Referat Hiperbilirubinemia - Parci Julian

8/18/2019 Referat Hiperbilirubinemia - Parci Julian

1/35

REFERAT

Hiperbilirubunemia pada Neonatus

Pembimbing

Dr. Dewi Iriani, SpA

Disusun oleh

Parci Juliana Besitimur

11.2015.015

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FK UKRIDA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA, JAKARTA

PERIODE 5 Januari – 12 Maret 201

1


2/35

KATA PEN!ANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat

dan hidayah-Nya kepada penulis dalam menyelesaikan referat berjudul “Hiperbilirubinemia pada

Neonatus” sebagai salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik ilmu kesehatan anak di !"#

$oja %akarta& !elain itu saya u'apkan terima kasih kepada dr& #e(i )riani* !p&+ selaku konsulen

yang telah membimbing dalam penyusunan referat ini&

Penulis menyadari bah(a referat ini masih jauh dari sempurna maka dari itu penulis

mohon maaf atas segala kekurangan dalam pembuatan referat ini& Penulis juga mengharapkan

kritik dan saran yang membangun untuk memperbaiki kekurangan dari referat ini di kemudian

hari&

+khir kata semoga referat ini bisa bermanfaat bagi para pemba'a& +tas perhatian yang

diberikan* penulis mengu'apkan terima kasih&

%akarta* , .ebruari /0,1

Penulis

2


3/35

#+.T+ )!)

2o3er

$ata Pengantar /

#aftar )si 4

5ab ) Pendahuluan 6

5ab )) Tinjauan Pustaka

/&, #efinisi 7

/&/ Epidemiologi 1

/&4 Etiologi 8

/&6 Patogenesis 9

/&7 $lasifikasi hiperbilirubinemia ,4

/&1 :ejala klinik ,9

/&8 Pemeriksaan penunjang /0

/& Penatalaksanaan /1

/&9 $omplikasi /

/&,0 Prognosis /9

/&,, Pen'egahan 40

5ab ))) Penutup

4&, $esimpulan 44

3


4/35

#aftar Pustaka

5+5 ,

PEN#+H";"+N

Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis yang paling sering ditemukan

pada bayi yang baru lahir& ;ebih dari 7< bayi dengan 'ukup bulan yang akan kembali di ra(at

dalam minggu pertama kehidupan disebabkan oleh keadaan ini& Hiperbilirubinemiamenyebabkan bayi terlihat ber(arna kuning* keadaan ini timbul akibat akumulasi pigmen

bilirubin 6=* ,7= bilirubin )> alpha yang ber(arna ikterus pada sklera dan kulit& )somer bilirubin

ini berasal dari degradasi heme yang merupakan komponen hemoglobin mamalia& Pada masa

transisi setelah lahir* hepar belum berfungsi se'ara optimal* sehingga proses glukuronidasi

bilirubin tidak terjadi se'ara maksimal&

$eadaan ini akan menyebabkan dominasi bilirubin tak terkonjugasi didalam darah&

5ilirubin dalam darah terdiri dari dua bentuk* yaitu bilirubin terkonjugasi dan bilirubin tak

terkonjugasi& 5ilirubin terkonjugasi larut dalam air dan dapat dikeluarkan melalui urin&

!edangkan bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air dan terikat pada albumin& Pada

kebanyakan bayi yang baru lahir hiperbilirubinemia tak terkonjugasi merupakan fenomena

transisional yang normal* tetapi pada beberapa bayi terjadi peningkatan bilirubin se'ara

berlebihan sehingga bilirubin berpotensi menjadi toksik dan dapat menyebabkan kematian dan

jika bayi dapat bertahan dalam jangka panjang akan menimbulkan sekuele nerologis di ganglia

basalis dan nukleus batang otak& !ekuele neurologi jangka panjang seperti koreoatetosis dan

spasme otot in3olunter& ,

#engan demikian setiap bayi yang mengalami kuning* harus dibedakan apakah ikterus

yang terjadi merupakan keadaan yang fisiologis atau patologis& )nsiden hiperbilirubinemia

patologis berdasarkan penyebab didapatkan inkompatibilitas +5? 47


5/35

inkompatibiltas rhesus 4*7< dan idopatik 9< serta dimonitor apakah mempunyai ke'enderungan

untuk berkembang menjadi hiperbilirubinemia yang berat& "ntuk mengantisipasi komplikasi

yang timbul* maka perlu dilakukan pemeriksaan kadar bilirubin serum total beserta faktor risiko

terjadinya hiperbilirubinemia yang berat& Hiperbilirubinemia berat dapat menekan konsumsi ?/

dan menekan oksidasi fosforilasi menyebabkan kerusakan sel-sel otak* berakibat disfungsi

neuronal* dan ensefalopati& 5ayi-bayi dengan keadaan tersebut berisiko mengalami kematian

atau ke'a'atan di kemudian hari& Hiperbilirubinemia berhubungan dengan inkompatibilitas

golongan darah +5?* breast milk jaundi'e* sepsis* polisitemia* prematuritas* berat badan lahir

rendah* 'ara persalinan dengan tindakan yang memi'u terjadinya hematom sefal dan asfiksia&

?leh karena itu faktor-faktor yang berperan pada kejadian hiperbilirubinemia perlu dikaji lebih

lanjut&

Tatalaksana hiperbilirubinemia bertujuan untuk men'egah agar kadar bilirubin tidak

terkonjugasi dalam darah tidak men'apai kadar yang neurotoksik& Penggunaan fototerapi sebagai

salah satu terapi hiperbilirubinemia telah dimulai sejak tahun ,970 dan umum digunakan karena

mempunyai keuntungan tidak in3asif* efektif* tidak mahal dan mudah digunakan&,

5+5 ))

T)N%+"+N P"!T+$+

/&, #efinisi

Hiperbilirubinemia adalah akumulasi bilirubin dalam darah yang berlebihan yang

ditandai dengan adanya jaundi'e atau hiperbilirubinemia perubahan (arna kekuningan pada

kulit* sklera dan kuku @Ho'kenberry dan Ailson /009B

Hiperbilirubinemia adalah per(arnaan kuning yang tampak pada sklera dan muka yang

disebabkan oleh penumpukan bilirubin yang selanjutnya meluas se'ara sefalokaudal @ dari atas

ke ba(ahB kearah dada* perut dan eCtremitas pada bayi baru lahir hiperbilirubinemia sulit sekali

dilihat pada sklera karena baby baru lahir umumnya sulit membuka mata @suradi dalam Heger

/00B

5


6/35

Hiperbilirubinemia adalah terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin / standar

de3iasi atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil 90&

)kterus neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pe(arnaan ikterus

pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih& )kterus se'ara

klinis akan mulai tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin darah 7-8 mgDd;&,

Hiperbilirubinemia bisa disebabkan proses fisiologi atau patofisiologi atau kombinasi

keduanya& esiko hiperbilirubinemia meningkat pada bayi yang mendapat +!)* bayi kurang

bulan dan bayi yang mendekat 'ukup bulan& Neonatal hiperbilirubinemia terjadi karena

peningkatan produksi atau penurunan 'learan'e bilirubin dan lebih sering terjadi pada bayi

imatur&

5ayi yang diberikan +!) memiliki kadar bilirubin yang lebih tinggi dibandingkan dengan

bayi yang diberikan susu formula& Hal tersebut mungkin disebebkan oleh beberapa faktor antara

lain frekuensi menyusui yang tidak adekuat* kehilangan berat badan atau dehidrasi&

Hiperbilirubinemia yang signifikan dalam 41 jam pertama biasanya disebabkan karena

peningkatan produksi bilirubin terutama karena hemolisis* karena pada periode ini hepati'

'learan'e jarang memproduksi bilirubin lebih ,0 mgDd;& ,

/&/ Epidemiologi

)kterus selama usia minggu pertama terdapat pada sekitar 10< bayi 'ukup bulan dan 0<

bayi preterm& #i +merika !erikat* dari 6 juta neonatus yang lahir setiap tahunnya* sekitar 17<

menderita ikterus dalam minggu pertama kehidupannya& #i Malaysia* hasil sur3ei pada tahun

,99 di rumah sakit pemerintah dan pusat kesehatan di ba(ah #epartemen $esehatan

mendapatkan 87< bayi baru lahir menderita ikterus dalam minggu pertama kehidupannya&/

