Embed Size (px)
Citation preview
Ultrasondan yeterince yararlanıyor muyuz?
Rejyonal Bloklar
Ağrı tedavisi girişimleri
Dr. Ercan KURT GATA Askeri Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Br J Anaesth. 1978 Sep;50(9):965-7.
Application of the Doppler ultrasound blood flow detector in
supraclavicular brachial plexus block
la Grange P, Foster PA, Pretorius LK
Ultrason cihazının anestezide ilk kullanımı 1978
yılında supraklavikular blok uygulaması ile
olmuştur
Ultrason(US) eşliğinde supraklavikular blok
US’un temel prensibi ! Ultrasonla görüntüleme 2-‐15 MHz aralığında frekansları
kullanan bir US transdüseri taraIndan ses dalgalarının
ileJlmesi ve alınması temeline dayanır
! US dalgası farklı yapılar arasındaki ara yüzeyde yansır
! Yansıma anatomik yapılar arasındaki akusLk empedansa ve
ultrasonik dalganın açısına bağlıdır
Rejyonal bloklarda US avantajları
! Real Jme – Gerçek zamanlı inceleme
! Sinirleri ve çevre anatomik yapıları tanımak
! Sinirin çapını ve cilde olan uzaklığını ölçmek
! İğnenin izlediği yolu görmek
! Lokal anesteJğin yayılımını görmek olasıdır
! Cihazın taşınabilirliği ve uygulama kolaylığı
! İncelemenin bilinen hiçbir riski yoktur
Radyasyon
US dezavantajları
! EğiJm
Uygulayıcı kişinin bilgi ve becerisine bağlı olması
! Temin etme ve maliyet
! Bloğu gerçekleşJrme zaman alıcı
Rejyonal Anestezi
US Eşliğinde Rejyonal Bloklar Spinal
Epidural
Periferik sinir bloğu
Rejyonal anestezi uygulamalarında US
Prescanning Ön inceleme -‐ tarama
Anatomik farklılıkları verir Periferik sinirin çevre
dokularla ilişkisi izlenebilir
Anatomik yapılar arası ölçüm yapılabilir
Sinir, arter, ven ve kemik ilişkisi incelenebilir
Real Lme Gerçek zamanlı -‐ anında
Lokal anesteLk Blokaj iğnesi Sinirin anatomik
lokalizasyonu görülebilir
LA dağılımı incelenebilir
LA dozu azalWlabilir
Komplikasyonları önlemez !
PSS • Uyarı rahatsızlık verir • LA dozu ve volüm yüksek
• Blok başlama zamanı uzun
US • Uyarı verilmeden yapılabilir
• İğne görülür
• Sinir görülür • LA görülür
• Blok başlama zamanı kısa
US ve/veya NS
Niçin kullanalım 1. Dokunduğumuz dokunun sinir dokusu olduğunu anlayabiliriz 2. Sinire yakınlığımızı test ederiz
Niçin kullanmayalım 1. Kontraksiyon rahatsızlık verici
Kırık
2. Sinirde hasar oluşturabiliriz 3. İntranöral enjeksiyon
NS için öneriler – 1 mA ile başla 0.4mA ideal yaklaşım – 0.2 mA ve daha düşük değerler dikkat
• İntrafasiküler enjeksiyon • İntranöral enjeksiyon
AMAÇ PERİNÖRAL ENJEKSİYON
9
US ve NS
! Hızlı işlem
! Hızlı blok
! EğiJm için çok yararlı
ULTRASON-‐SİNİR STİMULATÖRÜ
10
OLGU SUNUMU
TARTIŞMA
GİRİŞ
DÖRT EKSTREMİTE AMPUTASYONU YAPILAN HASTADA PERİOPERATİF ANALJEZİ AMACIYLA ULTRASON EŞLİĞİNDE YAPILAN DEVAMLI BİLATERAL
İNFRAKLAVİKULER KATETER VE EPİDURAL KATETER UYGULAMASI
G. ÖZKAN, T. PURTULOĞLU, S. ŞENKAL, A. SIZLAN, E. KURT
GATA Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. / ANKARA
Erişkin Still Hastalığı lokalize iskemi oluşturması yanında
sistemik komplikasyonlara da yol açabilen nadir bir romatolojik
hastalıktır. Rejyonal bloklar ağrı tedavisinde, vazodilatasyon ile doku
beslenmesini arttırmada kullanılabilen tekniklerdir.
