RÉPUBLIQUE FRANÇAISEMINISTERE DE LA SANTE, DE LA FAMILLE ETDES PERSONNES HANDICAPEES

DIRECTION DE L’HOSPITALISATION ET DEL’ORGANISATION DES SOINSSous-direction de l’organisationdu système de soins

Le ministre de la santé, de la famille et despersonnes handicapées à

Mesdames et Messieurs les directeurs des agencesrégionales de l'hospitalisation(pour exécution et diffusion) Madame et Messieurs les préfets de régionDirections régionales des affaires sanitaires etsociales(pour information) Mesdames et Messieurs les préfets de départementDirections départementales des affaires sanitaires etsociales(pour information)

CIRCULAIRE N°DHOS/O/2004/101 du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de troisièmegénérationDate d'application : immédiateNOR : SANH0430122C (texte non paru au journal officiel)Grille de classement : SP 3 321

Résumé : Mots-clés : schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS), territoires de santé, projet médical deterritoire, accès aux soins de proximité, plateau technique, consultation des élus et usagers.Textes de référence : Ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et dufonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création des établissements ouservices sociaux ou médico-sociauxCirculaire n° 2002-157 du 18 mars 2002 sur l’amélioration de la filière de soins gériatriqueCirculaire n° du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des urgencesCirculaire n° du 28 mai 2003 relative aux missions de l'hôpital localTextes abrogés ou modifiés : néantAnnexes :

• Annexe 1 à la circulaire sur la révision des SROS : la graduation des soins • Annexe 2 : Une revue de méthodes et d'expérience d'analyse et de construction de territoires • Annexe 3 : Synthèse des travaux du groupe sur l'implantation et l'organisation des plateaux

techniques Les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) sont prorogés au plus tard jusqu’au 6septembre 2005. Je vous demande d’entamer immédiatement l’élaboration des SROS detroisième génération.Cette élaboration sera facilitée par le nouveau cadre juridique prévu par le plan « hôpital 2007 »qui réforme profondément les règles de planification, d’autorisation et de coopération et qui a étéadopté par l’ordonnance du 4 septembre 2003, que compléteront prochainement des textesréglementaires et circulaires. Les SROS de troisième génération se déclineront autour de quatre priorités :

• une meilleure évaluation des besoins de santé, • une plus grande prise en compte de la dimension territoriale, • une association plus étroite des établissements, des professionnels, des élus et des

usagers, • une véritable animation de leur mise en œuvre au sein de chaque territoire de santé.

Ces nouveaux SROS se voient donc confier comme objectifs :• d’une part, d’assurer une organisation sanitaire territoriale permettant le maintien ou le

développement d’activités de proximité (médecine, permanence des soins, prise en chargedes personnes âgées, soins de suite médicalisés,…), notamment dans le cadre des hôpitauxlocaux et établissements de santé privés de proximité, et la mise en place d’uneorganisation graduée des plateaux techniques (cf définition p.10).

• d’autre part, de veiller à ce que cette organisation des soins répondent aux objectifs desanté publique et plans stratégiques prévus par le projet de loi d’orientation en santépublique et à leurs déclinaisons régionales figurant dans les programmes régionaux de santépublique, s’ils sont définis avant l’adoption des SROS. La prise en compte des « soinspréventifs, curatifs et palliatifs » à partir des « besoins de santé de la population », parl’ordonnance du 4 septembre, permet au SROS de placer la dimension de santé publiquecomme principe fondateur de son action. Dans cet esprit, vous inciterez fortement ledéveloppement des réseaux de santé.

Vous emprunterez une voie innovante de définition de territoires de santé qui sont appelés àremplacer les secteurs sanitaires. Sur chaque territoire, les orientations générales du SROS pourrontse traduire par un projet médical de territoire.Vous développerez également l’inter-régionalité, en y inscrivant les missions de référence des CHU.Vous veillerez, enfin, à assurer une concertation large avec l’ensemble des acteurs concernés, élus,établissements, professionnels, usagers.En appui de cette circulaire générale, s’ajoutent quatre circulaires spécifiques sur les urgences, laréanimation, l’insuffisance rénale chronique et l’hôpital local parues en 2003, ainsi que trois àparaître, la première portant sur la périnatalité, la deuxième sur la prise en charge de l’enfant et del’adolescent et la troisième sur l’odontologie.S’agissant de la santé mentale, le nouveau cadre juridique de l’organisation de l’offre intègre lapsychiatrie dans le SROS général dès les SROS 3, dans le but de mieux articuler soins somatiques etpsychiatriques. Des orientations stratégiques sur l’organisation de la santé mentale vous seronttransmises, à la suite des propositions de la mission que j’ai confiée à Philippe Cléry-Melin.S’agissant du cancer, la mise en œuvre du plan rend nécessaire l’actualisation des textes surl’organisation des soins en 2004. C’est sur cette base que vous serez en mesure de réviser le voletconsacré à la cancérologie. Toutefois, une circulaire portant spécifiquement sur la cancérologiepédiatrique vous permettra prochainement d’identifier au sein de votre région les centres decancérologie pédiatrique, dont certains auront une mission nationale d’expertise et de recours surproposition de l’Institut national du cancer. La présente circulaire précise mes orientations pour les territoires de santé, les projets médicaux deterritoire, les modalités de concertation avec les établissements, les professionnels de santé, les usagerset les élus, ainsi que les modalités d’organisation des plateaux techniques et des activités de proximité. En complément de cette circulaire, vous pourrez utilement vous reporter à des éléments de méthodeélaborés avec l’aide du CREDES dans le cadre d’un groupe de travail sur « Territoires et accès auxsoins » pour la définition des territoires, préalable indispensable à toute réorganisation.Vous vous appuierez sur les orientations pour l’implantation et l’organisation des plateauxtechniques fonctionnant 24 heures sur 24 et incluant les disciplines nécessitant une permanencedes soins.I. Territoires de santé et projets médicaux de territoire : éléments de méthode.I.1. Définition des « territoires de santé »L’ordonnance de simplification de la planification, du droit des autorisations et des coopérationsremplace les « secteurs sanitaires » par les « territoires de santé » et les « conférences sanitaires desecteur » par les « conférences sanitaires ». L’objectif d’une telle réforme est de permettre d’identifierdes territoires pertinents pour l’organisation des soins dont les frontières tiennent compte des réalitéslocales, indépendamment des limites administratives (départements ou régions). Je souhaite attirer votre attention sur trois démarches distinctes et complémentaires en matière deterritorialisation.

(a) Des territoires de santé pour l’organisation de l’offre

Dans le cadre de l’ordonnance de simplification de la planification, il vous est demandé de définir ausein de l’annexe du SROS la répartition des activités de soins par territoire. Sur chaque territoire,et pour chaque type d’activité, vous préciserez les « objectifs quantifiés de l’offre de soins » àatteindre sur la durée du SROS, sur la base d’un décret qui en précisera les conditions dedétermination.Selon les activités, les territoires peuvent être différents. Ainsi, la cartographie de la médecine, de lachirurgie, de la psychiatrie ou des soins de suite peut être distincte. Toutefois, vous veillerez à assurerla cohérence territoriale de toutes les activités liées aux plateaux techniques (voir plus loin) ; lesterritoires pour les activités de chirurgie, anesthésie, réanimation, obstétrique, pédiatrie, imagerie,biologie, explorations fonctionnelles et disciplines interventionnelles peuvent être utilement identiques.De même, vous favoriserez le rapprochement entre l’offre de soins somatiques et psychiatriques enparticulier pour les urgences, la psychiatrie de liaison, la prise en charge des enfants et adolescents,et les personnes âgées.Sur chaque territoire et pour chaque activité, vous établirez une graduation des soins précisant lescomplémentarités et les coordinations à mettre en place. La graduation des soins permet d’identifierdifférents niveaux de prise en charge depuis la proximité jusqu’au niveau inter-régional, commel’indique l’annexe n°1 à la présente circulaire. Pour établir cette cartographie, vous pourrez vous appuyer utilement sur les élémentsméthodologiques figurant dans le rapport sur « territoires et accès aux soins » et jointe à laprésente circulaire (annexe 2). Outre les éléments propres à la géographie physique et humaine, vouspourrez étudier les comportements de la population face à l’offre de soins et analyser l’attractivité desstructures.

(b) Des territoires pour la concertationLes « conférences sanitaires » constituent de véritables lieux de concertation, qui contribuentactivement à l’élaboration et au suivi des projets médicaux de territoire (voir supra). Elles doiventpermettre d’appréhender la globalité de l’offre de soins nécessaires pour répondre aux besoins desanté physique et mentale de la population.Afin de ne pas multiplier les lieux de concertation et de rechercher une taille optimale pour laconcertation, il est souhaitable que les conférences sanitaires s’inscrivent dans les territoires de santéque vous aurez retenus pour les activités liées aux plateaux techniques.

(c) Des territoires pour la proximitéParallèlement à l’organisation de l’offre de soins, le SROS doit participer à l’identification de territoiresd’accès aux soins de proximité ou de premier recours. Au sein du SROS, l’articulation entre les soinshospitaliers, le secteur ambulatoire et les services médico-sociaux doit faire l’objet d’un travailspécifique, en lien avec tous les acteurs concernés, institutions et organismes compétents, etnotamment, aux côtés des représentants des établissements de santé publics et privés, les préfets dedépartement, les élus locaux, les représentants des professionnels de santé libéraux, l’assurancemaladie. Ces territoires de premier recours aux soins doivent correspondre à un exercice collectif etinterprofessionnel (médecins généralistes, infirmiers libéraux, pharmaciens…) sur lesquelss’organise la permanence des soins, en lien avec les décrets du 15 septembre 2003. Ce premierniveau permet d’assurer des services polyvalents et coordonnés et faciliter une continuité de laprise en charge que les praticiens isolés ont de plus en plus de difficulté à assurer.Ce niveau de proximité doit permettre de répondre aux besoins de la population tant sur le plan dessoins que sur celui de la prévention, de la réinsertion et de la réadaptation. En milieu rural, leshôpitaux locaux et établissements de santé privés de proximité, et les services médico-sociauxy trouvent naturellement leur place. Ce niveau est particulièrement fondamental pour assurer auxpersonnes âgées et aux personnes handicapées, ou dans le domaine de la santé mentale, uneprise en charge globale coordonnée sanitaire, médico-sociale et sociale, dans le cadre de réseaux desanté.

I.2. Définition et élaboration d’un « projet médical de territoire » : une réponse aux besoins dela population, élaborée en concertation avec les établissements et les professionnelsLe projet médical de territoire est un document d’orientation évolutif, non opposablejuridiquement, élaboré par les conférences sanitaires. Il contribue, tout d’abord, à l’élaboration duSROS et fait vivre, ensuite, ce dernier pour en traduire les orientations stratégiques sur un planopérationnel.Les établissements et professionnels de santé s’accordent entre eux sur les actions concrètes et

précises permettant de traduire les orientations du SROS, notamment en matière de coopérations.Puis, ils deviennent au sein de chaque territoire de santé les acteurs du projet médical en le mettanten œuvre.Grâce à son caractère évolutif, le projet médical de territoire rend cohérents les projets individuels desétablissements et des professionnels de santé. Il n’a pas pour objectif de geler toute initiative pourl’avenir mais de fédérer les acteurs de santé qui travaillent ensemble pour mieux répondre auxbesoins de la population, et contribuer à l’élaboration et au suivi du SROS, sous l’égide de l’ARH.Il est élaboré à partir d’un diagnostic partagé sur les besoins de santé de la population et contient despropositions destinées à l’ARH dans le cadre de l’élaboration du SROS. Il donne lieu à une animationpar les professionnels et établissements de santé du territoire, à un suivi et une évaluation.Il précise les coopérations nécessaires, tant inter-établissements qu’à travers des réseaux de santé,au sein du territoire de santé et de la région voire de l’inter-région.Le projet médical de territoire concerne avant tout l’organisation des soins et peut se mettre en placeprogressivement ; il peut être étendu à des actions plus larges de santé publique si les acteursconcernés le souhaitent.

Le projet médical de territoire répond donc à trois objectifs :(a) contribuer à l’élaboration du SROS,(b) participer à la mise en œuvre du SROS et à son évaluation,(c) faciliter les contractualisations et les coopérations.

(a) Contribution à l’élaboration du SROSAprès la définition du périmètre des territoires de santé et des conférences sanitaires, des groupes detravail thématiques permettent à l’ARH d’établir un diagnostic partagé, à partir d’états des lieuxeffectuées par les conférences sanitaires, et de préciser des grandes orientations sur les thèmesconcernés.Les groupes de travail, doivent permettre la participation de tous les acteurs concernés. Au planrégional, il s’agit notamment, des fédérations d’établissements, des conférences de directeurs et deprésidents de CME des établissements publics et privés, des sociétés savantes, des représentantsdes professionnels libéraux et des représentants du secteur médico-social.A partir de ces orientations, les conférences sanitaires peuvent élaborer un projet médical de territoiresur les principales activités de plateau technique, et les activités de proximité, en particulier la prise encharge des personnes âgées et la santé mentale. Le SROS, fixe les grandes orientations stratégiques de l’évolution de l’offre de soins, enfonction de l’évaluation régionale et territoriale des besoins de santé, pour laquelle des élémentsde méthodologie vous seront transmis.Il comporte une annexe établie après évaluation de l’adéquation de l’offre de soins existante auxbesoins de santé compte tenu des objectifs retenus par le SROS et des propositions issues desprojets médicaux de territoire. Cette annexe précise d’une part les objectifs quantifiés de l’offre desoins dans chaque territoires de santé, par activités de soins, y compris sous la formed’alternative à l’hospitalisation et par équipement matériel lourd (EML), et d’autre part les créations,suppressions d’activités de soins et d’EML, transformations, regroupements et coopérationsd’établissements nécessaires à la réalisation de ces objectifs. Des textes d’application del’ordonnance préciseront dans les mois qui viennent les modalités d’évaluation des besoins de santéet de définition des objectifs quantifiés.

(b) Animation du projet médical de territoire et contribution à l’évaluation du SROSUne fois le SROS adopté, le projet médical de territoire, en constituera la déclinaison permettant dedécrire, de manière plus détaillée que dans le SROS, les réponses apportées par les acteurs desanté, publics, privés et libéraux pour couvrir les besoins de santé de la population. L’ARH favorisera ensuite une animation du projet médical de territoire, qui pourra avoir pour cadrela conférence sanitaire et qui devra en tout état de cause associer les établissements de santépublics et privés et les professionnels de santé, libéraux et hospitaliers, ainsi que lesétablissements médico-sociaux, contribuant à la définition des modalités précises de mise en œuvredu projet médical de territoire et à son suivi. Les conférences doivent également associer desreprésentants des usagers ; les textes réglementaires seront prochainement modifiés en ce sens. Lesconférences sanitaires constituent des lieux d’échange et de proposition pour l’élaboration de projetmédicaux de territoire et contribuer au décloisonnement santé-médico-social.Le projet médical peut ainsi prendre, sur la base des orientations stratégiques définies dans le SROS,la forme d’un plan d’actions pour le territoire qui donne lieu à évaluation. Cet espace d’animation

territoriale de l’organisation des soins doit en effet aussi initier une évaluation partagée du SROS quiest transmise ensuite à l’ARH et permet le cas échéant de nourrir la révision du SROS.(c) Contractualisation et coopérations sur le territoire de santéLe contrat d’objectifs et de moyens de chaque établissement de santé, voire dans certains cascommun à plusieurs établissements, doit servir de support à la mise en œuvre de cette démarche,où objectifs et moyens sont discutés sur la base de la contribution de chacun au projet médical duterritoire, ou au SROS en l’absence de projet médical de territoire.Cette démarche suppose également de développer des coopérations entre établissements publics,privés et professionnels de santé libéraux, lorsqu’elles sont nécessaires pour assurer lacouverture des besoins de la population. Dans un certain nombre de cas, cette coopération doitpouvoir favoriser la constitution d’équipes communes permettant de mieux prendre en compte lescomplémentarités et la contrainte de la démographie médicale et d’organiser la permanence dessoins, notamment dans le cadre du nouveau groupement de coopération sanitaire prévu parl’ordonnance de simplification administrative. Le projet médical de territoire précise le mode de coopération médicale choisi par les praticiens duterritoire et sous quelle responsabilité médicale s’effectue cette permanence. Il est intéressant dans ce cadre de développer l’exercice pluri-établissements des praticienshospitaliers à partir de leur rattachement à une équipe commune exerçant sur plusieursétablissements.

I.3. Modalités de concertation avec les élus, les associations des usagers et la population J’ai insisté précédemment sur la nécessité de travailler avec les établissements de santé et lesprofessionnels de santé et de leur demander d’être force de proposition pour l’élaboration du SROS etsa mise en œuvre opérationnelle.Les élus et les usagers doivent être aussi associés à toutes les étapes de l’élaboration duSROS : état des lieux, choix des priorités régionales et des priorités territoriales, annexe opposable,suivi et évaluation. (a) Les élusUne communication suffisamment en amont avec les élus et la population sur les projets de territoireset les réorganisations le cas échéant induites est indispensable. Des actions d’information et deséchanges approfondis avec la communauté politique doivent avoir lieu bien avant la réalisation desprojets. Les élus, maires, députés, sénateurs, conseillers généraux et régionaux doivent être associés dès laphase de diagnostic. Cette phase doit permettre de partager l’état des lieux des difficultés, contraintes,forces et faiblesses, de l’environnement et les enjeux pour le territoire et la population.

(b) Les usagers Cette communication en amont est tout autant indispensable avec les usagers. Vous prendrez encompte l’ensemble du paysage associatif, afin d’assurer la meilleure représentativité, notammentdans l’ensemble des groupes de travail.Vous veillerez à impliquer, outre les usagers membres des conseils d’administration desétablissements, les associations défendant les usagers atteints d’une pathologie particulière, lesassociations généralistes et les associations de victimes. Au plan régional tout d’abord, au sein d’un comité régional des usagers pérenne. Ce comité doitpouvoir être consulté à chaque étape de la révision et émettre des avis écrits sur les orientationsrégionales en matière d’organisation des soins.Au plan infrarégional ensuite, notamment dans le cadre des conférences sanitaires. Afin d’obtenir une participation active des usagers, vous leur assurerez un accès à uneformation adaptée, par l’intermédiaire par exemple d’un ou plusieurs séminaires de formation. L’identification d’un référent au sein de l’Agence pour répondre aux interrogations desassociations sur le système de soins, les orienter et des les accompagner tout au long du processusde révision du SROS est un élément facilitateur pour l’ensemble de la démarche.

*II. Proximité : développer l’accès aux soins de proximité, améliorer la prise en charge desurgences et renforcer le maillage des transports sanitaires.L’accès aux soins de proximité doit faire l’objet d’une analyse approfondie et donner lieu à des actionsopérationnelles dans le SROS et le projet médical de territoire. Une attention très particulière doit êtreportée sur la prise en charge des personnes âgées qui doivent pouvoir bénéficier de la structurationd’une véritable filière gériatrique.

La réorganisation des plateaux techniques et l’évolution vers plus de concentration de la chirurgie enparticulier rend d’autant plus indispensable le renforcement des transports sanitaires et la gestion enproximité d’activités qui se situent en amont et en aval du plateau technique.II.1. Le nécessaire développement de l’accès aux soins de proximitéIl importe de définir le bon niveau de prise en charge pour chaque activité de soins. La révision desSROS et l’élaboration des projets médicaux de territoire, doivent intégrer les activités qu’il convientd’offrir en proximité, en lien avec les schémas départementaux de gérontologie et du handicap.

Parmi ces activités, il est particulièrement important d’insister sur le développement de la médecineet la médicalisation des soins de suite et de faire progresser la prise en charge des personnesâgées, face à l’enjeu majeur de santé publique que constitue le vieillissement de la population. Il vousest demandé de poursuivre activement la structuration des filières de soins gériatriques associantprofessionnels de santé libéraux et hospitaliers publics et privés, et d’organiser une bonne articulationavec les URCAM et les collectivités territoriales impliquées dans la prise en charge des personnesâgées. Cette filière passe d’abord par le renforcement de l’accès aux soins de proximité, en s’appuyantsur les médecins traitants généralistes, les hôpitaux locaux et les établissements de santé deproximité publics et privés, qui constituent le premier maillon d’accueil hospitalier des personnesâgées et en mettant en place de véritables réseaux en interface entre le sanitaire et le socialnotamment dans le cadre du maintien à domicile.Elle passe ensuite par la mise en place de filières courtes lorsque l’hospitalisation est nécessaire, ens’appuyant sur des services de court séjour gériatrique qui permettent une approche globaleadapté aux pathologies et/ou au risque de dépendance de la personne. Ils constituent également unlieu de ressource en matière de compétences gériatriques pour les autres services de l’hôpital et lecas échéant des autres établissements sanitaires et médico-sociaux, via notamment des équipesmobiles.La filière suppose enfin d’améliorer les réponses d’aval à l’hospitalisation en court séjour :hospitalisation à domicile, soins de suite et de réadaptation, SSIAD et établissements d’hébergementpour personnes âgées dépendantes.Devant le constat d’une insuffisance de lits d’hospitalisation de médecine, de consultations demédecine non programmées et d’hospitalisation à domicile, vous veillerez à ce que les projetsmédicaux de territoire permettent de combler ces manques afin de mieux répondre aux besoins deproximité. La circulaire du 28 mai 2003 sur le développement de l’hôpital local s’inscrit pleinement dans cetobjectif. L’hôpital local constitue un premier niveau de prise en charge sanitaire et sociale et constitueun lieu où peut s’exercer une médecine polyvalente, d’orientation, de premier recours permettantnotamment d’assurer la surveillance et la mise en route de traitements, de prendre en charge desépisodes aigus de pathologies chroniques, d’assurer des prises en charge spécifiques en participant àdes réseaux, de réaliser des bilans avec l’aide de consultations spécialisées avancées, de prendreen charge la douleur et dispenser des soins palliatifs.Je vous demande de développer, ou de créer des hôpitaux locaux, et d’accompagner lerenforcement de la qualité des soins, notamment par le soutien de l’inscription de ces hôpitauxdans des réseaux et coopérations avec des hôpitaux référents.L’hospitalisation à domicile (HAD) s’inscrit également dans cet objectif de développement del’accès aux soins de proximité. L’HAD permet, dans le cadre de réseaux de santé, de maintenir lespersonnes âgées à domicile en dispensant des soins continus et coordonnés au chevet de lapersonne, d’une complexité et d’une intensité équivalentes à celles dispensées à l’hôpital. Elleconstitue un relais, voire une substitution, à une hospitalisation complète. Le plan dedéveloppement de l’HAD poursuit l’objectif de multiplication par quatre du nombre de places pouratteindre 8000 places toutes thématiques confondues d’ici 2005. Ce développement est d’ores et déjàconsidérablement facilité par la suppression des taux de change lits de médecine/place HAD etde toute référence à une carte sanitaire. Cette mesure, inscrite dans l’ordonnance de simplificationde la planification, est en effet applicable dès sa parution.Les réseaux gérontologiques doivent bénéficier du soutien financier de l’ARH et de l’URCAM autitre de la dotation nationale de développement des réseaux de santé (DNDR) et leur création peutêtre suscitée dans le cadre du SROS et du projet médical. Ils constituent en effet une réponsemédico-sociale coordonnée, pertinente à la prise en charge des personnes âgées fragiles et sontreliés aux centres locaux d’information et de coordination (CLIC). Ils trouvent leur place en amont eten aval de l’hospitalisation et permettent dans certains cas de l’éviter. Ils permettent de développer lesarticulations et partenariats avec la médecine ambulatoire, les services et établissements

sociaux et médico-sociaux pour une prise en charge des patients à proximité de leur domicile,lorsqu’ils sont de retour d’une hospitalisation en court séjour. La prise en charge du retour desplateaux techniques hospitaliers doit en effet associer les réponses sanitaires, médico-sociales etsociales. Ce rôle est de plus en plus important au fur et à mesure que les durées de séjour seraccourcissent et que la médecine de ville doit prendre un relais précoce, en lien avec des servicesd’aide à domicile ou dans le cadre de maisons de retraite.

II.2. L’amélioration de la prise en charge des urgencesJe vous demande de mettre en œuvre le plan urgences du 30 septembre et la circulaire du 16 avril2003 sur la prise en charge des urgences à travers le SROS et les projets médicaux de territoire envue de la traduction opérationnelle des grands principes d’organisation qui y figurent.Je vous rappelle les grands axes de la circulaire du 16 avril 2003 :

• Articuler la permanence des soins et les services des urgences ; • Développer la mise en réseau des professionnels de l’urgence ; • Obtenir l’implication des établissements de santé dans la prise en charge des urgences et

dans l’organisation de l’aval ; • Mettre en place des filières adaptées à certaines pathologies ou population ; • Mettre en place un dispositif d’évaluation des urgences.

La prise en charge des urgences doit concerner au delà des seuls services d’urgences, lesétablissements de santé globalement dans toutes leurs composantes. Cette prise en charge ne peutêtre isolée. Elle suppose l’implication de l’ensemble des services de médecine, chirurgie etsoins de suite, qui doivent prendre le relais des services d’urgence dans des conditionssatisfaisantes pour les malades, permettant que des lits d’hospitalisation soient dégagés à la sortiedes urgences très rapidement. A cette fin, l’organisation interne de l’hôpital, qui doit être travaillée ausein des instances, doit permettre que le partage entre activités programmées et non programméesreste équilibré tout en améliorant la prise en charge des urgences.Elle implique également qu’à l’échelle du territoire de santé défini dans le SROS, l’ensemble desétablissements soient amenés à se coordonner pour définir les modalités de la prise en charge quidoit répondre aux besoins de santé en matière d’urgence de la population du territoire. Le ou les services d’urgences du territoire de santé doivent pouvoir compter sur la mobilisation d’unvéritable réseau offrant compétences médicales et capacités d’hospitalisation et garantissant unequalité de prise en charge en aval des urgences. Sur un plan très opérationnel, cela suppose que lesfermetures de lits par les établissements, en particulier pendant les périodes de congés, soientorganisées de manière coordonnée et soient mieux maîtrisées. Ces objectifs doivent êtrecontractualisés à l’échelle du territoire et avec l’ARH. Aucun projet médical de territoire ni aucuncontrat d’objectifs et de moyens ne doit pouvoir être adopté sans l’inclusion de dispositions précises etopérationnelles sur la prise en charge globale des urgences.

II.3. Renforcer les transports sanitaires et organiser des filières directes pour transférer lespatients au bon endroit sans perte de chanceLa réorganisation des plateaux techniques implique de repenser, avec les SAMU, lestransports sanitaires dans le souci de garantir aux usagers une sécurité et une équité dans l’accèsaux soins 24 heures sur 24. Il convient d’assurer un maillage renforcé et équitablement réparti sur leterritoire. Les ambulances, les SMUR et les moyens héliportés, publics ou privés, doivent être selonles besoins développés et répartis en tenant compte de l’accessibilité géographique et des délaisde transfert.L’organisation et la répartition territoriale des transports sanitaires, médicalisés ou non,doivent être articulées avec le SROS, en s’appuyant sur les complémentarités des transporteurspublics et privés et tenir compte des recompositions d’activités sanitaires sur le territoire.Dans le cadre de cette réflexion sur les transports sanitaires, il est indispensable d’organiser letransfert direct et immédiat des patients présentant des pathologies spécifiques vers les plateauxtechniques disposant des compétences et des équipements requis et au sein desquels ils doivent êtreadmis directement. Leur chance de survie en dépend.L’exemple de l’infarctus du myocarde est significatif et mérite d’être traité de manièrespécifique(1) . La prise en charge médicalisée précoce conditionne grandement le pronostic ; ellepermet la mise en route du traitement thrombolytique et la conduite vers un centre possédant unplateau technique adapté pour les explorations coronaires ouvert 24h/24h. En conséquence, il estindispensable d’identifier ces centres, d’en examiner l’implantation en fonction du volume d’actes qu’ilsont à connaître et des équipes de plateau technique.

La même situation est à envisager en ce qui concerne la prise en charge des accidents vasculairescérébraux (AVC) et des blessés médullaires et traumatisés crâniens et leur conduite vers unplateau technique adapté. Une circulaire est en cours de publication pour la mise en place de filièresorganisationnelles dédiées aux AVC et sera suivie à l’automne d’un texte sur la filière de prise encharge des traumatisés crâniens.Ce sont des exemples de vraies urgences médico-chirurgicales dont le pronostic est directement lié àla rapidité et à la qualité de la prise en charge et au transfert direct vers le centre spécialisé.

*III. Plateaux techniques : coopération et graduation.