#i )ndonesia* didapatkan data ikterus neonatorum dari beberapa rumah sakit pendidikan*

diantaranya !2M dengan pre3alensi ikterus pada bayi baru lahir tahun /004 sebesar 7< untuk

kadar bilirubin 7 mgDd; dan /9*4< untuk kadar bilirubin ,/ mgDd; pada minggu pertama

kehidupan* ! #r& !ardjito melaporkan sebanyak 7< bayi sehat 'ukup bulan mempunyai kadar

bilirubin 7 mgDd; dan /4*< mempunyai kadar bilitubin ,4 mgDd;* ! #r& $ariadi !emarang

6


7/35

dengan pre3alensi ikterus neonatorum sebesar ,4*8


8/35

pembentukan en=imB, )nfants of #iabeti' Mothers @gangguan metabolismeB& 5reastmilk %aundi'e

@pregnanediol menghambat aktifitas glu'uronyl transferaseB dan !epsis @gangguan fungsi hati*

gangguan konjugasi&/

Meningkatnya reasorpsi enterohepatik seperti 5reast feeding jaundi'e @puasa atau

keterlambatan minumB* 5o(el obstru'tion* No enteri' feedings* $eterlambatan pasase

mekonium* ileus mekonium* atau Me'onium Plug !yndrome&

Fa"t$r – %a"t$r Re&i"$ Hi'er(i)iru(ine*ia Ne$natu&

Fa"t$r re&i"$ +i'er(i)iru(ine*ia (erat (ai u&ia "e+a*i)an - .5 *in//u.aktor risiko major

• !ebelum pulang* kadar bilirubin terletak pada risiko tinggi

• )kterus yang mun'ul pada /6 jam pertama

• )nkompatibilitas golongan darah dengan tes antiglobulin direk yang positif atau penyakit

hemolitik lainnya @:1P#B

• "mur kehamilan 47-41 minggu

• i(ayat anak sebelumnya yang mendapat fototerapi

• !efalhematom atau memar yang bermakna

• +!) eksklusif dengan 'ara pera(atan tidak baik dan kehilangan berat badan yang

berlebihan

• as +sia Timur /

.aktor risiko minor

!ebelum pulang* kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada

daerah risiko sedang&

8

J aundi'e yang terlihat pada hari pertama kehidupan&

A saudara kandung dengan neonatal hiperbilirubinemia atau anemia&

U nre'ogni=ed hemolysis @+5?* h* inkompatibilitas golongan darah lainnyaBG

U#P-glu'uronyl transferase defi'ien'y @2rigler-Najjar* :ilber diseaseB&

N onoptimal feeding @formula atau +!)B&

D efisiensi glukosa-1-fosfat-dehidrogenase&


9/35

"mur kehamilan 48-4 minggu

!ebelum pulang* bayi tampak kuning

i(ayat anak sebelumnya kuning

5ayi makrosomnia dari ibu #M

"mur ibu I /7 tahun

;aki-laki

.aktor risiko kurang

$adar bilirubin serum total atau biilirubin transkutaneus terletak pada daerah risiko

rendah&

"mur kehamilan 6, minggu

5ayi mendapat susu formula penuh

$ulit hitam

5ayi dipulangkan setelah 8/ jam/

/&6 Patofisiologi

,& Pembentukan bilirubin

5ilirubin adalah pigmen kristal ber(arna jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir

dari peme'ahan katabolisme heme melalui proses oksidasi-reduksi& Tahapan oksidasi yang

pertama adalah bili3erdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan en=im heme oksigenase

yaitu suatu en=im yang sebagian besar terdapat didalam sel hati* dan organ organ lain& Pada

reaksi tersebut juga terbentuk besi yang digunakan kembali untuk pembentukan hemoglobin

dan karbon monoksida @2?B yang diekskresikan kedalam paru-paru& 5ili3erdin kemudian

akan direduksi menjadi bilirubin oleh en=im bili3erdin reduktase&

5ili3erdin bersifat larut dalam air dan se'ara 'epat dapat diubah menjadi bilirubin melalui

reaksi bilirubin reduktase& 5erbeda dengan bili3erdin* bilirubin bersifat lipofilik dan terikat

dengan hidrogen serta pada PH normal bersifat tidak larut& %ika tubuh akan mengekskresikan*

diperlukan mekanisme transport dan eliminasi bilirubin&4

Pada bayi baru lahir* sekitar 87< produksi bilirubin berasal dari katabolisme heme

hemoglobin dari eritrosit sirkulasi& !atu gram hemoglobin akan menghasilkan 46 mg

bilirubin dan sisanya sekitar /7< disebut early labeled bilirubin yang berasal dari pelepasan

hemoglobin karena eritropoesis yang tidak efektif dalam sum-sum tulang* jaringan yang

9


10/35

mengandung protein heme seperti mioglobin* sitikrom* katalase* peroksidase* dan heme

bebas&

5ayi baru lahir akan memproduksi bilirubin -,0 mgDkgD55Dhari* sedangkan pada orang

de(asa sekitar 4-6 mgDkgD55Dhari& Peningkatan produksi bilirubin pada bayi baru lahir

disebabkan masa hidup eritosit bayi lebih pendek @80-90 hariB dibandingkan dengan orang

de(asa @,/0 hariB* peningkatan bilirubin dari usus yang meningkat @sirkulasi enterohepatikB&

/& Transport bilirubin

Pembentukan bilirubin yang terjadi disistem retikuloendotelial* selanjutnya dilepaskan ke

sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin& 5ayi baru lahir mempunyai kapasitas ikatan

plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsetrasi albumin yang rendah pula serta

kapasitas ikatan molar yang kurang& 5ilirubin yang terikat pada albumin serum ini

merupakan =at non polar dan tidak larut dalam air dan kemudian akan ditransportasi ke sel

hepar& 5ilirubin yang terikat dengan albumin tidak dapat memasuki susunan saraf pusat dan

bersifat non toksik& !elain itu* albumin juga mempunyai afinitas yang tinggi terhadap obat-

obatan yang bersifat asam seperti penisilin dan sulfonamide& ?bat-obat tersebut akan

menempati tempat utama perlekatan albumin untuk bilirubin sehingga bersifat kompetitor

serta dapat pula melepaskan ikatan bilirubin dengam albumin& ?bat-obat yang dapat

menurunkan afinitas albumin sehingga tidak dapat berikatan dengan albumin adalah

digoksin* gentamisin* furosemid* sulfadia=ine* 'eftriakson dan lain-lain& 4

Pada bayi yang kurang bulan ikatan bilirubin akan lebih lemah lagi yang umumnya

merupakan komplikasi dari hipoalbumin* hipoksia* hipoglikemi* asidosis* hipotermia*

hemolysis dan septi'emia& Hal tersebut tentunua mengakibatakan peningkatan jumlah

albumin bebas dan beresiko pula untuk keadaan nerotoksisitas oleh bilirubin&

5ilirubin dalam serum terdapat dalam 6 bentuk yang berbeda yaituF bilirubin tak

terkonjugasi yang terikat dengan albumin dan membentuk sebagian besar bilirubin tak

terkonjugasi dalam serum& 5ilirubin bebas* bilirubin terkonjugasi @terutama

monoglukoronida dan diglukoronidaB yaitu bilirubin yang siap diekskresikan melalui ginjal

atau sistem bilier& 5ilirubin terkonjugasi yang terikat albumin serum& Pada / minggu pertama

kehidupan* albumin serum tidak akan tampak& Peningkatan kadar albumin serum se'ara

signifikan dapat ditemukan pada bayi baru lahir normal yang lebih tua dan pada anak&

10


11/35

$onsentrasinya meningkat bermakna pada keadaan hiperbilirubinemia terkonjugasi persisten

karena berbagai kelainan pada hati&4

4& +supan bilirubin atau bilirubin intake

Pada saat komplek bilirubin J albumin men'apai membrane plasma hepatosit* albumin*

terikat ke reseptor permukaan sel& $emudian bilirubin * ditransfer melalui sel membran yang

berikatan dengan ligandin @protein YB * mungkin juga dengan protein ikatan sistolik lainnya&

