REFERATINFEKSI HELICOBACTER PYLORI PADA ANAK
Diajukan kepada:dr. M. Mukhson , Sp.A
Disusun Oleh :Rezky Galuh SaputraG1A212058
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU
KESEHATANSMF ILMU KESEHATAN ANAKRSUD PROF DR.MARGONO
SOEKARJOPURWOKERTO2014
LEMBAR PENGESAHANREFERAT
INFEKSI HELICOBACTER PYLORI PADA ANAK
telah disetujuipada tanggal: Januari 2014
Disusun oleh :Rezky Galuh SaputraG1A212058
Purwokerto,Januari 2014Pembimbing,
dr. M. Mukhson , Sp. ANIP. 19631128 199102 1 001
BAB IPENDAHULUAN
Latar BelakangHelicobacter pylori adalah bakteri yang dapat
berkoloni pada saluran cerna manusia dan merupakan salah satu
penyebab ulkus duodenum dan gaster, atau salah satu faktor penyebab
keganasan lambung. Infeksi didapatkan peroral dan sebagian besar
ditularkan antar anggota keluarga pada saat masa anak-anak (Logan
dan Walker, 2001).Robin Warren dan Barry Marshall, ahli patologi
dari Perth tahun 1983 menemukan terdapat bakteri berbentuk spiral
di spesimen biopsy gaster. Warren dan Marshall kemudian memberi
nama bakteri tersebut sebagai H. pylori. Infeksi H. pylori ini
berhubungan dengan kejadian infeksi lambung (Rajindrajith,
Devanarayana dan de Silva, 2009). Infeksi H.pylori merupakan
masalah global, termasuk di Indonesia, sampai saat ini belum jelas
proses penularan serta patomekanisme infeksi kuman ini pada
berbagai keadaan patologis saluran cerna bagian atas (Rani dan
Fauzi, 2009).Infeksi H. pylori menjadi masalah kesehatan setelah
ditemukan perdarahan ulkus dan kanker lambung pada kasus yang
terinfeksi oleh kuman ini.H. pylori dapat menyebabkan gastritis
pada anak yang terinfeksi dengan manifestasi klinis yang tidak
spesifik. Walaupun demikian, sebagian besar anak yang terinfeksi
tetap asimtomatis sepanjang hidupnya (Hegar, 2000).Penegakan
diagnosis dari infeksi H. pylori adalah dengan metode invasif dan
non invasif. Metode invasif meliputi endoskopi dan biopsy yang
diikuti oleh pemeriksaan histologi, biakan, uji urease dan PCR,
sedangkan uji non invasif meliputi serologi dan uji C-urea napas
(Fardah, Ranuh, dan Atmadji, 2006).
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
A. EpidemiologiH. pylori merupakan masalah global yang sampai
saat ini masih belum jelas betul proses patomekanisme infeksi kuman
ini pada berbagai keadaan patologis saluran cerna bagian atas.
Bakteri H. pylori tersebar di seluruh dunia. Prevalensi infeksi
bervariasi menurut umur, latar belakang etnik, dan status sosio
ekonomi. Anak-anak dengan status sosioekonomi rendah mempunyai
angka infeksi yang parallel dengan anak-anak dari negara yang
sedang berkembang (Atkins dan Cleary, 1999). Prevalensi infeksi
H.pylori di negara berkembang lebih tinggi daripada dengan negara
maju. Prevalensi pada populasi di negara maju sekitar 30-40%,
sedangkan di negara berkembang mencapai 80-90%. Dari jumlah
tersebut hanya sekitar 10-20% yang akan menjadi penyakit
gastroduodenal (Rani dan Fauzi, 2009).Studi seroimunologi di
Indonesia menunjukkan prevalensi 36-46% dengan usia termuda 5
bulan. Selain faktor bakteri, faktor penjamu dan faktor lingkungan
yang berbeda akan menentukan terjadinya kelainan patologis akibat
infeksi. Studi di Indonesia menunjukkan adanya hubungan antara
tingkat sanitasi lingkungan dengan prevalensi infeksi H. pylori,
sedangkan data di luar negeri menunjukkan hubungan antara infeksi
dengan penyediaan atau sumber air minum (Rani dan Fauzi,
2009).Penelitian yang dilakukan oleh Hegar (2000) di Jakarta,
prevalensi H. pylori berdasarkan pemeriksaan serologi didapatkan
angka sebesar 27% dan 90% dari mereka mempunyai seropositive
ditemukan H. pylori pada lambungnya. Faktor risiko infeksi H.
pylori diantaranya lahir di negara berkembang, status ekonomi
lemah, lingkungan yang padat dan sanitasi yang kurang bersih, hidup
dalam keluarga besar, dan adanya bayi di rumah. Frekuensi infeksi
H. pylorisama pada laki-laki dan perempuan (Fardah, Ranuh, dan
Atmadji, 2006).Tidak ada reservoir lain untuk H. pylori selain
gaster manusia. Maka transmisi utama kuman ini adalah dari gaster
manusia yang satu ke manusia lain. Terdapat 3 kemungkinan cara
penularan penyakit ini, yang pertama adalah transmisi fekal-oral,
oral-oral yaitu saat orang dewasa memberikan makanan pada anaknya,
dan kemungkinan terakhir adalah iatrogenic pada tube endoskopi yang
mengandung bakteri ini (Fardah, Ranuh, dan Atmadji, 2006).