Compte tenu des impératifs de sécurité sanitaire et d’une juste répartition des ressources, il estindispensable de bien définir l’organisation et l’implantation des plateaux techniques. L’ensemble de lagamme des plateaux techniques ne peut être systématiquement présente sur chaque territoire. Cetteorganisation repose sur des coopérations formalisées entre acteurs de santé et doit tenir comptedes perspectives de liaison entre établissements ouvertes par la télésanté grâce aux nouvellestechnologies de l’information et de la communication.Il est indispensable d’associer les sociétés savantes présentes au plan régional aux travaux derévision de l’implantation des plateaux techniques et, plus généralement, de suivre les méthodes deconcertation rappelées en première partie de la présente note.

III.1. Principes généraux d’implantation et d’organisation des plateaux techniques

III.1.1. Définition du plateau techniqueLe plateau technique inclut la chirurgie, l’obstétrique, la pédiatrie, l’anesthésie-réanimation, lesexplorations fonctionnelles et les disciplines interventionnelles, l’imagerie et la biologie, dansune perspective d’accès à des soins de qualité 24 heures sur 24 pour la population du territoirequ’il dessertCette définition, issue du rapport consacré au dernier semestre 2002 à l’organisation et l’implantationdes plateaux techniques ne s’applique qu’aux plateaux techniques ayant une activité 24h sur 24.Il convient de s’y rapporter en particulier pour l’organisation du bloc opératoire et des différentesdisciplines médico-techniques. Les points figurant ci-dessous en soulignent les éléments les plussaillants.

III.1.2. Une nécessaire évaluation des risques à maintenir ou ne pas maintenir une activitéIl convient dans le cadre du projet médical du territoire de faire apparaître l’ensemble desdisciplines du plateau technique et d’identifier les champs d’intervention des établissements et deleurs équipes. Seront particulièrement mis en lumière les modalités de recours et de transfert entreles établissements du territoire et avec les autres établissements régionaux ou extra régionaux.Cela suppose de mener une réflexion dynamique sur les missions, activités et ressources del’ensemble des établissements du territoire. Dans ce cadre, une évaluation des risques àmaintenir ou ne pas maintenir certaines activités ou segments d’activités doit être menée et peutconduire à des reconversions d’établissements. Pour assurer la qualité et la sécurité des soins du plateau technique 24 heures sur 24 etl’attractivité des postes hospitaliers, il importe de ne mobiliser des ressources médicales etparamédicales que si l’activité le justifie, sauf exception géographique avérée, et de mutualiser lespermanences du secteur public et du secteur privé participant au service public, et dedévelopper les coopérations avec le secteur privé pour mettre en place une organisation généraleet globale des permanences. La réévaluation de l’implantation des plateaux techniques doit amener à privilégier les sitesréellement utiles à l’organisation des soins. De nombreux sites ont aujourd’hui une activiténocturne très limitée et mobilisent des ressources qui seraient plus utiles ailleurs. En effet, leséquipes de bloc opératoire et plus généralement des disciplines fonctionnant 24 heures sur 24doivent être renforcées de manière à pouvoir mener à bien leurs missions dans de bonnesconditions, et à faire face à des surcharges liées à des transferts d’activité non prévues.L’implantation des plateaux techniques doit garantir à la population du territoire l’accès à deséquipes compétentes, disponibles 24 heures sur 24, et réactives aux situations d’urgence.Lorsque cela ne peut pas être le cas pour des nécessités d’ordre géographique, le projet médical duterritoire doit prévoir l’accès aux moyens possibles de télésanté et aux transports d’urgence

(dont SMUR et hélicoptère), permettant un transfert dans des conditions de rapidité et de sécurité, ouun renforcement de moyens, saisonnier ou permanent selon les cas.

III.2. Réévaluation de l’implantation, de la coopération et de l’organisation des plateauxtechniques, activité par activité D’importants efforts ont déjà été consacrés à l’amélioration des coopérations entre établissementspublics, d’une part, publics et privés, d’autre part, et à la recomposition de l’offre. Ces effortsdoivent être poursuivis et amplifiés pour renforcer les complémentarités et les projets communsentre établissements qui peuvent passer notamment par des groupements de coopération sanitaire,des fusions, ou de simples conventions. Dans un certains nombre de territoires, la coopérationpublic/privé est le seul moyen de maintenir un accès aux soins pour la population concernée, parune complémentarité, voire la mise en place progressive d’équipes communes.

III.2.1. En matière de chirurgie(a) Chirurgie (non ambulatoire)L’exercice de la chirurgie est confronté à de multiples difficultés : une forte inégalité territorialed’implantation des structures, une répartition très inégale des effectifs de chirurgiens rapportésà la population, une démographie médicale particulièrement difficile, une pratique de la chirurgiegénérale et polyvalente qui diminue fortement pour laisser la place à une spécialisation croissante,et une évolution des techniques qui s’oriente vers plus d’explorations et moins de gestes invasifs.Par ailleurs, les professionnels s’accordent pour considérer que le maintien des compétences danscette discipline est avant tout lié au volume de l’activité et au cadre dans lequel elle est exercée.

Enfin, il est indispensable d’offrir aux praticiens, non seulement un certain niveau d’activité, maisaussi une répartition entre interventions programmées et non programmées qui ne soient pas audétriment des premières. L’attractivité des postes en dépend.Compte tenu de ces données, il est recommandé de faire évoluer les sites de chirurgie qui ont uneactivité annuelle inférieure à 2000 interventions(2) avec anesthésie (source SAE), vers desdisciplines répondant à des besoins avérés pour la population, tels que les soins de suite et lamédecine, sauf si des raisons d’ordre géographique justifient leur maintien, après une évaluationrigoureuse des risques. Pour les sites dont l’activité est supérieure mais qui connaissent égalementd’importantes difficultés, la sécurité des soins impose qu’une analyse soit conduite pour évaluer lanécessité de maintenir l’activité de chirurgie.(b) Chirurgie ambulatoireIl importe de développer ce mode de prise en charge, qui favorise le maintien à domicile etcorrespond aux attentes d’un certain nombre de patients, à la bonne utilisation des ressources, enparticulier dans les établissements publics où cette activité représente encore une part très faible de lachirurgie et qui disposent d’un plateau technique permettant d’assurer la continuité des soins 24heures sur 24. Cet objectif gagne à figurer dans les axes stratégiques du SROS (volet chirurgie) etnécessite que chaque établissement concerné conçoive un projet médical mettant en place uneorganisation interne distinguant un circuit particulier pour le patient et une prise en charge adaptéeavant et après l’intervention.

III.2.2. En matière d’obstétriqueIl convient de distinguer l’accès en proximité à un suivi pré et post-natal qui doit être garanti auxfemmes enceintes de l’accès à des sites d’accouchement qui nécessite que la sécurité de lamère(3) et de l’enfant soit assurée 24 heures sur 24 par des équipes compétentes, disponiblesen permanence et réactives à l’urgence dans les disciplines de gynécologie obstétrique, anesthésieréanimation, pédiatrie et chirurgie. Pour cette dernière activité, une coopération avec unétablissement très proche peut permettre de ne pas disposer en propre d’un service de chirurgie àcondition qu’un chirurgien, capable de répondre aux urgences vitales maternelles, puisseintervenir rapidement. Les décrets concernant la périnatalité seront modifiés en ce sens.Un réel progrès en matière de sécurité de l’accouchement et d’amélioration de la prise encharge de la grossesse est atteint avec la mise en place de réseaux qui relient l’ensemble desacteurs impliqués dans cette prise en charge pour la continuité et la sécurité des soins et développel’évaluation interne des pratiques, suscitant des actions correctrices de fonctionnement et desformations partagées.

III.2.3. En matière de pédiatrie

La prise en charge de l’enfant et de l’adolescent suppose l’identification d’une véritable filière ausein des établissements de santé dès l’accueil et jusqu’à la sortie qui permette des soins adaptés etune association des familles. Les SROS devront à moyen terme intégrer un volet consacré àl’enfant et l’adolescent, faisant le lien avec la pédopsychiatrie. Le projet médical territorial prendra encompte la pédiatrie dans toutes ses spécificités et organisera une permanence des soins àl’échelle du territoire incluant tous les pédiatres publics et les libéraux volontaires.S’agissant de la chirurgie pédiatrique programmée, l’activité, très large et diverse, nécessite d’êtreorganisée selon une graduation en trois niveaux tels que définis par le rapport cité plus haut.

III.2.4. En matière d’anesthésieL’accent doit être placé en particulier sur l’amélioration du fonctionnement du bloc opératoire, qui estun outil collectif utilisé par les professionnels de différentes disciplines. La programmationopératoire concertée, la charte de bloc(4) , et la mise en place d’outils de pilotage et de suivisont des procédures essentielles pour une meilleure efficience des blocs et par conséquent unemeilleure utilisation des ressources humaines.Partant de cette amélioration du fonctionnement, l’anesthésie qui constitue une discipline-clé ausein des blocs opératoires doit s’intégrer au processus de projet médical territorial devantconduire à réévaluer l’implantation des équipes de blocs et organiser leur mutualisation pour unepermanence des soins mieux organisée.

III.2.5. En matière d’imagerieLa circulaire du 24 avril 2002 a défini des recommandations pour l’implantation des équipementsd’imagerie en coupe, selon une graduation partant de l’établissement de proximité jusqu’àl’établissement régional. Il est indispensable d’intégrer l’imagerie dans l’approche globale desplateaux techniques incluant la participation des radiologues à la permanence des soins. Les coopérations doivent être encouragées pour permettre aux patients et aux radiologues l’accèsaux techniques les plus adaptées. La participation à la permanence radiologique doit faire partiedu cahier des charges de la demande d’autorisation des équipements d’imagerie.

* *

Sur l’ensemble de la démarche, la prise en compte des territoires d’accès aux soins dans le SROS, leprojet médical de territoire en déclinaison du SROS, le développement de la participation desétablissements, des professionnels et des usagers ainsi que de la concertation avec les élus, ledéveloppement des activités de proximité, la modernisation et la sécurisation des plateaux techniques,je vous demande de bien vouloir me remettre un rapport d’étape sur les conditions et le calendrierd’élaboration pour octobre 2004.

Le ministre de la santé, de la familleet des personnes handicapées

Jean-François MATTEI----(1) - La base PMSI montre pour l’année 1999, que la mortalité globale est en moyenne de 8,3% etatteint jusqu’à 17% dans les établissements traitant moins de 20 cas par an. (2) - 2000 interventions annuelles correspondent à environ 1500 séjours chirurgicaux PMSI.(3) - En effet, selon le rapport national sur la mortalité maternelle de mai 2001, les hémorragies du3ème trimestre et en particulier de la délivrance, constituent la cause la plus fréquente des décèsmaternels qui auraient pu être évités à 87% s’il n’y avait eu perte de temps liée à un diagnostic troptardif ou des lignes de conduite inadéquates.(4) - Cf circulaire DH/FHn°2000-254 du 19/5/2000 relative à la mise en place des conseils de blocopératoire dans les établissements publics de santé

Annexe 1 à la circulaire sur la révision des SROS : Lagraduation des soins.

Au delà du niveau de proximité, quatre niveaux possibles peuvent être identifiés dans la graduation dessoins selon les activités, n’étant pas obligatoires :

1/ Le niveau intermédiaire

Le niveau intermédiaire est structuré autour de la médecine polyvalente , et peut assurer la prise encharge des urgences, de la chirurgie viscérale et orthopédique, de l’obstétrique et de l'imagerieconventionnelle. C'est le premier niveau d'hospitalisation et du plateau technique. Ces servicess'ajoutent à l'offre de soins de proximité.

2/ Le niveau de recours

Le niveau de recours est le lieu des soins spécialisés et correspond au bassin de desserte de l’hôpitalpivôt de secteur. Il assure la prise en charge des urgences et dispose d’un plateau technique 24 heures sur24 pour les spécialités chirurgicales, hors chirurgie cardiaque, neurochirurgie et chirurgiehyperspécialisée, pour l’obstétrique, pour les disciplines interventionnelles et pour l’imagerie. Leterritoire desservi couvre généralement le secteur sanitaire . En psychiatrie, c’est à ce niveau que sontorganisées l’hospitalisation complète, la présence psychiatrique aux urgences et les centres d’accueil et decrise.

3/Le niveau régional

Il comprend des prestations spécialisées que l’on ne trouve pas dans les autres niveaux, à l'exception decelles faisant l'objet d'une organisation interrégionale et assure aussi l’ensemble de l'offre de services ycompris des soins de proximité.

On y trouve la chirurgie spécialisée telle la chirurgie cardiaque et, de manière générale, les disciplinesfortement reliées à la recherche et à la formation. Ainsi, en matière de cancérologie, c’est au niveaurégional que se situent les sites de référence (CHU et CRLCC), qui apportent leur expertise aux sitesorientés vers la cancérologie des différents départements, dans le cadre du réseau régional.

En matière de soins palliatifs, c’est au niveau régional que se trouve « l’unité de soins palliatifs » quiapporte son expertise en « recours » pour les malades de la région dont la situation est particulièrementcomplexe et constitue un centre de ressource pour la recherche et la formation dans ce domaine. Enpsychiatrie, on trouve les consultations très spécialisées et les centres de référence et de ressources.

4/ Le niveau interrégional :

Il est pertinent soit sous l’angle des spécialités couvertes par des équipements ou structures suprarégionaux soit pour les zones "frontières" ou à cheval sur deux régions et qui reflètent des territoires deprojet ou d'acteurs.

La prise en charge des grands brûlés, la greffe, la neurochirurgie, sont des activités qui nécessitent uneapproche inter-régionale. De même un certain nombre de centres de référence inter-régionaux sont misen place pour les maladies râres notamment.

Cette démarche inter-régionale est également appelée à croiser le projet de l’Union européenned’identifier au plan européen des centres de référence tant pour les soins que pour la recherche.

ANNEXE 2

Une revue de méthodeset d’expériences d’analyseet de construction de territoires

(Véronique Lucas, Dominique Polton, Stéphanie Portal,

François Tonnellier, Jean-Manuel Toussaint)

IntroductionL’objectif de cette note est de présenter différentes méthodes qui ont conduit à délimiter des zones de servicesmédicaux, sous forme de zones de chalandise, de bassins de santé, de zones défavorisées…En préalable, il faut rappeler que le choix d’une échelle ou d’un contour géographique peut correspondre à deuxobjectifs :– la décision : l'objectif est alors de définir des territoires pour lesquels des institutions auront des

compétences (légales, réglementaires) en terme d'aménagement sanitaire du territoire, d'allocationde ressources, de décision budgétaire et de définition des normes.

– l’observation : recherche de zones à risques en épidémiologie, recherche de zones mal desserviesou déficitaires en médecins, ou définition de zones homogènes en terme de besoins.

L'important dans la détermination des bassins de santé ou de zones de services médicaux est de connaîtreprécisément le but poursuivi : planification, prévision, description, évaluation, concertation.La présente synthèse, qui s’appuie notamment sur un ensemble de travaux régionaux, réalisés à l’occasion desSROS de première et de deuxième génération ou dans d’autres circonstances, rassemble des démarches qui ontun objectif d’étude et d’analyse mais aussi une portée opérationnelle, même si celle-ci peut être plus ou moinsdirecte.Elle n’est sans doute pas exhaustive, et sera à compléter en fonction des suggestions du groupe et des travauxcomplémentaires qui pourront être collectés.Nous avons choisi de regrouper ces méthodes en deux grandes classes :– la première classe regroupe des approches qui ont pour point commun de partir des services

existants et de partitionner le territoire à partir de l’utilisation (théorique ou réelle) de ces services ;

– la seconde rassemble les méthodes qui cherchent à définir et à identifier des zones favorisées oudéfavorisées, à partir de l’analyse des caractéristiques de la population résidente croisée avecl’offre disponible.

Pour chacune des méthodes présentées, nous décrirons le principe, les utilisations possibles et les limites, ainsique des exemples d’application.

1. Les méthodes fondées sur les services existantsUne première catégorie de méthode définit des aires de recrutement théoriques autour des structures d’offre desoins existantes : courbes isochrones, polygones de Thiessen, aires de Reilly.Des territoires peuvent être aussi construits à partir de la fréquentation effective (et non plus théorique) desservices. Cette seconde approche peut être déclinée en diverses applications, selon la méthode utilisée et selon letype et le niveau de services (sanitaires ou non, de plus ou moins grande proximité).Ces deux approches sont considérées successivement.

1.1 La délimitation d’aires théoriques

1.1.1. Les courbes isochrones

• PrincipeLes courbes isochrones rendent compte de l’accessibilité géographique ou physique des services de santé (pôleshospitaliers, cabinets de médecins généralistes…). Ces courbes sont mesurées à partir de la distance réelle quisépare le producteur de soins des communes de résidence des patients. La distance peut être exprimée enkilomètres ou en minutes ; la distance-temps correspondant alors à la durée du trajet à parcourir.Cette technique d’analyse spatiale a été beaucoup utilisée et est facile à réaliser à l’aide de logiciels, qui calculentles temps d’accès des populations aux prestataires de soins selon la morphologie des voies routières empruntées,leur hiérarchie, leur trafic, ou encore selon la densité du réseau urbain…

• UtilisationL’intérêt des courbes isochrones est de délimiter des zones plus ou moins distantes d’un centre, qui corresponddans notre cas à l’offre de soins.Elles permettent de transcrire directement un principe d’équité spatiale simple, selon lequel tout point duterritoire doit pouvoir accéder aux équipements dans une fourchette de temps donnée. Cette méthode a éténotamment utilisée dans le cadre des SROS de deuxième génération et à la suite des « décrets Urgence » pour larépartition des services d’urgences ou des maternités ; elle peut s’appliquer aussi aux soins de proximité (tempsd’accès au généraliste le plus proche), ainsi qu’aux populations spécifiques comme les personnes à mobilitéréduite. Pour un grand nombre de services, les données de l’Inventaire Communal de l’INSEE permettent dedéfinir de telles zones de plus ou moins grand éloignement.Les courbes isochrones permettent d’évaluer la couverture des pôles et de dégager des « zones blanches », quicorrespondent à des zones posant des problèmes spécifiques d’accessibilité. Elles permettent de localiser lespopulations plus ou moins bien desservies par les services de santé.Elles permettent aussi, à partir de la localisation d’un équipement (établissement hospitalier), de quantifier lapopulation concernée (à l’intérieur de la courbe) et de dimensionner les services en conséquence.

• Des exemples d’utilisation

Simulation de désertification médicale dans la région Franche-ComtéL’objectif est d’évaluer les conséquences, en terme d’accessibilité, d’une concentration probable des médecinsgénéralistes dans les dix années à venir.L’hypothèse de départ qui a été retenue est la suivante : le non remplacement, au moment de la retraite desmédecins généralistes libéraux de 50 ans et plus exerçant seuls dans leur commune en 2008. Les distancesd’accès ont été mesurées en kilomètres : moins de 5 km, de 5 à 10 km, de 10 à plus de 20 km.Le résultat est de quantifier la dégradation de l’accessibilité dans le scénario énoncé ci-dessus et de constater lanouvelle distribution des courbes isochrones. Sur la carte 2, les cercles bleus font apparaître de nouvelles zonespour lesquelles l’accessibilité aux médecins généralistes s’est détériorée.

Exemple des urgences (SAU) traité dans « La France à 20 minutes » pour repérer les populationsmal desservies.Un zoom sur le centre-sud de notre pays permet de préciser à la fois la densité de la couverture de la populationpar le réseau des services d’urgence et les limites de cette couverture, directement liées à la géographie physique.

Sur la carte, un point correspond à un service d’accueil des urgences. Nous constatons que les servicesd’urgences tendent à se concentrer sur le territoire français. On peut observer dans ces régions de petite,moyenne et haute montagne, que la quasi totalité des plaines et des vallées est desservie dans un délai inférieur à30 minutes.Mais si l’on augmente le temps d’accès à 30 minutes (le délai maximum pour les services d’urgence étant fixéentre 30 et 45 minutes), on constate que 97 % de la population française a accès à un service d’urgencehospitalière. La desserte des poches occultées relèvent parfois de moyens exceptionnels de déplacement rapide(l’hélicoptère) pour les situations les plus graves.

LimitesLes courbes isochrones prennent en compte l’accessibilité théorique, et non les pratiques réelles des patients. Deplus, l’accessibilité géographique ne détermine pas à elle seule le recours effectif aux soins. D’autres paramètresdoivent être considérés : la qualité des infrastructures routières, l’existence d’un réseau de transports collectifs,l’accessibilité économique et culturelle des populations…Deux autres limites concernant cette méthode doivent être soulignées : la première réside dans le présupposé faitde la neutralité et de l’identité des consommateurs, supposés recourir tous semblablement aux mêmes types detransports, sans parler de la non intégration de la variabilité climatique, et, la seconde, dans la détermination desseuils tolérables qui sont de toute évidence conjoncturels même lorsqu’ils sont basés sur des conférences deconsensus.

1.1.2. Les aires d’attraction théoriques : polygones de Thiessen et aires de Reilly

• PrincipesCes méthodes effectuent une partition de l’espace, non plus à partir de chaque équipement pris isolément commeavec les courbes isochrones, mais en tenant compte de l’attraction simultanée d’un ensemble d’équipements. Lapremière méthode est une méthode géométrique très simple fondée uniquement sur la distance, la secondepondère les distances par les volumes des populations concernées en utilisant une formule dérivée de la Loi degravitation de Newton.

Polygone de ThiessenLes polygones de Thiessen (ou de Voronoï) définissent des surfaces, basées sur la distance à vol d’oiseau et lemaillage d’un semi de points. La méthode consiste à calculer le milieu (I) de chaque segment formé par deuxpoints. Une droite perpendiculaire au segment [AB] et passant par (I) est tracée. Elle correspondra à un côté depolygone.

Aires de ReillyCe modèle gravitaire est issu de la loi de Newton. En plus de la distance à vol d’oiseau, la loi de Reilly vaprendre en considération la masse de chaque point : elle pourra représenter une population de patients, unnombre de lits ou d’autres données quantitatives.La loi d’interaction spatiale définie par Reilly est la suivante :Iij = (G. Mi. Mj)/(Dij)²Où :– G est la pondération

– Mi, la masse en i

– Mj, la masse en j– (Dij)², la distance centre ij au carré

– k est le point d’inflexion entre i et j ; c’est-à-dire le point où l’interaction de i et j est nulle :

– (G. Mk. Mj)/(Dkj)² = (G. Mk. Mi)/(Dij-Dkj)²…– Dkj = Dij/(1+(Mi/Mj)1/2)

IA B

C

Connaissant maintenant la distance Dkj, nous allons pouvoiridentifier les coordonnées des points d’inflexion. Finalement, laperpendiculaire au segment [ij] passant par le point k est tracée,formant ainsi un côté de polygone. Les différences avec lespolygones de Thiessen sont notables et dépendent en fait desmasses attribuées à chaque point. Sur l’exemple ci-dessous, onconstate que les points d’inflexion K2 et K3 ont été repoussésvers les points A et B, car la masse de C est supérieure à celledes deux autres points.Notons que si les masses de Reilly sont toutes identiques, onretrouve les polygones de Thiessen.Ces méthodes sont mises en œuvre à l’aide de Système d’Informations Géographiques (SIG). Après avoirgéoréférencé tous les points du semi, une extension du logiciel Arcview a été développée afin de calculer lespolygones de Thiessen. La maîtrise de cet outil est rapide et sa disponibilité est immédiate sur Internet(www.esri.com).Concernant la loi de Reilly, un script est en cours de développement au sein du laboratoire de géographie àRouen. Il est possible de tracer les polygones à la main (Solution adoptée par J-M. Macé). Cependant, une telledémarche est valable si le nombre de points traités est faible du fait de l’importance des calculs [(nombre depoints)²/2].

• UtilisationCette méthode permet de définir des bassins théoriques de recrutement. Elle peut permettre :– de dimensionner des services en fonction de la population résidant dans l’aire d’attraction. On peut

par exemple évaluer le recrutement potentiel d’un centre à l’occasion d’une ouverture (enappliquant des taux de fréquentation moyens). Il est également possible de projeter les évolutionsd’activité attendues en utilisant les projections démographiques de l’INSEE ;

– de confronter cette aire de recrutement théorique à la zone d’attraction réelle d’un équipement ouétablissement (cf. ci-dessous), ce qui donne des indications sur la notoriété et le rayonnement d’unétablissement ou au contraire sa faible attractivité.

• Les limitesLe modèle de Thiessen a un champ d’application assez limité, la distance ne pouvant à elle seule tout expliquer.Reilly permet de constituer un modèle un peu plus complexe, mais plus proche du terrain.Dans les deux cas, les modèles sont inefficaces sur un maillage de points resserré. Les bassins théoriques sontécrasés par les autres. Les taux d’attractivité calculés sont irréalistes.Par ailleurs, comme dans le cas des courbes isochrones, il s’agit d’aires d’attraction théoriques, qui ne tiennentpas comptes des comportements effectifs de la population dans ses déplacements et ses recours aux services. Cescomportements peuvent différer des recours « logiques » que dessinent ces méthodes, pour diverses raisons(habitudes culturelles, réputation des établissements…). A en suivre diverses études du CREDES, il n’est pasdémontré que l’on aille en effet toujours au plus près.

1.2. Les méthodes fondées sur les flux réels d’utilisation des servicesElles ont toutes pour point commun de partir d’une analyse des déplacements de population vers différents typesde services. Nous distinguerons successivement :– les bassins construits à partir de la fréquentation hospitalière, utilisés dans plusieurs régions dans le

cadre des SROS,– les bassins construits, sur le même principe, autour d’autres services de santé, notamment en

médecine ambulatoire,

– les approches élargies à des déplacements de population pour des services autres que sanitaires oul’emploi.

K1

A( 5) B(5)

C(10)

K2 K3

1.2.1. Bassins de santé, bassins hospitaliers : les zones d’attraction hospitalière dessinées par les fluxdomicile-hôpital

Si l’appellation de « bassin de santé » a été consacré par la loi en 1998, son contenu ni sa méthode dedétermination n’ont jamais fait l’objet d’une définition officielle.Les bassins de santé dont la cartographie a été publiée dans un certain nombre de régions [Languedoc-Roussillon, Auvergne, Bretagne, Franche-Comté (Vigneron, 2000, 2002), Rhône-Alpes (ARH, 2002) etinitialement dans le Nord-Pas-de-Calais pour le SROS de première génération, correspondent à la notion de zoned’attraction des services de court séjour hospitaliers. Mais d’autres utilisent pour désigner la même notionl’appellation de « bassins d’hospitalisation » ou « bassins hospitaliers » ou encore « bassins de santéhospitaliers » (Macé 2001, 2002).A l’inverse, la conception qui préside au découpage de la région Nord-Pas de Calais en 4 « bassins de vie », quisont des regroupements de secteurs sanitaires, ne renvoie pas à une notion de zone d’attraction hospitalière(même si elle se fonde aussi sur l’idée de circulations de populations au sein d’un territoire – ARH Nord-Pas deCalais, 1999).Il serait sans doute souhaitable de proposer une sémantique commune1. Dans cette note, nous utiliseronsindifféremment l’appellation bassins de santé ou bassins hospitaliers.

• PrincipeLes bassins de santé se fondent donc sur l’analyse des flux domicile - hôpital et reposent sur l’homogénéité despratiques de la population vis-à-vis du recours aux pôles hospitaliers.

• MéthodeLes premiers travaux de définition des bassins de santé ont reposé sur les données de l’état civil permettant dedomicilier les naissances et sur des données de l’assurance maladie concernant les flux de patients entre cantons,voire sur des enquêtes spécifiques (Enquêtes GAIN Chirurgie ou GAIN obstétrique de la CNAMTS, parexemple).Depuis quelques années, la disponibilité du PMSI accroît les possibilités d’analyse, notamment en distinguantplus finement les activités hospitalières. On peut citer par exemple la classification OAP2, qui autorise ensuitedifférents regroupements, par exemple selon l’importance de la proximité dans le recours aux soins (Tardiff,20023).Dans les travaux que nous avons pu recenser, la délimitation de ces bassins est effectuée soit en utilisant destechniques statistiques de type « classification ascendante hiérarchique », soit plus simplement en appliquant desrègles de décision pour le rattachement des unités géographiques de base (le canton dans ce cas) aux différenteszones d’attraction, sur la base des flux observés.

• Exemples de détermination de bassins de santéUn ensemble d’illustrations de cette méthode appliquées à différentes régions est décrit ci-dessous. Lesspécificités méthodologiques et les analyses réalisées sont évoquées au fur et à mesure. Une discussion généralereprend ensuite en les confrontant des éléments de ces différentes approches.

