BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pada umumnya tumor paru terbagi atas tumor jinak (5%) antara lain

adenoma, hamartoma dan tumor ganas (90%) adalah karsinoma bronkogenik.

Kanker paru atau Karsinoma bronkus, tumor primer paru yang paling sering

hampir 95%. Kanker paru adalah pembunuh nomor satu diantara pria di USA.

Pada hampir 70% pasien kanker paru mengalami penyebaran ketempat

limfatik regional dan tempat lain pada saat didiagnosis. Sebagai akibat, angka

survival pasien kanker paru adalah rendah. Bukti-bukti menunjukkan bahwa

karsinoma cenderung untuk timbul ditempat jaringan parut sebelumnya

(tuberculosis, fibrosis) dalam paru. Sebagian besar kanker paru berasal dari sel-

sel di dalam paru; tetapi kanker paru bisa juga berasal dari kanker di bagian tubuh

lainnya yang menyebar ke paru. Kanker paru merupakan kanker yang paling

sering terjadi, baik pada pria maupun wanita.

Dugaan meningkat pada mereka yang merupakan bagian dari kelompok

resiko tinggi yaitu, apakah pasien merokok, apakah pasien telah terpapar dengan

suatu bahan berbahaya dalam pekerjaannya, dan pernakah pasien menderita

fibrosis paru kronis. Kebanyakan kasus kanker paru dapat dicegah jika merokok

dihilangkan.

Di Amerika Serikat Kanker Paru adalah penyebab kematian kedua diantara

semua macam kanker. Kanker Paru bahkan menyebabkan kematian melebihi

kanker payudara, kanker prostat dan kanker usus besar, apabila kematian ketiga

macam kanker ini bersama-sama dihitung. 1

Keganasan di rongga thorak mencakup kanker paru, tumor mediastinum,

metastasis tumor paru dan keganasan di pleura. Kanker paru dalam arti luas

adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari

paru sendiri (primer) maupun metastasis tumor di paru.

Diagnosis sering terlambat atau “Inoperable Stage“, maka prognosanya

jelek dan survival rate rendah. Keluhan dan gejala hampir sama dengan penyakit

paru lain, sehingga sering tidak terpikirkan. Meningkatnya ilmu, ketrampilan

dokter, alat diagnostik dan perhatian penderita diagnosis semakin cepat.

1

Penatalaksanaan baik penderitaan berkurang, kualitas hidup meningkat dan

ketahanan hidup lebih baik. Deteksi dini sangat penting dan perlu di usahakan. 1

B. Tujuan Penulisan

1. Mengetahui dan memahami anatomi dari paru.

2. Mengetahui dan memahami tumor paru.

3. Mengetahui dan memahami epidemiologi tumor paru.

4. Mengetahui dan memahami etiologi dan patofisiologi tumor paru.

5. Mengetahui dan memahami klasifikasi dari tumor paru.

6. Mengetahui pemeriksaan penunjang mana yang diperlukan untuk menunjang

diagnostik pada tumor paru.

7. Mengetahui penatalaksanaan dari tumor paru.

8. Mengetahui prognosis dari tumor paru.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Paru

Paru-paru adalah organ pada sistem pernapasan (respirasi) dan

berhubungan dengan sistem peredaran darah (sirkulasi). Fungsinya adalah

menukar oksigen dari udara dengan karbon dioksida dari darah. Paru-paru terdiri

dari organ-organ yang sangat kompleks. Bernapas terutama digerakkan oleh otot

diafragma (otot yang terletak antara dada dan perut). Saat menghirup udara, otot

diafragma akan mendatar, ruang yang menampung paru-paru akan meluas.

Begitu pula sebaliknya, saat menghembuskan udara, diafragma akan mengerut

dan paru-paru akan mengempis mengeluarkan udara. 1,2

Akibatnya, udara terhirup masuk dan terdorong keluar paru-paru melalui

trakea dan tube bronchial atau bronchi, yang bercabang-cabang dan ujungnya

merupakan alveoli, yakni kantung-kantung kecil yang dikelilingi kapiler yang

berisi darah. Di sini oksigen dari udara berdifusi ke dalam darah, dan kemudian

dibawa oleh hemoglobin.

Selama hidup paru kanan dan kiri lunak dan berbentuk seperti spons dan

sangat elastic. Jika rongga thorax dibuka volume paru akan segera mengecil

sampai 1/3 atau kurang. Paru-paru terletak di samping kanan dan kiri

mediastinum. Paru satu dengan yang lain dipisahkan oleh jantung dan pembuluh-

pembuluh besar serta struktur lain di dalam mediastinum. Masing-masing paru

berbentuk kerucut dan diliputi oleh pleura visceralis, dan terdapat bebas di dalam

cavitas pleuralis masing-masing, hanya dilekatkan pada mediastinum oleh radix

pulmonalis. 1,2

Setiap paru-paru memiliki :

a. Apeks: tumpul, menonjol ke atas ke dalam leher sekitar 2,5cm di atas

clavicula

b. Permukaan costo-vertebral: menempel pada bagian dalam dinding dada

c. Permukaan mediastinal: menempel pada pericardium dan jantung

d. Basis pulmonis: terletak pada diafragma

Batas-batas paru:

3

a. Apeks atas paru (atas costae) sampai dengan di atas clavicula

b. Atas: dari clavicula sampai dengan costae II depan

c. Tengah: dari costae II sampai dengan costae IV

d. Bawah: dari costae IV sampai dengan diafragma

A.1 Pulmo Dexter/Paru Kanan

Pulmo dexter sedikit lebih besar dari pulmo sinister dan dibagi oleh fissura

obliqua dan fissura horizontalis pulmonis dexter menjadi tiga lobus : lobus

superior, lobus medius, dan lobus inferior. Fissura oblique berjalan dari pinggir

inferior ke atas dan ke belakang menyilang permukaan medial dan costalis

sampai memotong pinggir posterior sekitar 6,25cm di bawah apex pulmonis.

