobina se sitúan en valores mínimos durante el segundo trimestre de la gestación, para ascender nuevamente durante el tercer trimestre, siempre y cuando la mujer emba-razada ingiera una dieta con cantidades adecuadas de hierro. Por esta razón, los valores de hemoglo-bina y hematocrito obtenidos durante el tercer tri-
Tabla 1. COMPONENTES DEL AUMENTO DE PESO DURANTE EL EMBARAZO
Producto de la concepción Feto 3.400 g Líquido amniótico 800 g Placenta 650 g Subtotal 4.850 g
Tejidos maternos (sin tejido graso) Líquido extracelular 1.680 g Útero y mamas 1.375 g Sangre 1.250 g Subtotal 4.305 g
Grasa corporal de la madre Depósitos de grasa 3.345 g
Aumento total de peso 12.500 g
Fuente: modificado de Van Raaij JM, De Groot CPGM. Pregnancy and lactation. En: Gibney MJ, Macdonald IA, Roche HM (eds.). Nutrition and Metabolism. Blackwell Science Ed. Oxford, 2003: 96-111.
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Capítulo 3.6 Requerimientos nutricionales...
mestre se proponen como el estándar para el diag-nóstico de la anemia durante la gestación.
Proteínas plasmáticas. La concentración de albúmina plasmática desciende de su valor normal, 4,5 g/dl, a una cifra de 2,5-4 g/dl; los niveles de las glo-bulinas α y β aumentan alrededor de un 35 a un 60%, y las γ-globulinas disminuyen en aproximadamente un 13%. La bajada de la concentración de albúmina no es real, sino que se debe a la hemodilución oca-sionada por el incremento del volumen plasmático que ocurre durante la gestación.
Lípidos plasmáticos. En la mujer gestan-te, las concentraciones plasmáticas de la mayoría de las fracciones lipídicas sufren un ascenso, es-pecialmente las lipoproteínas de muy baja densi-dad. Durante las primeras semanas del embarazo se produce hiperlipidemia, por lo que la concen-tración de los fosfolípidos en el plasma se eleva en más de un 50%; de igual forma, la cantidad abso-luta de ácido araquidónico (20:4 n-6) y la de áci-do docosahexaenoico (22:6 n-3) también se ven
incrementadas en un 23 y un 52%, respectivamen-te. El aumento de estos ácidos grasos parece de-berse más bien a una movilización de los depósi-tos maternos que a un incremento en su síntesis. A lo largo de la gestación, los niveles plasmáticos de los ácidos grasos poliinsaturados de cadena lar-ga, tanto de la serie n-6 como de la n-3, descien-den progresivamente, lo cual está asociado a una captación aumentada de estos ácidos grasos por el feto.
2.4. Aparato digestivo
A medida que avanza la gestación, el crecimiento del útero presiona contra el recto, y la porción in-ferior del colon puede causar estreñimiento. Ade-más, la motilidad intestinal disminuye debido a la acción que la progesterona ejerce sobre el múscu-lo liso.
2.5. Sistema cardiovascular
El corazón eleva su tamaño un 12%, con lo que el gasto cardiaco presenta un aumento progresivo, alcanzando aproximadamente 1,5 litros por minu-to a partir de la semana 36ª, cifra que se conser-va hasta el término del embarazo. La frecuencia cardiaca se incrementa en alrededor de 15 latidos por minuto. La presión arterial sistólica durante una gestación normal se mantiene sin cambios; pe-ro la presión arterial diastólica disminuye al inicio del embarazo, para ascender gradualmente des-pués de la semana 26ª-28ª y alcanzar los valores previos a la gestación al llegar al término.
2.6. Aparato respiratorio
Se produce una ampliación en el diámetro toráci-co de 2 cm, lo que induce varios cambios en la fun-ción respiratoria, siendo los más importantes el in-cremento del volumen corriente a 200 ml (aumento de más del 40%), la disminución del volumen de re-serva espiratoria en 200 ml, el descenso del vo-lumen residual en un 20% (300 ml), la elevación de la capacidad inspiratoria (300 ml), la reduc-ción del volumen residual funcional y el incremen-to en el volumen por minuto en un 40% (3 l/min).
Figura 7. Cambios en el volumen y composición de la sangre durante el embarazo. Fuente: modificado de Picciano MF. Pregnancy and lactation. En: Ziegler EE, Filer LJ. Present Knowledge in Nutrition, 7th ed. ILSI Press. Washington DC, 1996: 384-403.
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Todos estos cambios se acompañan de un au-mento en las necesidades de oxígeno (30-40 ml/min) y una disminución en la capacidad de difusión pulmonar (4 ml/min) que conducen a que la mu-jer gestante presente hiperventilación, aun cuando la mayor parte del tiempo el pH en sangre arterial se mantiene en cifras que oscilan entre 7,40 y 7,44. Sin embargo, pueden existir ligeras elevaciones co-mo consecuencia de la alcalosis respiratoria secun-daria al incremento de la frecuencia respiratoria. Los factores que se asocian al mayor consumo de oxígeno se exponen en la Tabla 2.
