REFERAT

TERAPI CAIRAN

Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Anestesiologi

RSUD DR. Adhyatma, MPH Tugurejo Semarang

Disusun oleh:

Bagus Ayu Purnamasari (012106101)

Dandy Febriansyah Budiono (012106114)

Satriya Tjahja Hudaya (012096021)

Tony Hartanto (012096036)

Pembimbing:

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG

RSUD DR. ADHYATMA, MPH TUGUREJO

SEMARANG

2014

BAB I

PENDAHULUAN

Tubuh manusia terdiri dari zat padat dan zat cair. Distribusi cairan tubuh

manusia dewasa terdiri dari zat padat sebesar 40% dari berat badan dan zat cair

sebesar 60% dari berat badan. Bayi mempunyai cairan ekstrasel lebih besar dari

intrasel. Perbandingan ini akan berubah sesuai dengan perkembangan tubuh, sehingga

pada dewasa cairan intrasel dua kali cairan ekstrasel. Ginjal berfungsi mengatur

jumlah cairan tubuh, osmolaritas cairan ekstrasel, konsentrasi ion-ion penting dan

keseimbangan asam basa. Fungsi ginjal sempurna setelah anak mencapai umur satu

tahun, sehingga komposisi cairan tubuh harus diperhatikan pada saat terapi cairan.

Pada kondisi normal, cairan tubuh manusia didistribusikan intrasel dan

ekstrasel dengan perbandingan yang tetap. Dengan demikian segala kondisi yang

dapat merubah komposisi tersebut akan mengakibatkan ketidak seimbangan

hemodinamik yang dapat menjadi fatal. Sejumlah abnormalitas, medis dan bedah,

dapat mengganggu homeostasis normal dan berpotensi mengakibatkan

ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa. Kondisi hipovolemia memiliki

arti dimana terdapat penurunan volume intravaskuler yang tidak mempengaruhi

kondisi volume interstitial. Sedangkan yang dimaksud dengan hipervolemia adalah

kondisi peningkatan volume intervaskuler baik disertai peningkatan volume

interstitial maupun tidak.

Terapi cairan dilakukan untuk mengganti volume cairan intravascular (perfusi)

atau volume cairan interstitial (dehidrasi), atau untuk memperbaiki abnormalitas

elektrolit (hiperkalsemia, hipokalemia, hiper- atau hiponatremia). Tujuan utama terapi

cairan perioperatif adalah untuk mengganti defisit pra bedah, selama pembedahan dan

pasca bedah diamana saluran pencernaan belum berfungsi secara optimal disamping

untuk pemenuhan kebutuhan normal harian. Terapi dinilai berhasil apabila pada

penderita tidak ditemukan tanda-tanda hipovolemik dan hipoperfusi atau tanda-tanda

kelebihan cairan berupa edema paru dan gagal nafas.1,2

Defisit cairan perioperatif timbul sebagai akibat puasa pra-bedah yang kadang-

kadang dapat memanjang, kehilangan cairan yang sering menyertai penyakit

primernya, perdarahan, manipulasi bedah, dan lamanya pembedahan yang

mengakibatkan terjadinya sequestrasi atau translokasi cairan. Pada periode pasca

bedah kadang-kadang perdarahan dan atau kehilangan cairan (dehidrasi) masih

berlangsung, yang tentu saja memerlukan perhatian khusus. Puasa pra-bedah selama

12 jam atau lebih dapat menimbulkan defisit cairan (air dan elektrolit) sebanyak 1

liter pada pasien orang dewasa.1,3,4 Gejala dari defisit cairan ini belum dapat

dideskripsikan, tetapi termasuk di dalamnya adalah rasa haus, perasaan mengantuk,

dan pusing kepala.1,5 Gejala dehidrasi ringan ini dapat memberikan kontribusi

terhadap memanjangnya waktu perawatan di rumah sakit yang terlihat dari penelitian

17638 pasien dengan hasil bahwa rasa kantuk dan pusing kepala pasca bedah

merupakan faktor prediktor yang berdiri sendiri terhadap bertambah lamanya waktu

perawatan pasca bedah.6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Anatomi Cairan Tubuh

Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, persentasenya dapat

berubah tergantung pada umur, jenis kelamin dan derajat obesitas seseorang. Pada

bayi Usia < 1 tahun cairan tubuh adalah sekitar 80-85% berat badan dan pada bayi

usia > 1 tahun mengandung air sebanyak 70-75 %. Seiring dengan pertumbuhan

Seseorang persentase jumlah cairan terhadap berat badan berangsur-angsur turun

yaitu pada laki-laki dewasa 50-60% berat badan, sedangkan pada wanita dewasa 50 %

berat badan.5

Perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh, yang dapat terjadi pada

perdarahan, luka bakar, dehidrasi, muntah, diare, dan puasa preoperatif maupun

perioperatif, dapat menyebabkan gangguan fisiologis yang berat. Jika gangguan

tersebut tidak dikoreksi secara adekuat sebelum tindakan anestesi dan bedah, maka

resiko penderita menjadi lebih besar.1

Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan

kompartemen ekstraselular. Lebih jauh kompartemen ekstraselular dibagi menjadi

cairan intravaskular dan intersisial.5

- Cairan intraselular

Cairan yang terkandung di antara sel disebut cairan intraselular. Pada orang

dewasa, sekitar duapertiga dari cairan dalam tubuhnya terdapat di intraselular

(sekitar 27 liter rata-rata untuk dewasa laki-laki dengan berat badan sekitar 70

kilogram), sebaliknya pada bayi hanya setengah dari berat badannya merupakan

cairan intraselular.5

- Cairan ekstraselular

Cairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraselular. Jumlah relatif cairan

