REHABILITACIJSKA ZDRAVSTVENA NEGA …sekcija-ms-v-rehabilitaciji-in-zdraviliski-dejavnosti.si... · Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih

Zbornica zdravstvene in babike nege Slovenije

Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji

in zdraviliki dejavnosti

REHABILITACIJSKA ZDRAVSTVENA

NEGA STAROSTNIKA Z ILNO

PROBLEMATIKO

ZBORNIK PREDAVANJ

Ljubljana, 16.4.2009

Zbornik predavanj: Rehabilitacijska zdravstvena nega starostnika z ilno problematiko______

________________________________________________________________________

Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v rehabilitaciji in zdraviliki

dejavnosti

3

KAJ JE REHABILITACIJA

Karan Ksenija

Intitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Linhartova 51, Ljubljana

[email protected]

IZVLEEK

Osnovna filozofija rehabilitacije in rehabilitacijske zdravstvene nege je pomo prizadeti osebi,

da spozna svoje ohranjene sposobnosti in jih uporabi za im bolje delovanje in ivljenje, saj

je prihodnost odvisna od preostalih sposobnosti, ne pa od stopnje prizadetosti in invalidnosti.

To lahko doseemo s timskim pristopom v okviru rehabilitacijskega tima, katerega sredie so

pacient in njegovi svojci.

Kljune besede: rehabilitacija, rehabilitacijska zdravstvena nega, kazalniki kakovosti.

1. UVOD

Preden odgovorimo na vpraanje, kaj je rehabilitacija, je prav, da se najprej ozremo v

zgodovino, ker brez preteklosti ni ne sedanjosti in ne prihodnosti.

Na kratko bi vam elela predstaviti zgodovino Intituta za rehabilitacijo.

Kdaj na Slovenskem prvi omenjajo rehabilitacijo, ni mo tono doloiti. Iz zapisov lahko

ugotovimo, da je bil prof. dr. Bogdan Brecelj prvi pobudnik ustanovitve ole za

fizioterapevte, e leta 1947, nekaj let pozneje pa je pripravil tudi program za razvoj

rehabilitacijske dejavnosti na Slovenskem. Vsekakor je za nas prelomno leto 1954, ko je bil

program za razvoj rehabilitacijske dejavnosti sprejet na Svetu za zdravstvo in socialno

politiko Ljudske republike Slovenije, ki je istega leta tudi izdal odlobo o ustanovitvi Zavoda

za rehabilitacijo invalidov. To je bil hkrati tudi zaetek gradnje prostorov, in sicer na

zemljiu ob dananji Linhartovi cesti. Arhitekt, ki je prostore projektiral, se je zgledoval po

skandinavskem nainu, zato so zgradbe nizke in razpotegnjene. Gradnja je trajala vse do leta

1962, ko so vanje namestili 12 bolnikih postelj z oddelka za protetiko z Vrazovega trga in 35

bolnikih postelj z oddelka na Vilharjevi cesti.

Leta 1974 so tako v Zavodu za rehabilitacijo invalidov delovale:

delovna enota za medicinsko in poklicno rehabilitacijo,

delovna enota za protetiko in ortotiko,

delovna enota za znanstveno-raziskovalno dejavnost.

Leta 1991 se je takratni Zavod za rehabilitacijo invalidov preimenoval v Univerzitetni zavod

za rehabilitacijo Soa, leta 1993 pa v Intitut Republike Slovenije za rehabilitacijo.

2. REHABILITACIJA IN REHABILITACIJSKA ZDRAVSTVENA NEGA

Beseda rehabilitacija izhaja iz latinske besede in pomeni re ponovno in habilitatio

usposobiti. Po definiciji je rehabilitacija aktiven proces, s pomojo katerega prizadeti zaradi

pokodbe ali bolezni doseejo polno okrevanje, e pa to ni mono, uveljavijo svoj optimalni

mailto:[email protected]


________________________________________________________________________


dejavnosti

4

fizini, metalni in socialni potencial in se vkljuijo v sebi najprimerneje drubeno okolje

(Turk, 2002).

Posledice bolezni so:

okvara; to je vsaka izguba ali nenormalnost psihine, fizioloke ali anatomske zgradbe oz. njihove funkcije. Predstavlja odstopanje od norme v lovekovem biomedicinskem

statusu,

prizadetost; vsaka (iz okvare izhajajoa) omejitev ali zmanjanje zmonosti za izvajanje posamezne dejavnosti na nain ali v obsegu, ki velja za normalnega pri

loveku,

oviranost, prikrajanost osebe, nastala kot posledica okvare ali prizadetosti, ki omejuje ali prepreuje izpopolnjevanje za to osebo normalne vloge glede na starost, spol ter

drubene in kulturne dejavnike (Drinovec, 2001).

2.1. Cilji rehabilitacije

Osnovni cilj vsake rehabilitacije je zmanjanje prizadetosti in oviranosti na najmanjo mono

mero.

Rehabilitacijski cilji morajo biti realni, natanni ter sprotno opredeljeni v vsaki fazi

rehabilitacije. Biti morajo individualni oz. prilagojeni vsakemu pacientu posebej. Namen

opredelitve rehabilitacijskih ciljev je, da vsi sodelujoi vedo, kam sta usmerjena obravnava in

spodbujanje motivacije ob doseganju zastavljenih ciljev.

Loimo dve vrsti ciljev:

dolgoroni,

kratkoroni.

Dolgoroni cilji opredeljujejo izhod rehabilitacije, ki ga nartujemo ob zakljuku obravnave.

Doloimo jih glede na vrsto oz. stopnjo okvare, prizadetosti in oviranosti.

Kratkoronih ciljev pa je ve in so znotraj zastavljenega dolgoronega cilja. Cilji morajo

opredeliti uenje tistih aktivnosti, ki motivirajo pacienta, in tudi okviren as, v katerem naj bi

jih osvojili. Izkunje so pokazale, da prezahtevni kratkoroni cilji slabo vplivajo na

motiviranost pacienta, zato je bolje opredeliti laji cilj in ga po potrebi prilagajati (Turk,

2002).

2.2. Kaj je rehabilitacija

Rehabilitacija je kompleksen proces, ki se ukvarja s problemom invalidnosti in invalidnih

oseb. Invalidnost pa oznaujemo kot stanje organizma, nastalo kot posledica bolezni,

pokodbe ali prirojene hibe, ki ima za posledico trajno, delno ali popolno zmanjanje

sposobnosti loveka za normalno ivljenje (Andrews, 1987).

2.3. Vrste rehabilitacije

Glede na vrsto obravnave, rehabilitacijo delimo na:

medicinsko,

psihosocialno,

poklicno (Turk, 2002).

Naloge medicinske rehabilitacije so:

zmanjanje fizinih in psihinih posledic bolezni, pokodb ali prirojenih hib,

spodbujanje regeneracije prizadetih tkiv in organov,

prepreevanje patolokih vzorcev fizinega in psihinega odzivanja na prizadetost


________________________________________________________________________


dejavnosti

5

(Kottke, 1990).

Psihosocialna rehabilitacija pomaga invalidu pri ponovnem vkljuevanju v domae okolje.

Tako bolezen kot pokodbo lahko uvrstimo med katastrofine oblike poslabanja zdravja,

ki zahtevajo ne samo uinkovito zdravstveno pomo pri okrevanju, pa pa tudi pri

prilagajanju na nenadno in mono spremenjen osebni in ivljenjski poloaj. Tega poloaja ne

oblikuje zgolj verjetnost trajnega upada ali izgube nekaterih telesnih sposobnosti, pa pa tudi

vpliv na doseene in priakovane vloge, priakovanja, narte in cilje ljudi, ki so tako bolezen

ali pokodbo utrpeli, ta vpliv pa marsikdaj zajame tudi njihove svojce (Brejc, 2006).

Velikokrat se pacient sooi s svojim stanjem ele, ko pride v Intitut za rehabilitacijo. Glede

na ugotovitve pa si veina pacientov eli izvedeti, kakno je njihovo stanje, e vsaj tri dni do

treh tednov po pokodbi (Braakman in dr., 1976). Seveda je v praksi treba upotevati

individualne razlike v sprejemanju taknih informacij in oceniti, kdaj, kako in koliko

podatkov posredovati, da bo njihov vpliv lahko rehabilitacijsko ugoden. Pri tem je treba

upotevati tudi monost, da nekateri pacienti takoj po pokodbi, lahko pa tudi pozneje, ko so

e vkljueni v rehabilitacijski program, ne zmorejo uinkovito sprejemati informacij

zdravstvenega osebja, saj so e pod monim vplivom telesne travme in z njo povezanih

anksiozno-depresivnih teav (Howell, Fulerton in dr., 1981; Richards, 1986; Scivoletto in dr.

1997). Ker to ni psiholoka obramba v smislu zanikanja stanja, mora rehabilitacijsko osebje

potrpeljivo vztrajati pri pojasnjevanju, kaj se je zgodilo s telesom in kakna pomo je zato

potrebna.

V rehabilitaciji veljajo naela:

poudariti tisto, kar pacient zmore, ne pa esar ne zmore,

pristop k pacientu mora vedno upotevati njegove elje in priakovanja,

priakovane izide rehabilitacije je treba prilagoditi pacientovemu poloaju v domaem okolju,

pristop mora imeti znaaj k cilju usmerjenega prizadevanja.

Prilagajanje na spremenjeno stanje je lahko razlino dolgo, od oka, strahu, zaskrbljenosti,

prek alovanja do agresivnega odpora (Kerr, Thomson, 1972), od depresivnega umika do

odpora zaradi odvisnosti od drugih (Hohmann, 1975), od zmedenosti in zmanjane odzivnosti

do mesece ali leta trajajoe stabilizacije (Gunther, 1969) ali od zanikanja, depresije in jeze do

pomiritve in prilagoditve (Bracken in dr., 1981). Iz zgoraj navedenega izhaja, da ni splonega

pravila oz. vzorca prilagajanja. Povedati pa je treba, da pravo zanikanje stanja lahko pacienta

privede do zavraanja sodelovanja v rehabilitacijskem programu, saj tak pacient priakuje

popolno ozdravitev. Pri tem je pomembno poudariti, da (ne)sodelovanje v rehabilitacijskem

programu ne napoveduje nujno tudi (ne)sposobnosti za samostojno ivljenje po odpustu.

Za osebje zdravstvene nege, ki dela v rehabilitaciji, je pomembno, da pacientovo stanje

pravoasno prepozna, saj bo le tako pacientu v pomo in podporo pri prilagajanju na novo stanje oz. novo telesno podobo. Invalidnost se mono izraa v spremenjeni samopodobi

(Salter, 1992).

Psihosocialna rehabilitacija poteka vzporedno z medicinsko, nadgradnja obeh pa je poklicna

rehabilitacija.

Poklicna rehabilitacija pomaga pacientom razreiti teave, povezane z njihovim delom in

poklicem. Izhodie je kompleksna ocena funkcijske zmonosti, delovne vzdrljivosti in

uinkovitosti, sposobnost uenja, delovnega vedenja, potrebnih prilagoditev dela in delovnega

okolja. Cilj je omogoiti invalidu, da si zagotovi in obdri ustrezno zaposlitev, da v njej

napreduje in na ta nain prispeva k svoji integraciji v drubo.


________________________________________________________________________


dejavnosti

6

2.4. Rehabilitacijski tim

Osnovno vodilo in uspeh rehabilitacije zagotavlja dobro organizirano in kontinuirano timsko

delo (Grbec, 1989).

