BAB I PENDAHULUAN
Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh merupakan
salah satu bagian dari fisiologi homeostatis yang sangat diperlukan
dalam rangka menjaga kondisi tubuh tetap sehat. Tubuh
mempertahankan keseimbangan dengan kemampuan menyesuaikan diri,
biasanya dengan proses-proses faal (fisiologis) yang terintegrasi
yang mengakibatkan adanya lingkungan sel yang relatif konstan tapi
dinamis. Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya
distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam
seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling
bergantung satu dengan yang lainnya, jika salah satu terganggu maka
akan berpengaruh pada yang lainnya.1 Gangguan cairan dan elektrolit
adalah hal yang sangat sering terjadi dalam masa perioperatif
maupun intraoperatif. Sejumlah besar cairan intravena sering
dibutuhkan untuk mengkoreksi kekurangan cairan dan elektrolit
serta
mengkompensasi hilangnya darah selama operasi. Oleh karena itu,
ahli anestesi harus mempunyai pengetahuan yang baik tentang
fisiologi normal cairan dan elektrolit serta gangguannya. Gangguan
yang besar terhadap keseimbangan cairan dan elektrolit dapat secara
cepat menimbulkan perubahan terhadap fungsi kardiovaskular,
neurologis, dan neuromuskuler. Selain mengetahui fisiologis dan
gangguannya seorang ahli anestesi juga haruslah mengetahui
macam-macam jenis cairan yang ada sehingga dapat memilih jenis
cairan tepat dalam terapi pada gangguan tersebut.1,2 Dengan alasan
tersebut, maka dibuatlah refrat ini yang diharapkan dapat memberi
informasi mengenai macam-macam jenis cairan yang dapat digunakan
dalam terapi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit dalam
tubuh. Selain itu juga akan dibahas pula mengenai fisiologi normal
cairan dan elektrolit, gangguan cairan dan elektrolit, serta
implikasi-implikasi anestesinya.1
BAB II FISIOLOGI CAIRAN DAN ELEKTROLIT TUBUH
II.1 Definisi Cairan Tubuh Tubuh manusia sebagian besar terdiri
atas cairan, persentasenya dapat berubah tergantung pada umur,
jenis kelamin dan derajat obesitas seseorang. Pada bayi usia < 1
tahun cairan tubuh adalah sekitar 80-85% berat badan dan pada bayi
usia > 1 tahun mengandung air sebanyak 70-75%. Seiring dengan
pertumbuhan seseorang, persentase jumlah cairan terhadap berat
badan berangsur-angsur menurun yaitu pada laki-laki dewasa 50-60%
berat badan, sedangkan pada wanita dewasa 50 % berat badan, tabel
dibawah menunjukan estimasi total cairan tubuh manusia berdasarkan
usia.1 Tabel 1. Perubahan cairan tubuh total sesuai usia1 Usia Bayi
premature 3 Bulan 6 Bulan 1-2 tahun 11-16 tahun Dewasa Dewasa
dengan obesitas Dewasa kurus Total Cairan per kilogram BB (%) 80 70
60 59 58 58-60 40-50 70-75
Perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh, yang dapat terjadi
pada perdarahan, luka bakar, dehidrasi, muntah, diare, dan puasa
preoperatif maupun perioperatif, dapat menyebabkan gangguan
fisiologis yang berat. Jika gangguan2
tersebut tidak dikoreksi secara adekuat sebelum tindakan
anestesi dan bedah, maka resiko penderita menjadi lebih besar.1,3
Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen
intraselular dan kompartemen ekstraselular. Lebih jauh kompartemen
ekstraselular dibagi menjadi cairan intravaskular dan
intersisial.1,2,3,4 Gambar 1. Persentase Cairan Tubuh4
II.1.1 Cairan intraselular (CIS) Cairan Intraseluler adalah
cairan yang terkandung di dalam sel. Pada orang dewasa kira-kira
2/3 dari cairan tubuh adalah intraselular, sama kira-kira 25 L pada
rata-rata pria dewasa (70 kg). Sebaliknya, hanya dari cairan tubuh
bayi adalah cairan intraselular.4 Membran sel bagian luar memegang
peranan penting dalam mengatur volume dan komposisi intraseluler.
Pompa membrane-bound ATP-dependent akan mempertukarkan Na dengan K
dengan perbandingan 3 : 2. Oleh karena membran sel relatif tidak
permeabel tehadap ion sodium dan ion potasium, ion potasium akan
dikonsentrasikan di dalam sel sedangkan ion sodium akan
dikonsentrasikan di ekstra sel. Akibatnya, potasium menjadi faktor
dominan yang menentukan3
tekanan osmotik intraseluler, sedangkan sodium merupakan faktor
terpenting yang menentukan tekanan osmotik ekstraseluler.4
Impermeabilitas membran sel terhadap protein menyebabkan
konsentrasi protein intraseluler yang tinggi. Oleh karena protein
merupakan zat terlarut yang nondifusif (anion), rasio pertukaran
yang tidak sama dari 3 Na dengan 2 K oleh pompa membran sel adalah
hal yang penting untuk pencegahan hiperosmolaritas relatif
intraseluler. Gangguan pada aktivitas pompa Na-K-ATPase seperti
yang terjadi pada keadaan iskemik akan menyebabkan pembengkakan
sel.4 II.1.2 Cairan ekstraselular (CES) Cairan Ekstraseluler adalah
cairan di luar sel. Ukuran relatif dari cairan ekstraselular
menurun dengan peningkatan usia. Pada bayi baru lahir, kira-kira
cairan tubuh terkandung didalam cairan ekstraselular. Setelah 1
tahun, volume relatif dari cairan ekstraselular menurun sampai
kira-kira 1/3 dari volume total.5 Fungsi dasar dari cairan
ekstraseluler adalah menyediakan nutrisi bagi sel dan memindahkan
hasil metabolismenya. Keseimbangan antara volume ekstrasel yang
normal terutama komponen sirkulasi (volume intravaskuler) adalah
hal yang sangat penting. Oleh sebab itu, secara kuantitatif sodium
merupakan kation ekstraseluler terpenting dan merupakan faktor
utama dalam menentukan tekanan osmotik dan volume. Perubahan volume
cairan ekstraseluler berhubungan dengan perubahan jumlah total
sodium dalam tubuh. Hal ini tergantung dari sodium intake, ekskresi
sodium renal dan hilangnya sodium ekstrarenal 4,6 Cairan
ekstraselular dibagi menjadi : a. Cairan Intersisial (CIT) Cairan
interstisial adalah cairan di sekitar sel, sama dengan kira-kira 8
L pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume
intersisial. Relatif terhadap ukuran tubuh, volume cairan
intersisial kira-kira 2 kali lebih besar pada bayi baru lahir
dibanding orang dewasa. Normalnya sebagian kecil cairan4
intersisial dalam bentuk cairan bebas. Sebagian besar air
interstisial secara kimia berhubungan dengan proteoglikan
ekstraseluler membentuk gel. Pada umumnya tekanan cairan
intersisial adalah negatif (kira-kira -5 mmHg). Bila terjadi
peningkatan volume cairan intersisial maka tekanan intersisial juga
akan meningkat dan kadang-kadang menjadi positif. Pada saat hal ini
terjadi, cairan bebas dalam gel akan meningkat secara cepat dan
secara klinis akan menimbulkan edema. Hanya sebagian kecil dari
plasma protein yang dapat melewati celah kapiler, oleh karena itu
kadar protein dalam cairan interstisial relatif rendah (2 g/dl).
