Upload
forestanugraha
View
30
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
SMF / Lab Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Tutorial KlinikFakultas Kedokteran Umum Universitas Mulawarman
ERITEMA NODOSUM
Disusun oleh
Colin Bid
Dinar Wulan
Foresta Dipo N.
Nadila Lupita P.
Pembimbing
dr. Agnes Kartini, Sp. KK
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik
Pada Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Umum
Universitas Mulawarman
2014
2
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Eritema nodosum adalah jenis panniculitis yang mempengaruhi lemak subkutan di
kulit, biasanya pertama terlihat sebagai tonjolan nodul eritematosa yang sangat sensitif
terhadap sentuhan. Kebanyakan nodul terletak simetris pada aspek ventral dari
ekstremitas bawah. Meskipun eritema nodosum biasanya tidak memiliki penyebab yang
spesifik didokumentasikan, sangat penting untuk menyelidiki kemungkinan pemicu.
Infeksi streptokokus adalah etiologi dapat diidentifikasi yang paling umum, terutama
pada anak-anak. Obat dan reaksi hormonal, penyakit radang usus, dan sarkoidosis adalah
penyebab umum lainnya di antara orang dewasa. Seringkali, eritema nodosum adalah
tanda gangguan serius yang berpotensi dapat diobati; pengelolaan etiologi yang
mendasari adalah cara yang paling definitif mengurangi eritema nodosum.
Secara keseluruhan, eritema nodosum terjadi pada sekitar 1-5 per 100.000 orang.
Pada orang dewasa, itu lebih umum di kalangan wanita, dengan rasio laki-perempuan 1:
6. Pada anak-anak, rasio jenis kelamin adalah 1: 1. Insidensi puncak terjadi pada orang
antara 20 dan 30 tahun, meskipun eritema nodosum dapat terjadi pada semua usia.
1.2. Tujuan
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk membahas dan mengetahui penyebab,
manifestasi klinis, diagnosa dan penatalaksanaan Eritema Nodosum.
3
BAB II
LAPORAN KASUS
2.1. Identitas Pasien
Nama : Nn Rima Agustifah
Usia : 17 tahun
Alamat : Jl. KS Tubun Samarinda
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
MRS : 5 September 2014
2.2. Subjektif:
a. Keluhan Utama : benjolan di kaki dan lengan bawah
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan benjolan pada kulit sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu.
benjolan pertama kali muncul pada punggung kaki lalu menyebar ke tungkai
bawah. Saat ini pada tangan juga mulai terdapat benjolan namun mulai memudar.
Pada bagian yang mengalami benjolan pasien merasakan nyeri dan warna
benjolan menjadi merah. Pasien juga mengeluhkan demam sejak muncul benjolan
pada kaki dan lengan bawah tersebut, serta terdapat benjolan pada bagian pundak.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat alergi berupa sesak dan diberi obat oleh puskesmas yaitu
salbutamol.
d. Riwayat keluarga
Riwayat alergi dan keluhan kemerahan yang serupa pada keluarga disangkal
e. Riwayat pengobatan
Sebelum datang ke poliklinik pasien datang ke IGD lalu diberikan pengobatan
berupa parasetamol, amoksisilin dan vitamin.
4
2.3. Objektif:
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
Frekuensi Nadi : 90 x/menit, regular, kuat angkat, CRT < 2 detik
Frekuensi Nafas : 20 x/menit, regular
Suhu : 36,0oC, aksiler
Regio Kepala/Leher
a. konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-)
sianosis (-)
b. pembesaran kelenjar getah bening (+) supraklavikula dextra
Regio Thorax
Paru-paru
a. Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi
subcostalis (-), pelebaran intercostalis (-), retraksi substernal (-)
b. Palpasi : Pergerakan dada simetris simetris.
c. Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
d. Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+) , rhonki (+/+), wheezing (-/-).
S1S2 tunggal reguler
Regio Abdomen
a. Inspeksi : Flat
b. Palpasi :Soefl, organomegali (-)
c. Perkusi : Distribusi timpani di keempat kuadran
d. Auskultasi : bising usus (+) kesan normal
5
Status Lokalis
1. Lokasi : regio dorsum pedis et cruris dekstra et sinistra
Efloresensi : tampak nodul eritematous dan hiperpigmentasi dengan batas tegas
berukuran plakat.
2. Lokasi : regio antebrakii dextra et sinistra
Efloresensi : tampak nodul hiperpigmentasi dengan batas tegas berukuran
numular.