B. Morfologi Helicobacter pylori adalah bakteri gram negatif,
non spora, berbentuk spiral atau melengkung yang tumbuh secara
mikroaerob. Bakteri ini memiliki ukuran lebar sekitar 1 mikrometer
dan panjang 3 mikrometer. Organisme ini mempunyai 5-7 flagel.
Organisme ini dapat tumbuh baik pada lingkunagan yang mengandung O2
5%, CO2 5-10% dan suhu 35-37 C selama 16-19 hari. H. pylori
memproduksi enzim ureasae dalam jumlah besar, protease yang
diperkirakan merusak lapisan mucus, catalase, sitokrom oksidase,
alkaline fosfatase dan glutamil transpeptidase (Fardah, Ranuh, dan
Atmadji, 2006). Produksi urease yang berlebihan adalah sifat yang
membedakan H. pylori dan merupakan dasar untuk beberapa uji
diagnostik. H. pylori mempunyai komposisi asam lemak unik, untaian
RNA ribosom 16S, dan sifat-sifat ultrastruktural yang membedakan
dengan spesimen Campylobacter (Atkins dan Cleary, 1999). Strain H.
pylori dapat dikultur dari duodenum, cairan lambung, dental plague
walaupun jarang dilakukan, dan feses (Fardah, Ranuh, dan Atmadji,
2006).
Gambar 1.Morfologi Helicobacter pylori
C. Patogenesis Helicobacter pyloriMukosa gaster terlindungi
sangat baik dari infeksi bakteri, namun H. pylori memiliki
kemampuan adaptasi yang sangat baik terhadap lingkungan ekologi
lambung, dengan serangkaian langkah unik masuk kedalam mukus,
berenang dan orientasi spasial didalam mukus, melekat pada sel
epitel lambung, menghindar dari respon imun, dan sebagai akibatnya
terjadi kolonisasi dan transmisi persisten (Fardah, Ranuh, dan
Atmadji, 2006).H. pylori mempunyai hospes dan jaringan yang sangat
spesifik. Faktor virulen yang memungkinan organisme beradaptasi
dengan lingkungan lambung adalah produksi ammonia yang diperantarai
urease yang menetralisasi asam lambung yang asam, morfologi spiral
dan flagella yang memungkinkan untuk menembus lapisan mukosa
protektif dan menahan peristaltic, dan adhesin yang memungkinkan
organisme melekat pada epitel gastrik (Atkins dan Cleary,
1999).Setelah memasuki saluran cerna, bakteri H.pylori, harus
menghindari aktifitas bakterisidal yang terdapat dalam isi lumen
lambung, dan masuk kedalam lapisan mukus. Produksi urease dan
motilitas sangat penting berperan pada langkah awal infeksi ini.
Urease menghidrolisis urea menjadi karbondioksida dan ammonia,
sehingga H. pylori mampu bertahan dalam lingkungan yang asam.
Motilitas bakteri sangat penting pada kolonisasi, dan flagel H.
pylori sangat baik beradaptasi pada lambung (Fardah, Ranuh, dan
Atmadji, 2006).H. pylori menyebabkan peradangan pada lambung terus
- menerus. Respon peradangan ini mula mula terdiri dari penarikan
neutrofil, diikuti limfosit T dan B, sel plasma, dan makrofag,
bersamaan dengan terjadinya kerusakan sel epitel. Epitel lambung
pasien yang terinfeksi H. pylori meningkatkan kadar interleukin-1,
interleukin-2, interleukin-6, interleukin-8, dan tumor nekrosis
faktor alfa. Diantara semua itu, interleukin-8, adalah
neutrophil-activating chemokine yang poten yang diekspresikan oleh
sel epitel gaster, berperan penting. Infeksi Helicobacter pylori
merangsang timbulnya respon humoral mukosa dan sistemik. Produksi
antibodi yang terjadi tidak dapat menghilangkan eradikasi infeksi,
bahkan menimbulkan kerusakan jaringan. Pada beberapa pasien yang
terinfeksi H. pylori timbul respon autoantibodi terhadap H+ / K+
ATP ase sel-sel parietal lambung yang berkaitan dengan meningkatnya
atrofi korpus gaster. Selama respon imun spesifik, subgrup sel T
yang berbeda timbul. Sel sel ini berpartisipasi dalam proteksi
mukosa lambung, dan membantu membedakan antara bakteri patogen dan
yang komensal. Sel T- helper immatur ( Th 0 ) berdiferensiasi
menjadi 2 subtipe fungsional; sel Th-1 mensekresi interleukin-2,
dan interferon gamma; dan Th-2 mensekresi IL-4, IL-5 dan IL-10. Sel
Th-2 menstimulasi sel B sebagai respon terhadap patogen ekstrasel,
sedangkan Th1 sebagai respon terhadap intrasel.Respon inflamasi ini
dapat dilihat pada gambar dibawah ini (Fardah, Ranuh, dan Atmadji,
2006).
