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CAPITULO IPLANTEAMIENTO DEL PROBLEMAEn pases latinoamericanos, aproximadamente el 60 a 70% de los recin nacido trminos y ms del 80% de los recin nacidos pre termino, presentan ictericia.La ictericia si bien en la mayora de los casos es benigna, por su potencial neurotxico, debe ser monitorizada muy de cerca para identificar neonatos que puedan desarrollar hiperbilirrubinemia severa y alteraciones neurolgicas inducidas por la bilirrubina.Ante la situacin la Academia Americana de Pediatra en 1995 alert sobre la necesidad de efectuar un seguimiento de estos neonatos y consider en recin nacidos a trmino la cifra de bilirrubina de >17mg/dl despus de las 72 horas deba considerarse una Hiperbilirrubinemia significativa potencialmente peligrosa por lo tanto tributaria de tratamiento. En el Per la tasa de incidencia para la ictericia neonatal reportada para el ao 2004, es de 39/100 nacidos vivos.En la ciudad de puno, aproximadamente el 50% de los recin nacidos tiene alguna incidencia de ictericia neonatal y de entre el 4% y el 6% desarrolla hiperbilirrubinemia. En 2013, unos 41,000 nios requirieron tratamiento de fototerapia por este mal. Si no se trata adecuadamente, la ictericia puede causar problemas neurolgicos permanentes.

Esta alta frecuencia de valor es potencialmente peligrosos motiva que la ictericia contine siendo causa de preocupacin para neonatlogos, pediatras, porque plantea dudas en cuanto al correcto abordaje, diagnstico teraputico En los ltimos aos se present un nuevo problema, la mayora de los recin nacidos sanos con ictericia se dan con alta de la maternidad entre las 36 a 48 horas momento en la cual los niveles de bilirrubina en el plasma an no alcanzaron su pico ms alto. [1] Por lo que motiva a realizar una investigacin siendo que muchas veces a reiteradas citaciones ambulatorias y solicitud de anlisis, genera una consecuente molestia en los recin nacidos y despierta la preocupacin de los padres. El riesgo de la hiperbilirrubinemia neonatal es el producto dao cerebral (Kernicterus) por lo que se ha avanzado bastante en el tratamiento con luminoterapia luz azul fluorescente con buenos resultados. Desde la introduccin de la luminoterapia en el tratamiento de la ictericia neonatal en la dcada de los 60 esta modalidad teraputica sigue siendo utilizada aunque con nuevos criterios. [1] Desde 1991 se han descrito nuevos casos de Kernicterus en recin nacidos a trmino sin problema neonatal evidente, siempre en nios dados de alta precozmente y alimentados al pecho. Por esta situacin, la presente investigacin pretende estudiar los factores de riesgos asociados con la hiperbilirrubinemia en recin nacidos atendidos en el HRMNB a fin de que se pueda dar a conocer la complejidad y la importancia que tiene el conocer de esta patologa, puesto que se debe tomar plena atencin de que acontece.

A. ENUNCIADO DEL PROBLEMACules sern los factores de riesgo que se asocian a la hiperbilirrubinemia en recin nacidos en el Hospital Regional Manuel Nez Butrn enero julio 2015?B. DELIMITACIN DE LA INVESTIGACIN ESPACIO GEOGRFICO: El presente proyecto se realizara en el servicio de neonatologa del Hospital Regional Manuel Nez Butrn. SUJETO Y/O OBJETO: Se realizara el presente proyecto con los recin nacidos del Hospital Regional Manuel Nez Butrn. TIEMPO: El proceso de la investigacin abarcara el periodo comprendido entre los meses de Enero - Julio del 2015.

C. JUSTIFICACINEs importante identificar factores de riesgo de la hiperbilirrubinemia que ayudar a prevenir complicaciones graves de hiperbilirrubinemia severa, como el Kernicterus que es una patologa irreversible adems con los resultados obtenidos por la investigacin tambin se trabajara en estos factores para disminuir la morbilidad de hiperbilirrubinemia en recin nacidos.

La investigacin se convierte til y pertinente para el personal de salud, porque a partir del conocimiento, educacin, orientacin se ayudar a disminuir estos casos y generar conductas preventivas continuas y esfuerzos conjuntos con las madres de estos recin nacidos para realizar atencin y prevenir complicaciones de hiperbilirrubinemia, quienes son los encargados de la difusin, seguimiento y evaluacin de los recin nacidos. Adems sera un aporte muy beneficioso a la institucin de salud porque permitir la disminucin de costos de hospitalizacin, por ser una maternidad pblica, y un gran aporte a la sociedad, ya que repercute a toda la familia, menor costo de visitas a recin nacidos hospitalizados.

La investigacin es relevante ya que ayudar a conocer y detectar las condiciones de los recin nacidos que estn internados en las salas de puerperio; asimismo de aquellos recin nacidos que fueron dados de alta, pero que posteriormente volvieron a ser internados en el Servicio de Neonatologa debido a una complicacin de hiperbilirrubinemia. Por lo tanto a partir del conocimiento y la educacin se contribuye al desarrollo de polticas de salud, reduciendo as la morbilidad de hiperbilirrubinemia a travs de generar conductas preventivas. En funcin a los factores identificados se crearn soluciones que orienten al cuidado del recin nacido, adems que tambin se debe capacitar al personal de salud, en el sentido que puedan dar una atencin de calidad a los pacientes en general. Para este cometido se deben crear programas de capacitacin y sensibilizacin en temticas de inters de salud pero ms especficamente en el entorno de la hiperbilirrubinemia.

D. LIMITACINEn el desarrollo de la investigacin se encontr la siguiente limitacin. El incumplimiento por parte de los pacientes seleccionados al no acudir a las citas

E. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN

OBJETIVO GENERAL Establecer los factores de riesgo asociados con la hiperbilirrubinemia en recin nacidos en el servicio de Neonatologa Hospital Regional Manuel Nez Butrn enero julio 2015?

OBJETIVOS ESPECFICOS

Describir los aspectos generales de la hiperbilirrubinemia en recin nacidos. Analizar los factores obsttricos y perinatales de las madres de recin nacidos con hiperbilirrubinemia. Determinar los Tipo de ictericia de la hiperbilirrubinemia

CAPITULO II

MARCO TERICO

A. BASES TERICAS DE LA INVESTIGACIN

Edad de gestacin Biolgicamente Maisels J. (2008). La edad ideal para que una mujer tenga su beb, es antes de que cumpla los treinta aos. El desarrollo fsico y la fertilidad alcanzan su mximo ndice entre los 20 y los 25 aos, generalmente la mujer a esta edad no presenta enfermedades crnicas y tiene mucha energa. La fertilidad empieza a disminuir despus de los 30 aos.

Tiempo de gestacin La gestacin es un perodo de cuarenta semanas de duracin, en el que tiene lugar el desarrollo del embrin hasta su formacin completa y durante el cual tiene lugar la formacin de todos los rganos.