Fissura horizontalis berjalan horizontal menyilang permukaan costalis setinggi

cartilago costalis IV dan bertemu dengan fissure obliqua pada linea axillaris

media. Pulmo dexter mempunyai sepuluh segmen, yaitu tiga buah segmen pada

lobus superior, dua buah segmen pada lobus medial, dan lima buah segmen pada

lobus inferior. Tiap-tiap segmen ini terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang

bernama lobules. 1,2

Diantara lobules satu dengan yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang

berisi pembuluh darah, getah bening, dan saraf. Dalam tiap lobules terdapat

sebuah bronkiolus. Di dalam lobules, bronkiolus ini bercabang-cabang yang

disebut duktus alveolus. Tiap duktus alveolus berakhir pada alveolus yang

diameternya antara 0,2-0,3mm.

Segmen pulmo dexter:

a. Lobus superior :

- Segmen apicale

- Segmen posterior

- Segmen anterior

b. Lobus medius :

- Segmen lateral

- Segmen medial

c. Lobus inferior :

4

- Segmen superior

- Segmen mediobasal

- Segmen anterobasal

- Segmen laterobasal

- Segmen posterobasal

Hilus pulmonalis dexter terdiri dari:

a. A. pulmonalis dextra

b. Bronchus principales dextra : bronchus lobaris superior, medius dan

inferior

c. Vv. Pulmonalis dextra

d. Nodule lymphideus

A.2 Pulmo Sinister/Paru Kiri

Pulmo sinister dibagi oleh fissure oblique dengan cara yang sama menjadi

dua lobus : lobus superior dan lobus inferior. Pada pulmo sinister tidak ada

fissure horizontalis. 1,2

Segmen pulmo sinister :

a. Lobus superior :

- Segmen apicoposterior

- Segmen anterior

- Segmen lingual superior

- Segmen lingual inferior

b. Lobus inferior :

- Segmen superior

- Segmen antero medial basal

- Segmen laterobasal

- Segmen posterobasal

Hilus pulmo sinister :

a. A. pulmonalis sinistra

b. Bronchus principales sinistra

c. Vv. Pumonalis sinistra

5

d. Nodule lymphoideus

Pada pulmo sinister terdapat incisura cardiac yang merupakan lengkung

untuk jantung (cardiac notch) dan impression cardiac yang lebih besar, karena

2/3 jantung terletak di pulmo sinistra. 1,2

Gambar 1. Lobus Paru Dextra dan Sinistra

Gambar 2. Segmen Paru Dextra dan Sinistra

6

Gambar 4. Batas-batas Paru

Gambar 3. Segmen Paru Dextra dan Sinistra (10 buah)

7

Gambar 5. Hilus Paru

Gambar 6. Gambaran Radiologi Paru Normal

8

A.3 Bronchus

Bronchus terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kira-kira

vertebrata torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trachea dan

dilapisi oleh jenis sel yang sama.

Bronkus terdiri dari:

• Bronkus Principalis

• Bronkus Lobaris

• Bronkus Segmentalis

Bronckus kanan lebih pendek, lebih lebar dan lebih vertikal daripada yang

kiri, sedikit lebih tinggi dari arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang

utama lewat di bawah arteri, disebut bronkus lobus bawah. Bronkus kiri lebih

panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di bawah arteri

pulmonalis sebelum di belah menjadi beberapa cabang yang berjalan ke lobus

atas dan bawah.

A.4 Alveolus

Gambar 7. Pembagian Bronkus

9

Alveolus yaitu tempat pertukaran gas assinus terdiri dari bronkhiolus

respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli pada

dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveolus dan sakus

alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru, asinus atau kadang disebut

lobolus primer. Terdapat sekitar 20 kali percabangan mulai dari trachea sampai

Sakus Alveolaris. Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan pori-pori

Kohn.

B. Fisiologi Paru

Fungsi utama pernapasan:

Memperoleh O2 agar dapat digunakan oleh sel-sel tubuh.

Mengeliminasi CO2 yang dihasilkan oleh sel.

Proses pernapasan dibagi menjadi dua:

• Respirasi internal:

Gambar 8. Struktur Alveoli

10

Proses metabolik intraseluler yang terjadi di mitokondria meliputi

konsumsi O2 dan produksi CO2 selama pengambilan energi dari

molekul-molekul nutrient

Respirasi eksternal:

Proses pertukaran O2 dan CO2 antara sel-sel dalam tubuh dengan

lingkungan luar.

Proses respirasi eksternal terdiri atas:

1. Pertukaran O2 dan CO2 antara udara luar (udara dalam atmosfer)

dengan udara dalam alveol paru. Hal ini melalui aksi mekanik

pernapasan disebut ventilasi . Kecepatan ventilasi diatur sesuai dengan

kebutuhan ambilan O2 dan pembentukan CO2 dalam tubuh.

2. Pertukaran O2 dan CO2 antara udara alveol dengan darah dipembuluh

kapiler paru melalui proses difusi.

3. Pengangkutan O2 dan CO2 oleh sistem peredaran darah dari paru ke

jaringan dan sebaliknya.

4. Pertukaran O2 dan CO2 dalam pembuluh darah dengan sel-sel jaringan

melalui proses difusi.

C. Tumor Paru

C.1 Definisi Tumor Paru

Gambar 9. Proses respirasi luar

11

Tumor adalah neoplasma pada jaringan yaitu pertumbuhan jaringan

baru yang abnormal. Paru merupakan organ elastis berbentuk kerucut dan

letaknya didalam rongga dada. Jenis tumor paru dibagi untuk tujuan

pengobatan, meliputi SCLC (Small Cell Lung Cancer) dan NSLC (Non Small

Cell Lung Cancer/Karsinoma Skuamosa, adenokarsinoma, karsinoma sel

besar).1

Karsinoma bronkogenik adalah tumor ganas paru primer yang berasal

dari saluran napas.

Kanker paru adalah tumor berbahaya yang tumbuh diparu, sebagian

besar kanker paru berasal dari sel-sel didalam paru tapi dapat juga berasal dari

bagian tubuh lain yang terkena kanker. Kanker paru merupakan abnormalitas

dari sel – sel yang mengalami proliferasi dalam paru. 5

C.2 Etiologi

Merokok merupakan penyebab utama dari sekitar 90% kasus kanker

paru-paru pada pria dan sekitar 70% pada wanita. Semakin banyak rokok yang

dihisap, semakin besar resiko untuk menderita kanker paru-paru. Hanya

sebagian kecil kanker paru-paru (sekitar 10%-15% pada pria dan 5% pada

wanita) yang disebabkan oleh zat yang ditemui atau terhirup di tempat bekerja.

