REHABILITACIJA NAKON ARTROSKOPSKIH OPERACIJA …...REHABILITACIJA NAKON ARTROSKOPSKIH OPERACIJA KOLJENA razloga za nastanak povrede LCA pri doskoku: snažno pomjeranje tibije prema

REHABILITACIJA NAKON ARTROSKOPSKIH OPERACIJA KOLJENA

IzdavačiFondacija Medicinsko Humano Društvo MHS

RecenzentiProf. dr. DIJANA AVDIĆDoc. dr. ADNANA TALIĆ

LektorENA BEGOVIĆ-SOKOLIJA

Naslovna strana:MIRZA SOKOLIJA

DTPMAHIR SOKOLIJA ŠtampaBlicdruk d.o.o. Sarajevo

CIP – Katalogizacija u publikacijiNacionalna i univerzitetska biblioteka Bosne i Hercegovine, Sarajevo

Mirsad MuftićIsmet Gavrankapetanović

Semin Bećirbegović

REHABILITACIJA NAKON ARTROSKOPSKIH

OPERACIJA KOLJENA

Fondacija ”Medicinsko Humano Društvo” MHSSarajevo, 2012.

Ova publikacija urađena je u okviru IOM-ovog Švedskog medicinskog programa. Program je finansirala Švedska

agencija za međunarodni razvoj i saradnju (SIDA).

Zahvaljujemo gospođi Mirsadi Zećo (IOM-ov ured u Sarajevu) za učešće i podršku.

Posebnu zahvalnost dugujemo dr. Ake Bjornu, šefu međunarodnog medicinskog programa.

SADRŽAJ

UVOD ..................................................................................................................7Artroskopija .................................................................................................16

ARTROSKOPSKA REKONSTRUKCIJA LCA .............................................211. Anatomija i biomehanika koljenog zgloba .........................................212. Mehanizam povrede ligamenata koljena ............................................263. Klinička slika ...........................................................................................274. Inicijalni tretman i indikacije za rekonstrukciju LCA .......................325. Artroskopska rekonstrukcija .................................................................34

PROTOKOL ZA REHABILITACIJU NAKON REKONSTRUKCIJE PREDNJEG KRIŽNOG LIGAMENTA (Lig. cruciata anterior) .................41

Vrijeme do treće sedmice nakon operacije .............................................41Vrijeme od treće do osme sedmice nakon operacije .............................44Vrijeme od osme do dvanaeste sedmice nakon operacije ....................52Vrijeme od trećeg do četvrtog mjeseca nakon operacije .......................61Vrijeme od četvrtog do šestog mjeseca nakon operacije ......................65

77

UVOD

Nekontaktne povrede koljena predstavljaju najčešći muskulo-skeletni “poremećaj” danas. U našim ambulantama viđamo

pacijente svih uzrasta s tegobama vezanim za koljeni zglob. Daka-ko, etiologija problema različita je kod tinejdžera i kod šezdeseto-godišnjaka.

Ova “epidemija” natjerala je istraživačke institucije i industriju da ulože velike napore u traganju za značajnim napretkom u načinu liječenja pacijenata. Konstatacija se odnosi i na operativni i neopera-tivni način liječenja. Od sedamdesetih godina 20. stoljeća počela se ubrzano razvijati artroskopska hirurgija. Otprilike u istom periodu počela su značajna ulaganja u razvoj enoprotetskog zbrinjavanja te-žih degenerativnih promjena koljenog zgloba. Implantati razvijeni u tome periodu preteča su razvoja današnjih modernih endoprote-za koljena.

Potreba da se sportisti i veliki broj aktivnih rekreativaca naviklih na dinamičan način života što prije vrate na nivo aktivnosti prije po-vrede, dovela je do revolucionarnih pomaka u pristupu rehabilita-cionom programu poslije operacije, o čemu će biti riječi u narednim poglavljima.

O kojem broju operativnih zahvata se radi govori podatak da se samo u Sjedinjenim Američkim Državama godišnje obavi pre-ko 200 000 meniscektomija (artroskopskih resekcija meniskusa) i preko 100 000 rekonstrukcija prednjeg križnog ligamenta. Podaci švedskog Registra za povrede prednjeg križnog ligamenta govore da otprilike na 3 000 stanovnika dolazi jedna rekonstrukcija pred-njeg križnog ligamenta, s tim da se svaka druga ruptura prednjeg križnog ligamenta operativno zbrinjava. Dakle incidenca rupture

8


prednjeg križnog ligamenta je 1/1 500 stanovnika. Nema sumnje da ovi podaci govore o velikom socioekonomskom problemu koji za-htijeva posebnu pažnju.

S obzirom da se anatomija, rehabilitacija i principi operativne teh-nike rekonstrukcije prednjeg križnog ligamenta tretiraju u nastavku, u uvodnom dijelu govorit će se o nekim novim stavovima i saznanji-ma vezanim za probleme ligamentarne nestabilnosti. Na kraju, infor-mativno će biti obrađeni generalni principi artroskopije koljena.

Početak 21. stoljeća u oblasti artroskopske hirurgije koljena ve-zanih za posttraumatske nestabilnosti obilježilo je nekoliko stvari:

• Identificirana je potreba za poboljšanjem shvatanja mehaniz-ma povrjeđivanja. Ovo se odnosi na pojedine sportove kao što je alpsko skijanje, gdje je identificirano nekoliko mehanizama povrjeđivanja koji ne postoje u drugim sportovima a koji su direktno vezani za promijene u dizajnu opreme i promjene u tehnici skijanja. Današnjim alpskim skijanjem dominira agre-sivnija skijaška oprema razvijena u sklopu razvoja carving tehnike skijanja. Zapravo, pravilnije je reći da je razvoj carving skijanja doveo do razvoja carving tehnike. Ranije upotrijeblje-ni termin “agresivna oprema” treba shvatiti u kontekstu da upravo skije omogućavaju ekstremnu inklinaciju skijašu u za-voju te da se današnji skijaši značajno više oslanjaju na perfor-mansu skije. U određenom momentu u zavoju upravo je skija, a ne skijaš, ta koja vodi zavoj. Zadatak skijaša je da na vrijeme i pravilno usmjeri tu skiju. U koliko to skijaš pravilno uradi, postiže nevjerovatno ubrzanje i inklinaciju. S druge strane, svaka neopreznost, kašnjenje i gubitak koordinacije može do-vesti do ozbiljne povrede. Ako uporedimo videosnimke ski-jaša od prije 20 godina i danas, možemo vidjeti da je prije 20 godina u barem 50 % zavoja dolazilo do otklizavanja repova skija. Tada je to bila vrhunska skijaška tehnika. Carving skija-nje podrazumijeva da skijaš vozi skije isključivo po rubnicima iz zavoja u zavoj bez trunke otklizavanja.

Postoji nekoliko stvari koje su ključne za nastanak nekontaktne povrede LCA a to su: promjena smjera kretanja, lateralno pivotira-nje, deceleracija i doskok. Promijene smjera i pivotiranje opisivani su dosta u literaturi. Posljednjih godina najviše se analizirao doskok. Smatra se da generalno u svim sportovima postoje dva zajednička

9


razloga za nastanak povrede LCA pri doskoku: snažno pomjeranje tibije prema naprijed (anterior tibial shear) te kolaps koljena u valgus poziciji. LCA je pod najvećim opterećenjem kada je izložen prednjem pomicanju tibije u poziciji blizu ekstenzije, dakle između 20 i 30 ste-peni fleksije. U ovoj situaciji strada anteromedijalni snop. Snažna kontrakcija kvadricepsa pri doskoku u opisanoj poziciji može biti do-voljna da dovede do rupture. Zanimljivo je da je valgus kolaps kolje-na prilikom doskoka karakterističan za žene sportiste. Zbog toga se često u žargonu povreda prednjeg križnog ligamenta zove ženskom povredom. Prilikom doskoka potrebno je analizirati položaj gornjeg dijela tijela, leđa, karlice s kukovima, koljena, skočnog zgloba i stopala. Prilikom valgus kopalsa događa se sljedeće:

• leđa – lagana anteflesksija i rotacija na suprotnu stranu;• kukovi – adukcija / unutrašnja rotacija;• koljena – fleksija od 0 do 30 stepeni uz valgus;• potkoljenica – vanjska ili unutrašnja rotacija;• stopalo – van balansa.

Ženski doskok

Položaj tijela

Leđa Lagana anteflesksija i rotacija na suprotnu stranu

Kukovi

Koljena

Potkoljenica

Stopalo

Adukcija / unu-trašnja rotacija

Fleksija od 0 do 30 stepeni uz valgus

Vanjska ili unu-trašnja rotacija

Van balansa

Sl. 1.

10


Muški doskok izgleda otprilike ovako:• leđa – ispravljena bez rotacije;• kukovi – neutralna ili blaga adukcija / unutrašnja rotacija;• koljena – veća fleksija bez valgusa;• potkoljenica – minimalna rotacija;• stopalo – oba stopala balansirana.

Ženski doskok

Položaj tijela

Leđa Ispravljena bez rotacije

Kukovi

Koljena

Potkoljenica

Stopalo

Neutralna ili bla-ga adukcija / unu-trašnja rotacija

Veća fleksija bez valgusa

Minimalna rota-cija

Oba stopala ba-lansirana

(Izvor: Quatman & Hewett, Br J Sports Med, 2009; 43:328-335)

Sl. 2.