ekstraselular berkurang seiring dengan usia. Pada bayi baru lahir, sekitar setengah

dari cairan tubuh terdapat di cairan ekstraselular. Setelah usia 1 tahun, jumlah

cairan ekstraselular menurun sampai sekitar sepertiga dari volume total. Ini

sebanding dengan sekitar 15 liter pada dewasa muda dengan berat rata-rata 70kg.5

Cairan ekstraselular dibagi menjadi: 5

o Cairan Interstitial

Cairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial, sekitar 11- 12 liter

pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume interstitial. Relatif

terhadap ukuran tubuh, volume ISF adalah sekitar 2 kali lipat pada bayi baru lahir

dibandingkan orang dewasa. 5

o Cairan Intravaskular

Merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah (contohnya volume

plasma). Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-6 L dimana 3 liternya

merupakan plasma, sisanya terdiri dari sel darah merah, sel darah putih dan

platelet.5

o Cairan transeluler

Merupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu seperti

serebrospinal, perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular dan sekresi saluran

pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume cairan transeluler adalah sekitar 1 liter,

tetapi cairan dalam jumlah banyak dapat masuk dan keluar dari ruang transeluler.5

Selain air, cairan tubuh mengandung dua jenis zat yaitu elektrolit dan non

elektrolit.5

a. Elektrolit

Merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus listrik.

Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negatif (anion). Jumlah

kation dan anion dalam larutan adalah selalu sama (diukur dalam miliekuivalen).5

o Kation

Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah sodium (Na+), sedangkan kation

utama dalam cairan intraselular adalah potassium (K+). Suatu sistem pompa

terdapat di dinding sel tubuh yang memompa keluar sodium dan potassium ini.

o Anion

Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan bikarbonat

(HCO3 -), sedangkan anion utama dalam cairan intraselular adalah ion fosfat (PO4

3-). Karena kandungan elektrolit dalam plasma dan cairan interstitial pada intinya

sama maka nilai elektrolit plasma mencerminkan komposisi dari cairan

ekstraseluler tetapi tidak mencerminkan komposisi cairan intraseluler.5

1. Natrium

Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling

berperan di dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium plasma: 135-

145mEq/liter.12 Kadar natrium dalam plasma diatur lewat beberapa mekanisme:

- Left atrial stretch reseptor

- Central baroreseptor

- Renal afferent baroreseptor

- Aldosterone (reabsorpsi di ginjal)

- Atrial natriuretic factor

- Sistem renin angiotensin

- Sekresi ADH

- Perubahan yang terjadi pada air tubuh total (TBW=Total Body Water)

Kadar natrium dalam tubuh 58,5mEq/kgBB dimana + 70% atau

40,5mEq/kgBB dapat berubah-ubah. Ekresi natrium dalam urine

100-180mEq/liter, faeces 35mEq/liter dan keringat 58mEq/liter. Kebutuhan setiap

hari = 100mEq (6-15 gram NaCl). Natrium dapat bergerak cepat antara ruang

intravaskuler dan interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. Apabila tubuh

banyak mengeluarkan natrium (muntah,diare) sedangkan pemasukkan terbatas

maka akan terjadi keadaan dehidrasi disertai kekurangan natrium. Kekurangan air

dan natrium dalam plasma akan diganti dengan air dan natrium dari cairan

interstitial. Apabila kehilangan cairan terus berlangsung, air akan ditarik dari

dalam sel dan apabila volume plasma tetap tidak dapat dipertahankan terjadilah

kegagalan sirkulasi.7

2. Kalium

Kalium merupakan kation utama (99%) di dalam cairan ekstraseluler berperan

penting di dalam terapi gangguan keseimbangan air dan elektrolit. Jumlah kalium

dalam tubuh sekitar 53 mEq/kgBB dimana 99% dapat berubah-ubah sedangkan

yang tidak dapat berpindah adalah kalium yang terikat dengan protein didalam sel.7

Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari 1-3 mEq/kgBB.

Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi H+ ekstraseluler.

Ekskresi kalium lewat urine 60-90 mEq/liter, faeces 72 mEq/liter dan keringat 10

mEq/liter. 7

3. Kalsium

Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-90%

dikeluarkan lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah pengeluaran ini

tergantung pada intake, besarnya tulang, keadaan endokrin. Metabolisme kalsium

sangat dipengaruhi oleh kelenjar-kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, dan

hipofisis. Sebagian besar (99%) ditemukan didalam gigi dan + 1% dalam cairan

ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel.7

4. Magnesium

Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan untuk

pertumbuhan + 10 mg/hari. Dikeluarkan lewat urine dan faeces. 7

5. Karbonat

Asam karbonat dan karbohidrat terdapat dalam tubuh sebagai salah satu hasil

akhir daripada metabolisme. Kadar bikarbonat dikontrol oleh ginjal. Sedikit sekali

bikarbonat yang akan dikeluarkan urine. Asam bikarbonat dikontrol oleh paru-paru

dan sangat penting peranannya dalam keseimbangan asam basa. 7

b. Non elektrolit

Merupakan zat seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan. Zat

lainya termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin.5

II.2. Proses Pergerakan Cairan Tubuh

Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan

mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan

energi sedangkan mekanisme transpor aktif membutuhkan energi. Difusi dan osmosis

adalah mekanisme transpor pasif. Sedangkan mekanisme transpor aktif berhubungan

dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP. 5,7,8

Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara:

a. Osmosis

Osmosis adalah bergeraknya molekul (zat terlarut) melalui membran

semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju

larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan

kapiler permeabel terhadap air, sehingga tekanan osmotik cairan tubuh seluruh

kompartemen sama. Membran semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui

air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein.5,7,8

Tekanan osmotik plasma darah ialah 285+ 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan

osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer laktat).