Bekerja dengan asbes, radiasi, arsen, kromat, nikel, klorometil eter, gas

mustard dan pancaran oven arang bisa menyebabkan kanker paru-paru,

meskipun biasanya hanya terjadi pada pekerja yang juga merokok. Peranan

polusi udara sebagai penyebab kanker paru-paru masih belum jelas. 1,2

Beberapa kasus terjadi karena adanya pemaparan oleh gas radon di

rumah tangga. Kadang kanker paru (terutama adenokarsinoma dan karsinoma

sel alveolar) terjadi pada orang yang paru-parunya telah memiliki jaringan

parut karena penyakit paru-paru lainnya, seperti tuberkulosis dan fibrosis.

Teori Onkogenesis.

Terjadinya kanker paru akibat akumulasi bertahap kelainan genetik

yang menyebabkan transformasi epitel bronkus jinak menjadi jaringan

neoplastik. Rangkaian perubahan molekular tidak bersifat acak, tetapi

12

mengikuti suatu sekuensi yang sejajar dengan perkembangan histologik

menjadi kanker.

Perubahan genetik tertentu, seperti hilangnya bahan kromosom 3p (gen

penekan tumor), dapat ditemukan, bahkan pada epitel bronkus jinak pasien

kanker paru, serta di epitel pernapasan perokok yang tidak mengidap kanker

paru, yang mengisyaratkan bahwa pajanan ke karsinogen menyebabkan

mukosa pernapasan secara luas mengalami mutagenisasi. Dalam kaitannya

dengan pengaruh karsinogenik, terdapat bukti kuat bahwa merokok dan

gangguan lain dari lingkungan, merupakan penyebab perubahan genetic yang

menyebabkan kanker paru.

C.3 Patofisiologi

Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/sub bronkus

menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan

karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan

metaplasia, hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan oleh

metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasa timbul

Gambar 10. Akumulasi dari perubahan progresif yang bertahap dari kanker paru. Menunjukan adanya

konsekuensi biologis yang dihasilkan dari perubahan genetik dan epigenetik.

13

efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra.

Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang

terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti

dengan supurasi di bagian distal. Gejala–gejala yang timbul dapat berupa

batuk, hemoptysis, dispneu, demam. Wheezing unilateral dapat terdengar pada

auskultasi.

Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan

adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke

struktur–struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus,

pericardium, otak, tulang rangka.

Sebab-sebab keganasan tumor masih belum jelas, tetapi virus, faktor

lingkungan, faktor hormonal dan faktor genetik semuanya berkaitan dengan

resiko terjadinya tumor. Permulaan terjadinya tumor dimulai dengan adanya

zat yang bersifat intiation yang merangasang permulaan terjadinya perubahan

sel. Diperlukan perangsangan yang lama dan berkesinambungan untuk

memicu timbulnya penyakit tumor.

Intiation agen biasanya bisa berupa unsur kimia, fisik atau biologis

yang berkemampuan bereaksi langsung dan merubah struktur dasar dari

komponen genetik (DNA). Keadaan selanjutnya diakibatkan keterpaparan

yang lama ditandai dengan berkembangnya neoplasma dengan terbentuknya

tumor, hal ini berlangsung lama mingguan sampai tahunan.

Kanker paru bervariasi sesuai tipe sel daerah asal dan kecepatan

pertumbuhan. Empat tipe sel primer pada kanker paru adalah karsinoma

epidermoid (sel skuamosa). Karsinoma sel kecil (sel oat), karsinoma sel besar

(tak terdeferensiasi) dan adenokarsinoma. Sel skuamosa dan karsinoma sel

kecil umumnya terbentuk di jalan napas utama bronkial. Karsinoma sel besar

dan adenokarsinoma umumnya tumbuh dicabang bronkus perifer dan alveoli.

Karsinoma sel besar dan karsinoma sel oat tumbuh sangat cepat sehingga

mempunyai progrosis buruk. Sedangkan pada sel skuamosa dan

adenokarsinoma prognosis baik karena pertumbuhan sel ini lambat.

14

C.4 Manifestasi Klinis

Gejala kanker paru-paru tergantung kepada jenis, lokasi dan cara

penyebarannya. Biasanya gejala utama adalah batuk yang menetap. Penderita

bronkitis kronis yang menderita kanker paru-paru seringkali menyadari bahwa

batuknya semakin memburuk. Dahak bisa mengandung darah. Jika kanker

tumbuh ke dalam pembuluh darah dibawahnya, bisa menyebabkan perdarahan

hebat.

Kanker bisa menyebabkan bunyi mengi karena terjadi penyempitan

saluran udara di dalam atau di sekitar tempat tumbuhnya kanker. Penyumbatan

bronkus bisa menyebabkan kolaps pada bagian paru-paru yang merupakan

percabangan dari bronkus tersebut, keadaan ini disebut atelektasis. Akibat

lainnya adalah pneumonia dengan gejala berupa batuk, demam, nyrei dada dan

sesak nafas. Jika tumor tumbuh ke dalam dinding dada, bisa menyebabkan

nyeri dada yang menetap.

Gejala yang timbul kemudian adalah hilangnya nafsu makan,

penurunan berat badan dan kelemahan. Kanker paru seringkali menyebabkan

penimbunan cairan di sekitar paru-paru (efusi pleura), sehingga penderita

mengalami sesak nafas. Jika kanker menyebar di dalam paru-paru, bisa terjadi

sesak nafas yang hebat, kadar oksigen darah yang rendah dan gagal jantung.

Kanker bisa tumbuh ke dalam saraf tertentu di leher, menyebabkan

terjadinya sindroma Horner, yang terdiri dari:

- penutupan kelopak mata

- pupil yang kecil

- mata cekung

- berkurangnya keringat di salah satu sisi wajah.

Kanker di puncak paru-paru bisa tumbuh ke dalam saraf yang menuju

ke lengan sehingga lengan terasa nyeri, mati rasa dan lemah. Kerusakan juga

bisa terjadi pada saraf pita suara sehingga suara penderita menjadi serak.

Kanker bisa tumbuh secara langsung ke dalam kerongkongan, atau tumbuh di

15

dekat kerongkongan dan menekannya, sehingga terjadi gangguan menelan.