Control prenatal

Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.

Mediante el control prenatal, puede vigilar la evolucin del embarazo y preparar a la madre para el parto y la crianza de su hijo. El control prenatal debe ser eficaz y eficiente. Los controles prenatales se efectan cada cuatro semanas en el primer y segundo trimestre de la gestacin. En el tercer trimestre (desde las 28 semanas), los controles son progresivamente ms frecuentes hasta ser cada siete das desde las 36 semanas hasta el trmino de la gestacin.

Los problemas que con mayor frecuencia se asocian a morbimortalidad son la prematurez, la asfixia perinatal, las malformaciones congnitas y las infecciones. De ah que las estrategias del control prenatal estn orientadas a la prevencin, diagnstico oportuno y tratamiento de las patologas Los problemas que se asocian a morbimortalidad materna son la hemorragia obsttrica, las infecciones, el sndrome hipertensin del embarazo y las enfermedades maternas pre gestacionales. Diagnstico de edad gestacional La edad gestacional, es el tiempo de amenorrea a partir del primer da de la ltima menstruacin y el tamao uterino.Educacin materna Este objetivo es fundamental para el xito del control prenatal y de las futuras gestaciones. De igual modo, la embarazada bien instruida sirve como docente de otras embarazadas que estn sin control prenatal o en control prenatal deficiente. El primer control prenatal es fundamental para instruir a la embarazada acerca de la importancia del control prenatal precoz y seriado. Se deber informar de signos y sntomas de alarma, nutricin materna, lactancia y cuidados del recin nacido, derechos legales, orientacin sexual, planificacin familiar, preparacin para el parto.

Parto Martnez, Miriam y Garca, Alfredo. (2010). El parto humano, tambin llamado nacimiento, es la culminacin del embarazo humano, el periodo de salida del beb del tero materno. Se considera que una mujer inicia el parto con la aparicin de contracciones uterinas regulares, que aumentan en intensidad y frecuencia, acompaadas de cambios fisiolgicos en el cuello uterino. Este puede ser parto vaginal espontneo, parto vaginal instrumental, parto abdominal o cesrea.Recin nacido Huang MJ, Kua KE, Teng HC y colaboradores. (2009). Un neonato o recin nacido es un beb que tiene 27 das o menos desde su nacimiento, bien sea por parto o por cesrea. La definicin de este perodo es importante porque representa una etapa muy corta de la vida; sin embargo, en ella suceden cambios muy rpidos que pueden derivar en consecuencias importantes para el resto de la vida del recin nacido. El trmino se ajusta a nacidos pre-trmino, a trmino o pos-trmino. Apgar La puntuacin de Apgar, la primera prueba para evaluar a un recin nacido, se lleva a cabo en la sala de alumbramiento inmediatamente despus del nacimiento del beb. Para saber lo ms rpidamente posible el estado fsico de un recin nacido y para determinar cualquier necesidad inmediata de cuidados mdicos adicionales o tratamientos de emergencia.

Alimentacin La alimentacin neonatal puede ser: La leche materna proporciona nutrientes de alta calidad que el beb absorbe fcilmente y utiliza con eficacia, tambin contiene toda el agua que el beb necesita, es un fluido cambiante, que se adapta a las necesidades del beb. Las ventajas son: ofrece nutrientes perfectos, fcil de digerir, eficiente utilizacin y protege contra infecciones, adems ayuda al vnculo madre nio y al desarrollo, ayuda a retrasar un nuevo embarazo, protege la salud de la madre, cuesta menos que la leche artificial Las frmulas lcteas son elaboradas a partir de leche de animales, soya, y aceites vegetales, la calidad de estas es diferente y tampoco puede ser modificada, finalmente resulta difcil excretar la carga adicional para el recin nacido, las desventajas son: interfiere en el vnculo madre- beb, diarrea, diarrea o persistente, frecuentes infecciones respiratorias, desnutricin deficiencia de vitamina A, alergias e intolerancia a la leche, mayor riesgo de enfermedades crnicas, obesidad. LA HIPERBILIRRUBINEMIA Ramos, P. MedlinePlus. (2012). La hiperbilirrubinemia neonatal es el desequilibrio entre la produccin y la eliminacin de la bilirrubina, la cual incrementa su nivel en la circulacin y en el cuerpo. La mayora de los recin nacidos desarrollan ictericia clnica luego del segundo da de vida como expresin de una condicin fisiolgica. La ictericia es un acontecimiento frecuente en el periodo neonatal dos de cada tres neonatos a trminos desarrollan ictericia clnica, los del sexo masculino tienden a presentar niveles de ictericia ms elevados que del sexo femenino. Acosta T., Sara; Torres E., Marco; Colina A., Jos; Colina J. (2012). As tambin, la hiperbilirrubinemia es una de las condiciones patolgicas ms frecuentes en el recin nacido y la principal causa de reingreso hospitalario durante la primera semana de vida. En la mayor parte de los casos, se presenta como un proceso de naturaleza benigna que se resuelve en forma espontnea, sin embargo, en algunos otros puede dar lugar a trastornos graves del sistema nervioso central e incluso amenazar la vida del individuo. Ceriani, Jos M.; Fustiana, Carlos; Mariani, Gonzalo; Jenik, A.; Lupo, Ernesto. (2009). La ictericia e Hiperbilirrubinemia son la expresin de un mismo fenmeno, no son estrictamente sinnimos. Ictericia es el color amarillo de la piel que suele observarse cuando los niveles de bilirrubina indirecta alcanzan los 4 5 mg/dl. Hiperbilirrubinemia es el aumento de la bilirrubina total por encima de los valores considerados normales. Ictericia es un concepto clnico que se aplica a la coloracin amarillenta de piel y mucosas ocasionada por el depsito de bilirrubina. Hiperbilirrubinemia es un concepto bioqumico que indica una cifra de bilirrubina plasmtica superior a la normalidad. Clnicamente, se observa en el recin nacido (RN) cuando la bilirrubinemia sobrepasa la cifra de 5 mg/dl. Puede detectarse blanqueando la piel mediante la presin con el dedo, lo que pone de manifiesto el color subyacente de piel y tejido subcutneo. La ictericia se observa en primer lugar en la cara y luego progresa de forma caudal hacia el tronco y extremidades. Rossato, Norma E.; Vain, Nstor E. (2011). La progresin cefalocaudal puede ser til para la valoracin del grado de ictericia.