Multidisciplinarni rehabilitacijski tim sestavljajo: zdravnik specialist fizikalne in

rehabilitacijske medicine, medicinska sestra (zdravstveni tehnik), fizioterapevt, delovni

terapevt, logoped, psiholog, socialni delavec, inenir ortopedske tehnike. K sodelovanju so po

potrebi lahko povabljeni tudi drugi strokovnjaki, npr. razlini pedagogi, bioinenirji, kirurgi,

ortopedi ... Sredie rehabilitacijskega tima je pacient, ki je hkrati tudi enakopraven lan tima,

vkljuimo pa tudi pacientove svojce. Vodja rehabilitacijskega tima je zdravnik, temeljno

naelo timskega dela pa je enakopravnost vseh lanov tima (Hren, 2001).

2.5. Vloga osebja zdravstvene nege v rehabilitaciji

Za osebje zdravstvene nege je znailno, da zaradi narave svojega dela, saj so s pacientom 24

ur na dan, naveejo z njim bolji in pristneji odnos kot ostali lani rehabilitacijskega tima.

Osebje zdravstvene nege, ki dela v rehabilitaciji, tako spozna pacientove stiske, teave in

strahove. Vpliva lahko na njihova priakovanja, ob pogoju, da poznajo zmonosti in raznolike

postopke sodobne rehabilitacije. Skupaj s pacienti se veseli napredka pri sposobnostih

opravljanja dnevnih aktivnosti. Prav zaradi tega osebje zdravstvene nege pridobi od pacienta

bistveno ve informacij in bistveno hitreje. Seveda pa je treba te informacije posredovati

ostalim lanom tima. Nae delo se obrestuje, e si pridobimo pacientovo zaupanje. Zaupanje

pacienta pa je pogoj za uspeno sodelovanje in dober konen izid (Hren, 2001).

3. INTITUT RS ZA REHABILITACIJO

Intitut RS za rehabilitacijo (v nadaljevanju IRSR) predstavlja v hierarhiji organizacije

rehabilitacije ustanovo, ki reuje probleme kompleksne rehabilitacije najtee prizadetih

pacientov, ki pa imajo rehabilitacijski potencial za usposobitev za nadaljnje ivljenje ali celo

delo. IRSR sestavljajo:

Klinika za fizikalno medicino in rehabilitacijo,

Center za ortotiko in protetiko; izvaja program izdelave in aplikacije medicinsko-tehninih pripomokov terciarne ravni in vse aplikacije na sekundarni ravni,

Center za poklicno rehabilitacijo; izvaja timsko nartovane, izvedene in evalvirane programe poklicne in zaposlitvene rehabilitacije,

Razvojni center za zaposlitveno rehabilitacijo, ustanovljen z namenom uresnievanja zakonskih nalog skladno z Zakonom o zaposlitveni rehabilitaciji in zaposlovanju

invalidov,

Sluba za raziskave, ki pripravlja, vodi in izvaja raziskovalne projekte s podroja rehabilitacijskega ineniringa, fizikalne medicine in rehabilitacije, laboratorijske

preiskave s podroja kineziologije in biomehanske dinamometrije,

Rehabilitacijski ineniring; izvaja oskrbo pacientov s tehninimi pripomoki in tehnolokimi reitvami,

Lekarna,

INDOK sluba knjinica.

Znotraj Klinike za fizikalno medicino in rehabilitacijo so bolniki oddelki razdeljeni glede na

posamezna podroja prizadetosti:

Oddelek za rehabilitacijo pacientov s spinalnimi lezijami in posledino para- in tetraplegijo,

Oddelek za rehabilitacijo pacientov po moganski kapi,


________________________________________________________________________


dejavnosti

7

Oddelek za rehabilitacijo pacientov po pokodbi glave, z multiplo sklerozo in ostalimi nevrolokimi obolenji,

Oddelek za rehabilitacijo pacientov po amputaciji,

Oddelek za (re)habilitacijo otrok,

Oddelek za rehabilitacijo pacientov po zlomih lokomotornega aparata, z degenerativnimi obolenji in perifernimi ivnimi lezijami.

Skupno tevilo bolnikih postelj v IRSR je 223. Po podatkih, ki jih imam za leto 2008, nas je

bilo v IRSR zaposlenih 525 delavcev, od tega v Kliniki za fizikalno medicino in rehabilitacijo

257.

Vsaka organizacija je ustanovljena z namenom in ima eljo po nadaljnjem razvoju v

prihodnosti. Tudi Intitut za rehabilitacijo ima jasno poslanstvo in vizijo. Izvajamo celostno

rehabilitacijo z namenom izboljanja kakovosti ivljenja pacientov in vrnitve v ustrezno

okolje. elimo ohraniti in razvijati vlogo vodilne, prepoznavne, cenjene in zaelene ustanove

na podroju celostne rehabilitacije. Prav zato skrbimo za kakovostno in varno zdravstveno

oskrbo in rehabilitacijo, glede na to pa smo v organizacijsko zgradbo vgradili sistem

kakovosti. Tako kot ostale bolninice smo dolni skladno s smernicami Ministrstva za

zdravje o uvajanju kakovosti skrbeti za nenehno zagotavljanje kakovosti v IRSR, in sicer na

vseh ravneh delovanja, ki so kljunega pomena za izpolnitev ciljev, zastavljenih v viziji in

stratekih usmeritvah. Za realizacijo uvajanja kakovosti v IRSR sta odgovorna Odbor in

Komisija za kakovost.

3.1 Predstavitev kazalnikov kakovosti v IRSR

Tabela 1: tevilo padcev pacientov z bolnikih postelj za leto 2007, 2008 (po oddelkih v

IRSR)

Oddelek leto 2007 leto 2008

Odd. za reh. pacientov po amputaciji 0 4

Odd. za (re)habilitacijo otrok 0 0

Odd. za reh. pac. po travmi, z revmat.

obolenji in perif. ivnimi lezijami

1 1

Odd. za reh. pac. po negodni pokodbi

moganov, z mult. sklerozo in drugimi

nevrolokimi obolenji

4 6

Odd. za reh. pac. po moganski kapi 3 1

Odd. za reh. pac. z okvaro hrbtenjae 1 0

Skupaj 9 12


________________________________________________________________________


dejavnosti

8

Tabela 2: tevilo padcev oz. zdrsov v letu 2007, 2008 (po oddelkih v IRSR)

Oddelek Leto 2007 Leto 2008

Odd. za reh. pacientov po amputaciji 23 33

Odd. za (re)habilitacijo otrok 2 0

Odd. za reh. pac. po travmi, z revmat.

obolenji in perif. ivnimi lezijami

18 12

Odd. za reh. pac. po nezgodni

pokodbi moganov, z mult. sklerozo

in drugimi nevrolokimi obolenji

59 42

Odd. za reh. pac. po moganski kapi 51 52

Odd. za reh. pac. z okvaro hrbtenjae 9 17

Skupaj 162 156

Tabela 3: tevilo ran v letu 2007, 2008

Vrste ran Leto 2007 Leto 2008

RAZJEDE ZARADI PRITISKA

(pridobljene pred sprejemom v IRSR)

134

106

RAZJEDE ZARADI PRITISKA

(nastale v IRSR)

0

0

RANE VASKULARNEGA IZVORA

(pridobljene pred sprejemom v IRSR)

8

91

RANE VASKULARNEGA IZVORA

(nastale v IRSR)

0

0

ODRGNINE (pridobljene pred

sprejemom v IRSR)

Ni podatka

14

ODRGNINE (nastale v IRSR) 61 43

Tabela 4: Bolninine okube v letu 2007, 2008

Bakterija/virus t. pacientov leta

2007

t. pacientov leta

2008

MRSA 134 106

ESBL 0 0

VRE 8 91

Ostale okube, ki zahtevajo

poseben reim:

HAV 1

HBV 1

HCV 1

HIV 1

V letu 2007 nismo odkrili prenosa MRSA v IRSR, v letu 2008 pa so bili odkriti tirje prenosi.

Tabela 5: Incident

Incident t. pacientov leta

2007

t. pacientov leta

2008

Pokodbe z ostrim

predmetom

7

0


________________________________________________________________________


dejavnosti

9

4. ZAKLJUEK

Pomembno je zavedanje vseh zaposlenih v rehabilitaciji, da je treba pacientom, ki so utrpeli

hudo pokodbo ali bolezen in se sooajo z njenimi posledicami, stati ob strani, jih spodbujati

in skuati pridobiti njihovo zaupanje. Kajti le v primeru, ko nam bo pacient zaupal, bo hkrati

tudi dobro sodeloval v procesu rehabilitacije. Pomagajmo jim, da postanejo in ostanejo kar

najbolj vei in odgovorni za svoje ivljenje.

5. LITERATURA

Andrews K., Rehabilitation of older adult. London: Royal hospital and Home for Incurables, 1987.

Bracken M. B., Shepard M. J., Webb S.B., Psyhological response to acute spinal cord injury: an epidemiological study, Paraplegia, 1981.

Braakman R., Orban J., Dishoeck M., Information in the early stages after spinal cord injury. International Journal of Paraplegia, 1976.

Brejc T., Invalidnost, spregovorimo o njej, Nova Gorica, 2006. Drinovec J., ed. 7., Krkini rehabilitacijski dnevi: pokodbe njihovo prepreevanje,

zdravljenje in rehabilitacija. Otoec, 28. in 29. september 2001. Novo mesto: Krka

zdravilia, 2001.

Garrison S. J., Handbook of physical medicine and rehabilitacion basics. Grbec V., Timsko delo v procesu zdravstvene nege. Zdrav. obzor., 1989. Gunther M., Emotional aspects, in Reuge R. (ed.) J. Spinal cord injuries, Sprinfield, Il.

Charles C. Thomas, 1969.

Hren M., Posebnosti rehabilitacijske zdravstvene nege. V: Negovalni problemi v rehabilitaciski zdravstveni negi. Ljubljana: Intitut za rehabilitacijo, 2001.

Hohmann G., Psychological aspects of treatment and rehabilitation of the spinal injured person, Clinical Orhopedcs, 1975.

Howell T., Fullerton D.T., Harvey R. F., Depression in spinal cord injured patients, Paraplegia, 1981.

Kerr W., Thompson M., Acceptance of disability of sudden onset in paraplegia, International Journal of Paraplegia, 1972.

Kottke F. J., Lehmann J .F., Krusens handbook of physical medicine and rehabilitacion. 4. izdaja. Philadelphia: WB Sanders; 1990.

Neodvisno ivljenje gibalno oviranih. Zbornik; Ljubljana: Institut republike Slovenije za rehabilitacijo, 1997.

Rakovec Felser Z., Zdravstvena psihologija. Maribor, 2002. Richards S. J., Psyhologic adjustment to Spinal Cord Injury During First

Postdischarge Year, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 1986.

Salter M., Spremenjena telesna podoba. Ljubljana: DZS, 1992. Scivoletto G., Petrelli A., Di Lucentte L., Castellano V., Psyhological investigation of

spinal cord injury patients, Spinal Cord, 1997.

Turk Z., ur., Fizikalna in rehabilitacijska medicina. Maribor: Visoka ola za zdravstvo, 2002, skripta.

Dokumentacija Intituta za rehabilitacijo Letno strokovno poroilo 2007, 2008. Kazalniki kakovosti 2007, 2008.


________________________________________________________________________


dejavnosti

10


________________________________________________________________________


dejavnosti

11

STAROST, STARANJE, NAJPOMEMBNEJA OBOLENJA V

STAROSTI

Nataa Kic, dipl. m. s.