Kadang terbentuk saluran abnormal (fistula) diantara kerongkongan dan

bronki, menyebabkan batuk hebat selama proses menelan berlangsung, karena

makanan dan cairan masuk ke dalam paru-paru.

Kanker paru-paru bisa tumbuh ke dalam jantung dan menyebabkan:

- irama jantung yang abnormal

- pembesaran jantung

- penimbunan cairan di kantong perikardial.

Kanker juga bisa tumbuh di sekitar vena kava superior. Penyumbatan

vena ini menyebabkan darah mengalir kembali ke atas, yaitu ke dalam vena

lainnya dari bagian tubuh sebelah atas:

- vena di dinding dada akan membesar .

- wajah, leher dan dinding dada sebelah atas (termasuk

payudara) akan membengkak dan tampak berwarna

keunguan.

Keadaan ini juga menyebabkan sesak nafas, sakit kepala, gangguan

penglihatan, pusing dan perasaan mengantuk. Gejala tersebut biasanya akan

memburuk jika penderita membungkuk ke depan atau berbaring.

Kanker paru-paru juga bisa menyebar melalui aliran darah menuju ke

hati, otak, kelenjar adrenal dan tulang. Hal ini bisa terjadi pada stadium awal,

terutama pada karsinoma sel kecil. Gejalanya berupa gagal hati, kebingungan,

kejang dan nyeri tulang; yang bisa timbul sebelum terjadinya berbagai

kelainan paru-paru, sehingga diagnosis dini sulit ditegakkan.

Beberapa kanker paru-paru menimbulkan efek di tempat yang jauh

dari paru-paru, seperti kelainan metabolik, kelainan saraf dan kelainan otot

(sindroma paraneoplastik).

Sindroma ini tidak berhubungan dengan ukuran maupun lokasi dari

kanker dan tidak selalu menunjukkan bahwa kanker telah menyebar keluar;

sindroma ini disebabkan oleh bahan yang dikeluarkan oleh kanker. Gejalanya

bisa merupakan petanda awal dari kanker atau merupakan petunjuk awal

bahwa kanker telah kembali, setelah dilakukannya pengobatan. Salah satu

contoh dari sindroma paraneoplastik adalah sindroma Eaton-Lambert, yang

ditandai dengan kelemahan otot yang luar biasa. Contoh lainnya adalah

16

kelemahan otot dan rasa sakit karena peradangan (polimiositis), yang bisa

disertai dengan peradangan kulit (dermatomiositis).

Beberapa kanker paru-paru melepaskan hormon atau bahan yang

menyerupai hormon, sehingga terjadi kadar hormon yang tinggi. Karsinoma

sel kecil menghasilkan kortikotropin (menyebabkan sindroma Cushing) atau

hormon antidiuretik (menyebabkan penimbunan cairan dan kadar natrium

yang rendah di dalam darah).

Pembentukan hormon yang berlebihan juga bisa menyebabkan

sindroma karsinoid, yaitu berupa kemerahan, bunyi nafas mengi, diare dan

kelainan katup jantung.

Karsinoma sel skuamosa melepaskan bahan menyerupai hormon yang

menyebabkan kadar kalsium darah sangat tinggi.

Sindroma hormonal lainnya yang berhubungan dengan kanker paru-

paru adalah:

- pembesaran payudara pada pria (ginekomastia)

- kelebihan hormon tiroid (hipertiroidisme)

- perubahan kulit (kulit di ketiak menjadi lebih gelap).

Kanker paru-paru juga bisa menyebabkan perubahan bentuk jari

tangan dan jari kaki dan perubahan pada ujung tulang-tulang panjang, yang

bisa terlihat pada rontgen.

C.5 Pemeriksaan diagnostik

1. Radiologi.

a. Foto thorax posterior – anterior (PA) dan leteral serta

Tomografi dada. Merupakan pemeriksaan awal sederhana

yang dapat mendeteksi adanya kanker paru. Menggambarkan

bentuk, ukuran dan lokasi lesi. Dapat menyatakan massa udara

pada bagian hilus, effusi pleural, atelektasis, erosi tulang

rusuk atau vertebra.4

b. Bronkhografi.

c. Untuk melihat tumor di percabangan bronkus.

d. MRI, untuk menunjukkan keadaan mediastinum.

17

e. PET-Scan, modalitas pencitraan untuk membedakan jaringan

tumor dengan jaringan normal berdasarkan aktivitas biologi.5

2. Laboratorium.

a. Sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe).

Dilakukan untuk mengkaji adanya/ tahap karsinoma.

b. Pemeriksaan fungsi paru dan GDA

Dapat dilakukan untuk mengkaji kapasitas untuk memenuhi

kebutuhan ventilasi.

3. Histopatologi.

a. Bronkoskopi.

Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian, dan

pembersihan sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik

dapat diketahui).

b. Biopsi Trans Torakal (TTB).

Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya perifer

dengan ukuran < 2 cm, sensitivitasnya mencapai 90 – 95 %.

c. Torakoskopi.

Biopsi tumor didaerah pleura memberikan hasil yang lebih

baik dengan cara torakoskopi.

d. Mediastinoskopi.

Untuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah

bening yang terlibat.

e. Torakotomi.

Totakotomi untuk diagnostic kanker paru dikerjakan bila

bermacam–macam prosedur non invasif dan invasif

sebelumnya gagal mendapatkan sel tumor.

C.6 Klasifikasi Tumor Paru

a. Tumor Jinak Paru

Tumor jinak paru jarang dijumpai, hanya sekitar 2% dari seluruh tumor

paru, biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan rutin, karena

tumor jinak jarang memberikan keluhan dan tumbuh lambat sekali. Tumor

18

jinak paru yang sering dijumpai adalah hamartoma. Jenis tumor jinak lain

yang lebih jarang dijumpai adalah fibroma, kondroma, lipoma,

hemangioma, tumor neurogenik, papiloma, leiomiofibroma, dan lain-lain.