Les premiers « bassins de santé »Les premiers bassins de santé ont été réalisés par Vigneron dans le Nord-Pas-de-Calais à l’occasion du SROS depremière génération (1993-1994), à la demande de la DRASS (en Languedoc-Roussillon (voir carte 5 ci-dessus)

1 Au passage, il est peut être un peu gênant de réserver le terme de bassins de santé à une approche hospitalière alors même

que la tendance est d’essayer de faire le lien avec les soins de premier recours.2 On peut noter en particulier la classification OAP, Outil d’Analyse du PMSI, qui a été élaborée sous couvert du COTRIM

Ile-de-France dans un objectif d'aide à l'utilisation du PMSI à des fins de planification dans le champ du court séjour. Cetoutil permet une analyse du casemix des établissements sur un mode synthétique ou plus détaillé en fonction des besoins.Les GHM font l'objet de deux niveaux de regroupement emboîtés en pôles d'activité (spécialités d'organe) et lignes deproduits (compétences et moyens techniques communs à plusieurs GHM). Plusieurs axes d'analyse sont proposés :lourdeur des prises en charge, recours au bloc opératoire, caractère ambulatoire de l'activité. Cette classification estmaintenue par l’AP-HP et l’hôpital Sainte-Camille.

3 Partant de la classification OAP, cette étude réalisée en Bretagne distingue les « activités de proximité », les activités dites« à choix médical » et les « activités à choix discutés ». Cette distinction sera évoquée à nouveau dans la discussion ci-dessous.

dans le cadre du SROS de deuxième génération (1998), et la même méthodologie a été appliquée à l’Auvergne(1999) et à la Franche-Comté (1999) à la demande des ARH.Une contrainte de taille est intégrée, c’est-à-dire que « la population doit être assez nombreuse et qu’un bassin desanté comportera au moins un pôle de niveau II comprenant au moins 150 à 200 lits de MCO » (Vigneron,1999).Les flux de patients sont analysés à partir de la commune de domicile, en utilisant une méthode de classificationascendante hiérarchique, qui permet un emboîtement de bassins de santé à des niveaux plus ou moins agrégés :ainsi la carte des bassins de santé en Bretagne (Vigneron, 2000) est proposée selon différents niveaux dedécoupage, de 7 à 9 classes, et l’arborescence figure en légende (cf. ci-dessous).Monsieur Vigneron propose ces bassins sont comme alternative aux secteurs sanitaires actuels.

Les bassins de santé hospitaliers en Ile-de-FranceLa même méthode a été appliquée en Ile de France par Macé (2001, 2002). En termes d’outils statistiques, il faitexplicitement référence à la méthode MIRABEL4 de l’Insee. Les données du PMSI sont utilisées pour analyserles flux « domicile/hôpital » des hospitalisés, au niveau communal.Ces bassins, une fois constitués, sont superposés aux aires théoriques de Reilly, et une forte concordance estobservée. En revanche l’auteur note des écarts par rapport au découpage actuel des secteurs sanitaires, d’ailleursdifférents selon la discipline : les discordances observées sont plus élevées en obstétrique (où elles concernent120 communes soit 10 % des hospitalisées) qu’en médecine ou en chirurgie. En conclusion, l’auteur préconisel’abandon d’un découpage sectoriel unique.Pour chaque bassin peut être calculé un taux d’autarcie (pourcentage parmi les patients hospitalisés domiciliésdans la zone, des hospitalisations à l’intérieur du bassin) et un taux d’attraction (pourcentage de fréquentationhospitalière par des non-résidents). La carte ci-dessous montre les taux d’autarcie des différents bassins.Par ailleurs une typologie de ces bassins est réalisée à partir de données socio-démographiques, avec desméthodes d’analyse factorielle des correspondances et de classification ascendante hiérarchique, pour déterminerdes bassins plus ou moins favorisés socialement. Cette partie renvoie plutôt à la deuxième famille d’approche(identifier des zones défavorisées) et sera évoquée en partie B.

Les bassins de santé de la région Rhône-Alpes, une construction à partir des cantonsLes bassins de santé ont pu être aussi constitués sans avoir recours aux outils statistiques de classification, enaffectant directement les unités géographiques élémentaires à tel ou tel bassin. Ceci suppose pour pouvoir traiterles données facilement de partir d’un maillage cantonal, donc moins fin que celui de la commune.La région Rhône-Alpes a procédé ainsi pour constituer des bassins de santé à partir des pôles sanitaires (un pôlesanitaire est un établissement ou l’association de plusieurs établissements voisins pour constituer une offrir unegamme de services qui est catégorisée en quatre niveaux, en fonction des plateaux techniques et des activités desoins : pôle de proximité, pôle de proximité renforcée, pôle de référence et pôle de référence universitaire) (ARHRhône-Alpes, 1999).La partition du territoire régional a été effectuée à partir de l’analyse des lieux d’hospitalisation des populationsdes cantons, en appliquant une série de règles explicites d’affectation et en traitant au cas par cas les cantonsprésentant des exceptions (ARH Rhône-Alpes, 2002). Plus précisément :– des bassins de naissance ont été définis en croisant lieu de domicile et d’hospitalisation à partir des

données de l’état civil, avec la règle suivante : au moins 50 % des femmes ayant accouché ontaccouché dans les maternités du pôle ;

– des bassins « MCO » ont été également définis sur la base des données de flux de l’assurancemaladie et des données PMSI, les cantons ont été affectés avec la même règle.

A l’issue de cette procédure 240 cantons se trouvent rattachés au même bassin et les 69 cantons qui sont soit nonrattachés dans l’un ou l’autre cas, soit rattachés à des bassins différents, font l’objet de règles complémentairesou de décisions au cas par cas.La carte des 34 bassins de santé issus de cette procédure figure ci-dessous.

4 La méthode MIRABEL (Méthode Informatique de Recherche et d’Analyse des Bassins par l’Étude des liaisons Logement-

Emploi) a été conçue par Christophe Terrier au sein de l’INSEE pour étudier les déplacements entre le lieu de travail et lelieu de domicile de la population. C’est une méthode de classification informatique qui calcule un lien entre chaque unitéspatiale ; les unités géographiques (communes, codes postaux, ou autres codes géographiques) ayant les liens les plusforts sont ensuite agrégées et viennent constituer un bassin d’emploi. Par extension, cette méthode est capable de traitertout type de flux.

Ce découpage valide a posteriori le découpage en secteurs sanitaires, dont les limites ont été définies en 1993 àpartir du critère « villes et bourgs attractifs » (cf. ci-dessous). Les bassins de santé s’emboîtent en effet dans lessecteurs à quelques exceptions près.L’objectif de la construction de ces bassins est de dessiner des territoires qui forment le cadre des coopérationsnécessaires entre établissements pour créer et faire vivre les pôles sanitaires, et de suivre ensuite l’évolution descomportements de la population lors de la constitution de ces pôles (ARH Rhône-Alpes, 2002).

Des bassins de santé à géométrie variables en Bretagne (cf. annexes)Une analyse d’attraction hospitalière a été également réalisée en Bretagne (Tardiff, 2002), sans délimitation debassins de santé mais avec une visualisation des flux en oursins. Cette analyse a conduit à distinguer :– des activités de proximité, pour lesquelles les zones d’attraction recouvrent assez bien les pays dans

le cas général, mais il y a des exceptions,

– des activités « à choix médical » ou intermédiaires (activités rares et mal couvertes, pour lesquellesle choix de la proximité n’est pas majoritairement retenu), c’est-à-dire pour lesquels soit l’offre estrarement à proximité, soit elle l’est mais le choix de la proximité est peu fréquent ; les oursinsdessinés par le recours à ces services s’inscrivent dans le secteur sanitaire (là aussi à quelquesexceptions près). L’hôpital de référence du secteur sanitaire, les centre hospitaliers, universitairesou certaines cliniques développant des activités spécifiques sont alors a priori les lieuxd’hospitalisation choisis principalement par les patients.

– des activités à choix discutés qui sont intermédiaires entre les deux précédentes.

• Discussion généraleDes différentes applications évoquées ci-dessus, on peut tirer quelques éléments de discussion, concernant leconcept, sa mise en œuvre et son utilisation. Il ne s’agit pas ici de trancher sur ces différentes questions, maisplutôt de les cerner pour alimenter les débats du groupe de travail.

• Unicité ou pluralité de bassinsLes « bassins de santé » sont en général des bassins MCO, et l’on admet implicitement que les comportementssont suffisamment homogènes entre disciplines de court séjour.Pourtant, certains auteurs (et de ce point de vue la disponibilité des données du PMSI permet des approches deplus en plus fines) mettent au contraire en avant la relative diversité des pratiques selon le type de services.L’étude réalisée en Ile de France (Macé, 20001) fait ainsi apparaître que pour la médecine, les discordances entrebassins d’hospitalisation et secteurs sanitaires sont nettement plus faibles (61 communes, 3,5 % d’habitants) quepour la chirurgie (5 %) et plus encore l’obstétrique (10 %). La conclusion qu’en tire l’auteur est la propositiond’abandonner un secteur « à vocation généraliste » pour des découpages en bassins spécifiques.Cette non-uniformité des pratiques spatiales selon le type de services est également soulignée dans une étuderéalisée sur le Nord-Pas de Calais (Lacoste, Spinosi, 2002), et dans l’étude sur la Bretagne déjà citée (Tardiff,2002). Dans ce dernier cas, l’analyse selon les types d’activité (à choix de proximité, à choix médical) repose laquestion de la diversité des bassins non pas tant en termes de disciplines qu’en termes de niveau de service.

• Seuils, niveaux, emboîtementsLa délimitation des bassins de santé renvoie aussi à la question du seuil ou du niveau auquel cette zone doit êtredélimitée. On peut raisonner :– par établissement,– par « pôle sanitaire » (c’est-à-dire un établissement suffisamment important ou une association

d’établissements), comme en Rhône-Alpes ; mais certains des bassins ainsi déterminés sont desbassins de proximité qui fournissent les services de base et d’autres sont des pôles de référence,

– en posant explicitement, comme le fait E. Vigneron, le principe que le bassin doit s’organiserautour d’un établissement pivot de niveau II, avec un ensemble d’établissements par bassins (ex :Auvergne).

Cette question du seuil recoupe la question précédente des types de services : dans la catégorisation réalisée enBretagne (Tardiff, 2002), la séparation en trois niveaux renvoie à la proximité des services, proximité non

seulement dans la disponibilité objective de l’offre mais dans les comportements de choix des patients de leurlieu d’hospitalisation.Ces approches conduisent en fait à emboîter différents niveaux : secteurs sanitaires et bassins de santé en Rhône-Alpes et Bretagne, emboîtements selon différents niveaux d’arborescence dans d’autres régions.La question est ici de l’utilisation respective de ces différents niveaux de découpages.

• Robustesse des découpagesIl pourrait être intéressant de tester la sensibilité des résultats obtenus, en termes de découpage, à deschangements de méthode ou de paramétrage de ces méthodes, pour vérifier s’il y a une relative stabilité deszonages obtenus.

• Utilisation des bassins de santéLa première utilisation qui a été notée est la construction et/ou la validation des secteurs sanitaires. Notons qu’onretrouve ici aussi la question des niveaux et emboîtements : quel est le « bon » niveau d’un bassin de santé et est-ce le même que celui du secteur sanitaire ?On peut en effet concevoir aussi l’utilisation du bassin de santé en complément au secteur sanitaire, comme unsous-ensemble (correspondant à un niveau de services de plus grande proximité que l’hôpital de référence dusecteur), et qui permet de dessiner des territoires de coopération, comme dans la région Rhône-Alpes.Indépendamment de la question du niveau, la limite d’un appui exclusif sur cette notion de bassin de santé pourfonder la planification sectorisée est évidemment de partir de l’offre existante : donc de présupposer que sonimplantation ne souffre pas de discordance majeure par rapport à l’implantation de la population ou par rapport àses habitudes de vie et de déplacement courant. Car par construction, toute la population a par nécessité recours àun hôpital et sera rattachée à sa zone d’attraction, même si elle est mal desservie par cette structure (en termes dedistance ou de temps d’accès).De ce point de vue la carte en bassins de santé pourrait aboutir à l’extrême à une légitimation de la distributionde l’offre actuelle ; en tous cas elle ne pose la question du caractère optimal ou non de sa distribution spatiale.Une autre utilisation de la notion de bassin de santé peut être l’appréciation du dynamisme des établissements, enconfrontant les aires d’attraction réelles aux aires théoriques, notamment pour la préparation et la négociationdes projets d’établissements et des contrats d’objectifs et de moyens. Comme on l’a vu précédemment pour lesaires théoriques, cette utilisation n’est pas applicable dans les espaces urbains denses.Un complément utile peut être la confrontation de ces zones d’attraction hospitalière à d’autres « bassins de vie »construits à partir de l’étude d’autres services (cf. ci-dessous). Il est possible aussi, une fois les bassinsconstitués, de les caractériser selon leur situation plus ou moins favorisée, y compris au regard de l’accès (cf.partie 2).

1.2.2. Les bassins de santé construits autour d’autres services de santéSi l’application première des méthodes décrites précédemment a été dans le domaine hospitalier, elles peuventbien entendu s’appliquer à d’autres services sanitaires, et cette extension tend à se développer au fur et à mesureque les problématiques d’accès à la médecine de ville deviennent plus prégnantes.Deux exemples sont présentés ici :– des bassins de santé de médecine générale en France-Comté construits selon la méthode d’E.

Vigneron (Lucas, Tonnellier et al. 2002),

– des bassins de soins ambulatoires en Bretagne synthétiques ou par spécialités les plus fréquentes(bassins des radiologues, des cardiologues…) (Vigneron, 2002).

Délimiter des bassins de soins ambulatoires pose, encore plus que pour l’hospitalisation, la question du niveau deregroupement auquel il convient de s’arrêter. Là encore, la réflexion est à mener au regard des utilisationsopérationnelles de ces approches. Pour le moment, elles ont surtout vocation à alimenter la réflexion sur lerecours aux services et ses logiques territoriales, mais ne sont pas sous-tendue par des outils de régulationexistants.Un autre exemple intéressant est le travail réalisé en Auvergne par Vallès (1999). Cette approche sera évoquéedans le chapitre qui suit, dans la mesure où elle fait intervenir un ensemble de services de proximité dont lemédecin généraliste est une composante.

1.2.3. Elargissement à d’autres servicesIl paraît intéressant d’élargir cette réflexion à d’autres méthodes fondées, elles aussi, sur l’analyse des flux depopulation mais, cette fois-ci, associés à des services autres que sanitaires (emploi, servies, commerces…).L’intérêt est de souligner les interactions entres les services sanitaires et les autres.

• Les villes et bourgs attractifs de l’InseeCette approche, réalisée à partir de l’inventaire communal (le dernier ayant eu lieu en 1998), cherche à étudier lefonctionnement du territoire à travers les déplacements de la population dans son recours à divers types deservices. Elle permet de visualiser les habitudes de vie des populations, y compris dans le domaine sanitaire maispas uniquement (ce qui peut permettre d’ailleurs de mettre en évidence la spécificité ou pas des servicessanitaires par rapport aux autres en terme d’attraction). La circulaire du 26 mars 1998 5 relative à la révision desSROS préconisait l’utilisation de cette méthode pour redécouper les secteurs sanitaires.

Principe de l’inventaire communalToutes les communes de France ont été interrogées sur les principaux équipements commerciaux et services à lapopulation existant sur le territoire. Le panel d’équipements est très large puisqu’il peut aller de la boulangerie,en passant par le médecin et le pharmacien, jusqu’à l’hôpital ou au cinéma. En l’absence d’un équipement, il aété demandé à une commission communale de se prononcer sur la commune généralement fréquentée par leshabitants pour trouver cet équipement. La méthode MIRABEL a été transposée aux équipements, et non plus al’emploi, mesurées à partir de l’inventaire communal.L’INSEE a défini 4 gammes de services en fonction de leur rareté et de la population qu’ils desservent : gammeminimale, gamme de proximité, gamme intermédiaire, gamme élargie. La concentration constatéed’équipements définit une hiérarchie des pôles d’attraction. À chaque type de pôle correspond une gammed’équipements, avec en particulier la gamme intermédiaire qui se détache dans toutes les régions. La gamme deservices intermédiaires comprend :– des commerces : supermarché ou l’hypermarché, librairie-papeterie, droguerie-quincaillerie,

magasin d’électroménager, magasin de vêtements, magasin de chaussures, magasin de meubles ;

– des services financiers : banque ou caisse d’épargne, étude de notaire ;

– des services locaux de l’État : commissariat ou gendarmerie, collège (public ou privé),perception ;

– des professions de santé : dentiste, masseur-kinésithérapeute, ambulancier, vétérinaire.Dans la synthèse de l’inventaire communal de 1998, les agglomérations de plus de 10 000 habitants comptentchacune pour un seul et unique pôle, c'est pourquoi on ne dénombre que 5 750 pôles de services de proximité et2 750 pôles de services intermédiaires, couvrant une population moyenne de 6 000 habitants (horsagglomérations de plus de 10 000 habitants).La nouvelle carte des territoires vécus, disponible sur le site www.insee.fr, intitulée « organisation territoriale desemplois et des services (Edition 2002) tient compte de toutes les communes attractives qui comptent pour autantde pôles. On dénombre ainsi 3 010 pôles de services intermédiaires (communes équipées et attractive) auxquelsil faut rajouter 1 044 communes équipées6 mais non attractives (ce sont généralement ces communes qui sontaussi pôles de proximité). Ces dernières se trouvent le plus souvent dans les banlieues des grandes villes centresou dans les zones touristiques. Il en résulte des cartes en oursins qui permettent de lire aisément l’attraction despôles de services et de définir, par exemple, des aires d’influence d’un pôle de service de proximité. (cf. encadréci-dessous).

5 Circulaire DH/EO/98 N° 192 du 26 mars 1998.6 Communes possédant un nombre conséquent d’équipements mais qui n’attirent aucune commune de manière

prédominante.

La méthode en oursin – application aux services sanitairesLa méthode en oursins n’est pas une méthode de zonage. Elle consiste à représenter les flux qui relient le patient à l’offrede soins. Pour des questions de lisibilité, il est préférable d’utiliser cette méthode pour des bassins polarisés et donc pourdes services concentrés et/ou rares, comme un pôle hospitalier, et de représenter les flux de population selon des seuils(10 %, 20 %, 50 %…de la population résidant dans la commune Y se rendent à l’hôpital B) ou les flux majoritaires. Maisles flèches peuvent aussi représenter des chiffres absolus ; leur taille sera fonction de la valeur.Cette méthode cartographique permet de représenter l’attraction des structures de soins et de localiser les zones blanches,et aussi de voir les concordances avec des territoires de projet comme les pays ; tel est le cas des flux hospitaliers enBretagne pour les soins de proximité.La représentation des flux sous formes d’oursins souligne la direction des déplacements patients/hôpital et la polarisationde l’espace par les services de santé. Ainsi elle rend possible la lecture d’une zone d’influence autour d’un pôle et nousdonne une idée sur ses limites sans pour autant les figer. Une même commune peut appartenir à différents découpagesselon la nature des soins étudiés par exemple. En revanche, elle rend difficilement compte de l’intensité des flux, sauf sion attribue une couleur à une valeur relative ou absolue. Il est parfois intéressant de représenter les flux de patients pardes cercles proportionnels.Cette méthode ne permet pas de lire un niveau de recours aux soins en fonction de l’éloignement. De plus, cette méthodeest très dépendante des seuils. (Par exemple, pour une aire d’attraction définie pour les communes qui envoient 50 % deleurs patients vers un pôle, le seuil de 50 % est arbitraire). A noter qu’il est nécessaire de justifier les seuils retenus, etparfois pertinent de tenir compte des « flux marginaux ».

Utilisations possibles de cette méthode pour les services sanitairesLa hiérarchisation des services en gammes peut être reproduite pour les activités médicales afin de hiérarchiserles paniers de soins et donc les structures sanitaires. Cette approche serait utile pour emboîter les divers servicesde santé, en fonction de leur densité, de leur spécialisation et de leur fréquentation.Le rapprochement entre l’aire d’influence d’un pôle de service et celle d’un service sanitaire est un moyen pourévaluer l’adéquation entre la localisation des services de santé et les recours aux soins de la population.

Utilisations pratiques de cette méthodeUn exemple de planification hospitalière : les secteurs sanitaires de Rhône-AlpesLes 11 secteurs sanitaires actuels de la région Rhône-Alpes ont été découpés au moment de l’établissement dupremier SROS en 1994. C’est à partir de la méthode des villes et bourgs attractifs de l’INSEE, et donc à partir del’agrégation des bassins de vie qu’ils ont été définis. D’autres régions, comme l’Alsace, se sont aussi appuyés surles villes et bourgs attractifs de l’Insee pour définir leurs secteurs sanitaires en 1993-1994.Chaque secteur sanitaire comprend au moins un pôle de proximité ou de proximité renforcée dont l’attractions’exerce sur un bassin de vie ou d’équipement (au sens des bourgs attractifs de l’Insee). La carte ci-dessous nousprésente les 12 secteurs sanitaires de la région Rhône (celui de Lyon compris). Nous pouvons constater que lesdécoupages des secteurs ne correspondent pas toujours avec les limites départementales. (cf. annexe sur lessecteurs sanitaires)Atlas de l’Auvergne (DRASS Auvergne et al., décembre 1999) : une méthode d’approche territoriale globale desservices de proximitéA partir de l’inventaire communal, l’Insee a défini quatre gammes d’équipement et une typologie des pôles deservices pour l’ensemble du territoire français. Qu’en est-il des services de santé, sont-ils particuliers ou pas ?En utilisant comme fond de carte le découpage en aire d’influence d’un pôle de proximité, Vincent Vallès (InseeAuvergne) montre que le recours aux services de proximité est très proche du recours au médecin généraliste.Ainsi on peut cerner l’aire de chalandise d’un médecin généraliste à partir de l’inventaire communal de l’INSEE,surtout en milieu rural.La carte suivante est tirée d’un atlas qui propose une série de cartes sur la médecine ambulatoire et ses airesd’influence.Cette carte est une synthèse des flux de patients réalisée à partir des feuilles de maladie sur un an.Le fonds de carte est celui des aires d’influence d’un pôle de service de proximité réalisé par l’Insee Auvergne àpartir de l’inventaire de 1998 et en utilisant le logiciel MIRABEL. Les bassins ainsi constitués représentent lasomme des communes qui fréquentent majoritairement la même commune pour les services de proximité.Les cercles nous renseignent sur le nombre d’actes réalisés sur la commune et les oursins relient chaquecommune à l’agglomération où a eu lieu le maximum de consultations. Si une commune envoie 35 % de sespatients dans la commune A, 25 % dans la commune B et 40 % dans la commune C, c’est ce dernier flux quisera retenu pour cartographier l’oursin.

A partir de cette trame, il devient possible d’appliquer différents ratios ou indicateurs pour déterminer des zonessous-équipées en médecins (Cf. DRASS Auvergne, Insee Auvergne, Urcam Auvergne, SMRA Auvergne,décembre 1999).Quelques points importants ressortent de cette étude :– l’interdépendance des services d’une même gamme . Selon le principe de co-attractivité (le fait

que des équipements soient attirés par une même commune), le départ d’un médecin ou lafermeture d’un service a un effet d’entraînement sur les autres équipements. L’approche del’INSEE peut servir à identifier des zones prioritaires en médecins, par exemple, ou plusgénéralement des zones fragiles en terme de services.

– à partir de cette trame, il devient possible d’appliquer différents ratios ou indicateurs pourdéterminer des zones sous-équipées en médecins (Cf. DRASS Auvergne, Insee Auvergne,Urcam Auvergne, SMRA Auvergne, décembre 1999).

– le lien qui existe entre les services médicaux et d’autres types de services.Il n’est pas évident que cette étude soit reproductible dans n’importe quelle région. Il est nécessaire de tenircompte de la spécificité des régions. La même étude réalisée dans des zones très urbanisées n’aurait pas donnédes résultats aussi satisfaisants qu’en Auvergne. Les comportements de recours aux soins sont plus difficiles àévaluer en milieu urbain dense.A ce sujet, il faut être prudent par rapport aux analyses de données et ne pas se contenter d’une visionconsumériste, uniquement basée sur les flux, d’autant plus que ces mouvements de population sont susceptiblesde changer. Olivier Lacoste (ORS Nord-Pas-de-Calais) en a fait l’expérience dans la région Nord-Pas-de-Calaislors du découpage des bassins de vie. Il est tout aussi important et utile de mener des analyses épidémiologiquespour avoir une connaissance des besoins de santé.

Les bassins de proximité : approche par les services ou approche politique ?

L’Insee définit 4 types de zones d’influence en fonction des services et des commerces étudiés.Pour se rapprocher de la notion de bassin de proximité, l’Insee dispose de deux échelles :- l’aire d’influence des services de proximité (le service médical retenu est ici le médecin généraliste)- l’aire d’influence des services intermédiaires (les services sanitaires comprennent l’ensemble de la médecine ambulatoire,du médecin généraliste jusqu’au kinésithérapeute).

Comment rendre compte de la proximité des services de santé ? A quelle échelle ?Trois ans après l’étude menée en Auvergne en 1999, V. Vallès (Insee Auvergne) propose de retenir les bassins des servicesintermédiaires. En effet, en milieu rural, les bassins de proximité et les bassins intermédiaires sont équivalents. De plus,l’Insee est en mesure de nous fournir des informations fines sur ce type de bassin. Enfin, les bassins dits intermédiaires ontl’avantage de dépasser le niveau communal.

Dans les grandes aires urbaines, le bassin du pôle de service intermédiaire peut se découper en plusieurs bassins de servicesde proximité (réduit le plus souvent à la seule commune). Dans ce cas, le bassin de proximité est plus petit que le bassinintermédiaire. Ainsi on peut conserver le bassin intermédiaire pour avoir la même unité de mesure. On peut aussi avoir unevision plus fine en s’intéressant aux bassins de proximité, en particulier pour le milieu urbain très dense.

La Datar a définit des communautés de communes, qui sont actuellement au nombre de 2 033. En moyenne, les communessont regroupées par 10. Ces communautés de communes relèvent d’un projet politique. Elles peuvent être un peu plusétendues que les territoire vécus ; elles comprendraient ainsi 2 bassins intermédiaires dans certains cas.

Les autres découpagesD’autres découpages territoriaux permettent d’étudier les dynamiques spatiales des populations.La zone d’emploi, créée par l’INSEE, décrit le fonctionnement local du marché du travail. C’est un territoiredans lequel la population réside et travaille à la fois. Elles correspondent donc à une approche économique duterritoire. Il existe actuellement 348 zones d’emploi couvrant l’ensemble du territoire métropolitain. La taille deszones varie en fonction de l’aire d’influence des pôles d’emploi autour desquels elles s’organisent. Leur taille estdonc très variable.L’utilisation de ce découpage pour les services sanitaires se résume dans la question suivante : les déplacementsliés à l’emploi sont-ils les mêmes que ceux liés au recours aux soins ? Cela semble être le cas dans certainesrégions puisque le Centre et la Bretagne (Tardiff, 2000) ont adopté ce découpage pour définir leurs secteurssanitaires.Un autre découpage complémentaire, celui du zonage en aires urbaines et en aires d’emploi de l’espace rural(ZAUER), basé également sur les migrations domicile-travail peut être intéressant car il a pour but de donnerune définition précise des villes et de leur zone d’influence. Dans cette nomenclature, le territoire de la Francemétropolitaine est scindé en six types d’espace ; trois à dominante urbaine et trois à dominante rurale. On obtientainsi une définition précise des différents territoires comme celui des communes multipolarisées (attirées parplusieurs pôles urbains) (fronts éloignés de la périurbanisation) et du rural isolé.Enfin le zonage IRIS-2000 permet de mieux appréhender la ville. Ce découpage infracommunal a été mis enplace par l’Insee7 à l’occasion du recensement de la population de 1999. Comme l’indique son nom, les IRIS ou« Ilots regroupés pour l’information statistique » sont construits sur l’îlot

8, unité géographique de base.

Ces zones doivent répondre à plusieurs conditions. La première concerne la taille de la population : le principeretenu par la CNIL est de 2 000 habitants au minimum, à l’exception des grands quartiers qui ont eux-mêmesmoins de 2 000 habitants. Les autres impératifs sont liés au terrain (morphologie urbaine), au bâti (typologie del’habitat), au caractère socio-économique de la zone. On obtient ainsi trois types d’IRIS :Les zones à dominante d’habitat sont les plus fréquentes : habitat collectif, zones résidentielles… Leurpopulation varie de 1 800 à environ 4 000 habitants.Les zones d’activité regroupant au moins 1 000 salariés : les centres commerciaux, les hôpitaux…Les zones spécifiques caractérisées par leur étendue (plus de 20 % de la surface communale) : les forêts, lesparcs…

7 Ce zonage a été défini en collaboration avec les mairies puis approuvé par la commission nationale informatique et

libertés (CNIL)8 Au niveau infracommunal, l’îlot correspond à un pâté de maisons. C’est la plus petite surface limitées par les voies

publiques ou privées, des obstacles naturels (rivières, falaises…) ou des obstacles artificiels (canal, voies ferrées…). L’îlots’inscrit toujours dans les limites communales ou cantonales.