Gambar 2.Patogenesis Helicobacter pylori.Sumber: Suerbaum S,
Michetti P. Helicobacter pylori infection. New English Journal
Medicine, 2002 (347) 1175-86
D. Manifestasi KlinisPenelitian tentang hubungan manifestasi
klinis dan infeksi H. pylori pada anak belum sebanyak yang
dilakukan pada orang dewasa. Dari beberapa data yang dilaporkan
menunjukkan bahwa infeksi H. pylori pada anak sebagian besar
asimptomatis atau memperlihatkan gejala saluran cerna yang tidak
spesifik (Hegar, 2000).Infeksi H. pylori pada anak lebih sering
berhubungan dengan gastritis dibandingkan dengan ulkus peptikum.
Secara klinis sulit membedakan gastritis yang terinfeksi H. pylori
dengan yang tidak terinfeksi H. pylori. Gastritis sering
memperlihatkan keluhan sakit perut berulang pada anak, oleh karena
itu keluhan sakit perut berulang pada anak oleh beberapa peneliti
dianggap sebagai gejala klinis yang berhubungan dengan infeksi H.
pylori. Sakit perut yang berulang pada anak dianalogikan dengan
dispepsia non ulkus pada orang dewasa. Data dari beberapa peneliti
memperlihatkan 22-37% pada anak dengan sakit perut berulang
terbukti menderita infeksi H. pylori secara serologis (Hegar,
2000).Kejadian ulkus pada anak jarang ditemukan, tetapi bila
ditemukan perlu dipikirikan kemungkinan adanya H. pylori. Keluhan
lain yang sering disampaikan oleh anak yang terinfeksi H. pylori
adalah nyeri di daerah epigastrium, terbangun pada malam hari dan
sering muntah. Refluks gastroesofagus dan gagal tumbuh merupakan
dua keadaan lain yang pernah dilaporkan pada anak terinfeksi H.
pylori. Beberapa gejala klinis dianggap sebagai alarm symptoms
seperti malabsorbsi dengan penurunan berat badan, gangguan
pertumbuhan, anemia defisiensi besi, diare berulang, dan malnutrisi
(Hegar, 2000).
E. Diagnosis Pada anak berlaku ketentuan untuk tidak melakukan
pemeriksaan diagnostik apapun kecuali ingin melakukan terapi.
Berbagai metode baik yang bersifat invasif maupun non-invasif dapat
digunakan untuk menegakkan diagnosis infeksi H. pylori. Metode
invasif meliputi endoskopi dan biopsi yang diikuti oleh pemeriksaan
histologi, biakan, uji urease, dan PCR, sedangkan metode
non-invasif meliputi serologi dan uji C-urea napas (Hegar, 2000).
Pemeriksaan ini diindikasikan pada pasien dengan ulkus peptikum,
gastric MALT lymphoma, gastritis kronis atrofik serta pasien dengan
keluhan dyspepsia yang belum diketahui sebabnya dan tidak ingin
menjalani pemeriksaan yang bersifat invasif. Pemeriksaan
noninvasive ini tidak dianjurkan pada pasien yang memperlihatkan
alarm symptoms yakni penurunan berat badan, perdarahan
gastrointestinal, muntah yang persisten. Pemeriksaan noninvasif ini
juga tidak diperlukan pada pasien dyspepsia yang berhubungan dengan
penggunaan nonsteroid anti-inflammatory drug (NSAID) (Kho,
2010)Pemilihan jenis uji diagnostik sangat bergantung kepada
keberadaan alat diagnostik pada suatu pusat pelayanan kesehatan,
masalah klinis yang diperlihatkan, dan biaya. Pada anak dengan
gejala klinis dispepsia dianjurkan untuk menggunakan uji tapis yang
bersifat non-invasif. Pemeriksaan invasif dilakukan hanya pada
kasus yang memperlihatkan gejala klinis cukup kuat untuk
dilanjutkan pada terapi. Kombinasi 2 atau 3 jenis pemeriksaan akan
meningkatkan nilai sensitivitas dan spesifitas uji diagnostic
H.pylori (Hegar, 2000).