Protein yang memasuki ruang intersisial akan dikembalikan ke dalam
sistem vaskuler melalui sistem limfatik.6 b. Cairan Intravaskular
(CIV) Cairan intravaskuler adalah cairan yang terkandung di dalam
pembuluh darah. Volume relatif dari cairan intravaskular sama pada
orang dewasa dan anakanak. Rata-rata volume darah orang dewasa
kira-kira 5-6 L (8% dari BB), 3 L (60%) dari jumlah tersebut adalah
plasma. Sisanya 2-3 L (40%) terdiri dari sel darah merah yang
mentranspor oksigen dan bekerja sebagai buffer tubuh yang penting;
sel darah putih, dan trombosit. Tapi nilai tersebut diatas dapat
bervariasi pada orang yang berbeda-beda, bergantung pada jenis
kelamin, berat badan dan faktor-faktor lain.3,4 Cairan
intravaskuler berbentuk plasma yang dipertahankan dalam ruangan
intravaskuler oleh endotel vaskuler. Sebagian besar elektrolit
dapat dengan bebas melalui plasma dan interstisium yang menyebabkan
komposisi elektrolit keduanya yang tidak jauh berbeda. Bagaimanapun
juga, ikatan antar sel endotel yang kuat akan mencegah keluarnya
protein dari ruang intravaskuler. Akibatnya, plasma protein
(terutama albumin) merupakan satu-satunya zat terlarut secara
osmotik aktif dalam pertukaran cairan antara plasma dan cairan
interstisial. Peningkatan volume ekstraseluler normalnya juga
merefleksikan volume intravaskuler dan interstisial. Bila tekanan
interstisial berubah menjadi positif maka akan diikuti dengan
peningkatan cairan ekstrasel yang akan menghasilkan ekspansi hanya
pada5
kompartemen cairan interstisial. Pada keadaan ini kompartemen
interstisial akan berperan sebagai reservoir dari kompartemen
intravaskuler. Hal ini dapat dilihat secara klinis sebagai edema
jaringan.4,6 II.1.3 Cairan Transeluler Merupakan cairan yang
terkandung diantara rongga tubuh tertentu seperti serebrospinal,
perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular dan sekresi
saluran pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume cairan transeluler
adalah sekitar 1 liter, tetapi cairan dalam jumlah banyak dapat
masuk dan keluar dari ruang transeluler.4 II.2 Definisi Elektrolit
Zat terlarut dalam cairan tubuh terdiri dari dua jenis zat yaitu
elektrolit dan non elektrolit. Elektrolit merupakan zat yang
terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus listrik.
Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negatif
(anion). Jumlah kation dan anion dalam larutan adalah selalu sama
(diukur dalam miliekuivalen). Konsentrasi elektrolit dalam cairan
tubuh bervariasi pada satu bagian dengan bagian lainnya, tetapi
meskipun konsentrasi ion pada tiap-tiap bagian berbeda, hukum
netralitas listrik yang menyatakan bahwa jumlah muatan-muatan
negative harus sama dengan jumlah muatan-muatan positif akan tetap
berlaku.6 II.2.1 Kation Kation utama dalam cairan ekstraselular
adalah sodium (Na+), sedangkan kation utama dalam cairan
intraselular adalah potassium (K+). Suatu sistem pompa terdapat di
dinding sel tubuh yang memompa keluar sodium dan potassium
ini.6
6
a.
Natrium Natrium sebagai kation utama didalam cairan
ekstraseluler dan paling
berperan di dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium
plasma: 135 155 mEq/liter. Kadar natrium dalam plasma diatur lewat
beberapa mekanisme:1,3,6 - Left atrial stretch reseptor - Central
baroreseptor - Renal afferent baroreseptor - Aldosterone
(reabsorpsi di ginjal) - Atrial natriuretic factor - Sistem renin
angiotensin - Sekresi ADH - Perubahan yang terjadi pada air tubuh
total (Total Body Water) Kadar natrium dalam tubuh 58,5mEq/kgBB
dimana kurang lebih 70% atau 40,5mEq/kgBB dapat berubah-ubah.
Ekresi natrium dalam urine 100180mEq/liter, feses 35mEq/liter dan
keringat 58mEq/liter. Kebutuhan setiap hari = 100mEq (6-15 gram
NaCl).3 Natrium dapat bergerak cepat antara ruang intravaskuler dan
interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. Apabila tubuh banyak
mengeluarkan natrium (muntah, diare) sedangkan asupan terbatas maka
akan terjadi keadaan dehidrasi disertai kekurangan natrium.
Kekurangan air dan natrium dalam plasma akan diganti dengan air dan
natrium dari cairan interstitial. Apabila kehilangan cairan terus
berlangsung, air akan ditarik dari dalam sel dan apabila volume
plasma tetap tidak dapat dipertahankan terjadilah kegagalan
sirkulasi.3,6
7
b. Kalium Kalium merupakan kation utama (99%) di dalam cairan
intraseluler dan berperan penting di dalam terapi gangguan
keseimbangan air dan elektrolit. Jumlah kalium dalam tubuh sekitar
53 mEq/kgBB dimana 99% dapat berubahubah sedangkan yang tidak dapat
berpindah adalah kalium yang terikat dengan protein didalam sel.3
Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari 1-3
mEq/kgBB. Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi
H+ ekstraseluler. Ekskresi kalium lewat urine 60-90 mEq/liter,
faeces 72 mEq/liter dan keringat 10 mEq/liter.3,6 c. Kalsium
Kalsium terdapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-90%
dikeluarkan lewat feses dan sekitar 20% lewat urin. Jumlah
pengeluaran ini tergantung pada intake, besarnya tulang, dan
keadaan endokrin. Metabolisme kalsium sangat dipengaruhi oleh
kelenjar-kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, da
hipofisis. Sebagian besar (99%) ditemukan didalam gigi dan + 1%
dalam cairan ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel.6 d.
Magnesium Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan
unruk pertumbuhan + 10 mg/hari. Dikeluarkan lewat urin dan feses.6
II.2.2 Anion Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida
(Cl-) dan bikarbonat, sedangkan anion utama dalam cairan
intraselular adalah ion fosfat. Karena kandungan elektrolit dalam
plasma dan cairan interstitial pada intinya sama maka nilai
elektrolit plasma mencerminkan komposisi dari cairan ekstraseluler
tetapi tidak mencerminkan komposisi cairan intraseluler.3,6
8
a.
Karbonat Asam karbonat terdapat dalam tubuh sebagai salah satu
hasil akhir
daripada metabolisme. Kadar bikarbonat dikontrol oleh ginjal.
Sedikit sekali bikarbonat yang akan dikeluarkan lewat urin. Asam
bikarbonat dikontrol oleh paru-paru dan sangat penting peranannya
dalam keseimbangan asam basa.3 b. Klorida Kadar ion klorida
berlebih di ruang ekstrasel, dan merupakan komponen utama dari
sekresi kelenjar gaster. Berfungsi dalam membantu proses
keseimbangan natrium. Sumber ion klorida banyak terdapat dalam
garam dapur.6 c. Fosfat Fosfat merupakan bagian dari fosfat buffer
sistem. Berfungsi menjadi energi pada metabolisme sel dan bersama
dengan ion kalsium meningkatkan kekuatan dan kekerasan tulang.