Benign Tumors and Pseudotumors of the Lung

Tracheobronchial

Tumors

Solitary

Parenchymal

Tumors

Multiple

Parenchymal

Tumors

Pseudotumors

Recurrent

respiratory

papillomatosis

HamartomaBenign metastasizing

leiomyoma

Tracheopathia

osteochondroplastica

Sclerosing

hemangioma

Multiple chondromas

(Carney's triad)

Solitary squamous

papillomaPapillary adenoma Tumorlets Nodular sarcoidosis

Inflammatory

papillomaAlveolar adenoma

Chemodectomas

(paraganglionomas)Nodular amyloidosis

Mucous gland

adenomaLipoma

Minute pulmonary

chemodectomasRound atelectasis

Granular cell

myoblastomaLeiomyoma Hemangiomas Hematoma

Endobronchial

hamartomaNeurofibroma Lipoid pneumonia

Endobronchial

lipomaMeningioma Rheumatoid granuloma

Endobronchial

leiomyomaFibroma Wegener's granulomatosis

Clear cell (sugar)

tumor

Loculated interlobar pleural

effusion

Teratoma

Glomus tumor Pulmonary infarct

Inflammatory

pseudotumors

Endometrioma

19

Tracheobronchial

Tumors

Solitary

Parenchymal

Tumors

Multiple

Parenchymal

Tumors

Pseudotumors

Pseudolymphoma

1. Hamartoma (kondro adenoma) merupakan jenis tumor jinak paru yang

paling sering. Hamartoma sering terjadi pada orang dewasa, meskipun

terkadang muncul pada anak-anak. Hamartoma biasanya terletak di perifer.

Secara makroskopik memilikki permukaan yang licin, memiliki

konsistensi seperti batu pualam. Secara histologis, hamartoma secara

umum terdiri dari jaringan epitel dan jaringan lainnya, seperti lemak dan

kartilago. Hamartoma mudah diobati dengan enukleasi, tetapi reseksi

massa juga bermanfaat.6,7

2. Adenoma Bronkial meliputi 50% dari semua tumor jinak pada paru.

3. Adenoma kelenjar mukosa merupakan adenoma bronkial jinak yang

sebenarnya.7 Adenoma kelenjar mukosa disebut juga kistadenoma

bronkial, yang berasal dari bronkus utama maupun lokal. Secara histologis

terdiri dari sel kolumner yang dibatasi ruang kista dengan gambaran

papiler.

4. Tumor Trakeobronkial merupakan papilomatosis laringeal multipel yang

merupakan penyakit virus pada jalan napas atas yang biasanya diderita

oleh anak-anak. Kelainan ini memilikki potensi untuk menjadi ganas dan

kemudian dapat menyebar pada sistem trakeobronkial. Papiloma soliter

biasanya berukuran kurang dari 1,5 cm.8 Lokasinya terletak di lobar atau

segmental dan secara histologis menyerupai papilomatosis virus.

Papilomatosis inflamasi merupakan massa polipoid soliter dari jaringan

granulasi yang biasanya berhubungan dengan kondisi inflamasi pada paru.

Granular cell myoblastoma merupakan tumor yang berasal dari jaringan

saraf. Granular cell myoblastoma terdiri atas sel poligonal atau spindle

dengan sitoplasma granular. Granular cell myoblastoma dapat menjadi

multipel pada 10% kasus dan paling sering diderita laki-laki berusia 30

hingga 50 tahun. Tumor parenkim lainnya yang terjadi pada sistem

endobronkial diantaranya leiomyoma, lipoma.

20

5. Sclerosing hemangioma merupakan tumor yang jarang ditemukan berasal

dari sel epitel pneumatosit. Tumor ini terdiri dari beberapa element yaitu

area selular yang padat, struktur berpapiler,daerah yang mengalami

sklerotik, dan ruangan yang berisi darah. Sclerosing hemangioma sering

terjadi pada perempuan usia pertengahan. Radiografi dada menunjukan

adanya nodul berbatas tegas dan berukuran kurang dari 4 cm.8

6. Tumor mesenkimal lainnya diantaranya lipoma, leiomyoma, tumor neural,

fibroma, benign clear-cell tumor, teratoma, plasma cell granuloma, fibrous

histiocytoma, xanthoma, pulmonary hyalinizing granuloma, pulmonary

endometrioma, dan pseudolymphoma.

7. Tumor multipel dapat berasal dari berbagai tempat, contohnya hamartoma,

hyalinizing granuloma, leiomyoma, dan sclerosing hemangioma. Trias

Carney merupakan sindrom dari leiomyosarcoma epithelioid gaster,

kondroma pulmoner, dan paraganglioma ekstraadrenal. Trias Carney

paling sering mengenai perempuan. Pulmonary tumorlet merupakan

bagian dari kumpulan sel neuroendokrin yang terdapat di dalam paru.

Pulmonary tumorlet paling sering mengenai perempuan yang berusia

lanjut.

b. Tumor Ganas Paru

Semua keganasan mengenai paru, baik berasal dari paru sendiri

maupun dari tempat lain yang bermetastasis ke paru. 1,3

21

Gambar 11. Klasifikasi Tumor Ganas Paru Primer

Sebagian besar (45-60%) tumor ganas paru termasuk karsinoma

bronkogen adalah jenis epidermoid. Agaknya insiden karsinoma paru

mempunyai kecenderungan meningkat, mungkin berhubungan dengan

meningkatnya polusi udara dan mental stress yang sering dihubung-

hubungkan. Salah satu pendekatan diagnosis dini adalah pemeriksaan

radiologik. 3

Dikatakan karsinoma epidermoid ditemukan terutama pada laki-laki

dengan rasio 10-20 banding 1 dengan golongan umur terbanyak pada 60

tahun. Karsinoma epidermoid dapat mengalami nekrosis dan membentuk

kavitas; tumor ini dapat menjalar melalui hematogen pada stadium lanjut.

Adenokarsinoma lebih sering ditemukan pada wanita dan letaknya

sering di perifer paru, kadang-kadang di sentral, perkembangan jenis tumor

ini cepat dan cepat bermetastasis melalui hematogen atau limfogen.

Gambar 12. Staging Kanker Paru

22

C.7 Gambaran radiologik

a. Nodul paru (Coin Lesion)

Ukuran dari nodul bila lebih dari 5 cm memilikki 95% kemungkinan

keganasan. Kalsifikasi merupakan penentu terpenting dalam membedakan

massa jinak dengan ganas, adanya kalsifikasi biasanya ditemukan dengan

CT scan. Lesi yang mengandung kalsium kemungkinan besar jinak. Batas

berupa lobulasi, shagginess, spikulasi menunjukkan adanya keganasan.

