REFERAT

DEMAM BERDARAH DENGUE

I. Pendahuluan

Demam berdarah dengue merupakan penyakit akibat infeksi virus dengue

dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai

dengan lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diatesis hemoragik.

Penyakit ini merupakan penyakit karena virus yang diperantarai oleh nyamuk

yang sangat mudah menyebar.

II. Epidemiologi

Dalam 50 tahun terakhir, insidensi infeksi dengue meningkat 30 kali lipat

dengan peningkatan ekspansi geografis ke negara baru dan penyebaran dari

daerah perkotaan ke daerah pedesaan. Diperkirakan 50 juta infeksi dengue terjadi

setiap tahunnya di dunia, dan kira-kira 2,5 milyar orang tinggal didaerah endemis

dengue.

Gambar 1. Negara/daerah yang berisiko terhadap transmisi dengue, 2000.

1

Sekitar 1,8 milyar (lebih dari 70%) populasi dunia yang berisiko terhadap

dengue tinggal di Regio Asia Tenggara dan Regio Pasifik Barat. Di Indonesia,

dimana lebih dari 35% populasi negara tinggal didaerah perkotaan, 150.000 kasus

dilaporkan pada tahun 2007, dengan 25.000 kasus dilaporkan berasal dari Jakarta

dan Jawa Tengah. Angka kematiannya mencapai kira-kira 1%.

III. Etiologi

Dalam transmisi virus dengue terdapat beberapa faktor yang

mempengaruhi yaitu (1) vektor : perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit,

kepadatan vektor dilingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ketempat lain;

(2) host : terdapatnya penderita dilingkungan atau keluarga, mobilisasi dan

paparan terhadap nyamuk, usia dan jenis kelamin; (3) lingkungan : curah hujan,

suhu, sanitasi, dan kepadatan penduduk.

Virus

Virus dengue (DEN) adalah small single-stranded RNA virus yang

termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus

merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri atas asam ribonukleast

rantai tunggal dengan berat molekul 4x106. Terdapat 4 serotipe virus yaitu

DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Keempat serotipe tersebut dapat

ditemukan di Indonesia namun yang paling banyak adalah DEN-3.

Vektor

Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes

yang terinfeksi, khususnya Ae. aegypti. Nyamuk ini merupakan spesies

tropikal dan subtropikal yang menyebar luas di dunia. Perindukan nyamuk

Aedes terjadi dalam bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng yang

berisi air dan tempat penampungan air lainnya). Sehingga nyamuk yang

belum matur dapat ditemukan pada tempat-tempat tersebut.

Host

Inkubasi virus dengue terjadi dalam 4-10 hari. Setelah masa inkubasi

tersebut infeksi oleh virus dengue dapat menyebabkan spektrum penyakit

yang luas, walaupun sebagian besar infeksi asimptomatik atau subklinis.

2

Virus dengue masuk kedalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk yang

menghisap darah manusia. Selama fase akut virus dapat ditemukan dalam

darah. Respon imun humoral dan selular berkontribusi dalam melawan

virus ini dengan membentuk antibodi netralisasi dan mengaktifkan limfosit

CD4+ dan CD8+.

IV. Patogenesis

Virus dengue menginfeksi tubuh manusia melalui gigitan nyamuk Aedes.

Infeksi virus dengue akan menyebabkan aktivasi makrofag yang mem-fagositosis

kompleks virus-antibodi sehingga virus dapat bereplikasi dalam makrofag.

Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T-helper

dan T-sitotoksik sehingga diproduksi limfokin dan interferon gamma. Interferon

gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresikan berbagai mediator

inflamasi seperti TNF-alfa, IL-1, PAF (platelet activating factor), IL-6 dan

histamin yang menyebabkan terjadinya disfungsi endotel dan terjadinya

kebocoran plasma. Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui

mekanisme: supresi sumsum tulang, destruksi dan pemendekan masa hidup

trombosit. Koagulopati terjadi akibat interaksi virus dengan endotel yang

menyebabkan disfungsi endotel.

V. Manifestasi Klinis

Infeksi dengue mempunyai penampakan klinis yang bervariasi, bahkan

sering dengan evolusi klinis dan outcome yang tidak dapat diprediksi. Sebagian

besar pasien sembuh dengan sendirinya dengan klinis yang ringan, sebagian kecil

berkembang menjadi penyakit yang berat misalnya dengan karakteristik berupa

kebocoran plasma dengan atau tanpa perdarahan. Rehidrasi intravena merupakan

pilihan utama terapi yang dapat mengurangi angka kematian menjadi kurang dari

1% pada kasus yang berat.

Klasifikasi kasus dengue sudah diperbaharui oleh WHO pada tahun 2009.