$eseimbangan antara jumlah bilirubin yang masuk kesirkulasi* dari sintesis de no3o*

resikulasi enterohepatik* perpindahan bilirubin antar jaringan* pengambilan bilirubin oleh sel

hati dan konjugasi bilirubin akan menentukan konsentrasi bilirubin tak terkonjungasi dalam

serum* baik pada keadaan normal atau tidak normal&

5erkurangnya kapasitas hepatik bilirubin tak terkonjungasi akan berpengaruh terhadap

pembentukan ikterus fisiologi& Penelitian menunjukan bah(a hal ini terjadi karena adanya

defisiensi ligan* tetapi hal itu tidak begitu penting dibandingkan dengan defisiensi konjugasi

bilirubin dalam menghambat transfer bilirubin dari darah ke empedu selama 4-6 hari pertama

kehidupan& Aalaupun demikian defisiensi ambilan ini dapat menyebabkan hiperbilirubinemia

terkonjugasi ringan pada minggu kedua kehidupan saat konjugasi bilirubin hepatik men'apai

ke'epatan normal yang sama dengan orang de(asa&

6& $onjugasi bilirubin

5ilirubin tak terkonjugasi dikon3ersikan ke bentuk bilirubin konjungasi yang larut dalam

air di retikulum endoplasma dengan bantuan en=im uridine disphosphate glu'oronosyl

transferase @"#P:-TB & $atalisa oleh en=im ini akan merubah formasi menjadi bilirubin

monoglukoronida yang selanjutnya akan dikonjungasi menjadi bilirubin diglukoronida&

!ubstrast yang digunakan untuk transglukoronidase kanalikuler adalah bilirubin

monoglukoronida& En=im ini akan memidahkan satu molekul asam glukuronida dari satu

molekul bilirubin monoglukuronida ke yang lain dan menghasilkan pembentukan satu

molekul bilirubin diglukuronida&4

5ilirubin ini kemudian diekskresikan kedalam kanalikulus empedu& !edangkan satu

molekul bilirubin tak terkonjugasi akan kembali ke retikulum endoplasmik untuk

11


12/35

rekonjungasi berikutnya& Pada keadaan peningkatan beban bilirubin yang dihantarkan ke hati

akan terjadi resistensi bilirubin tak terkonjungasi seperti halnya pada keadaan hemolisis

kronik yang berat pigmen yang tertahan adalah bilirubin monoglukuronida&

Penelitian in3itro tentang en=im "#P:-T pada bayi baru lahir didapatkan defisiensi

aktifitas en=im* tetapi setelah /6 jam kehidupan * aktifitas en=im ini meningkat melebihi

bilirubin yang masuk ke hati sehingga konsentrasi bilirubin serum akan menurun& $apasitas

total konjungasi akan sama dengan orang de(asa pada hari ke 6 kehidupan & Pada periode

bayi baru lahir * konjungasi monoglukoronida merupakan konjugat pigmen empedu yang

lebih dominant&4

7& Ekskresi bilirubin

!etelah mengalami proses konjugasi * bilirubin akan dieksresi kedalam kandung empedu

kemudian memasuki saluran 'erna dan diekskresikan melalui feses& Proses ekskresinya

sendiri merupakan proses yang memerlukan energi& !etelah berada dalam usus halus*

bilirubin yang terkonjungasi tidak langsung di reasorbsi* ke'uali jika dikon3ersikan kembali

menjadi bentuk tidak terkonjungasi oleh en=im beta glukoronidase yang terdapat dalam usus&

easorbsi kembali bilirubin dari saluran 'erna dan kembali ke hati untuk dikonjungasi

kembali disebut sirkulasi enterohepatik&

Terdapat perbedaan antara bayi baru lahir dan orang de(asa * yaitu pada mukosa usus

halus dan feses bayi baru lahir mengandung en=im beta glukoronidase yang dapat

menghidrolisa monoglukoronidase dan glukoronida kembali menjadi bilirubin yang tak

terkonjungasi yang selanjutnya dapat diabsorbsi kembali& !etelah itu pada bayi baru lahir *

lumen usus halusnya steril sehingga bilirubin konjungasi tidak dapat dirubah menjadi

sterkobilin @suatu produk yang tidak dapat diabsorbsiB&

5ayi baru lahir mempunyai konsentrasi bilirubin tak terkonjugasi yang relatif tinggi

didalam usus yang berasal dari produksi bilirubin yang meningkat* hidrolisis bilirubin

glukuronida yang berlebihan dan konsentrasi bilirubin yang tinggi ditemukan didalam

mekonium& Pada bayi baru lahir* kekurangan relatif flora bakteri untuk mengurangi bilirubin

menjadi urobilinogen lebih lanjut akan meningkatkan pool bilirubin usus dibandingkan

dengan anak yang lebih tua atau orang de(asa& Peningkatan hidrolisis bilirubin konjungasi

12


13/35

pada bayi baru lahir diperkuat oleh akti3itas glukuronidase mukosa yang tinggi dan eksresi

monoglukuronida terkonjungasi& Pemberian substansi oral yang ridak larut seperti agar atau

arang aktif yang dapat meningkat bilirubin akan meningkatkan kadar bilirunin dalam tinja

dan mengurangi kadar bilirubin serum * hal ini menggambarkan peran konstribusi sirkulasi

enterohepatik pada keadaan hiperbilirubinemia tak terkonjungasi pada bayi baru lahir&4

2#5 K)a&i%i"a&i Hi'er(i)iru(inne*ia

I"teru& %i&i$)$/i&

)kterus fisiologis merupakan masalah yang sering terjadi pada bayi kurang bulan maupun 'ukup

bulan selama minggu pertama kehidupan yang frekuensinya pada bayi 'ukup bulan dan kurang

bulan berturut-turut adalah 70-10< dan 0


14/35

diyakini berhubungan dengan proses pemberian minum& 5entuk late onset diyakini dipengaruhi

oleh kandungan +!) dari ibu yang mempengaruhi proses konjugasi dan ekskresi& Penyebabnya

masih belum diketahui namun telah dihubungan dengan adanya fa'tor spesifik dari +!) /K-/0L-

pregnanediol yang mempengaruhi aktifitas "#P:T atau pelepasan bilirubin konjugasi dari

hepatositG peningkatan aktifitas lipoprotein lipase yang kemudian melepaskan asam lemak

unsaturated atau 5-glukoronidase atau adanya faktor lain yang mungkin menyebabkan

peningkatan jalur enterohepatik&

)kterus fisiologi umumnya terjadi pada bayi baru lahir kadar bilirubin tak terkonjugasi

pada minggu pertama / mgDd;& Pada bayi 'ukup bulan yang mendapat susu formula kadar

bilirubin akan men'apai pun'ak sekitar 1- mgDd; pada hari ke-4 kehidupan dan kemudian akan

menurun 'epat selama /-4 hari diikuti dengan penurunan yang lambat sebesar , mgDd; selama ,

sampai / minggu& Pada bayi 'ukup bulan yang mendapat +!) kadar bilirubin pun'ak akan

men'apai kadar yang lebih tinggi 8-,6 mgDd; dan penurunan terjadi lambat& 5isa terjadi dalam

(aktu /-6 minggu* bahkan dapat men'apai 1 minggu& Pada bayi kurang bulan yang mendapat

susu fomula juga akan mengalami peningkatan dengan pun'ak yang lebih tinggi dan lebih lama*

begitu juga dengan penurunannya jika tidak diberikan fototerapi pen'egahan& Peningkatan

sampai ,0-,/ mgDd; masih dalam kisaran fisiologis bahkan hingga ,7 mgDd; tanpa disertai

kelainan metabolism bilirubin& $adar normal bilirubin tali pusat kurang dari / mgDd; dan

berkisar dari ,*6 sampai ,*9 mgDd;& ,

I"teru& n$n %i&i$)$/i& Pat$)$/i&

)kterus non fisiologis dulu disebut dengan ikterus patologis tidak muda dibedakan dengan

ikterus fisiologis& )kterus non fisiologis terjadi sebelum umur /6 jam* setiap peningkatan kadar

bilirubin serum memerlukan fototerapi& Peningkatan kadar bilirubin total serum 0*7

mgDd;Djam* adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari pada setiap bayi seperti munta* letargis*

malas menetek* penurunan berat badan yang 'epat* apnea* takipnea* atau suhu yang tidak stabil&)'terus bertahan setelah hari pada bayi 'ukup bulan atau setelah ,6 hari pada bayi kurang

bulan& ,

+dapun faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia patologis dapat dilihat dari / hal* antara lain

maternal* fetal* dan neonatus&

14


15/35

.aktor maternal

as atau kelompok etnis tertentu @+sia* Nati3e ameri'an* YunaniB* penyakit saat kehamilan