Fosfat juga masuk dalam struktur genetik yaitu: DNA dan RNA.6 Tabel
2. Komposisi Elektrolit Cairan Intra dan Ekstraseluler CIS Natrium
Kalium Calsium Magnesium Clorida HCO3 HPO4 SO4 15 150 2 27 1 10 100
20 CIV 142 4 5 3 103 27 2 1 CES CIT 144 4 2,5 1,5 114 30 2 1
9
Asam organik
-
5
5
II.3 Definisi Non Elektrolit Non elektrolit merupakan zat
seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan. Zat
lainya termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin.5,8 Gambar
2. Susunan Cairan Ekstraseluler dan Intraseluler 6
II.4 Proses Pergerakan Cairan Tubuh Cairan tubuh normalnya
berpindah antara kedua kompartemen atau ruang utama untuk
mempertahankan keseimbangan nilai cairan. Pergerakan cairan yang
normal melalui dinding kapiler ke dalam jaringan tergantung pada
kenaikan tekanan hidrostatik (tekanan yang dihasilkan oleh cairan
pada dinding pembuluh darah) pada kedua ujung pembuluh arteri dan
vena. Perpindahan cairan dan elektrolit tubuh terjadi dalam tiga
fase yaitu:4
10
a. Fase I: plasma darah pindah dari seluruh tubuh ke dalam
sistem sirkulasi, nutrisi dan oksigen diambil dari paru-paru dan
traktus gastrointestinal. b. Fase II: cairan interstitial dengan
komponennya pindah dari darah kapiler dan sel c. Fase III: cairan
dan substansi yang ada di dalamnya berpindah dari cairan
interstitial masuk ke dalam sel. Pembuluh darah kapiler dan membran
sel relatif impermiabel terhadap kebanyakan zat terlarut tapi
sangat permeabel terhadap air (permeabel selektif) sehingga
perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh
melibatkan mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor
pasif tidak membutuhkan energi sedangkan mekanisme transpor aktif
membutuhkan energi. Difusi dan osmosis adalah mekanisme transpor
pasif. Sedangkan mekanisme transpor aktif berhubungan dengan pompa
Na-K yang memerlukan ATP. Proses pergerakan cairan tubuh antar
kompertemen dapat berlangsung secara:4 Osmosis Osmosis adalah
bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran semipermeabel
(permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju
larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran
sel dan kapiler permeabel terhadap air, sehingga tekanan osmotik
cairan tubuh seluruh kompartemen sama. Membran semipermeabel ialah
membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui
zat terlarut misalnya protein.3,4,5 Tekanan osmotik plasma darah
ialah 285+ 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan osmotik kira-kira sama
disebut isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer laktat). Larutan
dengan tekanan osmotik lebih rendah disebut hipotonik (akuades),
sedangkan lebih tinggi disebut hipertonik.4
11
Difusi Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori.
Larutan akan bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan
berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik pembuluh darah juga
mendorong air masuk berdifusi melewati poripori tersebut. Kecepatan
difusi suatu zat melewati sebuah membran tergantung pada:4,5,6 1.
Permeabilitas zat terhadap membrane. 2. Perbedaan konsentrasi antar
dua sisi. 3. Perbedaan tekanan antara masing-masing sisi karena
tekanan akan memberikan energi kinetik yang lebih besar. 4.
Potensial listrik yang menyeberangi membran akan memberi muatan
pada zat tersebut.
Difusi dibagi lagi menjadi 2 jenis yaitu difusi melalui membran
sel dan difusi melalui endotelial sel. a. Difusi Melalui Membran
Sel Difusi antara cairan interstisial dan cairan intraselular dapat
terjadi melalui beberapa mekanisme: 3,4,5,6 (1) Secara langsung
melewati lapisan lemak bilayer pada membran sel (2) Melewati
protein channel dalam membran (3) Melalui ikatan dengan protein
karier yang reversibel yang dapat melewati membran (difusi yang
difasilitasi). Molekul-molekul yang larut dalam oksigen, CO2, air,
dan lemak akan menembus membran sel secara langsung. Kation-kation
seperti Na+, K+,dan Ca2+ sangat sedikit sekali yang dapat menembus
membran oleh karena tegangan potensial transmembran sel (dengan
bagian luar yang positif) yang diciptakan oleh pompa Na+-K+. Dengan
demikian, kation-kation ini dapat berdifusi hanya melalui channel
protein yang spesifik. Keluarnya ion melalui channel ini tergantung
pada12
tegangan membran dan ikatannnya dengan pengikat (seperti asetil
kolin) terhadap reseptor membran. Glukosa dan asam amino berdifusi
dengan bantuan ikatan membran protein karier.4,6 Pertukaran cairan
antara ruangan interstisial dan intraselular dibangun oleh daya
osmotik yang diciptakan oleh perbedaan konsentrasi zat terlarut
nondifusif. Perubahan relatif pada osmolalitas antara kompartemen
intraselular dan interstisial menghasilkan perpindahan air dari
kompartemen yang hipoosmolar menuju kompartemen yang hiperosmolar.4
b. Difusi Melalui Endotel Kapiler Dinding kapiler mempunyai
ketebalan 0,5 m, terdiri dari satu lapis sel endotel dengan dasar
membran. Celah interseluler mempunyai jarak 6-7 nm, memisahkan
masing-masing sel dari sel di dekatnya. Hanya substansi dengan
berat molekul rendah yang larut dalam air seperti sodium, chlorida,
potasium, dan glukosa yang dapat melewati celah intersel. Substansi
dengan molekul yang besar seperti plasma protein sangat sulit untuk
menembus celah endotel (kecuali pada hati dan paru-paru dimana
terdapat celah yang lebih besar).6 Pompa Natrium Kalium Pompa
natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion
natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa
ion kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium
adalah untuk mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel.5,7,8 II.5
FaktorFaktor yang Mempengaruhi Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan
elektrolit, di antaranya adalah : 3,4,6
13
1. Usia Variasi usia berkaitan dengan luas permukaan tubuh,
metabolisme yang diperlukan dan berat badan. Selain itu, cairan
tubuh menurun dengan peningkatan usia. Infant dan anak-anak lebih
mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dibanding usia dewasa.
Pada usia lanjut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan
dikarenakan gangguan fungsi ginjal atau jantung. 2. Jenis Kelamin
Wanita mempunyai air tubuh yang kurang secara proporsional, karena
lebih banyak mengandung lemak tubuh. Tabel 3. Presentase Cairan
Tubuh Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin 3
3. Sel-sel lemak Mengandung sedikit air, sehingga air tubuh
menurun dengan peningkatan lemak tubuh. 4. Stres Stres dapat
menimbulkan peningkatan metabolisme sel, konsentrasi darah dan
glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan
air. Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH dan menurunkan
produksi urine.