1. EndoskopiPemeriksaan endoskopi direkomendasi untuk dikerjakan
pada kasus dengan gejala saluran cerna atas yang dicurigai suatu
kelainan organik dan bila ditemukan H. pylori pada pemeriksaan
endoskopi, maka pasien harus segera mendapat terapi. Endoskopi
merupakan tindakan penting untuk mendapatkan jaringan untuk
pemeriksaan histologi, biakan, atau uji urease. Tindakan ini jarang
digunakan untuk penelaahan epidemiologi infeksi H. pylori dan
evaluasi hasil eradikasi serta tidak digunakan untuk penapisan anak
yang tidak memperlihatkan gejala (Hegar, 2000). Sebelum dilakukan
pemeriksaan endoskopi, pasien biasanya dianjurkan untuk
menghentikan obat antibiotic, anti sekresi asam lambung terutama
golongan proton punp inhibitor, bismuth selama satu atau dua minggu
sebelum dilakukan pemeriksaan (Rani dan Fauzi, 2009). 2. Uji urease
jaringan biopsyUji urease dapat mendeteksi infeksi H. pylori dengan
cepat. Uji urease yang dilakukan pada jaringan biopsy lambung akan
memperlihatkan perubahan warna media yang digunakan akibat adanya
peningkatan pH akibat digesti urea oleh urease. Uji ini mempunyai
nilai spesifisitas yang tinggi, tetapi sangat tergantung pada
ketepatan pengambilan sampel jaringan. Nilai diagnostic cara ini
dapat ditingkatkan dengan cara menambah jumlah sampel jaringan.
Nilai sensitivitas uji urease jaringan biopsi berkurang pada pasien
yang mendapat proton pump inhibitor (PPI), antibiotik, atau bismut.
Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah bakteri,
berpindahnya bakteri dari antrum ke korpus, atau terganggunya
aktivitas urease. Oleh karena itu, pada pasien yang mendapat
obat-obat tersebut, dianjurkan untuk dilakukan pengambilan jaringan
biopsi selain diantrum juga di korpus lambung. Pemeriksaan
kombinasi antrum dan korpus menaikkan nilai sensitivitas. Pada
keadaan demikian mungkin diperlukan uji diagnostik lainnya seperti
histologi dan biakan (Hegar, 2000).Pemeriksaan ini mempunyai nilai
sensitivitas yang tinggi pada orang dewasa, namun hasil negatif
palsu sering ditemukan pada anak. Hal ini mungkin disebabkan oleh
koloni bakteri yang lebih sedikit pada anak. Uji ini merupakan
pilihan pertama apabila dilakukan tindakan endoskopi. Pemeriksaan
histologi dilakukan bila uji urease memberikan hasil negatif
(Hegar, 2000). Namun, cara diagnosis ini tidak dapat digunakan
untuk menilai hasil pengobatan eradikasi (Rani dan Fauzi, 2009).3.
HistologiHelicobacter pylori pertama kali dilihat oleh RobinWarren
dengan menggunakan pewarnaan hematosilin& eosin (HE).
Penggunaan teknik pewarnaan Giemsa atau Whartin-Starry ternyata
lebih memudahkan para ahli patologi anatomi mendiagnosis infeksi H.
pylori. Pada kasus gastritis kronis aktif, H.pylori kadang kala
tidak dapat dideteksi dengan mikroskopik rutin, tetapi dapat
dideteksi dengan pewarnaan Giemsa atau Whartin-Starry. Pemeriksaan
ini tidak dianjurkan untuk dikerjakan secara rutin, tetapi hanya
pada hasil serologi dan urease negatif. Pemeriksaan histologi
mungkin diperlukan untuk menyingkirkan proses keganasan pada kasus
ulkus lambung (Hegar, 2000).Pemeriksaan histologi umumnya tidak
digunakan untuk evaluasi hasil terapi, akan tetapi bila dilakukan
tindakan endoskopi, maka H.pylori harus sekaligus dibuktikan secara
endoskopi. Apabila uji urease dan histologi digunakan sebagai
evaluasi hasil eradikasi, maka sebaiknya dilakukan paling cepat 4
minggu setelah terapi selesai. Pada pasien yang dicurigai menderita
ulkus lambung perlu dilakukan endoskopi untuk membuktikan adanya H.
pylori baik secara uji urease atau histologi dan sekaligus untuk
menyingkirkan proses keganasan pada lambung (Hegar, 2000).4. Biakan
mikrobiologiBiakan organisme merupakan cara yang terbaik untuk
menegakkan diagnosis setiap infeksi bakteri termasuk H. pylori. H.
pylori dapat dibiak dari jaringan biopsy lambung dan duodenum.