2.7. Función renal
Durante la gestación, la función renal se modifica sustancialmente para facilitar la eliminación tanto de los productos del catabolismo nitrogenado de la madre como de otras sustancias que se originan en el metabolismo del feto y la placenta. El flujo re-nal plasmático efectivo (ERPF) aumenta aproxima-damente un 75% con relación a su valor normal en la mujer no gestante; igualmente, la tasa de filtra-ción glomerular (GFR) se incrementa en un 50%; y la fracción de filtración (GFR/ERPF) disminuye en etapas tempranas del embarazo, aunque durante el
tercer trimestre vuelve a los valores previos a la gestación. Los cambios en la función renal se aso-cian con un aumento en la excreción de glucosa de hasta 10 veces el valor de la mujer no gestante -ha-llazgo que no se relaciona con los valores encon-trados en sangre de este hidrato de carbono-, así como de los aminoácidos (2-7 veces lo normal) y de las vitaminas hidrosolubles, por lo que no es ra-ro encontrar excreciones de folato de hasta 50 μg/día, cuando la cantidad que normalmente se elimi-na oscila entre los 10 y los 15 μg/día.
3. Requerimientos nutricionales durante la gestación
Uno de los recursos más utilizados para cono-cer si un nutriente está siendo aportado en canti-dades adecuadas son sus niveles en plasma o sue-ro. Sin embargo, durante el embarazo, debido a la dilución secundaria a la expansión del volumen in-travascular que ocurre durante este periodo, así como a la eficiencia con la que algunos nutrientes pasan hacia el feto, es muy difícil conocer el estado de los nutrientes. Por esta razón, se toman como base los requerimientos de la mujer no gestante y se les añaden los obtenidos en estudios de consu-mo de nutrientes en mujeres que han tenido hijos con crecimiento adecuado.
No obstante, durante el embarazo es indispen-sable que la mujer reciba una dieta que asegure la preservación de la salud del binomio madre-feto, así como el óptimo crecimiento y desarrollo fetal, ya que es claro que, para algunos nutrientes, el es-tado es mantenido exclusivamente por el aporte proveniente de la madre; pero, además, debe garan-tizar la acumulación de las reservas necesarias para responder al inicio y continuación de la lactancia.
Se ha descubierto que cuando durante el emba-razo se realizan aportaciones excesivas de ener-gía, se origina una acumulación importante de gra-sa corporal, y cuando estos aportes son inferiores a los requerimientos obligan a que la mujer gestan-te movilice sus reservas de grasa corporal. Por es-ta razón, las necesidades durante el embarazo se deben calcular tomando como base las demandas nutricionales de la mujer aparentemente sana no gestante y añadiendo la cantidad de nutrientes im-
Tabla 2. FACTORES QUE INFLUYENEN EL CONSUMO DE OXÍGENO DURANTE LA GESTACIÓN
• Metabolismo de órganos específicos
• Frecuencia cardiaca
• Frecuencia respiratoria materna
• Ejercicio materno
• Actividad fetal - Movimientos corporales - Movimientos respiratorios - Actividad cardiaca - Estado de reposo
• Ingreso de sustratos
• Gradiente de temperatura fetomaterna
• Estado hormonal fetal - Hormonas tiroideas - Catecolaminas
• Insulina
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Capítulo 3.6 Requerimientos nutricionales...
puestos por el embarazo y el estado nutricional previo a la gestación.
3.1. Energía
La Tabla 3 muestra las ingestas dietéticas de referencia y el gasto energético acumulado en mu-jeres gestantes y su comparación con las no emba-razadas y las lactantes.
Las estimaciones de las necesidades de energía durante el embarazo consideran los equivalentes energéticos de los aumentos de proteínas y grasa en los compartimentos fetales y maternos, así co-mo el incremento en el gasto energético de estos tejidos. La energía acumulada durante un embara-zo a término es de alrededor de 68.000 kcal, y esta cifra se incrementa en un 10% debido a la conver-sión de la energía derivada de los alimentos a ener-gía metabolizable, todo lo cual representa aproxi-madamente 75.000 kcal. Este valor se traduce en una ingesta estimada de energía de 300 kcal/día pa-ra el primer trimestre de gestación, 340 para el se-gundo y 452 para el tercero.
Las discrepancias en las estimaciones de las nece-sidades energéticas durante el embarazo proceden fundamentalmente de la infra o sobrevaloración de los depósitos maternos de grasa en este periodo, del grado de actividad -que usualmente desciende du-rante esta etapa- y de la eficiencia de utilización de la energía. Se ha propuesto un método detallado pa-ra el cálculo de los requerimientos energéticos de la mujer gestante basados en su tipo constitucional, es-tado nutricional, peso ideal, consumo energético en reposo y consumo de energía secundario al ejerci-cio físico. Básicamente, las mujeres que tienen un pe-so previo al embarazo inferior al 90% del ideal deben recibir, además de los requerimientos para su edad y sexo, un suplemento de 350-450 kcal/día; las muje-res con peso previo entre el 90 y el 120% del ideal, un suplemento de 200 kcal/día; y las mujeres con un peso previo superior al 120% del ideal, un suplemen-to de 100 kcal/día. Las mujeres muy delgadas (menos del 80% del peso ideal) y las obesas (más del 135%) pueden requerir un estudio detallado de sus necesi-dades, que deben valorarse de forma continua.