Larutan dengan tekanan osmotik lebih rendah disebut hipotonik (akuades),

sedangkan lebih tinggi disebut hipertonik. 7,8

b. Difusi

Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak

dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik

pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut.

Jadi difusi tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik.5,7,8

c. Pompa Natrium Kalium

Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion

natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion

kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk

mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel. 5,7,8

II.3. Asupan dan kehilangan cairan dan elektrolit pada keadaan normal

Homeostasis cairan tubuh yang normalnya diatur oleh ginjal dapat berubah

oleh stres akibat operasi, kontrol hormon yang abnormal, atau pun oleh adanya cedera

pada paru-paru, kulit atau traktus gastrointestinal.9 Pada keadaan normal, seseorang

mengkonsumsi air rata-rata sebanyak 2000-2500 ml per hari, dalam bentuk cairan

maupun makanan padat dengan kehilangan cairan ratarata 250 ml dari feses, 800-

1500 ml dari urin, dan hampir 600 ml kehilangan cairan yang tidak disadari

(insensible water loss) dari kulit dan paru-paru.9

Kepustakaan lain menyebutkan asupan cairan didapat dari metabolisme

oksidatif dari karbohidrat, protein dan lemak yaitu sekitar 250-300 ml per hari, cairan

yang diminum setiap hari sekitar 1100-1400 ml tiap hari, cairan dari makanan padat

sekitar 800-100 ml tiap hari, sedangkan kehilangan cairan terjadi dari ekskresi urin

(rata-rata 1500 ml tiap hari, 40-80 ml per jam untuk orang dewasa dan 0,5 ml/kg

untuk pediatrik), kulit (insensible loss sebanyak rata-rata 6 ml/kg/24 jam pada rata-

rata orang dewasa yang mana volume kehilangan bertambah pada keadaan demam

yaitu 100-150 ml tiap kenaikan suhu tubuh 1 derajat celcius pada suhu tubuh di atas

37 derajat celcius dan sensible loss yang banyaknya tergantung dari tingkatan dan

jenis aktivitas yang dilakukan), paru-paru (sekitar 400 ml tiap hari dari insensible

loss), traktus gastointestinal (100-200 ml tiap hari yang dapat meningkat sampai 3-6 L

tiap hari jika terdapat penyakit di traktus gastrointestinal), third-space loses.5

II.4. Dasar-Dasar Terapi Cairan Elektrolit Perioperatif2,13,14

Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan dan menjadi pegangan

pemberian cairan perioperatif, yaitu :

1. Kebutuhan Normal Cairan Dan Elektrolit Harian

Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit

utama Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari. Kebutuhan tersebut

merupakan pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urine, sekresi

gastrointestinal, keringat (lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal

dengan insensible water losses. Cairan yang hilang ini pada umumnya bersifat

hipotonus (air lebih banyak dibandingkan elektrolit).

2. Defisit Cairan Dan Elektrolit Pra Bedah

Hal ini dapat timbul akibat dipuasakannya penderita terutama pada penderita

bedah elektif (sektar 6-12 jam), kehilangan cairan abnormal yang seringkali

menyertai penyakit bedahnya (perdarahan, muntah, diare, diuresis berlebihan,

translokasi cairan pada penderita dengan trauma), kemungkinan meningkatnya

insensible water loss akibat hiperventilasi, demam dan berkeringat banyak.

Sebaiknya kehilangan cairan pra bedah ini harus segera diganti sebelum

dilakukan pembedahan.

3. Kehilangan Cairan Saat Pembedahan

a. Perdarahan

Secara teoritis perdarahan dapat diukur dari :

Botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah

(suction pump).

Dengan cara menimbang kasa yang digunakan sebelum dan setelah

pembedahan. Kasa yang penuh darah (ukuran 4x4 cm) mengandung 10 ml

darah, sedangkan tampon besar (laparatomy pads) dapat menyerap darah100-

10 ml.

Dalam praktek jumlah perdarahan selama pembedahan hanya bisa ditentukan

berdasarkan kepada taksiran (perlu pengalaman banyak) dan keadaan klinis

penderita yang kadang-kadang dibantu dengan pemeriksaan kadar hemoglobin

dan hematokrit berulang- ulang (serial). Pemeriksaan kadar hemoglobin dan

hematokrit lebih menunjukkan rasio plasma terhadap eritrosit daripada jumlah

perdarahan. Kesulitan penaksiran akan bertambah bila pada luka operasi

digunakan cairan pembilas (irigasi) dan banyaknya darah yang mengenai kain

penutup, meja operasi dan lantai kamar bedah.

b. Kehilangan Cairan Lainnya

Pada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih menonjol

dibandingkan perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan translokasi cairan

internal. Kehilangan cairan akibat penguapan (evaporasi) akan lebih banyak pada

pembedahan dengan luka pembedahan yang luas dan lama. Sedangkan

perpindahan cairan atau lebih dikenal istilah perpindahan ke ruang ketiga atau

sequestrasi secara masif dapat berakibat terjadi defisit cairan intravaskuler.