Walaupun demikian, biakan masih dianggap sebagai jenis pemeriksaan
yang tidak praktis. Teknik biakan sulit, karena memerlukan suasana
media yang mikroaerofilik (5% O2dengan 5-10% CO2) dan memerlukan
waktu yang cukup lama. Hal ini yang menjadi hambatan bila digunakan
sebagai prosedur rutin. Cara ini umumnya digunakan untuk
kepentingan penelitian. Pemeriksaan biakan tetap diperlukan untuk
kepentingan petunjuk tatalaksana infeksi H.pylori pada pasien yang
mengalami kegagalan eradikasi berulang. Kegunaan utama biakan
adalah menentukan jenis antibiotik yang akan digunakan. Pemeriksaan
ini tidak diperlukan pada saat awal terapi, tetapi mungkin
diperlukan bila terdapat kegagalan eradikasi sebanyak 2 kali
(Hegar, 2000).5. Uji SerologiUji serologi sudah banyak digunakan
oleh beberapa pusat pelayanan kesehatan. Selain digunakan sebagai
uji penapisan, sering pula digunakan sebagai pendukung penelitian
klinis dan epidemiologi. Nilai sensitivitas dan spesifisitas uji
serologi harus paling rendah 90% (Hegar, 2000).Hasil uji serologi
tergantung dari antigen H.pylori yang digunakan pada pemeriksaan
tersebut. Dianjurkan untuk melakukan uji validitas terhadap
pemeriksaan serologi sesuai dengan kondisi masing-masing daerah,
karena antigen strain bakteri dari suatu daerah mungkin berbeda
dengan bahan yang digunakan pada uji tersebut. Pada penelitian
klinis, pemeriksaan endoskopi diperlukan untuk mengetahui
karakteristik penyakit sebelum dilakukan pemberian terapi,
sedangkan uji serologi digunakan sebagai penapis tindakan
endoskopi. Uji serologi akhir-akhir ini sering dilaporkan kurang
memuaskan bila digunakan sebagai penapis infeksi H. pylori pada
anak. Sejak diketahui kadar antibodi IgG H. pylori pada anak
berbeda dengan orang dewasa, maka diperlukan validitas uji serologi
pada anak. Keadaan ini mungkin disebabkan oleh perbedaan jumlah
bakteri dan lama infeksi. Berbagai uji serologi cepat telah
diperkenalkan secara luas sejak beberapa tahun terakhir, akantetapi
nilai sensitivitas dan spesifisitas dari beberapa dari alat
tersebut masih kurang memuaskan, yaitu berkisar antara 63-97% dan
68-92%. 22 Uji serologi cepat tidak direkomendasikan sebagai uji
yang realibel pada anak (Hegar, 2000).Uji serologi mempunyai
keterbatasan bila digunakan sebagai pemantau keberhasilan terapi.
Sedikit penurunan kadar antibodi dapat terlihat setelah eradikasi.
Kadar IgG H.pylori masih tetap terdeteksi meskipun bakterinya telah
hilang. Sebagian besar pasien tetap memperlihatkan sero positif
setelah 6 bulan eradikasi. Para ahli gastroenterologi telah
menyepakati penggunaan uji serologi hanya sebagai penapis infeksi
H.pylori (sebelum eradikasi) atau sebagai evaluasi eradikasi
setelah 6 bulan terapi selesai. Eradikasi dikatakan berhasil bila
didapatkan penurunan kadar IgG sebesar 50% (Hegar, 2000).Saat ini
telah ditemukan uji serologi (ELISA) dengan menggunakan spesimen
urin. Hasil yang diperoleh pun sangat akurat, sehingga sangat
berguna untuk penapisan infeksi H.pylori. Selain itu, telah
ditemukan pula cara mendeteksi antibodi H. pylori didalam air liur,
tetapi nilai sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan ini masih
dianggap terlalu rendah yaitu sebesar 84-93% dan 70-82%. Saat ini
sedang dilakukan penelitian mengenai deteksi antigen didalam tinja
(Hegar, 2000).
6. Uji C-13 dan C-14 Urea NapasUji C-urea napas merupakan salah
satu langkah keberhasilan dalam diagnosis dan tatalaksana infeksi
H. pylori. Cara ini merupakan metoda diagnostik noninvasive yang
paling akurat dan sederhana. Uji C-urea napas hanya mendeteksi
infeksi yang sedang terjadi, sehingga dianjurkan selain sebagai
penapis infeksi H.pylori, juga sebagai evaluasi terapi eradikasi.
Tingkat sensisitivitas dan spesifisitas uji C-urea napas sebelum
dan sesudah eradikasi menunjukkan hasil yang sama. Keadaan ini yang
menjadikan uji C-urea napas tepat bila digunakan untuk menentukan
keadaan H.pylori setelah eradikasi (Hegar, 2000).C-14 urea napas
merupakan uji C-urea napas yang pertama kali dikembangkan. Pada
pemeriksaan ini, pasien diminta untuk minum sejumlah urea berlabel
radioaktif. Urea berlabel radioaktif tersebut akan dihidrolisis
oleh urease yang terdapat di dalam H. pylori menjadi amonia dan
bicarbonat berlabel. Bicarbonat ini akan diekskresi melalui udara
napas sebagai CO2 berlabel. Terdapat hubungan yang erat antara uji
Curea napas dengan jumlah bakteri di dalam lambung yang juga
menggambarkan derajat gastritis. Meskipun dosis radiasi yang
terpapar ke pasien tidak sebesar radiasi yang diperkenankan, tetapi
cara ini tidak etis bila dikerjakan pada ibu hamil, remaja, dan
anak karena radiasi ini mempunyai waktu paruh yang lama. C-13 yang
merupakan isotop non-radioaktif mulai banyak digunakan pada anak.
