Recuperarea in Sindroamele Algice si Disfunctionale Cervico-Dorsale

UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

DOMENIUL/PROGRAMUL DE STUDIU:

SNTATE/BALNEO-FIZIOKINETOTERAPIE I RECUPERARE MEDICAL

FORMA DE NVMNT: ZI

RECUPERAREA N SINDROAMELE ALGICE I DISFUNCIONALE CERVICO-DORSALE

Coordonator tiinific:

ef lucr. Dr. Farago Monica Adriana

Absolvent:Oradea

2013INTRODUCEREDurerea este definit de Asociaia Internaional pentru Studiul Durerii, ca fiind: o experien senzorial i emoional dezagreabil, determinat de o leziune tisular real sau potenial. Durerea este mult influenat de experiena dureroas a subiectului, de caracteristicile psihologice, comportamentale i motivaionale.Durerea n regiunea cervical reprezint, de obicei, durerea care se localizeaz oriunde ntre regiunea de la baza craniului pn la nivelul umerilor.

Durerile cervicale reprezint, n prezent, o manifestare tot mai frecvent.

Majoritatea oamenilor se vor confrunta, ntr-un moment sau altul a vieii, cu dureri (de cele mai multe ori minore) localizate n regiunea cervical. Durerile cervicale reprezint probleme foarte curente, gtul fiind una din cele mai vulnerabile zone ale coloanei vertebrale.

Presiunea la care sunt supuse articulaiile din aceast zon, micrile zilnice, chiar dac nu sunt foarte brute i uzura caracteristic zonei respective se pot resimi n timp. Uneori pot aprea i leziuni, traumatisme sau accidente minore.

Accidentele, durerile i traumatismele regiunii cervicale apar n timpul activitilor sportive, n timpul micilor proiecte pe care omul le realizeaz n jurul casei, n gospodrie sau n timpul efortului fizic pe care l depune la locul de munc.

Marea parte a durerilor cervicale nu sunt grave. Aceste dureri sunt resimite de pacieni sub diferite forme, de la cele uoare, la rigidizri sau dureri severe care, nici dup administrarea unor analgezice uoare, nu se vor ameliora. Durerea se poate extinde la nivelul toracelui postero-superior, umerilor, braelor sau poate fi complicat cu o cefalee.

n timpul durerii se poate constata limitarea semnificativ a micrii. Cel mai frecvent limitarea este mult mai accentuat pe o parte, mai rar intensitatea este bilateral.

Motivul pentru care am ales aceast tem este faptul c durerile cervico-dorsale sunt din ce n ce mai frecvente i pot aprea la vrste destul de tinere. Un alt motiv este prezena acestei afeciuni la un membru al familiei mele, iar din aceast cauz am vrut s tiu ct mai multe despre recuperarea sindroamelor algice cervico-dorsale.

Capitolul I

I. Noiuni de anatomie i biomecanic a coloanei cervico-dorsale1.1. GeneralitiColoana vertebral (rahis) este o coloan median lung, alctuit din suprapunerea a 33-34 segmente osoase, numite vertebre. Rahisul este cea mai important component a scheletului osos i a aparatului locomotor, implicit.

Vertebrele poart numele regiunilor pe care le alctuiesc:

Vertebrele cervicale rspund gtului i sunt n numr de apte. Ele se noteaz de la C1 la C7 i mpreun formeaz coloana cervical.

Vertebrele toracale rspund toracelui i sunt n numr de doisprezece, fiind notate de la T1 la T12. ele formeaz mpreun coloana toracal (dorsal).

Vertebrele lombare sunt n numr de cinci i rspund regiunii lombare. Sunt notate de la L1 la L5 i mpreun alctuiesc coloana lombar.

Vertebrele sacrate rspund pelvisului fiind n numr de patru-cinci. Se noteaz de la S1 la S5. din sudarea vertebrelor iau natere dou oase: sactul i coccigele.

Vertebrele coloanei cervicale, dorsale i lombare sunt oase independente i mobile. Din aceast cauz ele se mai numesc vertebre adevrate. Vertebrele sacrate sunt oase sudate, motiv pentru care se numesc vertebre false.

Coloana vertebral nu este rectilinie. n ortostatism, coloana are o direcie vertical i o form sinuoas. Ea prezint curburi n planul sagital i frontal. Curburile fiziologice cresc rezistena coloanei la presiunile verticale de aproimativ 10 ori fa de o coloan fr curburi. Mai au rolul n atenuarea ocurilor verticale i favorizeaz meninerea echilibrului coloanei pe bazin.

Curburile coloanei n planul sagital sunt:

lordoza cervical cu convexitatea anterior

cifoza dorsal cu convexitatea posterior

lordoza lombar cu convexitatea anterior

segmentul sacro-coccigian are o curbur imobil cu convexitatea posterior.

Curburile planului frontal sunt mai puin pronunate. Acestea sunt:

curbura cervical cu convexitatea la stnga

curbura toracic cu convexitatea la dreapta

curbura lombar cu convexitatea la stnga.

Coloana cervical se compune dintr-o serie de elemente difereniate, care asigur extremitii cefalice stabilitatea voit i mobilitatea necesar.

Vertebrele cervicale ncep la locul n care se conecteaz vertebra C1 cu baza craniului, se curbeaz uor interior i se sfrete cu vertebra C7 unde aceasta se articuleaz cu prima vertebr toracic (T1). Forma anatomic a fiecrei vertebre, n parte, este dat de rolul su fiziologic. n cazul regiunii cervicale aceast funcie este reprezentat de asigurarea mobilitii capului i susinerea lui.

Coloana cervical formeaz scheletul gtului. Se poate mpri n dou regiuni:

coloana cervical suboccipital, care este format din primele dou vertebre (C1 i C2), ce prezint o form i o funcie particular

coloana cervical inferioar de la C3 la C7, fiind format din vertebre cu aceleai caractere

1.2. Caracterele generale ale vertebrelor adevrateO vertebr adevrat este constituit din dou pri: una anterioar, care are form de cilindru plin, numit corpul vertebral; alta posterioar, care are form mai complicat, numit arcul vertebral. Aceste pri sunt legate prin pediculii vertebrali, iar ntre ele se delimiteaz gaura vertebral.