Aux vues de notre sujet, ce zonage présente plusieurs intérêts :– on obtient une typologie fine du tissu urbain construite de manière emboîtée : chaque commune est

considérée comme un ensemble de « grands quartier » (quartiers vécus ou institutionnels) et chaquegrand quartier comme un ensemble d’IRIS-2000

9 ; le tout reposant sur le regroupement d’îlots.

– on dispose de données plus fines. Le recensement de 1990 ne portait que sur des aires de5 000 habitants. Le site Internet de l’Insee « www.insee.fr » donne un accès direct au recensementde 1999.

L’accès aux soins et l’état de santé de la population urbaine peut-être étudié à travers cette typologie qui peutmettre en évidence des fractures urbaines.Exemple d’utilisation : en Alsace, les zonages IRIS 2000 ont été utilisées pour la psychiatrie en milieu urbain(centre-ville et banlieues).

2. Les approches visant à identifier des « zones à risques »ou des zones « défavorisées »

2.1 Le ciblage de zones présentant des besoins spécifiquesUn terrain d’application récent de ce type d’approche est celui de la démographie des médecins généralistes. Lesproblèmes d’accès à la médecine de premier recours commencent en effet à se profiler dans certaines zones oùles médecins partant à la retraite ne sont pas remplacés, et le phénomène ira sans doute en s’amplifiant avec labaisse des effectifs médicaux.Des travaux ont été lancés dans plusieurs régions par les URCAM pour cerner ces zones à risque, notammentdans le cadre des projets d’aide à l’installation. L’exemple de la démarche menée en Haute-Normandie estprésenté ici. Il y a certainement d’autres expériences de ce type, qui pourront venir enrichir une versionultérieure de ce document.L’étude menée par l’URCAM Haute-Normandie n’a pas pour objectif de mailler l’ensemble d’une région maisplutôt d’extraire les zones en difficulté au regard d’un problème donné. Ainsi 7 « zones sensibles » ont étéidentifiées ; elles correspondent à des zones déficitaires en démographie médicale libérale. (Cf. carte ci-dessous)Plus les points sont négatifs, plus la zone cumule les handicaps. (Cf. explications page suivante)Ces zones ont été élaborées à partir de plusieurs méthodes de zonage.Les polygones de Thiessen ont été utilisés pour représenter l’aire théorique d’influence d’un ou de plusieursomnipraticiens localisés dans une même commune, afin de distinguer les zones où l’accès aux soins est le plusdifficile. A ces polygones ont été reportés la densité de population puis le nombre de généralistes pour 10 000habitants. La juxtaposition de ces données permet d’identifier des zones mal desservies et qui présentent unesous-densité médicale.Il s’agissait ensuite de délimiter les aires d’influence des médecins afin de localiser les zones marquées par undéficit ou un excédent d’offre. L’échelle communale n’a pas été retenue, car de nombreuses communes sontdépourvues de médecins, ni l’échelle cantonale qui ne correspond pas aux pratiques spatiales des populations. Larégion a donc été quadrillée par un système de mailles de 20 km sur 20 km qui se décalent progressivement surles communes. Au sein de chaque maille, l’offre locale a été comparée à la demande de soins (mesurée ennombre de consultations et de visites). Cette technique a permis de ne pas se borner aux limites administrativeset de replacer chaque commune dans un environnement plus large. Ex : dans la maille n°1, la commune A sesitue au centre, alors que dans la maille 2, elle se situe dans le coin inférieur gauche.Enfin plusieurs cartes ont été réalisées à l’échelle communale : la carte portant sur l’estimation du niveau deconsommation de soins généralistes, la carte des plus de 60 ans… D’autres variables comme la catégorie socio-professionnelle, la présence de médecins spécialiste ou encore la mobilité ont été étudiées.Il résulte de ces approches la carte des « zones sensibles » découpées à partir des zones en aires urbaines (ZAU).Trois types d’espaces sont concernés :– le rural faiblement peuplé caractérisé par une faible densité, peu d’équipements de services, une

mauvaise desserte et un taux de personnes âgées élevé.

– les pôles d’attraction correspondent à des gros bourgs implantés en milieu rural. Ils sontcaractérisés par une zone de chalandise très étendue et sont souvent les seuls relais pour l’accès aux

9 Salomon N., octobre 2000.

soins. La distance et la forte demande en coins de la population sont les deux problèmes auxquelssont confrontés les médecins de cette zone.

– les zones saturées caractérisées par une sous-densité médicale qui entraîne une saturation de l’offreexistante.

Cette analyse géographique et statistique a été complétée par une étude qualitative. Chaque zone a été analyséed’une manière plus qualitative à l’aide de deux enquêtes, l’une ayant été réalisée auprès d’un échantillon de 8000 familles, l’autre s’adressant à 25 médecins généralistes. L’objectif est de cerner les points de vue et attentesdes patients et des médecins dans les 7 zones identifiées, afin de proposer des solutions adéquates.Cette étude a été suivie de préconisations sur le bon usage des visites, sur l’éducation à la santé des patients, surle développement des maisons médicales, autant de mesures nécessaires pour améliorer la pratique médicaledans cette région.

2.2 Les typologies de zones

• PrincipeA la différence de la démarche décrite précédemment, qui est sélective dans le ciblage de zones particulières,l’idée est ici de décrire l’ensemble du tissu régional dans sa diversité territoriale.Les études de ce type procèdent par analyses multivariées, le but étant est de rechercher pour l’ensemble desunités géographiques les similitudes et les interrelations entre caractéristiques sociales, démographiques etindicateurs de santé (approchés en général par l’indice comparatif de mortalité ou la mortalité prématurée). Ilserait très ambitieux et peut-être illusoire de trouver par ce moyen les « déterminants » géographiques de lasanté, mais cette méthode permet de repérer des zones où se produit un cumul d’inégalités, c’est à dire laprésence simultanée de mauvais indicateurs de mortalité, de consommations ou d’accès aux soins avec lescaractéristiques sociales qui leur sont associées. Il s’agit alors de dresser un tableau de bord, dans lequel uneconjonction de facteurs joue le rôle de « marqueur » des besoins de santé, même si la causalité commedéterminant n’est pas entièrement démontrée.

• MéthodeCes études n’opèrent pas de découpage spécifique, mais se fondent sur un découpage préexistant, qui peut être lecanton, la zone d’emploi, voire le bassin de santé.Le choix de l’échelle d’analyse est très important car il est intéressant d’avoir une description fine de l’espace,mais pour des unités suffisamment peuplées pour que les variables soient significatives. L’échelle choisie dansde nombreuses études est l’échelle cantonale, afin d’avoir une photographie fine du territoire, et une populationsuffisante pour la signification des données recueillies (il y a environ 4 000 cantons en France, la populationmoyenne y est de 15 000 personnes). La commune est une échelle trop petite, car beaucoup de communes sonttrès peu peuplées, ce qui rend les données d’environnement peu significatives. Les zones d’emploi regroupentune population beaucoup plus importante (170 000 personnes en moyenne).

Méthodes : analyses multivariées et classificationsLa première étape est de constituer un tableau de bord où sont rassemblés les indicateurs retenus. En généralceux-ci concernent la composition socio-économique, l’offre de soins, la consommation médicale, l’accessibilité,la mortalité comparative, la mortalité prématurée.Ensuite une analyse en composantes principales (ACP) sur l’ensemble des variables est menée afin de mieuxcomprendre les liens entre consommation, offre de soins, caractéristiques socio-économiques des zonesgéographiques et indicateurs de mortalité comparative.Chaque analyse conduit ensuite à des typologies de zones par le biais d’une classification ascendantehiérarchique (CAH). Cette méthode permet de regrouper les zones ayant un même profil et des caractéristiquesproches (pour les variables de la base de données). On peut donc espérer trouver des types de zones« favorisées » parce qu’elles présentent de « bons » indicateurs d’accès aux soins ou de mortalité comparative,ou à l’inverse des zones « défavorisées » parce qu’elles présentent de « mauvais » indicateurs d’offre de soins oude mortalité au regard de ces trois critères.Remarque : le recours aux méthodes d’analyse multivariées n’est pas une nécessité. Dans le cas où il y aurait unnombre très restreint d’indicateurs, les méthodes classiques de cartographie suffisent pour déterminer laconjonction d’indices défavorables (Cf. Pampalon R., Raymond G., 2000).

• UtilisationIl s’agit d’un outil de connaissance, qui n’est pas directement relié à une utilisation opérationnelle, mais ilpourrait fonder des politiques (par exemple des programmes ou des allocations de ressources différenciées dansles zones défavorisées).

• Des exemples d’applicationOn trouvera en bibliographie des exemples d’études effectuées selon cette méthode (Fnors 2001, Ors deChampagne Ardenne 2001, Ors Picardie 2002, Typologie des zones d’emploi en France, Credes 1998, liste nonlimitative). Nous nous limiterons ici à quelques exemples.Typologie faite pour la Franche-Comté dans le cadre « Santé et milieu rural » pour trois régions (Urcam deFranche Comté, Languedoc Roussillon, Aquitaine, Credes, 2002).L’échelle retenue est celle du canton. Comme dans d’autres études de ce type, on retrouve la hiérarchie urbaineclassique qui va du rural isolé aux métropoles régionales en passant par leurs banlieues et les pôles urbainssecondaires. Les classifications traduisent donc d’abord le continuum urbain rural avec la composition socio-économique cantonale (on trouve cette hiérarchie pour la Franche-Comté).Les cartes obtenues sont très différentes des cartes de « bassins », car les types obtenus ne sont pas connexes.Ainsi la typologie de la Franche-Comté est très différente de la carte des bassins de santé. Ceci lié au fait que cestypologies ne sont pas spécifiquement hospitalières ou même sanitaires mais intègrent toute une séried’indicateurs.Les classifications réalisées permettent de définir des zones que l’on peut qualifier de « défavorisées » quand lesindicateurs de mortalité comparative ou prématurée sont élevés (caractères associés ou non à de faiblesconsommations). Pour notre exemple, ces classes sont les suivantes en Franche Comté : une classe « ruraleindustrielle », une classe « industrielle », une classe constituée de « pôles secondaires » car des indicateurs demauvaise accessibilité ou de faibles densités de professionnels ne sont pas suffisants pour qualifier un cantoncomme défavorisé.Il faut à propos de cette étude souligner le rôle important des indicateurs de « besoins » pour déterminer leszones « défavorisées ». Une classification ne fournit pas un résultat absolu, mais une aide à l’interprétation etune synthèse des variables analysées : « une classification ne peut pas être vraie ou fausse, ou probable ouimprobable, mais seulement profitable ou non profitable » (Lance, 1965).

• Typologie de l’état de santé et de ses déterminants en Champagne-Ardenne (ORSChampagne-Ardenne, 2002)

Le principe et la méthode sont les mêmes. Après avoir établi des typologies de cantons pour chacun des grandsthèmes retenus (déterminants socio-démographiques, personnes âgées, offre de soins, mortalité), l’analyseglobale sur l’ensemble des indicateurs permet de dégager 5 types de cantons :– les villes-centres avec une offre de soins importante et une surmortalité prématurée,– les cantons périurbains à situation sociale, économique et sanitaire privilégiée,

– les cantons ouvriers à surmortalité préoccupante,

– les cantons semi-ruraux à situation sociale moyenne et en sous-mortalité,– les cantons ruraux isolés, avec une population âgée importante et en situation de sur-mortalité, et de

localiser ces cantons (cf. carte ci-dessous).

• Typologie des bassins de santé en Ile de France (Macé, 2001)Cette étude déjà évoquée dans la partie précédente est mentionnée ici car elle présente la particularité d’associerune délimitation de zones (bassins d’hospitalisation), puis une analyse typologique des bassins ainsi délimités.La hiérarchie spatiale obtenue est sans surprise (de Paris centre à la grande couronne).

Ministère de la santé,de la famille

et des personnes handicapées

DIRECTION DE L’HOSPITALISATIONET DE L’ORGANISATION DES SOINS

Sous-direction de l’organisationdu système de soins

SYNTHESE DES TRAVAUX DU GROUPE SUR

L’IMPLANTATION ET L’ORGANISATION DES

PLATEAUX TECHNIQUES

Mars 2003

2

LISTE DES PARTICIPANTSgroupe de travail

« Implantation et organisation des plateaux techniques »

POUR LA DHOS :Myriam REVEL Sous directrice de l’organisation du système de soinsGuy NICOLAS Conseiller technique auprès de Mr. Edouard COUTYChristine BARA Conseiller médical auprès de Mme REVELMarie-Odile MOREAU Bureau de l’Organisation générale de l’offre régionale des soins (01)Daniel NICOLLE Directeur de projetMichèle DURET Sous direction des professions médicales et des personnels médicaux

hospitaliers

- Conférence des Présidents de CME des Centres Hospitaliers : Antoine PERRIN, président.

- Conférence des directeurs des Centres Hospitaliers , et Fédération Hospitalière de France :

Francis SALLES, directeur du CH de Dax

- Conférence des présidents de CME des Centres Hospitaliers Universitaires : Dominique

GRIMAUD, Président et Yves HELOURY.

- Conférence des Présidents de CME des Etablissements Privés Participant au Service Public :

Georges KEPENEKIAN.

- Fédération de l’Hospitalisation Privée : Pierre DELFORGES, directeur d'établissement.

- Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Assistance Privés à but non lucratif : Laurent

CASTRA, directeur des activités sanitaires.

- ARH : Alain GARCIA, directeur ARH Aquitaine

- Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés : Laurence DI MENZA :Direction du Service Médical ; Serge BOYER

- Fédération des Gynécologues Obstétriciens des Centres Hospitaliers et Collège national des

gynécologues obstétriciens : Georges ROBINET

- Société française d’anesthésie réanimation : Bertrand DUREUIL

- Syndicat des radiologues hospitaliers : Jean-Pierre PRUVO, secrétaire général

- Fédération Nationale des Médecins Radiologues : Jean-Luc DEHAENE, vice-président

Professionnels membres du groupe es qualité :- Jean-Paul DOERFFLER : Chirurgien vasculaire - Président de la CME du CH Colmar- Adolphe MONTEFIORE Anesthésiste réanimateur - Président de la CME du CHI de Villeneuve

–St - Georges.- Hervé RIVIERE : médecin Urgentiste au Service d’Accueil des Urgences du CH de Cahors

3

PROFESSIONNELS AUDITIONNES :

Mme Dominique POLTON Directrice du CREDESMme Josy POLLET Médecin biologiste – Vice-présidente de la CME et du CH

de Dourdan - Vice-présidente du SNBHM. Bernard GOUGET Biologiste des hôpitaux publics – coordinateur du pôle médical

et pharmaceutique de la FHF

Mme Dominique BAUBEAU Médecin chargée de mission à la DREESMme Hélène FAURE DHOS – Conseillère technique auprès de Mme REVEL – Sous

direction de l’Organisation du système de soins

Mme Françoise BOURGOIN Chargée de mission ARH Rhône Alpes

Mme VILLARUBIAS ARH Nord pas de CalaisM. Daniel. DREUIL CHRU de LilleM. Nicolas MACQUET Directeur de la Polyclinique du Bois BernardM. Patrick BOSSU Directeur -adjoint du CH de Lens

M. Benoît PERICARD Directeur ARH Pays-de-LoireM. Stéphane RUELLE ARH Pays-de-LoireM. Jacques DENIS LAROQUE ARH Pays de LoireM. Richard BATAILLE PDG de la Clinique Sainte-MarieM. Marc HASSENFORDER Clinique Sainte-MarieM. Jean-Pierre PERON Directeur du CH de Chateaubriand

M. Patrice LEGRAND Directeur ARH CentreM. OCHMANN Directeur-adjoint ARH CentreM. P. GABACH ARH Centre

M. N. ARNOULD Conseiller médical ARH BourgogneMme Annie ARPIN-RAMBAL ARH Ile-de-FranceM. Jean-Pierre ORAIN ARH PicardieMme Annie BRANDON ARH Aquitaine

M. Vincent LAJARIGE Anesthésiste réanimateur au CH de Lillebone – membre de laFHF

M. Michel BUSSONE Chirurgien au CHI d'Etampes Pithiviers et Président de laCME

Mme Hélène LE HORS Chirurgien Pédiatre à l' AP-HP de Marseille - Membre de laSociété Française de chirurgie pédiatrique

M. le Professeur MANGIN Chirurgien urologue – Association Française d’Urologie

M. Alain RAHMONI Président du CERFM. Khalil TAKUN Service d’Accueil des Urgences de l’Hôpital CochinM. Michel GIRAUDON Médecin Chef DRSM Montpellier

4

LISTE DES PARTICIPANTSSous groupe de travail

« Plateaux techniques et anesthésie »

DIRECTION DE L’HOSPITALISATION ET DE L’ORGANISATION DES SOINS :

Mme Myriam REVEL Sous directrice de l’organisation du système de soinsM. le Pr Guy NICOLAS Conseiller technique auprès de M. COUTYMme Christine BARA Conseillère médicale auprès de Mme REVELMme Marie-Odile MOREAU Bureau O1Mme Michèle DURET Sous direction des professions médicales et des personnels

médicaux hospitaliersMme Brigitte HAURY Sous direction de la qualité et du fonctionnement des

établissements de santé – chef du bureau E2Mme Danièle CULLET Sous direction de la qualité et du fonc tionnement des

établissements de santé – bureau E2

MEMBRES

Représentants des conférences et des Fédérations- Conférence des Présidents des CME des Centres Hospitaliers : Antoine PERRIN, Président.

- Conférence des directeurs des Centres Hospitaliers, représentant la Fédération Hospitalière

de France : Francis SALLES, directeur du CH de Dax

-Conférence des présidents de CME des Centres Hospitaliers et Universitaires : Dominique

GRIMAUD, Président et Yves HELOURY.

- Fédération de l’Hospitalisation Privée : Pierre DELFORGES, directeur d'établissement.

- Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Assistance Privés à but non lucratif : Laurent

CASTRA, directeur des activités sanitaires.

Représentants de la Société Française d’Anesthésie Réanimation André PINAUD : PrésidentJean MARTY : Vice président

Représentants des syndicats- Syndicat National des Médecins Anesthésistes Réanimateurs des Hôpitaux Non Universitaires :Bruno BRECHIGNAC

- Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes Réanimateurs : Patrick DASSIER

5

- Syndicat National des Anesthésistes Réanimateurs Français : Jean-Michel AUPETIT

Anesthésistes membres du groupe de travail Plateau techniqueBertrand DUREUIL Anesthésiste - Réanimateur – CHU de RouenAdolphe MONTEFIORE Anesthésiste réanimateur - Président de CME du CHI de

Villeneuve-Saint-Georges

6

LISTE DES PARTICIPANTSSous- groupe de travail

Plateaux techniques et obstétrique

DIRECTION DE L’HOSPITALISATION ET DE L’ORGANISATION DES SOINS :

Myriam REVEL Sous directrice de l’organisation du système de soinsGuy NICOLAS Conseiller technique auprès de M. COUTYChristine BARA. Conseiller médical auprès de Mme REVELMarie-Odile MOREAU Bureau O1Bénédicte THIARD Bureau O1Eric EKONG Bureau O3

MISSION PERINATALITEGérard BREART : INSERM U 139Jean-Christophe ROZE : CHRU de NantesFrancis PUECH : CHRU de Lille

MEMBRES

- Conférence des Présidents des CME des Centres Hospitaliers : Antoine PERRIN, Président.

- Conférence des directeurs des Centres Hospitaliers , représentant la Fédération Hospitalière

de France : Francis SALLES, directeur du CH de Dax

-Conférence des présidents de CME des Centres Hospitaliers et Universitaires : Dominique

GRIMAUD, Président.

- Fédération de l’Hospitalisation Privée : Pierre DELFORGES, directeur d'établissement.

- Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Assistance Privés à but non lucratif : Laurent

CASTRA, directeur des activités sanitaires.

- Collège national des Gynécologues Obstétriciens français : Bruno CARBONNE, secrétairegénéral- Fédération des Gynécologues Obstétriciens Français : Georges ROBINET, président- Fédération Nationale des Pédiatres de néonatologie : Claude LEJEUNE

- ARH Bourgogne : Nathalie ARNOULD- ARH Alsace : Odile MONTALVO- ARH Champagne Ardennes : Martine MURE- ARH PACA : Véronique PELLISSIER

7

- Syndicat national des Gynécologues obstétriciens Français : Jean MARTY et jacquesRIVOALLAN

- Syndicat national des pédiatres des établissements hospitaliers : Jean louis CHABERNAUD- Syndicat National des Médecins Anesthésistes Réanimateurs des Hôpitaux NonUniversitaires : Bruno BRECHIGNAC- Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes Réanimateurs : PatrickDASSIER.

8

Le groupe de travail constitué en avril 2002 a pour mission de proposer des orientations nationales

devant être publiées avant la fin de l’année sur l’implantation territoriale et l’organisation des

plateaux techniques.

Le plateau technique inclut la chirurgie, l’obstétrique, la pédiatrie, l’anesthésie- réanimation, les

explorations fonctionnelles et les disciplines interventionnelles, l’imagerie et la biologie dans une

perspective d’accès à des soins de qualité 24 heures sur 24 pour la population du territoire qu’il

dessert.

Cette nécessité de garantir la permanence des soins, dont la réponse à l’urgence, entraîne, pour les

équipes, des contraintes fortes en terme de disponibilité et de pénibilité liées aux gardes. Le

corollaire en terme de ressources médicales et paramédicales est omniprésent dans la réflexion du

groupe de travail, plusieurs disciplines connaissant déjà des difficultés ne permettant plus d’assurer

partout la continuité des soins.

La problématique des services d’urgence, étant traitée dans un autre groupe de travail, fera l’objet

d’un document à part, articulé avec les présentes conclusions. Il en va de même de la problématique

des territoires de santé qui ont fait l’objet d’échanges avec le groupe qui en a la charge.

La présente synthèse commence par la rédaction de principes généraux d’organisation des soins et

se poursuit par des propositions propres à chaque discipline.

1/ Principes généraux d’organisation des soins

1-1 Nécessité d’une approche globale et territorialisée

Le groupe insiste sur la nécessité de développer une approche globale et par territoire des

disciplines du plateau technique, de manière à mieux gérer les interactions multiples en particulier

dans la gestion des ressources médicales et paramédicales, la sécurité sanitaire et l’accès aux

soins.

9

C’est pourquoi, les SROS doivent, au delà des volets particuliers à chaque discipline, contenir une

analyse de l’offre de soins et des orientations globales, en lien avec une analyse territoriale infra-

régionale.

Il n’est plus possible aujourd’hui de raisonner à l’échelle de chaque établissement seulement pour

aborder les questions d’accès aux soins et de permanence. C’est à l’échelle de territoires de santé

au sein de secteurs sanitaires, et en deçà ou au delà parfois, qu’il convient d’inscrire l’organisation

des soins et de tous ceux qui y concourent.

Le territoire jugé pertinent par l’ARH d’après une étude de l’attractivité des zones (cf travaux de

l’ARH de Rhône Alpes) ou selon d’autres méthodes (cf travaux sur les méthodologies du groupe

territoire) doit également constituer pour les différents acteurs sanitaires hospitaliers publics et

privés un espace d’animation d’un projet médical de territoire , qui doit permettre de mutualiser

des réponses aux besoins de la population contenue dans la zone couverte.

Le SROS doit contenir une cartographie de chacun de ces territoires indiquant l’analyse des flux,

la nature des coopérations et les lieux de permanence des soins identifiés et donnant lieu à des

projets médicaux de territoire.

1-2 Développer les projets médicaux de territoire faisant appel à des

coopérations

Une fois les territoires définis, les acteurs hospitaliers publics et privés, dans un premier temps, puis

libéraux n’exerçant pas en établissement, dans un second temps, doivent élaborer avec l’aide de

l‘ARH un projet médical pour le territoire permettant de décrire les réponse apportées pour couvrir

les besoins de santé de la population située dans ce territoire. Les besoins de santé s’entendent de

l’accès aux soins primaires ou de proximité jusqu’aux soins de suite.

Sous l’impulsion de l’ARH, les professionnels d’une ou plusieurs disciplines qui font face à des

difficultés permanentes ou temporaires d’organisation dans plusieurs établissements pourront

ainsi se réunir dans un lieu identifié, en vue d’apporter des réponses collectives aux besoins de la

population.

10

Les projets et les contrats d’objectifs et de moyens communs à plusieurs établissements

doivent pouvoir servir de support à cette démarche, où objectifs et moyens sont discutés sur la base

de la contribution de chacun au projet du territoire.

Cette démarche suppose également de développer des coopérations entre établissements publics,

privés et partenaires libéraux. Dans un certain nombre de cas, cette coopération doit pouvoir

déboucher sur la notion d’équipes communes permettant de mieux prendre en compte les

complémentarités et d’organiser la permanence des soins.

Plusieurs modalités sont possibles :

- la garde alternée sur des sites qui changent quotidiennement ou de manière hebdomadaire, les

praticiens de gardes étant ceux affectés sur le site assurant la permanence ; dans ce cas, il est

indispensable d’assurer l’information effective de la population ;

- la garde exercée sur un site unique qui nécessite le déplacement du praticien de permanence sur

le site de permanence.

Le projet médical doit préciser le mode de coopération choisie par les praticiens du territoire et sous

quelle responsabilité médicale s’effectue cette permanence. Les membres du groupe souhaitent

que les équipes des petits sites publics qui font appel à des praticiens des établissements pivots de

secteur soient intégrées dans une seule et même équipe, sous la responsabilité du chef de service

de l’établissement public pivot, sur le modèle des antennes qui préexistaient en matière

d’urgences (ANACOR) avant les décrets de 1997.

Il pourrait être intéressant de développer l’exercice pluri-établissements des praticiens

hospitaliers à partir de leur rattachement à une équipe commune exerçant sur plusieurs

établissements.

Ces principes supposent que le régime juridique des coopérations soit revu afin de faciliter

davantage ce type de démarche et que soit réglée la question de la rémunération des praticiens

libéraux et des conditions d’exercice des praticiens hospitaliers.

11

1-3 Mettre en place au sein de ces projets médicaux une graduation des soins à

partir d’une approche des besoins d’une population et d’une évaluation

des risques

Il convient dans le cadre du projet médical du territoire de faire apparaître l’ensemble des

disciplines du plateau technique et d’identifier les champs d’intervention des établissements et de

leurs équipes ainsi que les modalités de recours et de transfert entre eux et en lien avec d’autres

établissements qui peuvent être régionaux ou inter-régionaux.

Cette graduation des soins impose de développer une démarche conventionnelle qui peut passer

par des contrats-relais utilisés pour les urgences, et d’en faire un outil opérationnel qui contribue à

la mise en œuvre et au suivi-évaluation des projets médicaux de territoire.

Elle nécessite une remise à plat des missions, des activités et ressources de l’ensemble des

établissements du territoire . Dans ce cadre, une évaluation des risques à maintenir ou ne pas

maintenir certaines activités ou segments d’activités doit être menée et peut conduire à des

reconversions d’établissements.

L’implantation des plateaux techniques doit garantir à la population du territoire l’accès à des

équipes compétentes, disponibles 24 heures sur 24, et réactives aux situations d’urgence.

Lorsque cela ne peut pas être le cas pour des nécessités d’ordre géographique, le projet médical du

territoire doit prévoir l’accès aux moyens possibles de télésanté et aux transports d’urgence

(dont SMUR et hélicoptère), permettant un transfert dans des conditions de rapidité et de sécurité,

ou un renforcement de moyens, saisonnier ou permanent selon les cas.

1-4 Renforcer le maillage des transports sanitaires et assurer les transferts

directs vers le plateau technique le plus adapté

La réorganisation des plateaux techniques implique de repenser avec les SAMU

l’implantation des transports sanitaires dans l’objectif de garantir aux usagers une sécurité et un

accès aux soins 24 heures 24. Il convient d’assurer un maillage renforcé et bien réparti sur le

territoire. Les ambulances, les SMUR et les moyens héliportés, publics ou privés, doivent être selon

12

les besoins développés et répartis en tenant compte de l’accessibilité géographique et des délais

de transfert.

L’organisation des transports sanitaires, médicalisés ou non, doit être articulée avec le SROS,

en s’appuyant sur les complémentarités des transporteurs publics et privés et tenir compte des

recompositions d’activités sanitaires sur le territoire.