Katja Hribar, dipl. m. s.

Intitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Linhartova 51, 1000 Ljubljana

[email protected]

[email protected]

IZVLEEK

Staranje je normalno fizioloko dogajanje, ki doleti vsako ivo bitje. Staranje je postopno

odpovedovanje homeostaze v odsotnosti bolezni, pokodbe ali njunih posledic. Starostne

spremembe se pokaejo na celotnem organizmu kot zmanjana sposobnost preivetja v asu

stresa, na posameznem organu pa kot zmanjana rezerva, nato kot motena oskrba celotnega

organizma ter na stopnji celice kot spremenjena presnova beljakovin, maob, ogljikovih

hidratov, DNA in RNA (1).

Kljune besede: starost, staranje, starostnik, starostne spremembe.

1. UVOD

Staranje se zane e ob rojstvu, le da so pri mladem organizmu anabolni procesi (procesi

novogradnje in rasti) bolj v ospredju kot katabolni (procesi staranja in propadanja). Vsaka

dodatna bolezen pa procese katabolizma e pospei (2).

Hitrost staranja je odvisna od zunanjih (stres, ivljenjski slog, vplivi kodljivih dejavnikov iz

okolja in zdravstveno varstvo) in notranjih (dednost nagnjenost k doloenim boleznim)

dejavnikov (1).

2. STATISTINI PODATKI

Naraanje delea starejega prebivalstva je veinoma posledica prehoda z visokih na nizke

stopnje rodnosti in smrtnosti. Po predvidevanjih bo do leta 2050 prvi v zgodovini tevilo

starejih v svetu preseglo tevilo mladih. V tevilnih razvitih deelah sveta pa se je ta preobrat

e zgodil po letu 1998. Danes je e vsaka deseta oseba stara 60 let ali stareja, do leta 2050 bo

po napovedih OZN toliko star vsak peti lovek, do leta 2150 pa vsak tretji. Veino starejih

ima trenutno Azija, 54 %, z 22,4 % prebivalcev v tej starosti pa ji sledi Evropa. Staranje

prebivalstva se dotika vseh ljudi: mokih, ensk in otrok.

Veina svetovne populacije starejih, 51 %, ivi v mestnih obmojih. Priakujejo, da se bo

dele te populacije do leta 2025 v svetu povzpel do 62 %. V razvitih dravah priakujejo, da

bo dele starejih med mestnim prebivalstvom dosegel 74 %, v manj razvitih dravah

(veinoma kmetijsko usmerjenih) pa naj bi ivelo v mestih le 37 % vseh starejih.

V zadnji polovici 20. stoletja se je ivljenje posameznika podaljalo za 20 let, a ne v vseh

dravah enako. V najmanj razvitih dravah lahko moki, ki so e dosegli starost 60 let,

priakujejo e 14, enske pa e 16 let ivljenja, v bolj razvitih predelih pa moki pri

mailto:[email protected]:[email protected]


________________________________________________________________________


dejavnosti

12

estdesetih letih lahko priakujejo e 18 let, enske pa e 22 let ivljenja. Srednja starost

svetovnega prebivalstva je danes 26 let. Drava z najmlajo populacijo je Jemen (srednja

starost je 15 let), deela z najstarejim prebivalstvom pa Japonska (srednja starost je 41 let).

Demografski trendi tudi za Slovenijo kaejo poveanje tevila starejih oseb. Konec leta

1996, ko je v Sloveniji ivelo 249.046 ljudi, starih 65 let in ve, je njihov dele v celotnem

prebivalstvu znaal 12,5 %. Leta 2008 so toliko stari med nami pomenili e skoraj petino

prebivalstva, po projekcijah Europopa 2008 pa naj bi se njihov dele do leta 2060 povzpel na

35 % (3).

Prebivalci po velikih starostnih skupinah, Slovenija, popisi 19482002

Leto 014 let (%) 1564 let (%) 65+ (%) SKUPAJ 65+ (tevilo)

1948 28,3 64,4 7,3 1391873 101306

1953 27,6 64,8 7,6 1466425 110939

1961 27,3 64,9 7,8 1591523 124224

1971 24,1 66,1 9,8 1727137 169838

1981 23,0 65,9 11,1 1891864 209180

1991 20,6 68,5 10,9 1913355 213549

2002 15,3 70,0 14,7 1964036 288981

Vir: SURS, Prebivalstvo Slovenije se stara, 2008

V Sloveniji umirajo enske stareje kot moki. To vpliva tudi na stanje, ki ga kaejo podatki o

zakonskem stanu mokih in ensk v starosti 65+. Do te starosti je veina obojih, mokih in

ensk, e poroenih. Pri osebah v starosti 65+, posebej pa pri osebah v starosti 80+, je pri

mokih, e bolj pa pri enskah, dele ovdovelih opazno veji od poroenih in samskih.

V Sloveniji se vse ve ljudi v starosti nad 65 let odloa za bivanje v domovih za stareje. Leta

2007 je v njih bivalo 2,67 % mokih in 5,18 % ensk v tej starosti. Njihov dele se z

veanjem starosti strmo dviga. Med oskrbovanci domov za stareje je dele ensk bistveno

veji od delea mokih, kar je glede na dejstvo, da v Sloveniji moki umirajo mlaji od ensk,

razumljivo.

Tudi stopnja hospitalizacij zaradi bolezni se s starostjo, po dopolnjenem 65 letu, strmo dviga,

in sicer bistveno bolj pri mokih kot pri enskah. Podatki iz anket pa tudi kaejo, da so tisti, ki

so se izobraevali, pogosteje izjavljali, da so dobrega ali zelo dobrega zdravja (3).

3. STARANJE

Ko opazujemo skupino starostnikov, ugotavljamo, da gre za zelo razline ljudi. Medtem ko

nekateri ivijo polno in ustvarjalno tudi pri devetdesetih, so drugi e pred petinestdesetim

letom telesno in psihino stari.

Pri loveku loimo bioloko in kronoloko starost. Kronoloka starost je odvisna samo od

tevila let ivljenja, bioloka pa od upada duevnih in telesnih sposobnosti pri doloeni

starosti. Koledarska starost se ne ujema vedno z bioloko (2).

3.1. Starostne spremembe

Starostne spremembe niso enake bolezenskim spremembam, tudi e so podobne in soasne.

Zato pri loveku vasih teko loimo med bolezenskimi in starostnimi spremembami, ker s


________________________________________________________________________


dejavnosti

13

starostjo naraa tveganje za razvoj nekaterih bolezni (poveana koncentracija krvnega

sladkorja na tee je starostna sprememba, sladkorna bolezen tipa ll pa bolezenska

sprememba; prav tako je upadanje kognitivnih sposobnosti pogosta bolezenska sprememba,

demenca pa je pogosta bolezenska sprememba po 65. letu) (1).

3.1.1. Fizine spremembe v starosti

Nekatere fizine spremembe so vidne e na zunaj in spreminjajo videz stareje osebe, druge

pa se kaejo s spremenjenim delovanjem posameznih organov in se izrazijo z zmanjano

zmogljivostjo starejega organizma.

Kostno-vezivni sistem Po 50. letu starosti se zane miino-kostni sistem intenzivno spreminjati. Prihaja do

spremembe gostote kostne mase in sprva do osteopenije, pozneje pa do osteoporoze (4).

Ocenjujejo, da ima do 80. leta starosti osteoporozo vsaka tretja enska oziroma vsak esti

moki (5). V procesu normalnega staranja miina mo oslabi. Pojavljajo se spremembe miic

in kosti. Povea se nevarnost pokodb.

Toleranca za telesni napor upade. Stareji postajajo fizino vedno manj dejavni, ta neaktivnost

pa ima neposreden vpliv na telesno okvaro in upad funkcije zaradi atrofije, ki je posledica

nerabe (2).

Maobno tkivo S starostjo opaamo na oddaljenih delih telesa izgubljanje maobnega tkiva in hkrati njegovo

kopienje v spodnjih delih trebuha.

Zaradi izgube maobnega tkiva postaja obraz stareje osebe drugaen: bolj izstopijo kostne

strukture obraza, roke izgubljajo maobno tkivo. enske izgube maobno tkivo dojk, zato

se dojke povesijo (6).

Koa in koni priveski (lasje, dlake, nohti) Spremembe so zelo odvisne od klime. Na dlaneh in hrbtu se pojavijo lise, ki so posledica

kopienja barvila lipofuscina.

Lasje osivijo. K zgodnjemu sivenju so bolj nagnjeni temnolasci, pri enskah pa se lahko

pojavi izguba las v menopavzi.

Dlakavost se s starostjo na tipinih mestih izgublja, zane pa se bolj burno pojavljati na

netipinih mestih (dlake v uesih in nosu, pri enskah pod nosom in na bradi) (6).

Srce in oilje Srce se s starostjo povea (med 30. in 80. letom starosti se pri mokem povea letno za 1g, pri

enskah pa za 1,5 g), iztisna mo pa zmanja zaradi manje kontraktilnosti (2). ile s starostjo izgubljajo pronost, ker elastino tkivo nadomesti manj kakovostno tkivo.

Vanje se zano nalagati nekatere snovi iz krvi (holesterol, kalcij, trombociti), vse to pa vodi

do zmanjane perfuzije ledvic, jeter, moganov in miic (6).

Dihala Zaradi zmanjane elastinosti plju in oslabljene moi dihalnih miic je za vdihavanje in

izdihavanje zraka iz plju v starosti potrebnega ve napora (7). Raztezanje je omejeno. Tako

ob izdihu starega loveka ostane e vedno nekaj zraka v pljuih, to pa pomeni, da je dihanje

manj uinkovito. Pomanjkanje kisika in prepoasno izloanje ogljikovega dioksida ogroata

starostnikove mogane in njihovo delovanje se poslaba. Miljenje postane okorno, opaanje

oslabi, iniciativa se zmanja, prav tako tudi samokritinost (6).


________________________________________________________________________


dejavnosti

14

Izloanje V ledvicah se zmanja tevilo osnovnih funkcionalnih enot nefronov; zmanja se tudi tea

ledvic (2), zato je zmanjana njihova istilna sposobnost in v krvi se povea raven odpadnih

snovi. Vendar pa ledvice e ohranijo sposobnost vzdrevanja normalnega kislo-bazinega

ravnovesja v krvi. Zaradi sprememb v napetosti mehurjevih miic zapiralk ter miic

medeninega dna se lahko pojavi zapora pri odvajanju urina ali nekontrolirano odtekanje

urina (6).

Prebavila Pomembne so spremembe v ustih. Pride do izgube zob, tanjanja ustne sluznice, manjanja

tevila okualnih utnic, manj je kakovostne sline. Posledica je, da prihaja hrana iz ust v

elodec manj kakovostno obdelana. Upoasnjen je tudi prehod skozi poiralnik. Izloanje

sokov je zmanjano, pogosta pa je tudi zaprtost (6).

leze z notranjim izloanjem Najbolj oitne so spremembe v delovanju spolnih lez, zmanjani pa sta tudi osnovna

aktivnost itnice in nadledvine leze. Pojavijo se pomembne spremembe v presnovi

sladkorja in maob (2).

Mogansko-ivni sistem Prihaja do postopnega propadanja ivnih celic. Osebe brez znakov bolezni ohranijo

kognitivne sposobnosti vsaj do 80. leta, hitrost miselnih procesov pa zane pomembno padati

po 70. letu starosti. V tem obdobju so starostnim spremembam kognitivnih funkcij (npr.

raztresenost, pozabljivost, oteena koncentracija) pogosto pridruene tudi bolezenske

spremembe (npr. demenca), zato je vasih teko loiti med starostnimi in bolezenskimi

spremembami.

