REFERATMANAJEMEN PERIOPERATIF PADA PASIEN ANAK DENGAN ASMA
OlehNama : Qamara Kalehismaningrat NIM : H1A009046
Pembimbing:dr. H. Sulasno, Sp. An
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN / SMF
ANESTESI DAN REAMINASI RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB FAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM2013PENDAHULUANAsma adalah penyakit
gangguan jalan nafas yang ditandai dengan hipersensitifitas bronkus
dan bronkokostriksi dan diakibatkan oleh proses inflamasi kronik,
bersifat reversibel dan merupakan salah satu dari penyakit kronis.
Sekitar 300 juta orang di seluruh dunia menderta asma, dengan
peningkatan prevalensi terutama pada anak-anak dan merupakan
penyebab utama morbiditas dari penyakit kronis pada anak-anak. Data
dari WHO (World Health Organization), memperkirakan pada tahun 2005
di seluruh dunia terdapat 255.000 penderita meninggal karena asma,
sebagian besar atau 80% kematian justru terjadi di negara-negara
berkembang 1,2. Asma ditandai dengan gangguan inflamasi kronis pada
saluran napas ditandai dengan hyperresponsive saluran napas yang
ditandai dengan mengi, sesak napas,dan batuk. Namun, pada anak-anak
gejala yang muncul bisa kurang specific 3. Peningkatan perawatan
medis dapat menurun kejadian morbiditas dan mortalitas serta
komplikasi pada perioperatif pada anak-anak penderita asma yang
akan menjalani anestesi dan operasi. Namun demikian bronkospasme
masih bisa muncul sebagai komplikasi, dan dibutuhkan perhatian
selama perioperatif untuk mencegah efek samping. Tujuan dari
penatalaksanaan anaesthesiologic pasien dengan asma yaitu mencegah
kejadian yang berpotensi terajadinya bronchospasme intraoperatif
dan untuk memastikan adanya aliran udara yang memadai, menghindari
obat-obatan dan teknik yang terkait dengan risiko yang berpotensial
meningkatkan resistensi paru 1. Penilaian preoperative merupakan
kunci utama dalam mendeteksi terjadinya risiko komplikasi
pernapasan pada pasien asma. Pada anak penderita asma yang tidak
terkontrol secara optimal atau mengalami infeksi saluran
pernapasan, operasi elektif harus ditunda, dan dapat dilakukan
setelah terapi yang optimal 1.
TINJAUAN PUSTAKADefinisiAsma didefinisikan sebagai suatu
penyakit kronis yang menyerang sistem pernapasan berupa konstriksi
saluran napas oleh karena obstruksi, hipersensitivitas saluran
napas serta peradangan 4. Inflamasi kronik yang terjadi menimbulkan
gejala episodik berulang berupa mengi, sesak napas, dada terasa
berat dan batuk-batuk, terutama pada malam dan atau dini hari.
Episodik tersebut berhubungan dengan obstruksi jalan napas yang
luas, bervariasi dan seringkali bersifat reversibel dengan atau
tanpa pengobatan 2.Klasifikasi AsmaBerdasarkan Etiologi 2. a.
Ekstrinsik (alergik) Ditandai dengan reaksi alergik yang disebabkan
oleh faktor-faktor pencetus yang spesifik, seperti debu, serbuk
bunga, bulu binatang, obat-obatan (antibiotic dan aspirin) dan
spora jamur. Asma ekstrinsik sering dihubungkan dengan adanya suatu
predisposisi genetik terhadap alergi. Oleh karena itu jika ada
faktor-faktor pencetus spesifik seperti yang disebutkan di atas,
maka akan terjadi serangan asma ekstrinsik.a. Intrinsik/idiopatik
(non alergik) Ditandai dengan adanya reaksi non alergi yang
bereaksi terhadap pencetus yang tidak spesifik atau tidak
diketahui, seperti udara dingin atau bisa juga disebabkan oleh
adanya infeksi saluran pernafasan dan emosi. Serangan asma ini
menjadi lebih berat dan sering sejalan dengan berlalunya waktu dan
dapat berkembang menjadi bronkhitis kronik dan emfisema. Beberapa
pasien akan mengalami asma gabungan.
Berdasarkan derajat serangannya, asma dibagi menjadi asma
ringan, sedang dan berat 5.Parameter Klinis, Fungsi Faal Paru,
LaboratoriumRinganSedangBeratAncaman Henti Napas
Sesak (breathless)BerjalanBerbicaraIstirahat
BicaraKalimatPenggal kalimatKata-kata
KesadaranMungkin iritabelBiasanya iritabelBiasanya
iritabelKebingungan
Frekuensi napasMeningkat Meningkat> 30 kali permenit
Frekuensi napas pada anak yang sadar :
UsiaFrekuensi napas normal
< 2 bulan< 60/menit
2-12 bulan< 50/menit
1-5 tahun< 40/menit
6-8 tahun< 30/menit
Penggunaan otot bantu respiratorikTidak selalu
adaAdaAdaPergerakan paradoks torakabdominal
Wheezing Sedang, sering hanya pada akhir ekspirasiNyaring Sangat
nyaringSulit/tidak terdengar
Frekuensi nadi120Bradikardi
Frekuensi nadi anak :
UsiaFrekuensi nadi normal
2-12 bulan< 160/menit
1-2 tahun< 120/menit
2-8 tahun< 110/menit
Pulsus paradoksusTidak ada (< 10 mmHg)Mungkin ada (10-25
mmHg)Biasanya ada (> 25 mmHg)Tidak ada, tanda kelelahan otot
respiratorik
PEFR (%nilai dugaan/ %nilai terbaik) Pasca bronkodilator>
80%60-80%< 60% (< 100 L/menit) atau respon < 2 jam
PaO2Normal (biasanya tidak perlu diperiksa)> 60 mmHg< 60
mmHg(kemungkinan sianosis)
PaCO2< 45 mmHg< 45 mmHg> 45 mmHg
SaO2> 95%91-95%< 90%
Selain itu, asma juga diklasifikasikan berdasarkan derajat
pengontrolannya menjadi asma terkontrol, terkontrol sebagian, dan
asma tidak terkontrol 5.KarakteristikTerkontrolTerkontrol
SebagianTidak Terkontrol
Gejala harian 2 kali perminggu> 2 kali perminggu
3 atau lebih dari karakteristik asma terkontrol sebagian terjadi
dalam seminggu
Keterbatasan aktivitasTidak adaAda
Gejala asma malam hariTidak adaAda
Kebutuhan akan obat-obatan pelega 2 kali perminggu> 2 kali
perminggu
Fungsi paruNormal< 80 %
Patofisiologi dan Patogenesis Asma 21. Bronkokonstriksi pada
eksaserbasi akut dari asma terjadi kontraksi sel otot polos
bronkial (bronkokonstriksi) terjadi cepat untuk menyempitkan airway
pada respon terpaparnya berbagai stimuli termasuk alergen atau
iritan alergen menginduksi bronkokonstriksi akut dihasilkan dari
rilisnya IgE-dependent dari mediator yang berasal dari sel mast
meliputi histamin, tryptase, leukotrine dan prostaglandin yang
langsung menyebabkan kontraksi otot polos stimulus lainnya seperti
exercise, udara dingin, iritan dapat menyebabkan obstruksi akut
airflow2. Airway edema jika penyakit ini menjadi lebih persisten
dan inflamasi menjadi lebih progresif. Faktor lain menyebabkan
limit airflow lebih lanjut meliputi: edema, inflamasi, hipersekresi
mucus dan pembentukan dari plug mucus, sama seperti perubahan
struktural meliputi hipertrofi dan hiperplasi dari otot polos
airway.3. Hiperresponsive airways respon bronkokonstriksi yang
berlebih terhadap berbagai stimuli respon kontraktil terhadap
perubahan dengan keterkaitan metakolin mekanisme yang mempengaruhi
hiperesponsif adalah multipel dan menyebabkan inflamasi, disfungsi
neurologis, dan perubahan struktur, inflamasi ada sebagai faktor
utama dalam membedakan derajatnya.4. Airway remodelling terkait
dengan kehilangan fungsi paru yang progresif yang tidak dapat
dicegah atau reversibel sepenuhnya dengan diterapi meliputi
aktivasi dari banyak strutur sel dengan efek perubahan permanen
pada airway menyebabkan peningkatan obstruksi airflow dan
menurunkan responsif airway dan mengubah pasien menjadi kurang
responsif terhadap terapi perubahan struktural menyebabkan
penebalan dari sub-basement membran, fibrosis subepitel, hipertrofi
dan hiperplasia otot polos airway, proliferasi, dilatasi,
hiperplasia dan hipersekresi dari kelenjar mukus. Gejala klinis 2,4
Gejala Klasik : batuk, mengi (wheezing : seperti bunyi pluit pada
saat ekspirasi), sesak napas Awal serangan : gejala tidak jelas,
seperti dada terasa berat, dan pada asma alergi mungkin disertai
pilek atau bersin Awalnya dapat terjadi batuk tanpa sekret kemudian
diikuti dengan pengeluarkan sekret baik mukoid maupun purulen
Sebagian pasien asma yang gejalanya hanya batuk disertai mengi
cought variant ashma Batuk memberat pada malam hari sehingga
membangunkan pasien Batuk, sesak dan wheezing terjadi berulang
Gejala terjadi / memberat tergantung pada musim
Keluhan utama penderita asma ialah sesak napas mendadak,
disertai fase inspirasi yang lebih pendek dibandingkan dengan fase
ekspirasi, dan diikuti bunyi mengi (wheezing), batuk yang disertai
serangn napas yang kumat-kumatan. Pada beberapa penderita asma,
keluhan tersebut dapat ringan, sedang atau berat dan sesak napas
penderita timbul mendadak, dirasakan makin lama makin meningkat
atau tiba-tiba menjadi lebih berat. Wheezing terutama terdengar
saat ekspirasi. Berat ringannya wheezing tergantung cepat atau
lambatnya aliran udara yang keluar masuk paru. Bila dijumpai
obstruksi ringan atau kelelahan otot pernapasan, wheezing akan
terdengar lebih lemah atau tidak terdengar sama sekali. Batuk
hamper selalu ada, bahkan seringkali diikuti dengan dahak putih
berbuih. Selain itu, makin kental dahak, maka keluhan sesak akan
semakin berat. Dalam keadaan sesak napas hebat, penderita lebih
menyukai posisi duduk membungkuk dengan kedua telapak tangan
memegang kedua lutut. Posisi ini didapati juga pada pasien dengan
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). Tanda lain yang
menyertai sesak napas adalah pernapasan cuping hidung yang sesuai
dengan irama pernapasan. Frekuensi pernapasan terlihat meningkat
(takipneu), otot Bantu pernapasan ikut aktif, dan penderita tampak
gelisah. Pada fase permulaan, sesak napas akan diikuti dengan
penurunan PaO2 dan PaCO2, tetapi pH normal atau sedikit naik.
Hipoventilasi yang terjadi kemudian akan memperberat sesak napas,
karena menyebabkan penurunan PaO2 dan pH serta meningkatkan PaCO2
darah. Selain itu, terjadi kenaikan tekanan darah dan denyut nadi
sampai 110-130/menit, karena peningkatan konsentrasi katekolamin
dalam darah akibat respons hipoksemia. Diagnosis Asma 3a. Anamnesa
Keluhan berupa episode batuk kronik berulang kali, mengi, dada
terasa sesak dan kesulitan bernafas yang berulang kali. Asma
nokturnal (batuk malam/memburuk pada pagi hari akibat dingin, yang
disertai sesak). b. Faktor pencetusDapat berupa iritan (debu dan
lain-lain), pendinginan saluran nafas, alergen, dan emosi;
sedangkan perangsang (inducer) dapat berupa bahan kimia, infeksi
dan alergen . c. Pemeriksaan fisik 1) Sesak nafas (dyspnea) :
mengi, nafas cuping hidung pada saat inspirasi (anak), bicara
terputus-putus, agitasi, hiperinflasi toraks, lebih suka posisi
duduk. 2) Keadaan yang mendukung : eksim, rinitis, hay fever. 3)
Tanda-tanda fisik lain yang menunjukkan beratnya asma : sianosis,
mengantuk, susah bicara, takikardia dan hiperinflasi toraks. d.
Pemeriksaan penunjang Gambaran foto toraks : normal, bronkitis
kronik dan/atau emfisema. Gambaran hipersensitivitas,
hiperreaktivitas dan penyempitan1) Laboratorium : lgE, lg Rast yang
positif.2) Tes alergi kulit : skin prick test.3) Uji provokasi
bronkus. Tes faal paru - untuk mengetahui obstruksi dan kepekaan
bronkus 1) Tes bronkodilator peningkatan FEV1 > 15% untuk
memastikan adanya hipersensitivitas.2) PEFR (Peak Expiratory Flow
Rate) dengan menggunakan Peak Flow Meter.PENILAIAN PRA OPERASI DAN
EVALUASI FACTOR RESIKO PADA ANAK PENDERITA ASMA Mengontrol
hiperreaktivitasbronkus merupakan faktor yang paling penting untuk
mencegah efek samping pernafasan pada pasien asma. Jika terjadi
kondisi klinis yang buruk pada anak , operasi elektif harus
dibatalkan dan dijadwal ulang setelah dilakukan terapi yang optimal
1. Mengidentifikasi infeksi saluran pernafasan , demam, batuk dan
pilek, dahak (perubahan warna dan karakteristik). merupakan hal
yang penting untuk dipertimbangkan selama evaluation praoperasi.
Status gizi juga perlu diperhatikan. Metainy et al. telah mengamati
hubungan yang signifikan antara obesitas dan asma dan lebih tinggi
terjadinya bronkospasme perioperatif pada anak obesitas , terutama
yang menderita asma . Perubahan mekanik paru , inflamasi dan
genetik , hormonal atau neurogenic merupakan faktor dalam mekanisme
yang dapat mempengaruhi perkembangan asma dan perjalanan klinis
pada pasien obesitas. Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat
anestesia sebelumnya sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada
hal-hal yang perlu mendapatkan perhatian khusus, misalnya : alergi,
mual muntah, gatal-gatal atau sesak nafas pasca bedah, sehingga
kita dapat merancang anestesi berikutnya dengan baik1. Selain itu
perlu juga dievaluasi waktu atau umur saat onset terjadinya asma,
factor pencetus dan riwayat opname saat serangan asma 1,6.Pada
pemeriksaan auskultasi harus harus dilakukan untuk mendeteksi suara
wheezing. Tanda atau gejala infeksi pernapasan harus terdeteksi dan
untuk menyesuaikan tindakan saat operasi harus dilakukan setelah
mengevaluasi secara lengkap dari keadaan klinis 1. Tes fungsional
paru dengan spirometri mungkin penting untuk dilakukan. Tes
fungsional bisa sangat berguna untuk menilai respon terhadap terapi
bronkodilatasi pada anak-anak. Force Expiratory volume in 1 second
( FEV1 ) telah dimasukkan sebagai salah satu parameter tingkat
kontrol asma. FEV1 normal dikaitkan dengan asma yang terkontrol.
Nilai FEV1 normalnya lebih dari 3 L untuk pria dan 2 L untuk
wanita. FEV1/FVC normalnya harus > 70%. Namun pemeriksaan ini
sulit dilakukan pada anak dibawah 5 tahun untuk mendapatkan
estimasi yang valid 1.Tes laboratorium Eosinophilic cationic
protein (ECP) adalah penanda aktivasi eosinofil ; pengukuran ECP
sebagai indeks keparahan penyakit dan kepatuhan terhadap
pengobatan. Scalfaro et al. telah mengukur tingkat ECP dalam serum
untuk menemukan hubungan yang mungkin antara derajat keparahan
penyakit dan resistensi pernapasan ( Rrs ) setelah intubasi ;namun
belum ditemukan korelasi antara riwayat asma atau serum ECP dan
respon Rrs setelah endotrakeal intubation. Tes alergi harus
dilakukan, jika terdapat riwayat klinis tentang alergi yang
positif, pasien harus dirujuk ke allergologist untuk melakukan pra
operasi tests. Tes darah untuk IgE spesifik atau skin test dapat
dilakukan 1.Medikasi Preoperatif Pasien asma dengan bronkhospasme
aktif yang akan dioperasi harus. Oksigen tambahan, agonis 2 aerosol
dan glukokortikoid intravena dapat meningkatkan fungsi paru secara
dramatis dalam beberapa jam. Gas darah arteri dapat berguna dalam
menangani kasus-kasus yang berat. Hipoksemia dan hipokapnia
merupakan tipikal penyakit yang sedang dan berat; bahkan
hiperkapnia ringan mengindikasikan jebakan udara yang berat dan
dapat merupakan tanda ancaman gagal napas. FEV1 yang di bawah 40%
dari normal juga menandakan gagal napas 6. Beberapa tingkat sedasi
preoperatif diharapkan pada pasien asma yang menjalani pembedahan
elektif terutama pada pasien dengan penyakit yang memiliki komponen
emosional. Secara umum, benzodiazepin merupakan agen yang paling
memuaskan dalam premedikasi. Agen-agen antikolinergik tidak biasa
diberikan kecuali terdapat sekresi yang sangat banyak atau jika
ketamin digunakan untuk induksi anestesi. Pada dosis intramuskuler
yang tipikal, antikolinergik tidak efektif dalam mencegah
bronkhospasme refleks setelah intubasi. Penggunaan agen penghambat
H2 (seperti simetidin, ranitidin, atau famotidin) secara teoritis
bersifat merugikan, karena aktivasi reseptor H2 normalnya
menimbulkan bronkhodilatasi; pada keadaan pelepasan histamin,
aktivasi H1 yang tidak diantisipasi dengan blokade H2 dapat
menyebabkan bronkhokonstriksi 6.Bronkhodilator harus dilanjutkan
sampai saat pembedahan; urutan untuk efektivitasnya, yaitu agonis ,
glukokortikoid inhalasi, penghambat leukotrien, stabilisasi sel
mast, teofilin, dan antikolinergik. Pasien-pasien yang mendapatkan
terapi glukokortikoid jangka panjang harus diberikan obat suplemen
untuk mengkompensasi supresi adrenal. Hidrokortison (50-100 mg
preoperatif dan 100 mg setiap 8 jam untuk hari ke 1-3 pascaoperasi,
tergantung derajat stres pembedahan) paling umum digunakan
6.Keadaan psikologis dapat mempengaruhi terjadinya kekambuhan
serangan akut asma, maka penting untuk menjamin suasana tenang dan
menghindari potensi untuk kemungkinan terjadinya peristiwa stres.
kehadiran dari orang tua dapat menghindari kecemasan anak.
premedikasi dengan midazolam bisa diberikan bila kecemasan tidak
dikontrol dengan baik. penggunaan midazolam oral 0,5 mg / kg telah
terbukti aman pada anak asma1.PENATALAKSANAAN INTRAOPERATIF Induksi
Dan Mantainance Waktu paling kritis untuk pasien asma yang
menjalani anestesi adalah selama instrumentasi pada jalan napas.
Airway instrumentation telah diketahui merupakan pemicu terjadinya
bronchospasme. Stimulasi mekanik secra langsung pada saluran napas
selama intubasi endotrakeal dimediasi oleh refleks parasimpatis dan
pelepasan substansi P dan neurokinine A sebagai konsekuensi dari
stimulasi serat C. Penggunaan masker wajah atau masker laring pada
anak dengan asma dianggap lebih dapat diandalkan dari penggunaan
intubasi trakea. Namun ketika bronkospasme terjadi , intubasi
endotrakeal tampaknya menjadi metode yang lebih handal saat
mengamankan saluran napas. Penggunaan lidokain untuk mencegah
bronchospam masih kontroversial . Pemberian lidokain intravena
menberikan manfaat dalam beberapa kasus tetapi tidak semua studi.
Ketika intubasi endotrakeal dilakukan , penggunaan tabung
endotrakeal uncuffed tampaknya menjadi pilihan pilihan pertama pada
anak-anak , terutama di yang lebih kecil.Agen induksi mana yang
dipilih tidak terlalu penting dibandingkan dengan pencapaian
anestesi dalam sebelum intubasi dan stimulasi pembedahan. Propofol
dan etomidat merupakan pilihan yang sesuai. Ketamin, satu-satunya
agen intravena dengan properti bronkhodilator, merupakan pilihan
yang bagus untuk pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil.
Ketamin sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan kadar teofilin
yang tinggi, karena aksi gabungan kedua obat tersebut dapat
menimbulkan aktivitas kejang. Halotan dan sevoflurane biasanya
memberikan induksi inhalasi yang paling halus dengan
bronkhodilatasi pada anak-anak dengan asma. Isoflurane dan
desflurane dapat memberikan bronkhodilatasi yang sama tapi
normalnya tidak digunakan untuk induksi inhalasi. Ketika digunakan
untuk pemeliharaan anestesi, kadar isoflurane dan desflurane ini
harus ditingkatkan perlahan-lahan karena kedua obat ini memberikan
efek iritasi ringan pada jalan napas 6. Bronkhospasme refleks dapat
dikurangi sebelum intubasi dengan pemberian tiopental (1-2 mg/kg)
tambahan, memberi ventilasi pasien dengan agen volatil sebesar 2-3
konsentrasi alveolus minimal (minimum alveolar concentration, MAC)
selama 5 menit, atau pemberian lidokain (1-2 mg/kg) intravena atau
intratrakea. Perhatikan bahwa lidokain intratrakea sendiri dapat
menimbulkan bronkhospasme jika digunakan dosis induksi tiopental
yang tidak adekuat. Antikolinergik dengan dosis tinggi (atropin 2
mg,atau glikopirolat 1 mg) juga dapat menghambat bronkhospasme
refleks tapi menyebabkan takikardia berlebihan. Walaupun
suksinilkolin terkadang dapat menginduksi pelepasan histamin yang
nyata, suksinilkolin umumnya dapat digunakan secara aman pada
sebagian besar pasien asma. Anestesi volatil paling sering
digunakan untuk pemeliharaan anestesi karena efek bronkhodilatornya
yang kuat 6. Bronkhospasme harus diterapi dengan agonis adrenergik
yang diberikan baik dengan aerosol atau penghisap dengan dosis
terukur ke dalam lengan inspirasi pada sirkuit pernapasan.
Hidrokortison (1,5-2 mg/kg) intravena dapat diberikan, terutama
pada pasien dengan riwayat terapi glukokortikoid 6.
PERAWATAN PASCAOPERASIPengembalian dari agen penghambat
neuromuskuler dengan agen-agen antikolinesterasi tidak menimbulkan
bronkhokonstriksi jika diberikan dengan dosis antikolinergik yang
tepat. Ekstubasi dalam (sebelum refleks jalan napas kembali)
mencegah munculnya bronkhospasme. Lidokain (1,5-2 mg/kg) bolus atau
(1-2 mg/menit) dalam infus dapat membantu mengurangi refleks jalan
napas jika sudah muncul 6.Pengendalian rasa sakit pasca operasi
memiliki peran penting dalam manajemen pasca-operasi dari anak.
Pada pasien anak asma, nyeri yang tidak terkontrol bisa menimbulkan
stress dan memprovokasi terjadinya bronkospasme dan komplikasi
lainnya . Nyeri harus dicegah atau dikendalikan dengan cepat.
Acetaminophen (parasetamol) adalah obat pilihan yang pertama untuk
mengobati rasa sakit ringan pasca operasi pada anak- anak.
Diklofenak telah terbukti aman pada anak-anak dengan asma pada
beberapa studi 1.
KESIMPULANAsma adalah penyakit kronis yang sering terjadi
terutama pada anak-anak. Evaluasi yang benar terhadap penyakit
dasar adalah titik kunci dari penilaian pra operasi. Setiap faktor
risiko yang mungkin terjadi pada komplikasi pernapasan harus
dipertimbangkan. Operasi elektif dilakukan berdasarkan kondisi
klinis dari anak. Menurut pengaturan klinis , locoregional anestesi
dianggap sebagai pilihan untuk anak dengan asma. Pengelolaan airway
harus secara hati-hati dan anestesi inhalasi menjadi pilihan pada
penderita asma anak pada penggunaan anestesi umum. Pengontrolan
nyeri pasca operasi yang memadai dapat mengurangi risiko
komplikasi. Manajemen perioperatif yang tepat pada anak dengan asma
memiliki peran penting untuk menurunkan risiko dari komplikasi.
DAFTAR PUSTAKA1. Dones, Francesco, et al. (2012). Update on
perioperative management of the child with asthma. Available at:
Accessed 26 September 20132. Sundaru, H & Sukamto. (2009). Asma
Bronkial. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Balai Penerbit FKUI,
Jakarta.3. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.(2004). Asma, pedoman
diagnosis dan penatalaksaan di Indonesia. Jakarta: Balai penerbit
FKUI; 4. Fauci, et al. (2008). Asthma. In: Fauci et al. Harrisons
Principles of Internal Medicine, 17th edition, McGraw-Hill
Companies Inc, New York.5. GINA Reports. (2010), Global Strategy
for Asthma Management and Prevention. (update 2008 pp 64-65).
Available from : www.ginasthma.org. 6. Rahmanto, Didik. (2011).
Manejemen Anestesi pada Pasien Asma Bronkiale.Yogyakarta: RS
Dr.SARDJITO
2