6
7
b. Pemeriksaan Penunjang :
DARAH LENGKAP HASIL NILAI NORMALWBC 8400 4.000-10.000/uLRBC 4130000 3.500.000-5.500.000/uLHGB 10,8 11,0-16,0 %HCT 35,2 37-54 %PLT 314000 150.000 – 450.000 / uLDDR -
KIMIA DARAHGDS 60-150 mg/dLSGOT 20 P<25/W<31SGPT 19 P<41/W<32
2.4 Diagnosis Banding
- Eritema Nodusum
- Erisepelas
- Selulitis
Diagnosa Kerja
Eritema Nodusum
2.5 Tatalaksana
- Injeksi ceftriakson 1 gr 1x1
- Parasetamol 500 mg 3x1
- Betametason krim 2x1
Tanggal S O A P
5/9/2014 Merah pada kaki, demam
TD : 100/60N : 80x/I RR : 20x/iAne -/- ikt -/- rho -/- whz -/-Status lokalis : nodul eritematous dan hiperpigmentasi
Eritema nodusum + limfadenitis
Rencana FNABRL 15 tpmInj ceftriaxone 2x1 ampParasetamol 3x500 mg prnLoratadin 1x1
8
dengan batas tegas berukuran plakat eritematous
Betametason krimNa. Diclofenac 50 2x1
6/9/2014 merah pada kaki, nyeri pada derah betis, demam
N : 90x/I RR : 20x/iAne -/- ikt -/- rho -/- whz -/-Status lokalis : nodul eritematous dan hiperpigmentasi dengan batas tegas berukuran plakat
Eritema Nodusum +limfadenitis
FNABRL 15 tpmInj ceftriaxone 2x1 ampParasetamol 3x500 mg prnLoratadin 1x1Betametason krimNa. Diclofenac 50 2x1Co. dr Sp.P
7/9/2014 Gatal (+), nyeri (+), sesak (+) riwayat alergi (+) berupa asma
N : 90x/I RR : 22x/iAne -/- ikt -/- rho -/- whz -/-
Status lokalis : nodul hiperpigmentasi dengan batas tegas berukuran plakat
Eritema Nodusum +limfadenitis
RL 15 tpmInj ceftriaxone 2x1 ampParasetamol 3x500 mg prnLoratadin 1x1Betametason krimNa. Diclofenac 50 2x1Tunggu hasil FNABCo. dr Sp.P
8/9/2014 Gatal (+), nyeri (+) berkurang, sesak (-)
N : 82x/I RR : 18x/iAne -/- ikt -/- rho -/- whz -/-Status lokalis : nodul hiperpigmentasi dengan batas tegas berukuran plakat
Eritema Nodusum +limfadenitis
RL 15 tpmInj ceftriaxone 2x1 ampParasetamol 3x500 mg prnLoratadin 1x1Betametason krimNa. Diclofenac 50 2x1Hasil FNAB : limfadenitis granuomatous tuberkulosa dengan absesCo. dr Sp.P
9/9/2014 Gatal (+), nyeri (-)sesak (-)
N : 82x/I RR : 18x/iAne -/- ikt -/- rho -/- whz -/-
Eritema nodusum +limfadenitis
RL 15 tpmInj ceftriaxone 2x1 amp
9
Status lokalis : nodul hiperpigmentasi dengan batas tegas berukuran plakat
TB colli Parasetamol 3x500 mg prnLoratadin 1x1Betametason krimNa. Diclofenac 50 2x1OAT 4FDC 1x3
10/9/2014
Sesak (+) batuk berdahak (+) pilek (+) nyeri ulu hati (+)
N : 82x/I RR : 18x/iAne -/- ikt -/- rho -/- whz -/-Status lokalis : nodul hiperpigmentasi dengan batas tegas berukuran plakat
Eritema nodusum +limfadenitis TB colli
RL 15 tpmInj ceftriaxone 2x1 ampParasetamol 3x500 mg prnLoratadin 1x1Betametason krimNa. Diclofenac 50 2x1OAT 4FDC 1x3
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Eritema nodosum (EN) merupakan jenis paling umum dari panniculitis yang
ditandai dengan erupsi akut nodul lunak eritematosa dan plak yang umumnya berlokasi
di daerah ekstensor dari ekstremitas bawah. Lesi menunjukkan regresi spontan, tanpa
ulserasi, jaringan parut, atau atrofi, dan jarang terjadi episode berulang. Eritema nodosum
adalah proses reaktif kulit yang dapat dipicu oleh berbagai rangsangan seperti infeksi,
Sarkoidosis, penyakit rematologi, penyakit peradangan usus, obat-obatan, gangguan
autoimun, kehamilan, dan yang paling umum adalah keganasan
Etiologi
Eritema nodosum dapat dikaitkan dengan berbagai proses penyakit, dan observasi
lebih lanjut untuk mencari etiologi yang mendasari. Sebuah literatur mengungkapkan
bahwa daftar faktor etiologi yang dapat menyebabkan eritema nodosum panjang dan
bervariasi, termasuk infeksi, obat-obatan, penyakit ganas, dan kondisi-kondisi lain (Tabel
1). Meskipun ada variasi geografis yang cukup terkait dengan infeksi endemik, di negara
kita infeksi streptokokus adalah faktor etiologi yang paling sering menyebabkan Eritema
Nodosum pada anak-anak, sedangkan infeksi lainnya, obat-obatan, sarkoidosis, penyakit
10
autoimun, dan penyakit peradangan usus adalah yang umumnya dihubungkan menjadi
penyebab pada orang dewasa.
Hubungan antara riwayat mengalami infeksi saluran nafas atas oleh streptokokus
A beta hemolotikus dengan kejadian Eritema Nodusum telah banyak diketahui, terutama
pada anak-anak dan dewasa muda. Biasanya, lesi kulit muncul 2 atau 3 minggu setelah
infeksi tenggorokan, dan disertai dengan peningkatan titer antistreptolisin O (ASO).
Sebuah tes intradermal menunjukkan hasil yang positif terhadap antigen streptokokus
sering ditemukan pada pasien dengan Eritema Nodosum sekunder terhadap infeksi
streptokokus, meskipun ketika nodul kulit berkembang, pemeriksan kultur hasil dari usap
tenggorokan biasanya tidak menemukan mikroorganisme.
Tuberkulosis sekarang menjadi faktor etiologi eritema nodusum yang jarang di
negara barat dan daerah lain di Eropa selatan. Kasus ini terlihat sebagian besar pada anak-
anak, dan lesi kulit biasanya menunjukkan adanya infeksi paru primer, yang bersamaan
dengan konversi uji tuberkulin.