Klasifikasi tersebut membagi kasus dengue menjadi non-severe dengue dan severe

dengue. Kemudian non-severe dengue dibagi lagi menjadi dua subgrup yaitu

3

pasien dengan tanda peringatan dan tanpa tanda peringatan. Kriteria untuk

mendiagnosis infeksi dengue dapat dilihat pada bagan dibawah ini.

Kriteria untuk dengue ± tanda peringatan Kriteria untuk severe dengueKemungkinan Dengue Tanda Peringatan

Tinggal/ berkunjung didaerah endemis dengue

Nyeri dan kaku pada abdomen Kebocoran plasma berat yang menyebabkan:

Demam ditambah 2 kriteria dibawah ini:

Muntah yang persisten syok (Dengue Shock Syndrome)

Mual, muntah Akumulasi cairan secara klinis Akumulasi cairan dengan distress nafas

Ruam Perdarahan mukosa Perdarahan hebat Nyeri Letargi dan gelisah Keterlibatan organ: Tes tourniquet positif Pembesaran hepar > 2 cm Hepar : AST atau

ALT ≥ 1000 Leukopenia Laboratorium : peningkatan

Hct dengan penurunan trombosit secara cepat

CNS : gangguan kesadaran

Adanya tanda peringatan

Jantung dan organ lain

VI. Perjalanan Penyakit

Infeksi dengue merupakan penyakit yang bersifat sistemik dan dinamis.

Infeksi dengue mempunyai spektrum klinis yang luas meliputi manifestasi klinis

yang berat dan tidak berat. Setelah massa inkubasi, infeksi dengue dibagi menjadi

tiga fase yaitu: (1) fase demam, (2) fase kritis dan (3) fase penyembuhan.

(1) Fase Demam

Pasien biasanya demam tinggi secara tiba-tiba. Fase demam akut ini

biasanya terjadi selama 2-7 hari dan sering disertai dengan muka

kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh badan, myalgia, arthtalgia dan

nyeri kepala. Beberapa pasien mengalami nyeri tenggorokan, penurunan

nafsu makan, mual dan muntah. Cukup sulit untuk membedakan dengan

4

infeksi virus lainnya. Tes tourniquet positif pada fase ini memperbesar

kecurigaan infeksi dengue. Manifestasi perdarahan ringan seperti petekie

dan perdarahan mukosa dapat terjadi. Perdarahan vagina yang masif dan

perdarahan gastrointestinal dapat terjadi pada fase ini namun jarang terjadi.

Dapat pula terjadi pembesaran hepar.

(2) Fase Kritis

Pada hari ke 3-7, ketika suhu menurun pada 37,5-38oC, peningkatan

permeabilitas kapiler yang secara peralel terhadap kenaikan hematokrit

dapat terjadi. Hal ini menandakan dimulainya fase kritis. Biasanya

kebocoran plasma secara klinik terjadi selama 24-48 jam. Leukopeni yang

progresif diikuti dengan penurunan angka trombosit biasanya mendahului

terjadinya kebocoran plasma. Dalam keadaan seperti ini pasien yang tidak

mengalami peningkatan permeabilitas kapiler keadaan umumnya akan

membaik, sedangkan pasien yang mengalami peningkatan permeabilitas

kapiler justru akan memburuk keadaannya karena kebocoran plasma.

Derajat kebocoran plasma bervariasi mulai dari kebocoran plasma minimal

sampai terjadi efusi pleura dan ascites. Peningkatan kadar hematokrit dari

nilai awal dapat digunakan untuk melihat keparahan dari kebocoran

plasma. Bila terjadi kebocoran plasma plasma yang berat dapat terjadi

syok hipovolemik. Bila syok terjadi berkepanjangan maka organ tubuh

akan mengalami hipoperfusi sehingga dapat menyebabkan kegagalan

organ, acidosis metabolik dan disseminated intravascular coagulation.

Selain syok dapat pula terjadi gangguan organ berat yang lain misalnya

hepatitis berat, encephalitis atau myocarditis serta perdarahan berat.

(3) Fase Penyembuhan

Bila pasien dapat bertahan pada masa kritis maka akan terjadi reabsorbsi

cairan ekstravaskular secara bertahap selama 48-72 jam. Keadaan umum

akan membaik, nafsu makan kembali baik, gejala gastrointestinal mereda,

hemodinamik stabil.

5

VII. Pemeriksaan Penunjang

Laboraturium

Pemeriksaan darah yang dilakukan untuk screening infeksi dengue adalah

pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, angka trombosit dan apusan darah tepi

untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai dengan limfosit plasma biru.

Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue ataupun deteksi

antigen virus RNA dengue. Namun karena prosedur yang rumit maka tes serologis

yang mendeteksi antibodi spesifik terhadap dengue berupa antibodi total, IgM

atau IgG lebih banyak digunakan.

Parameter laboratorium yang dimonitor antara lain:

Leukosit; dapat normal atau menurun. Mulai hari ke 3 dapat ditemui

limfositosis relatif disertai adanya limfosit plasma biru.

Trombosit; umumnya terdapat trombositopenia pada hari ke-3-8.

Hematokrit; kebocoran plasma dibuktikan dengan adanya peningkatan

hematokrit >20% dari nilai awal, umumnya dimulai pada hari ke-3 demam.

6

Hemostasis; dilakukan pemeriksaan PTT, APTT, fibrinogen, D-Dimer pada

keadaan yang dicurigai adanya perdarahan atau kelainan pembekuan darah.

Protein/albumin; dapat ditemukan hipoalbuminuria apabila terjadi

kebocoran plasma.

SGOT/SGPT; dapat ditemukan peningkatan.

Urea/kreatinin; bila didapatkan gangguan fungsi ginjal.

Elektrolit; sebagai parameter pemberian cairan.

Golongan darah; bila dibutuhkan tranfusi darah atau komponen darah.

Imunoserologi; IgM dideteksi mulai pada hari ke 3-5, meningkat pada

minggu ke 3 dan hilang setelah 60-90 hari. IgG pada infeksi primer mulai

dideteksi pada hari ke 14 sedangkan pada infeksi sekunder mulai dideteksi

pada hari ke 2.

Radiologis

Pada foto dada bisa didapatkan efusi pleura, terutama pada hemitoraks

kanan. Pemeriksaan foto rontgen sebaiknya dalam posisi dekubitus lateral kanan

(RLD) Ascites dan efusi pleura dapat dideteksi dengan pemeriksaan USG.

Tes Diagnostik

Diagnosis infeksi dengue yang tepat dan efisien merupakan elemen yang

penting dalam penatalaksanaan infeksi dengue. Metode diagnosis laboratorium

untuk mengkonfirmasi infeksi dengue dapat dilakukan dengan mendeteksi adanya

virus, asam nukleat virus, antigen, maupun antibodi. Setelah onset penyakit, virus

dapat dideteksi pada serum, plasma, sel darah, dan jaringan lain selama 4-5 hari.

Selama fase awal penyakit, isolasi virus, deteksi asam nukleat atau antigen dapat

dilakukan untuk mendiagnosis infeksi dengue. Pada akhir fase akut infeksi,

metode serologi merupakan pilihan utama.

Respon antibodi terhadap adanya infeksi sangat bervariasi antar individu.

Antibodi IgM merupakan imunoglobulin yang paling awal muncul. Antibodi ini

dapat dideteksi pada 50% pasien 3-5 hari setelah onset penyakit, meningkat

menjadi 80% pada hari ke 5 dan menjadi 99% pada hari ke 10. Puncak IgM

adalah 2 minggu setelah onset penyakit kemudian menurun sampai pada kadar

7

yang tidak terdeteksi setelah 2-3 bulan. Anti dengue srum IgG secara umum dapat

dideteksi pada kadar kecil pada kahir minggu pertama kemudian meningkat

perlahan. Serum IgG dapat dideteksi setelah beberapa bulan bahkan seumur

hidup.

Pada infeksi sekunder, titer antibodi akan meningkat lebih cepat.

Imunoglobulin yang dominan adalah IgG yang terdeteksi dalam kadar yang

tinggi bahkan dalam fase akut.

Sebelum hari ke 5 dari onset penyakit atau selama fase demam, infeksi

dengue dapat didiagnosis dengan isolasi virus pada kultur sel, deteksi RNA virus

dengan nucleic acid amplification test (NAAT) atau dengan mendeteksi antigen

virus dengan ELISA atau rapid test. NS1 dan rapid dengue antigen detection test

dapat digunakan karena cepat dan terjangkau.

Setelah hari ke 5 dari onset penyakit, virus dengue dan antigen akan

menghilang dari darah dan mulai muncul antibodi spesifik. Antigen NS1 mungkin

masih dapat dideteksi pada sebagian kecil orang. Tes serologi, waktu pengambilan

spesimen lebih fleksibel daripada isolasi virus atau antigen.

8

VIII. Penatalaksanaan

Dalam melakukan tata laksana infeksi dengue harus dilakukan 3 tahap yaitu penilaian yang menyeluruh, diagnosis dan penilaian keparahan infeksi dengue setelah itu baru dilakukan manajemen yang tepat.