Debido a los problemas que sobre la motili-dad intestinal supone el periodo de la gestación, es conveniente que la futura madre incremente la cantidad de hidratos de carbono no digeribles (fi-
bra total) a 28 g/día, en vez de los 25 que se sugiere sean consumidos por la mujer no gestante, lo que representa un aumento del 12 al 15%. Es necesa-rio señalar que los requerimientos de fibra funcio-nal no han sido aún determinados, por lo que las recomendaciones que se hacen toman como base la fibra total.
3.2. Proteínas
Durante el embarazo es preciso ingerir cantida-des suplementarias de proteína para cubrir las ne-cesidades derivadas del crecimiento del feto, de la placenta y de los tejidos maternos, dado que se es-tima que las proteínas depositadas en estos tejidos alcanzan la cifra de 925 g.
Si se tiene en cuenta que la utilización de la pro-teína de la dieta para la conversión en proteína ti-sular es del 70%, la mujer gestante necesita una in-gesta adicional de 11 g de proteína/día. Una ingesta diaria de 70 a 71 g de proteínas, como la consumida por la mayoría de las mujeres gestantes sin restric-ción de dieta, es suficiente para satisfacer los reque-rimientos proteicos, siempre y cuando se asegure que la calidad de la proteína sea la adecuada.
3.3. Grasas
Aunque la dosis adecuada de grasa total que de-be ingerir una mujer sana durante el embarazo no ha sido determinada, sí existen recomendaciones en cuanto a los ácidos grasos esenciales y poliinsa-turados de cadena larga. Por otra parte, se ha com-probado que, al ser sintetizados por el organismo, no es necesario aconsejar el suplemento de los ácidos grasos saturados, los monoinsaturados y el colesterol durante el embarazo o la lactancia.
3.3.1. Ácidos grasos esenciales y poliinsaturados
Los ácidos grasos esenciales (AGE), ácidos lino-leico (LA) y α-linolénico (LNA), y sus derivados de cadena más larga, especialmente los ácidos grasos araquidónico (AA), eicosapentaenoico (EPA) y do-cosahexaenoico (DHA), forman parte de las mem-branas de todos los tejidos, y algunos de ellos son
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206
Capítulo 3.6 Requerimientos nutricionales...
los precursores de prostaglandinas, tromboxanos, leucotrienos y otros eicosanoides que desempeñan misiones fisiológicas de elevada importancia, tales como el control de la coagulación sanguínea, la res-puesta inmune y los procesos inflamatorios (ver Ca-pítulo 1.13).
El aporte de ácidos grasos esenciales en la die-ta en cantidades adecuadas es fundamental para el desarrollo de la placenta, del feto y para el resul-tado final de la gestación. Un suministro mínimo del 3% de la energía como LA y de un 0,5% co-mo LNA asegura un desarrollo adecuado de los tejidos maternos y del feto durante la gestación. A lo largo del embarazo disminuyen progresiva-mente en el plasma materno tanto las concentra-ciones de AGE como de poliinsaturados. Además, se ha encontrado que los niveles de DHA son in-feriores en las multíparas en comparación con las primigestas, hecho que sugiere que la gestación puede agotar los depósitos maternos de este áci-do graso; y como el feto capta entre 50 y 60 mg/día de ácidos grasos n-3 durante el último trimes-tre, es muy probable que el suministro de n-3 sea inadecuado en mujeres que tienen embarazos se-guidos con periodos cortos entre ellos. El Instituto de Medicina de EE UU recomienda como ingesta adecuada 1,4 g/día de ácidos grasos poliinsaturados n-3 y 13 g/día de n-6.
Un periodo de desnutrición materna primaria o secundaria a un proceso de enfermedad o es-trés metabólico que afecte el suministro de AA y DHA a la placenta puede influenciar su desarrollo vascular. Al comienzo de la gestación parece exis-tir una movilización de los depósitos maternos de DHA hacia el feto. Se han observado concentracio-nes reducidas de AA y DHA en la sangre de cor-dón de recién nacidos de bajo peso. Igualmente, la concentración de AA y DHA en los fosfolípidos plasmáticos se correlaciona con el peso al nacer y la edad gestacional.
Por último, en mujeres canadienses que consu-mían una dieta rica en pescado se encontró que el riesgo de padecer hipertensión arterial durante la gestación era 2,6 veces menor que en las que inge-rían principalmente productos de origen terrestre, hallazgo que sugiere que la deficiencia de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (n-3) pue-de asociarse a la hipertensión arterial inducida por el embarazo, aunque este hecho no ha podido ser comprobado en estudios clínicos controlados.