Mogani imajo vsaj tri pomembne kompenzacijske mehanizme, ki lahko upoasnijo vpliv

starostnih sprememb na moganske funkcije.

To so:

pretevilnost ivnih celic in njihovih povezav,

plastinost stikov med ivnimi celicami,

prenos ivnih funkcij med levo in desno polovico moganov ali med malimi in velikimi

mogani (1).

3.1.2. Psihosocialne znailnosti starostnika

Stareji nenehno doivljajo spremembe (tudi izgube) v svojem okolju in doivljanju sebe.

Polagoma jim peajo telesne sposobnosti, imajo teave s spominom ali miljenjem, slaba sta

vid in sluh. Pogosto lahko izgubijo obutek za socialno in ekonomsko varnost. Navedena bolea dogajanja lahko vodijo v nezaupanje vase ter izgubo motiva za ustvarjalno in sreno

ivljenje (8).

Pogosto so navzoe tudi kognitivne disfunkcije, na primer pomanjkljiva orientiranost, upad

perceptualizacije in pozornosti, znianje splone mentalne zmogljivosti, pomanjkljiv

neposredni logini in asociativni spomin, slabe organizacijske sposobnosti, apraksija in

agnozija ter motnje govornih sposobnosti (9).

Tudi ustveno stanje je v starosti spremenjeno. Ta sprememba je lahko neposredna psiholoka

posledica poslabanja telesnega zdravja oz. vpliva bolezni ali pokodbe. S starostjo se

poveuje sploni pomen zdravja, s tem pa je poveana tudi obutljivost za splono


________________________________________________________________________


dejavnosti

15

nazadovanje, kar se obiajno pokae v spremljajoih obutjih nemoi, zaskrbljenosti,

izgubljanja nadzora nad svojim ivljenjem, znianega samospotovanja in celo brezupa (9).

Obutek doivljanja krivic je pogost spremljevalec starosti, saj se zdi, da druba slabo ceni

ivljenjski prispevek, ki so ga starostniki ustvarili zanjo v svojem delovnem obdobju (8).

Osamljenost je sodobna tegoba, saj so dananje druine razseljene, generacijsko le redko

ivijo v skupnih gospodinjstvih in slej ko prej stareji ostanejo sami. Poleg tega pogosto

doivljajo izolacijo zaradi zmanjanih psihofizinih sposobnosti, zaradi katerih se teko

vkljuijo v zahtevni sistem druabnega ivljenja sodobnega asa (8).

Navedena bolea dogajanja lahko vodijo v nezaupanje vase ter izgubo motiva za ustvarjalno

in sreno ivljenje (8).

4. NAJPOMEMBNEJA OBOLENJA V STAROSTI

Zaradi demografskih sprememb v zadnjem desetletju in daljanja ivljenjske dobe nastajajo

tudi dolgorone zdravstvene teave starostnikov, kot so kronine degenerativne bolezni,

sladkorna bolezen, ateroskleroza, osteoporoza. Pogosta je polimorbidnost, kar zahteva

celovito in interdisciplinarno obravnavo starostnikov.

Bolezen v starosti se pogosto pojavlja z netipinimi znaki, povzroi vejo obolevnost in tudi

pogostejo umrljivost, napreduje veliko hitreje in marsikdaj pua tudi socialne in

ekonomsko-finanne posledice. Stareji pacienti imajo pogosto po ve kroninih bolezni, ob

tem pa najvekrat tudi zmanjano psiholoko rezervo za spremembe telesnega stanja.

Stareji tudi mnogo tee prenaajo postopke invazivnih preiskav, pri njih so stranski uinki

zdravil bolj poudarjeni, odziv na predpisano zdravilo pa je pogosto podaljan, odloen (8).

Poleg pokodb gibalnega sistema so v starosti pogoste e srno-ilne in mogansko-ilne

bolezni. Zaradi visoke smrtnosti ali teje invalidnosti predstavljajo velik medicinski in

socialni problem.

4.1. Srno-ilne bolezni

S starostjo in nezdravim nainom ivljenja naraa ogroenost posameznikov za srno-ilne

bolezni, zaradi katerih umre tretjina svetovnega prebivalstva (10).

Ena od usodnejih posledic srno-ilnih obolenj pa je tudi moganska kap. tevilo

starostnikov z mogansko kapjo je v svetu in tudi pri nas v stalnem porastu. Stareji ljudje,

predvsem tisti v starosti nad 80 let, pogosteje umirajo zaradi moganske kapi in potrebujejo

tudi ve asa za izboljanje stanja. Zato je prepoznavanje dejavnikov tveganja osnova

preventive, diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije. Najbolj razirjeni in dokazani dejavniki

tveganja za razvoj mogansko-ilnih bolezni so visok krvni tlak, sladkorna bolezen, kajenje,

ezmerno uivanje alkohola ter poviane maobe v krvi (4).

Arterijska hipertenzija velja danes za znak abnormnosti ilne funkcije. Pomembno je

dosledno zdravljenje visokega krvnega tlaka, saj lahko s tem zmanjamo incidenco

moganske kapi tudi za 40 % (11).

Osnovni ukrep je sprememba ivljenjskega sloga, tako glede razvad (kajenje, alkohol) kot

tudi navad (telesna dejavnost, zmanjanje vnosa soli in maob ter poveanje vnosa sadja in

zelenjave) (10).

Pri starostniku pa so velikokrat prisotni tudi simptomi in znaki, ki jih pripisujemo boleznim

srca: dispneja pri naporu ali mirovanju, otekanje nog, splona oslabelost, boleine v prsih,

nenadne omotice in izgube zavesti. Vsi ti pojavi lahko zares pomenijo bolezen srca:

dekompenzacijo zaradi ishemine bolezni srca, doslej nepoznano stenozo aortne zaklopke,

motnje srnega ritma, popuanje srca ob neurejenem visokem krvnem tlaku; po drugi strani


________________________________________________________________________


dejavnosti

16

pa je prav mogoe, da so odraz neke povsem druge patologije, ne pa prizadetosti srno-

ilnega sistema. Nekatera stanja, ki pri starostnikih posnemajo bolezni srca, so: depresija,

debelost, pomanjkanje telesne dejavnosti, slabe ivno-miine povezave, zmanjanje telesne

moi, bolezni sklepov, bolezni dihal, anemija (12).

5. ZAKLJUEK

Starost sama po sebi ni bolezen. Staranje je proces, ki doleti vsa iva bitja. Za uspeno

staranje je pomembna trdnost na ve podrojih od telesnega in duevnega zdravja do

ekonomskega in drubenega stanja ter zdravega okolja. Res pa je tudi, da se s starostjo mnoi

polimorbidnost (soasno pojavljanje ve bolezni hkrati). Pogosto je teko ugotoviti, katera

bolezen je tista, ki pacienta najbolj ogroa. Zato so za kakovost in uinkovitost, tudi na

podroju zdravstvene nege, pomembna specialna znanja z razlinih podroij ter timsko

sodelovanje in multidisciplinaren pristop. Cilj prizadevanj vseh, vkljuenih v ivljenje

starostnika, ki ga, al, pogosto spremlja tudi bolezen, bi morala biti im veja samostojnost in

neodvisnost starejega loveka od okolice.

6. LITERATURA

Ribari S., Patofiziologija staranja. V: Smrkolj V., Komadina R., Gerontoloka

travmatologija. Celje Zaloba Grafika Gracer d.o.o.; 2004: 2127.

1. Acceto B., Starost in staranje. Ljubljana: Cankarjeva zaloba; 1987. 2. Statistini urad Republike Slovenije. Prebivalstvo Slovenije se stara potrebno je

medgeneracijsko soitje. Ljubljana. Statistini urad Republike Slovenije; 2008.

3. Turk Z., Jesenek B., Turk E., Specifinost rehabilitacije starostnikov. Zdrav. vestn. 2008; 77:833838.

4. Kocijani A., Osteoporoza pri pokodovanem starostniku. V: Smrkolj V., Komadina R., Gerontoloka travmatologija. Celje Zaloba Grafika Gracer d.o.o.; 2004: 5563.

5. Karan K., Zdravstvena nega starostnika na rehabilitaciji po zlomu kolka (diplomska naloga). Ljubljana: Univerza v Ljubljani; 2002.

6. Mui E., Starostniki in pljune bolezni. Zdrav. vestn.; 77: 811817. 7. Lunder U., Uvod v pogosteja stanja in sindrome v starosti. Bolezni in sindromi v starosti

2. V: Mencelj M., Gerontoloko drutvo Slovenije; 2008: 812.

8. Brejc T., Psiholoki vidiki geriatrine rehabilitacije. Ljubljana: Intitut Republike Slovenije za rehabilitacijo; 2005.

9. Farka J., ZaletelKragelj L., Accetto R., Obravnava pacientov z arterijsko hipertenzijo: dosedanje izkunje in monosti za izboljanje. Zdrav. vestn., 2008; 77:97102.

10. Tetikovi E., Posebnosti v obravnavi moganske kapi pri starostnikih. Zdrav. vestn. 2008; 77: 807810.

11. Horvat M., Bolezni srca pri starostnikih. Zdrav. vestn. 2008; 77: 803806.


________________________________________________________________________


dejavnosti

17

DELO DIPLOMIRANE MEDICINSKE SESTRE V INTERNISTINI

AMBULANTI S PACIENTI Z ILNIMI ZAPLETI

Branka Vipavec, dipl. med. ses.

Intitut Republike Slovenije za rehabilitacijo, Linhartova 51, Ljubljana

[email protected]

IZVLEEK

V lanku je predstavljeno delo tima v specialistini internistini ambulanti na Intitutu RS za

rehabilitacijo. Prikazan je kratek opis bolezni srca in oilja, ateroskleroze ter dejavnikov

tveganja. Opisani so nekateri ilni zapleti ter najpogosteje preiskave, ki jih izvajajo pri

pregledu ilja. Poudarek je na ilni problematiki ter vlogi diplomirane medicinske sestre pri

internistini obravnavi v asu rehabilitacije pacientov po amputaciji spodnjega uda in po

moganski kapi.

Kljune besede: ateroskleroza, dejavniki tveganja, periferna arterijska bolezen, gleenjski

indeks, ilni zapleti, delo diplomirane medicinske sestre, rehabilitacija po amputaciji

spodnjega uda in po moganski kapi.

UVOD

Na Intitutu RS za rehabilitacijo je e dobro desetletje v okviru Ambulantno-rehabilitacijske

slube organizirana Internistina ambulanta, ki je bila z lanskim letom definirana kot

Subspecialistina internistina ambulanta za gibalno ovirane. Ambulanto sestavlja tim:

zdravnica specialistka interne medicine in diplomirana medicinska sestra.

V ambulanti izvajamo internistino funkcionalno diagnostiko za ambulantne in hospitalne

paciente s sklepno-miino boleino zaradi degenerativnega revmatizma, nevralnih okvar ter

pokodb in obolenj, ki povzroajo motnje gibanja.

V specialistini internistini ambulanti izvajamo v asu rehabilitacije potrebno funkcionalno

diagnostino obdelavo z naslednjimi storitvami:

internistini pregledi (EKG, RR, spirometrija),

ultrazvona diagnostika (srca, vratnih arterij, perifernih arterij in ven),

ergospirometrija,

holter monitoring (24-urno merjenje krvnega tlaka),

merjenje segmentnih tlakov,

skozikona oksimetrija,

fotopletizmografija in ohladitveni test,

obremenitvena testiranja.