Step I. Penilaian yang menyeluruhPenilaian yang menyeluruh harus meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan laboratorium.Riwayat Penyakit, meliputi: onset demam atau onset penyakit jumlah intake oral adanya tanda-tanda peringatan diare penurunan kesadaran/ kejang/ dizziness

9

jumlah urin output (frekuensi, volume dan kapan terakhir BAK) Riwayat lain yang berkaitan (riwayat infeksi dengue dikeluarga dan

lingkungan sekitar; perjalanan kedaerah endemis; kondisi yang memperberat infeksi dengue seprti kehamilan, bayi, kegemukan, diabetes mellitus, hipertensi).

Pemeriksaan Fisik, meliputi: penilaian status mental penilaian status hidrasi penilaian status hemodinamik cek adanya takipnea, pernafasan asidosis (kussmaul), efusi pleura cek adanya nyeri tekan pada abdomen, hepatomegali, ascites pemeriksaan adanya ruam atau manifestasi perdarahan tes tourniquetPemeriksaan laboratorium, meliputi:

Pada kunjungan pertama pemeriksaan darah lengkap harus dilakukan. Nilai hematokrit pada awal fase demam akan menjadi nilai dasar (baseline). Pada infeksi dengue biasanya terjadi penurunan angka leukosit. Penurunan angka trombosit yang cepat dan kenaikan hematokrit diandingkan dengan nilai dasar menunjukkan adanya kebocoran plasma dan mulainya fase kritis. Tes laboratorium yang lain yang juga penting dilakukan adalah tes fungsi liver, glukosa, elektrolit serum, urea dan kreatinin, EKG dan urinalisa.

Step II. Penilaian fase penyakit dan keparahannyaBerdasarkan penilaian riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

laboratorium maka dapat ditentukan apakah penyakit tersebut adalah infeksi dengue, dalam fase apa, apakah terdapat tanda peringatan, status hemodinamik dan hidrasinya serta apakah pasien butuh rawat inap.Kriteria rawat inap adalah: adanya tanda peringatan tanda dan gejala hipotensi yang kemungkinan berhubungan dengan

kebocoran plasma perdarahan gangguan fungsi organ seperti ginjal, hepar, jantung dan neurologis. penemuan dari pemeriksaan penunjang seperti kenaikan hematokrit, efusi

pleura, dan ascites. keadaan yang memperberat misalnya kehamilan, diabetes mellitus,

hipertensi, ulkus peptikum, anemia hemolitik, bayi atau usia tua. indikasi sosial misalnya tingggal sendiri, tinggal jauh dari fasilitas

kesehatan, tidak tersedia transportasi kefasilitas kesehatan.Step III. Manajemen

10

Berdasarkan manifestasi klinis infeksi dengue, pasien dapat dimanajemen dengan rawat jalan, dirawat dirumah sakit dengan perawatan biasa, dengan perawatan emergensi.

Grup A. Pasien yang dirawat dirumah.Pasien ini adalah pasien yang dapat mentoleransi cairan oral secara adekuat

dan dapat BAK minimal 6 jam sekali, tidak ada tanda peringatan, terutama saat panas mulai menurun. Pasien rawat jalan harus dimonitor tiap hari untuk perkembangan penyakit hingga pasien melewati fase kritis. Hal yang harus dimonitor adalah hematokrit, angka trombosit, pola suhu badan, jumlah cairan yang masuk dan keluar, jumlah urin, tanda peringatan, tanda kebocoran plasma dan perdarahan. Manajemennya yaitu: Berikan oral rehydration solution (ORS), jus buah dan cairan lain yang

mengandung elektrolit dan gula untuk mengganti cairan yang hilang karena demam dan muntah. Cairan yang diberikan jangan terlalu banyak mengandung gula. Cairan yang adekuat dapat menurunkan angka hospitalisasi.

Berikan parasetamol jika pasien mengalami demam. Interval pemberian parasetamol tidak boleh kurang dari 6 jam. Jangan memberikan aspirin, ibuprofen atau NSAID lain karena dapat memicu terjadinya gastritis dan perdarahan.

Pasien harus segera dibawa ke rumah sakit apabila ditemukan tanda-tanda sebagai berikut: tidak ada perbaikan klinis, penurunan keadaan pasien, nyeri abdomen yang berat, muntah yang terus menerus, ekstremitas dingin dan lembab, letargi atau gelisah, perdarahan (hematemesis-melena), tidak BAK lebih dari 4-6 jam.