3.4. Minerales
La determinación del estado vitamínico y mine-ral en la mujer gestante es difícil, ya que a menudo las concentraciones plasmáticas de muchas vitaminas y minerales muestran un descenso sostenido con el avance de la gestación, probablemente debido a la hemodilución. Sin embargo, las concentraciones de algunas vitaminas y minerales no se ven afectadas o incluso se encuentran aumentadas por elevación es-pecífica en sus proteínas transportadoras.
La mayor parte del conocimiento de la ingesta adecuada de estos nutrientes en la mujer gestan-te deriva de estudios de intervención nutricional en los que el consumo alto o bajo de una vitamina o mineral particular se asocia con la presencia de efectos favorables o no deseables durante el em-barazo. Estudios realizados en animales de experi-mentación indican claramente que las deficiencias maternas de minerales y de vitaminas causan retra-so del crecimiento intrauterino y anomalías congé-nitas. Los requerimientos durante la gestación apa-recen reflejados en la Tabla 3.
3.4.1. Calcio y fósforo
El metabolismo del calcio se altera profunda-mente durante la gestación debido a una serie de cambios hormonales que dan lugar a un aumento en la absorción y retención del mineral y de eleva-das concentraciones plasmáticas de 1,25 dihidroxi-colecalciferol, el metabolito activo de la vitamina D. El calcio total circulante desciende durante el em-barazo progresivamente hasta un 5% por debajo de los valores de las mujeres normales, y ascien-de de nuevo cerca del parto. El calcio se transpor-ta a través de la placenta por un mecanismo de-pendiente de energía y por una proteína específica capaz de ligar calcio. Así, el feto acumula 330 g de calcio a una velocidad de 7 mg/día en el primer tri-mestre, 110 mg/día en el segundo y 350 mg/día en el tercero. La ingesta recomendada de calcio para las mujeres gestantes es de 1.200 mg/día, lo cual re-presenta un incremento de 400 mg sobre el con-sumo normal de una mujer mayor de 25 años. Hay que resaltar que la ingesta de calcio en las muje-res embarazadas que no reciben suplementos está usualmente por debajo de lo aconsejado. En aque-llas mujeres cuya dieta es relativamente pobre en
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Ó.C. Thompson Chagoyán | Á. Gil Hernández
calcio se recomienda la ingesta de un suplemento de 600 mg/día. Por otra parte, parece que un con-sumo bajo durante el embarazo conduce a una dis-minución de los depósitos de este mineral en la madre y puede aumentar el riesgo de osteoporosis en años posteriores.
La cantidad de fósforo requerido por la mujer gestante es la misma que para aquélla que no se encuentra en la etapa reproductiva.
3.4.2. Magnesio
El organismo adulto contiene unos 350 mg de magnesio por kilogramo de peso corporal. El 60% está depositado en el esqueleto; el 20%, en el músculo esquelético; y el 20%, en otros tejidos. La homeostasis del magnesio está relacionada con la del calcio, aunque los mecanismos involucrados no se hallan bien definidos. Varios estudios han se-ñalado que mujeres jóvenes que consumen dietas habituales tienen balances negativos de magnesio, y recientemente se ha observado que el déficit de magnesio puede desencadenar hipertensión y un mayor riesgo de preeclampsia en las mujeres ges-tantes. Por ello, es aconsejable que durante el em-barazo se asegure una ingesta de magnesio como mínimo igual a la recomendada por los organismos internacionales (350 mg/día).
3.4.3. Hierro
El hierro es un elemento mineral esencial para la vida, ya que se trata de un componente funcio-nal de la hemoglobina circulante y de la mioglobina presente en el músculo, así como de otras proteí-nas tisulares de gran importancia fisiológica para la respiración celular (ver Capítulo 1.28). El organismo contiene depósitos de hierro en forma de ferritina y de hemosiderina en el hígado, el bazo y la médula ósea. Sin embargo, cuando las necesidades fisioló-gicas de este mineral son elevadas, como en los ni-ños pequeños y en las mujeres gestantes, los depó-sitos de hierro resultan a menudo nulos o escasos. Es importante señalar que cuando se producen es-tados carenciales de hierro es porque los depósi-tos están completamente agotados.
Las mujeres tienen unas necesidades de hierro superiores a las de los hombres debido a las pér-
didas periódicas en la menstruación, y dichas pér-didas pueden incrementarse cuando se utilizan dis-positivos intrauterinos como anticonceptivos. El caso de las mujeres gestantes representa una si-tuación especial, ya que precisan hierro para re-poner las pérdidas basales, para la expansión de la masa de los glóbulos rojos y para cubrir las nece-sidades del feto y de la placenta. Esta demanda de hierro no se distribuye de manera uniforme a lo largo de toda la gestación, sino que aumenta des-de 0,8 mg/día en el primer trimestre hasta 6,3 mg/día en el tercero, por lo que dichas necesidades no pueden cubrirse con el hierro aportado por la die-ta durante el segundo y tercer trimestre, incluso si su biodisponibilidad es alta.