2ml %0,9 NaCl uygulandı. Yayılım ultrasonla görüntülenerek kateter
medial kordun olduğu bölgeye yerleştirilerek 20ml %0,25 bupivakain
kateter aracılığı i le uygulandı. Aynı iş lem sol kol içinde
komplikasyonsuz olarak uygulandı. Başlangıç bloklarından 1 saat
sonra üst ekstremiteler için infraklavikuler kateterlerden 4ml/sa hızında
%0,125’lik bupivakain, alt ekstremiteler içinde epidural kateterden
1mg/sa morfin infüzyonuna HKA ile intraoperatif olarak başlandı. Hasta
sorunsuz olarak uyandırılarak ASBÜ’ye alındı. 48 saatlik takiplerinde
VAS skorları dört ekstremite içinde 2–3 arasında seyretti. Hasta bu
dönemde morfin yan etkileriyle lokal anestezik toksisitesi için yakından
izlendi.
Still Hastalığı nedeniyle iskiyemiye sekonder dört ekstremite
oto-ampütasyonlu ve ekstremitelerin distallerine cerrahi ampütasyon
uygulanan 18 yaşında bayan hastaya postoperatif analjezi amacıyla alt
ekstremiteler için epidural kateter ve üst ekstremiteler içinde ultrason
eşliğinde bilateral infraklavikuler kateter yerleştirildi. Hasta monitörize
edildikten sonra sağ lateral dekübit pozisyonunda L4-5 aralığından
epidural kateter sorunsuz olarak yerleştirilerek test dozu uygulandı.
İnfraklaviküler blok uygulamasında ve kateter
yerleştirilmesinde ultrason eşliğinde lateral sagittal yaklaşımın üst
ekstremitede, teknik olarak kolay, komplikasyon riski düşük ve etkili bir
yöntem olduğunu, bilateral blokların uygulanmasında kararın olgu
bazında dikkatlice değerlendirilerek alınması gerektiğini ve bu vakaların
lokal anestezik toksisitesi açısından çok yakın takip edilmesi gerektiğini
düşünmekteyiz
Epidural kateterin yeri doğrulandıktan sonra hasta supin pozisyona
getirilerek propofol ve fentanil indüksiyonuyla larengeal maske
yerleştirildi. Ardından önce sağ kola pozisyon verilerek steril şartlarda
hazırlandı. Ultrason eşliğinde stimulatör iğnesi belirlenen alana doğru
ilerletildi, uyarı alınmasıyla
! PosZorakotomi ağrısını önlemek için ! İki grupta preoperaJf torakal epidural blok
! Bir grupta supraskapular sinir blok
! MulJmodal analjezi için supraskapular sinir blok ile daha etkili anlajezi
MulLmodal analjezi için
• Etkin, kolay, güvenilir
Opioid tükeLmi azalıyor
12-‐24 sa analjezi sağlıyor
Subcostal Transversus Abdominis Plane Block for Postoperative Analgesia in Liver Transplant Recipients
Z.B. Milan, B. Duncan, V. Rewari, M. Kocarev, R. Collin
Transplantation Proceedings 2011, 43(7):2687-2690
Algoloji
US Eşliğinde ağrı tedavisi girişimleri
KANIT DÜZEYLERİ SIGN Kriterleri
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