Obravnavamo ambulantne in hospitalne paciente. Diagnostika zajema internistini in

vaskularni status, njen namen pa je ugotoviti sposobnost pacienta za vkljuevanje v razline

rehabilitacijske programe.

mailto:[email protected]


________________________________________________________________________


dejavnosti

18

Iz splonih in subspecialistinih fiziatrinih ambulant prihajajo na konziliarne preglede

pacienti z razlinimi srno-ilnimi boleznimi (eno ali ve hkrati), iz oddelkov pa v glavnem

pacienti, ki e imajo ilne zaplete.

Vpraanja se najvekrat nanaajo na:

1. ustreznosti medikamentozne terapije, 2. oceno dovoljene stopnje obremenjevanja za program fizioterapije, 3. primernost za bazen oz. hidrogimnastiko, 4. oceno prekrvitve spodnjih udov, 5. izkljuitev globoke venske tromboze, 6. sposobnost amputiranih pacientov za opremo s protezo.

Internistini status zajema sledee meritve: EKG, RR, po presoji se zdravnica odloi e za

orientacijski UZ srca, obremenitev, spirometrijo, 24-urno merjenje RR.

Vaskularni status obsega merjenje segmentni tlakov, RR, po potrebi e transkutano

(skozikono) merjenje kisika, pletizmografijo palca, UZ perifernega ilja (nog ali rok), UZ

vratnih il.

V okviru Internistine ambulante se posveamo predvsem obravnavi pacientov z ilnimi

zapleti.

ILNI ZAPLETI

ilne zaplete bi lahko opredelili kot akutne (moganska kap, miokardni infarkt, globoka

venska tromboza, pljuna embolija, akutne ishemije spodnjih udov s posledino amputacijo)

in kronine (angina pectoris, srno popuanje, atrijska fibrilacija, periferna arterijska

okluzivna bolezen).

Bolezni srca in oilja

Med bolezni srca in oilja (BSO) uvramo bolezenska dogajanja, ki v razvitem svetu

povzroajo dale najve skorajda polovico vseh smrti. Tudi v Sloveniji so na vrhu lestvice

vzrokov kroninih obolenj, izostajanja z dela, invalidnosti, prezgodnjega staranja in umiranja.

BSO so, kot pove e ime, bolezni, ki prizadenejo srce in oilje, vzrok zanje pa je

ateroskleroza (1). Po nekaterih navedbah se ateroskleroza zane e po rojstvu in postaja s

staranjem vedno bolj izrazita. Vzrok zanjo ni znan, dokazan pa je obstoj dejavnikov tveganja

(DT) za njen pojav in napredovanje (2).

Dejavniki tveganja

Znano je, da je pri veini pacientov z aterosklerozo prisoten vsaj en, obiajno pa ve

dejavnikov tveganja za pojav BSO.

im ve dejavnikov tveganja ima pacient, veja je verjetnost, da se bo razvila ali hitreje

napredovala ateroskleroza (2).

Dejavniki tveganja za obolenja srca in oilja so:

1. starost (zlasti zrela in pozna doba), 2. spol (moki so bolj ogroeni kot enske pred menopavzo), 3. dednost (pozitivna druinska anamneza), 4. kajenje (tveganje naraa s tevilom pokajenih cigaret),


________________________________________________________________________


dejavnosti

19

5. ezmerno pitje alkohola, 6. zvian krvni tlak (cilj je zniati RR pod 140/90 mmHg), 7. poveane vrednosti sladkorja, holesterola in drugih maob v krvi (posledice preobilne

in premastne hrane),

8. pomanjkanje telesne dejavnosti in gibanja, 9. prekomerna telesna tea, 10.povean obseg pasu (presnovni sindrom),

11.kontracepcijske tabletke,

12.preobremenjenost in stres (negativni).

Ateroskleroza

Ateroskleroza je kronina degenerativna bolezen stene il (arterij), ki z odlaganjem maob

postopno in brez opozorilnih znakov mai ilno svetlino in ovira dotok krvi organom, ki ga te

ile prehranjujejo (2). Najpogosteje klinine oblike ateroskleroze so: koronarna bolezen,

cerebrovaskularna bolezen in periferna arterijska bolezen.

V zgodnjem otrotvu so stene naih arterij e gladke in svetlee. S staranjem in vplivom

dejavnikov tveganja se v ilni steni prino poasi kopiiti maobe. Razbohoti se vezivo in

nastane rumena maobna leha, ki oi ilno svetlino in moti pretok krvi. Ves ta proces poteka

tiho, ni viden in ne boli. "Lastnik" takne ile nima nikakrnih teav vse do trenutka, ko

maobna obloga poi in na njej nastane nevaren krvni strdek. e ta nenadoma povsem zapre

ilno svetlino, pride do srnega infarkta. Ob zaprtju moganske arterije nastane moganska

kap. Pri zaprtju periferne arterije pride do akutne ishemije roke ali noge. Na spodnjih udih

klinini znaki niso vedno tako dramatini. Ob zoitvi ali kratki zapori arterije uda se boleine

pojavijo pri hoji in minejo med mirovanjem. ele v napredovali fazi bolezni, ko je ilje udov

prizadeto na ve mestih, pride do odmiranja tkiva gangrene (3).

PERIFERNA ARTERIJSKA BOLEZEN

Periferna arterijska bolezen (PAB) ali poapnitev arterij udov je skupno ime za bolezenske

znake, ki so posledica zoitve ali zamaitve vejih arterij na spodnjih udih ali redkeje na

zgornjih udih. Ve kot 90 % primerov bolezni je posledica ateroskleroze, redkeje gre za

arterijsko zaporo s krvnimi strdki, ki priletijo iz srca ali se odkrhnejo iz aorte. e redkeje so

arterijske zapore posledica vnetnih ilnih bolezni, vaskulitisov (3).

Akutne ishemije so urgentno stanje in zahtevajo takojen pregled pri angiokirurgu. Pri

kroninih boleinah so potrebni diagnostika in zdravljenje ter ugotavljanje morebitnega

klininega poslabanja.

Diagnostini postopki za ugotavljanje periferne arterijske bolezni

*V anamnezi je zelo pomemben podatek o boleini, ki je vodilni bolezenski simptom pri

motnjah perifernega arterijskega obtoka. Pacienti toijo zaradi miinih bolein pri hoji.

Boleine nastopijo po doloeni razdalji hoje in preneha po nekaj minutah poitka. Lahko jih

opisujejo kot obutek tee ali kot kre v miicah. To bolezensko stanje imenujemo

intermitentna klavdikacija (4).

*Pri klininem pregledu je najpomembneje tipanje pulzov na nogah, ugotavljanje trofinih

sprememb koe in adneksov ter morebitnih razjed in gangren (4). Poudariti je treba, da mora

natanen in popoln osnovni pregled starejega pacienta oz. oskrbovanca v Domu starejih


________________________________________________________________________


dejavnosti

20

obanov vsebovati tudi tipanje perifernih pulzov. e prvi znak ishemije uda oz. nekroz

zahteva pregled pri angiologu. Treba je vedeti, da so e blaje in zmerne motnje prekrvitve pri

nepominih pacientih pomembne, ker pospeujejo nastanek preleanin (5). Prav tako okuene

in vnete rane na nogah zahtevajo antibiotino zdravljenje ter imprejnjo obravnavo pri

angiologu oziroma kirurgu, kadar gre za kirurke infekcije. Znano je, da so monosti izida

zdravljenja ob pojavu sistemske okube (sepse) pri starejih pacientih manje (5). Pacienti z

e znano PAOB nujno potrebujejo skrbno nego nog in nohtov na nogah, kajti e manja

pokodba se lahko kona z amputacijo noge.

*V zadnjih letih se je v tujini in tudi pri nas uveljavilo doloanje gleenjskega indeksa (GI),

kjer gre v bistvu za merjenje segmentnih tlakov z doplerskim detektorjem. Merjenje je

sorazmerno enostaven postopek in naj bi kmalu postalo sestavni del osnovnega pregleda

starostnika. Pacient mora 5 minut pred zaetkom meritve lee poivati. Ustrezno iroko

maneto napihnemo na nadlahti, nato pa z doplersko sondo izmerimo arterijski tlak radialne

arterije. Na nogah postavimo maneti nad oba glenja, z doplersko sondo pa izmerimo tlak

art. dorsalis pedis in art. tibialis posterior. GI izraunamo tako, da vrednost tlaka na nogi

delimo z vrednostjo tlaka na nadlahti. Normalne vrednosti so med 0.91 in 1.30 (6). Niji GI je

dokaz za prisotnost PAB, vrednosti pod 0.4 kaejo na kritino ishemijo, GI nad 1.3 pa pomeni

nestisljivo, kalcinirano arterijo.

Pri taknih GI so za opredelitev PAB potrebne dodatne preiskave.

*Pletizmografsko merjenje segmentnega tlaka na palcu noge: za to preiskavo se odloimo

pri vrednosti gleenjskega indeksa nad 1,30. Podatek nam govori o nestisljivosti golenskih

arterij zaradi mediokalcinoze. Ta namre ne sega v arterije prstov nog. Pogosta je pri

pacientih s sladkorno boleznijo ali napredovalo kronino ledvino odpovedjo. Tlak v arterijah

prstov je za priblino 10 mm Hg niji od tlaka v glenju. O kritini ishemiji govorimo, kadar

je tlak na palcu noge niji od 30 mm Hg, vrednosti nad 50 mm Hg pa kritino ishemijo

izkljuujejo (6). Merjenje segmentnih tlakov lahko izvedemo e na stegnu in v zgornjem delu

me za opredelitev segmenta prizadetega odseka.

*Obremenitveno testiranje (test hoje): opravimo ga, kadar sta klinini status in GI e

normalna, anamneza pa je znailna za intermitentno klavdikacijo. Pacient hodi po tekoem

traku, zabeleimo zaetno in maksimalno klavdikacijsko razdaljo ter izmerimo perfuzijske

tlake v glenju pred in po obremenitvi. Ob pomembni proksimalni zoitvi arterije bo tlak

takoj po obremenitvi pomembno znian glede na tlak v mirovanju.

*Skozikona oksimetrija: sodi med preiskave mikrocirkulacije. Gre za neinvazivno merjenje

delnega tlaka kisika v koi in podkoju. Dokaj zanesljivo lahko izkljuimo kritino ishemijo

uda pri vrednostih nad 40 mm Hg.

Zdravljenje PAB

*Obvladanje dejavnikov tveganj za aterosklerozo (zdrav ivljenjski slog, zdravila)

*Takojnje prenehanje kajenja

*Farmakoloko: antiagregacijsko ali antikoagulantno (anevrizme, embolije)

*Nefarmakoloko: fizikalno zdravljenje, t. i. intervalni miini trening hoje (hoja z vmesnimi

prekinitvami)


________________________________________________________________________


dejavnosti

21

To zdravljenje je zelo uinkovito, e ga redno izvajamo. Pacient mora hoditi dovolj hitro

(stareji pacienti naj zano s 60 koraki na minuto), a se mora ustaviti takoj, ko zauti boleino

v miicah prizadete noge. Poitek med posameznimi obdobji hoje naj traja od 3 do 5 minut.