Se calcula que el costo que sobre el hierro cor-poral impone el embarazo es de aproximadamen-te 1.040 mg, de los que sólo se retienen 200 mg cuando el volumen sanguíneo disminuye. Por ello, el déficit real de hierro para el organismo de la mujer es de 840 mg, los cuales son transferidos al feto (≃�300 mg), a la formación de la placen-ta (75 mg), a la expansión del volumen de eritroci-tos (≃ 200 mg) y a la sangre que se pierde durante el parto (≃ 200 mg). A menos que se considere que la mujer posee unas reservas corporales de hierro elevadas, del orden de 500 mg, conviene suministrar suplementos de hierro o alimentos enriquecidos en hierro a las gestantes para que alcancen el incremen-to previsto de la masa de hemoglobina de la madre.
La creencia generalizada de que el feto se com-porta como un parásito con respecto al hierro, in-cluso provocando en la madre una deficiencia, ha cambiado en los últimos años. Dicha creencia se basaba en estudios que mostraban que recién na-cidos de madres con deficiencia de hierro no eran anémicos y tenían unos depósitos normales. Sin embargo, en la actualidad existen numerosas evi-dencias que relacionan la anemia por deficiencia de hierro en la primera etapa de la gestación con una mayor incidencia de prematuridad y bajo peso al nacer, dos situaciones que elevan la morbilidad y la mortalidad en la infancia.
La literatura científica disponible y los datos del estudio de la ciudad de Camden, New Jersey, este último realizado en mujeres gestantes adolescen-tes y en mujeres de edad avanzada, indican que la anemia materna, especialmente en los dos prime-ros trimestres del embarazo, se asocia a un aumen-to en la incidencia de aborto espontáneo, prematu-
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208
Capítulo 3.6 Requerimientos nutricionales...
ridad, bajo peso al nacer y muerte perinatal. Como la anemia puede deberse a una dieta pobre, se es-tima que el consumo de otros nutrientes impor-tantes, como proteínas, zinc, etc., puede ser insufi-ciente, por lo que se recomienda que las gestantes mejoren su dieta general, además de ingerir suple-mentos de hierro.
Los niños de bajo peso, procedentes de mujeres anémicas, tienen depósitos limitados de hierro, por lo que su dieta debe ser suplementada con 2 mg/kg/día. Se han realizado estudios para demostrar el efecto de una deficiencia nutricional de hierro en periodos de rápido crecimiento, evaluando las fun-ciones cognoscitiva y psicomotora en niños ferro-pénicos de 9 a 24 meses de edad, y se ha encontra-do que el coeficiente de inteligencia y los niveles de la escala de Bayley, relacionados con el desarro-llo psicomotor, eran menores que los de los niños sanos; además, los niños presentaban miedo, fatiga, irritabilidad y baja capacidad para fijar la atención. Hay que destacar que después de tres meses de tratamiento y tras revertir su anemia ferropénica, en el 60% de los niños persistían las anomalías psi-comotoras y cognoscitivas.
Para la prevención de la deficiencia de hierro du-rante la gestación se recomienda su administración sistemática diaria, preferentemente en forma ferro-sa, comenzando en la semana 12 de gestación, ade-más de una dieta equilibrada que contenga factores que favorezcan la absorción de este mineral, tales como vitamina C y carne. No obstante, se debe evi-tar el suplemento excesivo de hierro, ya que gene-ra problemas intestinales y macrocitosis materna, además de interferir con la absorción de otros ele-mentos minerales, como el zinc y el cobre, que tam-bién son esenciales para el desarrollo fetal. En todo caso, si se utilizan alimentos enriquecidos, éstos de-ben contener hierro en una forma de elevada bio-disponibilidad y no ingerirse con líquidos que pue-dan obstaculizar la absorción, como café o té.
3.4.4. Zinc
El zinc es un elemento esencial para la vida por ser cofactor de numerosas enzimas, algunas implica-das en la replicación de los ácidos nucleicos, el ma-terial de la herencia. En los animales de experimen-tación, la ausencia de zinc en la dieta tiene efectos teratogénicos que atañen al sistema nervioso cen-
tral y al esqueleto. Por otra parte, dietas deficien-tes en zinc dan lugar a crecimiento intrauterino re-tardado, parto pretérmino, atonía uterina posparto y alteraciones de la conducta y de la capacidad de aprendizaje de la descendencia ver Capítulo 1.29).
Los datos que apoyan que la deficiencia de zinc puede ser un factor teratogénico para los huma-nos se basan en que los defectos del tubo neural son más frecuentes en países como Egipto, Turquía e Iraq, donde también resulta habitual la deficiencia de este elemento. Así, por ejemplo, en la relación demostrada de mujeres con acrodermatitis ente-ropática, una deficiencia metabólica de zinc, en la elevada incidencia de complicaciones obstétricas y malformaciones congénitas, y en la conexión exis-tente entre niveles plasmáticos bajos de zinc y alta ocurrencia de malformaciones en la descendencia.