Fisiopatologa Massi, Eduardo. (2010). El recin nacido en general tiene una predisposicin a la produccin excesiva de bilirrubina debido a que posee un nmero mayor de glbulos rojos cuyo tiempo de vida promedio es menor que en otras edades y muchos de ellos ya estn envejecidos y en proceso de destruccin; adems que el sistema enzimtico del hgado es insuficiente para la captacin y conjugacin adecuadas. La ingesta oral est disminuida los primeros das, existe una disminucin de la flora y de la motilidad intestinal con el consecuente incremento de la circulacin entero-heptica. Finalmente, al nacimiento el neonato est expuesto a diferentes traumas que resultan en hematomas o sangrados que aumentan la formacin de bilirrubina y adems ya no existe la dependencia fetal de la placenta. La mayora de la bilirrubina deriva de la hemoglobina liberada por la destruccin del eritrocito. El factor hem por la accin de la enzima hemo-oxigenasa se transforma en biliverdina, producindose adems monxido de carbono que se elimina por los pulmones y hierro libre que pueda ser reutilizado en la sntesis de hemoglobina. Ceriani, Jos M.; Fustiana, Carlos; Mariani, Gonzalo; Jenik, A.; Lupo, Ernesto. (2009). La biliverdina se convierte en bilirrubina por accin posterior de la biliverdina reductasa (NADPH). Esta bilirrubina se denomina indirecta o no conjugada y es un anin liposoluble y txico en su estado libre. Un gramo de hemoglobina produce 35 mg de bilirrubina y aproximadamente se forman 8-10 mg de bilirrubina al da por cada kilogramo de peso corporal. La albmina capta dos molculas de bilirrubina indirecta. La primera se une fuertemente a la bilirrubina, pero la segunda tiene una unin lbil y puede liberarse fcilmente en presencia de factores clnicos (deshidratacin, hipoxemia, acidosis), agentes teraputicos (cidos grasos por alimentacin parenteral) y algunas drogas (estreptomicina cloranfenicol, alcohol benzlico, sulfisoxasole, ibuprofeno), que compiten con esta unin y liberan bilirrubina en forma libre a la circulacin. Un gramo de albmina puede unir hasta 8, 2 mg de bilirrubina. La bilirrubina indirecta libre penetra fcilmente al tejido nervioso causando encefalopata bilirrubnica. Al llegar la bilirrubina al hepatocito se desprende de la albmina y es captada en sitios especficos por las protenas Y-Z (ligandinas), cuyos niveles son bajos los primeros 3-5 das de vida, las cuales transportan la bilirrubina indirecta al interior del hepatocito hacia el retculo endoplsmico liso, donde se lleva a cabo la conjugacin, siendo la enzima ms importante la uridildifosfoglucuronil transferasa-UDPGT y el producto final un compuesto hidrosoluble, la bilirrubina directa o glucuronato de bilirrubina. Ramos, P. MedlinePlus. (2012). La bilirrubina directa o conjugada es excretada activamente hacia los canalculos biliares, la vescula biliar y luego al intestino, donde la accin de las bacterias la transforman en urobilinogeno. La ausencia o escasa flora bacteriana, el inadecuado trnsito intestinal y la enzima beta glucuronidasa produce desconjugacin de la bilirrubina que es reabsorbida por el intestino, incrementando la circulacin entero heptica. Metabolismo de la bilirrubina La mayor parte del metabolismo de la bilirrubina en la vida fetal se realiza a travs de la placenta, que permite el ingreso del pigmento en el plasma materno. Sin embargo ante enfermedades hemolticas moderadas o severas, el feto cerca del trmino puede conjugar la bilirrubina y excretarla, ello explica la presencia de bilirrubina directa elevada desde el nacimiento en alguno neonatos por incompatibilidad Rh. La bilirrubina es un pigmento fotosensible que en su forma biolgicamente activa se comporta como una sustancia lipoflica que atraviesa las membranas celulares de mltiples rganos. Produccin en los primeros das de vida El principal origen de la bilirrubina es el catabolismo del hemo, cuya fuente mayor es la hemoglobina de los eritrocitos, la destruccin del hemo de los glbulos rojos aporta alrededor del 75% de la bilirrubina producida diariamente, el 25% restante es aportado por la eritropoyesis ineficaz, es decir, la produccin de los glbulos rojos que se destruyen y no pasan a la circulacin. Por cada gramo de hemoglobina que se destruye se forman 35mg de bilirrubina que deben ser eliminados. La degradacin del hemo tiene lugar en el sistema retculo endotelial mediante la accin de diferentes enzimas como la hemoxigenasa y la biliverdina reductasa con el producto final que es la bilirrubina. En el adulto, el valor normal de bilirrubina no conjugada es hasta 1.5 mg %. Se considera normal una bilirrubina conjugada inferior a 1.5 mg% o al 10% del valor de bilirrubina total. El primer paso en el metabolismo del hem es la accin de la hem-oxigenasa, enzima microsomal que lleva a la produccin equimolar de biliverdina y xido de carbono (CO2). Tintaya, Porfidio. (2008). El CO2 es eliminado por el pulmn a travs de la carboxihemoglobina y es un indicador sensible del grado de produccin de bilirrubina. Tintaya, Porfidio. (2008). La biliverdina se reduce a bilirrubina y sta es transportada hacia el hgado, unida a la albmina srica. Cada gramo de albmina puede captar hasta 8 mg de bilirrubina. Se produce por la prdida de equilibrio entre la produccin y eliminacin del pigmento bilirrubina y su consiguiente aumento a nivel de circulacin sangunea y tejidos corporales. Tintaya, Porfidio. (2008). Los factores que contribuyen a ese desequilibrio en la etapa neonatal son: Aumento en la produccin. Deficiencia en la captacin heptica. Inadecuada conjugacin de la bilirrubina. Aumento de la circulacin entero heptica. En todos los niveles de hiperbilirrubinemia se encuentran causas fisiolgicas transitorias en cada uno de estos pasos y causas patolgicas que requieren un plan de estudios adecuado. Es muy difcil a la luz de los conocimientos actuales, definir una ictericia como fisiolgica o patolgica pues el rango de niveles de bilirrubina es muy amplio y a veces en los niveles ms altos no se encuentra una causa que los justifique. Parece ms adecuado clasificar las ictericias segn la necesidad de tratamiento, basndose en la posibilidad que supere niveles de riesgo. Distribucin Acosta T., Sara; Torres E., Marco; Colina A., Jos; Colina J. (2012). Cuando la bilirrubina se acumula en el plasma su baja solubilidad y lipofilia le permite distribuirse en varios tejidos entre ellos la piel, produciendo la ictericia clnica, en los recin nacidos solo un tercio de la bilirrubina total del organismo est en el espacio intravascular y el intercambio entre este espacio y el extravascular es lento.