Obat- obatan juga diduga menjadi penyebab eritema nodosum. Sulfonamid,
bromida, dan pil kontrasepsi oral telah lama diakui sebagai obat yang paling umum
mengakibatkan serangan akut eritema nodosum (Tabel 1). Dalam beberapa tahun
terakhir, jumlah hormon dalam pil kontrasepsi telah diturunkan, dengan demikian,
eritema nodosum sekunder yang disebabkan penggunaan obat tersebut saat ini jarang
terjadi. Dalam kasus-kasus di mana pasien mengalami eritema nodosum saat
mengkonsusi antibiotik untuk penyakit infeksi yang dialaminya maka sulit untuk
membedakan apakah reaksi kulit tersebut disebabkan oleh antiobiotik atau agen
infeksinya.
11
Tabel 1. Etiologi Eritema Nodosum
Salah satu penyebab yang paling umum eritema nodosum pada pasien dewasa di
negara barat adalah Sarkidosis. Di beberapa negara, khususnya di Eropa Utara, eritema
nodosum dan adenopati hilus bilateral sering dianggap sebagai gejala awal dari
sarkoidosis (Löfgren’s syndrome). Namun, eritema nodosum dan adenopati hilus bilateral
juga dikaitkan dengan limfoma, tuberkulosis, infeksi Streptokokus, Coccidioidomycosis,
Histoplasmosis, dan infeksi akut oleh Chlamydia pneumoniae.
Pada orang dewasa, eritema nodosum yang terkait dengan enteropathies sering
berkorelasi dengan kekambuhan dari penyakit, walaupun erupsi kulit dapat mendahului
penampilan klinis dari penyakit peradangan usus . Kolitis ulserativa lebih sering
dikaitkan dengan eritema nodosum dibandingkan penyakit Crohn.
Beberapa pasien dengan Behçet disease memiliki lesi yang secara klinis
menyerupai gambaran eritema nodosum. Studi histopatologi telah menunjukkan bahwa
proporsi yang signifikan dari pasien ini dengan Behçet syndrome dan lesi yang
menyerupain eritema nodosum menunjukkan sebagian besar gambaran panniculitis
lobular dengan didapatkannya leukocytoclastic atau limfositik vaskulitis dan oleh karena
itu, beberapa pasien dengan Behçet disease menunjukkan panniculitis berbeda dengan
eritema nodosum.
Meskipun pemeriksaan klinis dan laboratorium dilakukan secara menyeluruh,
etiologi eritema nodosum masih belum dapat dipastikan dengan jelas dalam persentase
12
yang signifikan dari kasus yang berkisar dari 37% sampai 60% kasus di semua kasus
yang dilaporkan.
Patogenesis
Eritema nodosum dianggap respon hipersensitivitas terhadap berbagai faktor
pencetus. Variabilitas kemungkinan rangsangan antigen yang dapat menginduksi eritema
nodosum menunjukkan bahwa gangguan ini adalah proses reaktif kulit dan kulit
memberikan tanggapan kepada agen provokasi yang berbeda. Eritema nodosum mungkin
hasil dari pembentukan kompleks imun dan deposisi mereka di dalam dan sekitar venula
dari septa jaringan ikat lemak subkutan. Jalur imunokompleks dan aktivasi komplemen
telah dicatat pada pasien dengan eritema nodosum. Gambaran histopatologis pada lesi
sepenuhnya dikembangkan juga menyarankan mekanisme hipersensitivitas tertunda dan
studi imunofluoresensi langsung menunjukkan deposit imunoglobulin dalam pembuluh
darah dinding septa lemak subkutan. Namun, penulis lain gagal untuk menunjukkan
beredar sistem imunokompleks pada pasien dengan eritema nodosum, dan reaksi
hipersensitivitas tipe IV lambat juga mungkin memainkan peran penting dalam
patogenesis gangguan.
Lesi-lesi awal eritema nodosum yang histopatologi ditandai dengan infiltrasi
inflamasi neutrofil melibatkan septa dari jaringan subkutan. Penyelidikan terbaru telah
menunjukkan bahwa pasien yang menderita eritema nodosum memiliki persentase yang
lebih tinggi empat kali lipat dari intermediet oksigen reaktif (ROI) yang diproduksi oleh
neutrofil aktif dalam darah perifer mereka dibandingkan dengan relawan yang sehat.
Selain itu, persentase sel ROI memproduksi pada pasien dengan eritema nodosum
berkorelasi dengan keparahan klinis. Data ini mendukung fakta bahwa ROI mungkin
memainkan peran dalam patogenesis eritema nodosum. ROI mungkin mengerahkan efek
mereka dengan kerusakan jaringan oksidatif dan dengan mempromosikan peradangan
jaringan.
Pasien dengan eritema nodosum yang terkait dengan sarkoidosis menghasilkan
sedikit tumor necrosis factor (TNF) - II. Pasien-pasien ini menunjukkan pertukaran
nukleotida, (GA) pada posisi -308 pada TNF manusia, promotor gen, sedangkan pasien
dengan eritema nodosum tanpa sarcoidosis mendasari ditampilkan frekuensi alel sama
13
dibandingkan dengan kontrol. Hasil ini mendukung gagasan bahwa eritema nodosum
berkaitan dengan sarkoidosis mungkin patogenesis terkait dengan mengubah produksi
TNF-alpha karena promotor polimorfisme genetik. Sebaliknya, penulis lain telah
menemukan bahwa pola sitokin proinflamasi menunjukkan peningkatan konsentrasi
interleukin-6 serum baik dalam menular dan non menular penyakit terkait eritema
nodosum, sedangkan keterlibatan kecil TNF ditemukan pada pasien ini.