El zinc plasmático comienza a descender al prin-cipio de la gestación y continúa disminuyendo has-ta el parto, alcanzando una concentración un 35% más baja que la de las mujeres no gestantes. La pro-porción de zinc fetal-zinc materno es de 1,5, lo que sugiere que hay un transporte activo desde la pla-centa hasta el feto.
El transporte placentario de zinc se altera por la ingesta crónica de alcohol, una de las muchas razo-nes por las que debe evitarse su consumo duran-te el embarazo.
Se recomienda que la ingesta de zinc durante la gestación sea de 15 mg/día, 3 mg más que en situa-ción de normalidad, con objeto de compensar las necesidades fetales. Este valor está basado en que la biodisponibilidad del zinc dietético es relativa-mente baja (20%). La ingesta usual de las mujeres gestantes oscila entre 9 y 11 mg/día, y en las mu-jeres vegetarianas es mucho menor, por lo que se aconseja complementar la dieta hasta alcanzar la cifra de 15 mg, especialmente en aquéllas con alto riesgo debido a que consumen una dieta inadecua-da, tienen un embarazo múltiple o fuman. Asimis-mo, también se aconseja esta ingesta de zinc en las mujeres que están siendo tratadas con hierro, ya que dosis de hierro superiores a 30 mg/día pueden interferir con la absorción de zinc.
3.4.5. Cobre
En modelos experimentales, el déficit de cobre materno causa infertilidad, aborto y muerte fetal.
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211
Ó.C. Thompson Chagoyán | Á. Gil Hernández
No obstante, no se ha demostrado que en la ges-tación humana exista deficiencia de este metal. Por ello, en las gestantes no se recomienda una ingesta de cobre superior a la de los adultos normales. De todos modos, cuando se administran suplementos de zinc se aconseja un complemento diario de 2 mg de cobre para compensar su relativamente po-bre absorción.
3.4.6. Yodo, selenio y flúor
La deficiencia de yodo durante el embarazo causa hipotiroidismo fetal y, como consecuencia, un número de alteraciones profundas tales como cretinismo, aborto, anomalías fetales, sordera pro-funda y muerte fetal. Las hormonas tiroideas son críticas para el desarrollo normal del cerebro y para su maduración. Así, las manifestaciones de cretinismo tales como pequeña estatura y rigidez dependen del estadio de la gestación en que apa-rece el hipotiroidismo. Esta enfermedad se puede prevenir corrigiendo la deficiencia de yodo antes o durante los tres primeros meses de gestación. La Organización Mundial de la Salud (OMS) esti-ma que alrededor de 20 millones de personas en el mundo tienen daños cerebrales debidos a la de-ficiencia de yodo materno y que tal situación pue-de prevenirse mediante suplementos de este ele-mento.
La ingesta recomendada de yodo para las mu-jeres gestantes es de 220 μg/día; la de selenio, de 60 μg/día; y la de flúor, de 3 mg/día (Tabla 3).
3.5. Vitaminas
En la Tabla 3 se muestran las demandas de vi-taminas durante la gestación. A continuación se comentan de manera específica las necesidades de aquellas vitaminas cuyos requerimientos durante la gestación son más elevados.
3.5.1. Vitamina A
Durante el periodo perinatal, la vitamina A es importante para el crecimiento fetal y existe un transporte placentario elevado de esta vitamina hacia el feto. En situaciones de desnutrición cróni-
ca, la deficiencia de vitamina A se asocia a retraso del crecimiento intrauterino y prematuridad.
En los países desarrollados, la insuficiencia de vitamina A es muy rara. Por el contrario, pueden existir problemas derivados del consumo excesivo de suplementos de vitamina A o de isotretinoína, un compuesto utilizado para el tratamiento del ac-né quístico. Grandes dosis de vitamina A (20.000-50.000 UI) pueden ocasionar anomalías del sistema nervioso central y del sistema cardiovascular, así como anomalías faciales (ver Capítulo 1.23).
Las recomendaciones de ingesta de vitamina A para la mujer en periodo de gestación son de 770 equivalentes de retinol.
3.5.2. Vitamina D
Todas las formas de la vitamina D son trans-portadas activamente desde la placenta hasta el feto. La forma biológicamente activa de la vitami-na D, el 1,25 dihidroxicolecalciferol, circula duran-te la gestación en concentraciones elevadas en el plasma sanguíneo, tanto en forma libre como liga-da. La insuficiencia de vitamina D durante el em-barazo se asocia con varias alteraciones en el me-tabolismo del calcio, tanto en la madre como en el feto, tales como hipocalcemia neonatal y teta-nia, hipoplasia infantil del esmalte dental y osteo-malacia materna (ver Capítulo 1.24). El suplemento de 10 μg (400 UI)/día en mujeres afectadas redu-ce la incidencia de hipocalcemia neonatal, y do-sis algo más elevadas (25 μg) aumentan la ganan-cia de estatura y peso de los niños durante la vida posnatal.