@T?2H* #MB dan komplikasi kehamilan @inkompatibilitas +5? dan hesusB& Penggunaan

infus oksitosin dalam larutan hipotonik dan +!)&

.aktor perinatal

Trauma lahir @sefalhematom* ekimosisB dan infeksi @bakteri* 3irus* proto=oaB

.aktor Neonatus

Prematuritas* faktor genetik* polisitemia dan obat @streptomisin* kloramfenikol* ben=yl-alkohol*

sulfisoCa=olB& endahnya asupan +!)& Hipoglikemia dan hipoalbuminemia&

#alam pemberian air susu ibu @+!)B* harus dibedakan antara breast-milk jaundi'e dan

breastfeeding jaundi'e&/*4

rea&t %ee3in/ 4aun3ie

5reastfeeding jaundi'e adalah ikterus yang disebabkan oleh kekurangan asupan +!)&

5iasanya timbul pada hari ke-/ atau ke-4 pada (aktu produksi +!) belum banyak&

"ntuk neonatus 'ukup bulan sesuai masa kehamilan @bukan bayi berat lahir

rendahB* hal ini tidak perlu dikha(atirkan* karena bayi dibekali 'adangan lemak

'oklat* glikogen* dan 'airan yang dapat mempertahankan metabolisme selama 8/

jam& Aalaupun demikian keadaan ini dapat memi'u terjadinya hiperbilirubinemia*

yang disebabkan peningkatan sirkulasi enterohepatik akibat kurangnya asupan +!)&

)kterus pada bayi ini tidak selalu disebabkan oleh breastfeeding jaundi'e* karena

dapat saja merupakan hiperbilirubinemia fisiologis&,

rea&t6*i)" 4aun3ie

5reast-milk jaundi'e adalah ikterus yang disebabkan oleh air susu ibu @+!)B& )nsidens

pada bayi 'ukup bulan berkisar /-6


16/35

turun se'ara drastis dalam 6 jam& 5ila +!) diberikan kembali* maka bilirubin akan

kembali naik tetapi umumnya tidak akan setinggi sebelumnya& 5ayi menunjukkan

pertambahan berat badan yang baik* fungsi hati normal* dan tidak terdapat bukti

hemolisis& 5reast-milk jaundi'e dapat berulang @80


17/35

hemolitik pada bayi baru lahir berasal dari inkompabilitas +5? sering ditemukan pada keadaan

dimana ibu mempunyai tipe darah ?* karena tipe darah grup masing-masing menghasilkan anti +

dan anti 5 yang termasuk kelas )g: yang dapat mele(ati plasenta untuk berikatan dengan

eritrosit janin& Pada beberapa kasus* penyakit hemolitik +5? tampak hiperbilirubinemia ringan

sampai sedang selama /6-6 jam pertama kehidupannya& Hal ini jarang mun'ul dengan anemia

yang signifikan& Tingginya jumlah bilirubin dapat menyebabkan kernikterus terutama pada

neonatus preterm& .ototerapi pada pengobatan a(al dilakukan meskipun transfusi tukar yang

mungkin diindikasikan untuk hiperbilirubinemia& !eks predominan eritroblastosis fetalis akibat

inkompatibilitas +5? adalah sama antara laki-laki dan perempuan&,*7

Hemolisis yang berat biasanya terjadi oleh adanya sensitisasi maternal sebelumnya*

misalnya karena abortus* ruptur kehamilan di luar kandungan* amniosentesis* transfusi darah

hesusesus positif atau pada kehamilan kedua dan berikutnya& Penghan'uran sel-sel darah merah

dapat melepaskan pigmen darah merah @hemoglobinB* yang mana bahan tersebut dikenal dengan

bilirubin& 5ilirubin se'ara normal dibentuk dari sel-sel darah merah yang telah mati* tetapi tubuh

dapat mengatasi kekurangan kadar bilirubin dalam sirkulasi darah pada suatu (aktu&

Eritroblastosis fetalis menyebabkan terjadinya penumpukan bilirubin yang dapat menyebabkan

hiperbilirubinemia* yang nantinya menyebabkan jaundis pada bayi& 5ayi dapat berkembang

menjadi kerni'terus&

Gambar 1. Poole %& 5lood :roup )n'ompatibility& En'y'lopedia of ;ife !'ien'e& internet /00, /0 +gustus /0,6&

Nature publishing group& #iunduh dari httpFDDphysiology&elte&huDgyakorlatD'ikkekD5lood


18/35

In"$*'ati(i)ita& R+e&u&

!istem hesus merupakan suatu sistem yang sangat kompleks& Masih banyak perdebatan

baik mengenai aspek genetika* nomenklatur maupun interaksi antigeniknya& hesus positif @rh

positifB adalah seseorang yang mempunyai rh-antigen pada eritrositnya sedang hesus negatif

@rh negatifB adalah seseorang yang tidak mempunyai rh-antigen pada eritrositnya& +ntigen pada

manusia tersebut dinamakan antigen-#* dan merupakan antigen yang berperan penting dalam

transfusi& Tidak seperti pada +5? sistem dimana seseorang yang tidak mempunyai antigen +D5

akan mempunyai antibodi yang berla(anan dalam plasmanya* maka pada sistem hesus

pembentukan antibodi hampir selalu oleh suatu eksposure apakah itu dari transfusi atau

kehamilan& !istem golongan darah hesus merupakan antigen yang terkuat bila dibandingkan

dengan sistem golongan darah lainnya& #engan pemberian darah hesus positif @#OB satu kali

saja sebanyak 0*, ml se'ara parenteral pada indi3idu yang mempunyai golongan darah hesus

negatif @#-B* sudah dapat menimbulkan anti hesus positif @anti-#B (alaupun golongan darah

+5? nya sama&7

Pada saat ibu hamil eritrosit janin dalam beberapa insiden dapat masuk kedalam sirkulasi

darah ibu* yang dinamakan Feto maternal microtransfusion. 5ila ibu tidak memiliki antigen

seperti yang terdapat pada eritrosit janin* maka ibu akan distimulasi untuk membentuk imun

antibodi& )mun anti bodi tipe )g: tersebut dapat mele(ati plasenta dan kemudian masuk kedalam

peredaran darah janin* sehingga sel-sel eritrosit janin akan diselimuti @coated B dengan antibodi

tersebut dan akhirnya terjadi aglutinasi dan hemolisis& Hemolisis terjadi dalam kandungan dan

akibatnya adalah pembentukan eritrosit oleh tubuh se'ara berlebihan* sehingga akan didapatkan

eritrosit berinti banyak* yaitu eritroblast&

;ebih dari 600 antigen terdapat pada permukaan eritrosit* tetapi se'ara klinis hanya sedikit yang

penting sebagai penyebab penyakit hemolitik& $urangnya antigen eritrosit dalam tubuh

berpotensi menghasilkan antibodi jika terpapar dengan antigen tersebut& +ntibodi tersebut

berbahaya terhadap diri sendiri pada saat transfusi atau berbahaya bagi janin&

Hemolisis yang berat biasanya terjadi oleh adanya sensitisasi maternal sebelumnya* misalnya

karena abortus* ruptur kehamilan di luar kandungan* amniosentesis* transfusi darah hesus

positif* atau pada kehamilan kedua dan berikutnya&7

18


19/35

.aktor-faktor yang menyebabkan penyakit ini jarang terjadi F 3ariasi kadar antigen eritrosit

sebagai penyebab terbentuknya antibodi& 3ariasi daya antigenisitasnya* lintasan antigen dari janin

ke ibu kurang men'ukupi& Qariasi respon maternal terhadap antigen tersebut* perlindungan

isoimun le(at inkompatibilitas +5?& $urangnya jumlah antibodi ibu ke sirkulasi darah janin&

/&1 :ejala $linik

AH? dalam panduannya menerangkan 'ara menilai ikterus dari 3isual* yaitu F Pemeriksaan

dilakukan dengan pen'ahayaan yang 'ukup @di siang hari dengan 'ahaya matahariB karena

ikterus bisa terlihat lebih parah bila dilihat dengan pen'ahayaan buatan dan bisa tidak terlihat

pada pen'ahayaan yang kurang& Tekan kulit bayi dengan lembut dengan jari untuk mengetahui