Jaringan yang mengalami trauma, inflamasi atau infeksi dapat mengakibatkan

sequestrasi sejumlah cairan interstitial dan perpindahan cairan ke ruangan serosa

(ascites) atau ke lumen usus. Akibatnya jumlah cairan ion fungsional dalam ruang

ekstraseluler meningkat. Pergeseran cairan yang terjadi tidak dapat dicegah

dengan cara membatasi cairan dan dapat merugikan secara fungsional cairan

dalam kompartemen ekstraseluler dan juga dapat merugikan fungsional cairan

dalam ruang ekstraseluler.

4. Gangguan Fungsi Ginjal

Trauma, pembedahan dan anestesia dapat mengakibatkan:

Laju Filtrasi Glomerular (GFR = Glomerular Filtration Rate) menurun.

Reabsorbsi Na+ di tubulus meningkat yang sebagian disebabkan oleh

meningkatnya kadar aldosteron.

Meningkatnya kadar hormon anti diuretik (ADH) menyebabkan terjadinya

retensi air dan reabsorpsi Na+ di duktus koligentes (collecting tubules)

meningkat.

Ginjal tidak mampu mengekskresikan ³free water´ atau untuk menghasilkan

urin Hipotonis

II.5. Penatalaksanaan Terapi2,13,14

1. Cairan Pra Bedah

Status cairan harus dinilai dan dikoreksi sebelum dilakukannya induksi

anestesi untuk mengurangi perubahan kardiovaskuler dekompensasi akut.

Penilaian status cairan ini didapat dari :

Anamnesa : Apakah ada perdarahan, muntah, diare, rasa haus. Kencing

terakhir, jumlah dan warnya.

Pemeriksaan fisik. Dari pemeriksaan fisik ini didapat tanda-tanda obyektif dari

status cairan, seperti tekanan darah, nadi, berat badan, kulit, abdomen, mata

dan mukosa.

Laboratorium meliputi pemeriksaan elektrolit, BUN, hematokrit, hemoglobin

dan protein.

Defisit cairan dapat diperkirakan dari berat-ringannya dehidrasi yang terjadi.

Pada fase awal pasien yang sadar akan mengeluh haus, nadi biasanya

meningkat sedikit, belum ada gangguan cairan dan komposisinya secara

serius. Dehidrasi pada fase ini terjadi jika kehilangan kira-kira 2% BB (1500

ml air).

Fase moderat, ditandai rasa haus. Mukosa kering otot lemah, nadi cepat dan

lemah. Terjadi pada kehilangan cairan 6% BB.

Fase lanjut/dehidrasi berat, ditandai adanya tanda shock cardiosirkulasi, terjadi

pada kehilangan cairan 7-15 % BB. Kegagalan penggantian cairan dan

elektrolit biasanya menyebabkan kematian jika kehilangan cairan 15 % BB

atau lebih.

Cairan preoperatif diberikan dalam bentuk cairan pemeliharaan, pada dewasa

2 ml/kgBB/jam. Atau 60 ml ditambah 1 ml/kgBB untuk berat badan lebih dari 20

kg. Pada anak-anak 4 ml/kg pada 10 kg BB I, ditambah 2 ml/kg untuk 10 kgBB

II, dan ditambah 1 ml/kg untuk berat badan sisanya. Kecuali penilaian terhadap

keadaan umum dan kardiovaskuler, tanda rehidrasi tercapai ialah dengan adanya

produksi urine 0,5-1 ml/kgBB.

2. Cairan Selama Pembedahan

Terapi cairan selama operasi meliputi kebutuhan dasar cairan dan penggantian

sisa defisit pra operasi ditambah cairan yang hilang selama operasi. Berdasarkan

beratnya trauma pembedahan dikenal pemberian cairan pada trauma ringan,

sedang dan berat. Pada pembedahan dengan trauma ringan diberikan cairan 2

ml/kg BB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kg BB/jam sebagai pengganti

akibat trauma pembedahan. Cairan pengganti akibat trauma pembedahan sedang 6

ml/kg BB/jam dan pada trauma pembedahan berat 8 ml/kg BB/jam.

Cairan pengganti akibat trauma pembedahan pada anak, untuk trauma

pembedahan ringan 2 ml/kg BB/jam, sedang 4 ml/kgBB/jam dan berat 6

ml/kgBB/jam.

Pemilihan jenis cairan intravena tergantung pada prosedur pembedahan dan

perkiraan jumlah perdarahan. Perkiraan jumlah perdarahan yang terjadi selama

pembedahan sering mengalami kesulitan., dikarenakan adanya perdarahan yang

sulit diukur/tersembunyi yang terdapat di dalam luka operasi, kain kasa, kain

operasi dan lain-lain. Dalam hal ini cara yang biasa digunakan untuk

memperkirakan jumlah perdarahan dengan mengukur jumlah darah di dalam botol

suction ditambah perkiraan jumlah darah di kain kasa dan kain operasi. Satu

lembar duk dapat menampung 100 – 150 ml darah, sedangkan untuk kain kasa

sebaiknya ditimbang sebelum dan setelah dipakai, dimana selisih 1 gram dianggap

sama dengan 1 ml darah. Perkiraan jumlah perdarahan dapat juga diukur dengan

pemeriksaan hematokrit dan hemoglobin secara serial.