Grup B. Pasien yang harus dirawat di rumah sakit.Pasien dalam grup ini adalah pasien yang membutuhkan rawat inap dirumah

sakit untuk pengawasan terutama saat mendekati fase kritis. Grup ini meliputi pasien dengan tanda peringatan, pasien dengan keadaan khusus seperti kehamilan, bayi, usia tua, obesitas, diabetes mellitus dan gagal ginjal, pasien dengan kondisi sosial tertentu misalnya tinggal sendiri dan jauh dari pelayanan kesehatan.

Jika pasien menunjukkan tanda peringatan, tata laksana yang harus dikerjakan yaitu: Periksa kadar hematokrit pasien sebelum melakukan terapi cairan. Berikan

cairan isotonik seperti salin normal atau ringer lactate (RL). Mulai dengan 5-7 ml/jam/KgBB untuk 1-2 jam, kemudian kurangi menjadi 3-5 ml/jam/KgBB untuk 2-4 jam, dan kemudian kurangi lagi menjadi 2-3 ml/jam/KgBB atau kurang berdasarkan keadaan klinisnya.

11

Nilai ulang keadaan klinis dan hematokrit. Jika kadar hematokrit masih sama atau meningkat sedikit maka lanjutkan terapi cairan dengan kecepatan yang sama yaitu 2-3 ml/jam/KgBB selama 2-4 jam. Jika vital sign memburuk dan hematokrit meningkat secara cepat, naikkan kecepatan tetesan menjadi 5-10 ml/jam/KgBB untuk 1-2 jam. Nilai ulang keadaan klinis dan hematokrit.

Berikan volume cairan intravena yang sesuai untuk menjaga perfusi jaringan yang bagus dan urin output 0,5 ml/Kg/jam. Cairan intravena biasanya hanya dibutuhkan dalam 24-48 jam. Kurangi cairan intravena secara bertahap ketika fase kritis akan berakhir. Hal ini diindikasikan dengan urin output dan intake cairan oral yang adekuat serta kadar hematokrit yang menurun sampai dibawah nilai dasar.

Pasien dengan tanda peringatan harus dimonitor hingga fase kritis berakhir. Keseimbangan cairan yang masuk dan keluar harus dijaga. Hal-hal yang harus dimonitor adalah vital sign dan perfusi jaringan perifer (setiap 1-4 jam hingga fase kritis berakhir), urin output (setiap 4-6 jam), hematokrit (setiap 6-12 jam), kadar glukosa dan fungsi organ yang lain.Jika pasien tidak menunjukkan tanda peringatan, tata laksana yang harus

dilakukan adalah: menyarankan intake cairan oral. Jika tidak dapat ditoleransi, baru dilakukan

terapi cairan intravena dengan salin normal atau RL dengan kecepatan rumatan (lihat tabel 1). Untuk pasien dengan berat badan lebih atau obesitas digunakan berat badan ideal untuk menghitung kebutuhan cairan (lihat tabel 2).

Pasien harus dimonitor untuk pola demam, volume intake cairan dan cairan yang hilang, urine output (jumlah dan frekuensi), tanda peringatan, hematokrit dan angka trombosit.Tabel 1. Penghitungan jumlah kebutuhan cairan rumatan.

Tabel 2. Jumlah cairan rumatan per jam untuk pasien dengan obesitas.

12

Grup C. Pasien yang membutuhkan perawatan emergensi.Pasien membutuhkan perawatan emergensi saat memasuki fase kritis dan

menunjukkan tanda-tanda infeksi dengue berat yaitu: Kebocoran plasma berat yang menyebabkan syok dan atau akumulasi

caiaran dengan distress nafas. perdarahan hebat. gangguan organ (kerusakan hepar, gangguan pada ginjal, kardiomiopati,

ensefalopati atau ensefalitis).Pasien dengan keadaan seperti diatas harus dirawat dirumah sakit yang

mempunyai fasilitas ICU dan tranfusi darah. Resusitasi cairan merupakan manajemen yang utama. Cairan kritaloid diberikan dalam jumlah yang tepat untuk menjaga sirkulasi yang efektif selama periode kebocoran plasma berlangsung. Plasma yang bocor harus segera diganti dengan cairan kristaloid atau dalam keadaan syok hipotensif dapat diberikan cairan koloid. Cari tranfusi darah yang cocok dan lakukan tranfusi hanya jika terjadi perdarahan yang hebat.

Resusitasi cairan diberiakn dengan bolus 10-20 ml/KgBB dan diberiakan dalam periode waktu tertentu dan harus dimonitor untuk mencegah terjadinya edema paru. Tujuan dari reusitasi cairan ini adalah untuk memperbaiki sirkulasi sentral dan perifer (menurunkan takikardia, meningkatkan tekanan darah, volume nadi, ekstremitas hangat dan pink serta waktu pengisian kapiler < 2 detik) serta memperbaiki perfusi end-organ (kesadaran membaik, urine output > 0,5 ml/Kg/jam, menurunkan acidosis metabolik).