Alasan mengapa aspek anterior dari kaki sangat rentan terhadap perkembangan lesi
eritema nodosum tidak diketahui. Beberapa penulis telah mengusulkan bahwa tidak ada
situs lain di permukaan kulit di mana kombinasi dari pasokan arteri relatif jarang
dikaitkan dengan subjek sistem vena efek gravitasi dan pendinginan dan sistem limfatik
yang hampir tidak cukup kaya untuk memenuhi persyaratan dari setiap peningkatan
beban cairan dan yang tidak memiliki stimulus mekanik. Kulit tulang kering tidak
memiliki pompa otot yang mendasarinya dan menerima sedikit di jalan dari pijat. Semua
faktor anatomi lokal ini akan mendukung lokasi lesi eritema nodosum pada tulang kering.
Gambaran Klinis
Eritema nodosum dapat terjadi pada semua usia, tetapi kebanyakan kasus muncul
antara dekade kedua dan keempat kehidupan, dengan puncak kejadian berada di antara 20
dan 30 tahun, mungkin disebabkan oleh tingginya insiden sarcoidosis pada usia ini.
Beberapa studi telah menunjukkan bahwa eritema nodosum terjadi 3 sampai 6 kali lebih
sering pada wanita dibandingkan pada pria, meskipun kejadian seks sebelum pubertas
kira-kira sama. Perbedaan ras dan geografis kejadian bervariasi tergantung pada
prevalensi penyakit yang merupakan faktor etiologi. Prevalensi eritema nodosum di
daerah semirural Inggris selama periode 2 tahun memberi angka 2,4 per 1000 penduduk
per tahun. Prevalensi bervariasi juga sesuai dengan jenis pasien dilayani di klinik:
kejadian rumah sakit rata-rata adalah sekitar 0,5% dari kasus baru terlihat di Departemen
Dermatology di England dan sekitar 0,38% dari semua pasien terlihat di Departemen of
Internal Medicine di Spanyol . Dalam penelitian terbaru, rata-rata tahunan kejadian biopsi
terbukti eritema nodosum di sebuah rumah sakit dari barat laut Spanyol untuk penduduk
14 tahun dan lebih tua adalah 52 kasus per juta orang, meskipun jelas tingkat ini kurang
memperhitungkan insiden otentik penyakit karena hanya termasuk kasus yang
14
dikonfirmasi dengan biopsi. Sebagian besar kasus eritema nodosum terjadi dalam paruh
pertama tahun ini, mungkin karena kejadian lebih sering infeksi streptokokus pada
periode ini tahun, dan tidak ada perbedaan dalam distribusi antara daerah perkotaan dan
pedesaan. Kasus familial biasanya disebabkan oleh etiologi infeksi.
Erupsi khas cukup karakteristik dan terdiri dari tiba-tiba mengalami simetris, lembut,
eritematosa, nodul hangat dan plak mengangkat biasanya terletak di tulang kering,
pergelangan kaki dan lutut. Nodul, yang berkisar dari 1 sampai 5 cm atau lebih dengan
diameter, biasanya bilateral didistribusikan (Gbr. 1). Nodul dapat menjadi konfluen
mengakibatkan plak eritematosa. Pada kasus yang jarang, lesi lebih luas mungkin
muncul, yang melibatkan paha, aspek ekstensor dari lengan, leher, dan bahkan wajah.
Pada awalnya, nodul menunjukkan warna merah cerah dan diangkat sedikit di atas kulit.
Dalam beberapa hari, mereka menjadi datar, dengan warna merah atau keunguan marah.
Akhirnya, mereka menunjukkan penampilan kuning atau kehijauan sering mengambil
tampilan memar dalam ("eritema contusiformis"). Evolusi warna contusiform ini cukup
karakteristik eritema nodosum dan memungkinkan diagnosis spesifik pada lesi tahap
akhir.
15
Ulserasi tidak pernah terlihat di eritema nodosum dan nodul sembuh tanpa atrofi atau
jaringan parut. Biasanya serangan akut eritema nodosum berhubungan dengan demam
38-39 ° C, kelelahan, malaise, artralgia, sakit kepala, sakit perut, muntah, batuk, atau
diare. Episcleral lesi dan konjungtivitis phlyctenular juga dapat menyertai lesi kulit.
Manifestasi klinis kurang sering dikaitkan dengan eritema nodosum adalah
limfadenopati, hepatomegali, splenomegali dan pleuritis. Letusan umumnya berlangsung
dari 3 sampai 6 minggu, namun kegigihan luar waktu ini tidak luar biasa. Rekurensi yang
tidak biasa. Eritema nodosum pada anak-anak memiliki durasi yang lebih pendek
daripada orang dewasa. Arthralgia terlihat pada sebagian kecil pasien, dan demam
merupakan manifestasi terlampir dalam waktu kurang dari setengah dari kasus.
Beberapa varian klinis eritema nodosum telah dijelaskan dengan nama yang berbeda.
Varian ini termasuk migrans eritema nodosum, subakut panniculitis migrasi nodular dari
Vilanova dan Pinol, dan nodosum eritema kronis. Menurut pendapat kami, perbedaan
klinis dan histopatologis yang diusulkan tidak cukup untuk memisahkan varian dari
eritema nodosum klasik, dan mungkin mereka hanya ekspresi dari tahap perkembangan
16
yang berbeda dari lesi proses patologis tunggal dan bukan entitas yang berbeda. Pada saat
ini, sebagian besar penulis percaya bahwa migrans eritema nodosum, subakut panniculitis
migrasi nodular, dan nodosum eritema kronis varian klinis yang mungkin semua
dimasukkan dalam spektrum eritema nodosum.