Trasporte y captacin heptica En el plasma la bilirrubina indirecta circula en su mayora unida a la albmina con la cual existe una alta afinidad, sin embargo esta unin es reversible ya que diversas situaciones pueden alterarla (inmadurez, acidosis, drogas etc.)Una vez que llega al hgado es captado por el hepatocito mediante la accin de protenas intracelulares denominadas Y Z. Conjugacin Acosta T., Sara; Torres E., Marco; Colina A., Jos; Colina J. (2012). La bilirrubina no conjugada es insoluble en agua su excrecin heptica slo puede realizarse si se convierte en una solucin soluble, esto ocurre cuando se une con el cido glucornico y se denomina glucoroniltransferasa la bilirrubina unida a dos molculas de cido glucoronico se denomina directa o conjugada (hidrosoluble) Absorcin y trasporte intestinal Una vez conjugada la bilirrubina es excretada por la bilis mediante el mecanismo de transporte activo en los hepatocitos, en nios mayores y adultos cuando la bilirrubina llega al intestino, la mayor parte no se reabsorbe y es eliminada en forma de estercobilina por la materia fecal en los primeros das de vida los recin nacidos cuentan con una flora intestinal escasa y un porcentaje se reabsorbe mediante la accin de la enzima llamada betaglucuronidasa, que transforma la bilirrubina directa nuevamente en indirecta penetrando al torrente sanguneo, permitiendo que entre otra vez al torrente sanguneo formando el circuito entero heptico y puede desempear un papel importante en la produccin de ictericia en especial la asociada con la leche materna. Se estima que el sesenta por ciento de los neonatos a trmino y hasta el ochenta por ciento de los pre trmino, experimenta algn grado de ictericia durante la primera semana de vida y que una proporcin cercana al dos por ciento de stos alcanza niveles sricos de bilirrubina total de 20 mg/dl, dando lugar a un riesgo elevado de complicaciones sistmicas, que afectan de forma predominante al sistema nervioso central. La complicacin ms temida del trastorno es la encefalopata bilirrubnica aguda, condicin que aparece como consecuencia de la elevacin prolongada de la bilirrubina no conjugada y que en algunos casos puede cursar hacia una variante clnica de naturaleza crnica, conocida como kernicterus, en la que se evidencia el depsito tisular del pigmento y genera un dao estructural y funcional con graves implicaciones para la vida del paciente. Eliminacin Tintaya, Porfidio. (2008). El hgado es el rgano encargado de la conjugacin y eliminacin de la bilirrubina producida. A travs de la enzima Uridildifosfato glucuroniltransferasa (UDGT) forma mono y diglucurnidos de bilirrubina que son excretados hacia la va biliar. En la luz intestinal estos compuestos pueden ser: Metabolizados a urobilinoides por accin de las bacterias intestinales. Eliminados con las deposiciones. Degradados por accin de las enzimas betaglucuronidasas presentes en la pared intestinal y en la leche materna con formacin de bilirrubina libre que se reabsorbe y cierra as el circuito enteroheptico. Hiperbilirrubinemia neonatal leve a moderada (Ictericia fisiolgica) Se encuentra en los primeros das en el 60 a 70% de los recin nacidos de trmino y durante la primera semana en el 80% de los prematuros. Es a predominio de bilirrubina no conjugada. Puede llegar hasta 15 mg %, para luego descender a los valores normales del adulto en las semanas siguientes.