Pada perdarahan untuk mempertahankan volume intravena dapat diberikan

kristaloid atau koloid sampai tahap timbulnya bahaya karena anemia. Pada

keadaan ini perdarahan selanjutnya diganti dengan transfusi sel darah merah untuk

mempertahankan konsentrasi hemoglobin ataupun hematokrit pada level aman,

yaitu Hb 7 – 10 g/dl atau Hct 21 – 30%. 20 – 25% pada individu sehat atau

anemia kronis.

Kebutuhan transfusi dapat ditetapkan pada saat prabedah berdasarkan nilai

hematokrit dan EBV. EBV pada neonatus prematur 95 ml/kgBB, fullterm 85

ml/kgBB, bayi 80 ml/kgBB dan pada dewasa laki-laki 75 ml/kgBB, perempuan 85

ml/kgBB.

Untuk menentukan jumlah perdarahan yang diperlukan agar Hct menjadi 30%

dapat dihitung sebagai berikut :

EBV

Estimasi volume sel darah merah pada Hct prabedah (RBCV preop)

Estimasi volume sel darah merah pada Hct 30% prabedah (RBCV%)

Volume sel darah merah yang hilang, RBCV lost = RBCV preop – RBVC

30%)

Jumlah darah yang boleh hilang = RBCV lost x 3

Transfusi dilakukan jika perdarahan melebihi nilai RBCV lost x 3.

Selain cara tersebut di atas, beberapa pendapat mengenai penggantian cairan

akibat perdarahan adalah sebagai berikut :

Berdasar berat-ringannya perdarahan :

Perdarahan ringan, perdarahan sampai 10% EBV, 10 – 15%, cukup diganti

dengan cairan elektrolit.

Perdarahan sedang, perdarahan 10 – 20% EBV, 15 – 30%, dapat diganti

dengan cairan kristaloid dan koloid.

Perdarahan berat, perdarahan 20 – 50% EBV, > 30%, harus diganti dengan

transfusi darah.

Klasifikasi Shok Akibat Perdarahan :

Intravenous fluid replacement in haemorrhagic shock

Class I (haemorrhage 750 ml (15%))  Class II (haemorrhage 800-1500 ml (15-30%))  Class III (haemorrhage 1500-2000 ml (30-40%))   Class IV (haemorrhage 2000 ml (48%))

2.5 l Ringer-lactate solution or 1.0 L polygelatin  1.0 l polygelatin plus 1.5 L Ringer-lactate solution  

1.0. l Ringer-lactate solution plus 0.5 l whole blood or 0.1-1.5 l equal volumes of concentrated red cells and polygelatin  1.0 l Ringer-lactate solution plus 1.0 l polygelatin plus 2.0 l whole  blood or 2.0 l equal volumes of concentrated red cells and polygelatin or hestastarch

3. Cairan Paska Bedah

Terapi cairan paska bedah ditujukan untuk :

Memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi.

Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris).

Melanjutkan penggantian defisit prabedah dan selama pembedahan.

Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan.

Nutrisi parenteral bertujuan menyediakan nutrisi lengkap, yaitu kalori, protein

dan lemak termasuk unsur penunjang nutrisi elektrolit, vitamin dan trace

element. Pemberian kalori sampai 40 – 50 Kcal/kg dengan protein 0,2 – 0,24

N/kg. Nutrisi parenteral ini penting, karena pada penderita paska bedah yang

tidak mendapat nutrisi sama sekali akan kehilangan protein 75 – 125 gr/hari.

Hipoalbuminemia menyebabkan edema jaringan, infeksi dan dehisensi luka

operasi, terjadi penurunan enzym pencernaan yang menyulitkan proses

realimentasi.

II.6. Macam-macam Cairan yang Dapat Digunakan dalam Terapi Cairan2,13,14

1. Cairan Kristaloid

Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF).

Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah, tersedia dengan mudah di setiap

pusat kesehatan, tidak perlu dilakukan cross match, tidak menimbulkan alergi atau

syok anafilaktik, penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama.

Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid)

ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit

volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 20-

30 menit. Beberapa penelitian mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit

larutan kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema perifer dan

paru serta berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka,

apabila seseorang mendapat infus 1 liter NaCl 0,9%. Penelitian lain menunjukkan

pemberian sejumlah cairan kristaloid dapat mengakibatkan timbulnya edema paru

berat. Selain itu, pemberian cairan kristaloid berlebihan juga dapat menyebabkan

edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial.

Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan lebih

banyak menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid maka kristaloid

sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel. Larutan Ringer

Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi

cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan

intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami

metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering

digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan

asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar

bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida.

2. Cairan Koloid

Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute

´ atau plasma expander´. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai

berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini

cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh

karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada

syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat

dan kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar). Kerugian dari plasma

expander yaitu mahal dan dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (walau jarang) dan

dapat menyebabkan gangguan pada cross match.

Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:

1. Koloid Alami yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2,5%).

Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60°C selama 10 jam untuk

membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain

mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan beta

globulin.Prekallikrein activators (Hageman’s factor fragments) seringkali

terdapat dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam albumin. Oleh sebab itu

pemberian infuse dengan fraksi protein plasma seringkali menimbulkan hipotensi

dan kolaps kardiovaskuler.

2. Koloid Sintesis yaitu:

Dextran

Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran

70(Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri

Leuconostocmesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun

Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih baik dibandingkan dengan

Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi

mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran

mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangiplatelet adhesiveness,

menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran

darah. Pemberian Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggucro

match, waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran

dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan

memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu.

Hydroxylethyl Starch (Heta starch)

Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 ± 1.000.000, rata-rata

71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 30 mmHg. Pemberian

500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam

waktu 2 hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat

menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum amilase

( walau jarang).Low molecullar weight Hydroxylethyl starch (Penta-Starch) mirip

Heta starch, mampu mengembangkan volume plasma hingga 1,5 kali volume

yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya sebagai

plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak

mengganggu koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi

cairan pada penderita gawat.

Gelatin

Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-rata

35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. Ada 3 macam gelatin, yaitu:

- Modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell)

- Urea linked gelatin

- Oxypoly gelatin ,merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada

penderita gawat. Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang)

terutama dari golonganurea linked gelatin

II.7. Kecepatan Terapi Cairan

Pemberian cairan melalui infus merupakan tindakan memasukkan cairan

melalui intravena yang dilakukan pada pasien dengan bantuan perangkat infus.

Tindakan ini dilakukan untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit serta

sebagai tindakan pengobatan dan pemberian makanan.

Kebutuhan Cairan Rutin (Pemeliharaan)

Usia Kebutuhan Cairan Rutin

Dewasa 2 cc/kgBB/jam

Anak-anak

10 kg I: 4 cc/kgBB/jam

10 kg II: 2 cc/kgBB/jam

10 kg III: 1 cc/kgBB/jam

Contoh: Anak usia 12 tahun dengan berat badan 30 kg membutuhkan cairan rutin

perhari:

10 kg I: 4 cc/kgBB/jam x 10 kg = 40

10 kg II: 2 cc/kgBB/jam x 10 kg = 20

10 kg III: 1 cc/kgBB/jam x 10 kg = 10

Kebutuhan Cairan Selama Operasi

Jenis Operasi

Kebutuhan Cairan Selama Operasi

Ringan 4 cc/kgBB/jam

Sedang 6 cc/kgBB/jam

Berat 8 cc/kgBB/jam

Penggantian Cairan Selama Puasa

50 % selama jam I operasi

25 % selama jam II operasi

25 % selama jam III operasi

Terapi Cairan untuk Koreksi Suhu

Untuk setiap kenaikan 1°C membutuhkan terapi cairan tambahan:

10 % x kebutuhan cairan rutin

Contoh: Anak usia 12 tahun dengan berat badan 30 kg dan suhu 38°C untuk koreksi

suhu membutuhkan terapi cairan tambahan:

10 % x 1700 cc/hari = 340 cc/hari

Kecepatan Infus

Jenis Kecepatan Infus

Tetes makro

15 tetes/cc

20 tetes/cc

Tetes mikro 60 tetes/cc

Berikut penjelasan dan contoh bagaimana cara menghitung tetesan cairan

infus:

Rumus Hitung Cairan

Tetesan/menit= keb.Cairan (cc) x Tetesan Dasar

Waktu x 60(dtk)

Transfusi2,13,14

Respon tubuh terhadap perdarahan tergantung pada volume, kecepatan, dan lama

perdarahan. Keadaan pasien sebelum perdarahan akan berpengaruh pada respon yang

diberikan. Pada orang dewasa sehat, perdarahan 10% jumlah volume darah tidak

menyebabkan perubahan tanda-tanda fisiknya. Frekuensi nadi, tekanan darah,

sirkulasi perifer dan tekanan vena sentral tidak berubah. Reseptor dalam jantung akan

mendeteksi penurunan volume ini dan menyebabkan pusat vasomotor menstimulasi

sistem saraf simpatik yang selanjutnya menyebabkan vasokonstriksi.

Penurunan tekanan darah pada ujung arteri kapiler menyebabkan perpindahan

cairan ke dalam ruang interstitial berkurang. Penurunan perfusi ginjal menyebabkan

retensi air dan ion Na+. Hal ini menyebabkan volume darah kembali normal dalam 12

jam. Kadar protein plasma cepat menjadi normal dalam waktu 2 minggu, kemudan

akan terjadi hemopoesis ekstra yang menghasilkan eritrosit. Proses kompensasi ini

sangat efektif sampai perdarahan sebanyak 30%.

Pada perdarahan yang terjadi di bawah 50% atau hematokrit masih di atas 20%,

darah yang hilang masih dapat diganti dengan cairan koloid atau kombinasi koloid

dengan kristaloid yang komposisinya sama dengan darah yaitu Ringer Laktat. Namun

bila kehilangan darah > 50%, biasanya diperlukan transfusi.Untuk mengganti darah

yang hilang dapat digunakan rumus dasar transfusi darah, yaitu:

V = (Hb target – Hb inisial) x 80% x BB

1. Transfusi sel darah merah

Indikasi transfusi sel darah merah

Kehilangan darah yang akut

Jika darah hilang karena trauma atau pembedahan, maka baik penggantian sel

darah merah maupun volume darah dibutuhkan. Jika lebih dari separuh

volume darah hlang, maka darah lengkap harus diberikan; jika kurang dari

separuh, maka konsentrat sel darah merah atau plasma expander yang

diberikan.