1a Sistematik derleme ve randomize kontrol çalışmalarının meta analizi
1b En az bir adet randomize kontrollü çalışma
2a En az bir adet randomize olmayan kontrollü çalışma
2b İyi dizayn edilmiş yarı deneysel çalışmalar
3 İyi planlanmış deneysel olmayan çalışmalar (kıyaslama, korelasyon, vaka-kontrol, kohort, izlem)
4 Uzman komite raporları, saygın otoritelerin görüşleri
İşlem Kanıt Derecesi* İşlem Kanıt
Derecesi* SPİNAL NON-SPİNAL
İnterlaminar epidural steroid enjeksiyonu IV Stellat ganglion bloğu III
Kaudal epidural steroid enjeksiyonu IV N.Oksipitalis major bloğu IV
Lomber transforaminal (periradiküler) enjeksiyon III Supraskapular sinir bloğu IV
Servikal transforaminal (periradiküler) enjeksiyon III İnterkostal sinir bloğu IV
3. oksipital sinir bloğu II Çöliyak pleksus bloğu I
Servikal medial dal bloğu IV İlioinguinal ve iliohipogastirik sinir bloğu II
Servikal zygafofiziyal eklem enjeksiyonu III Pudental sinir bloğu III
Lomber zygafofiziyal eklem enjeksiyonu I Saf duyusal sinirlerin anestezik blokajı ve ablasyonu IV
Lomber medial dal ve dorsal ramus bloğu I Ağrılı nöromanın anestezik blokajı ve ablasyonu IV
* I: Kesin, II: Güçlü, III: Sınırlı, IV: Belirsiz Gofeld M. Advanced Ultrasound Imaging in Pain Medicinde. Pain Medicine News, February 2011
Dezavantajlar Avantajlar
US ile girişimsel ağrı tedavisi
Damarları, sinirleri ve iğneyi gösteriyor
İlaç dağılımı izlenebiliyor Radyasyon riski yok Fluroskopiden daha ucuz
Prob büyük girişim yerinde engel Probun duruşu ve yönü çok
önemli çünkü dar bir pencerede çalışılıyor
Doku artefaktları olabilir (tendonlar ve kemik)
İlaç dağılımı izlenebiliyor ancak radyopak çok daha net
İnce çaplı iğneler izlenemiyor Obezlerde ve ciddi dejeneraJf
vertebra hastalıklarında görüntü zayıf
Kemik yapının arkası görünmüyor İnceleme zaman alıcı
TarWşmalı
Güvenilir değil
Floroskopi alWn standart
ASRA – ESRA – PTJC US EğiLmi için önerileri
US cihazını kullanabilme Görüntü optimizasyonu (SONOANATOMİ) Görüntüyü yorumlama (SONOANATOMİ)
İğneyi ve LA enjeksiyonu görebilmek
Ortak komite (ASRA – ESRA – PTJC)
! PraJk uygulama (Uzmanlara verilen kurslar) ! İhJsasa dayalı (Asistan eğiJmi sürecinde) ! Deneyimli uygulayıcı deneJminde yapılması öneriliyor
Eğitim
EğiLm
1. EğiJm kurumları US eğiJmi almış eğiJciler
US cihazının temin edilebilirliği
2. Dernek faaliyetleri Kongreler
Kurslar 1. Kadavra
2. Temel 3. EğiJci 4. PraJk
3. Kitaplar ve yayınlar • Derleme
• Olgu sunumu
• ProspekJf ve/veya retrospekJf US Cihazı hangi merkezlerde var?
US Cihazı ile yapılan işlemler kayıtlı mı?