U alpskom skijanju uz varijante povreda pri doskoku (u pripre-mnom periodu) postoje specifični mehanizmi povrede. U nastavku će biti pobrojani neki od njih:

• pad na leđa i masivna kontrakcija kvadricepsa; • doskok na repove skija – ova povreda uzrokovana je gura-

njem potkoljenice skijaškom cipelom, “boot induced”;

11


• okretanje koljena prema vanjskoj ili unutrašnjoj rotaciji pri ra-zličitim uglovima fleksije;

• valgus vanjska rotacija;• fleksija unutrašnja rotacija; • hiperekstenzija unutrašnja rotacija;• mehanizam “phantom foot”;• povreda visokom energijom (padovi u brzim disciplinama).

Sl. 3.

Phantom foot mehanizam povrede:

• gubitak balansa i sjedanje prema nazad na repove skija;• sva težina se nalazi na unutrašnjem rubniku repa vanjske skije

(skija koja vodi zavoj – donja skija);• gornja (unutrašnja) skija bez opterećenja; • visina kukova je ispod visine koljena u odnosu na padinu;• gornji dio tijela okreće se prema vanjskoj skiji;• unutrašnja ruka pomjerena je prema nazad (rotacija tijela).

Vrlo važna činjenica o kojoj moraju razmišljati proizvođači opre-me jeste da se oko 96 % povreda LCA događa bez aktivacije veza,

12


odnosno da cipele ostaju fiksirane za skije u momentu povrede. (Urabe et al., J Orthop Science, 2002)

Dalje, identificirana je činjenica da još uvijek veliki broj ligamentar-nih nestabilnosti prolazi nedijagnosticirano. Ovo se posebno odnosi na povrede stražnjeg križnog ligamenta, tako da se danas insistira prven-stveno na funkcionalnom testiranju uz morfološku dijagnostiku (MRI koji predstavlja sliku koljena u određenom položaju u određenom tre-nutku u vremenu). Zbog toga sportski ortopedi / traumatolozi sve više insistiraju na stres radiogramima. Ova pretraga kombinacija je slike (rtg snimak) i funkcionalnog testiranja (klinički test), vrlo je jeftina i uz adekvatna pomagala u koje se postavi koljeni zglob vrlo je jednostavna za provođenje. Nakon urađenog stres radiograma potreban je jedino linijar i olovka da bi se mogao “procijeniti” stepen nestabilnosti.

(Izvor: Hollis et al., J Biomech Eng, 1991; Amis & Dawkins, J Bone Joint Surg, 1991)

Sl. 4. Odnos AM i PL snopa u toku fleksije koljena

13


Prije osam godina objavljen je prvi rad koji tretira stabilizaciju koljena nakon rupture prednjeg križnog ligamenta takozvanom “double bundle” tehnikom. Zanimljivo je da saznanje kako se prednji križni ligament koljena sastoji od dva snopa postoji više od jednog stoljeća. S obzirom na ekstrasinovialnu lokalizaciju liga-menta, makroskopski, kada je u ovojnici ova dva snopa izgledaju kao jedan ligament. Postojanje anteromedijalnog i posterolateral-nog snopa LCA iniciralo je biomehanička in vitro testiranja, tako da danas znamo da je translatorna stabilnost regulirana funkcijom anteromedijalnog, dok je rotatorna stabilnost regulirana funkci-jom posterolateralnog snopa. AM i PL snop znatno se razlikuju u dužini i debljini. Uvažavajući ove činjenice postoji čitav niz autora koji nastoje ove snopove LCA posmatrati kao zasebne ligamente. Zbog toga su razvijene “double-bundle” tehnike rekonstrukcije. Uvođenje “double bundle” principa značajno je usložilo opera-tivnu tehniku te je ispočetka kod velikog broja hirurga postojala krilatica “double bundle – double trouble”. Praćenjem pacijenata još uvijek nisu potvrđene prednosti u odnosu na “single bundle” tehniku, iako rezultati iz in vitro laboratorijskog testiranja govore u prilog “double bundle” tehnici. Vjerovatno će biti potrebno da prođe još nekoliko godina prije nego budemo znali da li je “dou-ble bundle” bolji od “single bundle”. Osim ovog trenda okretanja tehnici rekonstrukcije dva snopa, posljednjih pet godina počeo se masovno koristiti i atribut anatomska rekonstrukcija LCA. Nai-me, 90-ih godina 20. stoljeća, u cilju pojednostavljenja operativne tehnike, femoralna insercija ligamenta radila se tzv. “transtibijal-nom tehnikom”. Ovo znači da su instrumenti za borovanje kana-la u femuru uvođeni kroz tibiju. Posljedica je bila rekontrukcija LCA na neanatomskoj poziciji visoko u svodu interkondilarne fosse. Ovako rekontruirani ligament dobro odgovara zahtjevima translatorne stabilizacije, dok ni u kom slučaju ne može da od-govori zahtjevima rotatorne stabilizacije. Iako je ogroman broj sportista operiranih 90-ih godina prošlog stoljeća imao uspješne karijere nakon ovakve stabilizacije koljena, istraživači i naučnici koji predano rade nisu bili zadovoljni biomehaničkim testiranji-ma. U sklopu napora da se odgovori izazovu razvijene su tehnike tzv. anatomske rekonstrukcije LCA, gdje se femoralni tunel boru-je kroz anteromedijalni artroskopski portal, dok se tibijalni tunel

14


boruje na uobičajeni način ali znatno anteriornije u odnosu na staru transtibijalnu tehniku. Nastanak anatomske tehnike rekon-strukcije dao je argumente u ruke oponentima “double bundle” tehnike, jer je na ovaj način moguće rekonstruirati ligament na nje-govim originalnim mjestima insercije koristeći samo jedan snop. Još jedna dilema za rasprave na budućim kongresima – “single” protiv “double bundle”.

Uvođenjem digitalnih tehnologija u sport i svakodnevni život došlo se do novih saznanja o prevenciji nastajanja povreda. Narod-na izreka da je bolje spriječiti nego liječiti konačno ulazi na velika vra-ta u oblast sportske medicine i ortopedske hirurgije. Ovo se poseb-no odnosi na žene koje se 4 do 6 puta češće povrjeđuju u odnosu na vršnjake muškarce.

Postoji nekoliko razloga za to. Prije svega mehanizam povrjeđi-vanja, o čemu je bilo riječi, zatim anatomskiž i hormonalni faktori:

1. Veličina interkondilarne fosse – kod žena ovaj prostor u ko-ljenu je nešto manji i manja je i veličina samog ligamenta, te se smatra da su ovi faktori jedno od mogućih razloga za veću incidentu povreda kod žena.

2. Veličina i oblik karlice – s obzirom da je karlica kod žene šira u odnosu na muškarca, femur prema koljenu ide u većem uglu (Q ugao).

3. Veći laksitet ligamenata.4. “Reflex time” – smatra se da je potrebno vrijeme za mišić-

nu kontrakciju kod žena nešto duže u odnosu na muškarce. (Pettineo et. al., Female ACL Injury Prevention With a Functional Integration Exercise Model, Strength and Conditioning Journal, Vol 26, No 1, pp. 28-33)

5. Odnos snage quadriceps / hamstrings – hamstrinzi (mišići fleksori koljena) onemogućavaju svojom kontrakcijom pred-nju translaciju tibije i na taj način sinergijski djeluju sa LCA. Poznato je da su muškarci hamstring dominantni (prvo se jav-lja kontrakcija fleksora a zatim kvadricepsa) u odnosu na žene koje se više oslanjanju na kontrakciju kvadricepsa i mišića na potkoljenici (žene su kvadriceps dominantne). Poznata je i či-njenica da pri doskoku žene imaju tendenciju da ostaju u po-ziciji bliže ekstenziji (kvadriceps dominantni), dok muškarci

15


“dublje doskaču” s većom fleksijom (hamstring dominantni). Odnos snage kvadriceps / hamstrinzi znatno je nepovoljniji kod žena

6. Hormonalni faktori – oscilacije u nivou estrogena u toku men-strualnog ciklusa utječu na jačinu ligamenata. Zbog toga su češće povrede u preovulacijskoj fazi ciklusa.

Zbog navedenog eksperti sportske medicine i krovne svjetske sportske organizacije (u svim oblastima sporta) pokušavaju pro-naći optimalan način da razviju programe prevencije kojima bi bili podvrgnuti ne samo vrhunski sportisti već, što je mnogo važnije, sportisti tinejdžeri i sportisti u juniorskim uzrastima koji bivaju češće žrtva nepravilnog treninga i nastanka povreda koje ih pot-puno udalje od sporta. S obzirom da se ovaj priručnik bavi po-stoperativnom rehabilitacijom pacijenata nakon operativne rekon-strukcije LCA, ukazuje se potreba za novim udžbenikom koji će se baviti isključivo prevencijom povreda. Uloga prevencije razlikuje se od sporta do sporta. Sportovi kao što je plivanje, biciklizam i sl., u kojima praktično nema iznenadnih promjena smjera, doskoka i deceleracije zahtijevaju znatno manje prostora, u sklopu trenaž-nog ciklusa, u prevenciji povreda koljena. Principi prevencije za sve sportove:

• pliometrija, propriocepcija donjeg ekstremiteta;• jačanje cijelog tijela;• balans i vježbanje stabilnosti cijelog tijela.