Parallèlement à cette réflexion sur les transports sanitaires, il est indispensable d’organiser des

filières permettant le transfert direct et immédiat des patients présentant des pathologies

spécifiques vers les plateaux techniques disposant des compétences et des équipements requis et au

sein desquels ils doivent être admis directement. Leur chance de survie en dépend.

L’exemple de l’infarctus du myocarde est significatif. La base PMSI montre, pour l’année 1999,

que 84 737 infarctus du myocarde ont été hospitalisés dans 867 établissements publics et privés

répartis sur le territoire (CH 50% - CHR 28% - privés 22%).1

La Mortalité globale est de 8,3%. L’analyse des données PMSI montre que le taux de mortalité est

inversement proportionnel au nombre d’infarctus hospitalisés dans l’établissement. Il passe

de :

- 8% dans les établissements qui traitent au moins 200 infarctus par an

- à 11% dans ceux qui en traitent 50,

- 12% dans ceux qui traitent 20 infarctus annuellement

- et 17% dans ceux qui en traitent moins de 20 par an.

Le fait est connu et un travail américain récent a observé le même phénomène. La prise en charge

médicalisée précoce (inférieure à 3 heures) conditionne grandement le pronostic, elle permet la

mise en route du traitement thrombolytique et la conduite vers un centre possédant un plateau

technique adapté pour les explorations coronaires ouvert 24h/24h. Dans un premier temps il

faut donc identifier ces centres et examiner leur répartition.

La même situation est à envisager en ce qui concerne la prise en charge des AVC et leur conduite

vers un plateau technique adapté permettant l’accès à une IRM et à une unité spécialisée de

1 La population concernée est représentative : moyenne d’âge 67,2 ans (+/- 14,5), hommes (68,8%) 63,9 ans, femmes(21,2%) 74,9 ans, répartition égale entre localisation antérieure et postérieure.

13

neurologie. Un groupe de travail dédié doit rendre ses conclusions sur l’organisation des soins qu’il

convient de mettre en place.

Ce sont deux exemples de vraies urgences médicales dont le pronostic est directement lié à la

rapidité et à la qualité de la prise en charge et au transfert direct vers le centre spécialisé.

1-5 Allocation des ressources humaines dans le secteur public

La remise à plat des missions, de l’activité mesurée et des moyens nécessite que l’allocation des

ressources médicales liées à la RTT ne soit pas définie au prorata des effectifs et d’une

organisation existante.

Les membres du groupe demandent que l’allocation des ressources de la RTT soit prioritairement

corrélée avec le travail de réorganisation des plateaux techniques, dans le cadre des projets

médicaux de territoire, et avec l’amélioration de l’organisation interne au sein des

établissements. Les postes supplémentaires ne devraient pas être obtenus par des établissements qui

n’ont pas fait la preuve de cette mobilisation interne et au sein du territoire et sur le seul argument

de leurs effectifs.

1-6 Communication avec les élus et la population

Les membres du groupe insistent sur le caractère déterminant d’une communication très en amont

avec les élus et la population sur les projets de territoires et les réorganisations le cas échéant

induites. L’acceptation par la communauté politique est indispensable à toute démarche de

changement qu’implique la conduite de tels projets. Des actions d’information et des échanges

approfondis doivent avoir lieu bien avant la réalisation des projets.

Par ailleurs, la population doit être associée aux choix du projet médical du territoire à ses

différentes étapes et ses représentants doivent pouvoir bénéficier de formations et d’informations

dans une optique de démocratie sanitaire .

14

2/ Recommandations pour les disciplines du plateau technique

2-1 Le bloc opératoire : un outil collectif au service du patient associant

plusieurs disciplines

Le bloc opératoire est à l’interface de nombreuses activités : chirurgie, obstétrique, anesthésie,

explorations fonctionnelles, radiologie et biologie. Une organisation plus efficiente des blocs

opératoires est nécessaire pour mieux utiliser les moyens humains et techniques disponibles et

améliorer leur productivité. La gestion des blocs opératoires devrait pouvoir évoluer rapidement

vers des centres de responsabilité dans les établissements publics.

Le bloc opératoire doit être conçu comme un outil collectif utilisé par différents professionnels au

service du patient, en évitant toute hégémonie d’une discipline sur les autres. La reconnaissance

du bloc opératoire comme structure collective doit être inscrite comme telle dans le projet

d’établissement.

De l’avis des professionnels, les solutions reposent à la fois sur une optimisation du fonctionnement

des blocs opératoires et le regroupement des équipes pour accroître l’attractivité des postes.

2-1-1 Fonctionnement du bloc opératoire

La programmation opératoire concertée (article D 712-42 du CSP2) est insuffisamment mise en

œuvre. Les conseils de blocs3, lorsqu’ils existent, ne sont pas toujours opérationnels : ils ne se

réunissent pas de façon assez régulière en présence de tous les professionnels concernés, et

n’aboutissent pas à une programmation concertée à l’avance, à laquelle les professionnels tiennent.

Pour répondre aux enjeux structurels et organisationnels actuels dans les établissements publics et

privés participant au service public, il est indispensable que, sous l’égide de la CME et sous la

responsabilité du directeur de l’établissement, les conseils de bloc fonctionnent car ils sont les

2 Décret n° 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé en ce qui concerne lapratique de l’anesthésie.3 Circulaire DH/FH n° 2000-254 du 19 mai 2000

15

garants de cette programmation concertée. Ce fonctionnement doit s’accompagner d’un système

d’information de qualité grâce à l’informatisation des blocs et à la mise en place d’outils de suivi

et de pilotage.

Une organisation optimale peut donc d’ores et déjà être obtenue par une programmation

concertée plus efficace et un suivi informatisé, même si le regroupement des sites opératoires

constitue également un objectif à atteindre.

L’amélioration du fonctionnement des blocs opératoires suppose donc de mettre en place les

démarches et procédures suivantes :

A/. Le conseil de bloc opératoire doit pouvoir s’appuyer sur une charte du bloc,

dont le contenu devra être opérationnel et compter des éléments clefs comme :

• la définition des horaires d’ouverture des blocs,• la détermination et l’attribution de plages horaires,• les dates de fermeture éventuelle de salles d'opération, quelles qu’en soient les raisons 4

• l’engagement des praticiens à communiquer plusieurs semaines à l'avance leurs dates decongés, congrès et autres causes d’absence,

• les modalités de gestion et de résolution des conflits.

B/. Optimiser la programmation dans les blocs opératoires est un objectif prioritaire5.

Elle s’appuie en particulier sur une meilleure coordination entre les consultations, notamment

pré anesthésiques, et la programmation opératoire ainsi que sur une organisation optimum de la

chirurgie programmée, qui doit permettre la prise en charge de la chirurgie en urgence dans de

bonnes conditions.

C/ Regrouper des blocs opératoires d’un même établissement est un élément facilitateur

d’une meilleure programmation. La disposition architecturale des blocs doit permettre de

surveiller les salles d'opération en évitant une dispersion des équipes d’anesthésie. Le plateau de

radiologie doit être facilement accessible ; le secteur obstétrical doit être situé dans la continuité des

autres blocs et de la salle de surveillance post-interventionnelle. Les décrets d’octobre 1998 en

4 décontamination, réfection des salles mais aussi absence des personnels médicaux et paramédicaux.

5 le temps médical (durée de l’acte par rapport au temps attendu) peut passer de 1 à 1.95 si tout n’est pas parfaitement programmépour une intervention donnée. Ce doublement possible montre les gains potentiels de productivité.

16

matière de périnatalité ne font pas obstacle au regroupement des blocs et ne doivent pas conduire à

des constructions de blocs obstétricaux isolés.

D/. Les outils de pilotage permettent au conseil de bloc de suivre la réalisation des objectifs

fixés, de mesurer les écarts et mettre en œuvre les mesures correctives nécessaires. L’utilisation

d’indicateurs de performance, mobilisant à la fois les données SAE et PMSI et des indicateurs

spécifiques plus fins, associés à la réalisation d’audits internes périodiques, effectués par le cadre

IADE ou IBODE, constituent des outils de pilotage pertinents pour analyser la productivité.

Au minimum, le suivi doit comporter les indicateurs suivants :

- le taux d’occupation des salles6,

- le taux des interventions reportées,

- les durées d’interventions programmées par chirurgien et par acte,

- le taux de respect des horaires définis dans la charte du bloc.

Par ailleurs, des indicateurs de qualité seront définis en matière de vigilance et de gestion des

risques.

2.1.2 Les équipes du bloc opératoire

La réflexion régionale sur les équipes médicales et paramédicales doit être envisagée à partir du

territoire dont relève le plateau technique. L’analyse ne doit plus se limiter à l’organisation interne

des établissements, à partir des services ou même des départements, mais doit prendre en compte

l’organisation des équipes des établissements concernés, tant sur l’activité diurne réglée que sur la

permanence des soins.

A/. L’organisation de la permanence des soins à l’échelle d’un territoire peut conduire à

réduire le nombre de sites qui l’exercent, en tenant compte de la nécessité de maintenir

l’accessibilité et la réponse aux urgences.

6 Il est possible de disposer de données concernant le taux d’occupation des salles. En octobre, l’amplitude d’ouverturehebdomadaire des salles est recueillie via SAE. Le rapprochement de ces données avec les interventions réalisées et leurdurée permettrait, avant informatisation généralisée des blocs, de disposer d’éléments concernant tous lesétablissements.

17

Pour assurer la qualité et la sécurité des soins 24h/24 et une meilleure qualité de vie professionnelle

aux équipes, la permanence des soins s’exerce sur moins de sites : les permanences médicales sont

mutualisées et/ou les équipes regroupées.

La mutualisation des permanences, dans le secteur public, permettra, dans certains cas, de

garantir un accès aux soins 24 heures sur 24, d’autant que l’activité nocturne des blocs

opératoires est souvent peu importante7 et ne justifie pas de mobiliser autant de ressources

médicales. Dans le même objectif, la mise en place de coopérations entre établissements publics

et privés peut permettre une organisation collective de la permanence des soins.

Les regroupements de permanences seront conduits d’abord à l’intérieur des établissements mais

ont vocation à s’organiser selon des logiques de territoires de santé pour mettre en

complémentarité les équipes de CH et de CHU mais aussi celles des cliniques privées et donnent

lieu à une formalisation écrite, évaluée périodiquement.

L’analyse des équipes du plateau technique, de leurs missions et de leur organisation, tient une

place importante dans le projet médical territorial et s’intègre dans une logique de graduation des

plateaux techniques.

B/. L’allocation des ressources en personnel médical et paramédical doit s’effectuer, dans le

secteur public et participant au service public, sur une base comparée d’activité des

professionnels. Il ne peut être question de renforcer des équipes qui n’ont pas mis en place des

outils d’amélioration de la productivité et consomment beaucoup de ressources pour une faible

productivité. Cette dernière se définit par l’indicateur d’activité médicale (IAM) sur la base du

PMSI. On doit en revanche renforcer les équipes qui connaissent une réelle suractivité et ne

disposent pas des ressources suffisantes dans un contexte d’organisation interne efficace.

Les questions de ressources médicale et paramédicale imposent de connaître la répartition des

personnels hospitaliers sur le territoire selon leur qualification (SAE), en parallèle avec l’activité

produite (PMSI, actes traceurs, et CCAM).

C/. Une réflexion spécifique sur la formation continue de ces équipes est également

indispensable. L’on doit veiller à organiser effectivement un accès régulier à la formation

7 Cf. enquête ARH Pays de Loire et enquête DREES/ SAE 2000

18

médicale continue permettant le maintien des compétences des praticiens des secteurs publics et

privés.

D/. Quel que soit le mode de fonctionnement du plateau technique, il est important de se pencher

aussi sur l'ergonomie des structures8, qui joue un rôle important dans les conditions de travail des

équipes. La présence d’un ingénieur en organisation et logistique dans l’établissement peut s’avérer

utile pour le plateau technique. L'architecture optimisée participe à l'efficience et au vécu des

différentes équipes qui interviennent. Le CHSCT, en tant qu’instance, doit être associé à ces

réflexions.

2.2 Les disciplines du plateau technique

2-2-1 La CHIRURGIE

Plusieurs constats s’imposent concernant la chirurgie :

- une forte inégalité territoriale d’implantation des structures de chirurgie 9 : de 18 à 34

établissements par million d’habitants suivant les régions, avec des disparités départementales

marquées en terme de salles opératoires, allant de 63 à 259 salles, par ailleurs souvent

surdimensionnées par rapport aux actes qui y sont pratiqués10 ;

- des écarts importants d’effectifs de chirurgiens par million d’habitants qui, en 2000, allaient de

120 à 415 praticiens selon les régions 11, avec des disparités importantes intra régionales, d’autant

plus marquées que la région est déjà déficitaire ;

- une démographie médicale déjà problématique , dont la baisse sera encore plus perceptible pour

les chirurgiens à partir de 2005 / 2006 et dont le risque est accru par la baisse du choix de la

spécialité à l’internat.

- des écarts en nombre moyen d’IBODE par salle d’intervention chirurgicale12 : de 3.5 dans les

CHR répondants, à 2.9 dans les CH et établissements privés sous dotation globale et 2 dans les

8 Les chambres de garde doivent être localisées à proximité immédiate du plateau technique tout en offrant un isolement suffisantgarantissant leur confort.9 Etude et résultats DREES : plateaux techniques /SAE 200010 Enquête GAIN 1995 - CNAMTS11 Etude et résultats DREES : plateaux techniques /SAE 2000

19

cliniques sous OQN. La majorité des IBODE exercent dans le secteur public et les PSPH, les

infirmières non spécialisées étant encore nettement prédominantes dans les personnels affectées au

blocs opératoires du secteur privé sous OQN. Les écarts d’effectifs régionaux d’IBODE par

million d’habitants vont de 32 à 155.

- une pratique de chirurgie générale et polyvalente qui diminue fortement avec en corollaire une

spécialisation croissante des activités de chirurgie et l’évolution des techniques vers plus

d’explorations et moins de gestes invasifs ;

- une activité professionnelle, où le maintien des compétences est d’abord lié à l’ activité. Une

activité annuelle par chirurgien temps plein fixée, hors activité des chirurgiens pédiatriques, à un

minimum autour de 40 000 KC annuels ou de 400 interventions sur un ou plusieurs sites correspond

à un seuil acceptable. Les chirurgiens du secteur public doivent pouvoir exercer une activité

diversifiée et comportant une proportion substantielle d’ actes programmés.

Si plusieurs régions ont élaboré des volets chirurgie dans leurs SROS, l’ impact restructurant dans le

secteur public a souvent été limité par l’insuffisance des moyens juridiques de coopération,

l’hétérogénéité des statuts, les différences culturelles ainsi que par le poids des pouvoirs politiques

locaux (président du CA et élus locaux).

La chirurgie a fait l’objet de nombreuses études, parmi lesquelles les rapports du Pr Guidicelli et de

Mr Nicolle13 ont clairement démontré la nécessité de graduer l’offre de soins et de mailler les

établissements entre eux en formalisant un projet territorial.

A/. Le nombre de sites de chirurgie doit être réduit dans le cadre des projets territoriaux.

Un certain nombre d’établissements ont une activité chirurgicale inférieure au seuil communément

admis d’environ 200 000 KC annuels ou 2000 interventions avec anesthésie SAE 14 ; en deçà de ce

niveau d’activité, il existe un risque en terme de sécurité des soins , pour les patients pris en

charge, compte tenu de la perte de compétence progressive des praticiens et des équipes

paramédicales, de la faible attractivité de ces structures et de la difficulté à y maintenir une

12 Etude et résultats DREES : plateaux techniques /SAE 200013 Rapport Guidicelli en 94 et rapport Nicolle en 200114 équivalent globalement à 1500 séjours chirurgicaux au titre du PMSI

20

permanence des soins. En conséquence, dans le cadre des prochains SROS, le regroupement des

sites de chirurgie garantit la qualité et la permanence des soins au sein d’équipes renforcées.

B/. Les sites de chirurgie accueillant les urgences doivent être gradués en plusieurs niveaux et

reliés par des contrats relais.

Une organisation opérationnelle 24 heures sur 24 doit en effet se construire à l’échelle d’un

territoire , intégrer l’offre de soins des autres disciplines du plateau technique et être graduée en

plusieurs niveaux chirurgicaux complémentaires et reliés de façon continu entre eux par des

modalités formalisées de recours et des contrats relais.

La graduation reconnaît 3 types d’établissements :

1. L’établissement qui offre de la chirurgie viscérale et orthopédique, réalisée par des

chirurgiens en astreinte opérationnelle 24h/24, ce qui correspond à un minimum de 3 ETP

pour chacune de ces deux spécialités.

2. L’établissement qui offre un plateau de spécialités, intégrant chirurgie viscérale et

orthopédique, vasculaire, urologique, tête et cou.

3. un établissement régional ou à vocation interrégionale, intégrant les deux niveaux

précédents. La chirurgie cardiaque, la neurochirurgie et la chirurgie hyper spécialisée ne

peuvent se situer qu’à ce niveau.

La chirurgie gynécologique est réalisée dans les trois niveaux par le gynécologue

obstétricien ou par le chirurgien viscéral, à condition qu’il en ait la compétence.

La chirurgie pédiatrique est développée spécifiquement dans le chapitre concernant la pédiatrie.

Les équipes chirurgicales, publiques et privées, pourront se constituer selon leurs complémentarités

mais devront, ensemble, sur chacun de ces niveaux :

- travailler en partenariat,

- et répondre à la permanence des soins 24h sur 24.

Dans les établissements publics, l’organisation retenue devra permettre de maintenir une activité

suffisante et diversifiée pour l’ensemble des chirurgiens pour que ces postes soient attractifs.

21

C/. La chirurgie programmée nécessite une organisation spécifique dans le secteur public

La chirurgie programmée doit être organisée différemment et séparément de la prise en charge des

urgences. Il importe de développer la chirurgie ambulatoire dans des établissements disposant

de plateaux techniques chirurgicaux. La fermeture d’une service de chirurgie n’implique pas sa

transformation en structure de chirurgie ambulatoire dès lors que les conditions de sécurité et de

qualité des soins ne sont pas réunies.

Les organisations innovantes doivent être développées, et plus particulièrement :

- la polyvalence des blocs permettant une répartition de l’activité, non pas en fonction d’une

spécialité, mais à partir d’une segmentation du bloc opératoire en zones liées à l’asepsie,

- la polyvalence des personnels de bloc,

- l’optimisation de l’activité en utilisant l’amplitude maximale d’ouverture des blocs et en

affectant des tranches horaires par praticien,

- le regroupement du secteur opératoire sur un seul site,

- la coordination avec le secteur d’hospitalisation,

- et la programmation concertée, s’appuyant sur les modalités décrites précédemment.

L’activité et la taille des structures réalisant de la chirurgie programmée doit être suffisante pour

qu’elles puissent mettre en place une organisation rationnelle et qu’elles maintiennent leur

attractivité, non seulement pour les patients mais aussi pour les équipes de professionnels.

D/. Conditions pour maintenir, à titre exceptionnel, un site de chirurgie pour des raisons

géographiques.

Si l’accessibilité géographique l’impose, le SROS peut prévoir le maintien de certains sites de

chirurgie sous les conditions suivantes :

- Evaluation précise des risques en matière de sécurité des soins .

- Création d’équipes communes inter établissements, incluant les PH des petits sites, placés

sous la responsabilité du chef de service de l’établissement pivot.

- Organisation de consultations avancées de chirurgie spécialisée pour maintenir un avis et un

suivi de proximité et de qualité aux patients.

22

Ces sites doivent faire l’objet d’un suivi et d’une évaluation renforcée associant l’ensemble des

professionnels, y compris libéraux, les associations d’usagers, et les élus .

2-2-2 L’OBSTETRIQUE

La périnatalité suppose une approche globale qui intègre la grossesse, l’accouchement, le suivi

de la mère et du nouveau-né après l’accouchement et qui fait intervenir de nombreux acteurs

des champs sanitaire et social, tels que les gynéco-obstétriciens, les sage-femmes, les

anesthésistes, les pédiatres, les puéricultrices, les infirmiers, les auxiliaires de puériculture, les

services de protection maternelle et infantile, la pédopsychiatrie, et les professionnels de santé

libéraux.

La prise en charge n’obéit pas aux mêmes exigences, selon chaque étape ou situation, et peut

amener à distinguer :

- le suivi de la grossesse non pathologique, qui peut relever de la proximité,

- la période qui entoure l’accouchement, qui nécessite une équipe spécialisée et un plateau

technique pour garantir la sécurité des soins de la mère et de l’enfant,

- et enfin le suivi post natal , qui relève également de la proximité.

Le suivi des grossesses pathologiques nécessite des compétences spécialisées, qui ne sont pas

nécessairement présentes en proximité.

Le réseau de périnatalité, qui associe l’ensemble des structures et acteurs impliqués sur le

territoire de santé, constitue le lien indispensable entre ces trois étapes de prise en charge pour

maintenir la continuité et la sécurité des soins . Le réseau a en effet un rôle primordial

d’évaluation interne des pratiques en matière de transferts et de re-transferts, d’analyse des décès

maternels et infantiles, de formation, de rédaction des protocoles, de mutualisation des ressources

et permet une amélioration de la gestion du risque obstétrical.

Chaque réseau de périnatalité doit comporter son propre dispositif d’évaluation en rapport avec

ses objectifs et initier des actions correctrices à partir des résultats constatés collectivement.

23

En conséquence de ce qui précède, il convient de définir précisément ce qui doit être accessible en

proximité et ce qui relève du plateau technique.

A/. Garantir un accès en proximité à un suivi pré et post-natal

1/Suivi de la grossesse

Des consultations pré et post-natales et d’anesthésie doivent pouvoir être proposées en

proximité. Lorsqu’elles sont effectuées dans des centres périnataux de proximité (CPP),

l’intervention des praticiens de la naissance s’effectue dans le cadre d’une équipe commune avec la

ou les maternité(s) d’accouchement. Cette offre de proximité permet de mieux gérer à l’échelle d’un

territoire les consultations et de ne pas faire reposer sur un seul établissement cette prise en charge,

tout en améliorant l’accessibilité pour les femmes enceintes.

Les liens entre CPP et maternité(s) sont protocolisés dans le cadre du réseau périnatal et peuvent

avoir pour support la télésanté qui permet de transférer des dossiers médicaux avec l’accord des

parturientes, mais aussi d’organiser des staffs médicaux et des formations communes.

2/Suivi postpartum

Un des enjeux de santé publique constatés dans ces dernières années consiste en une meilleure prise

en charge de la femme qui vient d’accoucher, et qui dans certains cas nécessite un temps de repos

supérieur aux deux-trois jours d’hospitalisation qui lui sont en général proposés en maternité, en

particulier dans les grandes structures.

Il convient en conséquence de développer l’offre de suivi à domicile, libérale ou en cas de

pathologie sous forme d’HAD, en lien avec des services sociaux ou d’aide à domicile.

Une réflexion est par ailleurs lancée sur l’hospitalisation en suites de couches dans les CPP.

Cette dernière suppose l’existence d’un service de soins de suite ou de médecine dans l’hôpital et

l’élaboration d’un cahier des charges complet incluant la définition précise du rôle et du temps

d’intervention des différents professionnels nécessairement impliqués.

B/. Garantir la sécurité de l’accouchement pour la mère et l’enfant

1/ Lien entre chirurgie et obstétrique

24

La classification des maternités est d’abord fondée sur leur capacité à prendre en charge le risque

néonatal et pédiatrique ; le risque maternel constitue un élément moins pris en compte par les textes

réglementaires. La mortalité maternelle reste en France encore trop élevée et constitue un enjeu de

santé publique pour notre système de santé.

Les hémorragies du 3ème trimestre de la grossesse, et en particulier les hémorragies de la délivrance,

constituent la cause la plus fréquente des décès maternels. Le rapport du comité national d’experts

sur la mortalité maternelle15 montre que 87% de ces morts auraient pu être évitées s’il n’y avait pas

eu de perte de temps liée à un diagnostic trop tardif et/ou des lignes de conduite inadéquates. La

prévention de ces décès maternels s’appuie, pour les auteurs du rapport, sur 3 mesures qui doivent

désormais être effectives dans tous les services d’obstétrique 16 :

1. « un protocole écrit, accessible et tenu à jour des mesures de surveillance qui doivent

entourer la période de délivrance.

2. un protocole écrit de la séquence des mesures thérapeutiques à mettre en œuvre, dont

l’accessibilité rapide à la transfusion de concentrés globulaires.

3. un chirurgien capable d’effectuer sans délai les gestes qui sauvent ».

A ces mesures s’ajoutent le recours à un anesthésiste et à un radiologue interventionnel, qui

peut être situé dans un autre établissement, pour mettre en œuvre, si nécessaire,

l’embolisation artérielle.

L’équipe de gynécologie obstétrique doit posséder une double compétence médicale et

chirurgicale 24h/24. Lorsque cette double compétence n’est pas assurée, la maternité doit soit être

située dans un établissement disposant d’un service de chirurgie viscérale ou gynécologique et

fonctionnant 24/24, soit bénéficier de l’intervention d’une équipe chirurgicale, dans le cadre

d’une coopération inter-établissements, prête à intervenir en cas d’urgence dans l’établissement.

Dans tous les cas, la mobilisation immédiate d’un anesthésiste et l’accès de proximité

immédiate à la transfusion sanguine sont indispensables.

A contrario, un service de chirurgie peut exister sans qu’il y ait nécessairement un service de

gynécologie obstétrique dans l’établissement.

15 recommandations du rapport national sur la mortalité maternelle 1995-2001 – Publication mai 2001 – Ministère de la santé, de la famille et despersonnes handicapées (www.sante.gouv.fr)

25

2/ Critères de décision sur le maintien des maternités de faible activité

L’obstétrique a vécu de fortes restructurations, lesquelles ont majoritairement concerné le secteur

privé sous OQN. Beaucoup de professionnels considèrent cette discipline comme le point central

aujourd’hui encore de la restructuration des plateaux techniques.

La sécurité de la naissance, pour la mère et l’enfant, suppose d’exercer dans une structure dont

l’activité est suffisante pour disposer d’équipes compétentes, disponibles 24h/24 et réactives à

l’urgence dans les disciplines de gynécologie obstétrique, d’anesthésie réanimation, de pédiatrie, et

de chirurgie.

Pour cette dernière activité, une coopération avec un établissement très proche peut permettre de ne

pas disposer en propre d’un service de chirurgie à condition qu’un chirurgien, capable d’effectuer

les gestes qui sauvent, puisse intervenir sans délai. Des protocoles communs doivent être formalisés

en particulier pour la prise en charge des urgences et leur application évaluée.

Cette nécessité impose de ne conserver que les sites en capacité d’offrir 24h24 ces

compétences.

Les critères à prendre en compte pour guider les choix du maintien ou de l’évolution des structures

s’appuieront sur :

• l’accessibilité de la structure : l’accessibilité géographique et socio économique, ainsi que les

délais séparant la femme enceinte de la maternité et ceux relevant du transfert vers la maternité

de référence ;

• sa typologie : activité obstétricale et chirurgicale ; présence d’équipes de professionnels formés

et en nombre suffisant ; qualité des pratiques (protocoles) ;

• son environnement :

- l’accès à la transfusion sanguine

- le nombre et type de transferts

- l’existence de liens formalisés avec l’établissement pivôt de secteur (réseaux – conventions –

formations)

- la protocolisation des transferts, associant le centre 15,

16 l’organisation régulière d’exercices de mise en situation s’impose également.

26

- la mise en place de coopérations entre établissements,

- le lien avec les services de PMI.

2-2-3 LA PEDIATRIE

La prise en charge de l’enfant et de l’adolescent suppose l’identification d’une véritable filière au

sein des établissements de santé, dès l’accueil et jusqu’à la sortie qui permette des soins adaptés et

associe les familles. Les SROS de troisième génération intégreront un volet consacré à l’enfant

et l’adolescent, faisant également le lien avec la pédopsychiatrie, et articulé avec la médecine de

ville.

Le projet médical territorial prendra en compte la pédiatrie dans toutes ses spécificités et en lien

avec les différentes spécialités pédiatriques, et prévoira l’organisation d’une permanence des

soins à l’échelle du territoire , incluant tous les pédiatres publics et libéraux volontaires. Une

certaine souplesse d’organisation est nécessaire pour adapter les équipes et les lits

d’hospitalisation aux besoins , qui peuvent être saisonniers. Il revient aux établissements de santé

en leur sein et entre eux de rendre possible un tel fonctionnement.