Tata laksana SyokUntuk pasien dengan tanda-tanda syok tata laksana yang harus dilakukan

adalah:

13

Mulai dengan resusitasi cairan dengan cairan kristaloid 5-10 ml/KbBB/jam selama 1 jam. Kemudia nilai keadaan pasien (vital sign, waktu pengisian kapiler, hematokrit dan urine output).

Jika keadaan pasien membaik, cairan intravena dikurangi secara bertahap menjadi 5-7 ml/KgBB/jam selama 1-2 jam, kemudian 3-5 ml/KgBB/jam selama 2-4 jam, kemudian 2-3 ml/KgBB/jam dan selanjutnya nilai ulang keadaan pasien jika baik berikan cairan rumatan denga penghitungan seperti pada tabel 1.

Jika keadaan pasien belum stabil (masih syok), periksa hematokrit setelah bolus pertama. Jika hematokrit meningkat atau > 50% ulang bolus kedua dengan kristaloid 10-20 ml/KgBB/jam selam a 1 jam. Jika terdapat perbaikan keadaan kurangi kecepatan menjadi 7-10 ml/KgBB/jam selama 1-2 jam, kemudian kurangi lagi kecepatan seperti langkah diatas. Jika hematokrit menurun dari keadaan awal ( anak-anak <40%, dewasa <45%) menandakan adanya perdarahan dan membutuhkan tranfusi darah sesegera mungkin.

14

Tata laksana syok hipotensifPasien dengan syok hipotensif harus dilakukan tata laksana yang lebih

agresif, yaitu: Resusitasi cairan awal diberikan bolus 20 ml/KgBB dalam 15 menit

pertama. Jika keadaan pasien membaik, berikan infus cairan 10 ml/KgBB selama 1

jam kemudian lanjutkan dengan pengurangan kecepatan bertahap mulai dari 5-7 ml/KgBB/jam selama 1-2 jam, kemudian 3-5 ml/KgBB/jam selama 2-4 jam dan kemudian 2-3 ml/KgBB/jam untuk 24-48 jam kedepan.

Jika vital sign belum stabil, periksa hematokrit bandingkan dengan sebelum bolus pertama. Jika hematokrit rendah mengindikasikan adanya perdarahan dan dibutuhkan tranfusi darah secepatnya.

Jika hematokrit meningkat maka ganti cairan intravena dengan koloid 10-20 ml/Kg sebagai bolus kedua selama ½-1 jam. Setelah bolus kedua nilai kembali keadaan pasien. Jika kondisi membaik kurangi kecepatan menjadi 7-10 ml/KgBB/jam selama 1-2 jam, kemudian ganti dengan caiaran kristaloid dan kurangi kecepatan secara bertahap seperti yang disebutkan diatas.Parameter yang harus dimonitor pada pasien dengan syok adalah vital sign dan perfusi perifer (setiap 15-30 menit kenudian setiap 1-2 jam). Urin output harus dimonitor tiap jam hingga pasien tidak syok lagi, sehingga harus dipasang kateter urin. Urin output dipertahankan kira-kira 0,5 ml/Kg/jam. Hematokrit diperiksa tiap 4-6 jam.

15

16

Tata laksana Perdarahan

Perdarahan mukosa dapat terjadi pada pasien dengan demam dengue, namun jika keadaan pasien stabil hal ini dapat dianggap sebagai perdarahan minor. Perdarahan akan membaik pada fase penyembuhan. Pada pasien dengan trobositopenia, pastikan pasien tirah baring dan hindarkan dari trauma untuk mencegah risiko perdarahan. Jangan berikan injeksi IM untuk mencegah hematom.

Jika perdarahan berat/mayor terjadi, biasanya pada saluran gastrointestinal, perdarahan internal tersebut tidak diketahui sampai pasien mengeluhkan melena. Pasien yang mempunyai risiko perdarahan mayor adalah pasien dengan:- prolonged/refractory shock- syok hipotensif dan gagal ginjal, liver serta acidosis metabolik yang

persisten.- diberikan NSAID- mempunyai riwayat ulkus peptikum- dalam terapi antikoagulan- mendapatkan trauma dalam berbagai bentukTranfusi darah harus segera diberikan jika ditemukan tanda-tanda perdarahan hebat. Tranfusi dapat diberikan dalam bentuk PRC ataupun whole blood.

