REPORTE TAP ROOT ACCIDENTE MORTAL N° 01 JULCANIcoprevac.com/ar11/Buenaventura_Huancavelica_07_08_2015.pdf · ... (ANALISIS DE RIESGO), PETAR, ORDEN ESCRITO DE TRABAJO, ... Efectuar

REPORTE TAP_ROOT ACCIDENTE MORTAL N° 01 – JULCANI

A: Quintanilla Ramírez, Orlando Gerente de Unidad

DE: Astocondor Fuertes, Adan Superintendente de Mina

ASUNTO: INFORME FINAL ACCIDENTE MORTAL N°01 DEL EX COLABORADOR SANTIAGO TAIPE ESPINOZA.

FECHA: 13 de Agosto 2015

1. FECHA / HORA DEL INCIDENTE

Viernes 07 de Agosto del 2015 a las 14:40 horas.

2. FECHA / HORA EN QUE EL INCIDENTE FUE DESCUBIERTO


3. FECHA / HORA DEL INICIO DE LA INVESTIGACIÓN


4. FECHA DE TERMINACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

Jueves 13 de Agosto del 2015.

5. NOTIFICACIÓN A LAS AUTORIDADES

Se notificó el viernes 07 de agosto del 2015 al Director de Seguridad Corporativo.

6. COSTO DEL INCIDENTE

V-02

DESCRIPCIÓN HORAS TOTAL

1) Fuera del trabajo 10 22 S/. 0

2) Atención Unidad Médica 48 10 22 S/. 1,056

3) Reemplazo del accidentado 10 22 S/. 0

1) Parada por la investigación 312 10 22 S/. 6,864

2) Por traslado a la Unidad Médica 15 10 22 S/. 330

3) Declaraciones para la investigación 40 10 22 S/. 880

4) Limpieza del lugar 10 22

5 ) Rehabilitación del lugar 10 22

6) Monitoreo del lugar 10 22

7) Vigilancia de la zona 10 22

1) Investigación del supervisor inmediato y otros 48 S/. 1,056

2) Investigación del personal de Seguridad 40 S/. 880

3) Auxilio al trabajador 6 S/. 132

4) Redacción del informe 3 S/. 66

5) Aplicación de medidas correctivas 3000 S/. 66,000

S/. 115,500

S/. 0

S/. 0

S/. 0

S/. 180,000

S/. 0

$130,794TOTAL GENERAL (US $)

1) Pérdida no reconocida.-

22

B) PERSONAL

S/. HORA

A) TRABAJADOR

C) SUPERVISION

D) EQUIPOS Y MATERIALES

22

1) Parada de equipos por la investigación.-

2) Alquileres de equipos.-

3) Repuestos o materiales utilizados.-

4) Equipos para auxilio.-

1) No recuperables.-

E) PERDIDAS DE PRODUCCION

0

2) Procesos anteriores.-

FP-COR-09.01-03

Costo de Accidente

22

22

22

7. RESUMEN DEL ACCIDENTE

Cuando el ex colaborador Santiago Taipe Espinoza (Ayudante Perforista) de la

E.C.M Serminas, se encontraba chuteando mineral en la tolva del bolsillo del NV.

480 - Pique Jesús Mina Acchilla, en compañía del Sr. Richard Papuico Barra

(Supervisor Mina Cía.) y el Sr. Josue Mallqui Salazar (Ayudante Perforista),

después de chutear 3 skips de mineral; el mineral que se encontraba dentro del

bolsillo ya no baja por estar apelmazada, por ello el Sr. Santiago Taipe Espinoza

(fallecido) ingresa por debajo del bolsillo y con un pico ranflea el mineral que se

encontraba apelmazado en el piso del bolsillo; en ese instante la carga se desliza,

aplasta, cubriéndolo completamente al ex colaborador; asfixiándolo y

ocasionándole la muerte.

8. SNAPCHART

9. EVENTO DE INICIO

Después de reparto de las 6:30 a.m. de guardia día, los supervisores de CÍA y

E.C.M SERMINAS en conjunto con sus colaboradores se dirigieron a sus

labores en los distintos niveles de la mina Acchilla, previa coordinación de los

trabajos.

10. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

ANTECENDENTES:

De la orden inicial

El Sr. Santiago Taipe Espinoza (ayudante perforista), realizaba la limpieza

de S/N 619 Nv. 560.

De la orden complementaria

Realizar trabajos de chuteo en el bolsillo del nivel 480 Pique Jesús.

a) Pre Evento

En el reparto de guardia del día 07/08/2015, a horas 6:30 a.m. no se coordinó

el chuteo del bolsillo del Nv 480. Aproximadamente a las 10:40 a.m. los

colaboradores: Sr. Richard Papuico Barra (Supervisor Mina CIA), y Alfredo

Sedano Espinoza (Capataz ECM SERMINAS) coordinan para que este último

proporcione 02 trabajadores para realizar el chuteo de mineral en el bolsillo del

Nv 480 del pique Jesús.

Luego de almorzar a horas 1:05 p.m., los colaboradores designados: Sr Josué

Mallqui Salazar (ayudante de perforista), el Sr. Santiago Taype Espinoza

(ayudante de perforista) se dirigen del Nv 560 hacia el Nv 480 (lugar de

chuteo).

b) Evento

Siendo aproximadamente las 1:10 p.m. los colaboradores: Sr Josué Mallqui

Salazar (ayudante de perforista), el Sr. Santiago Taype Espinoza (fallecido), el

Sr. Alfredo Sedano Paitan (Capataz de ECM SERMINAS) llegan a la zona de

chuteo y encuentran al Supervisor Mina de Cía. Sr. Richard Papuico Barra, en

posición sentado, esperando la presencia de los 02 trabajadores que había

solicitado, el supervisor de Mina Sr. Richard Papuico Barra, ordena que el

capataz Sr. Alfredo Sedano Paitan de la ECM SERMINAS suba al Nv.460 para

realizar el trabajo de vigía y que no se eche carga, por lo que dicho capataz

sube al Nv.460. De inmediato el Sr. Richard Papuico Barra, el Sr. Josué Mallqui

Salazar y, el Sr, Santiago Taipe Espinoza (fallecido), inician el chuteo del

bolsillo. El Sr. Richard Papuico a través del timbre llama al winchero Sr. Wilson

Fernández Silvestre y al cabo de 05 minutos aproximadamente baja el balde y

se posiciona debajo del chute. Los 03 colaboradores inician el chuteo de la

primera tolva e izan 03 skips, momentos que el mineral que se encontraba

dentro del bolsillo ya no baja por estar apelmazada, por ello el Sr. Santiago

Taipe Espinoza (fallecido) ingresa por debajo del bolsillo y con un pico ranflea

el mineral que se encontraba apelmazada en el piso del bolsillo; en ese

instante la carga cede repentinamente, cubriéndolo completamente al ex

colaborador; asfixiándolo y ocasionándole la muerte.

c) Post Evento

Ocurrido el evento, Richard Papuico Barra (Supervisor Mina Cía.), Teófilo

Huillcas Chocce (Capataz Mina CIA.), que recién había llegado al lugar,

continuaron chuteando la tolva evacuando 05 skips de mineral, instantes en

que se aprecia las botas del occiso, envían al ayudante (Josué Mallqui

Salazar) a comunicar a su capataz (Alfredo Sedano Paitan) de lo ocurrido,

minutos después llegaron el Capataz y el Ayudante más dos trabajadores

(Juan Pablo Taipe Vargas y Juan José Belito Ticllasuca), quienes apoyan en el

rescate del ex trabajador, quien ya se encontraba sin vida, luego procedieron a

comunicar al número de emergencia 81-1222, por lo que el Comandante de

Emergencia activa el comité de crisis.

A horas 8:00 p.m del día 07/08/2015 llega el fiscal Provincial de Lircay y

procede a levantar el cadáver.

A horas 8:42 p.m. se evacua el cadáver a la Posta Médica de Ccochaccasa

(Minsa).

A horas 2:30 a.m. del día 08/08/2015 se evacua el cadáver a la morgue de la

Provincia de Lircay.