14
5. Kondisi sakit Kondisi sakit sangat berpengaruh terhadap
kondisi keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, contohnya: -
Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui
insensible water lost (IWL) - Penyakit ginjal dan kardiovaskuler
sangat mempengaruhi proses regulasi keseimbangan cairan dan
elektrolit tubuh - Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan
mengalami gangguan pemenuhan intake cairan karena kehilangan
kemampuan untuk
memenuhinya secara mandiri. 6.Diet Diet seseorang berpengaruh
terhadap intake cairan dan elektrolit. Ketika intake nutrisi tidak
adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak sehingga serum
albumin dan cadangan protein akan menurun padahal keduanya sangat
diperlukan dalam proses keseimbangan cairan sehingga hal ini akan
menyebabkan edema. 7. Pengobatan Pengobatan seperti pemberian
diuretik dan laksatif dapat berpengaruh pada kondisi cairan dan
elektrolit tubuh. 8. Tindakan Medis Banyak tindakan medis yang
berpengaruh pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh seperti:
suction, nasogastric tube dan lain-lain. 9.Pembedahan Pasien dengan
tindakan pembedahan memiliki resiko tinggi mengalami gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, dikarenakan kehilangan
darah selama pembedahan.
15
BAB III PATOFISIOLOGI KESEIMBANGAN CAIRAN
Perubahan cairan tubuh dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu : 1.
Perubahan volume Defisit volume Defisit volume cairan ekstraselular
merupakan perubahan cairan tubuh yang paling umum. Penyebab paling
umum adalah kehilangan cairan di gastrointestinal akibat muntah,
penyedot nasogastrik, diare dan drainase fistula. Penyebab lainnya
dapat berupa kehilangan cairan pada cedera jaringan lunak, infeksi,
inflamasi jaringan, peritonitis, obstruksi usus, dan luka bakar.
Keadaan akut, kehilangan cairan yang cepat akan menimbulkan tanda
gangguan pada susunan saraf pusat dan jantung. Pada kehilangan
cairan yang lambat lebih dapat ditoleransi sampai defisi volume
cairan ekstraselular yang berat terjadi. 3,4,6
Dehidrasi Dehidrasi sering dikategorikan sesuai dengan kadar
konsentrasi serum dari natrium menjadi isonatremik (130-150 mEq/L),
hiponatremik (150 mEq/L). Dehidrasi isonatremik merupakan yang
paling sering terjadi (80%), sedangkan dehidrasi hipernatremik atau
hiponatremik sekitar 5-10% dari kasus. Dehidrasi Isotonis
(isonatremik) terjadi ketika kehilangan cairan hampir sama dengan
konsentrasi natrium terhadap darah. Kehilangan cairan dan natrium
besarnya relatif sama dalam kompartemen intravaskular maupun
kompartemen ekstravaskular.
16
Dehidrasi hipotonis (hiponatremik) terjadi ketika kehilangan
cairan dengan kandungan natrium lebih banyak dari darah (kehilangan
cairan hipertonis). Secara garis besar terjadi kehilangan natrium
yang lebih banyak dibandingkan air yang hilang. Karena kadar
natrium serum rendah, air di kompartemen intravaskular berpindah ke
kompartemen ekstravaskular, sehingga menyebabkan penurunan volume
intravaskular. Dehidrasi hipertonis (hipernatremik) terjadi ketika
kehilangan cairan dengan kandungan natrium lebih sedikit dari darah
(kehilangan cairan hipotonis). Secara garis besar terjadi
kehilangan air yang lebih banyak dibandingkan natrium yang hilang.
Karena kadar natrium tinggi, air di kompartemen ekstraskular
berpindah ke kompartemen intravaskular, sehingga meminimalkan
penurunan volume intravaskular.7
Kelebihan volume Kelebihan volume cairan ekstraselular merupakan
suatu kondisi akibat iatrogenic (pemberian cairan intravena seperti
NaCl yang
menyebabkan kelebihan air dan NaCl ataupun pemberian cairan
intravena glukosa yang menyebabkan kelebihan air) ataupun dapat
sekunder akibat insufisiensi renal (gangguan pada Glomerulus
Filtration Rate), sirosis, ataupun gagal jantung kongestif.
Kelebihan cairan intaseluler dapat terjadi jika terjadi kelebihan
cairan tetapi jumlah NaCl tetap atau berkurang.7,8 2. Perubahan
Konsentrasi Hiponatremia Jika < 120 mg/L maka akan timbul gejala
disorientasi, gangguan mental, letargi, iritabilitas, lemah dan
henti pernafasan, sedangkan jika kadar < 110 mg/L maka akan
timbul gejala kejang, koma. Hiponatremia ini dapat disebabkan oleh
euvolemia ( polidipsi psikogenik), hipovolemia
(disfungsi tubuli ginjal, diare, muntah, diuretika),
hipervolemia (sirosis, nefrosis). Keadaan ini dapat diterapi dengan
restriksi cairan17
(Na+ 125
mg/L) atau NaCl 3% ssebanyak (140-X)xBBx0,6 mg dan untuk
pediatrik 1,52,5 mg/kg. Koreksi hiponatremia yang sudah berlangsung
lama dilakukan secara perlahan-lahan, sedangkan untuk hiponatremia
akut lebih agresif. 1,3,4 Untuk menghitung Na serum yang dibutuhkan
dapat menggunakan rumus :1 Na= Na1 Na0 x TBW Na = Jumlah Na yang
diperlukan untuk koreksi (mEq) Na1 = 125 mEq/L atau Na serum yang
diinginkan Na0 = Na serum yang aktual TBW = total body water = 0,6
x BB (kg) BB = Berat Badan
Hipernatremia Jika kadar natrium > 160 mg/L maka akan timbul
gejala berupa perubahan mental, letargi, kejang, koma, lemah.
Hipernatremi dapat
disebabkan oleh kehilangan cairan (diare, muntah, diuresis,
diabetes insipidus, keringat berlebihan), asupan air kurang, asupan
natrium berlebihan.1 Terapi keadaan ini adalah:1 Kelebihan natrium
: {(X-140) x BB x 0,6} = mg Defisit Cairan dalam air X = Jumlah
natrium aktual BB = Berat Badan : {(X-140) x BB x 0,6}:140 =
Berikan 5 % dekstrosa
Hipokalemia Jika kadar kalium < 3 mEq/L. Dapat terjadi akibat
dari redistribusi akut kalium dari cairan ekstraselular ke
intraselular atau dari pengurangan kronis kadar total kalium tubuh.
Tanda dan gejala hipokalemia dapat berupa disritmik jantung,
perubahan EKG (QRS segmen melebar, ST segmen depresi, hipotensi
postural, kelemahan otot skeletal, poliuria, intoleransi glukosa.
Terapi hipokalemia dapat berupa koreksi faktor presipitasi18
(alkalosis, hipomagnesemia, obat-obatan), infus potasium klorida
sampai 10 mEq/jam (untuk hipokalemia yang ringan ;>2 mEq/L) atau
infus potasium klorida sampai 40 mEq/jam dengan monitoring oleh EKG
(untuk hipokalemia berat; 5 mEq/L, sering terjadi karena
insufisiensi renal atau obat yang membatasi ekskresi kalium
(NSAIDs, ACEinhibitor, siklosporin, diuretik). Tanda dan gejalanya
terutama melibatkan susunan saraf pusat (parestesia, kelemahan
otot) dan sistem kardiovaskular (disritmik, perubahan EKG). Terapi
untuk hiperkalemia dapat berupa intravena kalsium klorida 10% dalam
10 menit, sodium bikarbonat 50-100 mEq dalam 5-10 menit, atau
diuretik, hemodialisis.1,4
3.