Transfusi darah prabedah

Anemia defisiensi besi

Penderita defisiensi besi tidak dapat ditransfusikan, kecuali memang

dibutuhkan untuk pembedahan segera atau yang gagal berespon terhadap

pengobatan pada dosis terapeutik penuh besi per oral.

Anemia yang berkaitan dengan kelainan menahun

Gagal ginjal

Anemia berat yang berkaitan dengan gagal ginjal seharusnya diobati dengan

transfusi sel darah merah maupun dengan eritropoetin manusia rekombinan.

Gagal sumsum tulang

Penderita gagal sumsum tulang karena leukimia, pengobatan sitotoksik, atau

infiltrasi keganasan akan membutuhkan bukan saja sel darah merah, namun

juga komponen darah yang lain.

Penderita yang tergantung trasnfusi

Penderita sindrom talasemia berat, anemia aplastik, dan anemia sideroblastik

membutuhkan transfusi secara teratur setiap empat sampai enam minggu,

sehingga mereka mampu menjalani kehidupan yang normal.

Penderita sel bulan sabit

Beberapa penderita penyakit ini membutuhkan trasnfusi secara teratur,

terutama setelah stoke, karena “sindrom dada” berulang yang mengancam

jiwa, dan selama kehamilan.

Penyakit hemolitik neonatus

Penyakit hemolitik neonatus juga dapat menjadi indikasi untuk transfusi

pengganti, jika neonatus mengalami hiperbilirubinemia berat atau anemia.

Masalah yang berkaitan dengan transfusi sel darah merah::

a. Masalah Mendesak

Beban sirkulasi teradi jika darah ditransfusikan terlalu cepat sehingga

redistribusi cairan pengganti cepat terjadi, atau jika terjadi gangguan fungsi

jantung. Tekanan vena sentral meningkat, dan pada kasus berat terjadi gagal

ventrikel kiri

Kebocoran kalium ke luar sel darah merah selama penyimpanan. Hiperkalemia

ini dieksaserbasikan karena penyimpanan darah terlalu lama pada suhu kamar

Transfusi masif dapat menyebabkan hipotermia, toksisitas sitrat, beban asam,

dan penyusutan trombosit serta faktor koagulasi

Reaksi hemolitik dapat menyebabkan demam, takikardi, kesulitan tidur, nyeri

selangkang, rigor, muntah, diare, nyeri kepala, hipotensi, syok, dan akhirnya

gagal ginjal akut serta perdarahan akibat DIC

Raksi non-hemolitik dapat menyebabkan urtikaria, demam dan reaksi

anafilaktik berat, walaupun jarang terjadi

b. Masalah Jangka Menengah

Flebitis lokal dapat terjadi jika kanula plastik ditinggalkan pada tempat yang

sama terlalu lama. Kadang-kadang terjadi infeksi oleh stafilokokus atau

corinebacterium

Hipertensi dan/atau sindrom kejang kadang-kadang ditemukan pada

thalasemia mayor yang menerima transfusipenderita sel sabit dan teratur

Infeksi dapat ditularkan melalui transfusi

c. Masalah jangka panjang

Beban besi. Setiap unit darah mengandung 250 mg besi yang tak dapat

diekskresikan tubuh. Transfusi teratur yang sering dapat menyebabkan

tertimbunnya besi dalam tubuh sehingga terjadi pigmentasi, hambatan

pertumbuhan pada orang muda, sirosis hepatik, diabetes, hipoparatiroid,

gagal jantung, aritmia, dan akhirnya kematian. Pengobatan dengan khelasi

besi harus dipertimbangkan pada penderita ini sebelum terjadi kerusakan

organ yang serius.

2. Transfusi Trombosit dan Granulosit

Transfusi trombosit dan granulosit diperlukan bagi penderita trombositopenia

yang mengancam jiwa dan netropenia yang disebabkan karena kegagalan sumsum

tulang. Keadaan ini mungkin akibat langsung dari penyakit penderita, misalnya

leukimia akut, anemia aplastika, atau transplantasi sumsum tulang.

Indikasi transfusi trombosit:

Gagal sumsum tulang yangdisebabkan oleh penyakit atau pengobatan

mielotoksik

Kelainan fungsi trombosit

Trombositopenia akibat pengenceran

Pintas kardiopulmoner

Purpura trombositopenia autoimun

II.8. Sifat-Sifat Plasma Substitute yang Ideal

Perbandingan Plasma Substitusi:Kriteria Whole blood Larutan

elektrolitAlbumin 20%

Dekstran 40+10

HES 6% Haemaccel

pH 7,3 – 7,4 5,5 – 6,5 6,47 – 7,2 4,5 – 5,7 5,0 – 7,0 7,0 – 7,6BM rata-rata - - 66.000 40.000 200.000/