A horas 8:00 a.m. aprox. se realiza la necropsia de ley.

d) Croquis, Fotografías:

ANTES

DURANTE

11. CAUSAS Y ACCIONES CORRECTIVAS

11.1 FACTOR CAUSAL 1

NO HUBO COORDINACION DE MEDIA GUARDIA.

CAUSA RAIZ 1: Preparación: instrucciones previas al trabajo necesita

mejorar.

ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 1:

En el despacho de guardia se debe de presentar la programación de la

producción.

Responsable : Ing. Cesar Vidalon Choque.

Fecha acordada : 25 de Agosto 2015.

CAUSA RAIZ 2: Procedimiento no usado no seguido: falta de

procedimiento


Desarrollar procedimiento para coordinación entre supervisión de Cía. y

contrata mina.

Responsable : Adán Astocondor Fuertes.



EL CAPATAZ NO SE ASEGURA QUE LOS DOS COLABORADORES:

SANTIAGO TAIPE ESPINOZA Y JOSUE MALLQUI SALAZAR

TUVIERAN LAS COMPETENCIAS PARA REALIZAR LA TAREA DE

RANFLEO.

CAUSA RAIZ 3: Selección del trabajador: No calificado


Identificar personal competente y capacitar en la tarea de ranfleo.

Responsable : Adán Astocondor Fuertes


Efectuar una lista con personal calificado para actividades de ranfleo y

difundir.

Responsable : Adán Astocondor Fuertes

Fecha acordada : 10 de Setiembre 2015.

CAUSA RAIZ 4: ENCA no usado: Imposición necesita mejorar.


Retroalimentación en funciones y responsabilidades a

supervisores(Linea supervisión Cía y E.C.M.) : Gerente de Unidad,

Superintendentes y Jefes

de Area.


Implementar disciplina progresiva.

Responsable : Ciro López Vergara.


CAUSA RAIZ 5: ENCA no usado: Responsabilidad necesita mejorar.


Seguimiento al supervisor por jefe inmediato ( cuaderno de reporte de

guardia)

Responsable : Superintendentes y Jefes de Área



NOSE EFECTUARON LAS HERRAMIENTAS DE GESTION: LIBRETA

IP (ANALISIS DE RIESGO), PETAR, ORDEN ESCRITO DE TRABAJO,

HOJA DE MOVIMIENTO DE CAMBIO DE TAREA.

CAUSA RAIZ 6: Trabajo en equipo necesita mejorar.


Preparar una charla de trabajo en equipo donde se refuerce la

importancia de la aplicación de las herramientas de gestión.

Responsable : Gerente de unidad, Superintendentes y

Jefes de Área


CAUSA RAIZ 7: ENCA no usado: Imposición necesita mejorar .


Retroalimentación en funciones y responsabilidades a supervisores

(Linea supervisión Cía y E.C.M.)


Jefes de Área





CAUSA RAIZ 8: ENCA no usado: Responsabilidad necesita mejorar


Seguimiento al supervisor por su jefe inmediato (cuaderno de reporte de

guardia).

Responsable : Superintendentes y jefes de área.



EL TRABAJADOR SANTIGO TAIPE ESPINOZA INGRESA POR LA

PARTE INFERIOR DE LA TOLVA A RANFLEAR CON EL PICO

LIBERANDO LA CARGA.

CAUSA RAIZ 9: Supervisión durante el trabajo: Falta de supervisión.


Efectuar una guía de capacitación para los procedimientos y

estándares de las tareas de alto riesgo.

Responsable : Edith Arellano.

Fecha acordada : 30 de Octubre 2015.

Aprovechar las inspecciones del comité para verificar el cumplimiento

de los acuerdos del comité.

Responsable : Higidio Yance Hinostroza.


CAUSA RAIZ 10: Procedimiento: no usado, no seguido.



supervisores (Linea supervisión Cía y E.C.M.).


Jefes de Área.

Fecha acordada : 15 de Setiembre 2015


Responsable : Ciro López.


Seguimiento al supervisor por su jefe inmediato (cuaderno de reporte de guardia). Responsable : Superintendentes y jefes de área.