Perubahan Komposisi Asidosis respiratorik (pH< 7,35 dan
PaCO2> 45 mmHg) Kondisi ini berhubungan dengan retensi CO2
secara sekunder untuk menurunkan ventilasi alveolar. Kejadian akut
merupakan akibat dari ventilasi yang tidak adekuat termasuk
obstruksi jalan nafas, atelektasis, pneumonia, efusi pleura, nyeri
dari insisi abdomen atas, distensi abdomen dan penggunaan narkose
yang berlebihan.
19
Manajemennya melibatkan koreksi yang adekuat dari defek
pulmonal, intubasi endotrakeal, dan ventilasi mekanis bila perlu.
Perhatian yang ketat terhadap higiene trakeobronkial saat post
operatif adalah sangat penting.4
Alkalosis respiratorik (pH> 7,45 dan PaCO2 < 35 mmHg)
Kondisi ini disebabkan ketakutan, nyeri, hipoksia, cedera susunan
saraf pusat, dan ventilasi yang dibantu. Pada fase akut,
konsentrasi bikarbonat serum normal, dan alkalosis terjadi sebagai
hasil dari penurunan PaCO2 yang cepat. Terapi ditujukan untuk
mengkoreksi masalah yang mendasari termasuk sedasi yang sesuai,
analgesia, penggunaan yang tepat dari ventilator mekanik, dan
koreksi defisit potasium yang terjadi. 4
Asidosis metabolik (pH27 mEq/L) Kelainan ini merupakan akibat
dari kehilangan asam atau penambahan bikarbonat dan diperburuk oleh
hipokalemia. Masalah yang umum terjadi pada pasien bedah adalah
hipokloremik, hipokalemik akibat defisit volume ekstraselular.
Terapi yang digunakan adalah sodium klorida isotonik dan
penggantian kekurangan potasium. Koreksi alkalosis harus gradual
selama perode 24 jam dengan pengukuran pH, PaCO2 dan serum
elektrolit yang sering.4,520
BAB IV TERAPI CAIRAN DAN MACAM-MACAM CAIRAN YANG DIGUNAKAN DALAM
TERAPI CAIRAN
IV.1 Penatalaksanaan Terapi Cairan IV.1.1 Cairan Pra Bedah
Status cairan harus dinilai dan dikoreksi sebelum dilakukannya
induksi anestesi, hal ini dilakukan untuk mengurangi perubahan
kardiovaskuler seperti dekompensasi akut. Penilaian status cairan
ini didapat dari :7
Anamnesa : Apakah ada perdarahan, muntah, diare, rasa haus.
Kencing terakhir, jumlah dan warnya.
Pemeriksaan fisik. Dari pemeriksaan fisik ini didapat
tanda-tanda objektif dari status cairan, seperti tekanan darah,
nadi, berat badan, kulit, abdomen, mata dan mukosa.
Laboratorium meliputi pemeriksaan elektrolit, BUN, hematokrit,
hemoglobin dan protein.
Defisit cairan dapat diperkirakan dari berat-ringannya dehidrasi
yang terjadi. Pada fase awal pasien yang sadar akan mengeluh haus,
nadi biasanya meningkat sedikit, belum ada gangguan cairan dan
komposisinya secara serius. Dehidrasi pada fase ini terjadi jika
kehilangan cairan kira-kira 2% BB (1500 ml air).8 Fase moderat,
ditandai rasa haus. Mukosa kering otot lemah, nadi cepat dan lemah.
Terjadi pada kehilangan cairan 6% BB. Fase lanjut/dehidrasi berat,
ditandai adanya tanda shock kardiosirkulasi, terjadi pada
kehilangan cairan 7-15% BB. Kegagalan penggantian cairan dan
elektrolit biasanya menyebabkan kematian jika kehilangan cairan 15
% BB atau lebih.7 Cairan preoperatif diberikan dalam bentuk cairan
pemeliharaan, pada dewasa 2 ml/kgBB/jam. Atau 60 ml ditambah 1
ml/kgBB untuk berat badan lebih21
dari 20 kg. Pada anak-anak 4 ml/kg pada 10 kg BB pertama,
ditambah 2 ml/kg untuk 10 kgBB kedua, dan ditambah 1 ml/kg untuk
berat badan sisanya.2,3,7 Selain penilaian terhadap keadaan umum
dan kardiovaskuler, tanda rehidrasi tercapai ialah dengan adanya
produksi urine 0,5-1 ml/kgBB.2
IV.1.2 Cairan Selama Pembedahan Terapi cairan selama operasi
meliputi kebutuhan dasar cairan dan penggantian sisa defisit
sebelum operasi ditambah cairan yang hilang selama operasi.
Berdasarkan beratnya trauma pem25bedahan dikenal pemberian cairan
pada trauma ringan, sedang dan berat. Pada pembedahan dengan trauma
ringan diberikan cairan 2 ml/kg BB/jam untuk kebutuhan dasar
ditambah 4 ml/kg BB/jam sebagai pengganti akibat trauma pembedahan.
Cairan pengganti akibat trauma pembedahan sedang 6 ml/kg BB/jam dan
pada trauma pembedahan berat 8 ml/kg BB/jam.2,3 Cairan pengganti
akibat trauma pembedahan pada anak, untuk trauma pembedahan ringan
2 ml/kg BB/jam, sedang 4 ml/kgBB/jam dan berat 6 ml/kgBB/jam.2,3
Pemilihan jenis cairan intravena tergantung pada prosedur
pembedahan dan perkiraan jumlah perdarahan. Perkiraan jumlah
perdarahan yang terjadi selama pembedahan sering mengalami
kesulitan, dikarenakan adanya perdarahan yang sulit
diukur/tersembunyi yang terdapat di dalam luka operasi, kain kasa,
kain operasi dan lain-lain. Dalam hal ini cara yang biasa digunakan
untuk memperkirakan jumlah perdarahan dengan mengukur jumlah darah
di dalam wadah suction ditambah perkiraan jumlah darah di kain kasa
dan kain operasi. Satu lembar duk dapat menampung 100 150 ml darah,
sedangkan untuk kain kasa sebaiknya ditimbang sebelum dan setelah
dipakai, dimana selisih 1 gram dianggap sama dengan 1 ml darah.