Redna telesna dejavnost, ki traja od 20 do 30 minut na dan, spodbuja razvoj obvodnih il,

kolateral, kar pomeni premostitev pretone ovire po naravni poti, izbolja porazdelitev krvi v

miicah in koi, omogoi bolji izkoristek kisika iz krvi. Zelo ugodno vpliva tudi na dejavnike

tveganja za aterosklerozo. Zmanjujejo se poveana telesna tea, povean krvni tlak,

vrednosti maob in krvnega sladkorja v krvi. Pozitiven uinek redne vadbe se pokae e po

nekaj tednih, tako da se pomembno podalja razdalja, ki jo pacient prehodi brez bolein.

*Revaskularizacijski posegi:

- endoskopski (PTA znotrajilna raziritev zoenih ali zaprtih delov),

- kirurki (by-passi): e je bolezen toliko napredovala, da odstranitev ali premostitev ilnih

zapor ni izvedljiva oz. ne pripelje do izboljanja, je tisti del uda, ki odmira, treba odstraniti,

amputirati. Amputaciji praviloma sledi rehabilitacija, ki pacienta usposobi za hojo s protezo.

Obravnava pacientov pri rehabilitaciji po amputaciji spodnjega uda

Izjemno pomembno je mesto amputacije (tudi pri nepominih pacientih). Amputacija nad

kolenom predstavljae bistveno vejo hemodinamino obremenitev kot pod kolenom, posebej

za paciente z veliko pridruenimi boleznimi. Pri podkolenski amputaciji je rehabilitacija

veliko uspeneja (7). V Internistini ambulanti ugotavljamo sposobnost opreme s protezo s

strani srca in stanje prekrvitve druge noge. Preverimo sploni klinini status pacientov, na

podlagi katerega ocenimo telesno zmogljivost za izvajanje programov v fizioterapiji, oli hoje

ter delovni terapiji. Vedno posnamemo EKG, izmerimo krvni tlak, segmentne tlake,

skozikono oksimetrijo, potipamo pulze. e pred predpisom nadkolenske proteze opravimo

obremenilno testiranje z ronim kolesom. Z njim ugotavljamo sposobnost srca za namestitev

in hojo z nadkolensko protezo, ki za paciente predstavlja zahtevno opravilo. Stareji pacienti

hoje, predvsem pa nameanja proteze, navadno ne obvladajo samostojno odvisni so od

svojcev (8). Pri hoji (tudi na zelo kratke razdalje) uporabljajo bergle ali hodulje, za gibanje na

dalje razdalje pa so vezani na invalidski voziek.

Diagnostini postopki pri obravnavi pacientov po amputaciji *Obremenitveno testiranje z ronim kolesom: pri pacientih z nadkolensko ali

obojestransko amputacijo pred odloitvijo za predpis proteze vedno naredimo e

obremenitveno testiranje na ronem kolesu s posebej prilagojenim protokolom. Ob tem

ugotavljamo morebitne motnje ritma, hipertenzivne reakcije ali koronarno ishemijo.

Absolutne kontraindikacije za protezo so srno popuanje, hude motnje ritma, nestabilna

angina pectoris, hude okvare srnih zaklopk.

*Test hoje z merjenjem porabe kisika: zadnji teden pred odhodom testiramo paciente z

nadkolensko amputacijo e s 6-minutnim testom hoje. Pacientu namestimo EKG elektrode za

spremljanje delovanja srca na monitorju ter masko za ugotavljanje porabe kisika. Spremljamo

krvni tlak pred in takoj po opravljeni hoji. Tako preverimo in potrdimo, da je pacient glede

srca varen za hojo. Na osnovi testa mu lahko predpiemo ustrezen program treninga za

pridobivanje telesne zmogljivosti.

Obravnava pacientov pri rehabilitaciji po moganski kapi

Pri pacientih po moganski kapi je izraen problem neurejene (iztirjene) medikamentozne

terapije. Najpogosteje spremljajoe bolezni so arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen,


________________________________________________________________________


dejavnosti

22

atrijska fibrilacija, motnje ritma. Ob poveani telesni dejavnosti (fizioterapija, delovna

terapija) se problematika srca in ilja e poveuje. Pacienti imajo pri vstajanju pogosto

vrtoglavice, motnje ravnoteja, ki so posledica t. i. ortostatske hipotenzije; ker zaradi nje

lahko prihaja do padcev, je pomembno merjenje pritiska na isti roki lee in tudi sede. Pozorni

moramo biti na motnje arterijske prekrvitve v prizadeti nogi, zato je pomembno tipanje

pulzov.

VLOGA DIPLOMIRANE MEDICINSKE SESTRE

Diplomirana medicinska sestra samostojno izvaja nekatere diagnostine preiskave, sodeluje

pri diagnostino-terapevtskih postopkih ter izvaja zdravstveno-vzgojno delo. Poleg dela s

pacienti uporablja tudi razline aparature, ki zahtevajo specifino znanje in vzdrevanje.

Osnovne naloge diplomirane medicinske sestre so:

sprejme in pripravi pacienta na preiskavo,

pacientu razloi potek in namen preiskave,

samostojno izvaja meritve (EKG, segmentni tlaki ...),

sodeluje pri diagnostinih postopkih (obremenitveno testiranje, test hoje ...),

izpolni formularje z meritvami in pripravi dokumentacijo pacienta,

zdravstveno-vzgojno delo: ugotavlja prisotnost dejavnikov tveganja in seznani pacienta z njihovimi posledicami. Razloi mu pomen zdravega naina ivljenja

na razvoj ateroskleroze ter nastanek bolezni srca in oilja. Spodbuja in

motivira pacienta k veji skrbi za lastno zdravje. Najpomembneje pri

obravnavi je aktivno sodelovanje pacienta, ki se mora zavedati svoje

odgovornosti za izid bolezni.

ZAKLJUEK

Delo diplomirane medicinske sestre s pacienti z ilnimi zapleti zahteva veliko znanja s

podroja interne medicine, precej ronih spretnosti in sposobnost organizacije. Poudariti

elim, da smo kot zdravstveni delavci dolni ozaveati in opozarjati ljudi na dejavnike

tveganja za nastanek srno-ilnih obolenj ter z njimi povezanimi ilnimi zapleti, ki

pomembno vplivajo na kakovost ivljenja. Na upoasnitev procesov za aterosklerozo lahko

vplivamo s spodbujanjem zdravega ivljenjskega sloga, predvsem pa je pomembno, da se tega

skuamo drati tudi sami.

LITERATURA

1. VatovecProgar, Predstavitev problema srno-ilne ogroenosti v ambulanti zdravnika

druinske medicine. Med. razgl., 2001; 40: S1: 816.

2. Lunder M., Kuhar P., Drevenek G., Ateroskleroza dejavniki tveganja in zapleti. Med.

mes., 2007; 3: 23540.

3. Boc V., Kozak M., Potek periferne arterijske bolezni in vodenje pacientov v kroninem

razdobju. ilne bolezni v klinini praksi. Ljubljana: Slovensko zdravniko drutvo, Zdruenje

za ilne bolezni, 2007: 368.

http://www.medicinski-mesecnik.com/strokovni_abstract/ateroskleroza_dt_zapleti.htm


________________________________________________________________________


dejavnosti

23

4. Blinc A. in sod., Smernice za odkrivanje in zdravljenje najpogostejih ilnih bolezni.

Ljubljana: Slovensko zdravniko drutvo, Zdruenje za ilne bolezni, 2004: 928.

5. Bregar U., abovi M., Periferna arterijska bolezen pri starejih. Mencej M., Bolezni in

sindromi v starosti 2. Ljubljana: Gerontoloko drutvo Slovenije,2008: 12730.

6. abovi M., Klinini pomen gleenjskega indeksa. Med. razgl., 2003; 42: 25155.

7. Erjavec T., Preern-trukelj M., Rehabilitacija pacientov z amputacijo spodnjih udov in

najpogostejimi spremljajoimi obolenji.

8. Preern-trukelj M., Rehabilitacija po amputaciji uda pri pacientih s sladkorno boleznijo.

Med. razgl., 2001; 40: S3: 13541.


________________________________________________________________________


dejavnosti

24


________________________________________________________________________


dejavnosti

25

GLOBOKA VENSKA TROMBOZA

Biserka Klemeni, dipl. med. s.

Klinini center Ljubljana, Interna klinika, Klinini oddelek za ilne bolezni

IZVLEEK

Venska tromboza predstavlja velik epidemioloki in zdravstveno-ekonomski problem, saj je

bolezen v porastu. Ambulantno zdravljenje je enako uinkovito kot bolninino. V

priujoem lanku so predstavljeni razlogi, ki privedejo do nastanka tromboze, nateti so

dejavniki tveganja za nastanek venske tromboze ter postopki zdravljenja in rehabilitacije

pacienta po preboleli venski trombozi.

Kljune besede: venska tromboza, dnevna bolninica, antikoagulacijsko zdravljenje,

zdravstvena vzgoja, telesna aktivnost.

UVOD

Strdki, ki nastanejo v srno-ilnem sistemu, prepreijo preskrbo s krvjo organom in tkivom,

kar povzroi hudo bolezen ali celo smrt. Zapore v arterijskem krvnem sistemu se lahko kaejo

kot moganska kap, srna kap, kritina ishemija spodnjih ali zgornjih okonin itd. Pri

nastanku tromboze v venskem sistemu nog, rok in votlih ven pa se bojimo predvsem pljune

embolije (Goldhaber in Grasso-Correnti, 2002).

Venska tromboza (VT) je pogosta spremljevalka razlinih internistinih, onkolokih in

nevrolokih bolezni ter kirurkih posegov, lahko pa prizadene tudi povsem zdrave osebe.

Nastopa v vseh ivljenjskih obdobjih, najpogosteja pa je v starosti. Letna prevalenca je okoli

160/100.000 (Peternel, 2006). V Sloveniji VT po ocenah vsako leto utrpi priblino 3000 oseb

(abovi in sod., 2004).

Kaj je tromboza

Tromboza je nastajanje krvnih strdkov v razlinih segmentih cirkulacije v ilah ivega

loveka. Krvni strdek lahko nastane v arteriji ali veni. Glede na to, ali je s trombusom zaprta

arterija ali vena, loimo vensko in arterijsko trombozo.

Venski sistem je sestavljen iz dveh spletov il, podkonega in globokega venskega sistema.

Kri iz kapilar tee v venule, nato v veje vene in konno dosee velike globoke vene, ki

dovajajo kri v srce.

VT pomeni delno ali popolno zamaitev ene ali ve globokih ven s trombi in najpogosteje

prizadene vene spodnjih udov (abovi, Blinc, 2005). Redkeje se s trombi zamaijo globoke

vene zgornjih udov. Med neobiajna mesta za nastanek tromboze uvramo spodnjo in

zgornjo votlo veno, ledvino, portalno, jetrno in mezenterino veno ter vene osrednjega

ivevja.


________________________________________________________________________


dejavnosti

26

VT globokih ven moramo loiti od povrinskega tromboflebitisa, ki je torej vnetje dela vene,

obiajno povrhnje, in ga spremlja nastajanje strdkov v prizadetem odseku.

Iz praktinih razlogov delimo VT na:

proksimalno, ki zajema poplitealno in vije leee (stegenske) vene, in

distalno, ki zajema golenske vene (pod kolenom).

Nezdravljena proksimalna VT je smrtno nevarna bolezen, saj se kar v polovici primerov

zaplete s pljuno embolijo (PE), ki se pri 10 % pacientov kona s smrtjo. Pozni zaplet VT je

potrombotini sindrom, ki lahko pacienta privede do invalidnosti. Tudi ta zaplet je pogosteji

pri pacientih, ki v akutnem obdobju bolezni niso ustrezno zdravljeni (abovi in sod., 2004).