(arna di ba(ah kulit dan jaringan subkutan& Tentukan keparahan ikterus berdasarkan umur bayi

dan bagian tubuh yang tampak kuning&,*/

:ambar /& $remer pada )kterus

Kra*er S$re

$ramer ;uas i'terus $adar bilirubin @mg


20/35

6 #aerah ,*/*4 O lengan dan kaki di ba(ah dengkul ,/

7 #aerah ,*/*4*6 O tangan dan kaki ,1

:ambar 4& $ramer !'ore

/&8 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah lengkap untuk men'ari diagnosis banding* periksa Hb untuk

menyingkirkan adanya anemia hemolitik* polisitemi& Pemeriksaan apusan darah tepi untuk

mengetahui jenis anemia* infeksi parasit malaria& Penghitungan leukosit juga untuk mengetahui

adanya infeksi atau tidak&

Pemeriksaan serum bilirubin merupakan baku emas penegakan diagnosis ikterus neonatorum

serta untuk menentukan perlunya inter3ensi lebih lanjut& 5eberapa hal yang perlu

dipertimbangkan dalam pelaksanaan pemeriksaan serum bilirubin adalah tindakan ini merupakan

tindakan in3asif yang dianggap dapat meningkatkan morbiditas neonatus& "mumnya yang

diperiksa adalah serum bilirubin total&

5ilirubin transkutaneus bilirubinometer adalah instrumen spektrofotometrik yang bekerja

dengan prinsip memanfaatkan bilirubin yang menyerap 'ahaya dengan panjang gelombang 670

nm& 2ahaya yang dipantulkan merupakan representasi (arna kulit neonatus yang sedang

diperiksa& Pemeriksaan bilirubin transkutan @T'5B dahulu menggunakan alat yang amat

dipengaruhi pigmen kulit& !aat ini* alat yang dipakai menggunakan multi(a3elength spe'tral

refle'tan'e yang tidak terpengaruh pigmen& Pemeriksaan bilirubin transkutan dilakukan untuk

tujuan skrining* bukan untuk diagnosis&1

Pemeriksaan bilirubin bebas dan 2?* 5ilirubin bebas se'ara difusi dapat mele(ati sa(ar

darah otak& Hal ini menerangkan mengapa ensefalopati bilirubin dapat terjadi pada konsentrasi

bilirubin serum yang rendah& 5eberapa metode digunakan untuk men'oba mengukur kadar

bilirubin bebas& !alah satunya dengan metode oksidase-peroksidase& Prinsip 'ara ini berdasarkan

20


21/35

ke'epatan reaksi oksidasi peroksidasi terhadap bilirubin& 5ilirubin menjadi substansi tidak

ber(arna& #engan pendekatan bilirubin bebas* tatalaksana ikterus neonatorum akan lebih terarah&

!eperti telah diketahui bah(a pada peme'ahan heme dihasilkan bilirubin dan gas 2? dalam

jumlah yang ekui3alen& 5erdasarkan hal ini* maka pengukuran konsentrasi 2? yang dikeluarkan

melalui pernapasan dapat digunakan sebagai indeks produksi bilirubin&

/& Penatalaksanaan

I"teru& Fi&i$)$/i&

5ayi sehat* tanpa faktor risiko* tidak diterapi& Perlu diingat bah(a pada bayi sehat* aktif*

minum kuat* 'ukup bulan* pada kadar bilirubin tinggi* kemungkinan terjadinya kernikterus

sangat ke'il& "ntuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat* dapat dilakukan beberapa 'ara

berikutF Minum +!) dini dan sering* terapi sinar* sesuai dengan panduan AH?&

Pada bayi yang pulang sebelum 6 jam* diperlukan pemeriksaan ulang dan kontrol lebih 'epat

@terutama bila tampak kuningB& 5ilirubin serum total /6 jam pertama 6*7 mgDd; dapat

digunakan sebagai faktor prediksi hiperbilirubinemia pada bayi 'ukup bulan sehat pada minggu

pertama kehidupannya& Hal ini kurang dapat diterapkan di )ndonesia karena tidak praktis dan

membutuhkan biaya yang 'ukup besar&

Tata )a"&ana A7a) I"teru& Ne$nat$ru* 8HOMulai terapi sinar bila ikterus pada hari ke-,* ikterus berat meliputi tangan dan kaki*

ikterus pada bayi kurang bulan* dan ikterus yang disebabkan oleh hemolisis& +mbil 'ontoh darah

dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin* tentukan golongan darah bayi dan lakukan tes

2oombsF 5ila kadar bilirubin serum di ba(ah nilai dibutuhkannya terapi sinar* hentikan terapi

sinar& 5ila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya terapi sinar*

lakukan terapi sinar& 5ila faktor hesus dan golongan darah +5? bukan merupakan penyebab

hemolisis atau bila ada ri(ayat defisiensi :1P# di keluarga* lakukan uji saring :1P# bila

memungkinkan& Tentukan diagnosis banding&8

:unakan bilirubin serum total& Tidak perlu memeriksakan bilirubin bebas maupun

bilirubin konjugasi& .aktor risiko sama penyakit hemolitik isoimun* defisiensi :1P#* asfiksia*

letargi* suhu tubuh tidak stabil* sepsis* asidosis* albumin R 4&0gDd;& "ntuk bayi sehat dengan usia

gestasi 47-41 1D8 minggu* tindakan dilakukan apabila nilai bilirubin serum total mele(ati =one

21


22/35

risiko sedang& )nter3ensi dapat dilakukan pada nilai bilirubin serum total lebih rendah untuk bayi

dengan usia gestasi lebih muda&

#apat pula dilakukan terapi sinar kon3ensional di ! maupun terapi sinar di rumah* pada

nilai bilirubin serum total /-4mgDd; @40-47mmolD;B di ba(ah nilai yang ditentukan& Namun

terapi sinar di rumah tidak boleh dilakukan pada bayi dengan faktor risiko&

Yang termasuk ikterus berat menurut AH? adalahF

Gambar 4. Diambil dari Penatalayanan $esehatan +nak di umah !akit& %akartaF AH?G /009

.armakoterapi telah digunakan untuk mengelola hiperbilirubinemia dengan merangsang

induksi en=im- en=im hati dan protein pemba(a* guna mempengaruhi penghan'uran heme* atau

untuk mengikat bilirubin dalam usus halus sehingga reabsorpsi enterohepatik menurun& +ntara

lain F

, )munoglobulin intra3ena telah digunakan pada bayi- bayi dengan h yang berat dan

imunokompabilitas +5? untuk menekan hemolisis isoimmun dan menurunkan tindakan

tranfusi& )Q): dapat digunakan dengan dosis 0*7 g- ,gDkgbb @single doseB&8

/ .enobarbital telah memperlihatkan hasil lebih efektif* merangsang aktifitas* dan konsentrasi

"#P:T dan ligandin serta dapat meningkatkan jumlah tempat ikatan bilirubin& Terjadi

peningkatan uptake hepar* konjugasi dan eksresi bilirubin& Penggunaan fenobarbital setelah

lahir masih kontro3ersial dan se'ara umum tidak direkomendasikan& #iperlukan (aktu

beberapa hari sebelum terlihat perubahan bermakna* hal ini membuat pengguaan fototerapi

nampak jauh lebih muda& .enobarbital telah digunakan pertama kali pada inkompabilitas h

untuk mengurangi jumlah tindakan tranfusi ganti& Penggunaan fenobarbital profilaksis untuk

mengurangi pemakaian fototerapi atau transfusi ganti pada bayi dengan defisiensi :1P#

ternyata tidak membuahkan hasil&

22


23/35

4 Pen'egahan hiperbilirubinemia dengan menggunakan metalloprotoporpirin juga telah

diteliti& Sat ini adalah analo sintesis heme& Protoporpirin telah terbukti efektif sebagai

inhibitor kompetitif sari heme oksigenase* en=im ini diperlukan untuk katabolisme heme

menjadi bili3erdin* dengan =at ini heme di'egah dari katabolisme dan diekskresikan se'ara

utuh didalam empedu&

6 Pada penelitian terhadap bayi kurang dan 'ukup bulan* bayi dengan atau tanpa penyakit

hemolitik* tin-protoporpirin @!n-PPB dan tin-mesoporpirin @!n-MPB dapat menurunkan kadar

bilirubin serum& Penggunaan fototerapi setelah pemberian !n-PP berhubungan dengan

timbulnya eritema foto toksik& !n- MP kurang bersifat toksik* khususnya jika digunakan

bersamaan dengan fototerapi& Pada penelitian terbaru degan penggunaan !n-MP makafototerapi pada bayi 'ukup bulan tidak diperlukan lagi* sedangkan pada bayi kurang

penggunaannya telah banyak berkurang& Pemakaian obat ini masih dalam per'obaan dan

keluaran jangka panjang belum diketahui* sehingga pemakaian obat ini sebaiknya hanya

digunakan untuk bayi yang mempunyai resiko tinggi tehadap kejadian hiperbilirubinemia

yang berkembang menjadi disfungsi neurologi dan juga sebagai klinikal trial&

7 5aru- baru ini dilaporkan bah(a pemberian inhibitor 5 :lukoronidase pada bayi sehat