Corpul vertebral, situat n partea anterioar a vertebrei, reprezint poriunea cea mai voluminoas. Are forma unui cilindru plin. Este alctuit din dou fee i o circumferin. Feele intervertebrale, una superioar, alta inferioar, au rolul de a se articula cu vertebrele nvecinate. Feele au a poriune central care este ciuruit de numeroase gurele, i o band periferic de esut compact, uor proeminent, care nconjoar zona precedent. Aceasta este un rest al cartilajului epifizar embrionar al vertebrei, fiind numit apofiza inelar. Circumferina prezint o a poriune anterioar, care se ntinde ntre pediculii arcului vertebral i o poriune posterioar, care privete spre gaura vertebrei formnd astfel peretele anterior al acesteia. Corpurile vertebrale sunt separate de discurile intervertebrale.Arcul vertebrei, situat n partea posterioar a vertebrei, formeaz peretele posterior al foramenului vertebral. Este alctuit din mai multe elemente: dou lame vertebrale, procesul spinos, dou procese transversale i patru procese articulare.

Lamele vertebrale se ntind de la pediculi la procesul spinos. Fiecare lam prezint o fa anterioar care privete spre gaura vertebrei; o fa posterioar care este acoperit de muchi; o extremitate medial care se unete cu cea de partea opus; o extremitate lateral care se ntinde pn la masivul osos format de pedicul, procesele articulare i procesul tranvers.

Procesul spinos pornete de la locul unirii celor dou lame vertebrale. Aceasta prezint o baz, un vrf, o margine superioar i una inferioar i dou fee laterale.

Procesele transverse sunt dou proeminene, una stng, alta dreapt, ce pleac de pe prile laterale ale arcului vertebral. Au forma unor lame osoase turtite antero-posterior. Sunt alctuie dintr-o baz, un vrf, o margine superioar i inferioar i o fa anterioar iar alta posterioar. Pe procesele transverse se inser muchii i ligamentele.

Procesele articulare sunt n numr de patru, fiind dou superioare i dou inferioare. Se ntind sub procesele transverse, fiind orientate fa de acestea sub un unghi de 50o-90o (unghiul transversoarticular), n care ptrund apofizele articulare superioare ale vertebrelor subiacente. n micrile de extensie, nclinare lateral i rotaie vrful apofizelor articulare ale vertebrelor subiacente se blocheaz n apofizele transverse ale vertebrelor supraiacente.

Pediculii vertebrali sunt dou puni care unesc extremitatea fiecrui arc vertebral cu corpul vertebrei. Prezint cte o margine inferioar, care este mai scobit i o margine superioar, fiind mai puin scobit. Prin suprapunerea a dou vertebre, ntre marginile acestea scobite se delimiteaz foramenul intervertebral. Prin suprapunerea tuturor foramenelor vertebrale ia natere canalul vertebral.

Vertebrele sunt unite prin ligamente. La nivelul corpilor vertebrali se afl ligamentul vertebral longitudinal anterior i ligamentul vertebral longitudinal posterior. ntre lamele vertebrale se gsesc ligamentele galbene. ntre apofizele spinoase sunt ligamentele interspinoase posterioare i mediane.

Prin gaura de conjugare dintre pediculi iese nervul rahidian care este format prin reunirea rdcinii anterioare cu cea posterioar.

1.3. Caracterele regionale ale vertebrelor cervico-dorsale

1.3.1. Vertebrele cervicaleCorpul vertebrei cervicale este mic i mult alungit transveral. Este regiunea care permite o stabilitate i mobilitate mare cu o limitarea uoar a nclinrilor laterale. Caracterul principal (pentru vertebrele C3-C8) este dat de dou proeminene mici sau creste care sunt situate pe marginile laterale ale feelor articulare superioare i sunt orientate n direcie antero-posterioar. Acestea poart numele de apofize unciforme sau semilunare. Pe feele articulare inferioare se observ dou anuri mici, cu direcie asemntoare celor de pe feele articulare superioare, care rspund uncusurilor vertebrelor subiacente i formeaz articulaiile unco-vertebrale. Procesul spinos este scurt i are vrful bifid. Apofiza spinoas a vertebrei C7 este lung i se poate palpa sub piele, constituind un reper important.

Procesele transverse prezint cteva caractere difereniale. Baza lor este strbtut de gaura transversal prin care trece vena i artera vertebral. Vrful proceselor transverse este mprit ntr-un tubercul anterior i unul posterior care reprezint procesul transvers propriu-zis. Pe faa superioar a procesului transvers se afl anul nervului spinal. Apofizele transverse ale coloanei cervicale, de la vertebrele C2 la C7, servesc pentru inseria muchilor i stabilizarea coloanei printr-un mecanism de zvorire (locking action).

Procesele articulare sunt orientate ntr-un plan aproape orizontal. Procesele articulare superioare privesc n sus i posterior, iar cele inferioare privesc n jos i anterior. Sunt nclinate la 45o i datorit acestui fapt micarea de lateralitate se combin ntotdeauna cu o rotaie uoar.

Canalul vertebral este mare i triunghiular.

1.3.2. Vertebrele toraciceCorpul vertebrelor toracice este uor alungit antero-posterior i prezint dou fosete, una superioar i una inferioar. Foseta superioar mpreun cu cea inferioar a vertebrei supraiacente delimiteaz un unghi diedru are folosete pentru ptrunderea capului coastei.

Vertebra dorsal prezint procesul spinos prismatic triunghiular. Sunt mult nclinate napoi, astfel limitnd micarea de extensie a coloanei dorsale.

Apofizele transverse prezint la vrful lor, pe faa anterioar o faet articular pentru tuberozitatea coastei corespunztoare.

Procesele articulare sunt verticale, fiind dispuse n plan frontal.

Canalul vertebral este circular i ngust.