Varian langka eritema nodosum pada anak-anak dan dewasa muda ditandai dengan
lesi hanya melibatkan telapak tangan atau kaki dan, seringkali, proses ini unilateral.
Anak-anak ini dikembangkan nodul eritematosa menyakitkan biasanya setelah aktivitas
fisik. Gambaran histopatologis lesi ini palmar unilateral atau plantar eritema nodosum
mirip dengan eritema nodosum klasik.
Anomali Laboratorium
Karena daftar faktor etiologi yang mungkin eritema nodosum luas, rasional,
pendekatan diagnostik biaya-efektif pada pasien dengan eritema nodosum diinginkan.
Sebuah riwayat klinis yang lengkap harus ditimbulkan pada semua pasien, dengan
mengacu penyakit sebelumnya, obat-obatan, bepergian ke luar negeri, hewan peliharaan
dan hobi, serta kasus-kasus familial.
Evaluasi awal harus mencakup hitung darah lengkap, penentuan laju sedimentasi,
ASO titer, urinalisis, kultur tenggorokan, uji tuberkulin intradermal dan pemeriksaan
radiologis paru. Hitung darah putih normal atau hanya sedikit meningkat, namun laju
endap darah seringkali sangat tinggi, kembali ke normal ketika letusan memudar. Pada
anak-anak, elevasi laju endap darah berkorelasi secara signifikan dengan jumlah lesi
kulit. Faktor reumatoid biasanya negatif, dan ada peningkatan sementara dalam 2-
globulin. Sebuah titer antistreptolisin tinggi terlihat dalam kasus-kasus eritema nodosum
yang terkait dengan infeksi streptokokus sakit tenggorokan. Biasanya, perubahan yang
signifikan, setidaknya 30%, di ASO titer dalam dua penentuan berturut-turut dilakukan
dalam interval 2 sampai 4 minggu menunjukkan infeksi streptokokus baru-baru ini.
Ketika etiologi diragukan, sampel darah harus diselidiki secara serologis dari mereka
bakteri, virologi, jamur atau infeksi protozooal lebih umum di daerah itu.
Dalam kasus-kasus yang dicurigai sebagai TB tes tuberkulin intradermal harus
dilakukan, tetapi hasilnya harus dihargai dalam konteks prevalensi TB di daerah
penelitian. Di Spanyol persentase yang signifikan dari orang dewasa yang sehat
17
menunjukkan hasil positif untuk tes tuberkulin. Dalam sarkoidosis, ada penurunan tingkat
reaktivitas pasien yang sebelumnya positif. The Kveim uji sekarang kurang digunakan
karena kekhawatiran AIDS.
Sebuah rontgen dada harus dilakukan pada semua pasien dengan eritema nodosum
untuk menyingkirkan penyakit paru-out sebagai penyebab dari proses reaktif kulit.
Radiologis dibuktikan hilus limfadenopati bilateral dengan penyakit demam dan eritema
nodosum dengan tidak ada bukti tuberkulosis ciri sindrom Lofgren, yang dalam banyak
kasus merupakan varian akut sarcoidosis paru dengan kursus jinak, lebih sering pada
wanita, khususnya selama kehamilan dan masa nifas.
Histopatologi
Histopatologi, eritema nodosum adalah contoh stereotip panniculitis sebagian besar
septum tanpa vaskulitis. Septa lemak subkutan selalu menebal dan disusupi oleh sel-sel
inflamasi yang meluas ke daerah-daerah periseptal dari lobulus lemak. Biasanya,
perivaskular infiltrat inflamasi dangkal dan dalam sebagian besar terdiri dari limfosit juga
terlihat dalam dermis atasnya. Komposisi infiltrat inflamasi pada septa bervariasi dengan
usia lesi. Pada lesi awal, edema, perdarahan, dan neutrofil (Gbr. 2) bertanggung jawab
untuk penebalan septum, sedangkan fibrosis, periseptal jaringan granulasi, limfosit,
histiosit (Gbr. 3) dan sel raksasa berinti merupakan temuan utama pada lesi tahap akhir
dari eritema nodosum. Pada kasus yang jarang eosinofil adalah sel-sel inflamasi dominan
pada lesi awal eritema nodosum. Kadang-kadang, dalam lesi awal, infiltrasi sel radang
mungkin lebih jelas dalam lobulus lemak daripada di septa, karena sel-sel inflamasi
meluas ke pinggiran lobulus lemak antara sel-sel lemak individu dalam mode renda-
seperti, dan proses muncul sebagai panniculitis didominasi lobular. Namun, berbeda
dengan otentik panniculitis lobular, nekrosis adiposit di pusat lobulus lemak tidak terlihat.
Sebuah tanda histopatologis eritema nodosum adalah adanya apa yang disebut granuloma
radial Miescher ini, yang terdiri dari kecil, yang didefinisikan dengan agregasi nodular
dari histiosit kecil di sekitar stellata pusat atau pisang berbentuk celah (Gbr. 3). Sifat dari
celah pusat tidak diketahui dan, meskipun beberapa penulis menganggap mereka sebagai
ruang limfatik, 1 studi imunohistokimia dan ultra kami kasus granuloma radial Miescher
ini telah gagal untuk menunjukkan lapisan endotel seluler atau lainnya celah tersebut.