450.00035.000

Tekanan osmotic

Fisiologis Non-osmotik

Iso-osmotik

Hiper-osmotik

Hiper-osmotik

Iso-osmotik

Keseimbangan cairan intravaskuler-interstitial

Terpelihara Resiko edema

Perbaikan Dehidrasi Dehidrasi Perbaikan

Waktu paruh efektif

Beberapa hari-minggu

Beberapa menit

Beberapa hari

6-8 jam 12 jam 4-6 jam

Gangguan pada blood typing

Biasanya tidak Tidak Tidak Pseudoaglu tinasi

Tidak Tidak

Gangguan pada homeostasis

Ada kemungkinan (aktivasi faktor)

Hanya pengence-ran

Hanya pengence-ran

Menurunkan fungsi trombosit dan koagulopati

Menurunkan fungsi trombosit dan koagulopati

Hanya pengenceran

Fungsi ginjal ? Membaik Membaik Mungkin terganggu

Tidak ditemukan data literatur

Membaik

Overload cardiovaskuler

Mungkin Tidak Tidak mungkin

Mungkin Mungkin Tidak mungkin

Efek samping yang mungkin

Anafilaksis/ inkompatibilitas

Edema pulmonal

Reaksi kutis, demam, hipotensi sementara

Anafilaksis yang perlu premedikasi

Anafilaksis atau reaksi anafilaksis

Reaksi kulit lokal, hipotensi sementara

Transmisi penyakit

Resiko infeksi virus seperti HIV, HBV, HCV

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Waktu penyimpanan

21 hari 3 tahun 3-5 tahun 5 tahun 3 tahun 5 tahun

Suhu penyimpanan

4-60C Suhu ruangan

2-250C 0C Suhu ruangan

Suhu ruangan

Akumulasi pada RES

Tidak Tidak Tidak Beberapa minggu

Beberapa bulan

Tidak

Sifat-sifat plasma substitute yang ideal adalah:

pH, tekanan onkotik dan viskositas sebanding dengan plasma darah

Efek volume yang cukup untuk periode waktu tertentu tanpa resiko overload

pada sistem cardiovaskuler atau terjadinya edema

Meningkatkan mikrosirkulasi dan memperbaiki diuresis

Tidak mengganggu homeostasis

Tidak mengganggu blood grouping dan cross matching

Akumulasi minimal pada sistem retikuloendotelial

Lama penyimpanan produk panjang

Ekonomis

BAB III

KESIMPULAN

1. Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti milieu interiur dalam

batas-batas fisiologis.

2. Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang umum

terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor preoperatif,

perioperatif dan postoperatif.

3. Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit

utama Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari.

4. Selama pembedahan dapat terjadi kehilangan cairan melalui perdarahan dan

kehilangan cairan lainnya, seperti translokasi internal dan evaporasi.

5. Terapi cairan perioperatif meliputi pemberian cairan prabedah, selama bedah dan

pasca bedah.

6. Cairan yang dapat digunakan yaitu kristaloid (tanpa tekanan onkotik), koloid

(memiliki tekanan onkotik) dan darah.

7. Untuk mengganti darah yang hilang dapat digunakan rumus dasar transfusi darah,

yaitu: V = (Hb target – Hb inisial) x 80% x BB

8. Setiap unit darah mengganti 1 gr% Hb, dan setiap transfusi 3 ml/KgBB mengganti

3 gr% Hb.

DAFTAR PUSTAKA

1. Pandey CK, Singh RB. Fluid and electrolyte disorders. Indian

J.Anaesh.2003;47(5):380-387.

2. Kaswiyan U. Terapi cairan perioperatif. Bagian Anestesiologi dan Reanimasi.

Fakultas Kedokteran Unpad/ RS. Hasan Sadikin. 2000.

3. Holte K, Kehlet H. Compensatory fluid administration for preoperative

dehydrationdoesit improve outcome. Acta Anaesthesiol Scand. 2002; 46: 1089-93

4. Keane PW, Murray PF. Intravenous fluids in minor surgery. Their effect on

recovery from anaesthesia. 1986; 41: 635-7.

5. Heitz U, Horne MM. Fluid, electrolyte and acid base balance. 5th ed.

Missouri:Elsevier-mosby; 2005.p3-227

6. Guyton AC, Hall JE.Textbook of medical physiology. 9th ed. Pennsylvania:

W.B.saunders company; 1997: 375-393

7. Latief AS, dkk. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan pada pembedahan.

Ed.Kedua. Bagian anestesiologi dan terapi intensif, FKUI. 2002

8. Mayer H, Follin SA. Fluid and electrolyte made incredibly easy. 2nd ed.

Pennsylvania: Springhouse; 2002:3-189.

9. Schwartz SI, ed. Principles of surgery companion handbook. 7th ed. New

york:McGraw-Hill; 1999:53-70.

10. Silbernagl F, Lang F. Color atlas of pathophysiology. Stuttgart: Thieme; 2000:

122-3.

11. Lyon Lee. Fluid and Electrolyte Therapy. Oklahoma State University - Center for

Veterinary Health. 2006. (Diakses tanggal 29Oktober 2011). Tersedia dari:

http://member.tripod.com/~lyser/ivfs.htm

12. Leksana E. Terapi cairan dan elektrolit. Smf/bagian anestesi dan terapi intensif

FK Undip: Semarang; 2004: 1-60.

13. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Handbook of clinical anesthesia. 5th ed.

Philadelphia: Lippincot williams and wilkins; 2006: 74-97.

14. Sunatrio S. Resusitasi cairan. Jakarta: Media aesculapius;2000:1-58.