Perubahan ukuran dengan berjalanya waktu – diperlukan pemeriksaan

sebelumnya atau pemeriksaan follow up pada nodul yang diduga akan

memberikan dasar perbandingan ukuran dari waktu ke waktu.

Pada keadaan keganasan cendrung untuk terjadinya peningkatan

ukuran dalam waktu tertentu yang dapat menunjukkan adanya suatu

inflamasi sebagai etiologi (berubah dalam minggu) atau terlalu lama

yang menujukan suatu lesi jinak (tidak berubah pada waktu tertentu).

Adenocarcinoma tumbuh dengan lambat.

Karsinoma sel skuamosa dan small cell carcinoma cendrung untuk

tumbuh lebih cepat.

Large cell carcinoma cendrung untuk tumbuh sangat cepat.

Lesi jinak yang dapat menyebabkan nodul paru soliter

Hamartoma adalah tumor yang terletak diperifer dari jaringan paru

yang mengalami disorganisasi yang memilikki karakteristik mengandung

lemak dan kalsifikasi pada CT scan. Kalsifikasi klasik dari hamartoma

disebut kalsifikasi popcorn. Selain itu, lesi yang tidak memproduksi nodul

paru soliter termaksuk nodul rhematoid, penyakit jamur seperti nocardiosis,

arteriovenous malformation, dan Wegener’s granulomatosis. Ateletaksis

bundar dapat menyerupai nodul paru soliter.

23

Sclerosing hemangioma pada radiografi dada muncul sebagai massa

berbentuk bulat atau oval dengan batas yang tegas. Pada dynamic CT dan MRI

menunjukkan adanya homogeneous enhancement.

Gambar 15. Kiri Gambaran CT scan non kontras pada jendela mediastinum yang

didapatkan pada bronkus lobaris kiri atas menunjukan terdapat nodul ovoid pada

lobus kiri atas. Nodul memilikki batas yang tegas dan bagian dalam yang homogen.

Kanan Gambaran CT Scan kontras menunjukkan adanya strong enhancement pada

setengah bagian kanan nodul (panah) dan less enhancement pada setengah kiri (anak

panah)

Gambar 14. CT Scan dengan kontras menunjukan suatu lesi berlobulasi dengan

ukuran > 2 cm dan kalsifikasi popcorn eksentrik yang menunjukan kemungkian

etiologinya merupakan hamartoma paru

Gambar 13. Terdapat massa pada lobus kanan

24

Positron Emission tomografi scan (PET Scan) dapat juga membantu

membedakan nodul jinak dan nodul ganas dan membantu mendeteksi

adanya penyakit metastasis. Biasanya nodul harus berukuran > 1 cm

merupakan evaluasi yang paling dipercaya.

b. Karsinoma Bronkogenik

Merupakan kegansan pada paru yang paling fatal pada pria dan

kedua tersering pada wanita setelah kanker payudara. Keganasan muncul

sebagai nodul pada paru, kanker paru primer biasanya muncul sebagai

nodul paru soliter, dimana penyakit metastasis pada paru dari organ lain

memberikan karakteristik nodul multipel.7,8

Cara mengenali karsinoma bronkogenik.

Mereka dapat dikenali dengan visualisasi dari tumor itu sendiri;

yaitu nodul/massa didalam paru.5 Mereka dapat dicurigai bila terdapat efek

obstruksi bronkus: yaitu pneumonitis atau ateletaksis. Mereka dapat

dicurigai sebagai hasil ekstensi langsung ataupun penyebaran metastasis

pada paru itu sendiri maupun organ lain.6,7,8

Karsinoma bronkogenik muncul sebagai nodul atau massa di

dalam paru. Paling sering adalah tipe adenokarsinoma. Nodul dapat

irregular dengan batas yang berspikulasi. Dapat membentuk kavitas,

terutama pada sel skuamosa (juga terjadi pada adenokarsinoma), yang

memproduksi kavitas berdinding tebal relatif dengan batas dalam nodular

atau irregular.

Gambar 15. Kiri Gambaran CT scan non kontras pada jendela mediastinum yang

didapatkan pada bronkus lobaris kiri atas menunjukan terdapat nodul ovoid pada

lobus kiri atas. Nodul memilikki batas yang tegas dan bagian dalam yang homogen.

Kanan Gambaran CT Scan kontras menunjukkan adanya strong enhancement pada

setengah bagian kanan nodul (panah) dan less enhancement pada setengah kiri (anak

panah)

25

Gambar 16. Nodul pulmoner soliter pada paru kanan (panah merah) dengan pola spikulasi

yang menunjukkan kecurigaan terhadap kanker paru. Perhatikan juga bahwa pasien

sebelumnya pernah melakukan lobektomi paru kiri atas sehingga menyebabkan berkurangnya

volume paru dan terdapat gambaran efusi (panah hitam).

26

Gambar 17. Foto thoraks PA menunjukan adanya karsinoma bronkial pada

lobus kiri atas. Terdapat pembesaran nodus limfe pada hilum kiri.

Karsinoma bronkogenik dapat muncul sebagai obstruksi

bronkus. Lesi endobronkial memproduksi berbagai derajat obstruksi

bronkus yang dapat menyebabkan:

Obstruktif pneumonitis – disebut pneumonitis karena pada paru

yang obstruktif terdapat konsolidasi, tetapi jarang mengalami

infeksi.

Ateletaksis – sekunder akibat lesi obstruksi endobronkial,

gambaran umum bergesernya fissura atau terdorongnya struktur

mediastinum pada sisi yang mengalami ateletaksis sebagai

tambahan untuk memvisualisasi massa yang menimbulkan

obstruksi.

Obstruksi bronkial paling sering disebabkan oleh karsinoma sel

skuamosa. Karsinoma sel skuamosa yang besar dapat mengalami nekrosis

dan kavitasi.

27

Karsinoma bronkogenik muncul sebagai lesi ekstensi langsung

atau metastasis. Destruksi iga oleh karena ekstensi langsung: tumor pancoast

merupakan eponim dari tumor yang berasal dari sulkus superior paru, paling

sering memproduksi destruksi pada satu atau lebih dari tiga iga pada tempat

yang terkena.