Les services de pédiatrie partagent souvent les plateaux techniques avec les services d’adultes, ce

qui nécessite des aménagements particuliers dont la pédiatrie est partie prenante, sous l’angle

notamment de la lutte contre la douleur, et de la réalisation des actes médico-techniques.

Toute prise en charge pédiatrique nécessite , le plus souvent possible, un circuit organisé et

individualisé, distinct des circuits adultes, adapté à l’âge et à l’accueil de l’enfant accompagné de

ses parents. L’ensemble des pédiatres de l’établissement participent à l’organisation de la

permanence des soins qu’ils exercent en service de néonatologie ou de pédiatrie médicale ou

chirurgicale.

LA CHIRURGIE PEDIATRIQUE

La pathologie chirurgicale pédiatrique nécessite une compétence et une expérience chirurgicale et

anesthésique reconnues, notamment pour la prise en charge de pathologies spécifiques,

traumatiques et non traumatiques, ou pour les enfants d’âge inférieur à 3 ans.

27

Le réseau de chirurgie pédiatrique doit définir les principes de répartition des activités entre

les établissements et les formations à mettre en place, qui constitueront la base des projets

médicaux de territoires, adaptés en fonction des situations existantes et des données géographiques.

A . La chirurgie pédiatrique programmée

L’activité chirurgicale pédiatrique est variée (viscérale, orthopédie, urologie, ORL, neurochirurgie)

et nécessite d’être organisée selon une graduation à trois niveaux dans trois types

d’établissements :

A1. Etablissements ne disposant pas d’unités de chirurgie pédiatrique spécialisée

Aucun acte chirurgical chez l’enfant de moins d’1 an n’est réalisé au sein de ce type

d’établissement.

Chez l’enfant de 1 à 3 ans, les chirurgiens de ces établissements participant au réseau de chirurgie

pédiatrique pourront effectuer certains actes de chirurgie programmée, principalement en

ambulatoire, ce qui va de pair avec le maintien d’une compétence anesthésique spécifique.

Au delà de 3 ans, ces établissements pourront pratiquer la majorité des actes de chirurgie

pédiatrique programmée simples, sous réserve d’un volume d’activité suffisant garantissant la

compétence des professionnels, notamment dans le domaine de l’anesthésie.

A2. Etablissements disposant d’une unité de chirurgie pédiatrique spécialisée

Ils bénéficient d’une équipe médicale chirurgicale et anesthésique spécialisée et spécifique,

permettant l’accueil et la prise en charge des enfants présentant une pathologie chirurgicale

pédiatrique 24h sur 24.

La majorité des actes chirurgicaux pédiatriques du nourrisson et de l’enfant sont réalisés à ce

niveau, en dehors de ceux nécessitant la présence de plusieurs spécialistes pédiatres différents et/ou

d’une réanimation pédiatrique.

A3. Etablissements régionaux référents

Ce ou ces centres assurent les missions d’un centre spécialisé dans leur propre bassin de population

mais permettent également la prise en charge de pathologies chirurgicales pédiatriques très

28

spécifiques (polymalformés, chirurgie périnatale, oncologie pédiatrique, transplantations et grands

brûlés).

Le centre régional a un rôle d’organisation du réseau régional de chirurgie pédiatrique et une

mission de coordination de la formation continue au sein du réseau.

B. La chirurgie pédiatrique non programmée

L’accueil des urgences chirurgicales pédiatriques doit être systématiquement organisé en

collaboration entre chirurgiens, pédiatres et anesthésistes en associant les médecins urgentistes, et se

construire à l’échelle du territoire.

Cas des enfants de moins de 1 an qui nécessitent une intervention chirurgicale urgente

Les interventions chirurgicales urgentes de l’enfant de moins de 1 an sont réalisées dans les

établissements pédiatriques spécialisés.

Cas des enfants de 1 à 3 ans qui nécessitent une intervention chirurgicale urgente

Les interventions chirurgicales qui doivent être réalisées en urgence chez des enfants de 1 à 3 ans

relèvent d’équipes disposant des compétences nécessaires en chirurgie et en anesthésie pédiatrique

24h/24.

Dans les établissements de santé ne disposant pas de ces compétences, le médecin senior

(chirurgien, urgentiste ou pédiatre) pose l’indication d’intervention chirurgicale en urgence, la

confirme après un échange avec le chirurgien pédiatre d’astreinte de l’établissement pédiatrique

spécialisé ou de l’établissement régional référent, et organise le transfert de l’enfant pour

l’intervention.

Le projet médical de territoire explicitera

- les pathologies et les actes qui relèvent de chacun de ces trois niveaux en programmé et en

urgence selon les tranches d’âge,

- les modalités de recours et le maillage prévu au sein du réseau de chirurgie pédiatrique,

en formalisant avec souplesse ces orientations en fonction de la compétence chirurgicale et

anesthésique des équipes pour garantir la meilleure sécurité et la prise en charge la plus adaptée aux

enfants.

29

Le SROS intègre la graduation des niveaux de chirurgie pédiatrique, celle des services de chirurgie

adulte et d’urgences. Ces structures doivent être complémentaires et reliées de façon continue

entre elles par des modalités formalisées de recours et de transferts s’appuyant sur des contrats

relais.

2-2-4 L’ANESTHESIE

L’anesthésie constitue une discipline clé au sein des blocs opératoires et dans l’analyse de

l’implantation territoriale des plateaux techniques : elle est en effet nécessaire à l’exercice de

plusieurs spécialités du plateau technique, en particulier à la chirurgie, à l’obstétrique et à

l’imagerie, et est centrale en termes de sécurité sanitaire.

Selon l’étude récente de la DREES sur les plateaux techniques17, en 2000, on compte 8410

anesthésistes réanimateurs exerçant dans les établissements de santé. Ce nombre, bien que

quantitativement conséquent, ne saurait masquer des disparités d’effectifs suivant les régions

d’abord, en intra régional ensuite et entre établissements enfin. Les données sur les personnels

médicaux et non médicaux assurant les anesthésies montrent également que douze régions, dont les

DOM, ont moins de 140 anesthésistes par million d’habitants et huit régions présentent une densité

d’anesthésistes supérieure à 210 par million d’habitants.

En moyenne, le rapport entre effectifs d’anesthésistes et nombre de salles d’anesthésie (y compris

les boxes de travail) varie de 1.5 en CHR, à 0.93 dans le secteur privé sous dotation globale, à 0.75

dans les cliniques privées et 0.62 dans les CH. Il existe également de fortes disparités au sein des

CH, des CHU et des cliniques.

Les vacances de postes de PH et d’IADE sont déjà problématiques, en particulier dans les CH de

certaines régions, et commencent à être perceptibles dans certains CHU.

Le nombre de médecins anesthésistes par salle d'opération doit répondre à des impératifs de sécurité

et sous-tend une organisation adaptée basée sur la CCAM et les travaux de la société savante.

17 Source : SAE - DREES – Etudes et Résultats n° 189 – septembre 2002

30

L’hyper spécialisation ne doit être réservée qu’à seulement quelques spécialités : néonatologie,

activités de transplantation, chirurgie cardiaque et neurochirurgie intra-cranienne ; de nombreux

services d’anesthésie sont encore trop organisés en unités cloisonnées. Améliorer le maintien de la

compétence initialement acquise dans les divers domaines de la spécialité constitue également un

facteur d’amélioration de la productivité générale et permet de mieux utiliser les ressources et de

diminuer le nombre des permanences médicales.

Plusieurs moyens sont possibles pour favoriser cette dynamique de mutualisation et évoluer à terme

vers des pôles transversaux d’anesthésie réanimation :

- développer les fédérations inter services et/ou les départements d’anesthésie,

- favoriser, dans le cadre d’un projet professionnel, la mobilité des équipes d’anesthésie ( rotation

des équipes, en moyenne tous les cinq ans, tout en veillant à conserver la moitié de l’équipe)

- et regrouper les gardes.

Ces éléments concourront à accroître l’attractivité des structures.

LA REANIMATION

Les Décrets relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation, les soins

intensifs ou la surveillance continue qui ont été publiés le 5 avril 2002 définissent ces trois types

d’activités et sont en cours de mise en œuvre par les ARH qui travaillent à l’élaboration d’un volet

du SROS spécifiquement sur ce thème.

La réanimation étant une activité du plateau technique, il est indispensable que le SROS articule

bien le volet consacré à la réanimation avec les autres disciplines qui le constituent.

Dans les établissements qui offrent un plateau médico-chirurgical 24h/24 et qui ne disposent pas

d’un service de réanimation, le suivi post opératoire des patients est assuré en salle de surveillance

post-interventionnelle. En cas de complication du patient nécessitant le recours à un service de

réanimation, l’équipe médico-chirurgicale organise le transfert en collaboration avec le centre 15.

Il est indispensable de prévoir un plateau technique d’imagerie pour les activités du service de

réanimation intégrant un système de radiologie thoracique numérisée et des échographes mobiles

de qualité. Il est également important de prévoir un accès au scanner et à l’IRM.

31

2-2-4 L’IMAGERIE

L’imagerie doit être intégrée dans l’approche globale du plateau technique incluant la participation

des radiologues à la permanence des soins . L’attribution des équipements doit être effectuée à

partir d’une organisation des soins sur chaque territoire et en fonction de la présence d’équipes

séniorisées de radiologie.

La circulaire18 relative au développement de l’imagerie en coupe a fixé des recommandations pour

l’implantation d’équipements d’imagerie autour des objectifs suivants :

• réaliser une imagerie conforme aux données actualisées de la science,

• permettre un accès tant des populations que de tous les professionnels concernés aux techniquesconsidérées comme les plus adéquates,

• situer les équipements dans des environnements cliniques ou radiologiques adaptés,

• tenir compte des évolutions technologiques inévitables, tel le développement de l’imagerie encoupe au détriment de l’imagerie conventionnelle,

• favoriser les évolutions des plateaux techniques tant du secteur libéral que des structureshospitalières

Elle différencie plusieurs niveaux de plateaux techniques d’imagerie :

- Recours au diagnostic de proximité exerçant la radiologie conventionnelle et l’échographie. La

couverture radiologique peut être assurée par les professionnels installés en ville, ou par

l’établissement de santé, le cas échéant dans le cadre d’une coopération avec les libéraux.

- Recours à un plateau technique diversifié et séniorisé par un radiologue. Les établissements qui

enregistrent entre 10 à 20 000 entrées sont dotés d’un scanner lorsque l’activité d’urgence est

significative ou en cas d’éloignement des autres sites de radiographie et conventionnent pour

l’accès à l’IRM.

18 Circulaire DHOS/SDO/O4/N°2002/250 du 24 avril 2002 relative aux recommandations pour le développement de l'imagerie en coupe par scanneret IRM.

32

- Recours au plateau technique étendu. Les établissements qui enregistrent une activité

supérieure à 20 000 entrées disposent d’un scanner. Un IRM et un deuxième scanner peuvent se

justifier en fonction de l’activité. L’angiographie vasculaire et cardio-vasculaire peut être mise en

oeuvre si l’environnement médico-chirurgical est approprié. Le volume d’activité justifie une

présence radiologique continue. Un équipement est dédié aux urgences si l’activité est supérieure à

40 000 passages.

- Recours aux plateaux techniques complets. Les établissements plus importants, notamment les

CHU, ont vocation à disposer de l’ensemble des techniques d’imagerie, y compris

interventionnelles en nombre, performance et qualité adaptée à leur activité de soins qui est

notamment pour les CHU indissociable de leur activité d’enseignement et de recherche. Certains

appareils sont éventuellement dédiés (urgences, cancer…). La présence de radiologues spécialisés

est indispensable.

Certains appareils sont éventuellement dédiés en particulier pour la prise en charge du cancer. La

présence de radiologies spécialisés est indispensable. Toutefois, le maintien de la compétence

initialement acquise en radiologie permet de mutualiser les permanences médicales.

Les coopérations entre ces différents types de plateaux techniques doivent être encouragées et

les spécialistes de l’imagerie doivent avoir accès aux différentes techniques. Les évolutions

technologiques récentes imposent en effet d’organiser un accès à des compétences en imagerie dés

lors qu’il s’agit de garantir aux patients les meilleures chances de survie.

Cette analyse suppose de prendre en compte non seulement la répartition des équipements mais

aussi celle des radiologues, qui doivent pouvoir assurer une permanence 24h/24 dans des sites

pivots de secteur ou des SAU avec scanners et IRM, et vers lesquels les patients seront

directement orientés.

Néanmoins, si la dynamique engagée est importante et permettra d’inverser, dans notre pays, la

place de l’imagerie conventionnelle, des établissements publics de santé sont aujourd’hui confrontés

à des problèmes de démographie mais aussi à des difficultés de recrutement dues à leur manque

d’attractivité. L’imagerie doit donc aujourd’hui faire l’objet d’une organisation par territoire.

En cas d’équipe radiologique hospitalière limitée ou de vacance de postes, la participation des

médecins radiologues libéraux à la permanence des soins sur le plateau technique de

33

l’établissement de santé serait une réponse cohérente pour permettre la présence sur place du

radiologue. L'adhésion à ce principe d’astreinte commune entre les secteurs public et privé sera

facilitée par l’évolution juridique des Groupements de Coopération Sanitaire. La rédaction d’un

protocole assurant la permanence des soins coordonnée entre les deux secteurs de santé doit faire

partie du projet médical accompagnant la demande d’autorisation d’équipement lourd.

Pour la prise en charge des urgences, les demandes d’examens d’imagerie doivent être faites par

des médecins seniors aux radiologues seniors, afin de garantir aux patients l’examen le plus

justifié ou qu’il soit transféré pour accéder à une prise en charge radiologique adaptée.

Dans des situations de dysfonctionnement exceptionnel du à une vacance des postes et à une

absence de réponse libérale aux astreintes hospitalières, l’organisation territoriale devra proposer

une solution relais temporaire permettant la prise en charge des urgences, au sein des établissements

de santé concernés. Dans ces conditions, la réponse aux situations d’urgence serait assurée par une

organisation concertée en s’appuyant sur trois types de professionnels : les radiologues de garde

sur l’établissement de santé pivot, le manipulateur d’astreinte sur le centre hospitalier et un

médecin senior de permanence, reliés entre eux par les technologies de l’information et de la

communication, permettant la télétransmission d’images numérisées. Cette alternative ne pourrait

s’envisager qu’avec les garanties suivantes :

- mise en place de protocoles précis pour des situations stéréotypées

- interprétation immédiate avec transmission simultanée du compte rendu et des documents au

médecin demandeur

- garantie formelle d’intégrité de l’image radiologique et de sécurité anonyme

- définition précise des responsabilités médico-légales respectives des différents acteurs.

La télétransmission des images est un véritable outil d’aide aux soins, dans le cadre d’un réseau

d’imagerie et conditionné par la présence de radiologues seniors pour l’interprétation et la

confirmation d’un diagnostic. L’étude ANAES/DHOS, en cours, formalisera des perspectives sur

les conditions du développement de la télétransmission applicable à l’imagerie.

34

2-2-5 LA BIOLOGIE

Les plateaux techniques de biologie constituent un enjeu stratégique pour les établissements de

santé. Les biologistes s’inscrivent dans une perspective d’évolution de l’offre de soins avec pour

objectifs :

• de s’adapter aux défis technologiques au travers de l’évolutivité des méthodes et aux défis

économiques par une gestion innovante et la mise en réseau ;

• de s’engager sur des priorités de qualité et de sécurité ;

• de valoriser leurs responsabilités transversales et de proximité dans les domaines de

l’hygiène, de la toxicologie, du CLIN et de l’hémovigilance ;

• et d’intégrer toutes les disciplines émergentes de la biologie médicale.

Le champ d’exercice de la biologie va s’étendre et l’évolution des laboratoires de biologie se fera

en fonction de grandes tendances :

- la poursuite logique de l’augmentation de l’éventail des paramètres, avec ou sans

automatisation,

- le pari sur la biologie du futur,

- et l’émergence de la médecine prédictive.

Ces évolutions vont entraîner des opportunités de nouvelles fonctions, de nouveaux modes

d’exercice et de nouveaux métiers, qui rendent nécessaire une actualisation des connaissances en

continu.

Dans une nouvelle répartition des soins, le plateau technique de biologie s’inscrit dans une

organisation structurée en réseau et graduée. L’enjeu est donc de dépasser l’organisation

actuelle fractionnée pour aller vers des organisations coordonnées de biologie, grâce au

développement, entre autre, de la télésanté. Ces nouveaux modes d’organisation doivent prendre

en compte la réponse aux urgences en complémentarité avec l’organisation des services d’urgences

et impliquent d’évoluer vers une logique centrée sur les services et les besoins des malades (temps

de réponse, liste de paramètres, permanence du conseil clinico-biologique).

L’organisation en réseau associera les CHU, les Centres Hospitaliers et les établissements de

proximité, hôpitaux locaux et établissements médico-sociaux. L’offre de chacun des niveaux et les

35

modalités de coordination entre eux seront formalisées au sein du réseau, qui doit pouvoir intégrer

des structures privées. Il s’agit de promouvoir une logique de service s’appuyant sur une

coopération intra et interrégionale en matière sanitaire.

Plusieurs niveaux de plateaux techniques de biologie sont envisageables :

• Les centres hospitaliers régionaux universitaires et de recherche

Ce sont de véritables instituts constitués de plate-formes de haute technicité. Ces établissements,

structurés par pôles, auront besoin de personnels spécialisés avec des compétences pointues. Leurs

pratiques seront à la frontière de la recherche appliquée.

Ils comportent une structure d’urgence biologique dédiée.

• Les centres hospitaliers

Ce sont des pôles pluridisciplinaires de biologie qui répondent aux urgences 24h/24.

Ces laboratoires de biologie seront organisés selon un maillage permettant de desservir un bassin

cohérent de population. Au sein de ces plateaux techniques de biologie, s’organisera une continuité

entre gestion adaptée de l’urgence médicale, activité de biologie usuelle et organisation d’unités très

spécialisées et de laboratoires de référence en rapport avec les missions de l’établissement. Le

laboratoire devra répondre à la fois dans des délais très courts et être disponible 24h/24.

• Les établissements de proximité (hôpitaux locaux et établissements médicaux sociaux)

Les développements, que sont la miniaturisation et les nanotechnologies, appuyés par les nouveaux

moyens de télécommunication, permettront notamment de répondre à des besoins de biologie de

proximité dans des établissements où il n’y a pas un flux d’activités médicales important.

RÉPUBLIQUE FRANÇAISEMINISTÈRE DE l'EMPLOI ETDE LA SOLIDARITE

DIRECTION DE LA POPULATIONET DES MIGRATIONSMINISTERE DE L'INTERIEURDIRECTION DES LIBERTES PUBLIQUESET DES AFFAIRES JURIDIQUES

Paris, le 12 mai 2000

La ministre de l'emploi et de la solidaritéLe ministre de l'intérieuràMesdames et Messieurs les préfetsde département Monsieur le préfet de police

CIRCULAIRE N° DPM/2000/254 du 12 mai 2000 relative aux naturalisations, réintégrations dans la nationalitéfrançaise et pertes de la nationalité françaiseDate d'application :NOR : MESN0030272C (non paru au journal officiel)Grille de classement : PM3 33

Résumé : Mise en oeuvre de la loi 98-170 du 16 mars 1998 et du décret n° 98-270 du 20 août 1998. Orientationspolitiques pour les naturalisations et procédure d'instruction des dossiers d'acquisition et de perte de la nationalitéfrançaise.Mots-clés : Naturalisations, réintégrations, pertes de la nationalité française.Textes de référence :Code civil, livre 1er, titre premier bis de la nationalité française.Loi 98-170 du 16 mars 1998Décret n° 93-1362 du 30 décembre 1993 modifiéTextes abrogés ou modifiés : Circulaire n° 95-09 du 27 avril 1995 du ministre d'Etat, ministre des affaires sociales,de la santé et de la villeAnnexes :Annexe 1 : Pièces d'état civil à depmander aux personnes sollicitant la naturalisation ou la réintégrationSOMMAIRE I - ROLE DE LA PREFECTURE A - Accueil du postulant et remise du formulaire B - Constitution du dossier par le postulant1. Demande de naturalisation ou de réintégrationa) Principe de la demande personnelleb) Règles à appliquer pour les enfants mineurs du demandeur 2. Justification de l'état civila) Pièces d'état civilb) Vérifications à effectuerc) Précisions complémentaires

2 bis. Cas particulier des postulants ayant conclu un PACS

3. Titre de séjour

4. Demande de francisationa) Francisation du prénomb) Francisation du nom

5. Autres pièces C. Dépôt et récépissé de dépôt du dossier1. Dépôt du dossier 2. Récépissé de dépôt du dossier

D. Etablissement du dossier par la préfecture et appréciation de la demande1. Enquêtes et pièces complémentaires 2. Procédure allégée 3. Appréciation de la situation du demandeura) Résidence en Franceb) Assimilation à la communauté françaisec) Comportementd) Etat de santé 4. Notice de renseignements et avis motivéa) Notice de renseignementsb) Avis préfectoralc) Transmission du dossier à l'administration centraleE. Demande de libération des liens d'allégeance à l'égard de la France1. Constitution du dossier2. Examen de la demandeF. Statistiques II - ROLE DE L'ADMINISTRATION CENTRALEA - Accusé de réceptionB - Informations en cours de procédure1. Informations destinées à l'administration centrale2. Information du postulantC - Instruction de la demande1. Recevabilité de la demandea) Résidence en Franceb) Assimilation à la communauté françaisec) Bonnes vie et moeurs2. Examen de la demande en opportunitéa) Stabilité de l'établissement en Franceb) Comportement du postulantc) Assimilation à la communauté françaised) Intérêt particulier de certaines demandes III - NOTIFICATION DE LA DECISIONA - Décision favorableB - Décision défavorable1. Recours gracieux2. Recours contentieux

L'octroi ou le refus de la nationalité est une prérogative souveraine de l'Etat qui s'exerce conformément à latradition républicaine dans un esprit d'ouverture permettant à de nombreux étrangers de devenir des citoyensfrançais, à la condition que leur démarche s'inscrive dans un processus d'intégration réelle.La naturalisation constitue en effet l'étape juridique décisive du processus d'intégration dans la communautéfrançaise d'un étranger qui a fixé durablement sa résidence sur notre territoire.A la différence de l'acquisition de la nationalité française par déclaration, principalement à raison du mariage,qui est de droit quand les conditions sont remplies, la naturalisation et la réintégration par décret relèvent d'unedécision de l'autorité publique qualifiée, par la jurisprudence, de faveur.En effet, si cette décision ne peut intervenir lorsque les conditions légales, dites de recevabilité, figurant dans lecode civil, ne sont pas remplies, rien n'oblige, en opportunité le gouvernement à accorder la nationalité françaiseà ceux qui remplissent ces conditions.Néanmoins, les décisions négatives prises en recevabilité comme en opportunité sont toujours motivées. Ellescomportent l'énoncé, même succinct, des considérations de droit et de fait qui constituent le fondement desdécisions.

** *

La présente circulaire a pour objet de fixer les règles que vous devrez observer pour la constitution et latransmission à mes services des dossiers de demande de naturalisation ou de réintégration en application dudécret n° 93.1362 du 30 décembre 1993 modifié par le décret n° 98.720 du 20 août 1998 portant application de laloi n° 98.170 du 16 mars 1998 relative à la nationalité, et relatif aux déclarations, demandes, décisions etmentions en matière de nationalité française. En outre, elle vous précise la politique suivie par le gouvernement en matière de naturalisation, de réintégrationou de perte de la nationalité française afin que, d'une part, vous soyez à même d'émettre un avis sur la demande

et que, d'autre part, vous puissiez expliquer à ceux qui n'obtiendront pas satisfaction pourquoi leur demande n'estpas admise.L'ensemble de ces instructions est regroupé sous les trois rubriques suivantes :- rôle de la préfecture- rôle de l'administration centrale- notification de la décisionqui décrivent précisément et chronologiquement le déroulement de la procédure.

** *

Nous attachons une importance particulière à la qualité de vos avis sur les demandes de naturalisation.Nous souhaitons que vous prêtiez attention à l'application de ces règles et que vous fassiez état auprès duministère de l'emploi et de la solidarité (direction de la population et des migrations) des éventuelles difficultésque vous rencontrez en cette matière. I - ROLE DE LA PREFECTUREA - ACCUEIL DU POSTULANT ET REMISE DU FORMULAIRE1 - Le formulaire de demande d'acquisition ou de perte de la nationalité française par décret est retiré à lapréfecture du lieu de résidence de l'intéressé.Les instructions données par la circulaire du 10 février 1989 concernant l'accueil des postulants continuent às'appliquer notamment en ce qu'elles demandaient un meilleur contrôle de la procédure par les services de l'Etatet un accueil des demandeurs dans des locaux identifiés et adaptés.Une attention particulière doit être portée aux renseignements donnés lors de la venue des étrangers à lapréfecture. Les agents chargés de l'accueil ne doivent pas se contenter de remettre le formulaire de demandeaccompagné de la notice d'information, mais doivent être en mesure d'apporter une aide pour la constitution dudossier.L'objectif est en effet d'éviter que le postulant n'ait à venir plusieurs fois en préfecture ou que son dossier ne luisoit renvoyé parce qu'incomplet.2 - Enfin, lorsqu'un étranger se présente pour retirer un nouveau formulaire parce qu'une décision défavorableavait été prise à l'égard de sa précédente demande, Il y a lieu de procéder comme suit, selon la nature et la datede la décision :. En cas d'irrecevabilitéLe postulant doit apporter la preuve que le motif de la décision initiale a disparu. Dans cette hypothèse et si ladécision date de moins de 18 mois, vous communiquerez les éléments et les documents à la direction de lapopulation et des migrations (sous-direction des naturalisations). S'ils paraissent de nature à justifier lamodification de la décision initiale, il vous sera demandé soit de faire actualiser le dossier, soit de le fairecompléter s'il avait été transmis en procédure allégée (voir paragraphe I-D-2 de la présente circulaire).Si la décision date de plus de 18 mois, vous inviterez l'intéressé à déposer un nouveau dossier sans saisir la sous-direction des naturalisations.. En cas d'ajournementLorsque la décision a été maintenue malgré un recours gracieux du postulant, celui-ci ne peut déposer unnouveau dossier tant que le délai fixé n'est pas écoulé ou que la condition imposée n'est pas remplie.. En cas de rejetIl convient de saisir la sous-direction des naturalisations en lui communiquant, avec votre avis, les élémentssusceptibles de faire apparaître une modification de la situation de l'intéressé. Selon les cas, celui-ci sera avertipar votre intermédiaire, soit qu'il peut déposer un nouveau dossier, soit qu'il est inutile qu'il le fasseimmédiatement car, au vu des motifs de la décision initiale, une nouvelle demande ne pourrait aboutir.B. CONSTITUTION DU DOSSIER PAR LE POSTULANT1. DEMANDE DE NATURALISATION OU DE REINTEGRATION(art. 21-15 et 24-1 du code civil)Le postulant doit remplir en double exemplaire le formulaire intitulé : demande de naturalisation (annexe 1). Toutes les rubriques du formulaire doivent être remplies de manière précise, notamment celles qui ont trait à lasituation familiale et matrimoniale (unions antérieures, enfants même naturels...) et à l'activité professionnelle.Ce document sert de base à l'instruction proprement dite. Les renseignements qu'il contient guident lesadministrations pour les enquêtes et vérifications nécessaires à l'examen d'ensemble du dossier.Il s'agit d'une déclaration sur l'honneur. Dès lors, toute fausse déclaration entraînera le rejet de la demande ou,ultérieurement, pourra faire l'objet d'un retrait du décret de naturalisation ou de réintégration, en application del'article 27-2 du code civil.a) Principe de la demande personnelleLa demande étant personnelle, vous devez constituer un dossier distinct pour chaque postulant. Pour êtrenaturalisé, le demandeur doit, en principe, être âgé de 18 ans au moins, sauf s'il bénéficie des dispositions du 1°de l'article 21.19 du code civil ou s'il s'agit d'une réintégration.