Vzroki za nastanek venske tromboze

V krvi je natanno ravnovesje med mehanizmi (hemostaza), ki spodbujajo strjevanje krvi

(koagulacija), in tistimi, ki ga zavirajo (fibrinoliza), tako da ni ne nagnjenosti h krvavitvam ne

k tvorjenju strdkov.

Tromboza lahko nastane ob spremembi zaradi:

upoasnjenega toka krvi (zastoj krvi onemogoa dotok in odplavljanje aktivatorjev in inhibitorjev koagulacije ter fibrinolize in s tem vzdrevanje uravnoveene hemostaze),

aktivacije sistema za strjevanje krvi (pomanjkanje in poveanje posameznih komponent koagulacijskega sistema porui hemostazo v smeri poveanega nagnjenja

k nastanku tromboze),

okvare endotela (zdrav ilni endotelij ima moan protitrombotini uinek, okvarjen pa to lastnost izgubi) (Peternel, 2000).

Dejavniki tveganja za nastanek venske tromboze

Vsi dejavniki, ki spodbujajo aterosklerozo (kajenje, debelost, sladkorna bolezen, zvian krvni

tlak), so povezani tudi s poveano nagnjenostjo k nastajanju krvnih strdkov (Cokan, 2009).

Dejavnike tveganja za nastanek VT delimo na pridobljene in prirojene.

Pridobljeni dejavniki tveganja so povezani predvsem z zastojem krvi in spremembami

strjevanja krvi, kar lahko povzroi:

veja operacija ali pokodba v zadnjem mesecu,

paraliza, pareza, nedavna imobilizacija uda,

nedavna nepominost (ve kot 3 dni),

rakavo obolenje,

starost nad 40 let,

nosenost in oralna kontracepcija,

debelost,

katetri v venah,

infekcije,

srno popuanje,

varice.


________________________________________________________________________


dejavnosti

27

Genske nepravilnosti, ki so povezane z nastankom VT, tejemo med prirojene dejavnike

tveganja. To so:

pomanjkanje proteina C, proteina S in antitrombina,

faktor V Lieden,

protrombin 20210A in

krvna skupina.

Poveano tveganje za nastanek VT pa predstavljajo e druge spremembe krvne plazme

(trombofilija), kot so: hiperhomocisteinemija, poveanje faktorja VIII, neodzivnost na

aktivirani protein C ob odsotnem faktorju V Leiden (Peternel, 2000).

Klinina slika venske tromboze

Klinina slika VT ima irok razpon od popolne odsotnosti klininih znakov in simptomov

bolezni do jasno prepoznavnih oblik z obseno oteklino prizadetega uda, ki je cianotino

obarvan, topel, podkone vene pa so nabrekle. Pri leeem ali nepominem pacientu so

simptomi in znaki VT praviloma manj izraeni kot pri pacientu, ki hodi. Tudi e strdek ilo le

delno zamai, so klinini znaki po pravilu manj izraziti kot pri popolni zapori ile. Na VT

posumimo pri novonastali boleini ali oteklini uda. Oteklina pri VT sega od stopala na mea,

v primeru, ko so zamaene vene nad kolenom, pa tudi na stegno, vse do dimelj. Razpon

subjektivnih teav ob VT je irok: od obutka rahle napetosti pa do hudih bolein v

prizadetem udu. Boleina v meih in/ali stegnu je lahko spontana ali pa jo izzovemo z

gnetenjem miic. Oteklina, lokalizirana na posamezen sklep, stopalo ali gleenj in/ali boleina

nista znailni. Pri sumu, da gre za VT, je pomembna ocena prisotnosti dejavnikov nevarnosti

nastanka.

Klasini simptomi, ki spremljajo VT, so torej:

boleina,

oteklina,

rdeina ali modrikasto obarvana koa,

topla noga,

izraene povrhnje vene.

Kadar pa oteklina pritiska na arterije, je lahko moten arterijski pretok takrat je noga hladna

in modrikasta. Za pljuno embolijo je znailen pojav tekega dihanja, lahko tudi splona

prizadetost zaradi preobremenitve desnega srca (Peternel, 2007).

Kako ugotovimo vensko trombozo

V diagnostinem postopku najprej ocenimo verjetnost VT z uporabo klininega modela. Na

osnovi tega modela paciente uspeno triairajo tudi zdravniki, ki imajo manj izkuenj pri

obravnavi pacientov z VT (abovi in sod., 2005).

V zadnjem desetletju se je kot osnovna metoda za objektivno diagnostiko VT uveljavila

preiskava z ultrazvokom (UZ) (abovi in sod., 2005). Ultrazvoni pregled temelji na

ugotavljanju nestisljivih delov ven. Imenujemo ga tudi kompresijski ultrazvok ven.

Zdravnik vedno pregleda femoralno in poplitealno veno, izkueni preiskovalci pa tudi

golenske in iliakalne vene. Aglutinacijski test na D-dimer diagnozo potrdi ali ovre. Izvedemo


________________________________________________________________________


dejavnosti

28

ga iz kapljice preiskovaneve krvi, ki jo na ploici pomeamo s kapljico raztopine spojenih

monoklonalnih protiteles. Aglutinacija eritrocitov je zaznana pri koncentraciji D-dimera, veji

od 200 ng/ml (normalna vrednost D-dimera je pod 200 ng/ml). Velika veina pacientov z VT

ima v krvi koncentracijo D-dimera vejo od 600 ng/ml (Blinc, abovi, 2000).

Diagnozo VT pri pacientih s pozitivnim ultrazvonim pregledom postavimo takoj. Nekoliko

teavneja je obravnava pacientov s srednjo do veliko klinino verjetnostjo, pozitivnim testom

D-dimer, vendar negativno ultrazvono preiskavo. Pri njih se odloimo za ponovitev UZ

preiskave (dvakrat v 27 dneh) ali za rentgensko venografijo, glede na izkunje medicinske

ustanove lahko tudi za magnetnoresonanno venografijo ali preiskavo ven z raunalniko

tomografijo (abovi in sod., 2004).

Zdravljenje venske tromboze

Zdravljenje VT zanemo takoj, ko zdravnik potrdi diagnozo. V primeru, ko takojnja

ultrazvona preiskava ni mona (npr. ponoi), pacientu z veliko verjetnostjo za VT zdravnik

predpie nizkomolekularni heparin (NMH) in preiskavo opravi naslednji dan. Zaradi dobro

predvidljive farmakokinetike NMH odmerjamo glede na telesno teo pacienta. Laboratorijske

kontrole antikoagulacijskega uinka v veini primerov niso potrebne. V redkih primerih

(nosenice, otroci, pacienti z ledvino odpovedjo) je vendarle treba doloiti antikoagulacijski

(AK) uinek. Vrednosti aktivnosti anti-Xa morajo znaati 0,61,0 IU/ml tiri do est ur po

odmerku NMH, ko ga dajemo v dveh dnevnih odmerkih, ali 1,01,5 IU/ml, ko ga dajemo v

enem odmerku dnevno. Zdravljenje z enim ali dvema odmerkoma dnevno je klinino enako

uinkovito. Pacienti morajo prejemati NMH vsaj 5 dni oziroma 7 dni v primeru dodatne

prizadetosti iliakalnih ven ali pljunih embolizmov. Zdravljenja z NMH ne prekinemo, dokler

ne doseemo terapevtskega uinka oralnega antikoagulacijskega zdravljenja, kar moramo

potrditi dva dni zapored (z vrednostjo protrombinskega asa ali trombotesta, izraeno v INR,

med 2,0 in 3,0). Tveganje za krvavitev je ob zaetnem zdravljenju z NMH 25 % (abovi in

sod., 2004).

Za zdravljenje z nefrakcioniranim heparinom v intravenski infuziji se zdravnik odloi v

primeru velike nevarnosti krvavitve ali e je v blinji prihodnosti predviden nujen invazivni

poseg. Odmeri ga glede na aPT (aktivirani parcialni tromboplastinski as), ki mora biti 1,5

2,5-krat podaljan v primerjavi z normalno vrednostjo aPT, doloeno pri zdravi populaciji v

pripadajoem laboratoriju.

Zdravljenje s peroralnimi antikoagulacijskimi zdravili (varfarinom) zanemo navadno e prvi

dan. Odmerke varfarina prilagaja zdravnik glede na vrednosti tromboplastinskega asa

(sinonim je protrombinski as) v venski krvi ali vrednosti trombotesta v kapilarni krvi, ki ju

oba izraamo z mednarodno umerjenim razmerjem INR (International Normalized Ratio).

Terapevtsko obmoje INR je med 2,0 in 3,0. Manje zaetne odmerke (1,53,0 mg) predpie

zdravnik pacientom z rakom in zelo starim ali suhim pacientom (abovi in sod., 2004).

Trombolitino zdravljenje VT je smiselno predvsem pri pacientih z obseno VT, kjer je zaradi

velike otekline zmanjana arterijska prekrvitev noge. To obliko VT imenujemo flegmazija. Za

trombolitino zdravljenje se odloijo tudi pri mladih pacientih z obseno VT in majhno

verjetnostjo za krvavitev. S trombolitinim zdravljenjem lahko prepreimo ali zmanjamo

potrombotini sindrom (abovi in sod., 2004).


________________________________________________________________________


dejavnosti

29

Indikacije za vstavitev filtra v spodnjo veno kavo, s katerim ob VT prepreujemo obseno PE,

so: aktivna krvavitev, velika nevarnost krvavitve (npr. predviden nujni operativni poseg),

nevarnost krvavitve v osrednje ivevje (npr. pri pokodbi moganov ali hrbtenjae) doslej

omenjena stanja predstavljajo zaasne kontraindikacije za antikoagulacijsko zdravljenje in

PE ob ustreznem antikoagulacijskem zdravljenju. Takoj ko je mogoe, nadaljujemo z

antikoagulacijskim zdravljenjem.

Kompresijsko zdravljenje. Zaradi prepreevanja potrombotinega sindroma pacientom

svetujemo, da bolno nogo povijajo s kompresijskimi elastinimi povoji ali uporabljajo

umerjene kompresijske nogavice. S pravilno izbrano kompresijo, ki jo vedno doloi zdravnik,

izvajamo zunanji pritisk na veno. S tem je povean pretok krvi, izboljano delovanje zaklopk

in zmanjan tok krvi nazaj. Tako prepreimo napredovanje bolezni in blaimo simptome

kroninega venskega popuanja, kot so bolee, teke in otekle noge ...

Kompresijsko zdravljenje traja od pol leta do enega leta. V primeru, da noga tudi po tem

obdobju oteka, je treba nadaljevati z uporabo kompresijskih elastinih povojev ali nogavic.

Da bi prepreili nastanek kronine venske insuficience, je po nekaterih virih (Planinek

Ruigaj, 2008) priporoeno kompresijsko zdravljenje vsaj dve leti.

Trajanje zdravljenja

Ob upotevanju navedenih priporoil se pri posameznem pacientu odloamo individualno

glede na oceno razmerja med koristjo in tveganjem. Zdravljenje traja od 3 do 6 mesecev ob

prvi epizodi VT in znanem reverzibilnem dejavniku tveganja (npr. operacija, imobilizacija); 6

ali ve mesecev ob prvi epizodi idiopatske VT; 12 mesecev ali ve pa ob prvi epizodi VT in

prisotnem raku ali antifosfolipidnem sindromu. Prvo ponovitev VT zdravimo 12 mesecev,

drugo pa dolgotrajno. Trenutno poteka ve raziskav o verjetnosti ponovitve VT in trajanju

antikoagulacijskega zdravljenja (abovi in sod., 2004).

