Reisemedizinisches Check-up – Reisethrombose,

Reisedurchfall und andere Urlaubsmitbringsel

Doz. Dr. Alexander ZoufalyWien, 27.4.19

Frühlingsquartett 2019

Reisethrombose

• Reisen ist generell mit Thromboserisiko assoziiert

• 2- bis 4-fach höheres Risiko für Thrombose bei Reisenden

• Risiko 0,5% bei Flügen >12 Stunden• Risiko für Thrombose steigt pro 2 Stunden

Reise zu Land (18%) vs. Flugreise (26%) • Thromboserisiko am höchsten 2 Wochen

nach Reise, normalisiert sich 2 Monate nach Reise

UpToDate

Risikofaktoren

• Rezente (<6 Wo.) chirurgische Eingriffe • Frühere Thrombose• Maligne Erkrankung• Schwangerschaft• BMI >30• Pille• Fortgeschrittenes Alter• Thrombophilie• Fensterplatz

• Risikofaktoren und Reise >6 Stunden:– Regelmäßige (alle 2 Stunden) Bewegung

– Flexion/Extension der Sprunggelenke und Knie

– Stützstrümpfe

– Niedermolekulares Heparin bei hohem Risiko (z.B. vorherige TBVT plus multiple Risikofaktoren)

Vorbeugung

Fall 1

• Frau, 72a, aus Südafrika kommend(2 Wochen Rundreise)

• FK: Aortenklappenersatz, Hypertension

• Wässrig-Breiiger Durchfall seit 10 Tagen, seit 1 Tag Erbrechen

Fall 1 – Stuhl PCR

Fall 1 – Stuhl PCR

Serielle Stuhlkulturen: negativ

Fall 1

Serielle Stuhlkulturen: negativ

Reisedurchfall und Norovirusinfektion

• ≥3 ungeformte Stühle pro Tag

• Während oder innerhalb 10 Tage nach Reise

• plus Begleitsymptom(e): – Stuhldrang

– Abdominelle Schmerzen, Bauchkrämpfe

– Übelkeit, Erbrechen

– Fieber

– blutig-schleimige Stühle

Klassischer Reisedurchfall

Risiko der RD nach Reiseland

From: New Developments in Traveler's Diarrhea, de la Cabada Bauche, Gastroenterol Hepatol (N Y). 2011 February; 7(2): 88–95

Ätiologie

• Flüssigkeit (je nach Urinmenge und -farbe ggf. stand. Trinklösung)

• Ggf. Azithromycin 500mg od. für 3 Tage

• Ggf. Loperamid 2mg (nicht bei blutigem Stuhl oder Fieber)

Behandlungsoptionen

19-jährige Studentin stellt sich nach einer Freiwilligenmission in einer Schule in Indien vor mit:

– Postprandialem Völlegefühl, Meteorismus

– Breiigen Stühlen, gelegentlich auch dünn, übelriechend

– Kein Fieber, ansonsten gutes Allgemeinbefinden

– Labor: Normalbefund

.

Fall 2

Fall 2

Stuhluntersuchung

Fall 2

Stuhluntersuchung

Giardia lamblia

• Weltweites Vorkommen

– 200 Millionen Fälle pro Jahr

• Häufig asymptomatisch (50%)

• Häufigste Ursache für chronische Diarrhoe bei Reiserückkehrern

�Therapie:

Metronidazol 3 x 500mg, 5-7 Tage

Albendazol, Paromomycin

Giardia lamblia

Fall 3

• 34 jähriger Mann• Vor 2 Wochen Geschäftsreise in die arab.