Hiperbilirrubinemia neonatal severa (Ictericia no fisiolgica) Se considera como tal, toda ictericia con una o ms de las siguientes caractersticas: Aparece el primer da de vida. Aumenta a un ritmo superior a 0.5 mg/hora. Supera los valores mximos normales para cada da de vida segn la edad gestacional (ver nomogramas). La bilirrubina directa es mayor de 1.5 mg %. Presenta signos de hemlisis. Dura ms de 10 das en recin nacido de trmino y ms de 21 das en los prematuros. Manifestaciones Clnicas Tintaya, Porfidio. (2008). Las manifestaciones clnicas varan de acuerdo con la patologa subyacente a la aparicin de la hiperbilirrubinemia. La ictericia mucocutnea es el signo clnico ms comn, no obstante, es frecuente encontrar palidez mucocutnea, hepatoesplenomegalia y edema generalizado en casos de anemia hemoltica; presencia de cefalohematomas, hemorragias y otras colecciones hemticas internas en casos de extravasacin sangunea o trauma severo durante el parto y lesiones petequiales o purpricas en casos de infeccin neonatal severa. En pacientes con encefalopata bilirrubnica aguda es frecuente encontrar somnolencia, disminucin del apetito, alteraciones del tono muscular (hipo e hipertona fluctuantes), llanto de tono agudo, fiebre de intensidad variable, convulsiones y en algunos casos presencia de opisttonos. De acuerdo con Shapiro y colegas, la hiperbilirrubinemia asociada con signos neurolgicos debe ser objeto de evaluacin y tratamiento inmediato, ya que el desenlace final, est relacionado en gran parte, con el tiempo de exposicin. Por otra parte, los sntomas de encefalopata bilirrubnica crnica varan en un amplio rango que incluye prdida de la audicin, parlisis atetsica, convulsiones, trastornos cognitivos subclnicos y en casos graves la muerte por kernicterus. Este ltimo cuadro, grado mximo de agresin al sistema nervioso central en pacientes con ictericia neonatal, caracterizado por alteraciones del sistema extra piramidal (distonia, atetosis, espasticidad), disminucin de la audicin o sordera completa, trastornos oculomotores (parlisis de msculos oculares, estrabismo) e hipoplasia de la primera denticin. Acosta T., Sara; Torres E., Marco; Colina A., Jos; Colina J. (2012). Las manifestaciones de Kernicterus pueden ser clasificadas de acuerdo con el grado de severidad y con la localizacin. En el primer grupo se incluyen los rangos subclnico, leve, moderado y severo, mientras que en el segundo se hace referencia a las reas funcionales comprometidas (sistema motor, sistema auditivo), siendo ms frecuente la afectacin de ambas zonas que el compromiso aislado de cada una de ellas. Diagnstico La evaluacin del paciente con hiperbilirrubinemia e ictericia neonatal debe incluir la elaboracin de una historia clnica adecuada y la prctica de pruebas especficas de laboratorio e imagenologa, de acuerdo con la causa subyacente al trastorno y la severidad del cuadro. En la anamnesis es importante considerar las condiciones de la gestacin y el nacimiento, la existencia de factores de riesgo asociados con el trastorno y la presencia de antecedentes familiares de anemia crnica, ictericia congnita o adquirida, enfermedades hepticas y/o esplenectoma. Las caractersticas de la alimentacin (lactancia materna exclusiva, adicin de frmulas complementarias, succin) y de la excrecin urinaria y fecal (patrn de eliminacin, aspecto fsico), la presencia de vmito y los cambios de conducta (somnolencia, irritabilidad, arqueo del cuerpo, patrn del llanto) tambin deben ser evaluados en la historia clnica. Algunos elementos que han de ser tomados en cuenta durante el proceso de evaluacin del paciente con ictericia neonatal incluyen aparicin de la pigmentacin en las primeras veinticuatro horas de vida, incompatibilidad de grupo sanguneo y/o de Rh entre la madre y el recin nacido, prematurez, lactancia materna exclusiva asociada o no con prdida de peso, exposicin a meconio y trauma severo durante el parto. Idealmente, la valoracin del paciente debe llevarse a cabo en un cuarto bien iluminado con el fin de facilitar la determinacin de la coloracin drmica. La presin digital sostenida brevemente en un rea determinada de piel es til para establecer el color caracterstico del trastorno, no obstante, la estimacin visual es imprecisa y no se correlaciona en todos los casos con el nivel srico de bilirrubina, especialmente en neonatos de piel oscura. La presencia de atetosis, distonas (posturas fijas, contraccin simultnea de msculos agonistas y antagonistas), hiper o hipotona alternante, espasticidad, ataxia, incoordinacin, bloqueo de los movimientos oculares, mirada fija, disartria, dficit o ausencia de respuesta frente a los estmulos auditivos y/o alteraciones de la denticin primaria en nios de edad ms avanzada, suelen ser frecuentes en caso de Kernicterus. Acosta T., Sara; Torres E., Marco; Colina A., Jos; Colina J. (2012). Entre las pruebas para clnicas utilizadas con mayor frecuencia en la evaluacin del paciente con ictericia neonatal se incluyen medicin de la bilirrubina total y diferencial, hematocrito, recuento de reticulocitos y pruebas de Coombs. La determinacin de los niveles sricos de bilirrubina es til como herramienta diagnstica y de seguimiento, sin embargo, no tiene validez para determinar el grado de impregnacin de los tejidos, hecho que determina las caractersticas clnicas del trastorno. Entre los mtodos utilizados en la actualidad para calcular la produccin y establecer la relacin con la concentracin tisular subsecuente del pigmento se incluyen la bilirrubinometra transcutnea (baja sensibilidad y especificidad), la medicin del monxido de carbono en sangre y/o aire espirado (medicin indirecta del ndice de produccin de bilirrubina), la espectroscopia basada en luz (medicin de la sustancia sin penetracin corporal) y el sistema ptico de resonancia y dispersin y absorbencia de picosegundo (TOFA), que se encuentra en experimentacin. La resonancia nuclear magntica puede mostrar signos de alteracin de los ncleos basales, sin embargo, la ausencia de stos no excluye el diagnstico. Otras condiciones metablicas pueden dar lugar a la aparicin de lesiones similares a las que se observan en la impregnacin bilirrubnica propia del Kernicterus, no obstante, la mayor extensin del dao y las caractersticas clnicas propias de dichos trastornos suelen ser elementos suficientes para establecer el origen del cuadro. El diagnstico diferencial ms importante de la hiperbilirrubinemia neonatal asociada o no a Kernicterus es la elevacin fisiolgica del pigmento que ocurre en forma transitoria durante la primera semana de vida en la mayor parte de los neonatos sanos. Otras condiciones que han de ser tomados en cuenta como factores etiolgicos o precipitantes de la hiperbilirrubinemia durante el estudio de los pacientes con ictericia neonatal incluyen trastornos congnitos del metabolismo, defectos enzimticos, infeccin del tracto urinario, septicemia y obstruccin de la va biliar por atresia congnita o presencia de quistes en el conducto coldoco. El diagnstico de kernicterus solamente puede llevarse a cabo a partir de la necropsia, ya que corresponde a una definicin de orden histopatolgico. En la prctica clnica, la configuracin del mismo se lleva a cabo con base en la anamnesis (antecedentes y factores de riesgo), el examen fsico del paciente, exmenes para clnicos, estudios de imgenes diagnsticas (RNM) y pruebas de valoracin de la funcin auditiva. Tratamiento El manejo de la ictericia neonatal debe individualizarse teniendo en cuenta la edad del paciente, la condicin clnica, el nivel srico de bilirrubina, la etiologa y el tiempo transcurrido a partir del inicio de los sntomas. En cualquier caso, el objetivo del tratamiento debe estar enfocado a la prevencin del Kernicterus y las complicaciones derivadas de tal condicin. Rossato, Norma Elena; Vain, Nstor Eduardo. (2011). Frente a dcadas pasadas, en las que se recomendaban tratamientos enrgicos por temor a la ictericia nuclear, en la actualidad prefiere adoptarse una actitud menos agresiva en cuanto al tratamiento de esta entidad. Se especula con el papel protector de la bilirrubina como potente antioxidante endgeno, y con la hiptesis de que una reduccin excesiva de la misma podra favorecer las lesiones mediadas por radicales libres de oxgeno, especialmente en el prematuro. En neonatos a trmino sin deterioro del estado general, sin fiebre y sin factores de riesgo significativos, con niveles de bilirrubina inferiores a 17 mg/dl, se recomienda observacin y monitoreo constante del nivel de bilirrubina. El aumento en la frecuencia de la alimentacin puede acelerar la eliminacin de la bilirrubina, de hecho, la Academia Americana de Pediatra recomienda mantener la lactancia materna y promover el aumento de la frecuencia de las tomas dentro de un rango mnimo de 8 a 10 veces al da. Es indicacin de ingreso toda ictericia considerada como patolgica. La alimentacin es muy importante, deber procurarse una hidratacin correcta, adecundose posteriormente la alimentacin si se sospecha una enfermedad hepatobiliar o metabolopata. Cuando se cree debida a lactancia materna se aumentarn la frecuencia de las tomas, pero si a pesar de ello la bilirrubinemia sobrepasa los 18 mg/dl, con tendencia a ascender, se puede considerar su sustitucin durante 2-3 das por una frmula de inicio y si al reintroducirla se presenta hiperbilirrubinemia importante, lo cual es poco probable, se suprimir definitivamente. No son eficaces los suplementos de agua o suero glucosado. Tratamiento etiopatognico Rossato, Norma Elena; Vain, Nstor Eduardo. (2011). Aparte del tratamiento especfico de la causa, son muy tiles una serie de medidas: a) Fototerapia. Es la medida de utilidad indiscutible. Las radiaciones lumnicas dan lugar a la fotoisomerizacin de la bilirrubina, con formacin de fotobilirrubina o lumibilirrubina ms hidrosoluble. En el Servicio las indicaciones de inicio y supresin de la fototerapia siguen las normas. b) Fenobarbital. Acta como inductor enzimtico, favoreciendo a nivel del hepatocito la captacin, glucuronoconjugacin y excrecin de la bilirrubina. Su accin tarda en iniciarse hasta tres das, por lo que se indica en algunos prematuros, sndrome de Crigler-Najjar, y por su efecto colertico en el sndrome de la bilis espesa, tanto de forma profilctica (hemlisis grave) como teraputica. La dosis es de 10 mg/kg/da y se vigilar la depresin neurolgica y el riesgo de aspiracin alimentaria. c) Quelantes. Actan impidiendo la nueva absorcin de bilirrubina al interferir el crculo enteroheptico. El ms recomendado es el agar al 1%, por va oral. d) Los enemas o supositorios de glicerina facilitan la evacuacin del meconio y las heces, especialmente en los prematuros. e) La seroalbmina, est indicada antes de la exanguinotransfusin o si existe hipoalbuminemia, especialmente en el prematuro extremo. Se administra a la dosis de 1 g/kg y est contraindicada si la PVC est elevada. f) Gammaglobulina endovenosa. Acta bloqueando la hemlisis en el sistema reticuloendotelial, especialmente en el bazo. Es muy til en las ictericias hemolticas por isoinmunizacin Rh y ABO. Las dosis e indicaciones precisas estn detalladas en el apartado que hace referencia a estas entidades. g) Estao-protoporfirina. Este compuesto y otras metaloporfirinas (zinc, manganeso, cromo) tienen una potente accin inhibitoria de tipo competitivo con la hemoxigenasa, por lo que disminuyen la sntesis de la bilirrubina. Se han demostrado tiles en las ictericias hemolticas por isoinmunizacin ABO y en la enfermedad de Crigler-Najjar. Las metaloporfirinas constituyen una alternativa teraputica prometedora pero no estn aprobadas de forma unnime para su uso en el recin nacido. h) Exanguinotransfusin. Acta en el tratamiento de la ictericia, mediante el Servicio se indica siguiendo las recomendaciones, salvo en las formas hemolticas en que se aplica el protocolo especfico. La exanguinotransfusin se procurar evitar, especialmente en el prematuro muy inmaduro, hemodinmicamente inestable (ductus persistente, hipotensin arterial) o con enfermedad respiratoria grave (EMH), reforzando las medidas conservadoras.