Perkiraan jumlah perdarahan dapat juga diukur dengan pemeriksaan
hematokrit dan hemoglobin secara serial.3
22
Pada perdarahan untuk mempertahankan volume intravena dapat
diberikan kristaloid atau koloid sampai tahap timbulnya bahaya
karena anemia. Pada keadaan ini perdarahan selanjutnya diganti
dengan transfusi sel darah merah untuk mempertahankan konsentrasi
hemoglobin ataupun hematokrit pada level aman, yaitu Hb 7 10 g/dl
atau Hct 21 30%. 20 25% pada individu sehat atau anemia kronis.7
Kebutuhan transfusi dapat ditetapkan pada saat prabedah berdasarkan
nilai hematokrit dan Estimated Blood Volume (EBV). EBV pada
neonatus prematur 95 ml/kgBB, fullterm 85 ml/kgBB, bayi 80 ml/kgBB
dan pada dewasa laki-laki 75 ml/kgBB, perempuan 65 ml/kgBB.3 Untuk
menentukan jumlah perdarahan yang diperlukan agar Hct menjadi 30%
dapat dihitung sebagai berikut : 3 EBV Estimasi volume sel darah
merah pada Hct prabedah (RBCV preop) Estimasi volume sel darah
merah pada Hct 30% prabedah (RBCV%) Volume sel darah merah yang
hilang, RBCV lost = RBCV preop RBVC 30%) Jumlah darah yang boleh
hilang = RBCV lost x 3 Transfusi dilakukan jika perdarahan melebihi
nilai RBCV lost x 3. Selain cara tersebut di atas, beberapa
pendapat mengenai penggantian cairan akibat perdarahan adalah
sebagai berikut.3 Berdasar berat-ringannya perdarahan : 3,7
Perdarahan ringan, perdarahan sampai 10% EBV, 10 15%, cukup diganti
dengan cairan elektrolit. Perdarahan sedang, perdarahan 10 20% EBV,
15 30%, dapat diganti dengan cairan kristaloid dan koloid.
Perdarahan berat, perdarahan 20 50% EBV, > 30%, harus diganti
dengan transfusi darah.23
Tabel 4. Klasifikasi Shok Akibat Perdarahan : 6 Intravenous
fluid replacement in haemorrhagic shock Class I (haemorrhage 750 ml
(15%)) 2.5 l Ringer-lactate solution or 1.0 L polygelatin
Class II 1.0 l polygelatin plus 1.5 L Ringer(haemorrhage
800-1500 ml (15- lactate solution 30%))
1.0. l Ringer-lactate solution plus 0.5 l whole blood or 0.1-1.5
l equal volumes of concentrated red cells and (haemorrhage
1500-2000 ml (30- polygelatin 40%)) Class III
Class IV (haemorrhage 2000 ml (48%))
1.0 l Ringer-lactate solution plus 1.0 l polygelatin plus 2.0 l
whole blood or 2.0 l equal volumes of concentrated red cells and
polygelatin or hestastarch
IV.1.3 Cairan Paska Bedah Terapi cairan paska bedah ditujukan
untuk2 : Memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi. Mengganti
kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris).
Melanjutkan penggantian defisit prabedah dan selama pembedahan.
Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan.
24
IV.2 Macam-macam Cairan Yang Dapat Digunakan dalam terapi cairan
1. Cairan Kristaloid 6 Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan
ekstraseluler (CES = CEF). Keuntungan dari cairan ini antara lain
harga murah, tersedia dengan mudah di setiap pusat kesehatan, tidak
perlu dilakukan cross match, tidak menimbulkan alergi atau syok
anafilaktik, penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama. Cairan
kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan
koloid) ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid
untuk mengatasi defisit volume intravaskuler. Waktu paruh cairan
kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit. Beberapa
penelitian mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit larutan
kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema
perifer dan paru serta berakibat terganggunya oksigenasi jaringan
dan edema jaringan luka, apabila seseorang mendapat infus 1 liter
NaCl 0,9%. Penelitian lain menunjukkan pemberian sejumlah cairan
kristaloid dapat mengakibatkan timbulnya edema paru berat. Selain
itu, pemberian cairan kristaloid berlebihan juga dapat menyebabkan
edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial.3,6 Karena
perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan
lebih banyak menyebar ke ruang interstitial dibandingkan dengan
koloid maka kristaloid sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit
cairan di ruang interstitial. Larutan ringer laktat merupakan
cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi
cairan walau sedikit hipotonis dengan susunan yang hampir
menyerupai cairan intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam
cairan tersebut akan mengalami metabolisme di hati menjadi
bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering digunakan adalah
NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan
asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis) dan
menurunnya kadar bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida.7
25
2. Cairan Koloid Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma
atau biasa disebut plasma substitute atau plasma expander. Di dalam
cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai berat molekul
tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini
cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang
intravaskuler. Oleh karena itu koloid sering digunakan untuk
resusitasi cairan secara cepat terutama pada syok
hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia
berat dan kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar).
Kerugian dari plasma expander yaitu mahal dan dapat menimbulkan
reaksi anafilaktik (walau jarang) dan dapat menyebabkan gangguan
pada cross match.3
Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid: 1.
Koloid Alami Fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan
2,5%). Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60C
selama 10 jam untuk membunuh virus hepatitis dan virus lainnya.
Fraksi protein plasma selain mengandung albumin (83%) juga
mengandung alfa globulin dan beta globulin. Prekallikrein
activators (Hagemans factor fragments) seringkali terdapat dalam
fraksi protein plasma dibandingkan dalam albumin. Oleh sebab itu
pemberian infuse dengan fraksi protein plasma seringkali
menimbulkan hipotensi dan kolaps kardiovaskuler.3,6
2. Koloid Sintesis yaitu: Dextran Dextran 40 (Rheomacrodex)
dengan berat molekul 40.000 dan Dextran 70(Macrodex) dengan berat
molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri
Leuconostocmesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa.
Walaupun Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih baik
dibandingkan dengan Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki
aliran darah lewat sirkulasi26
mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah.
Selain itu Dextran mempunyai efek anti trombotik yang dapat
mengurangi adesif dari platelet, menekan aktivitas faktor VIII,
meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran darah. Pemberian
Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggu cross match,
waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran
dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu
dengan memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu.7
Hydroxylethyl Starch (Heta starch) Tersedia dalam larutan 6% dengan
berat molekul 10.000 1.000.000, ratarata 71.000, osmolaritas 310
mOsm/L dan tekanan onkotik 30 30 mmHg. Pemberian 500 ml larutan ini
pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam waktu 2
hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga
dapat menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar
serum amilase ( walau jarang).Low molecullar weight Hydroxylethyl
starch (Penta-Starch) mirip Heta starch, mampu mengembangkan volume
plasma hingga 1,5 kali volume yang diberikan dan berlangsung selama
12 jam. Karena potensinya sebagai plasma volume expander yang besar
dengan toksisitas yang rendah dan tidak mengganggu koagulasi maka
Penta starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi cairan pada
penderita gawat.7
Gelatin Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan
berat molekul rata-rata 35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen
binatang. Ada 3 macam gelatin, yaitu: - Modified fluid gelatin
(Plasmion dan Hemacell) - Urea linked gelatin - Oxypoly gelatin
,merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada penderita
gawat. Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang)
terutama dari golonganurea linked gelatin627
Transfusi Respon tubuh terhadap perdarahan tergantung pada
volume, kecepatan, dan lama perdarahan. Keadaan pasien sebelum
perdarahan akan berpengaruh pada respon yang diberikan. Pada orang
dewasa sehat, perdarahan 10% jumlah volume darah tidak menyebabkan
perubahan tanda-tanda fisiknya. Frekuensi nadi, tekanan darah,
sirkulasi perifer dan tekanan vena sentral tidak berubah. Reseptor
dalam jantung akan mendeteksi penurunan volume ini dan menyebabkan
pusat vasomotor menstimulasi sistem saraf simpatik yang selanjutnya
menyebabkan vasokonstriksi.7 Penurunan tekanan darah pada ujung
arteri kapiler menyebabkan perpindahan cairan ke dalam ruang
interstitial berkurang. Penurunan perfusi ginjal menyebabkan
retensi air dan ion Na+. Hal ini menyebabkan volume darah kembali
normal dalam 12 jam. Kadar protein plasma cepat menjadi normal
dalam waktu 2 minggu, kemudan akan terjadi hemopoesis ekstra yang
menghasilkan eritrosit. Proses kompensasi ini sangat efektif sampai
perdarahan sebanyak 30%.8 Pada perdarahan yang terjadi di bawah 50%
atau hematokrit masih di atas 20%, darah yang hilang masih dapat
diganti dengan cairan koloid atau kombinasi koloid dengan
kristaloid yang komposisinya sama dengan darah yaitu Ringer Laktat.