Nilai sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi pada anak banyak
dilaporkan oleh beberapa peneliti. Sangat disayangkan, alat untuk
menguji C-13 napas ini cukup mahal (Hegar, 2000).Kedua cara ini
mempunyai nilai sensitivitas sebesar 95-98% dan spesifisitas
98-100%. Hasil positif palsu dapat ditemukan akibat metabolisme
urea oleh bakteri di luar lambung, sedangkan hasil negatif palsu
umumnya disebabkan oleh proses pengosongan lambung yang cepat atau
mendapat obat-obatan yang menghambat urease, seperti antibiotika,
bismut, dan obat supresi H2. Oleh karena itu, direkomendasikan
penggunaan uji C-urea napas sebagai evaluasi terapi eradikasi
paling lambat 4 minggu setelah eradikasi selesai. Hasil negatif
yang ditemukan pada 4 minggu pasca terapi dapat disebabkan oleh
penekanan jumlah bakteri dan aktivitas urease. Penggunaan proton
pumpinhibitor (PPI) harus dihentikan paling lambat 4 minggu sebelum
uji C-urea napas dilaksanakan. Uji C-urea napas merupakan uji
diagnostik yang realibel dan merupakan pilihan pertama (Hegar,
2000).
7. Polymerase Chain Reaction (PCR)Polymerase chain reaction
merupakan teknik laboratorium yang secara in vitro dapat
memproduksi rantai DNA spesifik dalam jumlah yang besar. Spesimen
dari PCR dapat diambil dari spesimen biopsy, asam lambung, dan
saliva. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi strain typing H. pylori
dan menghitung jumlah bakteri dalam jaringan biopsy. Nilai
sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan ini tinggi. PCR tidak
digunakan secara rutin, tetapi lebih sering digunakan untuk
kepentingan penelitian. PCR juga dapat digunakan untuk menetukan
strain H. pylori atau resistensi obat yang digunakan untuk
eradikasi infeksi H. pylori dan virulensi bakteri (Fardah, Ranuh,
dan Atmadji, 2006).
F. Pengobatan1. Tata laksana infeksi H. pyloriSampai sejauh ini
belum terpapar kesepakatan dari para ahli gastroenterologi tentang
pengobatan infeksi H. pylori pada anak. Beberapa kelompok ahli
merekomendasi pengobatan eradikasi H. pylori pada anak dengan
dispepsia fungsional dengan uji tapis positif, sedangkan kelompok
lain merekomendasi hanya pada anak dengan ulkus. Berbagai jenis
obat yang pernah digunakan adalah bismut, ranitidin bismut sitrat,
H2 antagonis, PPI, dan beberapa antibiotik. Terapi yang diberikan
sebaiknya sederhana, dapat ditoleransi dengan baik, dan memiliki
tingkat eradikasi lebih dari 80% (Hegar, 2000).Selain untuk
mencegah terjadinya resistensi, penggunaan berbagai jenis obat akan
memberikan hasil yang lebih efektif, karena terdapat mekanisme
sinergis dari obat-obat tersebut. Dilaporkan tingkat eradikasi yang
dicapai dengan menggunakan kombinasi 3 jenis obat (PPI,
klaritromisin dan amoksisilin) sebesar 87-92%, sedangkan bila hanya
menggunakan 2 jenis obat (PPI dan amoksisilin) sebesar 70%.
Kombinasi amoksisilin, bismut, dan metronidazol juga memberikan
tingkat eradikasi yang tinggi, yaitu sebesar 96%. Oleh karena itu,
kombinasi 3 jenis obat yang menggunakan PPI atau bismut
direkomendasikan sebagai obat pilihan pertama. Akan tetapi dalam
penggunaannya , PPI lebih mudah diteloransi oleh anak dibanding
dengan bismut. Bismut-salisilat tidak dianjurkan penggunaannya pada
anak berumur dibawah 16 tahun karena ditakutkan terjadinya sindrom
Reye. Kombinasi obat yang menggunakan PPI ternyata memperlihatkan
penyembuhan ulkus yang lebih cepat (Hegar, 2000).Konsensus para
Ahli Gastroenterologi di Amerika dan Eropa merekomendasi penggunaan
3 jenis obat yang terdiri dari PPI, dan kombinasi 2 antibiotik
selama 7 hari. Kombinasi obat yang direkomendasikan adalah (1) PPI,
metronidazol, dan klaritromisin, atau (2) PPI, amoksisilin (bila
diduga ada resistensi terhadap metronidazol), atau (3) PPI,
amoksisilin, dan metronidazol (bila ada resistensi terhadap
klaritromisin). Di negara Belanda dan Belgia digunakan kombinasi
omeprazole 0.6 mg/kg dua kali sehari, amoksisilin 30 mg/kg dua kali
sehari, dan klaritromisin 15 mg/kg dua kali sehari, selama 7 hari.
Pedoman terapi yang dilaksanakan di Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FKUI/RSCM mengacu kepada terapi yang diberikan oleh kedua negara
tersebut (Hegar, 2000).Kejadian resistensi terhadap amoksisilin
rendah, sedangkan kejadian resistensi terhadap golongan makrolid
(klaritromisin) dan metronidazol cenderung meningkat sejalan dengan
meningkatnya penggunaan obat-obat tersebut. Pada daerah yang
memiliki angka kejadian resistensi terhadap metronidazol lebih dari
30%, dianjurkan untuk langsung memberikan amoksisilin. Data
terakhir memperlihatkan penggunaan lanzoprazol sebagai PPI.