1.4. Caracterele speciale ale vertebrelor cervicale i dorsale

Primele dou vertebre, atlasul (C1) i axisul (C2) au o structur complet diferit de celelalte vertebre cervicale. Acestea au scopul de a asigura pivotarea extremitii cefalice n plan transversal i ocrotirea, n acelai timp, a elementelor nevraxiale din zona articulaiei cranio-spinale.

Vertebrele toracale prezint particulariti determinate de participarea lor la formarea toracelui.

1.4.1. AtlasulAtlasul este prima vertebr a coloanei cervicale. Are rol important n susinerea capului i asigurarea mobilitii acestuia. Forma acestei vertebre difer de forma celorlalte formaiuni osoase. Aceasta nu are corp vertebral, iar forma vertebrei este asemntoare cu al unui inel. Numele vertebrei provine de la personajul mitologic, Atlas, care a suportat greutatea lumii pe umeri.

Aceast vertebr se articuleaz cu baza craniului i cu a doua vertebr cervical, care este cunoscut sub numele de axis. mpreun, atlasul i axisul stabilizeaz capul i asigur, de asemenea, rotaia i nclinarea capului, permind o flexibilitate mai mare dect ar permite oricare alt vertebr. Sunt importante, de asemenea, muchii i tendoanele aflate de-a lungul coloanei i craniului care menin capul n poziie dreapt, n absena crora acest lucru nu ar fi posibil. Atlasul prezint dou mase laterale unite printr-un arc anterior i unul posterior. De pe masele transverse plec procesele transverse, voluminoase, fiind perforate de un orificiu pe unde trece artera vertebral.

Masele laterale prezint o cavitate articular superioar care servete pentru articulaia cu osul occipital; o fa articular inferioar care se articuleaz cu procesul articular superior al axisului; i o fa medial pe care se inser ligamentul transvers al atlasului. Acest ligament mparte gaura vertebral a atlasului ntr-o parte anterioar n care ptrunde dintele axisului i ntr-o parte posterioar, adevrata gaur vertebral, unde se situeaz mduva spinrii cu nveliurile ei. Masele laterale mai prezint i faa lateral, de unde pleac procesul transvers.

Osul occipital este situat la baza craniului, posterior, fiind strbtut de un orificiu care se afl n continuarea canalului rahidian, prin care mduva spinrii ptrunde n craniu.

Arcul anterior prezint pe faa anterioar tuberculul anterior, iar pe cea posterioar o feioar articular care servete pentru articulaia cu dintele axisului.

Arcul posterior prezint pe faa posterioar tuberculul posterior, iar pe faa superioar antul arterei vertebrale prin care trece artera omonim.

Acest os ncepe s se formeze devreme n timpul dezvoltrii fetale, mpreun cu restul coloanei. Atunci cnd copilul se nate, atlasul mai dispune de cartilaj, care are rol n cretere. Aceasta se va osifica, celulele osoase nlocuind cartilajul, pn la vrsta de patru ani. Pot aprea variaii mici n formarea atlasului de la un om la altul. Unii pot avea atlasul mai plat, mai larg sau mai ngust dect alii.

1.4.2. Axisul

Este a doua vertebr cervical. Este situat sub prima vertebr, numit atlas, care suport greutatea capului. Aceast vertebr posed caracteristicile celorlalte vertebre cervicale (C3-C7), cu excepia unei proeminene verticale, numit dinte, situat pe faa superioar a corpului. Dintele axisului, cunoscut i sub numele de apofiz odontoid, are 12-14 mm i ptrunde n partea anterioar a inelului atlasului. Este un pivot cilindric n jurul creia se rotete atlasul n timpul micrilor de rotaie a capului. La fel ca celelalte vertebre, i axisul posed dou procese transverse, reprezentnd mici proeminene pe ambele fee a vertebrei. Pe aceste procese transverse se inser un numr de muchi, cum sunt: scalenii, muchiul spleniu i lungul dorsal.Dintele axisului, prezint o fa articular anterioar, care este destinat feioarei de pe arcul anterior al atlasului, i o fa articular posterioar, care ia legtura cu ligamentul transversal al atlasului. Astfel, atlasul se rotete n jurul dintelui axisului, avnd o amplitudine redus i fiind combinat cu o alunecare lateral.

Pe fiecare parte a corpului se afl o suprafa ovalar convex care corespunde feei inferioare a mesei laterale a atlasului. Astfel, nu exist disc ntre axis i atlas ci numai articulaii clasice. Suprafeele articulare sunt convexe att la atlas ct i la axis, fiind legtura ce asigur o mobilitate permanent.

1.4.3. Vertebra C6

Tuberculul anterior al procesului transvers este mai proeminent i este cunoscut sub numele de tubercul carotidian sau tubercul Chassaignac. Este locul unde se palpeaz artera carotid i reprezint un reper important.

Se poate realiza hemostaza provizorie a arterei prin comprimarea puternic a arterei carotide comune pe acest tubercul.

1.4.4. Vertebra C7

Vertebra C7 este ultima vertebr cervical i se articuleaz cu prima vertebr toracic. Este caracterizat printr-un proces spinos lung i orientat n jos care se palpeaz cu uurin sub piele.

Apofizele transverse ale vertebrei nu sunt traversate de arterele vertebrale.

1.4.5. Vertebra T1

Este prima vertebr toracic. Corpul vertebrei prezint apofize unciforme. Pe marginea superioar a corpului este situat cte o foset costal pentru capetele primei perechi de coaste, iar marginea inferioar prezint semifosete.

1.4.6. Vertebra T10

Prezint cte o singur faet articular pe marginea superioar a corpului.

1.4.7. Vertebra T11-T12

Aceste vertebre au corpul mai voluminos, ceea ce le face s semene mai mult cu o vertebr lombar. Prezint cte o singur foset articular pe prile laterale.