La demande est signée et datée de la main du postulant. En cas d'impossibilité, elle est remplie par l'autorité quila reçoit. Mention est alors faite de la raison qui le justifie.La demande formulée par un incapable n'est recevable que s'il est représenté légalement. Vous demanderez aureprésentant légal qui signe la demande de produire le jugement l'autorisant à agir en lieu et place de l'incapable.b) Règles à appliquer pour les enfants mineurs du demandeur L'article 22.1 du code civil dispose que les enfants mineurs acquièrent de plein droit la nationalité française enmême temps que leurs parents sous réserve de remplir deux conditions cumulatives :. d'une part, l'enfant mineur doit avoir sa résidence habituelle chez le parent acquérant, même s'il n'y vit pascontinuellement du fait par exemple de l'accomplissement de sa scolarité en un lieu éloigné ou d'une résidencealternée; . d'autre part, son nom doit figurer au décret de naturalisation ou de réintégration.Lorsque les parents formulent leur demande en même temps, les pièces d'état civil des enfants mineurs serontjointes au dossier du père.Lorsque ses père et mère sont divorcés ou séparés, l'enfant est censé résider chez celui qui en a la garde ou chezles deux s'il y a résidence alternée.Le demandeur doit justifier par tous moyens de la résidence régulière et habituelle de l'enfant. Lorsque l'enfantest scolarisé, un certificat de scolarité doit être produit ; dans le cas contraire, le postulant doit apporter tousjustificatifs de la résidence de l'enfant (carnet de santé indiquant les dates des visites médicales, attestation deprésence en crèche, etc.). Il vous appartiendra de vérifier ce document puis de le restituer au demandeur.La minorité de l'enfant s'apprécie à la date du décret de naturalisation ou de réintégration. Si l'enfant est devenumajeur à la date de signature du décret concernant ses parents, il n'acquiert pas la nationalité française de pleindroit. C'est pourquoi, compte tenu de la longueur de la procédure, il vous a été demandé dans la circulaire DPMn° 97.114 du 17 février 1997 de faire systématiquement constituer un dossier distinct pour les enfants âgés deplus de 17 ans à la date du dépôt de la demande des parents.Il s'agit, dans ce cas, d'un dossier succinct comprenant la demande d'acquisition de la nationalité française endouble exemplaire, la demande de francisation s'il y a lieu, deux photographies d'identité, la copie intégrale del'acte de naissance, le procès-verbal d'assimilation et la notice de renseignements.Si ce dossier n'a pas été constitué et s'il apparait, lors de l'instruction du dossier des parents, que l'enfant estdevenu majeur ou le deviendra dans un délai très proche, mes services vous adressent un courrier pour remise àl'intéressé, l'informant qu'il a la possibilité de solliciter sa naturalisation. Son dossier doit être instruit rapidementet faire l'objet d'un signalement lors de sa transmission à la sous-direction des naturalisations, de manière àpermettre son traitement immédiat. Enfin, il y a lieu de porter une attention particulière au cas des enfants nés en France. Vos services doivent eneffet demander aux parents ou aux intéressés eux-mêmes lorsqu'ils ont plus de 16 ans, s'ils ont souscrit ouenvisagent de souscrire une déclaration au titre de l'article 21.11 nouveau du code civil issu de la loi n° 98.170du 16 mars 1998 relative à la nationalité, en vue de réclamer la nationalité française. Si tel est le cas, il convientde joindre au dossier une copie de la déclaration enregistrée.2. JUSTIFICATION DE L’ETAT CIVILL’état civil des intéressés doit être vérifié avec le plus grand soin car, en application des articles 98 à 98-3 ducode civil, des actes de naissance et de mariage français sont dressés pour toutes les personnes nées ou mariées àl’étranger qui acquièrent ou recouvrent la nationalité française.Une fois établis, ces actes acquièrent valeur juridique d’acte authentique et ne peuvent être modifiés que par lesprocédures prévues par les articles 99 et suivants du code civil.Par ailleurs, l’analyse de l’état civil de l’intéressé est souvent éclairante pour apprécier si le postulant a fixé dansnotre pays le centre de ses attaches familiales qui est une condition de recevabilité de sa demande denaturalisation.a) Pièces d'état civilL’état civil du postulant, comme du ou des enfants âgés de moins de dix-huit ans compris dans la demande, doitêtre justifié par des actes originaux dont la liste est fixée en annexe 1. Ces actes doivent faire foi, êtreconcordants et, pour certains pays, traduits et légalisés ou vérifiés.Ces documents et renseignements peuvent présenter des contradictions, des divergences ou des lacunes. Ilapparaît donc nécessaire que ces erreurs soient décelées au stade de la constitution du dossier afin que les piècesd’état civil présentées soient concordantes.Vos services doivent procéder à un examen attentif en confrontant les différentes pièces et en suscitant leséclaircissements verbaux et écrits du postulant.Vous appellerez instamment l’attention du candidat à la naturalisation sur la nécessité de décliner avec précisionson identité exacte (nom - prénoms - date et lieu de naissance) dans sa demande d’acquisition de la nationalitéfrançaise.

Vous inviterez la personne originaire d'un pays où le patronyme n’est pas dévolu comme en droit français, àindiquer clairement dans sa demande, après avoir lu attentivement la notice, l’identité qu’elle souhaite voirretenir. Si le nom est composé de plusieurs vocables, elle peut demander à conserver le seul vocable du nomtransmissible par ses parents conformément à la loi française.Si l’état civil ne fait pas apparaître distinctement un nom et un prénom, elle indiquera le nom choisi. Cette opération est effectuée, sur requête du postulant mentionnée dans sa demande de naturalisation, par leservice central d’état civil à l’occasion de l’établissement de son acte de naissance français.En cas d’absence de prénom, vous inviterez la personne concernée à se reporter à la rubrique "francisation deprénom" figurant dans la notice.b) Vérifications à effectuerIl y a toujours lieu de vérifier très précisément les indications portées sur les actes de l’état civil originaux et leurtraduction :- concordance du patronyme ;- établissement du lien de filiation ;- succession dans le temps des diverses unions et de leur dissolution.Les pièces erronées ou surchargées et les traductions incorrectes ne peuvent en aucun cas être acceptées.Il convient également d’examiner attentivement les énonciations des actes de l’état civil fournis afin de s’assurerde la filiation du ou des enfants mineurs du demandeur.L’acte de naissance de chaque enfant mineur sera joint au dossier. Si le postulant est divorcé, le dossiercomportera en outre la décision de divorce mentionnant si possible le régime de l’exercice de l’autorité parentaleà l’égard des enfants.Lorsqu’il s’avère que le postulant est dans l’incapacité de produire des pièces d’état civil suffisamment probantespour suppléer à l’absence d’acte de naissance ou de mariage, il pourra solliciter auprès du tribunal de grandeinstance de son domicile l’établissement d’un jugement supplétif d’acte de naissance ou de mariage (articles 46et 55 du code civil).La personne qui a le statut de réfugié ou d’apatride doit fournir des actes d’état civil établis par l’office françaisde protection des réfugiés et apatrides (O.F.P.R.A.) conformément aux dispositions de l’article 5 du titre I dudécret n° 53-377 du 2 mai 1953.c) Précisions complémentairesLes observations suivantes sont de nature à faciliter la tâche de vos services.- Lorsque le demandeur s'est marié en France et qu’il a des difficultés à produire des pièces d’état civilsusceptibles d’avoir été fournies lors de la constitution du dossier de mariage, vos services ou le postulantpeuvent faire auprès du procureur de la République du tribunal de grande instance du lieu où le mariage a étécélébré, une demande de recherche de document d’état civil.- Les traductions des actes étrangers doivent être faites par des linguistes auxquels les tribunaux ont l’habitude des’adresser et qui sont dits "traducteurs jurés", ou "traducteurs assermentés" ou "traducteurs experts près lestribunaux", ceci pour marquer la nécessité de recourir à des praticiens dignes de confiance. Cependant, lestraductions faites par un traducteur autre que "juré" ne doivent pas être écartées systématiquement à conditionqu’il s’agisse de personnes dont la compétence est établie.Doivent également être acceptées les traductions faites à l’étranger par les consuls français ainsi que celles quisont établies par les consuls étrangers en France. Les usages diplomatiques conduisent en effet à admettre enFrance les traductions effectuées par tous les consuls qui y sont accrédités. Leur compétence s’étend à latraduction des actes dressés par les autorités de pays tiers mais concernant leurs nationaux (n° 586-1 del’instruction générale relative à l’état civil).- Il convient de rappeler que la France est partie à certaines conventions qui dispensent de la légalisation ou lasimplifient (voir en annexe 2 le tableau récapitulatif de l’état des conventions en matière de légalisation),- Lorsque le document qui devrait normalement être produit existe en un seul exemplaire et que sa remise parl’intéressé peut entraîner pour lui de graves inconvénients, vous pourrez ne conserver que la photocopie dontvous aurez vérifié et certifié la conformité à l’original.Enfin, pour faciliter la tâche de vos agents un recueil de formulaires d'état civil types, utilisés par lesadministrations des pays pour lesquels les services chargés des naturalisations rencontrent le plus de difficultés,vous sera prochainement adressé.2bis. Cas particulier des postulants ayant conclu un PACSComme il est indiqué ci-après (voir page 18) l'existence d'un PACS est de nature à influencer de manièrepositive sur la demande du postulant, puisqu'il s'agit d'un indice d'installation durable de l'intéressé en France.Aussi convient-il, dans le cas d'un postulant non marié, de lui rappeler ce qui précède et de l'informer de lapossibilité, s'il est lié par un PACS, de s'en prévaloir, tout en soulignant qu'il dispose à cet égard d'une entièreliberté.

Dans le cas où le postulant entend se prévaloir d'un PACS, vous devez recueillir auprès de lui des élémentsd'information permettant de vérifier qu'il a bien souscrit la déclaration conjointe prévue par l'article 515-3 ducode civil (date et identification du tribunal d'instance). A cet effet, vous demanderez à l'intéressé la productiond'une attestation selon laquelle il est lié par un PACS et que celui-ci peut se procurer au greffe du tribunald'instance de son lieu de naissance. 3. TITRE DE SEJOURConformément aux dispositions de l'article 21-27 du code civil, l'acquisition de la nationalité française n'est paspossible si le demandeur est en situation irrégulière sur le territoire français. S'il ne peut fournir un titre de séjouren cours de validité, le dossier n'est pas complet. Vous notifierez alors à l'intéressé le classement sans suite de sademande.A cet égard, il convient de procéder aux vérifications d'usage que permet l'application de gestion des dossiers deressortissants étrangers en France (A.G.D.R.E.F.).4. DEMANDE DE FRANCISATION (annexe 1)A l'occasion de sa demande de naturalisation ou de réintégration, l'étranger peut, en application de la loi n°72.964 du 25 octobre 1972 modifiée, solliciter la francisation de son nom et de son (ses) prénom(s) et faire demême pour les prénoms de ses enfants acquérant la nationalité française de plein droit au titre de l'article 22-1 ducode civil. Il peut aussi demander l'attribution d'un prénom français.Cette demande peut encore être formulée pendant le délai d'un an suivant l'acquisition de la nationalité françaiseou la réintégration dans notre nationalité.La francisation du nom ou du prénom est donc mentionnée, soit dans le décret conférant la nationalité française,soit dans un décret postérieur.Il est nécessaire de préciser au postulant que le fait de solliciter la francisation du nom ou (et) du prénom àl'occasion de sa demande de naturalisation ou de réintégration dans la nationalité française n'a, bien entendu, pasd'incidence sur la décision prise à l'égard de celle-ci.Enfin vous attirerez l'attention du demandeur sur le caractère durable de la francisation qui ne pourra être remiseen cause sur sa demande que de manière exceptionnelle.a) Francisation du prénomLa francisation d'un prénom consiste :- soit dans la substitution à ce prénom d'un prénom français ;- soit dans l'attribution complémentaire d'un tel prénom. Dans ce cas, le demandeur devra préciser l'ordre desprénoms qu'il souhaite. L'attribution de prénom est obligatoire lorsque le postulant, sans prénom, demande lafrancisation de son nom patronymique ;- soit, en cas de pluralité de prénoms, dans la suppression du ou des prénoms étrangers pour ne laisser subsisterque le prénom français.Trop de prénoms demandés en francisation ne peuvent être acceptés : ils révèlent une méconnaissance de cequ'est la francisation au sens de la loi du 25 octobre 1972 précitée. La sous-direction des naturalisations doit enconséquence adresser aux intéressés des courriers de refus. Pour éviter ces incompréhensions, vous appellerez l'attention de vos agents sur la nécessité de vérifier lesdemandes de francisation et de profiter de l'entretien destiné à s'assurer de l'assimilation des postulants pour leurdonner, le cas échéant, toutes indications utiles pour choisir un prénom qui puisse être accepté par la sous-direction des naturalisations.A cet effet, il convient d'inviter les postulants à consulter en préfecture la liste des prénoms français ayant déjàété attribués qui vous a été communiquée, par note DPM du 17 juillet 1996, et dont nous vous rappelons lecaractère purement indicatif.b) Francisation du nomLa francisation d'un nom consiste :- soit dans la traduction en langue française de ce nom,- soit dans la modification nécessaire pour faire perdre à ce nom son apparence, sa consonance ou son caractèreétranger.La première possibilité est évidemment limitée aux candidats dont le nom patronymique possède un sens et, parvoie de conséquence, une traduction possible en langue française. Le demandeur doit alors fournir une attestationétablie par un traducteur assermenté ou un organisme officiel.L'alinéa 2 de l'article 2, de la loi 72-964 précitée du 25 octobre 1972 modifié par la loi du 8 janvier 1993 donneégalement à la personne réintégrée dans la nationalité française la possibilité de reprendre le nom français qu'elleportait antérieurement, et dont elle avait été privée, ou le nom français porté par un ascendant. Il appartient dansces deux cas à l'intéressé d'apporter la preuve de la légitimité de sa demande.Enfin, la francisation ne doit pas être confondue avec l'identification évoquée ci-dessus à la rubrique justificationde l'état civil. Toutefois le vocable sous lequel le postulant souhaite être identifié peut, à sa demande, faire l'objetd'une francisation.5. AUTRES PIECES

Le dossier de demande de naturalisation doit également contenir toutes les autres pièces prévues par l'article 37du décret no 93-1362 du 30 décembre 1993 modifié et énumérées à l'annexe 1.Lorsque le demandeur ne peut fournir une de ces pièces, vous lui demanderez de justifier par écrit de cetteimpossibilité.Nous appelons votre attention sur le fait que les certificats de travail ou les justificatifs de l'activitéprofessionnelle ne devront être demandés que pour les trois dernières années (au lieu de cinq précédemment). Encontrepartie, il y a lieu de vérifier que le postulant a complètement et précisément renseigné la rubrique III duformulaire de demande de naturalisation, en ce qui concerne sa situation professionnelle en France et à l'étranger.C. DEPOT ET RECEPISSE DE DEPOT DU DOSSIER 1. DEPOT DU DOSSIERLe dossier doit être déposé à la préfecture ou la sous-préfecture en application du 2° alinéa de l'article 35 dudécret du 30 décembre 1993 précité. Il peut cependant vous paraître nécessaire, de manière exceptionnelle, deconfier cette tâche à un nombre limité de mairies dont les services sont suffisamment organisés. Dans ce derniercas, nous vous demandons de rappeler à ces mairies qu'elles ne doivent jamais délivrer de récépissé, ceci étant dela seule compétence de vos agents, et qu'elles doivent se borner à rassembler les pièces du dossier.Lorsque cela vous paraîtra possible, le dossier de demande de naturalisation ou de réintégration dans lanationalité française sera adressé par le postulant à vos services, ou le cas échéant à la mairie dont dépend sondomicile, par voie postale car cela permet d'éviter, la plupart du temps, des déplacements successifs enpréfecture.Tout dossier incomplet sera alors renvoyé également par voie postale, éventuellement avec accusé de réception,au postulant, accompagné de la liste des pièces manquantes.Cette procédure postale devrait permettre un gain de temps appréciable pour vos agents chargés de l'accueil despostulants.2. RECEPISSE DE DEPOT DU DOSSIER (annexe 2)L'article 21-25-1 nouveau du code civil a institué un délai global de 18 mois pour la réponse de l'administration,qui débute avec la délivrance du récépissé constatant la remise de toutes les pièces nécessaires à la constitutiond'un dossier complet. Or, l'une des causes de l'allongement actuel des délais à la sous-direction des naturalisations est l'obligation defaire compléter de trop nombreux dossiers.Il importe donc que le récépissé ne soit établi qu'après vérification par vos agents que le dossier est effectivementcomplet, c'est à dire qu'y figurent toutes les pièces requises à l'article 37 du décret du 30 décembre 1993 précitéet que la demande a été entièrement et exactement remplie par le postulant.Dans ce cas seulement, la rubrique consacrée aux demandes de naturalisation dans le fichier A.G.D.R.E.F.pourra être renseignée.Au surplus, la remise du récépissé faisant courir le délai fixé à l'administration pour sa réponse, il est nécessaired'en conserver une copie, que le dossier complet ait été déposé dans vos services ou qu'il ait été transmis par unemairie, auquel cas le récépissé sera toujours envoyé par vos services, en recommandé avec accusé de réception.Vous noterez que le classement sans suite visé à l'article 35 du décret du 30 décembre 1993 précité est appelé àperdre de son intérêt dans la mesure où les dossiers incomplets ne sont plus acceptés.D - ETABLISSEMENT DU DOSSIER PAR LA PREFECTURE ET APPRECIATION DE LADEMANDEUne fois en possession des documents remis par le demandeur, vos services procèdent à la constitution dudossier et préparent votre avis.Le dossier doit être transmis à la sous-direction des naturalisations dans un délai de six mois suivant ladélivrance du récépissé, conformément à l'article 44 du décret du 30 décembre 1993 précité.1. ENQUETES ET PIECES COMPLEMENTAIRESVous devez, conformément à l'article 36 du décret du 30 décembre 1993, diligenter toutes les enquêtesnécessaires auprès des services de police (surveillance du territoire, renseignements généraux, sécurité publique,police judiciaire) ou de gendarmerie pour recueillir sur les postulants à la naturalisation ou à la réintégration desinformations fiables et complètes. Ces enquêtes devront être lancées dès que le dossier est complet et un délaidevra être fixé pour les réponses.Il est en outre essentiel d'appeler l'attention des services de police et de gendarmerie sur la nécessité de vousadresser des rapports d'enquêtes suffisamment précis et détaillés. Cette exigence est particulièrement importante,la sous-direction des naturalisations devant motiver toutes les décisions défavorables, en application des articles27 du code civil et de la loi n° 98.170 du 16 mars 1998 relative à la nationalité. Des mentions telles que "est connu pour" sont à proscrire car trop imprécises. La suite donnée à une procédurejudiciaire doit être indiquée et les procès-verbaux et les jugements doivent être joints dans la mesure du possible.De même, le service des Renseignements Généraux ne doit pas se contenter de la mention "membre del'association X" mais doit préciser si celle-ci présente un danger (intégrisme, secte, etc.).

La consultation des préfets des départements dans lesquels le postulant a précédemment résidé est maintenue,mais elle ne devra désormais intervenir que lorsque l'intéressé habite le département depuis moins de 5 ans.Il nous a également été signalé que le délai pour obtenir le bulletin n° 2 du casier judiciaire, par demande écrite,est souvent excessif. Si tel est le cas, vous privilégierez la demande par minitel pour laquelle vos services ontreçu l'habilitation nécessaire.Les pièces fournies doivent vous permettre d'émettre un avis sur la demande. Cependant, vous pouvez êtreamenés à demander au postulant des pièces complémentaires en fixant un délai pour qu'elles soient produites.S'il ne fournit pas ces pièces nécessaires à l'examen de sa demande, n'accomplit pas les formalitésadministratives nécessaires dans le délai fixé ou fait obstacle aux diverses enquêtes, vous constaterez sa carence,classerez sa demande sans suite conformément à l'article 41 du décret du 30 décembre 1993 précité et luinotifierez cette décision.S'il remet ultérieurement les pièces manquantes (par exemple en cas de difficulté à se procurer un extrait decasier judiciaire étranger ou des pièces d'état civil) ou accomplit les formalités nécessaires, vous jugerez, selon letemps écoulé et la nature des pièces fournies, de l'opportunité de reprendre la procédure ou de demander le dépôtd'un nouveau dossier.2. PROCEDURE ALLEGEE (article 45 - décret n° 93.1362 du 30 décembre 1993).Lorsque la demande vous paraît manifestement irrecevable en application de l'un des articles 21-16 (résidence),21-24 (assimilation) ou 21-27 (condamnation pénale ou absence de titre de séjour) du code civil, il est inutile deprocéder à la constitution de l'ensemble du dossier de demande de naturalisation ou de réintégration et,notamment, aux enquêtes de police.Cependant, le dossier doit comporter au moins les éléments suivants :. copie intégrale de l'acte de naissance ;. demande souscrite par l'étranger ;. notice de renseignements comportant votre avis ;. tous documents justifiant l'irrecevabilité. Ces dossiers devront faire l'objet d'un signalement lors de leur transmission à mes services de manière à assurerleur traitement immédiat. A cet effet, la mention "procédure allégée" sera apposée sur la notice derenseignements.Il sera statué sur la demande dès réception du dossier. Lorsque votre avis n'apparaîtra pas pouvoir être suivi, ilvous sera demandé de reprendre la constitution et l'examen du dossier selon la procédure normale. Il en sera demême si le motif d'irrecevabilité vient à disparaître.3. APPRECIATION DE LA SITUATION DU DEMANDEURa) Résidence en FranceLe titre de séjour est un élément nécessaire pour examiner une demande au regard des conditions de résidencemais il ne suffit pas à démontrer la fixation en France du centre des attaches familiales et des intérêts matériels.Titre de séjourLe titre de séjour contribue à déterminer l'objet du séjour et, partant, la stabilité ou la précarité de la résidence enFrance.D'une manière générale, les titres autorisant un long séjour sur notre sol (cinq ou dix ans) apportent uneprésomption forte de résidence en France. La possession d'un titre de séjour d'un an est, au contraire, un indicede précarité. Dans ce cas, la stabilité de la résidence du postulant, au sens du domicile de nationalité, doit êtreexaminée plus attentivement.Durée de résidence en FranceL'article 21-17 du code civil pose le principe que la naturalisation ne peut être accordée qu'à l'étranger justifiantd'une résidence habituelle en France pendant les cinq années qui précèdent le dépôt de la demande.La durée de résidence s'apprécie à compter de la date à laquelle la personne réside régulièrement en France.Les articles 21-18 à 21-20 du code civil prévoient des hypothèses de réduction et de dispense de stage. La loi du16 mars 1998 a ajouté les réfugiés aux catégories de postulants bénéficiant d'une dispense de stage.Vous examinerez avec soin la situation des demandeurs afin de déterminer les dispositions qui leur sontapplicables.Par ailleurs, certaines absences temporaires du territoire, d'une durée inférieure à un an et motivées, sontgénéralement admises. Dans cette hypothèse, elles n'interrompent pas la durée du stage.Vous noterez que les dispositions des articles 21-18 2° et 21-19 6° du code civil s'appliquent de manière stricte.Ce n'est donc que très exceptionnellement qu'il pourra y être fait référence.Stabilité de la résidenceLorsqu'une personne effectue des allers-retours fréquents entre la France et l'étranger, il y a lieu de s'interrogersur la stabilité de son établissement.La consultation des dossiers d'étrangers et le relevé des dates apposées sur les passeports ou autres titres devoyage peuvent constituer des éléments précieux à cet égard. La nature et les dates de délivrance des titres deséjour peuvent également faciliter les recoupements qui sont nécessaires.

Attaches familialesIl faut vérifier particulièrement si le conjoint et les enfants mineurs du postulant résident en France. Dansl'hypothèse où le conjoint du postulant ou l'un de ses enfants mineurs (français ou étranger, légitime ou naturel)demeure à l'étranger, vous demanderez au postulant d'en exposer les motifs par écrit. Le fait que le conjoint s'associe à la demande est un élément favorable au postulant. Dans le cas contraire, vousdemanderez au postulant si son conjoint peut indiquer les motifs de son abstention. Le cas échéant, vousindiquerez la nature du titre de séjour détenu par le conjoint ainsi que sa date d'entrée en France.Si le nombre d'enfants mentionnés par le postulant sur sa demande et celui figurant sur son avis d'imposition oude non-imposition sont différents, vous en demanderez la justification. Concernant les enfants mineurs, uncertificat de scolarité ainsi que la preuve de leur entrée régulière (attestation de l'office des migrationsinternationales) seront joints au dossier. Si l'enfant n'est pas encore scolarisé, vous demanderez la production ducarnet de santé ou de tout autre document permettant de vérifier sa présence en France. Si une procédure deregroupement familial est en cours, vous indiquerez son état d'avancement et le cas échéant la suite qui pourraitlui être réservée.Enfin, vous mentionnerez, s'il y a lieu, l'existence d'un pacte civil de solidarité (PACS) entre le postulant et unepersonne de nationalité française, car il s'agit d'un indice d'installation durable de l'intéressé en France.Centre des intérêts matérielsIl convient de vérifier l'origine et la nature des revenus du demandeur, qu'il s'agisse de revenus provenant d'uneactivité professionnelle, d'une pension de retraite ou d'un patrimoine. L'activité professionnelle constituant un élément d'appréciation important de l'intégration du postulant à notresociété, il est nécessaire que l'instruction en révèle la nature exacte, la régularité, la stabilité et les ressources quien découlent.Le demandeur n'étant considéré comme ayant sa résidence en France que si la plus grande part de ses revenus ason origine dans notre pays, cette localisation des intérêts matériels sera notamment attestée par la production dejustificatifs de ressources sur notre territoire pour les trois années précédant sa demande.S'il s'agit d'une pension de retraite perçue à l'étranger, de revenus tirés d'une activité en tant que travailleurfrontalier ou d'une mission temporaire à l'étranger, on considèrera que la fixation en France du centre des intérêtsmatériels n'est pas remise en cause. En revanche, les revenus provenant d'un patrimoine localisé à l'étranger nesont généralement pas admis, s'ils constituent l'essentiel des ressources du postulant dans notre pays.A le centre de ses intérêts matériels dans notre pays, le postulant qui est pris en charge par son conjoint ou untiers ayant des liens juridiques avec lui (PACS, tutelle...) et qui réside habituellement en France.Pour certaines catégories (personnes âgées, étudiants...), on peut également admettre que la prise en charge parun enfant ou un ascendant résidant en France se substitue à la possession de ressources en France.Pour déterminer le montant des ressources déclarées en France, les avis d'imposition ou de non-imposition destrois années précédant la demande doivent être produits par le demandeur ou la personne qui en assure la charge.Dans le cas des commerçants et artisans, vous joindrez au dossier les avis des organismes professionnels et deschambres consulaires.b) Assimilation à la communauté françaiseL'assimilation à la communauté française du postulant est appréciée à partir d'un faisceau d'indices tangibles etconvergents. L'élément essentiel est sa connaissance de la langue française qui est évaluée en tenant compte desa qualification (et notamment du degré d'instruction reçue dans le pays d'origine) et de sa situation sociale ainsique ses possibilités de progrès rapide découlant d'un environnement favorable (enfants scolarisés, milieufrancophone, cours de langue française...).Cette appréciation doit être complétée par des éléments sur l'intégration sociale et culturelle et sur le mode de viedu demandeur. Connaissance de la langue françaiseSi l'assimilation linguistique du postulant est nulle ou très mauvaise, l'entretien destiné à l'évaluer doit avoir lieurapidement pour vous permettre d'utiliser la procédure allégée décrite précédemment.Dans les autres cas, dès réception du résultat des enquêtes de police, la convocation sera adressée au postulantpour cet entretien qui doit impérativement être réalisé en préfecture ou en sous-préfecture.Le procès-verbal d'assimilation (annexe 3) sera établi avec le plus grand soin par les fonctionnaires que vousaurez désignés, en application de l'article 43 du décret du 30 décembre 1993 précité et qui doivent présenter lesmeilleures garanties de compétence et d'objectivité.Ils devront porter sur le procès-verbal d'assimilation leur nom et leur fonction afin qu'en cas de divergence avecd'autres éléments du dossier, ils puissent facilement les expliquer.Le procès-verbal d'assimilation devra être établi en la seule présence du demandeur.Pour faciliter la tâche de vos agents lorsque l'assimilation du postulant est difficile à apprécier, une grilled'évaluation linguistique vous sera prochainement adressée.Pour que la décision finale sur le dossier se fonde sur des données aussi récentes que possible, vous veillerez àfaire établir le procès-verbal d'assimilation peu de temps avant l'envoi du dossier à l'administration centrale.