18
Pada lesi awal, granuloma radial Miescher yang muncul tersebar di septa dan
dikelilingi oleh neutrofil. Dalam nodul yang lebih tua dari eritema nodosum, histiosit
bergabung membentuk sel raksasa berinti, banyak yang masih menyimpan dalam
sitoplasma mereka stellata sentral sumbing mengingatkan orang-orang pusat granuloma
radial Miescher ini. Kadang-kadang granuloma radial Miescher terlihat kontras dalam
septa, tapi kadang-kadang bagian sel mungkin diperlukan untuk mengidentifikasi mereka.
Granuloma radial ini Miescher yang hadir dalam semua tahap evolusi eritema nodosum
lesi dan mereka harus mencari untuk membuat diagnosis spesifik. Namun, penulis lain
menganggap bahwa granuloma serupa mungkin ada dalam lesi Sweet sindrom, eritema
induratum dari Bazin, penyakit Behçet, dan Nekrobiosis lipoidika. Studi imunohistokimia
terbaru telah menunjukkan bahwa celah pusat granuloma radial Miescher ini
mengungkapkan myeloperoxidase, yang menunjukkan bahwa sel-sel myeloid hadir dalam
beberapa tahap pembentukan granuloma radial Miescher ini. Myeloperoxidase
immunoexpression juga telah dijelaskan dalam kecil, memanjang, sel mononuklear yang
terlihat terputar yang disebut sindrom histiocytoid, yang sebenarnya sel myeloid matang,
menyediakan hubungan antara eritema nodosum dan sindrom Manis, dua kondisi di mana
neutrofil berpartisipasi.
19
Karakteristik histopatologi lain dari eritema nodosum adalah tidak adanya vasculitis
meskipun, dalam kasus yang jarang terjadi, sebuah kapal kecil necrotizing vaskulitis
nekrosis fibrinoid dengan dinding pembuluh telah dijelaskan dalam septa itu. Sanchez
Yus dkk, dalam studi histopatologi dari serangkaian 79 kasus eritema nodosum,
menunjukkan bahwa otentik vaskulitis leukocytoclastic biasanya tidak ada, dan hanya 18
dari 79 spesimen diungkapkan perubahan nonspesifik sedikit di beberapa pembuluh darah
terisolasi dan venula, sedangkan banyak kapal lainnya yang utuh di tengah nodul
inflamasi. Dalam sebuah studi histopatologi baru-baru ini empat kasus eritema nodosum
penulis menggambarkan temuan yang tidak biasa yang terdiri dari panniculitis lobular
dengan infiltrat neutrofil dan vaskulitis berukuran sedang arteri. Menurut pendapat kami,
namun, fitur ini tidak dapat diartikan sebagai temuan histopatologi eritema nodosum dan
pembuluh meradang bahwa mereka ditafsirkan sebagai arties menengah yang menurut
ukuran medium pembuluh darah dan gambaran histopatologis yang diilustrasikan
menunjukkan temuan tromboflebitis superfisial bukan eritema nodosum. Studi
ultrastructural pada lesi eritema nodosum belum menunjukkan vaskulitis otentik,
meskipun kerusakan sel endotel pembuluh kecil dari septa lemak subkutan dengan
20
beberapa ekstensi dari sel-sel inflamasi ke dalam dinding pembuluh telah dijelaskan.
Pada lesi tahap akhir dari eritema nodosum, infiltrat inflamasi pada septa yang
jarang, dan ada nyata melebar septa dengan jaringan granulasi pada antarmuka antara
septa jaringan ikat dan lobulus lemak. Seperti eritema nodosum berevolusi, septa yang
menjadi fibrotik dan digantikan oleh granuloma, dan lobulus lemak menjadi semakin
diganti dan dihapuskan dengan memperluas septa, yang bahkan dapat sepenuhnya
melenyapkan lobulus. Dalam lesi akhir mungkin sulit untuk menentukan apakah lesi
adalah panniculitis sebagian besar septum atau kebanyakan lobular, karena jaringan
subkutan seluruh yang dihapuskan oleh proses fibrosis dan granulomatosa. Dengan
waktu, meskipun fibrosis mencolok, lesi sembuh tanpa atrofi atau parut pada yang terlibat
septa. Lipomembranous atau membranocystic panniculitis, pola histopatologi yang telah
dijelaskan pada lesi sisa dari berbagai jenis panniculitis, telah juga terlihat pada lesi tahap
akhir dari eritema nodosum.
Prognosis
Sebagian besar kasus eritema nodosum regresi spontan dalam 3 sampai 4 minggu. Kasus
yang lebih berat membutuhkan sekitar 6 minggu. Kambuh jarang terkadi, dan mereka
lebih sering terjadi pada pasien dengan idiopatik eritema nodosum dan eritema nodosum
yang terkait dengan infeksi saluran pernapasan atas nonstreptococcal atau streptokokus.
Komplikasi jarang terjadi. Seorang pasien yang dikembangkan retrobulbar optik neuritis
saraf selama episode akut eritema nodosum, dan pasien lain dengan hepatitis C kronis
memiliki eritema nodosum dengan bersamaan eritema multiforme dan lichen planus yang
bertepatan dengan pengaktifan replikasi virus.
Penatalaksanaan
Pengobatan eritema nodosum harus diarahkan untuk kondisi yang berhubungan yang
mendasari, jika diidentifikasi. Biasanya, nodul eritema nodosum regresi spontan dalam
beberapa minggu, dan istirahat di tempat tidur seringkali perawatan yang mencukupi.