IX. Komplikasi Demam Dengue

Kebanyakan orang yang menderita demam dengue pulih dalam waktu dua

minggu. Namun, untuk orang-orang tertentu dapat berlanjut untuk selama

beberapa minggu hinga berbulan-bulan. Gejala klinis yang semakin berat pada

penderita demam dengue dan dengue shock syndromes dapat berkembang

menjadi gangguan pembuluh darah dan gangguan hati. Hal ini tentu dapat

mengancam jiwa.

Sindrom Syok Dengue (SSD)

Seluruh kriteria demam dengue disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi:

Nadi yang cepat dan lemah

Tekanan darah turun (≤ 20 mmHg)

Hipotensi (dibandingkan standar sesuai umur)

Kulit dingin dan lembab

Gelisah

17

Pada penderita demam dengue yang disertai syok, setelah demam

berlangsung selama beberapa hari, keadaan umum penderita tiba-tiba memburuk.

Pada sebagian besar penderita ditemukan tanda kegagalan peredaran darah yaitu

kulit teraba lembab dan dingin, sianosis sekitar mulut, nadi menjadi cepat dan

lemah, kecil sampai tidak dapat diraba. Tekanan darah menurun menjadi 20

mmHg atau kurang, dan tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau lebih

rendah. Penderita kelihatan lesu, gelisah, dan secara cepat masuk dalam fase kritis

syok. Penderita seringkali mengeluh nyeri di daerah perut sesaat sebelum syok

timbul. Nyeri perut hebat seringkali mendahului perdarahan gastrointestinal, dan

nyeri di daerah retrosternal tanpa sebab yang dapat dibuktikan memberikan

petunjuk terjadinya perdarahan gastrointestinal yang hebat. Syok yang terjadi

selama periode demam biasanya mempunyai prognosis buruk.

Tatalaksana sindrom syok dengue sama dengan terapi demam dengue, yaitu

pemberian cairan ganti secara adekuat. Pada sebagian besar penderita,

penggantian dini plasma secara efektif dengan memberikan cairan yang

mengandung elektrolit, ekspander plasma, atau plasma, memberikan hasil yang

baik. Nilai hematokrit dan trombosit harus diperiksa setiap hari mulai hari ke-3

sakit sampai 1-2 hari setelah demam menjadi normal. Pemeriksaan inilah yang

menentukan perlu tidaknya penderita dirawat dan atau mendapatkan pemberian

cairan intravena.

Ensefalopati Dengue

Pada umumnya ensefalopati terjadi sebagai komplikasi syok yang

berkepanjangan dengan pendarahan, tetapi dapat juga terjadi pada demam dengue

yang tidak disertai syok. Gangguan metabolik seperti hipoksemia, hiponatremia,

atau perdarahan, dapat menjadi penyebab terjadinya ensefalopati. Melihat

ensefalopati dengue bersifat sementara, maka kemungkinan dapat juga disebabkan

oleh trombosis pembuluh darah –otak, sementara sebagai akibat dari koagulasi

intravaskular yang menyeluruh. Dilaporkan bahwa virus dengue dapat menembus

sawar darah-otak. Dikatakan pula bahwa keadaan ensefalopati berhubungan

dengan kegagalan hati akut.

18

Pada ensefalopati cenderung terjadi edema otak dan alkalosis, maka bila

syok telah teratasi cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung HC03-

dan jumlah cairan harus segera dikurangi. Larutan laktat ringer dektrosa segera

ditukar dengan larutan NaCl (0,9%) : glukosa (5%) = 1:3. Untuk mengurangi

edem otak diberikan dexametason 0,5 mg/kg BB/kali tiap 8 jam, tetapi bila

terdapat perdarahan saluran cerna sebaiknya kortikosteroid tidak diberikan. Bila

terdapat disfungsi hati, maka diberikan vitamin K intravena 3-10 mg selama 3

hari, kadar gula darah diusahakan > 80 mg. Mencegah terjadinya peningkatan

tekanan intrakranial dengan mengurangi jumlah cairan (bila perlu diberikan

diuretik), koreksi asidosis dan elektrolit. Perawatan jalan nafas dengan pemberian

oksigen yang adekuat. Untuk mengurangi produksi amoniak dapat diberikan

neomisin dan laktulosa. Usahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak

diperlukan (misalnya antasid, anti muntah) untuk mengurangi beban detoksifikasi

obat dalam hati. Transfusi darah segar atau komponen dapat diberikan atas

indikasi yang tepat. Bila perlu dilakukan tranfusi tukar. Pada masa penyembuhan

dapat diberikan asam amino rantai pendek.