'ukup bulan yang mendapat +!)* seperti asam ;-+spartik dan 'asein hoidrolisa dalam

jumlah ke'il @7ml D dosis J 1C perhari B dapat meningkatkan pengeluaran bilirubin feses dan

ikterus menjadi berkurang dibandingkan dengan bayi kontrol& $elompok bayi yang

mendapat 'ampuran (hey atau kasein @bukan inhibitor 5 glukuronidaseB $uningnya juga

tampak menurun dibandingkan dengan kelompok kontrol* hal ini mungkin disebabkan oleh

peningkatan ikatan bilirubin konjugasi yang berakibat pada penurunan jalur enterohepatik&

Re"$*en3a&i 9#1 %ika kadar bilirubin total serum tidak menurun atau meningkat (alaupun

telah mendapat fototerapi intensif* kemungkinan telah terjadi hemolisis dan direkomendasikanuntuk menghentikan foto terapi&

Re"$*en3a&i 9#1#1 #alam penggunaan petunjuk fototerapi dan transfusi tukar* kadar bilirubin

direk atau konjugasi tidak harus dikurangkan dari bilirubin total& #alam kondisi dimana kadar

23


24/35

bilirubin direk 70< atau lebih dari bilirubin total * tidak tersedia data yang baik untuk petunjuk

terapi dan direkomendasikan untuk berkonsultasi kepada ahlinya&

Re"$*en3a&i 9#1#2 %ika kadar bilirubin total serum berada pada angka untuk rekomendasi

dilakukan transfusi ganti atau jika kadar bilirubin total sebesar /7 mgDdl atau lebih tinggi pada

setiap (aktu* hal ini merupakan keadaan emergensi dan bayi harus segera masuk dan

mendapatkan pera(atan fototerapi intensif& 5ayi- bayi ini tidak harus dirujuk melalui bagian

emergensi karena hal ini dapat menunda terapi&

Re"$*en3a&i 9#1#. Transfusi ganti harus dilakukan hanya oleh personal yang terlatih

diruangan N)2" dengan obser3asi ketat dan mampu melakukan resusitasi&

Re"$*en3a&i 9#1#: Penyakit isoimun hemolitik* pemberian gama- globulin @0*7-, grD$gbb

selama / jamB direkomendasikan jika kadar bilirubin total serum meningkat (alaupun telah

mendapat fototerapi intensif atau kadar bilirubin total serum berkisar /-4 mgDdl dari kadar

transfusi ganti& %ika diperlukan dosis ini dapat diulang dalam ,/ jam&

Ra&i$ a)(u*in &eru* 3an ra&i$ (i)iru(in; a)(u*in

Re"$*en3a&i 9#1#5 Merupakan suatu pilihan untuk mengukur kadar serum albumin dan

mempertimbangkan kadar albumin kurang dari 4 grDdl sebagai satu faktor resiko untuk

menurunkan ambang batas penggunaan fototerapi&

Re"$*en3a&i 9#1# %ika dipertimbangkan transfusi ganti* kadar albumin serum harus diukur

dan digunakan rasio bilirubin D albumin yang berkaitan dengan kadar bilirubin total serum dan

faktor- faktor lainnya yang menentukan dilakukannya transfusi ganti&

i)iru(in en&e%a)$'ati a"ut

Re"$*en3a&i 9#1#9 #irekomendasikan untuk segera melakukan transfusi ganti untuk setipa

bayi ikterus dan tampak manifestasi fase menengah sampai lanjut dari ensefalopati bilirubin

akut @hipertonia* ar'hing* tetro'ollis* opistotonus* demam* menangis melengkingB meskipun

kadar bilirubintotal serum telah turun&

Re"$*en3a&i 9#2 !emua fasilitas pera(atan dan pelayanan bayi harus memilki peralatan untuk

fototerapi intensif&

24


25/35

Mana4e*en (ai i"teru& 'a3a ra7at 4a)an

Re"$*en3a&i 9#. Pada bayi yang menyusu yang memerlukan fototerapi* ++P

merekomendasikan bah(a* jika memungkinkan* menyusui harus diteruskan& %uga terdapat

pilihan untuk menghentikan sementara dan menggantinya dengan formula& Hal ini dapat

mengurangi kadar bilirubin dan atau meningkatkan efektifitas fototerapi& Pada bayi menyusui

yang mendapat fototerapi* suplementasi dengan pemberian +!) yang dipompa atau formula

adalah 'ukup jika asupan bayi tidak adekuat* berat badan turun berlebihan* atau bayi tampak

dehidrasi&

Terapi !inar

5ilirubin tidak larut dalam air& 2ara kerja terapi sinar adalah dengan mengubah bilirubin

menjadi bentuk yang larut dalam air untuk dieksresikan melalui empedu atau urin& $etika bilirubin mengabsorbsi 'ahaya* terjadi reaksi fotokimia yaitu isomerisasi& %uga terdapat kon3ersi

ire3ersibel menjadi isomer kimia lainnya bernama lumirubin yang dengan 'epat dibersihkan dari

plasma melalui empedu& ;umirubin adalah produk terbanyak degradasi bilirubin akibat terapi

sinar pada manusia& !ejumlah ke'il bilirubin plasma tak terkonjugasi diubah oleh 'ahaya

menjadi dipyroleyang diekskresikan le(at urin& .oto isomer bilirubin lebih polar dibandingkan

bentuk asalnya dan se'ara langsung bisa dieksreksikan melalui empedu& Hanya produk foto

oksidan saja yang bisa diekskresikan le(at urin&

:ambar 7& #iambil dariN Engl % Med /00G47F9/0-& #iunduh dari

httpFDD(((&neonatos&orgD#?2"MENT?!D)'teri'ia&pdf

Menurut AH? terapi sinar jikaF )kterus pada hari ke-,* ikterus berat meliputi tangan dan

kaki ikterus pada bayi kurang bulan dan ikterus yang disebabkan oleh hemolisis&

25

http://www.neonatos.org/DOCUMENTOS/Ictericia.pdfhttp://www.neonatos.org/DOCUMENTOS/Ictericia.pdf


26/35

Teknik terapi sinar yaitu persiapan unit terapi sinar& Hangatkan ruangan tempat unit terapi

sinar ditempatkan* bila perlu* sehingga suhu di ba(ah lampu antara 4o2 sampai 40o2&

Nyalakan mesin dan pastikan semua tabung fluoresens berfungsi dengan baik& :anti tabung

setelah /000 jam penggunaan atau setelah 4 bulan* (alaupun tabung masih bisa berfungsi&

:unakan linen putih pada basinet atau inkubator* dan tempatkan tirai putih di sekitar daerah

unit terapi sinar ditempatkan untuk memantulkan 'ahaya sebanyak mungkin kepada bayi&

Tutupi mata bayi dengan penutup mata untuk melindungi retina* pastikan lubang hidung bayi

tidak ikut tertutup dan pastikan bayi diberi makan&

Moti3asi ibu untuk menyusui bayinya dengan +!) paling kurang setiap 4 jam& !elama

menyusui* pindahkan bayi dari unit terapi sinar& "ntuk bayi yang 'ukup bulan sebaiknya

ditaruh di dalam bassinet* agar jarak gelombang sinar dengan kulit optimal ,0-,7 'm& Namun

pada prematur sebaiknya ditaruh di dalam inkubator untuk men'egah hipertermia& 5ila bayi

menerima 'airan per )Q atau +!) yang telah dipompa @+!) perahB* tingkatkan 3olume 'airan

atau +!) sebanyak ,0< 3olume total per hari selama bayi masih diterapi sinar& !elama

menjalani terapi sinar* konsistensi tinja bayi bisa menjadi lebih lembek dan ber(arna kuning&

$eadaan ini tidak membutuhkan terapi khusus& "kur kadar bilirubin serum setiap /6 jam&