Ambulantno zdravljenje

Do nedavnega je veljalo, da mora biti vsak pacient z akutno VT sprejet v bolninico. Ko se je

v zadnjem desetletju v zdravljenju uveljavil NMH, so sledile prve klinine raziskave o

zdravljenju VT zunaj bolninic. tevilne izkunje so potrjevale uinkovitost in varnost

ambulantnega zdravljenja (talc, Peternel, 2004).

Pri nezapleteni VT v akutnem obdobju bolezni strogo leanje ni potrebno. e drugi dan po

uvedbi antikoagulacijskega zdravljenja hoje ne omejujemo.

Da pacienta sprejmemo v dnevno bolninico oz. na ambulantno zdravljenje, je potrebna

individualna ocena.

Za zdravljenje na domu niso primerni tisti pacienti, pri katerih je bila ugotovljena:

soasna simptomatska pljuna embolija,

aktivna krvavitev in znana hemoraka diateza,

pomembna ledvina insuficienca z zmanjanjem kreatinskega klirensa pod 20 ml/MIN,

pomembne jetrne bolezni (hiprerbilirubinemija, zmanjan protrombinski as),

debelost (telesna tea prek 120 kg),

huda oteklina in bolenost prizadetega uda,


________________________________________________________________________


dejavnosti

30

soasna uporaba nesteroidnih in protivnetnih zdravil,

nosenost,

priakovana dolga hospitalizacija ter

nezadostno sodelovanje in/ali nezadosten pacientov uvid v resnost bolezni (talc, Peternel, 2004).

V dnevno bolninico je pacient napoten iz urgentne angioloke ambulante (UAA) ali prek

Internistine prve pomoi (IPP) z ultrazvono potrjeno diagnozo globoka venska tromboza

(GVT).

Zdravljenje se zane e v UAA in se nadaljuje v dnevni bolninici (DB). Medicinska sestra

pacientu e v UAA posreduje nekaj osnovnih informacij o bolezni in nadaljnjem zdravljenju.

Z elastinimi povoji povije obolelo ekstremiteto ter mu razloi pomen in nain povijanja.

Prizadeto okonino vedno povijamo od spodaj navzgor. Uporabimo 13 povoje, glede na

viino VT, pa tudi glede na velikost pacienta. Najpogosteje potrebujemo do kolena 1 povoj,

do sredine stegna dva povoja in do dimelj 3 povoje. Zadnji povoj se kona 1015 cm nad

prizadetim mestom. Viina povijanja je pri golenski VT do kolena, pri poplitealni, femoralni

in ileofemoralni VT pa do dimelj, kjer jo po potrebi fiksiramo. S prvim povojem zanemo

povijati tik nad prsti. Povijamo tako na gosto, da vsak naslednji zavoj pokrije prejnjega za tri

etrtine. Pazimo, da so razmaki med zavoji enakomerni. Uporabljamo tehniko klasastega

povijanja, okoli glenja pa tehniko osmice. Pritisk mora biti najviji na stopalu in okoli pete

(3040 mmHg, tj. dve tretjini celotne raztegljivosti povoja), navzgor pa nekoliko popua. Ko

pacient zveer nogo odvije, je priporoljivo, da pusti povoje priblino 10 minut odvite, da se

tkanina spet vrne v svoje elastino stanje, in jih ele nato zvije.

Zdravnik po navodilih proizvajalca predpie odmerek NMH, ki mu ga medicinska sestra

aplicira v obliki podkone injekcije. Pacientu razloi postopek aplikacije, mu pokae

priporoena mesta vboda, nato pa nartuje nadaljnje obiske pacienta v dnevni bolninici

Klininega oddelka za ilne bolezni. V temperaturni list zabelei osnovne podatke (ime in

priimek, datum rojstva, diagnozo kot vzrok sprejema, datum sprejema, odmerek NMH in

uro aplikacije, telefonsko tevilko), pa tudi vse postopke v zvezi z zdravstveno nego

(povijanje nog z elastinimi povoji, meritve obsegov me in stegen na obeh nogah itd.). Naui

ga samoaplikacije NMH in povijanja okonine z elastinimi povoji. e ugotovi, da pacient

sam tega ni sposoben, vkljui v edukacijo e svojce ali pa stopi v stik s pristojno patronano

slubo.

Pacient se e isti ali naslednji dan javi v dnevni bolninici, kjer medicinska sestra opravi

vnaprej dogovorjene meritve in preiskave (izmeri telesno teo, telesno viino, krvni tlak,

posname elektrokardiogram ter opravi odvzem krvi in urina). Nato pacienta pregleda zdravnik, ki se odloi e za morebitne druge preiskave. Navadno vsi pacienti (razen nosenic)

opravijo tudi RTG slikanje plju, naroimo jih na UZ pregled trebuha, enske pa e na

ginekoloki pregled. Z natetimi preiskavami elimo odkriti vzrok nastanka VT (Peternel,

2003).

Po opravljenem pregledu pri zdravniku medicinska sestra na kratko ponovi e zaeto

zdravstveno vzgojo iz urgentne angioloke ambulante (samoaplikacija NMH, kompresijsko

povijanje itd.) in usmeri pacienta v Antikoagulacijsko ambulanto, kjer nadaljuje zdravljenje s

peroralnimi AK zdravili (kumarini). Opravljeno zdravstveno vzgojo medicinska sestra

zabelei na list zdravstvene vzgoje, ki ga priloi k pacientovi dokumentaciji.


________________________________________________________________________


dejavnosti

31

Z obsenejo zdravstveno vzgojo nadaljujemo v AK ambulanti, kjer pacient prejme knjiico s

pisnimi navodili o AK zdravljenju, ki vsebuje veliko napotkov v manjem obsegu, tako da jo

ima lahko vedno pri sebi. Na naslovno stran knjiice z navodili prilepimo nalepko z

osnovnimi podatki (ime in priimek, naslov, telefon, osebni zdravnik, zdravnik, ki vodi

zdravljenje in dan obiska). Na naslednji strani je kratka razlaga o AK zdravljenju, ki zajema

nain zdravljenja, predstavitev zdravil, ki so v uporabi, razlago o nadzorovanju zdravljenja,

priporoeno ciljno obmoje, podatke o pogostosti opravljanja laboratorijskih kontrol in

dolini zdravljenja itd. Sledijo navodila, ki zajemajo dovoljene ukrepe, oznaene z DA v

zeleni barvi, in nedovoljene ukrepe, oznaene z NE v rdei barvi. Pacienti so na zaetku

uvajanja AK zdravljenja zelo motivirani, vendar e ne dovolj seznanjeni s potekom in

tveganji. Zapleti peroralnega AK zdravljenja so: krvavitve, trombembolije in kumarinske

kone nekroze. e je uinek zdravljenja premajhen, lahko povzroi trombemboline dogodke

oziroma njihove ponovitve. Prevelik odmerek AK zdravil ali previsoka vrednost INR zaradi

drugih vplivov pa lahko posledino privedeta do krvavitev, ki so lahko tudi usodne (Mavri,

2006).

Medtem ko pacient obiskuje ambulanto za vodenje AK zdravljenja, ga seznanimo z dejavniki

tveganja za nastanek venske tromboze in pljune embolije ter mu posredujemo navodila, kako

se bo izognil ponovitvi venskih trombembolizmov. Izogiba naj se pretiranemu sedenju in

stanju. e to ni mogoe, naj redno izvaja izometrine vaje, s katerimi aktivira miino

rpalko, in pije brezalkoholne pijae v zadostnih koliinah (uran, 2008). Pacientom sprva

svetujemo hojo na kraje razdalje, vekrat na dan, kasneje pa naj hodijo 3060 minut dnevno

oziroma hojo prilagodijo svoji fizini sposobnosti. Primerne aktivnosti pacienta z VT so e

plavanje, ples, tek na smueh in kolesarjenje. Svetujemo jim izogibanje sedenju s pokrenimi

nogami ter redukcijo prekomerne telesne tee. Prav tako odsvetujemo tudi noenje tesnih

oblail, ki ovirajo pretok krvi, noenje preozkih evljev z visokimi petami, sonenje, uporabo

savne in vroih kopeli (nad 32 C) (Koraija, 2003).

Pri daljih potovanjih v osebnem avtomobilu, avtobusu, e posebej pa v letalih, zaradi

mirovanja in sedenja v neprimernem poloaju pride do upoasnjenega pretoka krvi v venah

proti srcu. Zaradi tega je poveana nevarnost, da v venah spodnjih okonin nastane strdek ali

venska tromboza. Najveja nevarnost za to je pri dolgih letalskih poletih, ki trajajo ve kot

est ur. Pacienti, ki so e preboleli globoko vensko trombozo, naj se posvetujejo s svojim

zdravnikom glede uporabe NMH pred poletom (ikovec, 2006). Po vejih operacijah

priporoamo zgodnje vstajanje in povijanje nog z elastinim povojem oziroma noenje

umerjenih elastinih nogavic (Preern-trukelj in Erjavec, 2000).

Predvsem pa pacientu svetujemo zdrav nain ivljenja z veliko gibanja in zdravo prehrano.

Sklep

Ambulantno zdravljenje pacientov z VT zahteva dobro komunikacijo med vsemi

zdravstvenimi ustanovami, tako na primarni kot na sekundarni ravni. Usklajeno sodelovanje

zdravstvenih delavcev in kompleksna obravnava pacientov z VT pripomoreta k temu, da so

pri ogroenih pacientih prepreeni e drugi moni zapleti in da im prej ozdravijo, kar je za

pacienta samega in za vso drubo najvejega pomena. Pri zdravstveni obravnavi pacienta

mora medicinska sestra upotevati razlike med spoloma, pripravljenost za sodelovanje,

predznanje, razline razvade, predvsem pa naj ga motivira, da bo s pridobljenim znanjem znal

loiti med kodljivimi, manj kodljivimi in koristnimi dejavniki, ki vplivajo na proces

zdravljenja njegove bolezni. Vsem pacientom je treba zagotoviti prejem pisnih navodil, ki pa

jih moramo pregledati in preuiti skupaj s pacientom, vasih tudi z njegovimi svojci.


________________________________________________________________________


dejavnosti

32

Medicinska sestra naj ustvari takno ozraje, da bo pridobila pacientovo zaupanje ter

zagotovila povratne informacije o poteku zdravljenja in zdravstvene vzgoje.

LITERATURA

1. Blinc A., abovi M., Neinvazivna diagnostika venske tromboze. Med. razgl. 2000; 39: 1522.

2. Cokan A., Venska tromboza. Dostopno na internetu: http://www.zdravniski-

nasveti.net/?nStran=teme&tema=ventromb&pog=index, 4. 2. 2009.

3. Esih E., Globoka venska tromboza. Naa lekarna. September 2008. tevilka 25: 3641. 4. Goldhaber S. Z., Grasso-Correnti N., Treatment of blood clots. Circulation 2002; 106:

138140.

5. Koraija N., Fizioterapevtska obravnava pacienta z globoko vensko trombozo. In: Venska tromboza in pljuna embolija. Zbornik predavanj, Kranjska Gora 14. in 15. november

2003. Ljubljana: Zbornica zdravstvene nege Slovenije, Zveza drutev medicinskih sester,

babic in zdravstvenih te

Documents

REHABILITACIJSKA ZDRAVSTVENA NEGA …sekcija-ms-v-rehabilitaciji-in-zdraviliski-dejavnosti.si... · Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih