Referat Ivan Jadi

5/16/2018 Referat Ivan Jadi - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/referat-ivan-jadi 1/35

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hipertensi pada kehamilan merupakan suatu kelompok penyakit

yang terdiri dari hipertensi gestasional, preeklamsia, eklamsia, hipertensi

kronik dan hipertensi kronik superimpose preeklampsia. Insidensi hipertensi

pada kehamilan sebesar 5-10% kehamilan, dan angka mortalitas sebesar

rata-rata 16% pada negara maju (Amerika Serikat, Eropa) dan 9,1%

kematian maternal di afrika, 9,1% kematian maternal di asia 25,7% di

negara-negara amerika latin. Preeklampsia dan eklampsia merupakan

penyebab utama kematian akibat hipertensi kehamilan. Preeklampsia dan

eklampsia merupakan penyulit kehamilan yang terjadi pada 2-8% kehamilan

diseluruh dunia. Insidensi preeklampsia dan eklampsia di Indonesia

berkisar antara 7-10% kehamilan, dan merupakan penyebab kematian

tertinggi angka mortalitasnya sebesar 52,9% diikuti oleh perdarahan 26,5%,

dan infeksi 14,7% sebagai penyebab kematian maternal diindonesia (1,2).

Pencegahan penyulit kehamilan berupa hipertensi gestasional,

preeklamsia, eklamsia dan hipertensi kronik superimposed preeklamsia

merupakan faktor penting untuk menurunkan tingginya angka mortalitas

terutama yang disebabkan oleh preeklamsia dan eklampsia, salah satu

bentuk pencegahan hipertensi kehamilan adalah dengan suplementasi

kalsium selama kehamilan yang diketahui dari beberapa penelitian. Kalsium

diketahui dapat menurunkan rata-rata tekanan darah sistolik, diastolik dan

mencegah terjadinya preeklampsia(3).

1



B. Tujuan

Penulisan referat ini ditujukan untuk mengetahui definisi,

klasifikasi, etiologi, patogenesis hipertensi pada kehamilam, metabolisme

kalsium pada kehamilan, dan efek suplementasi kalsium selama kehamilan

dalam pencegahan hipertensi pada kehamilan.

2



II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Hipertensi dalam Kehamilan

A.1 Definisi

Hipertensi pada kehamilan terdapat pada 5-10% kehamilan,

hipertensi merupakan salah satu dari ketiga penyebab kematian pada ibu

hamil selain perdarahan dan infeksi. World Health Organization (WHO)

menyatakan pada negara maju 16% kematian maternal diakibatkan karena

hipertensi pada kehamilan, dan menempati proporsi kematian pertama

setelah perdarahan (13%), aborsi (8%), dan sepsis (2%). Berg et all pada

tahun 2003 melaporkan kematian maternal sekitar 16% karena komplikasi

dari hipertensi pada kehamilan, dua tahun kemudian berg et al melakukan

penelitian yang menunjukan bahwa kematian maternal akibat hipertensi

dapat dicegah melalui beberapa tahapan(1,4)

A.2 Klasifikasi

Klasifikasi hipertensi pada kehamilan terbagi berdasarkan

pembagian dari :

a. The Working Group classification of hypertensive disorders

complicating pregnancy(4).

b. The International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy

(ISSHP)(5).

3



A. Klassifikasi menurut The Working Group classification of hypertensive

disorders complicating pregnancy(4).

1. Hipertensi Gestasional

a. Tekanan darah sistolik 140 mmHg atau tekanan diastolik 90 mm

Hg pertama kali selama kehamilan

b. Tanpa proteinuria

c. Tekanan darah kembali normal sebelum 12 minggu post partum

2. Preeklampsia

a. Tekanan darah 140/90 atau lebih yang terjadi setelah 20 minggu

masa gestasi.

b. Proteinuria +1 (Dipstick) atau > 300mg/24 jam

3. Eklampsia

Preeklamsia yang disertai oleh kejang.

4. Preeklampsia superimpose oleh hipertensi kronis

Proteinuria 300mg/24 jam yang terjadi pada usia gestasi 20 minggu

atau lebih pada seorang wanita penderita hipertensi sejak sebulum

hamil.

5. Hipertensi Kronis.

Tekanan darah ≥ 140/190 mmHg yang terjadi sejak sebelum hamil

atau terdiagnosis sebelum usia 20 minggu masa gestasi

B. Klassifikasi menurut The International Society for the Study of

Hypertension in Pregnancy (ISSHP) (4).

1. Hipertensi gestasional dan / atau proteinuria yang terjadi selama

masa kehamilan, persalinan dan nifas pada seorang wanita hamil

4



yang sebelumnya normotensif dan tanpa terjadi proteinuria, terbagi

menjadi :

a. Hipertensi Gestasional (Tanpa proteinuria)

b. Proteinuria Gestasional (Tanpa hipertensi)

c. Hipertensi dan Proteinuria gestasional (preeklamsia)

2. Hipertensi Kronik (hipertensi terjadi sebelum usia gestasi 20

minggu) dan penyakit ginjal kronik (Proteinuria sebelum usia gestasi

20 minggu)

a. Hipertensi kronik (tanpa proteinuria)

b. Penyakit ginjal kronik (Proteinuria dengan atau tanpa

hipertensi)

c. Hipertensi kronik superimpose preeklampsi (hipertensi

kronik dengan onset proteinuria setelah usia gestasi 20 minggu)

3. Hipertensi dan/atau proteinuria yang tidak dapat diklasifikasikan

4. Eklampsia

A.3 Hipertensi pada kehamilan

Hipertensi Gestasional

Diagnosis hipertensi gestasional ditegakan apabila wanita hamil

memiliki tekanan darah sistolik 140 atau lebih dan diastolik 80 atau lebih

yang terjadi pertama kali pada saat hamil, tanpa disertai proteinura, dan

tekanan darah akan kembali normal pada 12 minggu post partum. Hampir

50% pasien dengan hipertensi gestasional akan berkembang menjadi

preeklamsia dan eklamsia yang ditandai dengan proteinuria. Proteinuria

5



merupakan petanda dari kerusakan endotelial yang mengakibatkan

kebocoran glomerulus yang mengakibatkan proteinuria. (4)

Preeklampsia

Preeklamsia merupakan peningkatan tekanan darah 140/90 atau

lebih dan Proteinuria +1 (Dipstick) atau > 300mg/24 jam yang terjadi

setelah 20 minggu masa gestasi. Derajat proteinuria bersifat fluktuatif dari

hari kehari, sehingga selain derajat proteinuria The American College of

Obstetricians and Gynecologists mengajukan modalitas pemeriksaan lain

untuk menilai proteinuria yang bersifat lebih stabil yaitu rasio

protein:kreatinin > 0,3. (4)

Indikator derajat preeklamsia

The American College of Obstetricians and Gynecologists membagi

derajat preeklampsia menjadi ringan dan berat(4).

Tabel 2.1 : Derajat preeklampsia ringan dan berat berdasarkan ACOG.Abnormalitas Ringan Berat

Tekanan darah diastolik <110 mm Hg >110 mm Hg

Tekanan darah sistolik <160 mm Hg >160 mm Hg

Proteinuria 2+ 3+

Sakit kepala Tidak ada Ada

Gangguan Visual Tidak ada Ada

Nyeri perut Tidak ada Ada

Oliguria Tidak ada AdaKreatinin serum Normal Meningkat

Trombositopenia Tidak ada Ada

Peningkatan serum

transaminase

Minimal Meningkat

Hambatan pertumbuhan fetus Tidak ada Ada

Edema Pulmo Tidak ada Ada

6



Eklampsia

Awitan kejang pada seorang wanita hamil dengan preeklamsia yang

tidak disebabkan oleh penyebab lain disebut dengan eklamsia. Kejang

yang terjadi merupakan tipe kejang generalisata yang dapat terjadi

sebelum, selam, atau setelah persalinan. 10% kasus eklamsia pada nulipara

terjadi setelah 48 jam post partum, dan 90% kasus terjadi sebelum dan 48

jam post partum. (4)

Hipertensi kronik disertai preklamsia

Hipertensi kronik baik primer maupun sekunder karena kelainan

organ seperti kelainan pada ginjal, vaskular, dan glandula adrenal dalam

perjalanan penyakitnya dapat disertai preeklamsia saat kehamilan. (4)

A.4 Etiologi

Beberapa teori telah dikemukakan untuk menjelaskan etiologi

hipertensi pada kehamilan terutama yang menjelaskan mengenai

preeklamsia-eklamsia, diantaranya (4,5,6):

1. Implantasi plasenta dengan invasi tropoblas yang inkomplet.

2. Maladaptif imunologis antara ibu, plasenta dan fetus.

3. Faktor genetik yang terdiri dari gen-gen yang diturunkan

Invasi tropoblas yang inkomplet

Pada keadaan normal, arteriol spiral mengalami invasi oleh

endovaskular tropoblas, sel sel ini di ganti oleh endotel vaskular sehingga

terbentuk pembuluh darah baru hasil remodeling dengan karakteristik

diameter pembuluh darah lebih besar dan resistensi vaskular yang lebih

kecil, berbeda dengan arteri, vena di invasi hanya sampai bagian

7



permukaan saja. Pada preeklamsia dapat terjadi invasi tropblastik

inkomplet sehingga yang seharusnya terjadi proses remodeling arteri spiral

menjadi pembuluh darah baru dengan diameter yang lebih besar dengan

resistensi vaskular yang lebih rendah tidak terbentuk. (4,7)

Gambar 2.1 Perbedaan proses remodeling arteri spiralis pada kondisi normaldibandingkan dengan preeklamsia.

A. Implantasi tropoblas pada keadaan normal : pada trimester ke-tiga terjadi

implantasi plasenta yang disertai dengan proliferasi tropoblas ekstravilia,

tropoblas tersebut menginvasi desidua basalis dan menginvasi lebih dalam

ke dinding arteriol spiral untuk mengganti jaringan endotel dan lapisan

muskular arteri spiral, proses remodeling ini menghasilkan pembuluh darah

baru yang lebih lebar dan memiliki resistensi vaskular yang lebih rendah.

B. Implantasi tropoblas pada keadaan preeklamsia : proses implantasi

jaringan tropoblas mengalami gangguan yang mengakibatkan tidak terjadi

remodeling pada arteri spiral sehingga mengakibatkan pembuluh darah yang

membentuk plasenta menjadi berdiameter sempit dengan resistensi vaskular

lebih tinggi sehingga dapat mengakibatkan peningkatan tekanan darah.

8



De Wolf et all melakukan penelitian terhadap vaskular plasenta yang

menemukan terjadinya kerusakan endotel, insudasi konstituen plasenta

kedalam pembuluh darah, proliferasi lapisan muskular pada vaskular, dan

nekrosis pada area tertentu, selain itu terjadi deposit lipid pada sel miosit

tunika intima dan invasi oleh sel makrofag yang secara kolektif disebut

dengan (atherosis).(4)

Gambar 2.2 Perubahan histopatologis pembuluh darah plasenta pada pasien preeklamsia:

Aterosis ditunjukan oleh pembuluh darah pada plasenta (kiri:

pemeriksaan dengan mikroskop cahaya, kanan: diagram skematik).

Gangguan endotel mengakibatkan penyempitan lumen yang diakibatkan

oleh akumulasi lipid, dan sel makrofag yang berubah menjadi sel foam (sel

busa). Pada pemeriksaan dengan mikroskop cahaya tampak sel-sel busa

yang ditunjukan panah melengkukung, dan selain itu tampak kerusakan

endotel vaskular yang ditunjukan oleh panah lurus.

Karena gabungan faktor implantasi tropoblas yang tidak sempurna

yang mengakibatkan tidak terjadinya remodeling arteri spiralis dan

penyempitan abnormal akibat deposit lipid dan sel foam maka struktur

vaskular akan menjadi sempit dengan resistensi vaskular yang tinggi

9



sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan darah, penurnan perfusi

utero-plasenter dan hambatan pertumbuhan janin intrauterin (4,6,7).

Faktor-faktor imunologis

Pada preeklamsia terjadi intoleransi atau disregulasi imunologi.

Terdapat beberapa komponen imun yang berperan terhadap terjadinya

preeklamsia. Diantaranya Haplotipe HLA-A, HLA-B, HLA-D, HLA-Ia,

HLA-II dan Hapltope reseptor sel NK.(4)

Redman et all menjelaskan bahwa pada preeklamsia terjadi gangguan

toleransi antigenik terhadap janin yang terbentuk, hal ini terutama terjadi

pada masa kehamilan awal. Redman et al menjelaskan bahwa pada awal

kehamilan terjadi penurunan jumlah HLA-G yang bersifat imunosupresif,

penurunan jumlah HLA-G ini mengakibatkan hambatan dalam proses

remodeling arteri spiralis sehingga terbentuk vaskuler yang berdiameter

sempit dengan resistensi vaskular yang tinggi. Selain itu penghambatan oleh

penurunan jumlah HLA-G, proses remodeling juga di diakibatkan oleh

aktivasi sel T Helper (Th-1, Th-2). Sel Th-2 mengaktifkan sistem imun

humoral melalui aktivasi sel B untuk memproduksi antibodi, dan Th-1

menghasilkan sitokin. Aktivasi sel-sel tersebut terjadi melalui mekanisme

yang belum diketahui dengan jelas(4)

.

Aktivasi sel endotel.

Pengeluaran faktor-faktor plasenta karena pemicu yang tidak

diketahui seperti faktor antiangiogenik dan faktor metabolik lain yang

diketahui mengakibatkan kerusakan endotel vaskular, selain faktor-faktor

diatas kerusakan endotel juga dapat diakibatkan oleh stress oksidatif yang

10



ditandai oleh meningkatnya Reactive Oxygen Species (ROS) pada penderita

preeklamsia(8).

Faktor-faktor nutrisi

Berdasarkan penelitian John et al (2002) yang meneliti pengaruh

nutrisi dengan kejadian preeklamsia didapatkan kesimpulan bahwa pada

kelompok dengan diet kaya buah-buahan dan sayuran menunjukan angka

kejadian preeklamsia, selain itu zhang et all melaporkan penurunan angka

kejadian preeklamsia dua kali lipat pada kelompok penelitian dengan intake

vit C lebih dari 85mg/hari, dibandingkan dengan kelompok dengan intake

vit C kurang dari 85mg/Hari. Intake sayuran, buah-buahan, dan vit C

diketahui merupakan antioksidan yang berfungsi menurunakan produksi

ROS seperti lipid peroksida yang mengakibatkan kerusakan sel endotel

yang berperan dalam patogenesis preeklamsia (4).

Faktor-faktor genetik

Preeklamsia merupakan penyulit kehamilan yang bersifat poligenik,

artinya dipengaruhi beberapa ekspresi gen yang mengakibatkan serangakian

proses kompleks yang menimbulkan preeklamsia. Ward dan lindheumer

meneliti keterkaitan faktor genetik dengan kejadian preeklamsia. Penelitian

tersebut menyebutkan bahwa terjadi peningkatan insidensi preeklamsia

sebesar 20-40% jika lahir dari ibu dengan riwayat preeklamsia, peningkatan

insidensi preeklamsia sebesar 11 -37% jika memiliki saudara kandung

perempuan dengan riwayat preeklamsia, dan peningkatan insidensi

preeklamsia sebesar 22-47% jika memiliki saudara kembar perempuan

dengan riwayat preeklamsia. Menurut ward dan lindheimer melalui

11



penelitianya menyebutkan terdapat 70 jenis gen yang mungkin terkait

dengan kejadian preeklamsia. Tabel menunjukan beberapa gen yang terkait

dengan kejadian preeklamsia. Tabel dibawah menjelaskan beberapa faktor

gen yang berperan terhadap terjadinya preeklamsia (4).

Tabel 2.2. Beberapa gen yang berperan dalam patogenesis hipertensikehamilan(4)

Gen Kromosom

MTHFR (C677T) 1p36.3F5 (Gen Leiden) 1q23AGT (M235T) 1q42-q43

NOS3 (Glu 298 Asp) 7q36F2 (G20210A) 11p11-q12

12



Patofisiologi (4,5,7,8)

Redman et all menjelaskan bahwa hipertensi pada kehamilan merupakan

penyulit kehamilan yang terjadi melalui proses dua tahap:

1. Tahap pertama terjadi kegagalan remodeling vaskular oleh jaringan

tropoblas.

2. Tahap kedua merupakan manifestasi klinik akibat kegagalan proses

remodeling vaskular.

13

Stadium I : Implantasitropoblas inkomplet

Kegagalan remodelingarteri spiralis

Arteri spiralis berdiameter kecil danresistensi vaskular yang

besar

Faktor Genetik:

MTHFR (C677T)M F5 (GenLeiden)L AGT (M235T)A NOS3

(Glu 298 Asp)( F2(G20210A)( ACE (I/DatIntron

16)1

Aterosis:

Timbunan lipid dan sel foam di jaringan sub endotel

Mempersempit lumen vaskular Keadaan hipoperfusi sirkulasi

uteroplasenter

Intrauterin Growth

Retardation (IUGR)

Stadium II: Sindroma klinis

Kerusakan endotel

Faktor Immunologis

1. Penurunan HLA-G

2. Aktivasi Sel Th-1

Sitokin

3. Aktivasi Sel Th-2

Aktivasi sel B Sistem imunhumoral

Hambatan implantasitropoblas

Peningkatan responterhadap vasopressor

Kerusakan Endotelglomerulus

Permeabilitasglomerulus meingkat

ProteinuriaHipertensi

Preeklamsia-eklampsia

Gambar 2.3 : Patogenesis preeklampsia-eklampsia



1. Tahap pertama :

Kegagalan proses remodeling ini terjadi melalui berbagai faktor yang

kompleks yang saling berinteraksi dan tidak diketahui mekanisme pasti peran

berbagai faktor tersebut, namun beberapa faktor yang telah diketahui berperan

adalah(4,6,7,8):

a. Pola pewarisan yang kompleks dan poligenik dimana telah diketahui

beberapa gen seperti MTHFR (C677T), F5 (Gen Leiden), NOS3 (Glu

298 Asp), F2 (G20210A), dll terjadi gangguan genetik pada gen tersebut

yang berperan terhadap kejadian hipertensi kehamilan melalui

mekanisme yang tidak diketahui

b. Faktor imunologis: hipotesis mengenai malfungsi imunonogis berupa

disregulasi pengenalan janin oleh sistem imun host telah diajukan oleh

beberapa ahli dan diketahui disebabkan oleh beberapa hal diantaranya

Penurunan jumlah HLA-G pada pasien preeklampsia-eklampsia, HLA-G

komponen sistem imun pada permukaan sel T yang berperan dalam

menekan aktivitas sistem imun sehingga kaskade untuk mengaktivasi

komponen sistem imun lain seperti sel B, dan komplemen tidak terjadi.

Kekurangan HLA-G ini mengakibatkan peningkatan aktivitas Sel Th 1

dan 2. Peningkatan aktivitas Sel Th- meningkatkan jumlah sitokin ,

peningkatan Sel Th-2 mengaktifkan sel B yang selanjutnya

meningkatkan jumlah antibodi. Meningkatnya komponen-komponen

sistem imun diatas mengakibatkan penghambatan proses remodeling

arteri spiralis.

14



Kegagalan proses remodeling vaskular oleh jaringan tropoblas yang berfungsi

merubah struktur arteri spiralis menjadi bentuk yang lebar dan memiliki

resistensi vaskular yang kecil.vasokontriksi yang diakibatkan

peningkatan resistensi vaskular dan disertai oleh keadaan arterosis pada

pembuluh darah di plasenta mengakibatkan penurunan perfusi

uteroplasenter yang kemudian akan mengakibatkan kerusakan endotel

vaskular, dan hambatan pertumbuhanjanin. Kerusakan endotel vaskular

merupakan proses kunci dalam patogenesis preeklampsia-eklampsia dan

merupakan akhir dari tahap pertama (4,8,9).

2. Tahap kedua

Tahap kedua merupakan manifestasi klinik akibat kegagalan proses

remodeling vaskular. Kegagalan remodeling dan keadaan arterosis yang

mengakibatkan hipoperfusi yang selanjutnya akan mengakibatkan kerusakan

endotel vaskular. Kerusakan endotel vaskular akan memicu sintesis dan

sekresi berbagai mediator-mediator endotel yang memiliki sifat meningkatkan

sensitivitas vaskular terhadap vasokonstriktor secara sistemik, dengan jumlah

vasokonstriktor endogen yang normal namun efeknya terhadap pembuluh

darah akan meningkat sehingga akan meningkatkan resistensi perifer yang

selanjutnya akan meningkatkan tekanan darah. Kerusakan endotel pada

glomerulus akan mengakibatkan gangguan fungsi barier di glomerulus dan

kapsula bowman, sehingga protein akan dapat melewati glomerulus yang

secara histoogis hanya tersusun oleh endotel yang apa bila terjadi kerusakan

akan sangat menggangu fungsi filtrasi. Terjadinya proteinuria dan hipertensi

pada kehamilan yang terjadi pada usia kehamilan diatas 20 minggu disebut

15



preeklampsia, bila disertai kejang tanpa sebab lainya disebut eklampsia.

Selain peningkatan tekanan darah dan proteinuria, pada tahap dua juga akan

terjadi gangguan pertumbuhan dan perkembangan janin yang diakibatkan

oleh perfusi uteroplasenter yang menurun sehingga dapat terjadi IUFD, IUGR

yang ditandai oleh bayi kecil menurut umur kehamilan (KMK), dan bayi

prematur. (4,6,7,8)

Pada tahap kedua terjadi berbagai mekanisme molekuler yang terdiri dari:

a. Vasospasme

Konsep vasospasme telah diajukan Volhard, vasospasme mengakibatkan

peningkatan resistensi vaskular dan selanjutnya dapat meningkatkan

tekanan darah, dan kerusakan endotel yang dapat mengakibatkan

kebocoran konstituen darah seperti platelet dan fibrinogen yang dapat

masuk kedalam jaringan subendotel. (4,8)

b. Aktivasi sel endotel.

Selama dua dekade teori mengenai preeklamsia yang dicetuskan oleh

aktivasi sel endotel telah menjadi pengetahuan kontemporer utama dalam

patogensis preeklamsia. Pada teori ini faktor tertentu yang tidak diketahui

disekresikan kedalam sirkulasi maternal dan mengakibatkan aktivasi dan

kerusakan endotel vaskular, yang menimbulkan kerusakan organ target.

Teori Aktivasi sel endotelial ini diperkuat oleh penelitian grundmann et

all yang menemukan peningkatan jumlah sel endotel yang

bersirkulasi/circulating endothelial cell (CEC).(4,7)

Endotel yang utuh memiliki peran dalam penghambatan koagulasi, endotel

yang rusak dapat memproduksi NO dan substansi lain yang memicu

16



koagulasi dan meningkatkan sensitivitas terhadap vasopressor. Kerusakan

endotel juga terjadi pada kapiler glomerulus, yang dapat meningkatkan

permeabilitas glomerulus yang dapat mengakibatkan proteinuria pada pasien

preeklamsia (7)

c. Peningkatan respon terhadap vasopresor.

Terdapat dua faktor yang berperan terhadap peningkatan respon terhadap

vasopresor pada pasien preeklamsia dibandingkan pasien tanpa preklamsia.

1. Pada pasien dengan preeklamsia terjadi penurunan sintesis prostacyclin

endotel diantaranya PGI2 Pada saat bersamaan terjadi peningkatan

sintesis dan sekresi thromboxane A2 oleh trombosit pada pasien

preeklamsia,penurunan rasio prostasiklin endotel:tromboksan A2 dapat

meningkatkan sensitivitas terhadap angiotensin II dan mengakibatan

peningkatan tekanan darah (4)

2. Kerusakan endotel: Seperti yang dijelaskan pada teori aktivasi endotel,

endotel yang rusak akan mengakibatkan peningkatan sensitivitas vaskuler

terhadap vasopressor terutama angiotensin II.(4)

Kedua faktor diatas berperan dalam peningkatan tekanan darah pada pasien

preeklamsia, hal ini didukung bukti ilmiah lain pada dua penelitian yang

dilakukan Raab et all; talledo et all, menyimpulkan bahwa pasien dengan

preeklamsia terjadi peningkatan sensitivitas terhadap angiotensin II yang

diketahui merupakan vasopressor poten yang berperan terhadap

peningkatan tekanan darah (9)

B. Metabolisme Kalsium Saat Hamil

17



Kalsium merupakan elemen penting untuk sel melakukan fungsinya ,

dibutuhkan oleh beberapa sel seperti sel otot untuk berkontraksi, sel jantung

dengan elektrolit lain dalam kontraksi otot jantung, trombosit untuk agregasi,

pertumbuhan dsb. Wanita hamil membutuhkan kadar kalsium sekitar 375-

2000 mg/hari untuk mencukupi kebutuhanya dimana sekitar 50-300mg/hari

akan digunakan untuk pembentukan dan pertumbuhan tulang fetus. (10,11)

Kalsium didapatkan melalui intake makanan dan minuman sehari-hari

melalui berbagai sumber makanan seperti keju, yoghart, ikan sarden, sereal,

kacang-kacangan dan dari minuman seperti susu. Kalsium kemudian akan

masuk kedalam usus dan akan diabsorbsi oleh enterosit, absorbsi enterosit

sangat dipengaruhi oleh keberadaan vitamin D. setelah mengalami absorbsi

kemudian kalsium akan berada dalam dua bentuk yaitu bentuk bebas (ion Ca2+)

dan terikat oleh albumin plasma yang kemudian akan didistribusikan keseluruh

jaringan yang membutuhkan, kelebihan intake kalsium akan disimpan didalam

tulang terutama dalam bentuk kalsium fosfat hidroksi apatit

Ca10(PO4)6(OH)2. Kalsium akan dipergunakan kembali apabila tubuh

kekurangan kalsium melalui proses destruksi matriks tulang oleh ostoklas,

proses pembentukan dan perombakan tulang ini secara kolektif disebut

remodeling tulang. Proses pengaturan kadar kalsium didalam tulang diatur oleh

hormon kalsitonin yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid dan parathormon yang

dihasilkan oleh kelenjar paratiroid. Kelebihan kadar kalsium dalam tulang akan

dikeluarkan direnal dan reabsorbsinya akan dihambat, apabila kekurangan

maka proses reabsorbsi kalsium dalam renal akan ditingkatkan sehingga

18



meningkatkan kadar kalsium serum. Peran vitamin D sangat dibutuhkan dalam

regulasi kadar kalsium serum (10).

Vitamin D didapatkan melalui dua cara: 1. dibentuk di permukaan kulit

akibat paparan sinar UV , 2. absorbsi melalui makanan. Vitamin D kemudian

akan mengalami hidroksilasi di hepar menjadi bentuk 25(OH)D,dan melalui

peran parathormon 25(OH)D akan dihidroksilasi di renal membentu

1,25(OH)2D3, bentuk ini merupakan bentuk aktif vitamin D yang berperan

dalam metabolisme kalsium. Fungsi 1,25(OH)2D3 adalah membantu transport

kalsium dari lumen intestinal masuk kedalam pembuluh darah, reabsorbsi di

tubulus renal (11).

Pada wanita hamil terdapat perubahan mekanisme homeostatis dalam

metabolisme kalsium serum. Selama kehamilan Kadar kalsium selama

kehamilan mengalami penurunan yang signifikan. Hal ini merupakan hasil dari

perpindahan kalsium dari sirkulasi maternal ke fetal untuk memenuhi

kebutuhan metabolisme dan pertumbuhan fetus. Defisiensi kalsium mateernal

mengakibatkan hiperparatiroidisme sekunder yang menurut postulat Albright

Dan Reifenstein disebabkan oleh(11):

1. Penurunan kadar kalsium serum maternal terjadi akibat penurunan kadar

albumin serum yang menurun pada saat hamil.

2. Volume intravaskular selama kehamilan mengalami penambahan dan

terjadi hemodilusi.

Penurunan ini terjadi selama kehamilan dan Penurunan kadar kalsium akan

mengalami perbaikan pada saat 6 minggu masa sisa kehamilan(11).

19



Gambar 2.4 Perbedaan antara wanita hamil tanpa penyulit dibandingkan

dengan wanita hamil dengan penyulit hipertensi padakehamilan.

Seperti yang telah diperlihatkan oleh gambar diatas bahwa teradapat

perbedaan dalam berbagai parameter/komponen metabolisme kalsium

antara wanita hamil normal dengan wanita hamil dibandingkan penyulit

preeklampsia-eklampsia. Perbedaan tersebut ditampilkan dalam tabel

dibawah ini.(11)

Tabel 2.2: Perbedaan homeostatis kalsium pada wanita hamil normaldibandingkan dengan penyulit preeklampsia-eklampsia.Wanita hamil tanpa penyulit Wanita hamil dengan penyulit

preeklamsia-eklampsia.Kadar 1,25 dihidroksivitamin D

meningkat pada awal kehamilan

sehingga meningkatkan kadar

kalsium plasma

Kadar 1,25 dihidroksi vitamin D

menurun sehingga kadar kalsium

plasma menurun

Kadar Parathormon normal atau

sedikit turun

Kadar parathormon meningkat

akibat ekskresi kalsium yang

meningkat pada pasien

preeklamsia.

Turn over tulang tidak signifikan Turn over tulang signifikan karena

20



absorbsi yang menurun dan ekskresi

yang meningkat.

III. PEMBAHASAN

Efek Pemberian Suplementasi Kalsium terhadap Hipertensi kehamilan

21



Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mengetahui pengeruh

suplementasi kalsium terhadap hipertensi pada kehamilan. Beberapa hasil

penelitian tersebut ada yang mendukung fakta bahwa suplementasi kalsium

selama kehamilan bermanfaat terhadap pencegahan hipertensi dalam

kehamilan, namun ada penelitian lainya yang kontradiktif dengan

kesimpulan tidak terdapat perbedaan signifikan antara kelompok perlakuan

yang diberikan suplementasi kalsium dengan kelompok kontrol yang

diberikan plasebo.

A. Beberapa penelitian yang mendukung suplementasi kalsium selama

kehamilan bermanfaat dalam pencegahan hipertensi kehamilan:

1. Bucher et al dengan desain meta analisis dengan jumlah

subjek 2549 wanita hamil dengan data 16 RCT menyimpulkan bahwa

suplementasi kalsium 375-2000mg/hari secara signifikan

menurunkan tekanan darah sistolik 5,4 mmHg (95% CI: 27.81-23.00

mm Hg) dan tekanan darah diastolik sebesar 3,44 mm Hg (95% CI:

25.20-21.68mm Hg). Dibandingkan kelompok kontrol yang hanya

mendapatkan plasebo. Suplementasi kalsium selama kehamilan telah

menurunkan angka kejadian hipertensi gestasional dengan penurunan

odds ratio sebesar 0.30 (95% CI: 0.17, 0.54) dan menurunkan

kejadian preeklamsia, dengan penurunan odds ratio sebesar 0.38

(95% CI: 0.22, 0.65).(12)

2. Knight dan Keith melakukan sebuah penelitian dengan

desain RCT dengan hasil penelitian bahwa suplementasi kalsium

22



100mg/hari dapat menurunkan tekanan darah diastolik pada

kelompok hipertensi.(12)

3. Penelitian RCT yang dilakukan oleh Lopez et al di ekuador

pada 260 remaja diawah 17 tahun 6 bulan dengan intake kalsium

rata-rata 600mg/hari dengan hasil penelitian bahwa pada kelompok

perlakuan yang diberikan suplementasi kalsium hingga intake

kalsium rata-ratanya 2000mg/hari dapat menurunkan tekanan darah

diastolik 9,1 mmHg dan tekanan darah diastolik 6mmHg.

Menurunkan angka penyulit preeklamsia dengan angka kejadian

3,2% dibandingkan dengan kelompok kontrol dengan angka kejadian

preeklamsia 15,5%.(13)

4. Penelitian metaanalisis yang dilakukan oleh hofmeyr at al ,

menggunakan data 12 RCT dengan jumlah subjek 15528 dimana

kelompok perlakuan mendapatkan suplementasi kalsium sebesar

1000mg/hari dengan kelompok kontrol mendapatkan plasebo. Hasil

penelitian ini menyebutkan bahwa suplementasi kalsium selama

kehamilan dapat menurunkan tekanan darah secara signifikan dan

menurunkan resiko terjadinya penyulit preeklamsia.(15)

Selain beberapa penelitian yang mendukung fakta bahwa suplementasi

kalsium selama kehamilan bermanfaat dalam pencegahan hipertensi dalam

kehamilan, terdapat juga data-data hasil penelitian yang menyangkal

manfaat suplementasi kalsium selama kehamilan dalam pencegahan

hipertensi kehamilan.

23



B. Beberapa penelitian yang tidak mendukung suplementasi kalsium selama

kehamilan bermanfaat dalam pencegahan hipertensi kehamilan:

1. Penelitian metaanalisis yang dilakukan oleh Calcium for

Preeclampsia Prevention (CPEP) trial yang dilakukan diamerika

serikat yang melibatkan 4589 wanita hamil dengan berbagai jenis

etnis dan latar belakang ekonomi, dengan intake kalsium <1100

mg/hari (rata-rata 422 mg/hari), didapatkan hasil penelitian bahwa

tidak terdapat perbedaan dalam hal tekanan darah dan angka

kejadian preeklamsia pada kelompok perlakuan dan kelompok

kontrol.(12)

2. Penelitian RCT yang dilakukan WHO dengan jumlah subjek

8325 perempuan dimana pada kelompok kontrol mendapatkan

suplementasi kalsium 1500mg/hari dengan kelompok kontrol yang

mendapatkan plasebo. Hasil penelitian WHO menyimpulkan bahwa

suplementasi kalsium selama kehamilan tidak menurunkan angka

kejadian preeklamsia namun dapat menurunkan tingkat keparahan

preeklamsia, menurunkan morbiditas dan mortalitas maternal dan

neonatal. (1)

Penjelasan mengenai perbedaan hasil penelitan meta analisis yang dilakukan

oleh bucher et al dengan CPEP disebabkan oleh pemilihan subjek yang

dilakukan oleh bucher et al adalah subjek dengan intake kalsium yang

rendah, sedangkan CPEP memilih subjek dengan kadar kalsium rata-rata

422 mg/hari lebih tinggi dari 350mg/hari yang merupakan batas bawah dari

dosis anjuran intake kalsium harian pada wanita hamil oleh The Food and

24



Nutrition Board of the National Academy of Science, selain itu perbedaan

yang didaptkan pada penelitian bucher et al dengan penelitian who ,

disebabkan pada pemelihan subjek WHO proprosi remaja sebagai subjek

banyak, dimana pada remaja kebutuhan akan kalsiumnya lebih tinggi untuk

kebutuhan pertumbuhan dibandingkan dengan dewasa baik saat hamil

maupun tidak.(15,16)

Hasil penelitian yang berbeda tidak menjadi permasalahan dalam implikasi

pembuatan dan pemberlakuan kebijakan kesehatan untuk menerapkan

suplementasi kalsium selama kehamilan, karena menurut WHO dan CPEP

trial suplementasi kalsium relatif aman diberikan, murah, mudah untuk

didapat dan tidak ditemukan efek samping yang berbahaya sehingga dapat

dilakukan dalam praktik kedokteran. (16)

25



26

Kadar Kalsium serumyang rendah

Penurunan kadar albumin

serum untuk mengikat

kalsium

Intake Kalsium dalam

makanan rendah

Absorbsi dienterosit

Peningkatan jumlahcairan intra vaskular terutama pada pada

trimester ke-2

Hemodilusi

Perpindahan kalsium dari

sirkulasi maternal ke

fetal untuk memenuhi

kebutuhan metabolisme

dan pertumbuhan fetus

(50-300mg/hari)

Stimulasi sintesis dansekresi parathormon

Peningkatan aktivitasosteoklas

Peningkatan jumlah Caekstra selular

Peningkatan jumlahFosfat

Peningkatan jumlah Caintraselular jaringan otot

polos vaskular

vasospasme

Hipertensi padakehamilan

Gambar 3.1 : Patogenesis defisiensi kalsium menyebabkan

hipertensi kehamilan



Pengaruh kalsium terhadap pencegahan hipertensi kehamilan diketahui

melalui alasan pada saat Intake kalsium yang rendah menyebabkan tubuh

mendeteksi kadar kalsium yang kurang dalam serum sehingga tubuh mengeluarkan

parathormon yang meningkatkan aktivitas osteoklas dalam mendestruksi tulang,

mengaktifkan vitamin D, dan meningkatkan reabsorbsi kalsium dalam tulang, hal

ini dapat membuat kadar kalsium menjadi normal atau malah tinggi, pada saat kadar

27

Suplementasi Kalsium(350-2000mg/hari)

Menghambatrelease parathormon

Peningkatan jumlah kalsiumintraselular jaringan otot

polos vaskular tidak terjadi

Tidak terjadi peningkatan

resistensi vaskular perifer

Tidak terjadi peningkatan

tekanan darah

Gambar 3.2 : Mekanisme suplementasi kalsium dalam

mencegah hipertensi kehamilan



kalsium berlebih akan mengakibatkan kadar kalsium intraseluler pada jaringan otot

polos arteri akan meningkat sehingga terjadi vasokontriksi mengakibatkan

peningkatan resistensi perifer yang akhirnya meningkatkan tekanan darah.

Suplementasi kalsium diharapkan akan menekan pengeluaran parathormon

sehingga kadar kalsium intraseluler pada otot polos arteri tidak akan meningkat,

sehingga tidak terjadi vasokontrisi dan tidak terjadi peningkatan resistensi perifer

yang akhirnya mencegah meningkatkan tekanan darah (12).

28



C.

IV. KESIMPULAN

1. Insidensi hipertensi pada kehamilan sebesar 5-10% kehamilan, dan angka

mortalitas sebesar rata-rata 16% pada negara maju (amerika serikat, eropa) dan

9,1% kematian maternal di afrika, 9,1% kematian maternal di asia 25,7% di

negara-negara amerika latin.

2. Insidensi Preeklampsia dan eklampsia di diunia sebsar 2-8% kehamilan, di

Indonesia berkisar antara 7-10% kehamilan, dan merupakan penyebab

kematian tertinggi angka mortalitasnya sebesar 52,9% .

3.Klasifikasi hipertensi pada kehamilan terbagi berdasarkan pembagian dari:

a. The Working Group classification of hypertensive disorders complicating

pregnancy.

b. The International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy

(ISSHP).

4.Etiologi hipertensi kehamilan belum diketahui sepenuhnya namun telah

diketahui peran beberapa faktor sebagai berikut:

a. Implantasi plasenta dengan invasi tropoblas yang inkomplet.

b. Maladaptif imunologis antara ibu, plasenta dan fetus.

c. Faktor genetik yang terdiri dari gen-gen yang diturunkan.

5. Pada ibu hamil terjadi penurunan kadar kalsium serum, yang diakibatkan

a. perpindahan kalsium dari sirkulasi maternal ke fetal untuk memenuhi

kebutuhan metabolisme dan pertumbuhan fetus.

29



b. Penurunan kadar kalsium serum maternal terjadi akibat penurunan kadar

albumin serum yang menurun pada saat hamil.

c. Volume intravaskular selama kehamilan mengalami penambahan dan terjadi

hemodilusi.

6. Pada hamil terjadi perubahan mekanisme homeostatis dan metabolism kalsium

sebagai berikut.

7. Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mengetahui efek suplementasi

kalsium terhadap pencegahan hipertensi pada kehamilan, hasil penelitian ada

30

Wanita hamil tanpa penyulit Wanita hamil dengan penyulit

preeklamsiaKadar 1,25 dihidroksivitamin

D meningkat pada awal

kehamilan sehingga

meningkatkan kadar kalsium

plasma

Kadar 1,25 dihidroksi vitamin D

menurun sehingga kadar kalsium

plasma menurun

Kadar Parathormon normal

atau sedikit turun

Kadar parathormon meningkat

akibat ekskresi kalsium yang

meningkat pada pasien

preeklamsia.Turn over tulang tidak

signifikan

Turn over tulang signifikan karena

absorbsi yang menurun dan

ekskresi yang meningkat.



yang mendukung ada yang menentang pernyataan bahwa kalsium memiliki

peranan dalam mencegah hipertensi kehamilan

8. Penelitian yang mendukung diantaranya

a. Bucher et al dengan desain meta analisis dengan suplementasi kalsium

375-2000mg/hari secara signifikan menurunkan tekanan darah sistolik 5,4

mmHgdan tekanan darah diastolik sebesar 3,44 mm Hg. Suplementasi

kalsium selama kehamilan telah menurunkan angka kejadian hipertensi

gestasional dengan penurunan odds ratio sebesar 0.30 dan menurunkan

kejadian preeklamsia, dengan penurunan odds ratio sebesar 0.38

b. Knight dan Keith dengan desain RCT dengan hasil penelitian bahwa

suplementasi kalsium 100mg/hari dapat menurunkan tekanan darah

diastolik pada kelompok hipertensi

c. Penelitian RCT yang dilakukan oleh Lopez et al dengan suplementasi

kalsium hingga intake kalsium rata-ratanya 2000mg/hari dapat

menurunkan tekanan darah diastolik 9,1 mmHg dan tekanan darah

diastolik 6mmHg. Menurunkan angka penyulit preeklamsia dengan angka

kejadian 3,2% dan angka kejadian preeklamsia 15,5%.

d. Penelitian metaanalisis dilakukan oleh hofmeyr at al , dengan suplementasi

kalsium sebesar 1000mg/hari dapat menurunkan tekanan darah secara

signifikan dan menurunkan resiko terjadinya penyulit preeklamsia.

9. Penelitian yang tidak mendukung diantaranya:

a. Penelitian metaanalisis yang dilakukan oleh Calcium for

Preeclampsia Prevention (CPEP) trial dengan subjek 4589 rata-rata intake

31



kalsium 422 mg/hari, Dengan hasil penelitian bahwa tidak terdapat

perbedaan dalam hal tekanan darah dan angka kejadian preeklamsia.

b. Penelitian RCT yang dilakukan WHO dengan jumlah subjek 8325

perempuan .Kelompok kontrol mendapatkan suplementasi kalsium

1500mg/hari dan kelompok kontrol mendapat plasebo. Hasil penelitian

tersebut: suplementasi kalsium selama kehamilan tidak menurunkan angka

kejadian preeklamsia namun dapat menurunkan tingkat keparahan

preeklamsia, menurunkan morbiditas dan mortalitas maternal dan

neonatal.

10.Pengaruh kalsium terhadap pencegahan hipertensi kehamilan diketahui

melalui alasan bahwa Suplementasi kalsium akan menekan pengeluaran

parathormon sehingga kadar kalsium intraseluler pada otot polos arteri tidak

akan meningkat, sehingga tidak terjadi vasokontrisi dan tidak terjadi

peningkatan resistensi perifer yang akhirnya mencegah meningkatkan tekanan

darah.

32



DAFTAR PUSTAKA

1. Villar J, Abdel-Aleem H, Merialdi M, et al . World Health Organization

Calcium Supplementation for the Prevention of Preclampsia Trial Group.

World Health Organization randomized trial of calcium supplementation

among low calcium intake pregnant women. Am J Obstet Gynecol 2006;

194(3): 639-49

2. Susianto, et al . Preeklampsia dan eklampsia di indonesia. Undip Press.

2004: 1-3. Available at : www.eprints.undip.ac.id/29350/2/Bab_1.pdf

3. Anonym. Extra calcium during pregnancy has no benefits, except to prevent

hypertension. 2011. Medical Express. 1-7. available at:

http://medicalxpress.com/news/2011-10-extra-calcium-pregnancy-

benefitshypertension.html

4. Catherine Y. S Hypertension in pregnancy. In: Wiliams Obstetric. Gary C,

Kenneth J. Leveno, Steven L. B, John C. H, Dwight J. R, editors. 23rd

Edition. 2010. McGraw Hill: 1321-31.

5. Andrew Shennan. Hypertensive Disorders. In:Dewhurst’s Textbook of

Obstetrics and gynaecology, Keith edmons, editors. 7th

Edition. 2007.

Blackwell Publishing : 227-32

6. Joseph C. Hypertension related disroders. In: Essential Of Obstetric and

Gynecology, Hacker L, Moore K, Gambon C.4th Edition. 2006. Elsavier :

821-9.

33



7. Kaufmann P, Black S & Huppertz B. Endovascular trophoblast invasion:

implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and

preeclampsia. 2003. BiolReprod 69. 1–7.

8. Burton GJ, Jauniaux E. Placental oxidative stress: from miscarriage to

preeclampsia. 2004. J Soc Gynecol Investig. 342–52.

9. Burton GJ, Hung TH. Hypoxia-reoxygenation; a potential source of

placental oxidative stress in normalpregnancy and preeclampsia. 2004.

Fetal Matern Med Rev 14. 97–117.

10.Indumati V, Kodliwadmath M V and Sheela M K. The Role Of Serum

Electrolytes In Pregnancy Induced hypertension. 2012. Journal of Clinical

and Diagnostic Research.\. Vol-5(1):66-69.

11.Zuzana A, Sifa O, Raouf A. Vascular and Cellular Calcium in Normal and

Hypertensive Pregnancy. 2009, Current Clinical Pharmacology. (4). 172-

190

12.Aamer Imdad, Afshan Jabeen, Zulfiqar A Bhutta. Role of calcium

supplementation during pregnancy in reducing risk of developing

gestational hypertensive disorders: a metaanalysis of studies from

developing countries. Imdad et al. 2011. BMC Public Health. 11(3):18.

13. López-Jaramillo P, Delgado F, Jácome P, Terán E, Ruano C, Rivera J.

Calcium supplementation and the risk of preeclampsia in Ecuadorian

pregnant teenagers. Obstet Gynecol 1997; 90(2): 162-7.

14.Lorrene D, Janet C. Dietary calcium and pregnancy-induced hypertension:

is there a relation?. Am J Clin Nutr 2000; 7l: 137-9.

34



15. Hofmeyr GJ, Duley L,. Dietary calcium supplementation for prevention of

pre-eclampsia and related problems: a systematic review and commentary.

BJOG 2007; 114(8): 933-43

16.Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah ÁN, Duley L. Calcium supplementation

during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related

problems (Review). The Cochrane Collaboration. 2011 (2). Willey

Publishing. 1-11.

35

Documents

Referat Ivan Jadi