Emirate• Seit 5 Tagen Fieber bis 40°C und blutiger

Durchfall

• Labor: Leukozyten 3.1/µl, Thrombozyten 121/µl, CRP 38mg/l

• V.a. Reisedurchfall/Dysenterie

+ zervikale

Lymphknotenvergrößerung

Fall 3: Untersuchung

Dengue Schnelltest negativ

Stuhl ohne pathogene Keime

Fall 3: Nachanamnese

• 34 jähriger Mann

• Vor 2 Wochen Geschäftsreise nach Qatar

Fall 3: Nachanamnese

• 34 jähriger Mann

• Vor 2 Wochen Geschäftsreise nach Qatar

• Vor Abreise ungeschützter homosexueller GV

Fall 3: Nachanamnese

• 34 jähriger Mann

• Vor 2 Wochen Geschäftsreise nach Qatar

• Vor Abreise ungeschützter homosexueller GV

HIV Ag/Ak positivViruslast 4.000.000 cop/ml

Insgesamt 10 Tage Fieber, Entwicklung eines morbiliformen Exanthems 3 Tage

später

Achtung: „Sommergrippe“ und „Mononukleose mit Ausschlag“

Fieber >1 Woche, Durchfall, Ausschlag, mukokutane Läsionen,

Symptome der akuten HIV-Infektion

Hönigl M, Emerg Inf Dis 2016

FIEBER

• 44-jähriger Patient, der vor etwa 2 Monaten aus Afghanistan geflüchtet ist. Seit 10 Tagen progredient Oberbauchschmerzen und Fieber.

• Temperatur 38.9°C, Puls 88/min, Druckschmerz rechter Oberbauch

• Labor: – CRP 14,3mg/dl

– Leukozyten 15.500/µl

– Transaminasen mäßig erhöht

– Bilirubin normal

• Sonographie:

Fall 4

Fall 4

� Nachweis von E. histolytica im Stuhl

Fall 4

Amöbenleberabszess

• Epidemiologie:– Reisemedizinisch relevant, auch bei Kurzzeitaufenthalt möglich– W/M ca. 1/10

• Klinik– Fieber, durchschn. 12 Wochen nach Aufenthalt im Endemiegebiet!!– Schmerzen rechter Oberbauch– Diarrhoe nur in ca. 30%

• Diagnose– Klinischer Verdacht!!– Nachweis im Stuhl (PCR/Mikroskopie)– Serologie (nicht in Endemiegebieten)– Ultraschall (singulärer Abszess re. LL, keine Wand)– Punktion: „Anchovy paste“ (schokoladenfarben)

Amöbenleberabszess

– Fehlendes Ansprechen auf Therapie

– Durchmesser >10cm, Risiko der Ruptur

– Diagnostisch

Leberabszess-Aspiration?

1) Gewebegängiges Amoebizid

Metronidazol (3 x 10mg/kg KG (max. 3 x 800mg) für 10 Tage)

2) Intraluminales Amoebizid

Diloxanid-Furoat (3 x 500mg für 10 Tage)

Amöbenleberabszess-Therapie

DD: bakterielle Abszesse

29-jährige Patientin, eine Woche zuvor Rückkehr von einer

Thailand-Reise

� Fieber bis 39,5°C, Grippesymptomatik mit Kopfschmerzen und

erheblichen Muskel- und Gelenkschmerzen, nach 3 Tagen

generalisiertes Exanthem

Fall 5

Fall 5

Manson‘s Tropical Medicine 23rd Edition

400 Mio. Infektionen jährlich in > 120 Ländern

Dengue Fieber

• Erreger: Flavivirus, 4 Serotypen DENV-1 bis -4

• Überträger: Aedes Mücken (albopictus, aegypti)

• Klinik: Fieber, Exanthem, Lymphknoten-Schwellungen, Myalgien, evtl. Hämorrhagien

• Labor: geringe Erhöhung von CRP und Leber-werten, Leuko- und Thrombopenie

• Diagnose: Schnelltest, Serologie, PCR

Denguefieber

• Abdominelle Schmerzen, Erbrechen

• Aszites, Pleuraerguss

• Schleimhautblutungen

• Lethargie oder starke Unruhe

• Hepatomegalie

• Hämatokritzunahme und starker Thrombozytenabfall

www.who.int

Denguefieber-“early warningsigns“

• Ohne Komorbiditäten oder Warnzeichen� ambulant, engmaschiges

Monitoring, kein ASS!

• Warnzeichen oder Thrombozyten <100.000/µl � stationäre Aufnahme

• Keine spezifische Therapie, keine (reisemedizinische) Impfung

Durchgemachte Denguevirus-Infektion??

� Reisenden, die ein Dengue-Fieber durchgemacht haben, wird nicht

von weiteren Aufenthalten in Verbreitungsgebieten abgeraten.

� Konsequenter Mückenschutz gegen tag- und nachtaktive

Mücken!