Aspirin dan obat antiinflamasi nonsteroid seperti oxyphenbutazone, dalam dosis 400 mg
per hari, indometasin, dalam dosis 100 sampai 150 mg per hari, atau naproxen, dalam
dosis 500 mg per hari, dapat membantu untuk meningkatkan analgesia dan resolusi. Jika
21
lesi bertahan lebih lama, kalium iodida dalam dosis 400-900 mg per hari atau larutan
jenuh kalium iodida, 2 sampai 10 tetes dalam air atau jus jeruk tiga kali per hari, telah
dilaporkan berguna. Mekanisme kerja kalium iodida dalam eritema nodosum tidak
diketahui, tetapi tampaknya itu menyebabkan pelepasan heparin dari sel mast dan
tindakan heparin untuk menekan reaksi hipersensitivitas tertunda. Tanggapan dilaporkan
pada beberapa pasien dengan lesi eritema nodosum untuk heparinoid salep bawah oklusi
mendukung mekanisme yang diusulkan tindakan. Di sisi lain, kalium iodida juga
menghambat neutrofil kemotaksis. Kalium iodida merupakan kontraindikasi selama
kehamilan, karena dapat menghasilkan gondok pada janin. Hipotiroidisme berat sekunder
untuk asupan eksogen iodida juga telah dijelaskan pada pasien dengan eritema nodosum
diobati dengan kalium iodida.
Kortikosteroid sistemik jarang ditunjukkan dalam eritema nodosum dan sebelum
obat ini diberikan infeksi yang mendasari harus disingkirkan. Ketika diberikan,
prednisone dalam dosis 40 mg per hari telah diikuti oleh resolusi nodul dalam beberapa
hari. Injeksi intralesi triamsinolon acetonide, dalam dosis 5 mg / mL, ke pusat nodul
dapat menyebabkan mereka untuk menyelesaikan. Beberapa pasien mungkin menanggapi
suatu program colchicine, 0,6-1,2 mg dua kali sehari, dan hydroxychloroquine 200 mg
dua kali sehari telah juga dilaporkan berguna dalam sebuah laporan terbaru.
BAB IV
PEMBAHASAN
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, Pasien Nn RA umur 17 tahun
datang ke poli RS AWS pada tanggal 5 September 2014 dengan keluhan terdapat
benjolan di kedua kaki dan lengan bawah. Diagnosa masuk dan diagnosa kerja pasien ini
adalah eritema nodusum. Diagnosa ini ditegakkan berdasarkan hasil dari anamnesa dan
pemeriksaan fisik.
Anamnesa
Teori Kasus
oWanita: Laki-laki 3-6:1 o Jenis kelamin Wanita
22
oPuncaknya pada usia 20-30 tahun
oTerdapat benjolan subcutan yang
nyeri, berwarna kemerahan dan lunak
oBilateral
oBiasanya benjolan terdapat pada
betis, pergelangan kaki dan lutut
oTerdapat riwayat mengalami
sarcoidosis atau penyakit infeksi lain
yang dapat menyebabkan eritema
nodusum
o Usia 17 tahun
o Pasien mengeluhkan adanya benjolan di
bawah kulit
o Benjolan terdapat di punggung kaki lalu
menyebar ke tungkai bawah kiri dan
kanan
o Bagian tubuh yang mengalami benjolan
terasa nyeri dan berwarna kemerahan
o Riwayat infeksi
Pada pasien ini, berdasarkan anamnesa didapatkan adanya keluhan benjolan di bawah
kulit yang muncul pertama kali di punggung kaki kemudian menyebar ke tungkai bawah
sejak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Benjolan tersebut terasa nyeri
bila disentuh dan berwarna kemerahan. Pasien memiliki riwayat alergi berupa sesak nafas
dan mengkonsumsi Salbutamol.
Berdasarkan data epidemiolodi kasus eritema nodusum lebih sering dialami
wanita daripada laki-laki dengan perbandingan 3-6:1 dengan puncak usia penderita
adalah usia 20-30 tahun.
Berdasarkan literatur penyebab dari eritema nodosum sangat bervariasi termasuk
infeksi, obat-obatan, penyakit ganas, dan kondisi-kondisi lain yang telah disebutkan pada
tinjauan pustaka. Pada anamnesis, pasien mengaku tidak mengalami radang tenggorokan,
ataupun penyakit infeksi lainnya, namun terkadang badan pasien terasa hangat. Pasien
juga mengkonsumsi Salbutamol untuk mengatasi sesak yang biasa dialaminya.
Pemeriksaan Fisik
Teori Kasus
23
oTerdapat benjolan subcutan yang nyeri,
berwarna kemerahan dan lunak
oErupsi khas cukup karakteristik dan
terdiri dari tiba-tiba mengalami simetris,
lembut, eritematosa, nodul hangat dan
plak
oBilateral
oBiasanya benjolan terdapat pada betis,
pergelangan kaki dan lutut
oDisertai demam 38-39 ° C, kelelahan,
malaise, artralgia, sakit kepala, sakit
perut, muntah, batuk, atau diare.
oTerdapat tanda infeksi yang dicurigai
sebagai pemicu reaksi kemerahan pada
kulit
o Terdapat benjolan di bawah kulit yang
terasa nyeri
o Ditemukan nodul hiperpigmentasi
dengan batas tegas berukuran plakat
o Benjolan terdapat di punggung kaki
lalu menyebar ke tungkai bawah kiri
dan kanan
o Bagian tubuh yang mengalami
benjolan terasa nyeri dan berwarna
kemerahan
o Nyeri pada pergelangan kaki dan
daerah sekitar nodul
o Terdapat pembesaran kelenjar getah
bening supraklavikula pada reg.
Thoraks dekstra
o Pasien mengalami demam pada malam
hari
Pada pasien ini dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan adanya nodul hiperpigmentasi
pada regio cruris pasien yang bila diraba atau ditekan akan dirasakan sangat nyeri oleh
pasien. Lokasi nodul pada pasien ini juga dapat ditemukan pada kaki kiri dan kanan.