La deficiencia de vitamina D es frecuente en mujeres asiáticas y en países europeos del norte, pero no es habitual en los países mediterráneos o en aquellos con periodos prolongados de sol du-rante el año, debido a que la vitamina D se sinte-tiza en la piel por la acción de la luz UV a partir de colesterol. Durante el invierno es preciso ase-gurar la ingesta de vitamina D a través de la die-ta; la leche y los productos lácteos fortificados re-presentan la fuente alimentaria más adecuada para cubrir las necesidades de esta vitamina. La suple-mentación con vitamina D es, en todo caso, nece-saria para las personas con hábitos vegetarianos y para quienes tienen un consumo escaso de pro-ductos lácteos.
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210
Capítulo 3.6 Requerimientos nutricionales...
3.5.3. Vitamina B6
Las concentraciones plasmáticas de piridoxal fosfato (PLP), el metabolito activo de la vitamina B6, son más bajas en las mujeres gestantes que en las no gestantes. Por el contrario, el feto mantiene niveles plasmáticos muy altos. Se necesitan ingestas elevadas (> 10 mg/día) para prevenir el descenso plasmático durante la gestación. Sin embargo, esta dosis no es posible alcanzarla con una dieta habi-tual. Actualmente se recomienda una toma adicio-nal de 0,6 mg de vitamina B6 hasta lograr una in-gesta de 1,9 mg/día, ya que un mayor consumo no se correlaciona con beneficios específicos para la madre o el feto, y se considera que la disminución de PLP es fisiológica durante el embarazo. El Ins-tituto de Medicina de EE UU aconseja incremen-tar la ingestión de vitamina B6 en un 46% duran-te la gestación.
A pesar del uso habitual de dosis elevadas de vi-tamina B6 (75 mg) para evitar las náuseas duran-te la gestación, su efectividad es muy limitada. Por otra parte, la relación entre el déficit de vitami-na B6 y la hipertensión inducida por el embarazo (HIE) es objeto de controversia. El suplemento de 10 mg/día a mujeres con HIE parece reducir la inci-dencia de esta anomalía, aunque otros estudios no han podido confirmar esta hipótesis.
3.5.4. Vitamina C
Varios estudios epidemiológicos indican que la insuficiencia de vitamina C puede ser teratogéni-ca, y otros trabajos sugieren que el déficit de esta vitamina puede ocasionar rotura prematura de las membranas amnióticas e HIE. Sin embargo, el con-sumo de megadosis de vitamina C puede ser causa de escorbuto en el lactante, al inducir una depen-dencia fetal intrauterina del ácido ascórbico.
Las personas usuarias de anticonceptivos orales durante largos periodos, las consumidoras de sali-cilatos, las fumadoras y las consumidoras de alco-hol y otras drogas, así como las mujeres con gesta-ción múltiple, tienen necesidades más elevadas de vitamina C, por lo que han de recibir un suplemen-to de 50 mg/día, y se recomienda que incrementen el consumo de frutas y verduras. En cualquier caso, los requerimientos de ingesta de la mujer gestante son de 85 mg/día, superiores en 10 mg a los de mu-
jeres normales sin embarazo, debido fundamental-mente a las mayores necesidades fetales.
3.5.5. Ácido fólico
En 1964 se sugirió por primera vez que una can-tidad orgánica inadecuada de folatos en la mujer podría ser la causa de la elevada incidencia de de-fectos del tubo neural. El folato o ácido fólico es una vitamina hidrosoluble que participa en la trans-ferencia de unidades monocarbonadas en el me-tabolismo, especialmente en la síntesis de ácidos nucleicos, responsables del mantenimiento del ma-terial genético y de la expresión génica (ver Capítu-lo 1.22). Por tanto, es una vitamina esencial para la proliferación celular y el crecimiento. La expresión “defectos del tubo neural” (DTN) es un concep-to genérico usado para describir una malformación de la médula espinal durante la fase embrionaria o fetal. Los defectos del tubo neural incluyen la espi-na bífida, la anencefalia y el encefalocele. La espina bífida está provocada por un fallo en la porción in-ferior del tubo neural que impide su cierre natu-ral en el 28 día posterior a la fecundación, lo que da lugar a una serie de incapacidades que incluyen la parálisis de los miembros inferiores e hidrocefa-lia. La anencefalia es una situación incompatible con la vida, debido a la falta de desarrollo de la cavidad craneana. Y el encefalocele es un defecto craneal que causa la protrusión del cerebro hacia el exte-rior de la cavidad.
Durante las décadas siguientes a aquella en que se sugirió esta asociación, numerosas investigacio-nes han examinado la función del ácido fólico y de la suplementación de esta vitamina a la dieta de las mujeres embarazadas durante el periodo de gesta-ción y algunos meses anteriores a la fecundación. Un estudio multicéntrico llevado a cabo por el Me-dical Research Council del Reino Unido en siete paí-ses, con 1.817 mujeres de alto riesgo durante el embarazo para desarrollar algún DTN en el feto, ha demostrado que la complementación con 4 mg/día de ácido fólico, al menos durante un mes antes de la concepción y durante las primeras 12 sema-nas de gestación, previene la formación de tales de-fectos. Otros trabajos indican que no sólo la inges-ta diaria adecuada de ácido fólico por las gestantes, sino también la toma regular de otras vitaminas del complejo B, relacionadas metabólicamente con
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213
Ó.C. Thompson Chagoyán | Á. Gil Hernández
el ácido fólico, contribuyen a reducir el riesgo de anormalidades congénitas de tipo no genético, in-cluidos los DTN.