Namun bila kehilangan darah > 50%, biasanya diperlukan
transfusi.7 Untuk mengganti darah yang hilang dapat digunakan rumus
dasar transfusi darah, yaitu6: V = (Hb target Hb inisial) x 80% x
BB
V BB
: Volume : Berat Badan
Hb inisial : Kadar Hb donor
28
1. Transfusi sel darah merah Indikasi transfusi sel darah
merah3,7 Kehilangan darah yang akut Jika darah hilang karena trauma
atau pembedahan, maka baik penggantian sel darah merah maupun
volume darah dibutuhkan. Jika lebih dari separuh volume darah
hlang, maka darah lengkap harus diberikan; jika kurang dari
separuh, maka konsentrat sel darah merah atau plasma expander yang
diberikan.3 Transfusi darah prabedah Anema defisiensi besi
Penderita defisiensi besi tidak dapat ditransfusikan, kecuali
memang dibutuhkan untuk pembedahan segera atau yang gagal berespon
terhadap pengobatan pada dosis terapeutik penuh besi per oral.7
Anemia yang berkaitan dengan kelainan menahun Gagal ginjal Anemia
berat yang berkaitan dengan gagal ginjal seharusnya diobati dengan
transfusi sel darah merah maupun dengan eritropoetin manusia
rekombinan.3,6 Gagal sumsum tulang Penderita gagal sumsum tulang
karena leukimia, pengobatan sitotoksik, atau infiltrasi keganasan
akan membutuhkan bukan saja sel darah merah, namun juga komponen
darah yang lain.6 Penderita yang tergantung trasnfusi Penderita
sindrom talasemia berat, anemia aplastik, dan anemia sideroblastik
membutuhkan transfusi secara teratur setiap empat sampai enam
minggu, sehingga mereka mampu menjalani kehidupan yang normal.6
Penderita sel bulan sabit
29
Beberapa penderita penyakit ini membutuhkan trasnfusi secara
teratur, terutama setelah stoke, karena sindrom dada berulang yang
mengancam jiwa, dan selama kehamilan.7 Penyakit hemolitik neonatus
Penyakit hemolitik neonatus juga dapat menjadi indikasi untuk
transfusi pengganti, jika neonatus mengalami hiperbilirubinemia
berat atau anemia.6 Masalah yang berkaitan dengan transfusi sel
darah merah a. Masalah Mendesak Beban sirkulasi terjadi jika darah
ditransfusikan terlalu cepat sehingga redistribusi cairan pengganti
cepat terjadi, atau jika terjadi gangguan fungsi jantung. Tekanan
vena sentral meningkat, dan pada kasus berat terjadi gagal
ventrikel kiri.7 Kebocoran kalium ke luar sel darah merah selama
penyimpanan. Hiperkalemia ini terjadi karena penyimpanan darah
terlalu lama pada suhu kamar.7 Transfusi masif dapat menyebabkan
hipotermia, toksisitas sitrat, beban asam, dan penyusutan trombosit
serta faktor koagulasi.7 Reaksi hemolitik dapat menyebabkan demam,
takikardi, kesulitan tidur, nyeri selangkang, rigor, muntah, diare,
nyeri kepala, hipotensi, syok, dan akhirnya gagal ginjal akut serta
perdarahan akibat DIC.7 Raksi non-hemolitik dapat menyebabkan
urtikaria, demam dan reaksi anafilaktik berat, walaupun jarang
terjadi.7 b. Masalah Jangka Menengah Flebitis lokal dapat terjadi
jika kanula plastik ditinggalkan pada tempat yang sama terlalu
lama. Kadang-kadang terjadi infeksi oleh stafilokokus atau
corinebacterium.530
Hipertensi dan/atau sindrom kejang kadang-kadang ditemukan pada
thalasemia mayor yang menerima transfusi penderita sel sabit dan
teratur.5
Infeksi dapat ditularkan melalui transfusi.5
c. Masalah jangka panjang
Setiap unit darah mengandung 250 mg besi yang tak dapat
diekskresikan tubuh. Transfusi teratur yang sering dapat
menyebabkan tertimbunnya besi dalam tubuh sehingga terjadi
pigmentasi, hambatan pertumbuhan pada orang muda, sirosis hepatik,
diabetes, hipoparatiroid, gagal jantung, aritmia, dan akhirnya
kematian. Pengobatan dengan khelasi besi harus dipertimbangkan pada
penderita ini sebelum terjadi kerusakan organ yang serius.6 2.
Transfusi Trombosit dan Granulosit
Transfusi
trombosit
dan
granulosit
diperlukan
bagi
penderita
trombositopenia yang mengancam jiwa dan netropenia yang
disebabkan karena kegagalan sumsum tulang. Keadaan ini mungkin
akibat langsung dari penyakit penderita, misalnya leukimia akut,
anemia aplastika, atau transplantasi sumsum tulang.8 Indikasi
transfusi trombosit8 Gagal sumsum tulang yangdisebabkan oleh
penyakit atau pengobatan mielotoksik Kelainan fungsi trombosit
Trombositopenia akibat pengenceran Pintas kardiopulmoner Purpura
trombositopenia autoimun
31
Efek merugikan pada transfusi trombosit Efek merugikan pada
transfusi trombosit adalah timbulnya kerefrakteran trombosit,
aloimunisasi, penularan penyakit dan kadang-kadang graft versus
host disease.8 Indikasi transfusi granulosit7 Neutropenia persisten
dan infeksi berat Jika dihitung neutrofil terusmenerus kurang dari
0,2 x 109/L dan terdapat bukti jelas infeksi bakteri atau jamur
yang tidak dapat dikendalikan dengan pengobatan menggunakan
antibotik yang tepat dalam 48-72 jam. Fungsi neutrofil abnormal dan
infeksi persisten Sepsis neonatus
Efek merugikan transfusi granulosit8 Efek merugikan pada
transfusi granulosit adalah timbulnya aloimunisasi, penularan
infeksi, infiltrasi paru dan graft versus host disease. Sifat-Sifat
Plasma Substitute yang Ideal 5 Sifat-sifat plasma substitute yang
ideal adalah: pH, tekanan onkotik dan viskositas sebanding dengan
plasma darah Efek volume yang cukup untuk periode waktu tertentu
tanpa resiko overload pada sistem cardiovaskuler atau terjadinya
edema Meningkatkan mikrosirkulasi dan memperbaiki diuresis Tidak
mengganggu homeostasis Tidak mengganggu blood grouping dan cross
matching Akumulasi minimal pada sistem retikuloendotelial Lama
penyimpanan produk panjang Ekonomis
32
Tabel 5. Karakteristik Berbagai Plasma Substitute 6
Kriteria
Whole blood
Larutan elektrolit 5,5 6,5 -
Albumin 20%
Dekstran 40+10
HES 6%
Haemaccel
Ph BM rata Tekanan osmotic Keseimbang an cairan
7,3 7,4 rata- -
6,47 7,2 66.000
4,5 5,7 40.000
5,0 7,0 200.000/ 450.000
7,0 7,6 35.000
Fisiologis
Nonosmotik
Isoosmotik Perbaikan
Hiperosmotik Dehidrasi
Hiperosmotik Dehidrasi
Iso-osmotik
Terpelihara
Resiko edema
Perbaikan
intravaskule r-interstitial Waktu paruh efektif Gangguan pada
typing Gangguan pada homeostasis Ada kemungkina n Hanya Hanya
Menurunka Menurunka Hanya Biasanya Tidak Tidak Pseudoaglu tinasi
Tidak Tidak Beberapa hari-minggu Beberapa menit Beberapa hari 6-8
jam 12 jam 4-6 jam
blood tidak
pengence- pengence- n ran
fungsi n
fungsi pengenceran
(aktivasi ran
trombosit dan koagulopati
trombosit dan koagulopati Tidak ditemukan data literatur
Membaik
faktor)
Fungsi ginjal
?