Kombinasi lanzoprazol, amoksisilin/metronidazol, dan klaritromisin
memberikan tingkat eradikasi yang cukup baik (87%), tetapi
penggunaannya pada anak belum dilaporkan secara luas (Hegar,
2000).Eradikasi dikatakan berhasil apabila ditemukan gambaran
histologi yang normal, atau hasil biakan jaringan biopsi dan uji
urea napas negatif. Uji diagnostik yang bersifat non invasif lebih
dianjurkan. Sebagai uji baku digunakan uji urea napas. (C13 urea
napas). Evaluasi hasil eradikasi sebaiknya tidak dilakukan sebelum
4 minggu karena dapat memberikan hasil negatif palsu. Pemeriksaan
serologi yang memperlihatkan penurunan kadar antibodi sebesar 50%
sebagai petanda keberhasilan eliminasi bakteri harus dilakukan pada
6 bulan setelah eradikasi. Apabila eradikasi yang diberikan tidak
memberikan hasil optimal, biakan dan uji resistensi diperlukan
untuk menentukan jenis antibiotik selanjutnya (Hegar, 2000).
2. Tata laksana lini kedua untuk kegagalan lini pertamaWalaupun
efektivitas regimen triple therapy untuk eradikasi H. pylori cukup
tinggi, masih ditemukan sekitar 20% pasien yang menunjukkan adanya
infeksi H. pylori pasca regimen. Kegagalan tata laksana dengan lini
pertama merupakan tanda adanya resistensi H. pylori terhadap salah
satu antibiotik yang digunakan. Resistensi terhadap klaritromisin
merupakan yang paling sering walaupun tidak tertutup kemungkinan
adanya resistensi terhadap antibiotik yang lain. Ketika tata
laksana dengan lini pertama gagal, maka digunakan lini kedua yang
sering disebut dengan quadruple therapy. Quadruple therapy terdiri
dari kombinasi PPI, bismuth subsalisilat, metronidazol, dan
tetrasiklin (Kho, 2010).Efektivitas regimen quadruple therapy
mencapai 93%, sementara efektivitas regimen triple therapy sekitar
77%. Dosis regimen quadruple therapy ini adalah omeprazol 2x20
mg/hari, bismuth subsalisilat 4x525 mg/hari, metronidazole 4x250
mg/hari, dan tetrasiklin 4x500 mg/hari selama 10-14 hari (Kho,
2010).Permasalahan utama pada regimen quadruple therapy ini adalah
jadwal konsumsi obat yang rumit dan insiden efek samping yang lebih
besar. Bila masih terdapat kegagalan dalam eradikasi H. pylori
dengan regimen quadruple therapy, maka dianjurkan untuk menggunakan
regimen lini ketiga yaitu kombinasi levofloksasin, amoksisilin, dan
PPI selama 10 hari. Kegagalan eradikasi dengan lini kedua dapat
mencapai 20%. Penggunaan kultur untuk mengetahui resistensi dalam
praktik sehari-hari masih kontroversial karena selain prosedurnya
rumit, juga membutuhkan waktu dan biaya. Dosis yang digunakan untuk
levofloksasin adalah 2x500 mg/hari, amoksisilin 2x1 g/ hari, dan
omeprazol 2x20 mg/hari. Levofloxacine-based triple therapy
(levofloksasin, amoksisilin, dan PPI) seringkali disebut sebagai
regimen lini ketiga (Kho, 2010).Gisbert et al membandingkan
levofloxacine-based triple therapy (levofloksasin 2x500 mg/hari,
amoksisilin 2x1 g/hari, dan omeprazol 2x20 mg/hari) dengan
rifabutin 2x150 mg/hari, amoksisilin 2x1 g/hari, dan omeprazol 2x20
mg/hari pada masing-masing 20 pasien dengan riwayat gagal eradikasi
H. pylori dengan lini pertama dan kedua, dan terlihat bahwa nilai
eradikasi dengan levofloksasin lebih tinggi dibandingkan dengan
rifabutin (85% berbanding 45%). Sementara itu, Gatta et al juga
memperlihatkan keberhasilan eradikasi levofloxacine- based triple
therapy mencapai 92% pada 151 pasien dengan infeksi H. pylori yang
persisten dengan lini pertama dan kedua (Kho, 2010).
G. ReinfeksiReinfeksi H pylori mungkin jarang ditemukan, dan
bila ditemukan lebih merupakan suatu rekrudensi akibat terapi yang
gagal.Kejadian reinfeksi umumnya berhubungan dengan efektivitas
terapi yang diberikan kurang optimal.Kejadian reinfeksi tidak
memperlihatkan perbedaan yang mencolok antara negara berkembang
(20%) dan negara maju (13%). Pada laporan beberapa negara di Asia
pasifik, reinfeksi jarang ditemukan pada orang dewasa, yaitu
0.5-10% pertahun, sedangkan pada anak mungkin lebih tinggi.