Fecha acordada : 30 de Agosto 2015

CAUSA RAIZ : Interface Hombre-Máquina :Rótulos Necesitan Mejorar


Identificar espacios confinados.



Implementar señalización en espacio confinado y prohibición.

Responsable : Superintendentes, Jefes de Área.


CAUSA RAIZ 12: entorno laboral: Espacio Limitado


Efectuar prueba piloto para instalación de cañón de aire en los

bolsillos.

Responsable : Director de Gestión de Activos.


Evaluar el rediseño de los bolsillos.

Responsable : Humberto Zúñiga.


CAUSA RAIZ 13: preparación: Falta de Preparación, Permiso de Trabajo

Necesita Mejorar (NM), instrucciones previas al trabajo NM, Recorrido

NM, Programación NM).



supervisores(Linea supervisión Cía y E.C.M.)

Responsable : Gerente de unidad, Superintendentes y Jefes

de Área





Seguimiento al supervisor por su jefe inmediato (cuaderno de reporte de

guardia).



CAUSA RAIZ 14: selección del trabajador: No calificado.


Identificar personal competente y capacitar en la tarea de ranfleo.



CAUSA RAIZ 15: Selección del trabajador: Selección del equipo NM


Efectuar una lista con personal calificado para actividades de ranfleo y

difundir.



CAUSA RAIZ 16: Supervisión durante el trabajo: Trabajo en equipo NM




Responsable : Gerente de unidad, Superintendentes y Jefes de

Área.



EL PROCEDIMIENTO RANFLEO DE MINERAL DE LOS BOLSILLOS

PRINCIPALES DEL PIQUE NO SE CUMPLIO.

CAUSA RAIZ 17: Supervisión durante el trabajo, procedimiento no

usado/no seguido, falta de capacitación.


Retroalimentación en funciones y responsabilidades a supervisores

(Linea supervisión Cía y E.C.M.)


Área





Seguimiento al supervisor por su jefe inmediato (cuaderno de reporte

de guardia).



CAUSA RAIZ 18: supervisión durante el trabajo: trabajo en equipo NM

.ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 18:



Responsable : Gerente de la Unidad, Superintendente

y Jefes de Área.


CAUSA RAIZ 19: ENCA No Usados: Imposición NM.




Responsable : Gerente de unidad, Superintendentes y Jefes de Área





Seguimiento al supervisor por su jefe inmediato (cuaderno de reporte

de guardia).



CAUSA RAIZ 20: supervisión durante el trabajo: Trabajo en Equipo NM




Responsable : Gerente de la Unidad, Superintendente y

Jefes de Área.


CAUSA RAIZ 21: Procedimiento: No usado/No seguido)


• Retroalimentación en funciones y responsabilidades a



Área


• Implementar disciplina progresiva.



• Seguimiento al supervisor por su jefe inmediato (cuaderno de

reporte de guardia).


Fecha acordada : 30 de Agosto 2015


EL TRABAJADOR NO APLICÓ EL CRITERIO, “SI NO ES SEGURO, NO

SE HACE”.

CAUSA RAIZ 22: Estándares, normas o Controles: Falta de ENCA.

ACCION CORRECTIVA CAUZA RAIZ 22:

Completar lista de controles para tareas de alto riesgo.

Responsable: Superintendentes y Jefes de Area

Fecha acordada: 15 de Setiembre 2015.

Elaborar un esquema para lista de controles.

Responsable: Edith Arellano

Fecha acordada: 20 de Octubre 2015

Procedimiento para implementación de lista de controles para las

tareas de alto riesgo basadas en el IPERC.

Responsable : Dirección de seguridad.


CAUSA RAIZ 23: comunicación de los empleados: Presión para cumplir

objetivos de producción

.ACCION CORRECTIVA CAUSA RAIZ 23:

Programación de la producción a corto plazo, diario y semanal.

Responsable : Humberto Zuñiga.


Resumen de acciones correctivas

item ACCIÓN CORRECTIVA Quién Fechas de Cumplimiento

1 En el despacho de guardía se debe presentar la programación de la producción. Jefe de Mina, Jefe de Turno 25 de Agosto 2015.