Capitolul II2.1. Articulaiile coloanei vertebralentre vertebre se realizeaz o serie de linii articulare care se clasific n:

articulaiile corpurilor vertebrale = discurile intervertebrale

articulaiile apofizelor articulare (faetelor articulare) = articulaii interapofizare (articulaii interfaetale)

articulaiile lamelor vertebrale

articulaiile apofizelor spinoase

articulaiile apofizelor transverse

2.1.1. Articulaiile corpilor vertebrali (discurile intervertebrale)Articulaiile corpilor vertebrali sunt amfiartroze perfecte. Suprafeele articulare sunt date de feele articulare uor concave ale corpurilor vertebrale. Discurile intervertebrale se afl ntre suprafeele osoase, fiind formaiuni fibrocartilaginoase constituite dintr-o poriune fibroas periferic (inelul fibros) i o poriune central (nucleul pulpos).

Inelul fibros periferic este format din fibre conjunctive care se inser profund pe zona compact osoas, continundu-se cu fibrele colagene ale osului. Lamele de fibre sunt unite printr-o substan denumit ciment. Fibrele sunt mai numeroase la partea anterioar a inelului fibros i mai puin numeroase la partea lui posterioar, unde i orientarea devine mai paralel. De asemenea, cimentul interlamelar se gsete n cantitate mai mic la partea posterioar, ceea ce permite hernierea nucleului pulpos spre canalul vertebral. n partea central, lamele de fibre se prind pe nucleul pulpos unde se sudeaz la matricea intercelular a acesteia. Sudarea este att de strns nct deosebirea ntre inelul fibros i nucleul pulpos se face cu mare greutate. Rezistena la traciune a inelului fibros crete de la centru spre periferia inelului. Lamele externe, care sunt supuse i celor mai mari eforturi, sunt i cele mai solide.

Nucleul pulpos central este alctuit dintr-o mas cu aspect gelatinos. Are form oval ca o lentil turtit. Este format din esut conjunctiv lax, infiltrat de lichid, din cteva celule asemntoare condrocitelor. Elementele nucleului sunt dispuse ntr-o matrice intercelular, n care mai sunt nglobate i puine fibre colagene, acoperite cu un complex polizaharidoproteic. Structura acestor polizaharide se bazeaz pe condroitinsulfai, care prin grupele hidroxil pe care le conin, ofer nucleului capacitatea de a capta i menine apa. Nucleul pulpos se comport fizic ca un gel care pierde ap i i diminu fluiditatea n raport direct cu presiunea care se exercit asupra lui. Cnd gelul pierde ap, se dezvolt n interiorul lui o for de imbibiie ce crete proporional cu cantitatea de ap pierdut, pn cnd cele dou fore (presiunea exercitat i fora de imbibiie) se echilibreaz.

Nucleul pulpos se mobilizeaz n timpul micrilor. Deplasrile acestuia sunt posibile deoarece este deformabil, elastic i expansibil, aceste caliti fiind legate de coninutul de ap. Rezult c nucleul pulpos se afl ntr-o permanent presiune i orice defect al inelului fibros care-l nconjoar permite hernierea lui.

La terminarea creterii, discul intervertebral nu mai este vascularizat. Nutriia cartilajului se face prin imbibiie, prin lamele terminale ale suprafeelor articulare vertebrale.

Inervaia discurilor intervertebrale este srac. Nucleul pulpos nu este inervat. Inelul fibros este inervat de ramurile nervoase provenite din nervii sinuvertebrali, care inerveaz i ligamentul vertebral longitudinal posterior.

Rolurile discurilor intervertebrale sunt multiple:

contribuie prin rezisten la meninerea curburilor coloanei vertebrale

prin elasticitate, favorizeaz revenirea la starea de echilibru dup terminarea micrii

treansmit greutatea corpului n toate direciile diferitelor segmente ale coloanei vertebrale

amortizeaz ocurile sau presiunile la care este supus fiecare segment, n mod special n timpul micrilor sau efortului.

Aparatul ligamentar este reprezentat de dou ligamente, ligamentul vertebral longitudinal anterior i ligamentul vertebral longitudinal posterior.

Ligamentul vertebral longitudinal anterior este aderent de corpurile vertebrale i trece n punte peste discurile intervertebrale. ntre ligamente, marginea anterioar a vertebrei i disc, exist un spaiu umplut cu esut conjunctiv lax, dotat cu vascularizaie mai mult venoas i cu terminaii nervoase senzitive. n acest spaiu, prin osificarea esutului conjunctiv lax, apar osteofitele coloanei vertebrale.

Ligamentul vertebral longitudinal posterior se leag intim de discurile intervertebrale i trece n punte peste corpurile vertebrale. Este pus n tensiune n micarea de flexie a coloanei, micare pe care o limiteaz.

Ligamentele vertebrale i mai ales cel anterior, dispun de o inervaie senzitiv. Din aceast cauz atitudinea de flexie este cea mai comun n majoritatea afeciunilor coloanei vertebrale pentru c n aceast poziie se destind ligamentele.

2.1.2. Articulaiile interapofizareArticulaiile interapofizare sunt articulaii plane. Ele permit doar micri de alunecare a suprafeelor articulare una pe cealalt. Suprafeele articulare sunt date de apofizele articulare.

Aparatul capsuloligamentar este alctuit dintr-o capsul fibroas. Sinoviala este lax i prezint unele prelungiri.

Dac nucleul pulpos joac rolul unei bile pe care corpii vertebrali se pot mica, articulaiile apofizelor articulare joac rolul unor veritabili ghizi ai micrilor, limitnd deplasarea excesiv a vertebrelor.

n poziia stnd, aceste articulaii preiau 20% din ncrctura vertebral, dar n poziia stnd cu trunchiul nclinat nainte ele nu mai preiau nimic din ncrctura vertebral, lsnd ntreaga sarcin n seama discurilor intervertebrale.