Un estado pobre de folato puede derivar de múltiples condiciones dietéticas y ambientales, ta-les como los hábitos alimentarios inadecuados, las dietas restrictivas para el control del peso y el adelgazamiento, o el consumo y abuso del alcohol y del tabaco. Por otra parte, las mujeres que utili-zan de forma habitual contraceptivos por vía bucal pueden tener bajas concentraciones de folato, de-bido a que tanto los estrógenos como la proges-terona contribuyen a disminuir los niveles de esta vitamina en el plasma y en los eritrocitos. El folato plasmático es un indicador sensible del balance de la ingesta reciente de la vitamina, mientras que la concentración eritrocitaria refleja el estado de fo-lato en el momento en que se forman las células de la serie roja.
Varios estudios realizados en los países indus-trializados indican que, incluso con una dieta equi-librada, no es posible alcanzar las necesidades de folato durante el embarazo, por lo que es preciso ingerir suplementos o alimentos enriquecidos con esta vitamina para reducir la incidencia de DTN. Por otra parte, cuando no se proporcionan suple-mentos de este nutriente, la prevalencia de hema-topoyesis megaloblástica -un tipo de anemia no dependiente del hierro- en las muestras de mé-dula ósea de mujeres gestantes en las últimas fa-ses del embarazo oscila entre el 24 y el 60%, tanto en los países desarrollados como en los no indus-trializados. Además, en numerosas naciones se ha demostrado que la deficiencia de folato en la mu-jer es causa de un mayor número de recién naci-dos de bajo peso.
Por todo ello, varios organismos internaciona-les, incluida la FAO/OMS, aconsejan que, tan pron-to como sea posible, después de tomar la decisión de planificar un embarazo o, si no se ha planifica-do, inmediatamente después de tener conocimien-to de la situación de embarazo, la mujer consulte con el médico para determinar la forma en que de-be ingerir el suplemento de folato, así como la do-sis diaria. El complemento preciso para mantener niveles normales de folato en los eritrocitos en ca-si todas las mujeres gestantes es como mínimo de 100 μg/día, pero se recomienda que, para cubrir las necesidades totales, el suplemento sea del orden de 200-300 μg diarios, de manera que la ingesta to-
tal alcance por lo menos los 600 μg de equivalen-tes dietéticos de folato.
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215
Ó.C. Thompson Chagoyán | Á. Gil Hernández
En este Capítulo se revisan los principales cam-bios que tienen lugar durante dos de los perio-dos más importantes de la vida de la mujer: el embarazo y la lactancia.
Durante la gestación ocurren cambios impor-tantes a nivel cardiovascular, como el aumento en el gasto cardiaco, con la consiguiente amplia-ción del tamaño del corazón, y un incremento notable del riego sanguíneo hacia los órganos reproductivos; en el sistema respiratorio, don-de se acrecientan el diámetro torácico y la fre-cuencia respiratoria; en el renal, donde asciende la tasa de filtración glomerular; y en el sistema endocrino, donde hay ajustes hormonales y de la composición corporal, con elevación impor-tante de las reservas corporales, principalmente de grasa. Todos estos cambios se producen con dos finalidades: mantener el ambiente propicio para el crecimiento óptimo del feto y sus es-tructuras, y preparar a la mujer para la siguiente etapa, la lactancia.
Durante la gestación se incrementan las nece-sidades de energía en 300-452 kcal/día, las de proteínas en un 54%, al tiempo que se elevan los requerimientos de vitaminas, principalmente los folatos, y de minerales, sobre todo hierro, zinc, magnesio, selenio y yodo.
Durante la lactancia se produce una caída rá-pida de los estrógenos y la progesterona, así como un aumento importante de la prolactina, todo lo cual permite el inicio de la secreción láctea. En este periodo, las necesidades de energía son aún mayores que durante la gesta-ción (500 kcal/día adicionales en los primeros 6 meses), las de proteínas se mantienen sin cambios, y ascienden las de vitamina A, vitami-na C, colina, selenio y yodo. Una buena parte de la ampliación de los requerimientos es suplida por las reservas grasas que se acumularon du-rante el embarazo.
La ingesta inadecuada de nutrientes por parte de una mujer gestante puede ocasionar proble-mas en el crecimiento y desarrollo del feto, así como durante el nacimiento, y cada vez existe mayor evidencia de que esos efectos sobre el desarrollo se prolongan después de la etapa perinatal.
Los efectos de la mala alimentación durante la lactancia se reflejan principalmente en la can-tidad de leche producida por la madre, lo que repercute sobre el niño y las reservas maternas, que pueden verse disminuidas de forma impor-tante para mantener una composición adecua-da de la leche que produce.
5. Resumen
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