Medidas especficas En las atresias de vas biliares y otras ictericias obstructivas, una vez establecido el diagnstico de seguridad, se debe intentar Hemoltiun rpido tratamiento quirrgico a fin de minimizar el riesgo de cirrosis. Los procedimientos quirrgicos dependen de la existencia o no de una va biliar anastomosable y, en caso de ausencia de respuesta a otros tratamientos, el trasplante heptico es una opcin teraputica a tener en cuenta, especialmente en las formas de anomalas de vas biliares intrahepticas, cirrosis heptica, metabolopatas y enfermedad de Crigler-Najjar Tratamiento complementario Rossato, Norma Elena; Vain, Nstor Eduardo. (2011). Es fundamental mantener una hidratacin satisfactoria, que si no se consigue por va oral obligar a instaurar una perfusin endovenosa. La antibioterapia slo se indicar cuando exista sospecha de infeccin. La corticoterapia se considera actualmente contraindicada en las colostasis graves, por ser ineficaz y predisponer a las infecciones graves. A fin de prevenir la aparicin de ictericia es obligado procurar evitar los factores que desplazan la bilirrubina de la albmina, rompen la barrera hematoenceflica (hipertensin, meningitis, deshidratacin, hiperosmolaridad, hipercapnia, anoxia y traumatismos craneales) o producen acidosis. En las ictericias obstructivas se administrarn suplementos semanales de vitaminas A, D, E y K y tambin se aconseja aadir vitamina C, complejo B y calcio. Si el prurito es intenso se administrar fenobarbital y resincolestiramina

Complicaciones Rossato, Norma Elena; Vain, Nstor Eduardo. (2011). Aparte de las formas etiolgicas que comportan una hepatopata aguda o crnica y la consecuente disfuncin heptica, el riesgo ms destacable de la ictericia neonatal es la aparicin de encefalopata bilirrubnica en sus diferentes expresiones clnicas. La encefalopata bilirrubnica transitoria se caracteriza por hipotona, con disminucin transitoria de los reflejos primitivos, trastornos de la deglucin y disminucin de la motilidad. Los sntomas desaparecen sin dejar secuelas, aunque en la edad escolar se puede asociar con trastornos neuropsquicos menores. La ictericia genuina suele aparecer entre el quinto y el octavo da y se caracteriza por gran afectacin del estado general, con apata, vmitos, edemas, trastornos graves de la deglucin, globos oculares fijos, alteraciones importantes del tono muscular, con tendencia al opisttonos, incluso convulsiones. En las fases finales aparecen trastornos respiratorios, con episodios apneicos. Esta sintomatologa puede provocar la muerte del paciente o en un porcentaje alto secuelas neurolgicas especficas de la ictericia nuclear (parlisis cerebral, coreoatetosis, oligofrenia, sordera y displasia dental). En las ictericias hemolticas por isoinmunizacin Rh, en especial si han recibido transfusiones intrauterinas, puede existir una anemia tarda hiporregerativa grave, en cuyo caso es de gran utilidad el tratamiento con eritropoyetina humana recombinante (rHuEPO) a la dosis de 200 U/Kg, por va subcutnea, tres das a la semana, durante una media de 3 a 5 semanas. El inicio del tratamiento con rHuEPO parece indicado alrededor de las 3 semanas de vida, cuando los ttulos de anticuerpos circulantes son ya suficientemente bajos y provocan poca hemlisis de los hemates Rh positivos propios del nio.