2.1.3. Articulaiile lamelor vertebrale

ntre lamele vertebrale nu exist articulaii propriu-zise. Lamele sunt unite prin ligamente speciale, numite ligamente galbene. Ligamentele au form dreptunghiular i ocup spaiul dintre apofizele articulare i baza apofizei spinoase. Sunt alctuite din fascicule de fibre elastice, care prin structura lor permit apropierea i ndeprtarea lamelor vertebrale una fa de alta. Fibrele elastice au urmtoarele roluri:

readuc coloana n poziie normal dup micarea de flexie

protejeaz discurile intervertebrale prin limitarea flexiei exagerate sau brute a coloanei

contribuie la meninerea n poziie vertical a coloanei

2.1.4. Articulaiile apofizelor spinoase

Apofizele spinoase sunt legate prin dou feluri de ligamente:

ligamentele interspinoase, care se gsesc ntre dou apofize spinoase

ligamentul supraspinos, care este un cordon fibros, puternic ce se ntinde pe toat lungimea coloanei vertebrale

n regiunea cervical, ligamentul supraspinos este foarte bine dezvoltat. Prin extremitatea proximal se inser pe protuberan occipital. Este denumit ligamentul cervical posterior i are rolul de a menine pasiv capul i gtul, pentru a nu se flecta nainte.

2.1.5. Articulaiile apofizelor transverse

Acestea sunt unite prin ligamentele intertransverse. Ele au dimensiunile mai reduse n regiunea cervicala si toracica, doar in regiunea lombara ajung la o dezvoltare mai mare. 2.1.6. Articulaia superioar sau atlanto-occipital

Occipitalul i atlasul sunt unite prin dou articulaii i prin dou formaiuni numite membranele atlanto-occipitale. Aceste dou articulaii, una stng, alta dreapt, constituie o unitate funcional.

Suprafeele articulare sunt reprezentate de condilii occipitali i de cavitile articulare ale atlasului, iar mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsul articular i de dou membrane.

Capsula articular se prezint ca o formaiune lax care se constituie din dou straturi. Stratul extern este unul fibros, iar cel intern este un strat sinovial. Are form de manon i asigur meninerea n contact a suprafeelor articulare.

Suprafaa interioar a membranei fibroase este tapetat de membrana sinovial.

Membrana atlanto-occipital anterioar nchide spaiul dintre occiput i arcul anterior al atlasului. naintea membranei se afl ligamentul vertebral longitudinal anterior. Ligamentul atlanto-occipital anterior ntrete membrana atlanto-occipital, care leag occiputul cu tuberculul anterior al atlasului.

Membrana atlanto-occipital posterioar nchide spaiul existent ntre arcul posterior al atlasului i occiput. Aceast membran este considerat un ligament. mpreun cu arcul posterior al atlasului, ea delimiteaz de fiecare parte cte un orificiu prin care trece artera vertebral. Biomecanica articulaiei atlanto-occipitale

Articulaia atlanto-occipital face parte din categoria articulaiilor elipsoide (condiloide) biaxiale. Aceast articulaie d posibilitatea efecturii micrii de flexie-extensie, nclinare lateral a capului, dar nu permite micarea de rotaie.

Micarea de flexie i extensie se face n jurul axului transversal care trece prin partea superioar a cavitilor glenoide ale atlasului. Capul acioneaz pe coloan ca o prghie de gradul 1, unde fora este dat de muchii cefei, rezistena este dat de greutatea capului care tinde c cad nainte, iar punctul de sprijin se afl pe coloan.

Amplitudinea micrii de flexie a capului permis de articulaia atlanto-occipital este de aproximativ 20o, iar cea de extensie este de 30o. Aceast amplitudine este suficient doar pentru micrile capului prin care se confirm ceva. Pentru a mri amplitudinea este nevoie de participarea vertebrelor subiacente. Micarea de nclinare lateral n articulaia atlanto-occipital este limitat la 15o i este efectuat ntr-un plan sagital care trece prin fiecare condil occipital.

2.1.7. Articulaia inferioar sau atlanto-axoidianAxisul se articuleaz cu atlasul prin intermediul celor dou articulaii atlanto-axoidiene laterale i articulaia atlanto-axoidian median. Acestea trei constituie articulaia inferioar a capului cu coloana vertebral.

Articulaiile atlanto-axoidiene laterale sunt articulaii plane, una stng, alta dreapt. Suprafeele articulare sunt reprezentate, pe atlas, de faa inferioar a maselor laterale, iar, pe axis, de feioarele de pe procesele articulare superioare. Aceste suprafee articulare, uor concave, sunt acoperite de un cartilaj hialin care este mai gros n partea central dect la periferie. Particularitatea aceasta este important n mecanica articular, fiindc suprafeele articulare vin n contact mai intim n partea mijlocie, iar nainte i napoi rmn mai ndeprtate.

Formaiunile care ndeplinesc rolul mijloacelor de unire sunt reprezentate de capsula articular i membranele atlanto-axoidiene. Capsula articular unete suprafeele articulare i este foarte lax, fiind tapetat pe suprafaa interioar de stratul sinovial. Membranele atlanto-axoidiene sunt n numr de dou, una anterioar, iar alta posterioar, i reprezint formaiuni fibroconjunctive ntinse de la atlas la axis. Articulaia atlanto-axoidian median, numit i articulaia atlanto-odontoid, este o articulaie trohoid. Suprafeele articulare sunt reprezentate de inelul osteofibros al atlasului i de proeminena vertical a axisului, numit i dinte.

Inelul atlantoidian este alctuit din dou poriuni: nainte, de arcul anterior al atlasului care e prevzut cu o feioar articular circular i median pe faa sa posterioar, iar, napoi, de o bandelet fibroas care se ntinde transversal ntre masele laterale ale atlasului i se numete ligamentul transvers al atlasului. Faa anterioar a ligamentului vine n contact cu dintele axisului, iar faa sa posterioar este acoperit de membrana tectoria care l separ de ligamentul vertebral longitudinal posterior. Dou fascicule longitudinale se desprind de pe marginile ligamentului transvers, unul ascendent i altul descendent. Ligamentul transvers npreun cu fasciculele longitudinale formeaz ligamentul cruciform al atlasului.

Dintele axisului prezint o feioar articular pentru arcul anterior al atlasului, iar alta posterioar pentru ligamentul transvers. Mijloacele de unire sunt reprezentate de ligamentul apical al dintelui, ligamentele alare i membrana tectoria.