Kelainan ginjal

Gagal ginjal akut pada umumnya terjadi pada fase terminal, sebagai akibat

dari syok yang tidak teratasi dengan baik. Dapat dijumpai sindrom uremik

hemolitik walaupun jarang. Untuk mencegah gagal ginjal maka setelah syok

diobati dengan menggantikan volume intravaskular, penting diperhatikan apakah

benar syok telah teratasi dengan baik. Diuresis merupakan parameter yang penting

dan mudah dikerjakan untuk mengetahui apakah syok telah teratasi. Diuresis

diusahakan > 0,5 ml / kg berat badan/jam. Oleh karena bila syok belum teratasi

dengan baik, sedangkan volume cairan telah dikurangi dapat terjadi syok

berulang. Pada keadaan syok berat sering kali dijumpai acute tubular necrosis,

ditandai penurunan jumlah urin dan peningkatan kadar ureum dan kreatinin.

19

Edema paru

Edema paru adalah komplikasi yang mungkin terjadi sebagai akibat

pemberian cairan yang berlebihan. Pemberian cairan pada hari sakit ketiga sampai

kelima sesuai panduan yang diberikan, biasanya tidak akan menyebabkan edema

paru oleh karena perembesan plasma masih terjadi. Tetapi pada saat terjadi

reabsorbsi plasma dari ruang ekstravaskuler, apabila cairan diberikan berlebih

(kesalahan terjadi bila hanya melihat penurunan hemoglobin dan hematokrit tanpa

memperhatikan hari sakit), pasien akan mengalami distress pernafasan, disertai

sembab pada kelopak mata, dan ditunjang dengan gambaran edema paru pada foto

rontgen dada.

Komplikasi infeksi dengue biasanya berasosiasi dengan semakin beratnya

bentuk demam dengue yang dialami, pendarahan, dan shock syndrome.

Komplikasi paling serius walaupun jarang terjadi adalah sebagai berikut:

Dehidrasi

Pendarahan

Jumlah platelet yang rendah

Hipotensi

Bradikardi

Kerusakan hati

Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit,

bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba sampai 2-4 cm di bawah arcus

costa kanan, derajat pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit.

Untuk menemukan pembesaran hati ,harus dilakukan perabaan setiap hari.

Nyeri tekan di daerah hati sering kali ditemukan dan pada sebagian kecil

kasus dapat disertai ikterus. Nyeri tekan di daerah hati tampak jelas pada

anak dan berhubungan dengan adanya perdarahan.

Gangguan neurogik (kejang, ensephalopati)

20

X. Prognosis

Prognosis infeksi dengue tergantung tingkat keparahan penyakit dan

komplikasi yang muncul.

Kematian sering terjadi jika terdapat perdarahan yang berat, syok yang tidak

dapat teratasi,, efusi pleura dan ascites yang berat dan kejang. Kematian dapat

juga disebabkan oleh sepsis karena tindakan dan infeksi sekunder yang tejadi

selama perjalanan penyakit . Kematian terjadi pada kasus berat yaitu

pada waktu muncul komplikasi pada sistem syaraf,kardiovaskuler,

pernapasan, darah, dan organ lain. Kematian disebabkan oleh banyak faktor,

antara lain :

1. Keterlambatan diagnosis

2. Keterlambatan diagmosis syok

3. Keterlambatan penanganan syok

4. Syok yang tidak teratasi

5. Kebocoran plasma yang berat

6. Perdarahan yang masif

7. Kegagalan banyak organ

8. Kelebihan cairan ynag diberikan

9. Ensefalopati

10. Sepsis

11. Kegawatan karena tindakan

XI. Pencegahan

Pencegahan infeksi dengue adalah dengan memutuskan rantai penularan

dengan cara:

1. Menggunakan insektisida

- Malathion (adultisida) dengan pengasapan

- Temephos (larvasida) dimasukkan kedalam tempat penampungan air

bersih

21

2. Tanpa insektisida

- Menguras bak mandi dan tempat penampungan air bersih minimal

seminggu sekali.

- Menutup penampungan air rapat-rapat.

- Membersihkan halaman rumah dari kaleng-kaleng bekas dan benda-benda

lain yang dapat digunakan untuk berkembang biak nyamuk.

22

Daftar Pustaka

- Rani, A.A., Soegondo, S., Uyainah, A. 2009. Panduan Pelayanan Medik

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta,

InternaPublishing.

- Sudoyo, A.R., Setyohadi, B., Alwi, I. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Jakarta, FKUI.

- World Health Organization. 2009. Dengue Guideline for Diagnosis,

Treatment, Prevention and Control-New Edition.

- http://depkes.go.id/downloads/Tata%20Laksana%20DBD.pdf

- http://www.medicinenet.com/dengue_fever/article.htm Dengue Fever

- http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/ Dengue and dengue

haemorrhagic fever

23