Programi prevencije osim osnovnih vježbi koje tretiraju balans u sagitalnoj ravni moraju uključiti i vježbanje rotatorne i multidirek-cionalne stabilizacije.

Kada je u pitanju prevencija povreda u alpskom skijanju osnovni principi bi bili:

• rad u uvjetima koji traže veću fleksiju koljena;• proprioceptivni trening sa i bez skijaških cipela; ova vrsta tre-

ninga sa skijaškim cipelama je sport specifična;• testiranje prije sezone;• adekvatno tretiranje “zamora” u toku trenažnog i takmičar-

skog dijela sezone; planiranje odmora;

16


• vježbe kontrole rotacije;• rad na tehnici skijanja koja podrazumijeva balansiranu pozici-

ju skijaša na sredini cipele bez sjedenja na repovima skija; tre-ning doskoka pri čemu treba obratiti pažnju da stopala budu paralelna i postavljena nešto šire od širine ramena.

Osim vježbanja, u organizaciji prevencije povreda skijaša mora se voditi računa o kalendaru takmičenja koji je obično vrlo gust. Tu je i otežavajuća okolnost da se ponekad takmičenja organiziraju na izuzetno niskim temperaturama (ispod -15°C). Na frekvenciju povrjeđivanja može se utjecati još i kroz smanjenje agresivnosti sni-jega, prilagođavanje postavke staze, prilagođavanje taktike vožnje bez predirektnog ulaska u zavoj.

Proizvođači skijaške i sugurnosne opreme nose veliki dio od-govornosti za prevenciju povreda. Zanimljivo je da regulative Svjetske skijaške federacija (FIS), a tiču se širine skija, dužine i radijusa skija i udaljenosti cipele od snijega, koje su sukcesivno uvođene u posljednjem desetljeću, nisu dale nikakav pomak u prevenciji. Naprotiv, sve je više onih koji smatraju da je takva regulativa djelimično zaslužna za veliki broj povreda. U svakom slučaju, prevencija povreda koljena budućnost je kojom se treba-mo odmah početi baviti.

Artroskopija

Artroskopska hirurgija, u anglosaksonskoj literature nazvana i “hi-rurgija kroz ključaonicu” (keyhole surgery) prvi put je spomenuta u članku E. Birchera “Die Arthroendoskopie”, Zentralbl Chir 48:1460 iz 1921. godine. U narednih 30-ak godina bilo je nekoliko sporadič-nih publikacija u svjetskoj literaturi koje su publicirane od strane pionira artroskopije. Artroskopija kakvom je danas znamo dobiva svoje temelje u Japanu 50-ih godina prošlog stoljeća. Utemeljitelji moderne artroskopije Watanabe, Takeda, Ikeuchi nakon skoro dvi-je decenije rada s artroskopom izdaju prvi atlas artroskopije 1969. godine. Nakon ove publikacije interes za artroskopiju naglo raste,

17


kao i broj hirurga iz Sjedinjenih Američkih Država i Evrope koji su posjetili Watanabea i njegove saradnike, s ciljem da tehniku uvedu u svoje prakse. Paralelno s napretkom artroskopske tehnike raste i interes industrije za novu oblast koja obećava. Tako su nastale nove kompanije kojima je jedini cilj bio razvoj artroskopskih instrume-nata. Nakon izvjesnog vremena etablirao se instrumentarij koji se, s određenim poboljšanjima, i danas koristi. Artroskopija podrazu-mijeva da kroz male otvore u zglobu uvodimo optički instrument (kojim gledamo) i radne instrumente s ciljem obavljanja određene intervencije ili dijagnostike. Ulaz u zglob zove se portal. Praktično svaki siguran ulazak u zglob može predstavljati artroskopski por-tal. Kada je koljeno u pitanju, dva su standardna portala – anterola-teralni i anteromedijalni. Kroz njih se može uraditi veliki dio opera-tivnih procedura.

Standardna oprema za artroskopiju:

• stup (konzola) s monitorom, artroskopskom pompom, staci-onarnom jedinicom za motorni shower, izvor svjetla, kamera, coblation sistem;

• optički instrument koji se sastoji od sistema sočiva i fiberotič-kih vlakana koji se spoji s kamerom i izvorom svjetla;

• artroskop u užem smislu, metalna cijev u koju se instalira op-tički instrument;

• obturator, troakar;• proba;• razni forcepsi, makazice;• ručka za motorizirani shower blade s raznim tipovima noževa;• kanile;• specijalizirani instrumenti za pojedine procedure.

Zanimljivo je da se artroskop, osim velikih zglobova kao što su koljeno i rame, sve više koristi za operativno liječenje problema skočnog zgloba, kuka, lakta, ručnog zgloba te temporomandibular-nog zgloba.

Još jedna specifičnost artroskopije je artroskopska anatomija. Za razliku od konvencionalne hirurške anatomije, kod koje izvana pre-ma unutra analiziramo slojeve tkiva, u artroskopskoj anatomiji po-smatramo supstrat iznutra prema vani.

18


Sl. 5. Artroskopski stup s koljenom pripremljenim za artroskopiju

Sl. 6. Artroskopija koljena

19


Sl. 7. Meniskus viđen kroz artroskop

Na kraju uvoda koristim se prilikom da zahvalim Međunarod-noj organizaciji za migracije (IOM), gospođi Mirsadi Zećo i dr. Ake Bjorn koji su direktni “krivci” što smo danas u prilici da pišemo o ovoj temi na osnovi vlastitih iskustava. IOM i Švedska vlada omo-gućili su edukaciju tima Klinike za ortopediju i traumatologiju Kli-ničkog centra Univerziteta u Sarajevu, u saradnji sa CBR centrima u Sarajevu, u Karolinskoj bolnici “Hudingge” u Stockholmu. Bili smo privilegirani da budemo dio ovog tima i da stječemo znanja iz ar-troskopske hirurgije od velikana kao što su prof. Torsten Wredmark i prof. Leif Ryd. Nadam se da će Sarajevo i Bosna i Hercegovina u najskorije vrijeme postati respektabilan centar regionalnog karakte-ra u koji će ljudi dolaziti ne samo da budu liječeni već, što je možda i važnije, da nešto nauče.

Literatura:

Canale ST, Beaty JH (eds.) (2008), Campbell’s operative orthopedics, 11th ed. Mosby inc.

Parisien JS (ed.) (1988), Arthroscopic surgery, McGraw Hill (pp. 47-64).Pettineo SJ, Jestes K, Lehr Ml (2004), Female ACL Injury Prevention With a

Functional Integration Exercise Model, Strength and Conditioning Journal 26 (1) (pp. 28-33).

20


Quatman CE, Hewitt TE (2009), The anterior cruciate ligament injury contro-versy: is “valgus collapse” a sex specific mechanism?, Br J Sports Med 43 (pp. 328-335).

Ruedl G, Pocecco E, Sommersacher R, Gatterer H, Kopp M, Nachbauer W, Burtscher M (2010), Factors associated with self-reported risk-taking be-haviour on ski slopes, Br J Sports Med 44 (pp. 204-206).

Zaffagnini S, Dejour D, Arendt EA (eds.) (2010), Patellofemoral pain, instabi-lity and arthritis – Clinical presentation, imaging and treatment, Springer-Verlag Berlin Heidelberg doi:10.1007/978-3-642-05424-2.

21

ARTROSKOPSKA REKONSTRUKCIJA LCA

1. Anatomija i biomehanika koljenog zgloba

Koljeni zglob jedan je od najkompleksnijih jednoosovinskih zglo-bova ljudskog organizma i, svakako, jedan od onih zglobnih

struktura koje podnose najveće konsekvence uspravnog hoda kod ljudi. Zbog svoje biomehanike i spoljašnjih sila najizloženiji je povre-dama i degenerativnim oboljenjima. Nažalost, signali u obliku bolo-va, nesigurnost u hodu i druge senzacije koje prenosi proprioceptivni senzibilitet često se ignoriraju. Kako bi problematika ove oblasti bila jasnija, na početku će biti izneseni osnovni anatomski detalji.

Sl. 7. Koljeni zglob u ekstenziji i fleksiji

22


Kao i svaki zglob, koljeno predstavlja mjesto na kojem dvije kosti dolaze u intiman kontakt. Površine obiju kostiju koje dolaze u kon-takt glatke su i oblikovane tako da naliježu jedna na drugu. Jedna površina obično je udubljena – konkavna, a druga, koja naliježe na nju, okrugla – konveksna. Anatomska pravilnost i fino nalijeganje ovih površina omogućuje kretnje u zglobu.