Ligamentul apical al dintelui se ntinde de la partea anterioar a gurii occipitale mari pn la vrful dintelui axisului. Ligamentul apical al dintelui ndeplinete rolul unui disc intervertebral, unind ultima vertebr cranian cu prima vertebr cervical.

Ligamentele alare sunt n numr de dou i reprezint formaiuni fibroconjunctive scurte, puternice i groase, avnd o direcie uor oblic ascendent.

Membrana tectoria are o form patrulater, fiind o formaiune fibroas care acoper tot aparatul ligamentar precedent. Ea se afl ntre axis i occipital, localizndu-se anterior fa de ligamentul vertebral longitudinal posterior. Membrana tectoria, mpreun cu dura mater, separ articulaia de bulb, oferindu-i protecie.

Rezult c ligamentele se dispun dinainte napoi n urmtorul fel:

ligamentul vertebral longitudinal anterior

membranele anterioare atlanto-occipitale i atlanto-axoidiene

ligamentul apical al dintelui i ligamentele alare

ligamentul cruciform

membrana tectoria

ligamentul vertebral longitudinal posterior

membranele posterioare atlanto-occipitale i atlanto-axoidiene

Biomecanica articulaiei atlanto-axoidiene

Micrile realizate ntre atlas i axis prezint unele particulariti, cunoscut fiind faptul c ntre aceste vertebre nu exist nici o articulaie ntre corpii vertebrali, deoarece atlasul nu are corp vertebral. Micarea care se efectueaz n aceast articulaie este numai rotaia capului, n timpul creia apofiza odontoid rmne pe loc, ca un pivot, iar inelul atlasului se rotete n jurul lui. Pentru ca micarea de rotaie a atlasului s fie posibil, el alunec pe feele articulare axoidiene laterale. Amplitudinea micrii este de numai 30o pe ambele pri. Rotaiile de amplitudini mari se realizeaz cu participarea articulaiilor vertebrelor subiacente.

Capitolul III

3.1 . Muchii regiunii cervico-dorsale3.1.1. Muschii gatuluiGtul, parte a trunchiului, unete capul cu toracele. Muchii din aceast regiune iau numele regiunii n care sunt plasai:

muchii regiunii antero-laterale a gtului

muchii regiunii posterioare sau ai regiunii nuchale

Muchii regiunii antero-laterale vor fi grupai n muchii regiunii laterale a gtului i muchii regiunii mediane a gtului.

3.1.1.1. Muchii regiunii laterale a gtului

Muchii din aceast regiune se dispun pe trei planuri:

1. muchiul platisma care se afl imediat sub pielea regiunii laterale a gtului

2. un plan superficial, cu muchiul sternocleidomastoidian

3. un plan profund, cu dreptul lateral al capului i scalenii

1. Muchiul platismaSe mai numete muchiul pielos al gtului i se ntinde de la baza mandibulei spre umr i clavicul, acoperind faa antero-lateral a gtului. Este inervat de nervul facial (VII) i aparine muchilor mimicii.

Faa superficial a muchiului ader de piele. Faa profund vine n contact cu lama superficial a fasciei cervicale, clavicula i pectoralul mare. ntre muchi i lama superficial coboar vena jugular extern.

Muchiul platisma prin contraciile sale ntinde pielea gtului evitnd comprimarea venelor gtului. Astfel contribuie la refluxul sngelui venos de la col, fa i encefal. O alt aciune a muchiului este coborrea comisurii buzelor, astfel exprimnd sentimente de fric, dispre, tristee, suferin etc.

2. Muchiul sternocleidomastoidian

Muchiul sternocleidomastoidian este un muchi pereche lung, foarte puternic care trece pe partea lateral a gtului, traiectul su fiind uor spiralat. Este unul dintre cei mai caracteristici muchi ai omului.

Dac se contract un singur muchi se realizeaz nclinarea capului spre aceeai parte i rotaia feei spre partea opus. Contracia ambilor muchi sternocleidomastoidieni cu punct fix pe stern realizeaz flexia capului i a gtului. Aceast micarea se face n doi timpi, flexia din primul timp se efectueaz de muchiul drept anterior i este completat de muchiul sternocleidomastoidian. Dac punctul fix este pe apofiza mastoidian, acioneaz ca un ridictor al toracelui (aceast aciune poate fi resimit prin palpare, la inspiraie forat/voluntar).

Inervaia este dat de ramurile din plexul cervical i de nervul accesor, care l strbate.

Regiunea cervical mijlocie ventral se gsete ntre cei doi muchi sternocleidomastoidieni, iar muchii care aparin acestei zone sunt infra- i suprahioidienii.

3. Muchii scaleniScalenii sunt n numr de trei, fiind completai de un muchi rudimentar, i sunt situai n profunzime pe prile laterale ale gtului. Ele formeaz un acoperi pentru orificiul superior al toracelui n care ptrunde plmnul i pleura.

Dup poziia pe care l ocup, ei poart numele de: scalenul anterior, mijlociu i posterior.

Scalenul minim este un muchi mic i inconstant, care ajut aciunea scalenului anterior.

Scalenii se afl n profunzimea regiunii supraclaviculare. Scalenul anterior separ spaiul scalenic anterior care este format din muchiul scalen i muchiul sternocleidomastoidian. Prin el trece vena subclavicular i nervul frenic. Spaiul scalenic posterior se afl ntre scalenul anterior i cel mijlociu, prin care trece artera subclavicular i plexul brahial. ntre scalenul mijlociu i cel posterior trece nervul dorsal al scapulei pentru muchiul romboid i nervul toracic lung pentru muchiul dinat anterior.

Din profil se observ orientarea celor trei muchi, care difer, primii doi fiind oblici n jos i nainte, iar cel de al treilea coboar direct n jos.