Hentikan terapi sinar bila kadar serum bilirubin R ,4mgDd;& 5ila kadar bilirubin serum

mendekati jumlah indikasi transfusi tukar persiapkan kepindahan bayi dan se'epat mungkin

kirim bayi ke rumah sakit tersier atau senter untuk transfusi tukar&8*

26

:ambar 1& #iambil dari Penatalayanan $esehatan +nak di umah !akit&


27/35

$omplikasi terapi sinar umumnya ringan* dan jarang terjadi& $ejadian tersebut antara

lainF 5ron=e 5aby !yndrome& 5erkurangnya ekskresi hepatik hasil penyinaran bilirubin&

#iare* 5ilirubin indirek menghambat laktase& Hemolisis .otosensiti3itas mengganggu

sirkulasi eritrosit& #ehidrasi* 5ertambahnya )nsensible Aater ;oss @40-,00


28/35

$erusakan jaringan otak yang terjadi seringkali tidak sebanding dengan konsentrasi

bilirubin serum&Hal ini disebabkan kerusakan jaringan otak yang terjadi ditentukan oleh

konsentrasi dan lama paparan bilirubin terhadap jaringan&

Manifestasi klinis akut bilirubin ensefalopati pada fase a(al bayi dengan ikterus berat

bayi akan tampak letargis* hipotonik* dan reflek hisap buruk* sedangkan pada fase

intermediet* ditandai dengan moderate stupor* iritabilitas dan hipertonik& "ntuk selanjutnya

bayi akan demam* high pit'h 'ry* kemudian menjadi dro(siness dan hipotoni& .aktor

predesposisi yang mengarah kepada toksisitas neuron karena indirek bilirubinemia antara lain

adalah ketika konsentrasi bilirubin melebihi kapasitas pengikatan serum albumin* atau

pelepasan bilirubin ketika asidosis karena obat @sulfonamid* 'eftriaConeB* sepsis* janin

prematur dimana mempunyai risiko tinggi terhadap rendahnya serum albumin dan

meningkatnya risiko asidosis dan sepsis&

Kerni"teru

$ernikterus adalah perubahan neuropatologi yang ditandai oleh deposisi pigmen bilirubin

pada beberapa daerah otak terutama di ganglia basalis* pons dan serebelum&$ernikterus

digunakan untuk keadaan klinis yang kronik dengan sekuele yang permanen karena toksik

bilirubin& Manifestasi klinis kernikterus pada tahap kronis bilirubin ensefalopati* bayi yang

bertahan hidup akan berkembang menjadi bentuk athetoid 'erebral palsy yang berat*

gangguan pendengaran* displasia dental-enamel* paralisis up(ard ga=e& /

.aktor yang mempengaruhi toksisitas bilirubin pada sel otak bayi baru lahir sangat

kompleks dan belum sepenuhnya dimengerti& .aktor tersebut antara lainF konsentrasi albumin

serum* ikatan albumin dengan bilirubin* penetrasi albumin ke dalam otak* dan kera(anan sel

otak menghadapi efek toksik bilirubin& 5agaimanapun juga* keadaan ini adalah peristi(a

yang tidak biasa ditemukan sekalipun pada bayi prematur dan kadar albumin serum yang

sebelumnya diperkirakan dapatmenempatkan bayi prematur berisiko untuk terkena

ensefalopati bilirubin&

bilirubin serum total beserta faktor-faktor resiko yang terjadinya hiperbilirubinemia yang berat&

28


29/35

:ambar No& #iambil Pediatri's /006G,,6G/98& #iunduh dari

httpFDDpediatri's&aappubli'ations&orgD'ontentD,,6D,D/98&full&pdf

Nomogram Penentuan isiko Hiperbilirubinemia Pada 5ayi !ehat usia 41 Minggu atau ;ebih

dengan 5erat 5adan /000 gram atau ;ebih atau "sia $ehamilan 47 Minggu atau ;ebih dan

5erat 5adan /700 gram atau ;ebih 5erdasarkan %am ?bser3asi $adar 5ilirubin !erum&,

/&,0 PrognosisPrognosis hiperbilirubinemia pada neonatus tergantung pada jenis hiperbilirubinemia apakah

fisiologis atau non fisiologis serta faktor-faktor resiko yang diperoleh baik dari maternal*

perinatal dan neonatus&

/&,, Pen'egahan

+meri'an +'ademy of Pediatri' mengeluarkan strategi praktis dalam pen'egahan dan

penanganan hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir @R47 minggu atau lebihB dengan tujuan

menurunkan insidensi dari neonatal hiperbilirubinemia berat dan ensefalopati bilirubin serta

meminimalkan risiko yang tidak menguntungkan seperti ke'emasan ibu* berkurangnya breast

feeding atau terapi yang diperlukan& Pen'egahan dititik beratkan pada pemberian minum

sesegera mungkin* sering menyusui untuk menurunkan shunt enterohepatik* menunjangkestabilan bakteri flora normal dan merangsang aktifitas usus halus&,*/

Strate/i Pene/a+an +i'er(i)iru(ine*ia

29

http://pediatrics.aappublications.org/content/114/1/297.full.pdfhttp://pediatrics.aappublications.org/content/114/1/297.full.pdf


30/35

1 Pene/a+an 'ri*er

Re"$*en3a&i 1#0 menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit -,/ kali

perhari untuk beberapa hari pertama&

Re"$*en3a&i 1#1 Tidak memberikan 'airan tambahan rutin seperti dekstrose atau air

pada bayi yang mendapat +!) dan tidak mengalami dehidrasi&

2 Pene/a+an &e"un3er

Re"$*en3a&i 2#0 Harus melakukan penilaian sistematis terhadap resiko kemungkinan

terjadinya hiperbilirubinemia berat* selama periode neonatal&

Re"$*en3a&i 2#1 Tentang golongan darahF !emua (anita hamil harus diperiksa

golongan darah +5? dan rhesus serta penyaringan serum antibodi isoimun yang tidak

biasa

Re"$*en3a&i 2#1#1 5ila golongan darah ibu tidak diketahui atau h negatif dilakukan

pemeriksaan antibodi direk @tes 'oombsB* golongan darah dan tipe h @#B darah tali pusat bayi&,*4

Re"$*en3a&i 2#1#2 5ila golongan darah ibu ?*h positif terdapat pilihan untuk

dilakukan tes golongan darah dan tes 2oombs pada darah tali pusat bayi* tetapi hal itu

tidak diperlukan jika dilakukan penga(asan* penilaian terhadap resiko sebelum keluar

rumah sakit @!B dan tidak lanjut yang memadai&

Re"$*en3a&i 2#2 Tentang penilaian klinis F Harus memastikan bah(a semua bayi se'ara

rutin dimonitor terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan protokol terhadap penilaian

ikterus yang harus dinilai saat memeriksa tanda 3ital* terapi tidak kurang dari setiap -,/

jam&

Re"$*en3a&i 2#2#1F Protokol untuk penilaian ikterus harus melibatkan seluruh staf

pera(atan yang dituntut untuk dapat memeriksa tingkat bilirubin se'ara transkutan atau

memeriksakan bilirubin serum total&

. E


31/35

pemeriksaan bilirubin serum harus dilakukan* terutama pada kulit hitam* oleh karena

pemeriksaan derajat ikterus se'ara 3isual seringkali salah&

Re"$*en3a&i .#2 !emua kadar bilirubin harus diinterpretasikan sesuai umur bayi dalam

jam&

: Pene(a( "unin/Re"$*en3a&i :#1 Memikirkan kemungkinan penyebab ikterus pada bayi yang menerima

foto terapi atau bilirubin total serum meningkat 'epat dan tidak dapat dijelaskan

berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik&,*/

Re"$*en3a&i :#:#1 5ayi yang mengalami peningkatan bilirubin direk atau konjungasi

harus dilakukan analisis dan kultur urin& Pemeriksaan laboratorium tambahan untuk

menge3aluasi sepsis harus dilakukan bila terdapat indikasi berdasarkan anamnesa dan

pemeriksaan fisik&

Re"$*en3a&i :#1#2 5ayi sakit dan ikterus pada bayi sakit atau umur lebih 4 minggu

harus dilakukan pemeriksaan bilirubin total dan direk atau bilirubin kongasi untuk

mengidentifikasi adanya kolestasis* juga dilakukan penyaringan terhadap tiroid dan