KOŠTANI ELEMENTI ZGLOBA

Kod koljena konveksnu površinu čine hrskavične površine zglobnog okrajka bedrene kosti (femur), a udubljenu zglobni plato goljenjače, najveće kosti potkoljenice (tibije) i njena hrskavica s ligamentima. Kondili bedrene kosti ekscentrično su i evolventno zavijeni i to sprije-da po većem radijusu zavijenosti, a straga po manjem. Lateralni kon-dil zavijen je samo po jednoj ravni, tako da je u tom segmentu zgloba moguća samo fleksija i ekstenzija, dok je medijalni kondil zavijen u dvije ravni, što koljenu omogućuje dodatne kretnje. Između oba kon-dila smještena je interkondilarna udubina u kojoj se nalaze gornji pri-poji ukrštenih ligamenata, a po prednjoj strani interkondilarne regije prostire se zglobna površina – trochlea po kojoj klizi patela.

Patela je trouglasta sezamoidna kost uložena u vlastiti ligament. Spoljašnja strana je obla a unutarnja glatka i prilagođena tako da analogno odgovara femoralnoj strani.

Drugi dio koljenog zgloba čini zaravnjeni plato tibije i menisce-alni ligamenti koji ovom elementu daju konkavitet. Ovaj dio zglo-ba razdijeljen je interkondilarnom eminencijom koja je sačinjena od medijalnog i lateralnog interkondilarnog tuberkuluma. S njihove prednje i stražnje strane nalaze se donji pripoji ukrštenih ligamena-ta. Medijalna polovina tibijalne zglobne plohe je veća i bubrežastog oblika, dok je lateralna manja i trouglasta.

LIGAMENTARNI APARAT KOLJENA

Ligamentarni aparat formalno je podijeljen na intra i ekstraartiku-larne ligamente. Funkcionalno, svi ligamenti u zajedničkom djelo-vanju doprinose stabilnosti zgloba. Na ovom mjestu spomenut će se samo osnovni ligamenti.

23


Kolateralni ligamenti raspore-đeni su s bočnih strana. Njihova maksimalna zategnutost posti-že se u punoj ekstenziji, a njihov glavni zadatak jeste sprečavanje hiperekstenzije.

Lateralni (fibularni) kolateralni ligament polazi s kondila femura i

proteže se do ispod glavice fibule. Niti ovog jakog ligamenta ispre-pletene su i krute.

Tibijalni kolateralni ligament razapet je između femura i tibije. Ima trouglast oblik s vrhom koji gleda natrag i koji je fiksiran za medijalni meniskus. Baza tog trokuta čini anteriorni rub ligamenta.

Ligamentum patelae zapravo je tetiva m. quadricepsa koji se ovim fibroznim snopom vezuje za tuberositas tibiae. U njegovom srednjem dijelu nalazi se patela. S njenog središnjeg dijela odva-jaju se retinakulumi patele koji sudjeluju u formiranju zglobne čahure.

Meniscealni ligamenti su dva fibrozna elementa u obliku slova “C“. Uz rub tibijalnih kondila su deblji, a centralno su istanjeni te na taj način doprinose formiranju konkaviteta tibijalne komponente zgloba. Medijalni meniskus snažno je fiksiran za rubove kondila i tibijalni kolateralni ligament, a lateralni meniskus je slabo pripojen za rubove tibijalnog platoa i više je pomičan. Pripojenost lateralnog meniskusa s prednje strane osigurava ligamentum transversum

Sl. 8. Ligamentarni aparat koljena

1. Prednji križni ligament2. Stražnji križni ligament3. Medijalni kolateralni ligament4. Lateralni kolateralni ligament

24


genus, a sa stražnje i centralne strane ligamentum menisci lateralis koji ga veže za posteriorni ukršteni ligament.

Križni (ukršteni) ligamenti su dvije snažne fibrozne veze koje su razapete između fose interkondilaris femura i eminencije inter-kondilaris tibije. Oba su obavijena sinovijom te usukana poput uže-ta oko vlastite ose, a i međusobno.

Sl. 9. Meniscealni i križni ligamenti

Prednji križni ligament polazi sa stražnjeg i lateralnog dijela interkondilarne fose femura i hvata se na prednji i medijalni dio tibijalne eminencije interkondilaris.

Sl. 10. Ligamenti u fleksiji i ekstenziji

25


Ultrastrukturu prednjeg križnog ligamenta raščlanili su Girgis i Marshall, a kasniju dopunu ove analize načinili su Norwood i Cro-ss. Oni su analizom dokazali tri osnovne komponente ovog liga-menta. Prednji dio je manji i više zavijen od stražnjeg, debljeg dijela. Intermedijarni dio je najvulnerabilniji.

Sl. 11. MRI koljena

Stražnji križni ligament ima potpuno suprotan tok. Polazi s prednjeg medijalnog dijela interkondilarnog udubljenja femura, ukršta se s prednjim ligamentom, te se veže na stražnji i lateralni dio interkondilarne eminencije, blizu stražnjeg ruba tibije.

Zbog svoje pozicije ovi su ligamenti uvijek nategnuti barem jednim svojim dijelom, pa su zglobne površine uvijek u tijesnom kontaktu. U fleksiji je nategnut stražnji dio prednjeg i prednji dio stražnjeg ligamenta, a u ekstenziji je obrnuto.

Svakako, održavanju integriteta zgloba doprinose natkoljeni i potkoljeni mišići sa svojim tetivama koje se pripajaju u neposrednoj blizini koljena.

Ovakav sklop anatomskih detalja omogućuje dva osnovna po-kreta – fleksiju i ekstenziju, s ukupnom amplitudom od oko 150 ugaonih stepeni. Dodatni pokret je rotacija koja se obavlja u odnosu na uzdužnu osovinu ekstremiteta prema medijalno i prema lateral-no (unutarnja i vanjska rotacija), a moguća je za ukupno 40 ugaonih stepeni. Složena biomehanika zgloba može se objasniti isključivo raščlanjivanjem zgloba na osnovne kontaktne površine. U medijal-noj polovini zgloba vrši se fleksija, ekstenzija i rotacija, a u lateralnoj samo fleksija i ekstenzija.

26


2. Mehanizam povrede ligamenata koljena

Ultrastruktura ligamenta objašnjena je skupinom kolagenih fi-broznih vlakana. Svako vlakno po svojim svojstvima maksimalno može biti ekstendirano za svega 7-8 % vlastite dužine. Svako daljnje istezanje dovodi do kidanja vlakna. Stepen morfološkog oštećenja ligamenta ovisi o broju iskidanih vlakana. Kompletna disrupcija ligamenta može biti posljedica jedino velike sile koja uzrokuje su-bluksaciju ili luksaciju zgloba.

Ne postoji izolirana ligamentarna povreda koljenog zgloba. Me-hanizam povrede je nagla kretnja koja svojom silom nadjačava re-zistenciju vezivnih vlakana ligamenata uzrokujući njihovu maksi-malnu ekstenziju i kidanje niti. Najčešće se radi o sportskim povre-dama, mada povrede ligamenata nastaju i u sklopu politraume. Po-stoje najmanje četiri mehanizma koji dovode do ovakvih povreda:

1. abdukcija s fleksijom i unutarnja rotacija femura u odnosu na tibiju;

2. abdukcija, fleksija i vanjska rotacija femura u odnosu na tibiju;3. hiperekstenzija;4. antero-posteriorna dislokacija.

Sl. 12. Hiperekstenzija koljena – česta sportska povreda

27


U komparativnim studijama kao najčešći mehanizam javlja se abdukcija, fleksija i unutarnja rotacija femura u odnosu na tibiju. Ovo se događa kada opterećeno koljeno oslonjene noge trpi udar velike sile s lateralne strane. Iako povrijeđeni i oštećeni u manjoj ili većoj mjeri, ligamenti koljena mogu se tretirati konzervativno, ali jedino povreda prednjeg križnog ligamenta ostavlja trajnu ne-stabilnost. Ukoliko dođe do povrede koljena s hiperekstenzijom, koja je kombinirana sa značajnom unutarnjom rotacijom, tada dominiraju znaci karakteristični za oštećenje prednjeg križnog ligamenta.

Klasifikacija povrede križnih ligamenata odnosi se na tri stepena.

I Minimalno oštećenje – rastrgnuće malog broja vlakana li-gamenta pri čemu dominira samo bol, ali nema nestabilnosti zgloba.

II Srednje teško oštećenje – rastrgnuće većeg broja vlakana sa srednje izraženom nestabilnošću i reaktivnim bolom te oto-kom zgloba.

III Teško oštećenje – kompletna disrupcija sa svim elementima povrede i klasičnom nestabilnošću koljena. Ovakvo ošteće-nje može se raščlaniti na još tri pododjeljka koji se odnose na stepen nestabilnosti. Ukoliko se radi o otklonu do 5 mm, radi se o oštećenju III+; ukoliko se radi o otklonu 5-10 mm radi se o oštećenju III++; ukoliko se radi o oštećenju s otklonom većim od 10 mm, radi se o stepenu III+++.

3. Klinička slika

Podaci o mehanizmu povrede s fizikalnim pregledom mogu loka-lizirati, rasvijetliti te klasificirati akutnu povredu prednjeg križ-nog ligamenta. Od velike važnosti su podaci o poziciji koljena kao i cijelog ekstremiteta prije i u momentu povrede, kao i vrsti i smjeru djelovanja sile. Pacijent gotovo uvijek vjerno opiše vlastiti doživljaj povrede. Najčešće se opisuje “iskakanje“ koljena, zvuč-ni femomeni “klik“ i “pop“, nemogućnost pokreta, oslanjanja,

28


osjećaj “bježanja“ koljena, osjećaj nestabilnosti, gubitka slobode pokreta i strah od oslanjanja zbog mogućnosti ponavljanja neu-godnog iskustva.