Fototerapia La fototerapia es el tratamiento de los nios con ictericia y adems se emplea como profilaxis en los grandes prematuros. Es una medida teraputica utilizada en el tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal. La fototerapia transforma la bilirrubina que est presente en los capilares y en el espacio intersticial. El modo de actuacin es la siguiente: Ratnavela N, KevinIves N. (2007). La BNC absorbe la luz y se convierte en productos polarizados hidrosolubles que se excretan por las heces y la orina, sin necesidad de su conjugacin en el hgado. Se producen tres tipos de reacciones fotoqumicas. Isomerizacin estructural: Es la conversin de la bilirrubina en lumirrubina que se excreta por la bilis y la orina. Se considera el mecanismo ms importante de la eliminacin de la bilirrubina mediante la fototerapia. Fotoisomerizacin: El ismero de la BNC se transforma en un ismero polar menos txico, que se difunde hasta la sangre y se excreta por la bilis sin conjugacin. Fotooxidacin: Transforma la bilurribina en pequeos productos polares que se excretan por la orina. Los factores que intervienen en su eficacia son: Tipo de luz (blanca, azul, verde) la ms efectiva es la azul que tiene una potencia mxima de 425-475 nm, esta luz penetra bien en la piel y es absorbida al mximo por la bilirrubina. La intensidad de la luz o irradiacin. Distancia a la que se sita el recin nacido. rea de superficie expuesta. La administracin de la fototerapia depende de las cifras de bilirrubina, pero tambin de la edad de vida, de la gestacional al nacer y del estado clnico del nio.Exanguinotransfusin Agarwal R, Kaushal M, Aggarwal R, Deorari PK. (2010). Es un procedimiento potencialmente salvavidas que se lleva a cabo para contrarrestar los efectos de la ictericia severa o cambios en la sangre, debido a enfermedades como la anemia drepanoctica. El procedimiento consiste en extraer lentamente sangre del paciente y reemplazarla con sangre o plasma fresco de un donante. Descripcin Una exanguinotransfusin requiere que la sangre del paciente se pueda extraer y reemplazar. En la mayora de los casos, esto implica la insercin de una o ms sondas delgadas, llamadas catteres, dentro de un vaso sanguneo. La exanguinotransfusin se hace en ciclos, cada uno de los cuales generalmente dura unos pocos minutos. La sangre del paciente se extrae lentamente (por lo general, alrededor de 5 a 20 ml a la vez, dependiendo de la talla del paciente y de la gravedad de la enfermedad). Una cantidad igual de sangre o plasma fresco y precalentado se transfunde dentro del cuerpo del paciente. Este ciclo se repite hasta que se haya reemplazado el volumen correcto de sangre. Despus de la exanguinotransfusin, se pueden dejar los catteres en su lugar en caso de que sea necesario repetir el procedimiento. En caso de enfermedades como la anemia drepanoctica, se extrae la sangre y se reemplaza con sangre de un donante. Agarwal R, Kaushal M, Aggarwal R, Deorari PK. (2010). En afecciones como policitemia neonatal, se extrae una cantidad especfica de sangre del nio y se reemplaza con una solucin salina normal, plasma (la porcin lquida y clara de la sangre) o albmina (una solucin de protenas de la sangre). Esto disminuye el nmero total de glbulos rojos en el cuerpo y facilita el flujo de sangre a travs de ste. Indicaciones Una exanguinotransfusin puede ser necesaria para tratar las siguientes afecciones: Policitemia neonatal (conteo de glbulos rojos peligrosamente alto en un recin nacido). Enfermedad hemoltica del recin nacido inducida por Rh. Alteraciones severas en la qumica corporal Ictericia severa del recin nacido que no responde a la fototerapia con luces azules. Crisis drepanoctica severa Efectos txicos de ciertos frmacos Riesgos Los riesgos generales son los mismos de cualquier transfusin. Entre otras posibles complicaciones estn: Cogulos sanguneos Cambios en la qumica de la sangre (potasio alto o bajo, calcio bajo, glucosa baja, cambio en el equilibrio cido-bsico en la sangre) Problemas cardacos y pulmonares Infeccin (riesgo muy bajo debido al anlisis cuidadoso de la sangre) Shock si no se repone suficiente sangre Convalecencia Se puede requerir el monitoreo del beb durante varios das en el hospital despus de la transfusin. La duracin de la estada depende de qu afeccin motiv el tratamiento de exanguinotransfusin. Escala de Kramer HCUC. Hospital Clnico de la Universidad de Chile. (2009). El esquema de Kramer, descrito en 1969 es til para decidir si se debe medir la bilirrubina srica o no en el RN; Kramer dividi al infante en 5 zonas, de manera que el rango de la bilirrubina est asociado con la progresin a cada zona. La tcnica de Kramer es, por lo tanto, un mtodo clnico confiable y conveniente para estimar la concentracin srica de la bilirrubina en nios ictricos sin necesidad de tomar muestras de sangre continuas y repetidas. Sera de una gran ayuda para el equipo de salud involucrado en el cuidado de RN ictricos en aquellas reas donde la determinacin bioqumica de la bilirrubina no est disponible, y tambin en aquellas situaciones en las cuales la incidencia de la ictericia del RN momentnea o permanente sea elevada y se necesite atender altas cifras de pacientes con buen margen de seguridad. La escala de Kramer permite identificar el nivel de ictericia.Zona 1: 4 a 7 mg/dl; Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;Zona 4: 9 a 17 mg/dl;Zona 5: > de 15 mg/dl.

Nomograma Un nomograma, baco o nomografo es un instrumento grfico de clculo, un diagrama bidimensional que permite el cmputo grfico y aproximado de una funcin de cualquier nmero de variables. En su concepcin ms general, el nomograma representa simultneamente el conjunto de las ecuaciones que definen determinado problema y el rango total de sus soluciones. Rodrguez Migulez, Jos Manuel y Figueras Aloy, Josep. (2008). Se trata de un instrumento de clculo analgico, como lo es la regla de clculo, por utilizar segmentos continuos de lneas para representar los valores numricos discretos que pueden asumir las variables. Consecuencia de ello es que su precisin sea limitada, viniendo determinada por el detalle con que puedan realizarse, reproducirse, alinearse y percibirse las marcas o puntos concretos que constituyen las escalas de valores correspondientes. Los nomogramas solan utilizarse en casos en que la obtencin de una respuesta exacta era imposible o muy inconveniente (clculos ingenieriles complicados que hubiesen de realizarse en campaa o a pie de obra; situaciones repetitivas con ligera modificacin de los valores de las variables; etc.), mientras que la obtencin de una solucin aproximada era suficiente y muy deseable. [Presentacin Clnica La bilirrubina es visible con niveles sricos superiores a 4-5 mg/dl. Es necesario evaluar la ictericia neonatal con el nio completamente desnudo y en un ambiente bien iluminado, es difcil reconocerla en neonatos de piel oscura, por lo que se recomienda presionar la superficie cutnea. Con relacin a los niveles de bilirrubina y su interpretacin visual errada, es comn que se aprecie menor ictericia clnica en casos de piel oscura, policitemia, ictericias precoces y neonatas sometidos a fototerapia y que se aprecie ms en casos de ictericia tarda, anemia, piel clara, ambiente poco iluminado y prematuro. La ictericia neonatal progresa en sentido cfalo-caudal y se puede estimar en forma aproximada y prctica aunque no siempre exacta, los niveles de sricos de bilirrubina segn las zonas corporales comprometidas siguiendo la escala de Kramer. Rodrguez Migulez, Jos Manuel y Figueras Aloy, Josep. (2008). Existen dos patrones clnicos de presentacin de la ictericia neonatal, sin considerar la etiologa y como base para el manejo: 1. Hiperbilirrubinemia severa temprana, generalmente asociada a una produccin incrementada por problemas hemolticos y presente antes de las 72 horas de vida. Los niveles sricos de bilirrubina se encuentran por encima del percentilo 75 en el nomograma horario y representan un alto riesgo para el recin nacido. 2. Hiperbilirrubinemia severa tarda, generalmente asociada a una eliminacin disminuida, que puede o no asociarse a incremento de su produccin y presente luego de las 72 horas de vida. Generalmente se debe a problemas de lactancia o leche materna, estreimiento, mayor circulacin entero heptica, etc. El cribado de bilirrubina al alta la reconoce y de acuerdo a sus percentilos en el nomograma horario se instituye el manejo correspondiente.

Ictericia patolgica A diferencia de la ictericia transitoria fisiolgica, la patolgica necesita una evaluacin y seguimiento para tomar las medidas necesarias y evitar su incremento y probable neurotoxicidad. Se acepta como hiperbilirrubinemia patolgica, cuando se comprueban los siguientes parmetros.