RAD KURSLARI KATILIMCI SAYISI RAD KURSLARI KATILIMCI
SAYISI
RAD Eğitici Eğitimi Kursu 14-15 Ocak 2012 GATA 15 RAD Eğitici Eğitimi Kursu 05-06 Mart 2011 Antalya 25
RAD Eğitici Eğitimi Kursu 19-20 Ocak 2013 GATA 28 RAD Eğitici Eğitimi Kursu 07-08 2011 Mayıs Gaziantep
25
RAD Eğitim .Çalışmaları Kadavra Kursu 15-16 Haziran 2012
40 RAD Eğitici Eğitimi Kursu 21-22 Mayıs 2011 Konya 25
III. Rejyonal Anestezi Uygulamalarında Ultrason Kursu 19-20 Mart 2010
41 RAD Eğitici Eğitimi Kursu 04-05 Haziran 2011 Samsun
25
IV. Rejyonal Anestezi Uygulamalarında Ultrason Kursu 18-19 Mart 2011
52 RAD Eğitici Eğitimi Kursu 18-19 Haziran 2011 Malatya 25
V. Rejyonal Anestezi Uygulamalarında Ultrason Kursu 16-17 Mart 2012
61 RAD Eğitici Eğitimi Kursu 19-20 Kasım 2011 Manisa 25
VI. Rejyonal Anestezi Uygulamalarında Ultrason Kursu 22-23 Mart 2013
64 RAD Eğitici Eğitimi Kursu 04-05 Aralık 2011 İzmir 25
RAD Temel Kurs 02 Mart 2013 14 RAD İleri Düzey Pleksus ve Periferik Sinir Blokları Kursu 07-08 Nisan 2012 Adana
25
RAD Klinik Kurs 13-14 Nisan 2013 27 RAD İleri Düzey Pleksus ve Periferik Sinir Blokları Kursu 12-13 Mayıs 2012 Trabzon
25
RAD Temel Kurs 25 Mayıs 2013 20 RAD İleri Düzey Pleksus ve Periferik Sinir Blokları Kursu 02-03 Aralık 2012 Konya
25
RAD Klinik Kurs 14-15 Eylül 2013 15 RAD İleri Düzey Pleksus ve Periferik Sinir Blokları Kursu 15-16 Haziran 2012 Ankara
25
RAD Temel Kurs 21 Aralık 2013 20 RAD Eğitici Eğitimi Kursu 05-06 Mart 2011 Antalya 25
TOPLAM 672 KATILIMCI
Rejyonal anestezi kongreleri
US Eşliğinde pediatrik rejyonal anestezi kursu
Kadavra çalışması Klinik çalışması
2014 yılı içinde planlanan Temel kurs İstanbul’da RAD dernek merkezinde yapılacakWr Kontejyan : 20 kişi İçerik : Tek günlük teorik ve model üstünde görüntüleme Kurs ücreL : 300 TL Tarih : 19 Nisan 2014
Yer : Rejyonal Anestezi Derneği
(Cumhuriyet Mah. Halaskargazi Cad. No:85 Erkurt Apt. K:7 D:14 Şişli / İstanbul)
Başvuru : [email protected] adresine isim soyad, kurum (hastane) ve cep telefonu
bilgilerinizi bildirerek talepte bulunmanızı rica ediyoruz
Prof. Dr. M. Sacit Güleç Rejyonal Anestezi Derneği Başkanı
Üst ekstremite; Stellate gangliyon, servikal faset, oksipital sinir, supraskapular sinir, önkol sinirleri, omuz eklemi enjeksiyonu
Batın ve alt kstremite; İKB, TAP, LFCN, Kalça ve diz enjeksiyonu, Piriformis bloğu
US Eşliğinde rejyonal anestezi ve girişimsel ağrı tedavisi
Rejyonal anestezi
Güvenilir Çok başarılı Kanıt ve yayın çok Teknikler tanımlı
EğiLmde US kullanımı her geçen gün arWyor
Ağrı tedavisi
Güvenilir değil Başarı oranı düşük Kanıt ve yayın az Teknikler tanımlı değil
Skopi halen eğiLmde ruLn kullanımda ve etkin
US eşliğinde bloklar için kadavra çalışmaları çok yapılıyor
US cihazlarının teknolojisi ve iğneler ciddi olarak gelişiyor
Bilgisayar teknolojisi ile iğnenin izlediği yol daha kolay anlaşılır olabilecek
Ultrasondan yeterince yararlanıyor muyuz?
Rejyonal Bloklar
Ağrı tedavisi girişimleri
Dr. Ercan KURT GATA Askeri Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