Sl. 13. Artroskopski i anatomski prikaz LCA

Fizikalni pregled demonstrira naglo razvijen otok koljena u toku prva dva sata od povrede. Ovaj otok se razvija zbog izljeva krvi u zglobni prostor – hemartros. Otok koji se razvija sporije, preko noći, uglavnom se odnosi na traumatski sinovitis i nije ve-zan za ligamentarnu povredu. Odsustvo većeg otoka ne isklju-čuje minimalnu leziju prednjeg križnog ligamenta. U usporedbi sa zdravom, nepovrijeđenom nogom, posmatra se pozicija patele, tenzija mišića, cirkumferencijalne izmjene obima iznad koljena i ispod koljena. Palpacijom se traga za bočnom osjetljivošću, na-ročito u zoni tibijalnih i fibularnih hvatišta kolateralnih ligame-nata. Ukoliko se otkrije bolnost, a funkcionalnim testovima do-kaže lezija kolateralnih ligamenata, tada se prelazi na ispitivanje stabilnosti, odnosno integriteta križnih ligamenata. Ovaj pregled najlakše je izvodiv neposredno nakon povrede, a prije nego što se razvije kompenzatorni mišićni spazam kao odbrambeni me-hanizam. Naknadno, spazam postaje toliko jak da se ispitivanje stabilnosti može izvesti tek u anesteziji. Bolesnik ili povrijeđena osoba postaje kooperativnija i povjerljivije pristaje na ispitivanje kada se pregled unaprijed objasni i demonstrira na nepovrijeđe-nom koljenu.

Stres testovi korisni su jedino ukoliko ih izvode i interpretira-ju iskusni ortopedi. Započinje se s abdukciono-adukcionim ispi-tivanjem za dokazivanje lezije kolateralnih ligamenata, a zatim

29


se nastavlja ispitivanje anteroposteriorne i rotacione (ne)stabil-nosti. Ovi testovi su uvod u egzaktno dijagnosticiranje koje se objektivizira dodatnim dijagnostičkim procedurama, ali najčešće i najbolje artroskopijom.

Abdukcioni – valgus stress test izvodi se dok je pacijent u leže-ćem položaju na leđima. Jedna ruka se postavlja na lateralnu stranu koljena, a drugom rukom se prihvata potkoljenica oko medijalnog maleola. Pritiskom u suprotnim smjerovima koljeno se lagano i kontinuirano potiskuje “unutra”, a potkoljenica se vuče k sebi do maksimuma istezanja ligamenata. Ispitivanje se vrši dok je koljeno ekstendirano, a potom se isti test ponavlja u fleksiji pod uglom od oko 30 stepeni.

Sl. 14. Addukcioni (varus) i abdukcioni (valgus) stress test

Addukcioni – varus stress test izvodi se na sličan način kao prethodni. Pozicija ruke na koljenu sada je s medijalne strane, a pozicija ruke na skočnom zglobu je na lateralnom maleolusu. Koljeni zglob blago se i kontinuirano potiskuje prema lateralno, a potkoljenica se gura prema medijalno sve do granice bola, ili dok se ne osjeti (ili čak čuje zvučni fenomen) nestabilnost. Isti postupak ponavlja se s fleksijom koljena pod uglom od oko 30 stepeni. Oba testa se čak i u posve jasnim slučajevima ponavljaju po nekoliko puta.

30


Pozitivni adukcioni i abdukcioni testovi sigurni su znaci lezije kolateralnih ligamenata i nesigurni znaci lezije ukrštenih ligame-nata. Oni se ispituju antero-posteriornim testovima pokretljivosti. Prilikom izvođenja ispitivanja antero-posteriorne nestabilnosti pa-cijent leži na leđima. Prvi dio testa podrazumijeva blagu fleksiju u kuku i ekstendirano koljeno. Obično ispitivač potkoljenicu i stopalo pacijenta pridržava u vlastitoj pazušnoj regiji, a slobodnom rukom potiskuje koljeno prema dolje.

Drugi dio testa izvodi se s blagom fleksijom u kuku pod uglom od 45 stepeni, dok je koljeno savijeno pod uglom od 90 stepeni. Ispitivač sjedi na stolu za pregled tako da vlastitom natkoljeni-com fiksira stopalo ispitanikove noge, objema rukama obuhvata potkoljenicu i povlači je prema sebi. Ukoliko ovaj test dokaže nestabilnost, potkoljenica se može značajno pomaknuti naprijed, a pokret je opisan kao otvaranje ladice, što je znak lezije prednjeg križnog ligamenta.

Sl. 15. Dokazivanje antero-posteriorne nestabilnosti

Lachmanov test drugi je i veoma sličan način za dokazivanje ove nestabilnosti. Prilikom izvođenja ovog testa pacijent se po-stavi tako da potkoljenica u blagoj spoljašnjoj rotaciji visi preko ruba stola na kojem leži. Ispitivač prihvata potkoljenicu objema rukama i povlači je prema sebi čime pokušava napraviti privreme-nu translaciju tibijalnog platoa. Ovaj test je pogodan za ispitivanje otečenog i bolnog koljena, jer se kod “viseće” potkoljenice bolje relaksira spazam muskulature.

31


Test posteriorne ladice izvodi se slično testu prednje ladice, a karakterističan je za leziju posteriornog križnog ligamenta. Pozici-ja noge ispitanika i položaj ispitivača praktično su isti, ali je smjer primijenjene sile suprotan. Potkoljenica se potiskuje posteriorno u odnosu na femur, odnosno ispitivač potkoljenicu gura od sebe.

Rotatorni testovi izvode se rotacionim pokretima tibije u odnosu na femur. Njima se bilježi stepen anteriornog pomicanja tibije pri rotaciji za 30 stepeni eksterne rotacije, 15 stepeni unutarnje rotacije, kao i neutralne rotacije. Pozitivan test prednje ladice kombinira se s neutralnom tibijalnom rotacijom. Izvodi se tako što pacijent leži na leđima, a ispitivač savija nogu u kuku i koljenu za 90 stepeni pri čemu rotira prema vani i unutra i izvodi valgus i varus stress. Potom se postepeno vrši ekstenzija koljena održavajući rotirani po-ložaj potkoljenice.

Sl. 16. Ispitivanje rotatorne nestabilnosti koljena

Pored ovog testa postoje brojne modifikacije rotatornih ispiti-vanja stabilnosti (Slocum, MacIntoshev pivot shift test, Hassler, Steinmann...).

32


KLASIFIKACIJA KOLJENE NESTABILNOSTI USLJED LIGAMENTARNE POVREDE

I Nestabilnost u jednoj ravni:a) medijalna u jednoj ravni,b) lateralna u jednoj ravni,c) posteriorna u jednoj ravni,d) anteriorna u jednoj ravni.

II Rotatorna nestabilnost:a) anteromedijalna,b) anterolateralna (u fleksiji i za vrijeme postepene ekstenzije),c) posterolateralna,d) posteromedijalna.

III Kombinirana nestabilnost:a) anterolateralna – anteromedijalna rotatorna,b) anterolateralna – posterolateralna rotatorna,c) anteromedijalna – posteromedijalna rotatorna.

4. Inicijalni tretman i indikacije za rekonstrukciju LCA

Tretman povrede prednjeg križnog ligamenta predmet je najvećih ortopedskih kontroverzi i diskusija. Mnogi autori skloni su tvrdnji da je ruptura LCA zapravo početak kraja koljena. Akutna disrup-cija LCA vjerovatno je povreda koja se najteže otkrije i dugo osta-je neprepoznata. Opisani stress testovi ponekad su, zbog mišićnog spazma, tako teško izvodljivi da zavaraju neiskusnog ispitivača. U takvim slučajevima započinje se s konzervativnim tretmanom koji podrazumijeva bandažiranje, analgetike, ponekad punkcionu eva-kuaciju sadržaja i instaliranje antiinflamatornih sredstava. Nakon saniranja inicijalnog bola, konačnu dijagnozu omogućuje MRI čiji stepen detektibilnosti ima raspon od 70 % do 100 %. Ipak, jedna MRI sekvenca, izvedena u jednoj ravni, teško može prikazati povredu u potpunosti, pa je povredu potrebno prikazati iz više uglova. Već je u poglavlju o anatomiji koljena rečeno o femoralnom i tibijalnom pripoju prednjeg križnog ligamenta. Geometrijska konfiguracija

33


femoralnog pripoja odgovorna je za recipročno zatezanje i otpušta-nje ligamenta kroz ukupan obim pokretljivosti zgloba. Nasuprot tome, tibijalni pripoj je čvršći, sigurniji i postojaniji, jer zauzima širi i udubljeniji prostor ispred interkondilarne eminencije, veoma inti-mno uz prednji rog medijalnog meniskusa. Ovaj anatomski detalj s namjerom je izostavljen iz prethodnog poglavlja te umetnut u ovo poglavlje kako bi se objasnila gotovo uobičajena simultana lezija prednjeg križnog ligamenta i medijalnog meniskusa.