Kejadian reinfeksi dilaporkan sebesar 4% setelah 1 tahun mendapat
terapi yang mempunyai tingkat eradikasi 82%. Reinfeksi dapat pula
terjadi setelah tindakan endoskopi akibat pembersihan alat yang
kurang adekuat, meskipun angka kejadian secara pasti belum
diketahui. Kesepakatan saat ini adalah kurang beralasan memberikan
terapi untuk mencegah reinfeksi pada anggota keluarga (Hegar,
2000).
H. Follow Up Eradikasi H. pyloriKonfirmasi atas keberhasilan
eradikasi H. pylori sangat penting untuk pasien dengan ulkus yang
disebabkan oleh H. pylori, gastric MALT lymphoma, pasien yang telah
menjalani reseksi karsinoma gaster tahap awal maupun untuk pasien
dengan gejala yang menetap setelah upaya eradikasi H. pylori.
Konfirmasi keberhasilan eradikasi ini dilakukan melalui pemeriksaan
UBT ataupun SAT setelah penghentian obat selama 4 minggu atau lebih
untuk menghindari hasil negatif palsu. Keberhasilan eradikasi juga
dapat dikonfirmasi melalui pemeriksaan endoskopi ulang pada pasien
dimana endoskopi ulang memang diperlukan (Kho, 2010).Zipser et al
melakukan penelitian dengan 34 pasien yang telah mendapatkan
regimen triple therapy selama 10 hari berupa omeprazol (2x20
mg/hari), amoksisilin (2x1 g/hari), dan klaritromisin (2x500
mg/hari). Kemudian dilakukan konfirmasi ulang dengan menggunakan
pemeriksaan UBT dengan hasil 5 di antara 34 (15%) pasien tersebut
positif. Hasil ini menandakan kegagalan dalam eradikasi sebesar 15%
dengan pemakaian triple therapy di atas. Oleh karena sebagian besar
kegagalan eradikasi ini merupakan akibat resistensi terhadap
antibiotik, maka dianjurkan tata laksana ulang dengan jenis
antibiotik yang lain (Kho, 2010).
KESIMPULAN
1. Infeksi H. pylori merupakan salah satu penyakti infeksi yang
paling banyak dilaporkan di seluruh dunia saat ini.2. Sebagian
besar anak yang terdapat H. pylori di lambungnya bersifat
asimptomatis, hanya kasus dengan ulkus yang memperlihatkan hubungan
yang jelas antara infeksi ini dengan manifestasi klinis.3.
Diagnosis dan tata laksana infeksi H. pylori menjadi penting dalam
evaluasi pasien dengan keluhan dyspepsia.4. Uji diagnostik yang
dianjurkan adalah uji yang mudah dikerjakan dan memberikan hasil
yang akurat.5. Konsensus terapi eradikasi H. pylori pada anak masih
mengacu pada orang dewasa. Kombinasi proton pump inhibitor (PPI)
dan 2 jenis antibiotik masih merupakan pilihan terapi di beberapa
negara saat ini.6. Konfirmasi ulang keberhasilan eradikasi H.
pylori diperlukan mengingat kemungkinan kegagalan eradikasi yang
dikaitkan dengan risiko terjadinya berbagai penyakit
gastrointestinal pada pasien dengan infeksi H. pylori yang
persisten.
DAFTAR PUSTAKA
Atkins JT., Cleary TG. 1999. Helicobacter dalam Ilmu Kesehatan
Anak Nelson. Jakarta EGC. Edisi 15 vol 2 hal 988-992Fardah, A.,
Ranuh RG., Atmadji SD. 2006. Infeksi Helicobacter pylori pada Anak.
Kapita Selekta Ilmu Kesehatan Anak VI. FK Unair: Divisi
Gastroenterologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak. SurabayaHegar,
Badriul. 2000. Infeksi Helicobacter pylori pada Anak.Sari Pediatri.
Jakarta. Vol 2. No 2. Hal 82-89Kho, Dragon. 2010. Diagnosis dan
Tata Laksana Terkini Infeksi Helicobacter Pylori. Majalah
Kedokteran Indonesia.Volume 60. No 8. Hal 381-85Logan, R., Walker
M. 2001. ABC of the upper gastrointestinal tract: epidemiology and
diagnosis of Helicobacter pylori infection. Br Med J. 323:
920-2Rajindrajith, S., Devanarayana, NM., dan de Silva HJ. 2009.
Helicobacter pylori infection in Children. The Saudy Journal of
Gastroenterology. 15(2) hal 86-94 Rani, Aziz A., Fauzi A.
2009.Infeksi Helicobacter pylori dan penyakit gastroduodenal dalam
Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: EGC Jilid 1 Edisi 5. Hal
501-508Suerbaum S, Michetti P. Helicobacter pylori infection. New
English Journal Medicine, 2002 (347) 1175-86