Pasien juga mengalami demam beberapa kali selama perawatan terutama pada malam
hari, namun demam dirasakan tidak terlalu tinggi. Ditemukan pula pembesaran kelenjar
getah bening pada daerah supraklavikula dekstra pasien.
Erupsi khas cukup karakteristik dan terdiri dari tiba-tiba mengalami simetris, lembut,
eritematosa, nodul hangat dan plak mengangkat biasanya terletak di tulang kering,
pergelangan kaki dan lutut. Nodul, yang berkisar dari 1 sampai 5 cm atau lebih dengan
diameter, biasanya bilateral didistribusikan.Biasanya serangan akut eritema nodosum
berhubungan dengan demam 38-39 ° C, kelelahan, malaise, artralgia, sakit kepala, sakit
perut, muntah, batuk, atau diare. Episcleral lesi dan konjungtivitis phlyctenular juga dapat
24
menyertai lesi kulit. Eritema nodusum dapat dipicu adanya infeksi yang sebelumnya telah
terjadi. Salah satu tanda yang mengarah adanya infeksi ialah adanya pembesaran kelenjar
getah bening.
Pemeriksaan Penunjang
Kasus Teori
Pemeriksaan Lab. Darah
o WBC : 8400 /uL
o HGB : 10,8 %
o HT : 35,2 %
o PLT : 314000 /uL
o LED 71
Pemeriksaan Biopsi
o limfadenitis granuomatous tuberkulosa
dengan abses
o Hitung darah putih normal atau hanya
sedikit meningkat, namun laju endap
darah seringkali sangat tinggi, kembali
ke normal ketika letusan memudar.
o Dapat ditemukan tanda infeksi
Mycobacterium Tuberculosis pada
eritema nodusum yang di provokasi
oleh tuberkulosis
Eritema nodosum adalah proses reaktif kulit yang dapat dipicu oleh berbagai
rangsangan seperti infeksi, Sarkoidosis, penyakit rematologi, penyakit peradangan usus,
obat-obatan, gangguan autoimun, kehamilan, dan yang paling umum adalah keganasan
Eritema nodosum dianggap respon hipersensitivitas terhadap berbagai faktor
pencetus. Variabilitas kemungkinan rangsangan antigen yang dapat menginduksi eritema
nodosum menunjukkan bahwa gangguan ini adalah proses reaktif kulit dan kulit
memberikan tanggapan kepada agen provokasi yang berbeda. Eritema nodosum mungkin
hasil dari pembentukan kompleks imun dan deposisi mereka di dalam dan sekitar venula
dari septa jaringan ikat lemak subkutan.
Tatalaksana
Teori Kasus
o Pengobatan eritema nodosum harus
diarahkan untuk kondisi yang
o Inj ceftriaxone 2x1 am
o Paracetamol 3 x 500 mg
25
berhubungan yang mendasari, jika
diidentifikasi
o Dapat diberikan analgesik untuk
mengurangi nyeri
o Tidak dianjurkan pemberian
kortikosteroid sistemik, dapat
diberikan kortikosteroid ke pusat
nodul untuk mengurangi inflamasi
o Loaratadine 1 x 10 mg
o Betametason krim
o Na. Diclofenac 50 2x1
o OAT 4FDC 1x3
Pengobatan eritema nodosum harus diarahkan untuk kondisi yang berhubungan yang
mendasari, jika diidentifikasi. Biasanya, nodul eritema nodosum regresi spontan dalam
beberapa minggu, dan istirahat di tempat tidur seringkali perawatan yang mencukupi.
Pada pasien ini karena penyakit penyebab yang mendasari ialah Mycobacterium
tuberculosis maka diberikan pengobatan OAT. Sedangkan untuk mengurangi keluhan
seperti nyeri dan gatal dapat diberikan terapi simptomatis. Pemberian kortikosteroid
disini ialah pemberian secara topikal sehingga diharapkan tidak mengganggu sistem imun
tubuh secara sistemik.
BAB V
KESIMPULAN
Eritema nodosum adalah jenis panniculitis yang mempengaruhi lemak subkutan di
kulit, biasanya pertama terlihat sebagai tonjolan nodul eritematosa yang sangat sensitif
terhadap sentuhan. Kebanyakan nodul terletak simetris pada aspek ventral dari
ekstremitas bawah.
Eritema nodosum dapat dikaitkan dengan berbagai proses penyakit, dan observasi
lebih lanjut untuk mencari etiologi yang mendasari. Sebuah literatur mengungkapkan
bahwa daftar faktor etiologi yang dapat menyebabkan eritema nodosum panjang dan
bervariasi, termasuk infeksi, obat-obatan, penyakit ganas, dan kondisi-kondisi lain
26
Eritema nodosum dianggap respon hipersensitivitas terhadap berbagai faktor
pencetus. Variabilitas kemungkinan rangsangan antigen yang dapat menginduksi eritema
nodosum menunjukkan bahwa gangguan ini adalah proses reaktif kulit dan kulit
memberikan tanggapan kepada agen provokasi yang berbeda. Eritema nodosum mungkin
hasil dari pembentukan kompleks imun dan deposisi mereka di dalam dan sekitar venula
dari septa jaringan ikat lemak subkutan.
Pengobatan eritema nodosum harus diarahkan untuk kondisi yang berhubungan yang
mendasari, jika diidentifikasi. iasanya, nodul eritema nodosum regresi spontan dalam
beberapa minggu, dan istirahat di tempat tidur seringkali perawatan yang mencukupi.