Sl. 17. Sintetički graft kao ligamentarni supstituent

Ukoliko je tehnički moguće, svaka dokazana abrupcija prednjeg križnog ligamenta treba što prije biti hirurški riješena, pogotovo kod pacijenata koji žele nastaviti s aktivnim stilom života. Raniji artrotomski pokušaji direktne suture pokidanog ligamenta bili su razočaravajući. Jedinu iznimku činile su avulzione povrede kod kojih je ligamentarna lezija zapravo uključivala otrgnuće koštanog fragmenta za koji je ligament bio pripojen.

Današnja rekonstruktivna hirurgija prednjeg križnog ligamenta po-drazumijeva minimalno invazionu tehniku koju nudi artroskopija. Re-konstrukcija se zasniva na potpunoj zamjeni LCA autolognim graftom uzetim od tetive m. semitendinosusa, ili centralne trećine ligamenta patele (Rob, Kroeger). Ova posljednja metoda je alternativna i pred-stavlja rezervni izbor zbog sve češćih izvještaja o postoperativnom pa-telo-femoralnom bolu, koji je pogotovo neugodan za sportaše.

34


5. Artroskopska rekonstrukcija

Pozicioniranje pacijenta krucijalni je detalj iz jednostavnog razlo-ga – pogrešna pozicija donosi mnogostruke tehničke poteškoće. Tourniqet se mora postaviti što proksimalnije da se omogući puna mobilnost koljena koje se savija pod uglom od oko 70 stepeni. Boč-ni graničnik postavlja se u visini velikog trohantera što omogućuje valgus stress test tokom intervencije, dok je stopalo u “foot on foot rest” poziciji.

Procedura započinje uzimanjem grafta, a nastavlja se artroskop-skom inspekcijom meniskusa i eventualno njihovim tretmanom.

UZIMANJE GRAFTA (TETIVE PES ANSERINUSA)

Kožna incizija dužine oko 3 cm, učini se 2 cm medijalno od tibijal-nog tuberositasa, a 5-6 cm distalno od linije zglobne pukotine. Neri-jetko treba paziti na senzorna vlakna safenskog nerva koji tuda pre-lazi preko zgloba. Tetive semitendinosusa i gracilisa identificiraju se

i stripiraju u dužini od oko 10 do 12 cm. Korektna identifikacija zahtijeva malu longitudinalnu inciziju fascije do tibijal-ne insercije m. sartorijusa koji leži preko tetive m. semitendinosusa i m. gracilisa, odnosno njihove zajedničke tendinozne insercije. Nakon njegovog pomicanja te-tive pes anserinusa su vidljive. Ukoliko se insercije tetiva pravilno prezerviraju, uzimanje grafta je jednostavnije.

Gracilis, koji se nalazi ispred semi-tendinosusa, poduhvati se rightangle

1. vast. med.2. m. rectus fem3. m. sartorius4. m. gracilis5. semitendSl. 18. Mišići bedra

35


klemom i izdigne iznad nivoa incizije. Stripira se u dovoljnoj duži-ni – otprilike do muskulo-tendinozne junkcije. Na isti način vrši se uzimanje tetive semitendineusa. Distalna porcija tetive odvoji se od tibijalne insercije i nakon uzimanja grafta dovrši se hemostaza. Potom se tetive podvostruče čime se dobije graft od ukupno četiri snopa čiji dijametar mora biti deblji od 9 mm, a dužina ne smije biti kraća od 85 mm. Idealna dužina je 110 mm, jer se mora uzeti u obzir femoralni otvor. Sve zaostalo mišićno tkivo uklanja se s grafta i na svaki njegov kraj postavljaju se trakcioni konci. Neki hirurzi pojedinačnim šavovima s neresorptivnim koncem uvezuju snopove na po 2 cm od krajeva čime smanjuju njegovu rasteglji-vost (complience).

Sl. 19. Odizanje tetive i shema podvostručenja grafta

Pripremljen graft odlaže se u vazelinsku gazu do trenutka nje-gove implantacije. Ni pod kojim okolnostima ne smije se potopiti u fiziološku otopinu jer bi to dovelo do bubrenja grafta. Nakon pre-paracije graft se povremeno podvrgava stres rastezanju, u raznim fazama operacije, sve do njegove tibijalne fiksacije.

Artroskopija u užem smislu započinje uvođenjem optičkog ka-bla u zglob. Anterolateralni ulaz za skopiju je na lateralnom rubu ligamentum patelae, neposredno uz donji rub patelarnog vrha. Ovo omogućava dobar uvid u cijelu unutrašnjost zgloba, posebno medi-jalni dio lateralnog kondila. Najbolje je, za ovaj uvid, koristiti optiku sa sočivom koje pokriva ugao od 30 stepeni.

36


Sl. 20. Pozicioniranje elemenata

Anteromedijalni ulaz u zglob nešto je distalniji, tako da osigura-va prostor za formiranje femoralnog tunela i inserciju interferenci-jalnog vijka. Ukoliko se ovaj ulaz napravi suviše posteriorno, tada medijalni kondil blokira uvid u vidno polje.

Nakon uvođenja i instalacije optike, uklanjaju se ostaci pokida-nog ligamenta shaveom ili artroskopskim kliještima. Ovim instru-mentima ujedno se može precizno markirati unutarnja pozicija ti-bijalnog tunela i mjesto budućeg pripoja grafta. Pravilno pozicioni-ranje je važno i zbog proprioceptivnih senzibilnih vlakana koja se nalaze u blizini originalne insercije LCA.

Interkondilarni usjek i mjesto pripoja ligamenta dobri su orijen-tiri. Kada se u vidnom polju ukaže ovaj orijentir, dobija se širi uvid u kondil i određuju se izometrijske tačke. Na desnom koljenu ova tačka se nalazi na 11 sati, a na lijevom na 1 sat.

TIBIJALNO TUNELIZIRANJE

Tibijalni tunel kreira se kanuliranim borerom čiji je kalibar određen dijametrom grafta, a u svrhu prevencije mikromocije unutar košta-nog tunela. Izlazni otvor tibijalnog tunela unutar zgloba nije uvijek lako odrediti. Iz ovog razloga dobro je ostaviti fotoprint prethodne pozicije pripoja ligamenta. Klin-vodič na rotacionoj bušilici postav-lja se na tačku koja se nalazi 3-4 cm ispod linije zgloba, medijalno od tuberositas tibiae.

37


Sl. 21. Otvaranje tibijalnog tunela

Vrh vodiča za tibijalni borer zakači se za posteriorna vlakna oti-ska ranije insercije 2-3 mm ispred najisturenijih vlakana posterior-nog križnog ligamenta i to tako da formira ugao od 45 stepeni u odnosu na uzdužnu osovinu tibije. Bez obzira na vrstu usmjerivača i dodatnu opremu, ugao između tibijalnog tunela i horizontalnog kraka vodiča uvijek treba biti podešen na 55 stepeni. Ovo omogu-ćuje optimalnu orijentaciju za borovanje femoralnog tunela kroz tibijalni tunel, ukoliko se na to odlučimo. Klin treba da strši nekoli-ko centimetara unutar zgloba kako bi omogućio markiranje ulaznu tačku femoralnog otvora. Potom se učini artroskopska provjera da bi se uvjerili da je vrh klina na željenoj tački na femuru. Kada je koljeno dovedeno u punu ekstenziju provjerava se pozicija klina (pina) u odnosu na Blumensaatovu liniju kako bi se odredilo tro-hlearno odbijanje. Prekidanje Blumensaatove linije tibijalnim plato-om mora biti na prednjoj granici tibijalnog tunela. Ukoliko je tunel probijen suviše anteriorno, dolazit će do kolizije grafta i mogućeg presijecanja istog u postoperativnom periodu.

FEMORALNI OTVOR (SOCKET)

Slijepi kraj femoralnog tunela može se kreirati na dva načina. Prvi način je kroz tibijalni tunel, što omogućuje izvanredan pogled na femoralni otvor kada je koljeno savijeno pod uglom od 90 stepeni. Drugi način je neovisan od tibijalnog tunela i s potpuno drugačijom

38


osovinom u odnosu na tibijalni tunel. Ovaj drugi način ne daje baš idealan pogled na izometrijske tačke jer ligamentum mucosum ob-struira vodič borera straga.

Sl. 22. Otvaranje femura i shematski prikaz oba tunela

Zatim slijedi arteroskopsko ciljanje i namještanje usmjerivača. Klin-vodič uvodi se u femur sve do lateralnog korteksa, a potom se boruje kanal promjera tibijalnog tunela. Zatim se uvode trakcio-ne žice kojima će se graft provući kroz formirani tunel. Provlačenje grafta treba da ide glatko, ali istovremeno graft mora u cijelosti is-punjavati šupljinu tunela. Proksimalni kraj grafta vezuje se na slije-

pi kraj femoralne duplje.Ukoliko se radi koncentrično artero-

skopsko ciljanje, osovina femoralne šu-pljine u liniji je osovine tibijalnog tunela. Da bi se ovo moglo postići, koljeno treba biti savijeno između 70 i 90 stepeni.