Gambar 19. Tumor pancoast, perselubungan padat di paru kanan atas dengan

destruksi tulang iga I-II kanan.

Adenopati Hilus biasanya unilateral pada sisi yang sama dengan tumor.

Adenopati mediastinum, dapat memberikan manifestasi tunggal pada

karsinoma sel kecil, nodul perifer mungkin tidak jelas. Nodul lainnya didalam

paru: salah satu manifestasi dari karsinoma sel bronkoalveolar difus meliputi

nodul multipel yang terdapat pada kedua paru, dan dapat menyerupai penyakit

metastasis.

Efusi pleura, biasanya akibat penyebaran limfatik. Metastasis terhadap

tulang lain dapat berupa lesi osteoblastik maupun osteolitik.

Gambar 18. Obstruksi bronkus yang terjadi secara tiba-tiba merupakan temuan

bronkografi yang paling sering pada kanker paru. Perhatikan terdapat titik potong

komplit pada segmen bronkus anterior didalam lobus kanan atas pada pasien laki-laki

yang berusia 75 tahun yang terbukti menderita karsinoma bronkial pada torakotomi.

28

Pebedaan Tiga Lesi Kavitasi Pada Paru

Lesi Ketebalan dinding kavitas Batas dalam dari kavitas

Karsinoma

bronkogenik

Tebal Nodular

Tuberkulosis Tipis Halus

Abses paru Tebal Halus

Tumor Pancoast – Kanker Paru Apikal

Bermanifestasi sebagai massa jaringan lunak pada apex paru

Paling sering dalam bentuk karsinoma sel skuamosa atau adenokarsinoma

Paling sering menimbulkan destruksi tulang iga disekitarnya

Dapat menginvasi pleksus brakial atau menyebabkan sindrom Horner pada

sisi yang terkena

Pada sisi kanan, dapat menimbulkan sindrom vena kava superior

Gambar 20. Tomografi komputer (A) dan positron emission tomography (B) scan pada pasien dengan tumor T1N0M0 (tanda panah)

29

Karakteristik radiologi berdasarkan tipe sel:

1. Small cell lung cancer – Merupakan massa pada hilus atau

nodi limfe mediastinum, jarang terbentuk kavitas. Massa yang

terletak pada hilus yang berdekatan merupakan karakteristik

dari SCLC dan tumor juga menunjukkan invasi mediastinum.

Gambar 21. A, CT Scan menunjukkan massa tumor primer untuk stadium NSCLC (T3N1)

(tanda panah). B, CT scan menunjukan terdapat pembesaran nodi limfe aortopulmoner (tanda

panah). C, Positron emission tomography scan dengan uptake pada tumor primer (gambar

sebelah kiri, tanda panah) dan nodi limfe (gambar kanan, tanda panah)

Gambar 21. A. Foto Thoraks menunjukan adanya pelebaran mediastinum

terutama pada bagian kanan dengan penurunan vaskularisasi paru kanan. B.

CT Scan dengan kontras menunjukan massa pada mediastinum sentral yang

menginvasi arteri pulmonalis kanan. Small cell karsinoma dikonfirmasi pada

biopsi perkutaneus.

30

2. Adenokarsinoma – Terletak di perifer, dan berukuran < 4 cm;

hanya 4% yang menunjukkan adanya kavitasi. Penyebaran ke

hilus dan mediastinum terlihat pada 51% kasus pada foto

thoraks. Pada CT Scan didapatkan 2 gambaran karakteristik :

Terdapat opaksitas ground glass terlokalisir yang tumbuh

lambat (> 1 tahun) atau sebagai massa solid yang tumbuh

dengan cepat (< 1 tahun)

Gambar 22. Adenokarsinoma paru bentuk solid

Gambar 23. Adenokarsinoma paru bentuk ground glass opacity

31

3. Karsinoma skuamosa – tumor biasanya terletak di bagian

sentral didalam paru dan bertumbuh dengan diameter > 4 cm.

Kavitasi terlihat pada hampir 82%. Biasanya disertai kolaps

paru segmental atau lobar disebabkan karena letaknya di

sentral.

4. Large cell lung cancer – merupakan nonsmall cell carcinoma

(NSCLC) dan didiagnosa secara histologis setelah diagnosa

banding adenokarsinoma dan karsinoma sel skuamosa

dikeluarkan.

d. Neoplasma metastatik di dalam paru

Nodul multipel didalam paru merupakan lesi metastatik paling

sering yang melewati aliran darah dari tempat primer yang jauh. Nodul

Gambar 24. Kavitasi irregular pada karsinoma sel skuamosa pada lobus

kanan atas (panah)

32

metastatik multipel biasanya sedikit berbeda ukurannya menunjukan

embolisasi tumor yang terjadi pada waktu yang berbeda. Tumor muncul

sebagai lesi berbatas tegas, memiliki ukuran yang bervariasi mulai dari

mikronodular hingga massa menyerupai bola meriam (canon ball). Untuk

kepentingan klinis sulit membedakan lesi primer dengan munculnya nodul

metastasis disebabkan karena semua nodul metastasis menyerupai satu

dengan lainnya. Pengambilan jaringan, baik melalui bronkoskopi atau

biopsi perkutaneus, merupakan pendekatan terbaik untuk menetukan ogan

asal dari nodul yang bermetastasis.

Penyebaran limfatik dari karsinoma

Pada penyebaran karsinoma secara limfogen, tumor tumbuh dalam

pembuluh limfe yang mengalami obstruksi di dalam paru yang memberikan

gambaran radiologi menyerupai edema paru intersititial akibat gagal

jantung, seperti Kerley B Lines, penebalan dari fissura, dan efusi pleura.

Temuan unilateral pada edema paru intersititial harus diberikan perhatian

khusus tentang adanya penyebaran limfatik dibandingkan dengan adanya

gagal jantung kongestif. Tempat keganasan primer paling sering untuk

memproduksi penyebaran limfatik adalah yang berasal dari organ sekeliling

thoraks seperti payudara, paru, dan karsinoma pankreas.