Assimilation aux us et coutumesLorsque l'établissement du procès-verbal d'assimilation vous paraît insuffisant pour évaluer l'assimilation socialedu demandeur ou lorsque la manière de vivre de l'intéressé vous paraît devoir être examinée sous un anglecomplémentaire, une enquête sociale peut être demandée à la direction départementale des affaires sanitaires etsociales, en ayant recours le cas échéant à une assistante sociale du service social d'aide aux émigrants (SSAE).Cette enquête permettra de recueillir des informations sur la situation sociale de la famille du postulant.Vous signalerez tout particulièrement les situations de polygamie qui traduisent un grave défaut d'intégrationmotivant une décision d'irrecevabilité. Vous noterez également le comportement du postulant à l'égard de sonépouse et de ses enfants, s'il manifeste l'observance d'us et coutumes en contradiction avec les valeurs de lasociété française et, notamment, le principe d'égalité. S'agissant des tenues vestimentaires des postulantes, vos agents ne doivent pas se contenter de mentionner "leport du foulard" mais ils doivent indiquer s'il s'agit du foulard traditionnel en usage notamment dans les pays duMaghreb ou en Turquie, du hidjab qui couvre entièrement la tête et le cou et qui, à l'instar du tchador, est unsigne d'appartenance à un islam fondamentaliste.Dans ces deux derniers cas, il y a lieu de faire préciser aux postulantes la signification du port de ces signesvestimentaires.Nous vous rappelons que deux photographies d'identité doivent être jointes au dossier et qu'elles doiventreprésenter la personne tête nue.c) ComportementLe dossier doit permettre d'apprécier si le postulant est de bonnes vie et moeurs au sens de l'article 21-23 du codecivil et si son comportement à l'égard des institutions de notre pays est loyal.L'appréciation de la notion de bonnes vie et moeurs peut être fondée sur les faits indépendamment de lacondamnation qu'ils ont pu entraîner.Dès lors, même si une condamnation a été amnistiée ou effacée par la réhabilitation, les faits qui en sont àl'origine ou des faits moins graves n'ayant pas entraîné une condamnation doivent être signalés.Ainsi qu'indiqué ci-dessus à la rubrique "Enquêtes et pièces complémentaires", le dossier doit contenir lesrenseignements et les documents qui établissent de manière précise et concrète la réalité des actes répréhensiblescommis.D'une manière générale, il convient d'apprécier le comportement social, familial et professionnel du demandeuret d'indiquer s'il n'a pas troublé l'ordre public. Les mesures particulières (avertissement, proposition d'expulsion,surveillance spéciale, retrait de carte de résident, etc.) doivent être signalées à tout moment de la procédure denaturalisation.Un comportement civique est également exigé du postulant. Il convient de vérifier qu'il ne s'est pas, par exemple,soustrait systématiquement ou gravement à ses obligations fiscales.L'intérêt porté à son pays d'origine par le demandeur ne remet pas par lui-même en cause la loyauté à l'égard desinstitutions de la République, à la condition qu'il ne porte pas atteinte aux intérêts fondamentaux de la nation. Laparticipation à des troubles à l'ordre public ou l'appartenance à des mouvements recourant à la violence contreles institutions du pays d'origine doivent être mentionnées. Le fait de servir ou d'avoir servi sous nos drapeaux est une preuve de l'intérêt porté à notre pays. Aussi les étatsde service éventuels doivent figurer au dossier.d) Etat de santéSi le postulant est atteint d'une déficience ou d'un handicap manifeste, vous vous assurerez de la manifestationconsciente de sa volonté requise par l'article 21-15 du code civil. Si l'intéressé est hors d'état d'exprimer savolonté à la suite d'une altération mentale ou corporelle, il devra faire l'objet d'une représentation légale. Ilconviendra alors de vérifier que la demande émane bien d'un représentant légal de la personne incapable quipostule. D'une manière générale, vous demanderez au postulant si sa situation a fait l'objet d'une évaluation etd'une reconnaissance par la commission technique d'orientation et de reclassement professionnel (COTOREP).Si tel est le cas, vous en transmettrez le résultat (notification de cet organisme au postulant ou photocopie de lacarte indiquant le taux d'invalidité reconnu).Vous signalerez d'une manière particulière les demandeurs dont l'invalidité est reconnue à titre militaire ourésulte de l'exercice d'une activité professionnelle en France. Vous mentionnerez aussi ceux qui tententd'acquérir une autonomie ou de s'insérer professionnellement (travail en centre d'aide par le travail, étudessecondaires ou supérieures...).Le décret du 30 décembre 1993 précité ne prévoit plus la production systématique des certificats médicaux.Ceux-ci ne seront désormais exigés qu'à la demande de la sous-direction des naturalisations, après transmissiondes dossiers. Ces certificats seront établis et transmis à ce service sous pli confidentiel couvert par le secretmédical par le médecin qui aura procédé à l'examen et que vous aurez désigné conformément à l'article 40 de cemême décret.4. NOTICE DE RENSEIGNEMENTS ET AVIS MOTIVÉ (annexe 4)

Lorsque vous aurez réuni tous les éléments d'information nécessaires, fait procéder à l'entretien et dressé leprocès-verbal d'assimilation, vous vérifierez l'exactitude des mentions portées par le postulant sur sa demande.Lorsque vous constaterez des divergences avec les justificatifs produits, vous en ferez mention directement sur leformulaire de demande.a) Notice de renseignementsVous établirez, le cas échéant de manière informatisée, la notice de renseignements (annexe 4). Tout en étant unrécapitulatif général, elle constitue également une analyse de la situation administrative, familiale et sociale dupostulant. Nous appelons votre attention sur les points suivants :. la notice ne doit contenir que des renseignements ou éléments vérifiés par les enquêtes ;. elle doit comporter une réponse précise à toutes les rubriques et ne contenir ni surcharge, ni rature ;. elle ne doit jamais être communiquée au postulant ou à un tiers ;. elle doit être datée et indiquer l'autorité qui a procédé à son établissement et à sa vérification.Cette notice doit faciliter la saisie informatique des dossiers par l'administration centrale. Elle doit doncreproduire exactement et rigoureusement (en caractères majuscules et dactylographiés) tous les éléments d'étatcivil relatifs au postulant et aux parents de celui-ci. Ces renseignements doivent être consignés à partir del'examen du formulaire de demande rempli par le postulant et des actes annexés au dossier ou présentés à vosservices.b) Avis préfectoralL'avis préfectoral, dont un double doit être transmis au ministère de l'intérieur, direction des libertés publiques etdes affaires juridiques (bureau de la nationalité), constitue la synthèse du dossier. Son argumentation comme saqualité influent fortement sur la décision finale.Il vous est moins demandé de proposer une décision de naturalisation, d'irrecevabilité, d'ajournement ou de rejetque d'indiquer, en cas d'avis défavorable, les raisons précises qui vous amènent à considérer que l'intégration dupostulant à notre société est insuffisante ou inexistante. Vous devez donc motiver votre conclusion générale en vous inspirant des critères définis dans la seconde partiede la présente circulaire. A cet égard, et afin de faciliter la tâche des agents qui préparent votre avis, la directionde la population et des migrations (sous-direction des naturalisations) vous adressera, chaque semestre, une notede jurisprudence et de doctrine sur le droit de la nationalité.Bien évidemment, les éventuelles considérations particulières tenant à des situations locales que vous estimeriezdevoir signaler seront examinées avec le plus grand soin.Un avis favorable n'a pas, en principe, à être motivé.Enfin, s'il s'agit de personnes présentant des titres exceptionnels ou de candidats dont, pour des motifs divers,l'intégration dans la communauté française vous paraît particulièrement souhaitable, il importe de le soulignerpar un rapport circonstancié.c)Transmission du dossier à l'administration centraleComme indiqué précédemment, le dossier doit être transmis à la sous-direction des naturalisations dans un délaide six mois suivant la délivrance du récépissé de son dépôt. Toutes les pièces du dossier doivent être insérées àl'intérieur de la notice de renseignements (annexe 4) et classées dans l'ordre suivant :. premier exemplaire de la demande de naturalisation contenant la copie intégrale de l'acte de naissance dudemandeur et des autres pièces d'état civil et, le cas échéant, la demande de francisation ;. enquêtes réglementaires ;. bulletin n° 2 du casier judiciaire français ;. photographies d'identité ;. titre de séjour ;. justificatifs de situation militaire ;. casier judiciaire étranger ;. procès-verbal d'assimilation ;. certificats de scolarité, diplômes et justificatifs de formation ;. justificatifs des ressources et de l'activité professionnelle ;. bordereau de situation fiscale ;. avis d'imposition ou de non-imposition ;. second exemplaire de la demande de naturalisation.Préalablement à l'envoi du dossier à la sous-direction précitée, vous vérifierez qu'y est mentionnée la dernièreadresse connue du demandeur. Si après cet envoi, le postulant vous fait part d'un changement de domicile, vousdevez m'en avertir sans délai.E - DEMANDE DE LIBERATION DES LIENS D'ALLEGEANCE A L'EGARD DE LA FRANCE1. CONSTITUTION DU DOSSIERLa demande d'autorisation de perdre la nationalité française par décret est instruite par vos services lorsquel'intéressé réside habituellement en France.

Le mineur de moins de seize ans doit être représenté par celui ou ceux qui exercent à son égard l'autoritéparentale.Le dossier doit comporter :. la copie intégrale de l'acte de naissance ou de mariage de l'intéressé ainsi que tous renseignements sur les lieuxet dates de naissance de ses parents et, le cas échéant, des parents de son conjoint ; . un certificat de nationalité et de position militaire délivré par les autorités étrangères compétentes si l'intéresséest un double national ; à défaut, tout document de nature à permettre d'apprécier les conditions dans lesquelles ilpossède une nationalité étrangère (attestation consulaire, photocopie de passeport ou de carte d'identité) ;. toutes précisions utiles sur les motivations du demandeur, sa situation de famille (domicile des parents, desfrères et des soeurs), sur le caractère précaire ou permanent de son établissement en France, sur sa profession etses ressources; . tous renseignements sur la position du demandeur au regard de nos lois militaires ;. votre avis motivé.2. EXAMEN DE LA DEMANDEA l'exception du postulant qui peut se prévaloir des dispositions de l'article 2 de la convention du Conseil del'Europe du 6 mai 1963, la perte de la nationalité française n'est pas un droit. Le Gouvernement dispose, enapplication de l'article 23.4 du code civil, du pouvoir discrétionnaire d'accorder ou de refuser à un doublenational l'autorisation de perdre la nationalité française.La demande tendant à perdre la nationalité française n'est pas soumise à condition de résidence.Pour apprécier le bien fondé de la demande, il importe de recueillir le plus grand nombre d'indicationssusceptibles de faire apparaître les motivations de l'intéressé.Dans tous les cas, vous attirerez l'attention de l'intéressé sur les conséquences et le caractère durable de sonchoix.Toutefois, quelle que soit la décision à intervenir, vous êtes tenus, comme en matière de naturalisation et deréintégration dans la nationalité française, d'instruire la demande qui vous est présentée et de me la transmettredans les mêmes conditions que les dossiers de demande de naturalisation.F - STATISTIQUESVous ferez parvenir à la direction de la population et des migrations (sous-direction des naturalisations) chaquetrimestre, au plus tard à la fin du mois suivant le trimestre écoulé, le détail des demandes de naturalisationdéposées dans vos services, en les distinguant conformément aux notes DPM/SDN/BN1 des 13 février 1992 et10 avril 1997. II - ROLE DE L'ADMINISTRATION CENTRALEA - ACCUSE DE RECEPTIONDès la réception du dossier à la sous-direction des naturalisations, ce service vous adresse un accusé de réceptionprécisant son numéro d'identification à l'administration centrale. Vous en informerez le demandeur selon desmodalités à votre convenance.B - INFORMATIONS EN COURS DE PROCEDURE1. INFORMATIONS DESTINEES A L'ADMINISTRATION CENTRALECompte tenu du laps de temps relativement important qui peut s'écouler entre la transmission d'une demande denaturalisation et la décision d'accorder ou non la faveur sollicitée, toute modification de situation de l'intéressédoit être signalée à la sous-direction des naturalisations sans délai. L'échange d'informations entre vos services et cette dernière est donc essentiel.Certains événements peuvent entraîner une modification de votre avis ou influer sur la décision finale, qu'ilsaient été portés à votre connaissance par le postulant lui-même ou par d'autres services :. la souscription par le postulant ou l'un de ses enfants mineurs d'une déclaration en vue de réclamer la nationalitéfrançaise en application de l'article 21-11 nouveau du code civil ;. le mariage du postulant avec une personne résidant à l'étranger ou son départ de France ;. les condamnations pour délit, notamment quand elles sont assorties de peine de prison, ainsi que lesincarcérations longues lorsque le jugement n'a pas encore été rendu;. le séjour en France devenu irrégulier, un arrêté d'expulsion ou une mesure d'interdiction du territoire.En outre, il est nécessaire que certaines modifications dans la situation du demandeur soient également portées àla connaissance de la sous-direction des naturalisations, notamment :. un mariage, divorce ou décès ;. toute naissance intervenant en cours d'instruction d'une demande afin que le nom du ou des enfants concernéssoit mentionné dans le décret de naturalisation (article 22-1 du code civil); . tout changement d'adresse ;. l'exercice d'un emploi pour un postulant précédemment sans activité ;. la renonciation à une demande de francisation ou la modification de celle-ci doit être confirmée par courrier dupostulant adressé à la sous-direction des naturalisations;

. la renonciation à l'acquisition de la nationalité française. Vous demanderez au postulant de se présenter à vosservices afin de vérifier sa volonté. Il devra également adresser un courrier en ce sens à la sous-direction desnaturalisations.2. INFORMATION DU POSTULANTS'agissant de la demande émanant d'un postulant sur l'état d'avancement de l'instruction de son dossier, noustenons à souligner que vos agents sont ses interlocuteurs privilégiés. Ce n'est qu'à titre tout à fait exceptionnelqu'ils inviteront l'intéressé à s'adresser à la sous-direction des naturalisations.Le serveur TELNAT a précisément été mis au point par cette sous-direction pour permettre à ses partenaires(préfectures et tribunaux d'instance) d'avoir accès à un extrait de sa base de données informatiques et de répondreaux demandes des postulants.En ce qui concerne les acquisitions, réintégrations et pertes de la nationalité française par décret, vos agentspeuvent ainsi renseigner immédiatement l'intéressé sur la situation de son dossier.C - INSTRUCTION DE LA DEMANDEAfin de vous permettre d'apprécier le sens des décisions de naturalisation ou de réintégration que prend leministre chargé des naturalisations, il nous paraît nécessaire de vous préciser les principes que la sous-directiondes naturalisations applique lors de l'instruction des dossiers des postulants.Le processus de décision se caractérise par un double examen de la demande : en recevabilité tout d'abord,l'administration qui est alors en situation de compétence liée vérifiant si les conditions fixées par le code civilsont remplies par le postulant ; en opportunité ensuite, l'administration appréciant l'intérêt pour notre paysd'accueillir ou non la demande.1. RECEVABILITE DE LA DEMANDEOutre les conditions d'âge et de capacité, la recevabilité est établie lorsque le postulant justifie qu'il a en Francesa résidence, qu'il est suffisamment assimilé à la communauté française et qu'il est de bonnes vie et moeurs.a) Résidence en France (art. 21-16 à 21-21 et 21-27 du code civil)Selon une jurisprudence constante du Conseil d'Etat, la résidence doit être effective et présenter un caractèrestable et permanent, coïncidant avec le centre des liens familiaux et des intérêts matériels du postulant.. Cela implique, tout d'abord, le respect des lois et conventions relatives au séjour des étrangers en France.Toutefois, la régularité du séjour ne suffit pas pour considérer que la condition de stabilité de la résidence estremplie : le postulant titulaire d'un titre précaire tel que visa touristique, récépissé de demande de titre de séjour,autorisation provisoire de séjour, ne peut être naturalisé.En revanche, la possession d'un titre temporaire, tel qu'une carte de séjour avec mention étudiant-élève n'entraînepas systématiquement l'irrecevabilité de la demande. En effet, la stabilité de la résidence peut être établie pard'autres éléments du dossier. Il en est ainsi de l'étudiant qui est pris en charge par ses parents installés de longuedate en France ou qui exerce une activité rémunérée, parallèlement à ses études, lui permettant de subvenir à sesbesoins.. Par ailleurs, le candidat à la naturalisation doit disposer sur notre territoire d'une source de revenus suffisantspour vivre. Aussi, l'exercice d'une activité professionnelle, le bénéfice d'une pension de retraite ou uninvestissement en France générateur de revenus procurant au demandeur des ressources suffisantes est-il exigé.Dans certains cas, en l'absence de revenus ou lorsque les revenus sont faibles, la prise en charge du postulant parun tiers ne fait cependant pas obstacle à la naturalisation. Il en est ainsi plus particulièrement des conjoints,comme des étudiants, dont la famille réside durablement en France.. Le postulant doit également avoir en France le centre de ses attaches familiales, c'est à dire son conjoint et sesenfants. Toutefois, la jurisprudence récente conduit à faire une appréciation plus souple de la recevabilité en cequi concerne les enfants naturels: la présence à l'étranger d'un, voire de plusieurs enfants naturels ne rend pasirrecevable la demande du postulant dès lors que celui-ci a reconstitué une cellule familiale en France depuisplusieurs années.. Enfin, une résidence habituelle de cinq ans en France, à la date de la demande, est requise sauf pour le postulantqui bénéficie d'une réduction ou d'une suppression de cette durée de stage.b) Assimilation à la communauté française (art. 21-24 du code civil)L'assimilation à la communauté française prend en compte principalement deux éléments :. l'assimilation linguistique ; le postulant dont la connaissance du français est nulle ou qui ne maîtrise pas asseznotre langue pour répondre aux nécessités de la vie quotidienne est considéré comme insuffisamment assimilé.Toutefois, cette exigence est modulée selon la condition du postulant. Aussi, les demandes formulées parcertaines catégories de postulant (ancien combattant, personne âgée, réfugié par exemple) font-elles l'objet d'unexamen bienveillant.. l'assimilation aux us et coutumes de la société française : il s'agit de s'assurer que le mode de vie du postulantne contrevient pas radicalement aux principes qui gouvernent la société française, tels que la monogamie.La circonstance que l'intéressé soit marié sous un régime de droit autorisant la polygamie ne permet pas à elleseule de conclure à un défaut d'assimilation et d'entraîner l'irrecevabilité de la demande.

En revanche, la polygamie effective, caractérisée par l'existence de plusieurs unions simultanées, est constitutived'un défaut d'assimilation qui entraîne l'irrecevabilité de la demande .c) Bonnes vie et moeurs (art. 21-23 et 21-27 du code civil)Pour être naturalisé, un postulant doit être de bonnes vie et moeurs. D'une manière générale, n'est pas considérécomme tel celui qui a été convaincu d'atteinte aux personnes et aux biens ou qui a fait l'objet de l'une descondamnations mentionnées à l'article 21-27 du code civil.L'existence de l'une des condamnations visées à l'article 21-27 du code civil empêche l'acquisition de lanationalité française.L'irrecevabilité pour absence de bonnes vie et moeurs au titre de l'article 21-23 du code civil ne peut êtreprononcée que pour des faits suffisamment graves et parfaitement établis.Cette notion de bonnes vie et moeurs dépasse le cadre strict des condamnations pénales. Elle couvre l'ensembledes comportements contraires aux règles de la vie en société.2. EXAMEN DE LA DEMANDE EN OPPORTUNITELa politique de naturalisation vise à accueillir dans la population française de nouveaux citoyens suffisammentintégrés, qui respectent les règles et les valeurs fondamentales de notre société.Cette politique, à la fois ouverte et sélective, ne comporte ni objectifs quantitatifs, ni quota, ni critère préférentielou discriminant fondés sur l'origine des postulants. Seules sont prises en compte, pour chaque décision, lescaractéristiques individuelles de chaque candidature au regard de la loi, des principes exposés par la présentecirculaire et de tous autres éléments de nature à permettre d'apprécier l'intérêt pour la France de chaquenaturalisation. Elle doit en outre tendre à préserver l'unité des familles en évitant autant que possible que lesmembres d'une même famille possèdent des nationalités différentes. Toutefois, la non-association du conjoint àla demande du postulant ne suffit pas, à elle seule, à motiver une décision défavorable.a) Stabilité de l'établissement en FranceLe souci de n'admettre dans la communauté nationale que les étrangers qui ont réellement l'intention de s'yétablir conduit souvent, en cas de dispense de stage, à imposer un délai d'observation aux candidats arrivés trèsrécemment en France.La naturalisation n'est accordée que lorsque la stabilité de l'établissement en France est acquise. Un critèreimportant est l'autonomie matérielle. Toutefois, une insertion professionnelle incomplète peut être compenséepar une bonne intégration dans la vie sociale. C'est pourquoi il est indispensable que le dossier fasse apparaîtrel'ensemble du parcours personnel du postulant, et non pas seulement sa situation professionnelle au moment dudépôt de sa demande.b) Comportement du postulantIl peut être tenu compte de faits répréhensibles commis par le postulant quand bien même les condamnationsqu'ils ont entraînées ont été amnistiées ou ne rendent pas la demande irrecevable.Une décision d'ajournement ou de rejet sera prise en fonction de la gravité, du caractère répétitif et del'ancienneté des faits.La naturalisation nécessite un comportement civique et loyal à l'égard de nos institutions. Certains en ont fait lapreuve en se dévouant pour la France (anciens combattants). D'autres qui cherchent à se soustraire à leursobligations à l'égard de notre pays, notamment en matière fiscale, ne peuvent espérer obtenir dans l'immédiat unesuite favorable à leur demande. L'appréciation du manque de loyalisme d'un demandeur, comme de la menace àl'ordre public que fait courir son comportement, peut aussi être fondée sur l'avis des services de police.c) Assimilation à la communauté françaiseLe défaut d'assimilation linguistique peut n'être pas suffisamment marqué pour motiver l'irrecevabilité de lademande mais peut conduire à prendre une décision d'ajournement pour permettre à l'intéressé d'améliorer saconnaissance du français.D'autres éléments sont à prendre en compte. C'est ainsi qu'il n'est pas opportun de naturaliser les étrangers qui secomportent en prosélytes actifs de valeurs en contradiction avec celles de la communauté française.d) Intérêt particulier de certaines demandesLors de l'examen des demandes, est également pris en compte l'intérêt pour la France que constituerait l'octroi dela nationalité française sur les plans économique, culturel ou diplomatique.Dès lors que des candidatures présentent un apport manifeste à notre pays dans ces domaines, elles doivent êtreaccueillies si elles sont recevables.Un traitement favorable est également appliqué aux demandes de postulants appartenant à l'entité culturellefrançaise ou issus de certaines minorités de langue et de culture françaises qui ont conservé un lien fort avec laFrance.La France ayant ratifié la convention de Genève du 28 juillet 1951 sur le statut des réfugiés, les demandesémanant des réfugiés et apatrides sont examinées avec bienveillance même lorsque la stabilité de l'établissementou l'assimilation ne sont pas totalement réalisées.III - NOTIFICATION DE LA DECISION

Le délai de 18 mois fixé par l'article 21-25-1 nouveau du code civil court jusqu'à la réponse de l'administration :si la décision est favorable, c'est l'envoi de "l'avis favorable de principe" ; si la décision est défavorable, c'est ladate de la notification par vos services et non la date de la décision du ministre chargé des naturalisations.Lorsque votre avis n'est pas suivi, vous pouvez naturellement interroger la sous-direction des naturalisations surles raisons qui ont conduit à ne pas retenir votre appréciation du dossier mais cette interrogation ne doit pasretarder la notification de la décision prise.A - DECISION FAVORABLEEn cas de suite favorable, l'intéressé est informé directement en recevant un avis favorable de principe l'invitant,le cas échéant, à acquitter des droits de sceau. Ce document comporte, au verso, une déclaration sur l'honneurque le postulant doit obligatoirement renvoyer à la sous-direction des naturalisations, soit pour certifierqu'aucune modification n'est intervenue dans sa situation personnelle et familiale depuis le dépôt de sa demande,soit pour signaler les modifications intervenues (mariage, séparation, divorce, naissance d'enfants, adresse).Aucun demandeur ne peut être inscrit dans un décret avant paiement des droits de sceau, s'il a été invité à lesacquitter, et reconstitution éventuelle de ses actes d'état civil par les officiers du service central de l'état civil duministère des affaires étrangères qui en assurent la conservation, la mise à jour et l'exploitation. La naturalisation,la réintégration ou la perte de la nationalité française est effective dès la signature du décret qui est publié auJournal officiel.S'il s'agit d'une naturalisation ou d'une réintégration, vous remettrez à l'intéressé, au cours d'une cérémoniesimple, en application de la circulaire interministérielle n° 93-07 du 26 février 1993 relative aux modalités denotification de l'acquisition de la nationalité française, le dossier d'accueil qui comporte, outre l'ampliation dudécret de naturalisation :. une lettre d'accueil dans la citoyenneté française signée du Président de la République ;. les actes d'état civil établis par le service central de l'état civil pour les personnes nées à l'étranger ;. un livret d'information sur quelques règles d'état civil, sur les droits et devoirs attachés à la qualité de citoyenfrançais, sur les grandes lignes de l'organisation politique et administrative de la France.Une ampliation est établie pour chaque personne naturalisée, qu'elle soit majeure ou qu'elle bénéficie de l'effetcollectif.Elle indique dans l'ordre le numéro du dossier à la sous-direction des naturalisations, le département de résidencede la personne naturalisée, le numéro et la date du décret de naturalisation ainsi que sa date de publication auJournal officiel, l'indication du mode d'acquisition, le nom et les prénoms de la personne naturalisée, ses date etlieu de naissance, le cas échéant, ses nom et prénom(s) francisés.Les ampliations qui vous sont adressées doivent être notifiées et remises en mains propres aux intéressés, aprèsvérification de leur identité et restitution de leur titre de séjour. Au cas où cette remise ne pourrait être effectuée du fait de l'absence du nouveau Français, il vous appartiendrade vérifier par tous moyens que celui-ci avait bien toujours sa résidence en France au moment de la signature dudécret. Si tel n'est pas le cas, vous devez en avertir la sous-direction des naturalisations et lui retourner, dans lesmeilleurs délais, le dossier d'accueil dans la nationalité française.La preuve de la naturalisation ou de la réintégration est constituée par la production, soit de l'ampliation dudécret, soit d'un exemplaire du Journal officiel où le décret a été publié. Il peut y être suppléé par une attestationdélivrée par le ministre chargé des naturalisations, constatant l'existence du décret, ou par la production de l'actede naissance de l'intéressé sur lequel figure la mention du décret.Nous vous rappelons que vous devez communiquer à la sous-direction des naturalisations les éléments qui luipermettront de prendre en compte des omissions -ce qui donnera lieu à un décret modificatif- ou des erreurs quijustifieront un décret rectificatif, ou une demande de francisation, voire des faits de nature à permettrel'engagement de la procédure du décret rapportant (art. 27-2 du code civil).B - DECISION DEFAVORABLEVos services notifieront la décision défavorable à l'intéressé sans tarder, car le délai légal de 18 mois pour laréponse de l'administration court jusqu'à la date de la notification. Celle-ci peut être effectuée, soit en remettantdirectement la décision au postulant dûment convoqué, soit en la lui envoyant par la voie postale en recommandéavec accusé de réception.Si la décision ne peut être notifiée par suite d'un changement de domicile et si la nouvelle adresse du postulantn'est pas connue, vous adresserez sans délai à la sous-direction des naturalisations un procès-verbal de carence.Si le postulant se trouve dans un autre département, la correspondance sera transmise directement pournotification aux services préfectoraux de ce département.La décision comporte, au verso, les délais et voies de recours.1. RECOURS GRACIEUXCompte tenu de la longueur de la procédure, des changements dans la situation des postulants ont pu intervenirqui amènent la sous-direction des naturalisations à prendre une décision favorable sans information préalable devos services.

Dans d'autres cas, par exemple si la décision défavorable est motivée par l'assimilation insuffisante ou lecomportement répréhensible, l'avis de vos services est sollicité.2. RECOURS CONTENTIEUXIl paraît parfois préférable à la sous-direction des naturalisations de retirer une décision plutôt que de laisser lecontentieux aller à son terme, notamment lorsque la décision est clairement illégale du fait d'une nouvellejurisprudence . Dans ce cas, il est demandé à vos services de faire procéder à une actualisation du dossier. Il enest de même en cas d'annulation d'une décision par la juridiction administrative.Enfin, nous vous précisons que la communication des dossiers administratifs de nationalité, instituée par l'article26 de la loi du 16 mars 1998 précité ne s'effectue pas auprès de vos services mais auprès de l'administrationcentrale.

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La présente circulaire abroge et remplace la circulaire n° 95-09 du 27 avril 1995 et toutes instructions contrairesrelatives aux naturalisations, aux réintégrations dans la nationalité française et aux pertes de la nationalitéfrançaise par décision de l'autorité publique.

La ministre de l'emploi et de la solidaritéMartine AUBRY

Le ministre de l'intérieurJean-Pierre CHEVENEMENT

P.S : L'annexe 2 est un extrait de l'Instruction Générale de l'Etat civil du 11 mai 1999, publiée en annexe au J.Odu 28 juillet 1999 : rubrique 599 du titre IV - chap. VII - section 2 (p. 50207-50212)