Nakon što je graft provučen, slijedi njegova fiksacija. Postoji mnogo različi-tih načina fiksacije grafta. U studiji koja obrađuje postoperativnu leziju grafta zaključeno je da 5 % graftova fiksiranih unutar kosti na suprotnim krajevima dožive kidanje u središnjim porcijama, Sl. 23. Fiksacija grafta

39


40 % na koštanoj tibijalnoj inserciji, a 55 % na koštanoj femoralnoj inserciji.

Izometrijske kalkulacije nisu moguće zbog odstupanja u hirur-škoj tehnici.

Sistem sa čistom kortikalnom podrškom (Endo-button si-stem) sastoji se od metalnog dijela koji se postavlja naspram an-terolateralnog korteksa lateralnog kondila. Graft se spoji na En-do-Button 5-milimetarskom poliesterskom trakom ili hirurškim koncem. Dva kraka tendinoznog grafta fiksiraju se zasebnim “dugmetom”.

Sl. 24. Fiksacija grafta

Pored ovog sistema postoji sistem s transfiksacionim elemen-tima (insercija metalnog implantata u lateralni kondil perpendi-kularno na osovinu femoralne šupljine), interferencijalni sistem (s interferencijskim šarafom koji je od inicijalne upotrebe doživio mnoge modifikacije). Izbor fiksacione tehnike zavisit će od različitih faktora i uvjeta, ali za sve vrste vrijedi sljedeće:

1. fiksacija treba biti što bliža liniji samog zgloba; 2. izbjeći “bungee” efekt (pendulirajuće rastezanje) zbog širenja

tunela;3. omogućiti urastanje angioblasta i razvoj vlastite vaskulari-

zacije.

40


Sl. 25. Stanje nakon rekonstrukcije LCA

Nakon završetka operacije i hirurškog zatvaranja rana, provodi se uobičajeni postoperativni tretman, a već trećeg dana mogu se za-početi fizikalne procedure.

Literatura:

Buchner M, Schmeer T, Schmitt H, Anterior cruciate ligament reconstruction with quadrupled semitendinosus tendon - minimum 6 year clinical and radiolo-gical follow-up, Knee, 2007 Aug, 14(4):321-7. Epub 2007 May 18.

Cohen M, Amaro JT, Ejnisman B, Carvalho RT, Nakano KK, Peccin MS, Teixeira R, Laurino CF, Abdalla RJ, Anterior cruciate ligament reconstruc-tion after 10 to 15 years: association between meniscectomy and osteoarthrosis, Arthroscopy, 2007 Jun, 23(6):629-34.

Lewicky YM, The acorn Beath couple: articular salvation for double-bundle fe-moral tunnels in cruciate ligament reconstruction, Am J Orthop, 2007 Dec, 36(12):648-51.

Lidén M, Ejerhed L, Sernert N, Laxdal G, Kartus J, Patellar tendon or semi-tendinosus tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomized study with a 7-Year follow-up, Am J Sports Med, 2007 May, 35(5):740-8. Epub 2007 Feb 9.

Moisala AS, Järvelä T, Honkonen S, Paakkala A, Kannus P, Järvinen M, Ar-throscopic anterior cruciate ligament reconstruction using a hamstring graft with interference screw fixation, Scand J Surg, 2007, 96(1):83-7.

Siebold R, Ellert T, Metz S, Metz J, Tibial insertions of the anteromedial and po-sterolateral bundles of the anterior cruciate ligament: morphometry, arthros-copic landmarks, and orientation model for bone tunnel placement, Arthros-copy, 2008 Feb, 24(2):154-61. Epub 2007 Nov 8.

Tauber M, Fox M, Koller H, Klampfer H, Resch H, Arthroscopic treatment of a large lateral femoral notch in acute anterior cruciate ligament tear, Arch Orthop Trauma Surg, 2007 Dec 4.

41

PROTOKOL ZA REHABILITACIJU NAKON REKONSTRUKCIJE

PREDNJEG KRIŽNOG LIGAMENTA (Lig. cruciata anterior)

Vrijeme do treće sedmice nakon operacije

Cilj vježbi: Jačanje quadricepsa postepena mobilizacija koljenog zgloba i povećanje opsega pokretljivosti.

Preporučeni sport: Plivanje sa pokretima nogu u punoj ekstenziji oba koljena.

1. dan – mirovanje u krevetu, vježbe disanja;2. dan – ustajanje iz kreveta s ortozom za koljeno i korištenje

dvije štake, oslonac do granice bola ili puni oslonac ukoliko pacijent nema problema.

• Korištenje antitrombotičkih čarapa.• Tretman otoka koljenog zgloba (kriomasaža više puta dnevno

ili ledene komprese).

Vježba br. 1Pacijent sjedi u krevetu, operirana noga bez ortoze, ruke ekstendira-ne nazad s osloncem. Radi statičke vježbe za quadriceps (dorzalna fleksija stopala i osjećaj zatezanja pet sekundi, potom pauza pet se-kundi). Ova vježba se ponavlja u jednom ciklusu deset puta. Može se izvoditi više puta u toku dana. Preporuka: četiri puta dnevno.

42


Sl. 1. Sl. 2.

Vježba br. 2

Pacijent sjedi na stolici, operirana noga bez ortoze. Vježba se izvodi povlačenjem zdrave i bolesne noge po podlozi naprijed-nazad. Obim pokreta zdrave noge pun i maksimalan, obim po-kreta operirane noge ekstenzija puna, fleksija do bola i ova vjež-ba se ponavlja u jednom ciklusu dvadeset puta. Može se izvoditi više puta u toku dana.

Sl. 3. Sl. 4.

Vježba br. 3

Qvadset vježba – pacijent stoji s ortozom, ruke fiksirane (oslo-nac na rubu kreveta, naslonu stolice, švedskim ljestvama). Vježba se izvodi s ispravljenom i potpuno oslonjenom nogom u ortozi, podizanjem pete obje noge, postepeno do jednake opte-

43


rećenosti. Pri ovoj vježbi oslonac treba da bude u početku 50 % tjelesne težine. Izvodi se u setu dva puta po petnaest vježbi ne-koliko puta dnevno.

Sl. 5. Sl. 6.

44


Vrijeme od treće do osme sedmice nakon operacije

Cilj vježbi: Funkcionalna kontrola koljena s punim aktivnim opsegom pokretljivosti, progresivne vježbe jačanja i trening fizičke kondicije. Vježbe treba provoditi svakodnevno u cen-tru za rehabilitaciju ili u kućnom programu (u tehničkim mo-gućnostima).

Preporučeni sport: Plivanje s pokretima nogu u punoj ekstenziji oba koljena.

Vježba br. 1

Kontrolirano opterećenje (proprioceptivna tehnika) – pacijent stoji mirno, skupljene noge i prebacuje težinu s jedne noge na drugu s punim osloncem; set vježbi od dvadeset puta.

Sl. 7. Sl. 8. Sl. 9.

Vježba br. 2

Kontrolirano opterećenje (proprioceptivna tehnika) – pacijent stoji mirno, raširene abducirane noge i prebacuje težinu s jedne noge na drugu s punim osloncem; set vježbi od deset puta.

45


Sl. 10. Sl. 11. Sl. 12.

Vježba br. 3

Pacijent izvodi čučanj s maksimalnom fleksijom u koljenima do 75 stepeni; set vježbi od deset puta.

Sl. 13. Sl. 14.

Vježba br. 4 – Vježbe na steperu

4a) Steper je ispred pacijenta, pacijent se penje na steper prvo zdravom pa operiranom nogom, potom se vraća na tlo, sljedeći put se penje prvo operiranom pa zdravom nogom, potom se vraća na tlo. Set vježbi od deset puta.

46


Sl. 15. Sl. 16.

Sl. 17. Sl. 18.

4b) Steper je iza pacijenta, pacijent se penje na steper prvo zdravom pa operiranom nogom, potom se vraća na tlo, sljedeći put se penje prvo operiranom pa zdravom nogom, potom se vraća na tlo. Set vježbi od deset puta.

Sl. 19. Sl. 20.

47


Sl. 21. Sl. 22.

4c) Steper je pored pacijentove zdrave noge – bočni položaj, pacijent se penje na steper prvo zdravom pa operiranom nogom, potom se vraća na tlo, sljedeći put se penje prvo operiranom pa zdravom nogom, potom se vraća na tlo. Set vježbi od 10 puta.

Sl. 23. Sl. 24.

Sl. 25. Sl. 26.

48


4d) Steper je pored pacijentove operirane noge – bočni položaj, pacijent se penje na steper prvo operiranom pa zdravom nogom, potom se vraća na tlo, sljedeći put se penje prvo zdravom pa operiranom nogom, potom se vraća na tlo. Set vježbi od deset puta.

Sl. 27. Sl. 28.

Sl. 29. Sl. 30.

Vježba br. 5Vježbe na balans ploči – ovim vježbama kontrolira se balans i pozicioniranje tijela. Izvode se tako što pacijent objema nogama stane na balans tablu, održi ravnotežu, potom se spušta i diže sa savijenim koljenima.

49


Sl. 31. Sl. 32.

Vježba br. 6Pokretna traka, minimalna brzina – pacijent hoda po pokretnoj traci koja je pod uglom od 180 stepeni bez otpora.

Sl. 33. Sl. 34.