Gambar 25. Canon Ball metastasis

33

Gambar 26. Limfangitis karsinomatosis payudara

Beberapa tempat primer tersering yang bermetastasis ke paru

Laki-laki Perempuan

Karsinoma kolorektal Kanker payudara

Karsinoma sel renal Karsinoma kolorektal

Tumor pada leher dan

kepala

Karsinoma sel renal

Karsinoma testis dan buli Karsinoma servika atau endomterial

Melanoma malignum Melanoma malignum

Sarcoma Sarcoma

34

BAB III

PENUTUP

A. Pengobatan

Tumor bronkial jinak biasanya diangkat melalui pembedahan karena

bisa menyumbat bronki dan lama-lama bisa menjadi ganas. Kadang dilakukan

pembedahan pada kanker selain karsinoma sel kecil yang belum menyebar.

Sekitar 10-35% kanker bisa diangkat melalui pembedahan, tetapi pembedahan

tidak selalu membawa kesembuhan.

Sebelum pembedahan, dilakukan tes fungsi paru-paru untuk

menentukan apakah paru-paru yang tersisa masih bisa menjalankan fungsinya

dengan baik atau tidak. Jika hasilnya jelek, maka tidak mungkin dilakukan

pembedahan.

Pembedahan tidak perlu dilakukan jika:

- kanker telah menyebar keluar paru-paru.

- kanker terlalu dekat dengan trakea.

- penderita memiliki keadaan yang serius (misalnya penyakit

jantung atau penyakit paru-paru yang berat).

35

Terapi penyinaran dilakukan pada penderita yang tidak dapat menjalani

pembedahan karena mereka memiliki penyakit lain yang serius.

Tujuan dari penyinaran adalah memperlambat pertumbuhan kanker, bukan

untuk penyembuhan. Terapi penyinaran juga bisa mengurangi nyeri otot,

sindroma vena kava superior dan penekanan saraf tulang belakang. Tetapi

terapi penyinaran bisa menyebabkan peradang paru-paru (pneumonitis karena

penyinaran), dengan gejala berupa batuk, sesak nafas dan demam. Gejala ini

bisa dikurangi dengan corticosteroid (misalnya prednisone)

Pada saat terdiagnosis, karsinoma sel kecil hampir selalu telah

menyebar ke bagian tubuh lainnya, sehingga tidak mungkin dilakukan

pembedahan. Kanker ini diobati dengan kemoterapi, kadang disetai terapi

penyinaran.

Penderita kanker paru-paru banyak yang mengalami penurunan fungsi

paru-paru. Untuk mengurangi gangguan pernafasan bisa diberikan terapi

oksigen dan obat yang melebarkan saluran udara (bronkodilator).

B. Pencegahan

Tidak ada cara pasti untuk mencegah kanker paru-paru, tetapi Anda

dapat mengurangi risiko jika Anda:

1. Tidak merokok. Jika Anda belum pernah merokok, jangan mulai.

Bicaralah dengan anak-anak Anda untuk tidak merokok sehingga

mereka bisa memahami bagaimana untuk menghindari faktor

risiko utama kanker paru-paru.

2. Berhenti merokok. Berhenti merokok mengurangi risiko kanker

paru-paru, bahkan jika anda telah merokok selama bertahun-tahun.

Pilihan meliputi produk pengganti nikotin, obat-obatan dan

kelompok-kelompok pendukung.

3. Hindari asap rokok. Jika anda tinggal atau bekerja dengan

perokok, dorong dia untuk berhenti.

36

4. Tes radon rumah Anda. Periksa kadar radon di rumah Anda,

terutama jika Anda tinggal di daerah di mana radon diketahui

menjadi masalah. Kadar radon yang tinggi dapat diperbaiki untuk

membuat rumah Anda lebih aman. Untuk informasi mengenai tes

radon, hubungi departemen kesehatan.

5. Hindari karsinogen di tempat kerja. Tindakan pencegahan untuk

melindungi diri dari paparan bahan kimia beracun di tempat kerja.

6. Makan makanan yang mengandung buah-buahan dan sayuran.

Pilih diet sehat dengan berbagai buah-buahan dan sayuran.

Makanan sumber vitamin dan nutrisi yang terbaik. Hindari

mengambil dosis besar vitamin dalam bentuk pil, karena mungkin

akan berbahaya.

7. Minum alkohol dalam jumlah sedang, jika bisa sama sekali tidak.

Batasi diri Anda untuk satu gelas sehari jika anda seorang wanita

atau dua gelas sehari jika anda seorang laki-laki. Setiap orang usia

65 atau lebih tua harus minum alkohol tidak lebih dari satu gelas

satu hari.

8. Olah raga. Capai minimal 30 menit olah raga pada setiap hari

dalam seminggu. Periksa dengan dokter Anda terlebih dahulu jika

Anda belum berolahraga secara teratur.

C. Prognosis

Sekitar 25-40% penderita tumor yang terisolasi dan tumbuh secara

perlahan, memiliki harapan hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya

terdiagnosis. Penderita ini harus melakukan pemeriksaan rutin karena kanker

paru-paru kambuh kembali pada 6-12% penderita yang telah menjalani

pembedahan.

37

DAFTAR PUSTAKA

1. Fauci, Braundwald, Kasper, Hauser, Longo, Jemeson, Loscalzo.

Harrison’s Principal Of Internal Medicine. 18th ed. New York : Mc Graw

Hill ; 2012

2. Mason RJ, Broaddus VC, Martin TR, King Jr TE, Schraufnagel DE,

Muray JF, Nadel JA. Murray & Nadel’s. Textbook Of Respiratory

Medicine. 5th ed. Philadelphia : Saunders Elsevier ; 2010

3. Sjamsuhidajat, De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah.3rd ed. Jakarta : EGC ;

2010

4. Rasad S. Radiologi Diagnostik. 2nd ed. Jakarta : Balai Penerbit FKUI ;

2011

5. Danhert W. Radiology Review Manual. 7th ed. North america : LWW ;

2011

6. Provenzale JM, Nelson RC, Vinson EN. Duke Radiology Case Review.

2nd ed. North America : LWW ; 2011

7. Mendell J. Core Radiology : A Visual approach to Diagnostic Imaging. 1st

ed. Cambridge : Cambridge University ; 2013

8. Herring W : Learning Radiology : Recognizing the Basics. 2nd Ed.

Philadelphia : Saunders Elsevier ; 2011

38