Denguefieber-Management

Aedes albopictus – Asiatische Tigermücke

Vektor für >20 Arboviren

Aedes albopictus – Asiatische Tigermücke

April 2017, Quelle: ECDC

Chikungunya („der gekrümmt geht“)

298 Fälle!!

Chikungunya („der gekrümmt geht“)

CDC 2017

Zika

Ähnliche Klinik bei Dengue/Chikungunya/Zika

Symptoms Dengue Chikungunya Zika

Fever ++++ +++ +++

Myalgia/arthralgia +++ ++++ ++

Edema of extremities 0 0 ++

Maculopapular rash ++ ++ +++

Retro-orbital pain ++ + ++

Conjunctivitis 0 + +++

Lymphadenopathie ++ ++ +

Hepatomegaly 0 +++ 0

Leuko- / Thrombopenia +++ +++ 0

Hemorrhage + 0 0

Differentialdiagnose: Leptospirose

Ausgewählte akute und potentiell lebensbedrohliche Krankheitsbilder

GeoSentinel Netzwerk 1996-2011, 83.000 erkrankte Reiserückkehrern

Quelle: uptodate.com

Fall 6

• 42-jähriger Mann, immer gesund• Mehrwöchiger Aufenthalt Tansania bis vor

15 Tagen (als Techniker beim Bau eines Krankenhauses (Nähe Dar es Salaam) mitgearbeitet

• War schon oft in Afrika• Keine Malariaprophylaxe• Vor 5 Tagen Fieber und Inappetenz („Ich

hab die Grippe“), Sklerenikterus

Plasmodium falciparum Dichte: 55%

Fall 6

• Sofortige Therapie mit Artesunate und Doxycyclin• Komplikationen: akutes Nierenversagen, DIC, Hb-

Abfall• KH Tag 7: parasitenfrei• KH Tag 7: Erbrechen, Bauchschmerzen, CTA:

Dünndarmileus, OP: Adhäsiolyse bei Bridenileus, postoperativ zunächst gebessert, extubiert

• KH Tag 8: erneut stärkste Bauchschmerzen, Schock, Reanimation, Not-OP auf ICU (gesamter Darm nekrotisch), Exitus

Fall 6

Malaria

Malaria

Prophylaxe!

• Malaria 27%

• Gastroenteritis 14%

• Atemwegsinfekt 12%

• Pneumonie 6%

• Denguefieber 8%

• Typhus abdominalis 3%

• Hepatitis A 3%

• Amöbenleberabszess 1%

O´Brien et al. Clin Inf Dis 2001

Fieber bei Tropenrückkehrern

Malaria (%) Dengue (%)

Sub-saharan Africa

42 1

SE Asia 7 18

South Asia 7 9

Central andSouth America

8 9

Fieber bei Tropenrückkehrern

Wilson et al, 2007, Geosentinel

Fall 7

• Mann, 51 Jahre, bis vor 3 Wochen Aufenthalt in Bolivien und Peru

• Seit einigen Tagen LK Schwellung rechte Axilla und tastbarer Knoten epitrochlearrechte Oberarm

• Hautläsion rechte Hand – V.a. superinfizierter Mückenstich

• Kein Fieber, keine weiteren Symptome

Antibiotische Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure 3x1 über 1

Woche: sine effectu

Hautbiopsie vom Rand der Läsion:

Hautbiopsie vom Rand der Läsion:

sand fly - Sandmücke

Therapie der (muko)kutanen Leishmaniose durch L. brasiliensis

• Liposomales Amphotericin B 3mg/kg/Tag für 5 Tage und zu Tag 10

• Vollständige Abheilung der Hautläsion und Rückgang der LK-Schwellung

Impfungen in der Reisemedizin

• Generelle Impfungen (lt. österr. Impfplan)– Standard/Auffrischungsimpfungen (Tetanus,

Diphterie, Pertussis, Polio– Nachholimpfungen (Masern, Hepatitis B)– Hepatitis A (Länder mit reduz. Hygiene)

• Vorgeschriebene Impfungen– Gelbfieber, Meningokokken, ggf. andere

• Indikationsimpfungen– Typhus, Tollwut, Japan B Enzephalitis, Influenza,

Cholera/ETEC, Meningokokken

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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