Vježba br. 7Hod po gredi – ova vježba izvodi se tako što pacijent hoda po gredi pri čemu je jedna noga (zdrava) oslonac na gredi statična, a druga (operirana) pokušava da dodirne tlo (hvatanje “ribe”); potom je operirana noga statična, a zdravom pokušava da dodirne tlo (hvatanje “ribe”).

50


Sl. 35. Sl. 36.

Sl. 37. Sl. 38.

Vježba br. 8Vježbe hoda pred korekcionim ogledalom (korekcija i pozicioni-ranje). Hod prsti – peta, uz sprečavanje cirkumdukcije operirane noge (pravilan hod).

Sl. 39. Sl. 40.

51


Sl. 41. Sl. 42.

Vježba br. 9Statički bicikl bez opterećenja, ekstenzija koljena operirane noge 180 stepeni, a maksimalna fleksija 110 stepeni.

Sl. 43. Sl. 44.

52


Vrijeme od osme do dvanaeste sedmice nakon operacije

Cilj vježbi: Vježbe jačanja fizičke kondicije, vježbe progresivne kontrole koordinacije – propriocepcije.

Preporučeni sport: Plivanje s pokretima nogu u punoj ekstenziji oba koljena.

Vježba br. 1Hod s opterećenjem (prsluk s teretom), vježbe hoda pred ogledalom.

Sl. 45. Sl. 46.

Sl. 47. Sl. 48.

53


Vježba br. 2Hod s opterećenjem (prsluk s teretom), vježbe hoda na pokretnoj traci, minimalna brzina trake bez opterećenja.

Sl. 49. Sl. 50.

Vježba br. 3Preskakanje konopca.

Sl. 51. Sl. 52. Sl. 53.

54


Vježba br. 4 – Vježbe na steperu

4a) Steper je ispred pacijenta, pacijent se penje na steper prvo zdravom pa operiranom nogom, potom se vraća na tlo, sljedeći put se penje prvo operiranom pa zdravom nogom, potom se vraća na tlo. Set vježbi od deset puta.

Sl. 54. Sl. 55.

Sl. 56. Sl. 57.

4b) Steper je iza pacijenta, pacijent se penje na steper prvo zdravom pa operiranom nogom, potom se vraća na tlo, sljedeći put se penje

55


prvo operiranom pa zdravom nogom, potom se vraća na tlo. Set vježbi od deset puta.

Sl. 58. Sl. 59.

Sl. 60. Sl. 61.

4c) Steper je pored pacijentove zdrave noge – bočni položaj, pacijent se penje na steper prvo zdravom pa operiranom nogom, potom se vraća na tlo, sljedeći put se penje prvo operiranom pa zdravom no-gom, potom se vraća na tlo. Set vježbi od deset puta.

56


Sl. 62. Sl. 63.

Sl. 64. Sl. 65.

4d) Steper je pored pacijentove operirane noge – bočni položaj, paci-jent se penje na steper prvo operiranom pa zdravom nogom, potom se vraća na tlo, sljedeći put se penje prvo zdravom pa operiranom nogom, potom se vraća na tlo. Set vježbi od deset puta.

57


Sl. 66. Sl. 67.

Sl. 68. Sl. 69.

Vježba br. 5Vježbe s loptom uza zid – pacijent s blago flektiranim koljenima baca loptu ka zidu i potom je hvata s fleksijom u koljenima.

58


Sl. 70. Sl. 71. Sl. 72.

Vježba br. 6Statički bicikl – malo opterećenje, ekstenzija koljena operirane noge 180 stepeni, a maksimalna fleksija 110 stepeni.

Sl. 73. Sl. 74.

Vježba br. 7Pacijent elastičnom gumom fiksiranom za trup i švedske ljestve, po-kušava trčati lagano do granice izdržljivosti i mogućnosti elasticite-ta gume.

59


Sl. 75. Sl. 76.

Vježba br. 8Pacijent elastičnom gumom fiksiranom za trup i švedske ljestve, ruka s abduciranim ramenom i tegom od 1 do 2 kg, pokušava trčati lagano do granice izdržljivosti i mogućnosti elasticiteta gume.

Sl. 77. Sl. 78.

60


Vježba br. 9Vježbe hoda – raskoračni hod na širokoj osovini sa savijenim koljenima.

Sl. 79. Sl. 80. Sl. 81.

61


Vrijeme od trećeg do četvrtog mjeseca nakon operacije

Cilj vježbi: Povećanje koordinacije i elasticiteta i početak treninga specifičnih za određeni sport.

Preporučeni sport: Plivanje s pokretima nogu u punoj ekstenziji oba koljena, džoging.

Vježba br. 1Hod s opterećenjem (prsluk s teretom), vježbe hoda pred ogledalom.

Sl. 82. Sl. 83.

Sl. 84. Sl. 85.

62


Vježba br. 2Hod s opterećenjem (prsluk s teretom), vježbe hoda na pokretnoj traci, minimalna brzina trake bez opterećenja.

Sl. 86. Sl. 87.

Vježba br. 3 (pliometrijske vježbe)Pacijent baca loptu (medicinka ili obična lopta) u zrak i pri hvatanju lopte savija koljena.

Sl. 88. Sl. 89. Sl. 90.

63


Vježba br. 4Vježbe džoginga:

4a) džoging u sali – ravna podloga – pravolinijsko kretanje;4b) džoging na otvorenom – ravna podloga – pravolinijsko

kretanje;4c) džoging na otvorenom – vježbe okreta (tri metra trči ravno,

potom okret – pet puta);4d) džoging na otvorenom – vježbe osmice.

Vježba br. 5Statički bicikl – jače opterećenje, veća brzina, maksimalan opseg kretnji.

Sl. 91. Sl. 92.

Vježba br. 6Trčanje na otvorenom (2 km dva puta sedmično – jedan mjesec, po-tom 2 km tri puta sedmično)

64


Vježba br. 7Skokovi:

7a) vertikalni skokovi (pacijent skače s obje noge uvis);

Sl. 93. Sl. 94.

7b) skokovi naprijed (pacijent skače s obje noge naprijed s dosko-kom na obje noge).

Sl. 95. Sl. 96.

65


Vrijeme od četvrtog do šestog mjeseca nakon operacije

Cilj vježbi: Puni opseg pokreta u koljenom zglobu, razvijanje snage i elastičnosti, postepeno povećavanje intenziteta vježbi i priprema za pune napore i povratak u sport aktivnih sportista.

Preporučeni sport: Trčanje, džoging, sportovi s loptom, plivanje (po-kreti nogu “pokreti žabe” – koljena aducirana i flektirana).

Vježba br. 1 (pliometrijske vježbe)Pacijent baca loptu (medicinka ili obična lopta) u zrak, stoji na zdra-voj nozi, i pri hvatanju lopte savija koljeno zdrave noge, operirana noga fluktuirajuća.

Sl. 97. Sl. 98. Sl. 99.

Vježba br. 2 (pliometrijske vježbe)Pacijent baca loptu (medicinka ili obična lopta) u zrak, stoji na ope-riranoj nozi, i pri hvatanju lopte savija koljeno operirane noge, zdra-va noga fluktuirajuća.

66


Sl. 100. Sl. 101. Sl. 102.

Vježba br. 3Trčanje – vježba naglog polaska i zaustavljanja.

Vježba br. 4Trčanje – vježbe sa zaokretima i naglim skretanjima.

Vježba br. 5Skokovi5a) Vertikalni skokovi (pacijent skače s obje noge uvis, doskok na jednoj nozi – operirana pa zdrava).

Sl. 103. Sl. 104. Sl. 105.

67


5b) Skokovi naprijed (pacijent skače s obje noge naprijed s dosko-kom na jednoj nozi, operiranoj pa zdravoj).

Sl. 106. Sl. 107. Sl. 108.

Funkcionalni testovi šest mjeseci nakon operacije:

1. Test skoka na jednoj nozi – u okviru ovog testa pacijent skače maksimalno prema naprijed sa zdrave noge doskokom na zdra-vu nogu, operirana fluktuirajuća, potom pacijent skače maksi-malno prema naprijed s operirane noge doskokom na operiranu nogu, zdrava noga fluktuirajuća. Mjeri se distanca i razlika sko-kova.

2. Test tri poskoka na jednoj nozi – u okviru ovog testa pacijent skače maksimalno prema naprijed sa zdrave noge doskokom na zdravu nogu (3 puta), operirana noga fluktuirajuća, potom pacijent skače maksimalno prema naprijed s operirane noge do-skokom na operiranu nogu (3 puta), zdrava noga fluktuirajuća. Mjeri se distanca i razlika skokova.

3. Test skokova na 6 metara s mjerenjem vremena – u okviru ovog testa obilježi se distanca od 6 metara, terapeut štopericom mjeri brzinu kojom će pacijent skokovima sa zdrave noge, operirana noga fluktuirajuća, prijeći udaljenost, potom isti test ponovi sko-kovima s operirane noge. Na kraju testa vrši se komparacija re-zultata u prijeđenom vremenu.

Documents

REHABILITACIJA NAKON ARTROSKOPSKIH OPERACIJA …...REHABILITACIJA NAKON ARTROSKOPSKIH OPERACIJA KOLJENA razloga za nastanak povrede LCA pri doskoku: snažno pomjeranje tibije prema