Membaik
Membaik
Mungkin terganggu
Overload cardiovasku
Mungkin
Tidak
Tidak mungkin33
Mungkin
Mungkin
Tidak mungkin
ler Efek samping yang mungkin Anafilaksis/ inkompatibil itas
Edema pulmonal Reaksi kutis, demam, hipotensi sementara Transmisi
penyakit Resiko infeksi virus seperti HIV, HBV, HCV Waktu
penyimpana n Suhu penyimpana n Akumulasi pada RES Tidak Tidak Tidak
Beberapa minggu Beberapa bulan Tidak 4-60C Suhu ruangan 2-250C0
Anafilaksis yang
Anafilaksis
Reaksi kulit
perlu atau reaksi lokal, anafilaksis hipotensi sementara
premedikasi
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
21 hari
3 tahun
3-5 tahun
5 tahun
3 tahun
5 tahun
C
Suhu ruangan
Suhu ruangan
Kelebihan dan Kekurangan Berbagai Sediaan Plasma Substitute
1.Whole blood8 Kelebihan
Kapasitas angkut oksigen Kapasitas hemostatik
Kekurangan
Penyediaan lama Waktu penyimpanan pendek Reaksi anafilaktik
ringan sampai parah Alloimunisasi Reaksi hemolisis34
Reaksi infeksi Viskositas meningkat Overload volume Hiperkalium,
hiperkalsium, asidosis Harga mahal
2.Larutan elektrolit7
Kelebihan Lebih mudah tersedia dan murah Komposisi serupa dengan
plasma (Ringer Asetat / Ringer Laktat) Bisa disimpan pada suhu
kamar Bebas dari reaksi anafilaktik Komplikasi minimal
Kekurangan Edema bisa mengurangi ekspansibilitas dinding dada
Oksigenasi jaringan terganggu karena bertambahnya jarak kapiler dan
sel Memerlukan volume 4 kali lebih banyak
3.Larutan human albumin8
Kelebihan Ekspansi volume plasma tanpa ekspansi volume
interstitial Ekspansi volume lebih besar Durasi lebih lama
Oksigenasi jaringan lebih baik Gradien O2 alveolar-arterial lebih
sedikit Insiden edema paru dan atau edema sistemik lebih
rendah35
Kekurangan Reaksi anafilaksis Koagulopati Albumin bisa
memperberat depresi miokard pada pasien syok
4.Larutan dekstran6
Kelebihan
Efek volume panjang atau lama Efek anti trombotik
Kekurangan
Ekspansi ekstravaskuler dan dehidrasi kompartemen interstitial
Gangguan hemostasis Batasan dosis Reaksi anafilaksis fatal Gangguan
fungsi renal Akumulasi pada sistem retikuloendotelial Gangguan pada
blood grouping dan cross matching
5.HES7
Kelebihan
Efek volume panjang atau lama Efek anti trombotik
Kekurangan
Ekspansi ekstravaskuler dan dehidrasi kompartemen interstitial
Gangguan hemostasis Batasan dosis Reaksi anafilaksis fatal
Akumulasi pada sistem retikuloendotelial36
6.Haemaccel8
Kelebihan
Iso-osmotik Mempertahankan keseimbangan cairan Efek volume
optimal Perbaikan fungsi renal Tidak mengganggu hemostasis Tidak
mengganggu blood grouping Tidak terjadi akumulasi pada RES
Ekonomis
Kekurangan
Reaksi anafilaktoid
37
BAB V KESIMPULAN
Terapi cairan peri operatif meliputi pemberian cairan pada masa
prabedah, selama pembedahan dan pasca bedah. Perlu diketahui
perubahan fisiologi akibat pembiusan dan pembedahan, fisiologi
cairan tubuh, tanda-tanda fisik dan laboratorium kelebihan atau
kekurangan cairan. Penilaian status cairan dilakukan pada kunjungan
pertama pra bedah dan mulai diberikan terapi cairan dan diusahakan
status cairan seoptimal mungkin sebelum dilakukan induksi pembiusan
untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat pembiusan dan
pembedahan. Selama pembedahan harus selalu dijaga keseimbangan
cairan dan elektrolit dengan mengganti kehilangan cairan akibat
pembedahan, kebutuhan dasar dan trauma pembedahan. Selalu dipantau
tanda-tanda fisik mengenai kelebihan atau kekurangan cairan. Terapi
cairan pasca bedah ditujukan untuk mengoreksi pemberian cairan
sebelumnya dan memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi untuk
mempercepat penyembuhan. Cairan yang diberikan tergantung dari
trauma operasi yang didapat. Adanya berbagai macam cairan memberi
keleluasaan untuk memilih cairan yang mendekati kebutuhan
pasien.
38
DAFTAR PUSTAKA
1. Morgan G. E,Mikhail S,Murray Michael. Fluid Management and
Transfusion. In:Clinical Anesthesiology, 4th Edition. McGraw-Hill
Companies;2006.
2. Leksana Ery.Terapi Cairan dan Elektrolit. Bagian Anestesi dan
Terapi Intensif FK UNDIP. Semarang : UNDIP; 2004. 3. Guyton,A.C.
Buku Ajar Fisiologi.Ed 9.EGC:1997.Hal 357-377 4. McKinlay S, Gan
Tong. Intraoperative Fluid Management and Choice of Fluids.The
American Society of Anesthesiologist Incorporation.Philadelphia;
2003. 5. Tonessen AS. Crystalloids and Colloid, In: Anesthesia 3rd
ed, Vol. 2. Philadelphia: Churchill Livingstone; 1990, 1439-65. 6.
Collins, VI. Fluids and Electrolytes. In: Physicologic and
Pharmachologic Bases of Anesthesia. USA: Williams & Wilkins;
1996: 165-187. 7. Baskett, PJF. Management of Hypovolenic Shock,
In: British Medical Journal (BMJ), Vol. 300; 1990, 1453-1457. 8.
Ngurah, N. Terapi Cairan Perioperatif, Workshop Cairan FK UGM, RSUP
Dr. Sardjito. 2006.
39