Clasificacin Ministerio de Salud y Deportes Atencin Integrada (2009). Segn momento de aparicin e intensidad en: Ictericia fisiolgica. Ictericia no fisiolgica. Ictericia fisiolgica Newman TB, Liljestrand P, Escobar GJ. (2005). Ictericia clnica despus de las 48 horas de vida. Bilirrubina srica total no mayor a 13. Ictericia Neonatal Ossorio M., Rosa Mara; Gonzles, Nieves M.; Snchez Gonzles, Cndida; Martnez Jarabo, Consuelo; Ribera Rebolloso, Juana. (2011) . mg/dl a predominio de bilirrubina indirecta (BL). Generalmente desaparece entre los 7 a 10 das. Est presente en la mayora de los recin nacidos sanos. Ictericia no fisiolgica Ictericia clnica antes de las 24 horas de vida. Concentraciones sricas crecientes de bilirrubina total ms de 5g/dl/da. Bilirrubina srica total de 14 o ms/dl. Ictericia clnica persistente, mayor a8 das en recin nacido de trmino y ms de 14 das en pre trmino. Bilirrubina directa mayor a 2 mg/dl. Criterio de Hiperbilirrubinemia El diagnstico de Hiperbilirrubinemia se establece relacionando la concentracin plasmtica de bilirrubina indirecta(BL) y la edad del paciente: Ms de 4 mg/dl de BL en sangre del cordn umbilical. Ms de 6 mg/dl de BL a las 12horas. Ms de 10 mg/dl de BL a las 24horas. Ms de 13 mg/dl de BI a las 48horas. Ms de 15 mg/dl de BL a cualquier edad.

Factores de riesgo mayores. Nivel de bilirrubina srica total en la zona de riesgo alto del nomograma al alta. Ictericia en las primeras 24 horas de vida Incompatibilidad sangunea con prueba de Coombs positiva Edad gestacional menor a 37 semanas Hermanos que recibieron fototerapia u otro tratamiento Cfalohematoma u otras hemorragias importantes Lactancia materna exclusiva Mala tcnica alimentaria Raza asitica Infecciones perinatales Policitemia

Factores de riesgo menores. Nivel de bilirrubina srica total en la zona intermedia del nomograma al alta. Edad gestacional entre 37-38 semanas Ictericia visible al alta Historia de hermanos con ictericia Macrosomia o neonato de madre diabtica Edad materna mayor a 25 aos Sexo masculino Pre eclampsia materna Administracin de ocitocina durante el parto Administracin de drogas (cloranfenicol, sulfas, etc.) Ayuno, estreimiento

B. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACINANTECEDENTE INTERNACIONALES

Martnez, Miriam y Garca, Alfredo. Desarrollo el trabajo titulado diagnstico de la hiperbilirrubinemia, en donde se realizado en Espaa, que estuvo a cargo del Servicio de Neonatologa, en el Hospital Universitario La Paz, durante la gestin 2010, sus objetivos fue determinar los puntos claves que se deben tener en cuenta al momento de observar a un recin nacido, para evitar que se desencadene la hiperbilirrubinemia, concluyendo en lo siguiente:

La hiperbilirrubinemia, una enfermedad que se crea superada, ha reaparecido en los pases occidentales como consecuencia de la disminucin en el cuidado de los recin nacidos. Los factores implicados en este resurgimiento son: la falta de control mdico en la primera semana de vida, la relajacin en los criterios de diagnstico y tratamiento, y una lactancia materna inadecuada. La exploracin rutinaria del recin nacido debe incluir la evaluacin de la ictericia, la medicin de la bilirrubina y su interpretacin segn las horas de vida, y la valoracin de los factores de riesgo para el desarrollo de hiperbilirrubinemia grave. El manejo diagnstico y teraputico debe ser individualizado, de acuerdo a la edad gestacional, las caractersticas clnicas y epidemiolgicas, y los factores de riesgo de lesin neurolgica por bilirrubina. La fototerapia es un tratamiento sencillo, seguro y altamente efectivo si se utiliza correctamente. Los dispositivos ms eficaces son las lmparas fluorescentes azules y, a continuacin, las convencionales de amplio espectro.

Puebla MS, Aparicio SJ . Desarrollo el trabajo titulado frecuencia y caractersticas de la hiperbilirrubinemia en donde se realizado, en Estados Unidos en los servicio de neonatologa del Hospital Nacional de Itaugu,durante el ao de enero del 2004, cuyo problema fue reaparicin del kernicterus en recin nacidos de trmino incorrectamente controlados, su objetivo fue determinar las caractersticas clnicas y demogrficas de los recin nacidos prematuros relacionados con el desarrollo de hiperbilirrubinemia. Llegando a las siguiente conclusin El factor mayormente relacionado con el desarrollo de hiperbilirrubinemia en recin nacidos prematuros, internados en el Servicio de Neonatologa del Hospital Nacional de Itaugua fue la prematurez. Los factores maternos y neonatales predisponentes para el desarrollo de hiperbilirrubinemia en recin nacidos prematuros fueron:Maternos : nacimiento por va cesrea, nuliparidad, Hipertensin Inducida por el Embarazo, grupo sanguneo ORH (+) Neonatales : edad gestacional entre 35 y 36, semanas, sexo femenino peso entre 1500 y 2000 gramos, adecuados para la edad gestacional, sepsis neonatal precoz seguida de asfixia y ayuno prolongado

Martinez I. Desarrollo el trabajo titulado Estimacin visual de la ictericia neonatal y deteccin del riesgo de hiperbilirrubinemia significativa en donde se realiz Servicios de Neonatologa. Hospital Universitario de Venezuela durante el ao enero 2010, sus objetivo fue determinar la confiabilidad de la evaluacin visual de la ictericia en la deteccin del riesgo de hiperbilirrubinemia significativa.Llegando a la siguiente conclusin:A pesar de que la concordancia general entre la estimacin visual de la ictericia y la bilirrubina real es aceptable, la confiabilidad de la valoracin visual como el procedimiento primario para identificar el riesgo de una hiperbilirrubinemia significativa es limitada. La deteccin de la severidad de la ictericia debe basarse en otros mtodos, como la medicin de la bilirrubina srica o transcutnea.ANTECEDENTES NACIONALESEliana y. Desarrollo el trabajo titulado Hiperbilirrubinemia neonatal asociada al uso de oxitocina para el trabajo de parto,durante el periodo de julio diciembre 2012, en donde su mtodo de investigacin fue de tipo: Retrospectivo, transversal, comparativo, casos y controles emparejados, su objetivo es determinar si la hiperbilirrubinemia neonatal est asociada al uso de oxitocina y a los diferentes niveles de dosis.

Llegando a una conclusin de:Existe asociacin estadsticamente significativa (p