2Desarrollar procedimiento para coordinación entre supervisión de cía y contrata

mina.

Superintendente de Mina

20 de Agosto 2015

3 Identificar personal competente y capacitar en la tarea de ranfleo. Superintendente de Mina 30 de Agosto 2015

4 Efectuar una lista con personal calificado para actividades de ranfleo y difundir. Superintendente de Mina 10 de Setiembre 2015

5Retroalimentación en funciones y responsabilidades a supervisores(Linea

supervisión Cía y E.C.M.)

Gerente de unidad, superintendentes y

jefes de área. 15 de Setiembre 2015

6 Implementar disciplina progresiva Jefe de recursos humanos 05 de Setiembre 2015

7 Seguimiento al supervisor por jefe inmediato ( cuaderno de reporte de guardia) Superintendentes y jefes de área. 30 de Agosto 2015

8Preparar una charla de trabajo en equipo donde se refuerce la importancia de la

aplicación de las herramientas de gestión.

Gerente de unidad, superintendentes y

jefes de área. 10 de Setiembre 2015

9Efectuar una guia de capacitación para los procedimientos y estandares de las

tareas de alto riesgo. Facilitador SIB 30 de Octubre 2015

10Aprovechar las inspecciones del comité para verificar el cumplimiento de los

acuerdos del comité. Jefe de seguridad 30 de Agosto 2015

11Identificar espacios confinados

Superintendentes y jefes de área 30 de Agosto 2015

12 Implementar señalización espacio confinado y prohibición. Superintendentes y jefes de área 10 de Setiembre 2015

13 Efectuar prueba piloto para instalación de cañon de aire en los bolsillos Director de gestión de activos 15 de Setiembre 2015

14 Evaluar rediseño de los bolsillos. Jefe de planeamiento 10 de Setiembre 2015.

15Completar lista de controles para tareas de alto riesgo. Superintendentes y jefes de área

15 de Setiembre 2015.

16Elaborar un esquema para lista de controles. Facilitador SIB

20 de Octubre 2015

17Procedimiento para implementación de lista de controles para las tareas de alto

riesgo basadas en el IPERC.

Dirección de seguridad.

15 de Setiembre 2015.

18 Programación de la producción a corto plazo diario a semanal. Jefe de planeamiento 05 de Setiembre 2015.

12. LECCIONES APRENDIDAS

Falta reforzar los conocimientos de la supervisión en la identificación

de peligros

Se debe programar los trabajos de alto riesgo y tener personal

calificado para la realización de estos.

Rediseñar o diseñar los bolsillos de tal manera que minimicen el

ingreso de personal para realizar tareas de ranfleo.

La supervisión de Cía. solo debe ordenar los trabajos en coordinación

con el Residente o jefe de guardia de la E.C.M.

13. REFERENCIAS Y ANEXOS

TESTIMONIOS DE TESTIGOS

14. EQUIPO DE INVESTIGACIÓN

Orlando Quintanilla Ramirez, Gerente Unidad.

Adan Astocondor Fuertes, Superintendente de Minas.

Cesar Vidalon Choque, Jefe de Mina.

Higidio Yance Hinostroza, Superintendente de seguridad.

Felix Guerra Rivas, Director de Seguridad.

Juan Carlos Aguero, Jefe de Ingenieria

Edith Arellano Castillo, Facilitadora SIB

Rolando Mallqui Tovar , Jefe de seguridad de Serminas

Máximo Riveros Hilario, Representantes de trabajadores.

Sandro Fernando Arce Valdivia, Director de activos.

Giovani Loayza Montenegro, Jefe de procesos Planta.

15. REPORTE APROBADO POR

____________________________ _________________________

Ing. Orlando Quintanilla Ramírez Ing. Higidio Yance Hinostroza

____________________________ ____________________________

Ing. Adan Astocondor Fuertes Ing. Cesar Vidalon Choque

____________________________

Ing. Juan Carlos Aguero

16. DISTRIBUCION

Gerencia de Unidad

Superintendencia de Seguridad

Superintendencia de Mina

Todas las Jefaturas de área

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