galaktosemia&

Re"$*en3a&i :#1#. 5ila kadar bilirubin direk atau bilirubin kongasi meningkat*

dilakukan e3aluasi tambahan untuk men'ari penyeba kolestasis&

Re"$*en3a&i :#1#: Pemeriksaan terhadap kadar :lukose- 1- Phospat #ehindrogenase

@:1P#B direkomendasikan untuk bayi ikterus yang mendapat fototerapi dan dengan

ri(ayaIt keluarga atau etnis atau asal geografis yang menunjukkan ke'endrungan

defisiensi :1P# atau pada bayi yang respon buruk terhadap fototerapi&,*/

5 Peni)aian re&i"$ &e(e)u* (ai 3i'u)an/"anRe"$*en3a&i 5#1 !ebelum pulang dari rumah sakit* setiap bayi harus dinilai terhadap

resiko berkembangnya hiperbilirubinemia berat* dan semua pera(atan harus menetapkan

protokol untuk menilai resiko ini& Penilaian ini sangat penting untuk bayi yang pulang

sebelum 8/ jam&

Re"$*en3a&i 5#1#1 +da dua pilihan rekomendasi klinis yaitu F

- Pengukuran kadar bilirubin transkutaneus atau kadar bilirubin serum total sebelum

keluar !* se'ara indi3idual atau kombinasi untuk pengukuran yang sistematis

terhadap resikoF Penilaian faktor resiko klinis&

Ke(i4a"an 3an 'r$&e3ur RS

31


32/35

Re"$*en3a&i #1 Harus memberikan informasi tertulis dan lisan kepada orangtua saat

keluar dari !* termasuk penjelasan tentang kuning* perlunya monitoring terhadap

kuning* dan anjuran bagaimana monitoring dilakukan&

Re"$*en3a&i #1#1 Tindak lanjut F !emua bayi harus diperiksa oleh petugas kesehatan

profesional yang berkualitas beberapa hari setelah keluar ! untuk menilai keadaan bayi

dan ada tidaknya kuning& Aaktu dan tempat untuk melakukan penilaian ditentukan

berdasarkan lama pera(atan* ada atau tidaknya faktor resiko untuk hiperbilirubinemia

dan risiko masalah neonatal lainnya&

Re"$*en3a&i #1#2 F !aat tindak lanjut F 5erdasarkan tabel diba(ah F

5ayi $eluar ! Harus #ilihat !aat "mur

!ebelum umur /6 jam 8/ jam

+ntara umur /6 dan 68*9 jam 91 jam

+ntara umur 6 dan 8/ jam ,/0 jam

"ntuk beberapa bayi yang dipulangkan sebelum 6 jam * di perlukan / kunjungan tindak

lanjut yaitu kunjungan pertama antar /6- 8/ jam dan kedua antara 8/-,/0 jam& Penilaian

klinis harus dikgunakan dalam tindak lanjut& Pada bayi yang mempunyai faktor resiko

terhadap hiperbilirubinemia harus dilakukan tindak lanjut yang lebih a(al atau lebih

sering& !edangkan bayi yang resiko ke'il dan tidak beresiko* (aktu pemeriksaan kembali

dapat lebih lama&

Re"$*en3a&i #1#. Menunda pulang dari !F 5ila tindak lanjut yang memadai tidak

dapat dilakukan terhadap adanya peningkatan resiko timbulnya hiperbilirubinemia berat*

mungkin diperlukan penundaan kepulangan dari ! sampai tindak lanjut memadai dapat

dipastikan atau periode resiko terbesar telah terle(ati @8/-91 jamB

Re"$*en3a&i #1#: Penilaian tindak lanjut

Penilaian tindak lanjut harus termasuk berat badan bayi dan perubahan persentasi berat

lahir* asupan yang adekuat* pola 5+5 dan 5+$* serta ada tidaknya kuning& Penilaian

klinis harus digunakan untuk dilakukan perlunya pemeriksaan bilirubin& %ika penilaian

3isual meragukan* kadar bilirubin transkutaneus dan bilirubin total serum harus diperksa&

Perkiraan kadar bilirubin 3isusal dapat keliru* terutama pada bayi dengan kulit hitam& /*4

9 Pen/e)$)aan (ai 3en/an i"teru&

Pen/e)$)aan (ai i"teru& an/ *en3a'at ASI

32


33/35

5erikut ini adalah elemen-elemen kun'i yang harus diperhatikan pada pengelolaan early

jaundi'e pada bayi yang mendapat +!)&Pengelolaan ikterus dini @early jaudi'eB pada bayi yang mendapat +!)

, ?bser3asi semua feses a(al bayi& Pertimbangkan untuk merangsang pengeluaran jika

feses tidak keluar dalam (aktu /6 jam

/ !egera mulai menyusui dan beri sesering mungkin&4 Tidak dianjurkan pemberian air* dektrosa atau formula pengganti

6 ?bser3asi berat badan* bak dan bab yang berhubungan dengan pola menyusui

7 $etika kadar bilirubin men'apai ,7mgDdl* tingkatkan pemberian minum* rangsang

pengeluaranD produksi +!) dengan 'ara memompa dan menggunakan protoko

penggunaan fototerapi yang dikeluarkan ++P1 Tidak terdapat bukti bah(a early jaundi'e berhubungan dengan abnormalitas +!)

sehingga penghentian menyusui sebagai suatu upaya hanya diindikasikan jika ikterus

menetap lebih dari 1 hari atau meningkat diatas /0mgDdl atau ibu memiliki ri(ayat

bayi sebelumnya terkena kuning

5+5 )))

PEN"T"P

4&, $esimpulan

5erbagai faktor resiko dapat meningkatkan kejadian hiperbilirubinemia yang ringan

sampai berat& Maka diperlukan penilaian pada bayi-bayi yang baru lahir terhadap berbagai

resiko* terutama untuk bayi-bayi yang pulang lebih a(al& !elain itu juga perlu dilakukan

pen'atatan medis bayi dan disosialisasikan pada dokter yang menangani bayi tersebut

selanjutnya&

Tampilan ikterus dapat ditentukan dengan memeriksa bayi dalam ruangan dengan

pen'ahayaan yang baik* dan menekan kulit dengan tekanan ringan untuk melihat (arna kulit dan

33


34/35

jaringan subkutan& )kterus pada kulit bayi tidak dapat diperhatikan apabila kadar bilirubin kurang

dari 6 mgDd;&

"ntuk pemeriksaan fisik harus difokuskan pada indentifakasi dari salah satu penyebab

ikterus patologis& $ondisi bayi harus diperiksa yaitu bila pu'at* petekie* eCtra3asasi darah*

memar kulit yang berlebihan* hepatospenomegali* kehilangan berat badan* dan bukti adanya

dehidrasi&

"ntuk mengantisipasi komplikasi yang mungkin timbul* maka perlu diketahui daerah

letak kadar bilirubin serum total beserta faktor-faktor resiko yang terjadinya hiperbilirubinemia

yang berat&

#aftar Pustaka

, !ukadi +& Hiperbilirubinemia dalam 5uku +jar Neonatologi )#+)& Edisi pertama&

%akartaF )#+)G /0,6& h& ,68-19

/ Martin 2* 2loh'rty%& Neonatal hyperbilirubinemia&2loherty%P*Ei'h'n(ald E2&!tark

+*penyunting& Manual of n'onatal 'ar'& Edisi k'-1& PhiladelphiaF ;ippin'ot Ailliams V

AilkinsG/00& h& ,7-//,

4 5la'kbun !T * penyunting& 5ilirubin metabolism* maternal* fetal V neonatal physiology&

a 'lini'al perspe'ti3e& Edisi ke 4& !aunders& MisouriG/008&

6 Marti=a )& )kterus dalam 5uku +jar :astroenterologi-Hepatologi )#+) %ilid ,& %akartaF

)#+)G /0,/

7 !alem ;& h in'ompatibility& (((& Neonatology&org& /00,

1 !indu* E& Hemolyti' disease of the ne(born& #irektorat ;aboratorium $esehatan #irjen&

Pelayanan Medik #epkes dan $essos )

8 AH?& Penatalayanan $esehatan +nak di umah !akit& %akartaF AH?G /009

Moesli'han et al& Tatalaksana )kterus Neonatus& $emenkes& internet /006 dikutip /9

agustus /0,7 diunduh dari httpFDDbuk&depkes&go&idDindeC&phpW

optionI'omXdo'manVtaskIdo'XdetailsVgidI/14V)temidI,6/9 National )nstitute for 2lini'al EC'ellen'e& National %aundi'e and Phototherapy& /0,0

May&

34


35/35

Documents

Referat Hiperbilirubinemia - Parci Julian