Dac se contract muchii scaleni de aceeai parte, cu punctul fix fiind pe torace, se realizeaz nclinarea coloanei cervicale de partea lor. Cnd se contract ambele pri, va rezulta mrirea rigiditii coloanei vertebrale. Dac punctul fix este pe coloana vertebral, muchii scaleni ridic toracele, devenind muchi inspiratori (inspiraie forat). Dac se contract scalenii anteriori rezult flexia coloanei cervicale.4. Muchiul drept lateral al capuluiAcesta este un muchi mic, cilindric, care ia natere pe procesul transvers al atlasului i se inser pe procesul jugular al occipitalului. Vine n raport, pe partea anterioar, cu muchiul drept anterior al capului i cu vena jugular intern. Posterior, el acoper artera vertebral i muchii oblicul mic i marele drept posterior al capului.

Prin aciunea ei se produce nclinarea lateral a capului, cnd contracia este unilateral. n contracie bilateral realizeaz flexia capului. Inervaia muchiului este asigurat de ramura anterioar a primului nerv cervical.

3.1.1.2. Muchii regiunii mediane ale gtului

Muchii regiunii mediane ale gtului se grupeaz n muchi superficiali care sunt legai de osul hioid i muchi profunzi, prevertebrali, care intr n relaie cu coloana vertebral.

Dup situaia lor fa de osul hioid, muchii superficiali au fost mprii n suprahioidieni i infrahioidieni.

Grupul suprahioidian este alctuit din:

muchiul digastric

muchiul stilohioidian

muchiul milohioidian

muchiul geniohioidian

Grupul infrahioidian este format din:

muchiul sternohioidian

muchiul sternotiroidian

muchiul tirohioidian

muchiul omohioidian

A. Muchii suprahioidieniGrupa muchilor suprahioidieni unesc osul hioid cu baza craniului, limba, mandibula i faringele, lund parte la alctuirea planeului bucal. Muchii care aparin n aceast grup au rolul de a cobor mandibula, participnd, astfel, la deglutiie, masticaie i vorbire.

1. Muchiul digastric i-a primit numele dup forma lui. Este un muchi biventer, situat n partea antero-lateral a gtului.

Prin aciunea sa, digastricul coboar mandibula, cnd punctul fix este pe osul hioid, avnd rol important n masticaie. El are rol i n deglutiie prin ridicarea osului hioid i a laringelui, atunci cnd punctul fix este pe mandibul i pe procesul mastoidian.

Inervaia venterului anterior se realizeaz prin nervul milohioidian din mandibular, iar al celui posterior prin nervii facial i glosofaringian.

2. Muchiul stilohioidian este un muchi fusiform care se situeaz medial de poriunea posterioar a digastricului. El ncepe de la apofiza stiloid, fixndu-se pe corpul osului hioid. Are rol n ridicarea osului hioid n timpul deglutiiei. Inervaia muchiului este asigurat prin nervul stilohioidian care este o ramur a facialului.

3. Muchiul milohioidian este un muchi lat care cu partea sa opus formeaz diafragma gurii. Cei doi muchi formeaz planeul bucal sau planeul gurii. Acesta este ntrit superior de muchii geniohiodieni, iar inferior de venterul anterior al digastricului. Muchiul are rol n susinerea limbii, i separ loja submandibular de loja sublingual.

Aciunea sa const n ridicarea i ducerea nainte a osului hioid i a limbii cnd punctul fix este pe mandibul, avnd rol n deglutiie. Muchiul are rol i n masticaie, cobornd mandibula cnd punctul fix este pe hioid.

Este inervat din ramura milohioidian a nervului alveolar inferior.

4. Muchiul geniohioidian este un muchi ngust, avnd o direcie antero-posterioar i este situat superior de muchiul milohioidian.

Rolul muchiului geniohioidian, n funcie de punctul fix, este ridicarea osului hioid i coborrea mandibulei. Mai are rol n deglutiie i masticaie. Este inervat de ramurile anterioare ale nervilor cervicali I. i II.

B. Muchii subhioidieniMuchii subhioidieni sunt n numr de patru i se dispun n dou planuri:

planul I. este format din muchii sternohioidian i omohioidian

planul II. este format din muchii sternotiroidian i tirohioidian

Muchii subhioidieni coboar osul hioid i l fixeaz, permind micrile limbii i jocul muchilor suprahioidieni. Au rol n coborrea cartilajul tiroid. Cartilajul tiroid i laringele se ridic atunci cnd osul hioid este fixat.

1. Muchiul sternohioidian este un muchi alungit care se ntinde de la stern pn la osul hioid. Este acoperit de muchiul sternocleidomastoidian, esut celular i piele, n poriunea inferioar, iar el acoper, la rndul su, muchii sternotiroidian i tirohioidian.

Muchiul are rolul de a cobor osul hioid. Este inervat de ramurile ansei cervicale.2. Muchiul omohioidian este un muchi subire i lung. Este format din dou ventere, unul inferior i altul superior, care sunt unite printr-un tendon intermediar.Muchii omohioidieni au rol n micrile de inspiraie forat. Inervaia vine de la ramura superioar a ansei cervicale a plexului cervical.

3. Muchiul sternotiroidian este un muchi profund fa de sternohioidian. Sternotiroidianul este acoperit de muchiul sternohioidian, iar el acoper traheea i glanda tiroid. El delimiteaz un spaiu rombic, pe linia median, n care se afl traheea. Acesta poart numele de rombul traheal.

Muchii sternotiroidieni sunt interesai n tragerea laringelui n jos. Inervaia este dat de ansa cervical a plexului cervical.

4. Muchiul tirohioidian este un muchi mic, patrulater, care se ntinde de la cartilajul tiroid la osul hioid. Muchiul este acoperit anterior de sternohioidian i omohioidian, iar posterior acoper membrana tirohioidian i cartilajul tiroid. ntre membran i muchi se gsete o burs seroas.

Muchiul coboar osul hioid i ridic laringele. Este inervat de o ramur proprie, nervul tirohioidian, din nervul hipoglos.

3.1.1.3. Muchii prevertebrali

Sunt n numr de trei i se gsesc n cel mai profund plan al gtului, fiind aplicai direct pe coloana vertebral. n acest grup se afl muchiul lung al capului, muchiul lung al gtului i muchiul drept anterior al capului.

1. Muchiul lung al capului este cel mai anterior dintre cei trei muchi. Acesta se nate pe apofizele transverse ale vertebrelor C3-C6 i se inser pe partea bazilar a occipitalului, naintea gurii occipitale mari. 2. Muchiul lung al gtului este alungit i multifid. Este situat pe partea antero-lateral a coloanei vertebrale, avnd forma unui triunghi cu baza medial i cu vrful la procesul transvers al vertebrei C5. Se constituie din trei poriuni. Prima poriune vertical pleac de pe corpurile primelor trei vertebre toracice i ultimelor trei vertebre cervicale i se inser pe corpurile vertebrelor C2-C4. Poriunea oblic superioar pornete de pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse ale vertebrelor cervicale 3-6 urcnd pn la tuberculul anterior al atlasului. Poriunea oblic inferioar se nate pe corpurile primelor trei vertebre toracice i se inser pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse ale vertebrelor C5-C6. 3. Muchiul drept anterior al capului este un muchi mic. i are originea pe faa anterioar a masei laterale i a procesului transvers al atlasului. Se inser pe procesul bazilar al occipitalului. Rolul muchilor prevertebrali este flexia capului. Lungul gtului este i flexor al coloanei cervicale. Inervaia lor vine din ramurile anterioare ale nervilor cervicali 1-6.

3.2. Muchii spateluiMuchii spatelui sunt aezai n dou straturi (superficial i profund), fiind toi muchi-pereche. Muchii care se afl n regiunea superficial se inser pe oasele centurii scapulare, pe coaste i pe humerus, iar cei din regiunea profund pe oasele scheletului axial.

3.2.1. Muchii superficiali ai spatelui

Muchii superficiali sunt stratificai:

I. strat: muchii trapez i dorsal mare

al II.-lea strat: muchiul ridictor al scapulei i muchii romboizi mare i mic

al III.-lea strat: muchiul dinat postero-superior i muchiul dinat postero-inferior

1. Muchiul trapez are form triunghiular, baza ei fiind pe coloana vertebral iar vrful pe acromion. Cu trapezul de partea opus ocup partea superioar a spatelui i regiunea cefei. Dup traiectul fibrelor se descriu trei poriuni:

partea ascendent este format din fascicule inferioare

partea transversal (mijlocie) este format din fascicule orizontale

partea descendent este alctuit din fascicule superioare care coboar de pe craniu.

Datorit direciei diferite a fibrelor musculare muchiul are o aciune multipl. Partea descendent ridic umrul i deplaseaz lateral unghiul inferior al omoplatului. Aciunea poriunii transversale este de a trage omoplatul napoi, astfel, se apropie marginea medial de coloana vertebral. Partea ascendent are rolul de a cobor umrul.

Contracia simultan a tuturor poriunilor ambilor muchi determin apropierea umerilor i a omoplailor de coloana vertebral. Contracia unilateral a trapezului duce la o uoar rotaie a feei i nclinarea capului i coloanei de aceeai parte. Contracia bilateral a muchilor, cu punctul fix pe clavicul i scapul, determin extinderea coloanei cervicale i a capului. Prin tonicitatea sa, trapezul menine umrul la nlimea normal. n caz de paralizie a muchiului, umrul cade jos i nainte.

Trapezul este inervat de nervul accesor i de ramurile plexului cervical.

2. Muchiul dorsal mare (latissimus dorsi) este cel mai lat muchi al corpului. Are o form triunghiular i se afl n partea postero-inferioar a trunchiului. Aciunea muchiului depinde de situaia punctului fix. Cnd punctul fix se afl pe coloana vertebral, are aciune asupra humerusului fiind, un puternic adductor al braului (coboar braul ridicat), l rotete nuntru i astfel, i imprim i o micare de extensie. Dac punctul fix este pe humerus, muchiul ridic toracele i datorit inseriei sale pe coaste particip la inspiraie.

Inervaia dorsalului mare este dat de nervul toracodorsal din plexul brahial.

3. Muchiul romboid este acoperit de trapez. Are rolul de a ridica i apropia scapula de coloana vertebral.

4. Muchiul ridictor al scapulei are rol n ridicarea omoplatului spre coloana vertebral cervical. O alt aciune a muchiului este nclinarea capului i gtului, iar prin contracii bilaterale extinde capul i gtul.

5. Muchiul dinat postero-superior se afl sub muchiul romboid i are rol n ridicarea coastelor i astfel contribuie la inspiraie. 6. Muchiul dinat postero-inferior este situat sub muchiul dorsal mare. Prin aciunea sa, muchiul coboar ultimele coaste avnd rol n expiraie.

3.2.2. Muchii profunzi ai spatelui

Muchii profunzi ai spatelui sunt grupate n dou tracturi longitudinale: unul lateral, situat mai superficial fiind delimitat de unghiurile costale i apofizele transverse, i cellalt medial, aflat ntre apofizele spinoase i cele transverse. n regiunea posterioar a capului i gtului este dispus tractul spino-transvers fiind reprezentat de muchiul splenius al capului i gtului.

Muchiul splenius al capului i gtului se afl sub trapez, romboid i dinat posterior. Prin contracia bilateral a muchilor are loc extinderea gtului i capului, iar n timpul contraciei unilaterale are loc nclinarea capului de aceeai parte.

1. Tractul lateralMuchiul extensor al coloanei vertebrale se ntinde de la sacru pn la baza craniului, de-a lungul coloanei vertebrale. Muchiul se divide n trei pri: muchiul spinal cu inseria pe apofizele spinoase, muchiul lung dorsal care se inser pe apofiza mastoidian i apofizele transversale i muchiul iliocostal ce se inser pe coaste.

Muchiul spinal este cel mai slab component al muchiului erector avnd trei poriuni: cefalic, cervical i toracal. Muchiul iliocostal se mparte n poriunile cervical, toracal i lombar. Muchiul lung dorsal prezint poriunile cefalic, cervical, toracal i lombar.

2. Tractul medial

Muchii care fac parte din acest sistem sunt situai ntre apofizele spinoase i transverse ale vertebrelor (sistem transverso-spinal). Muchii acestui grup sunt: muchiul semispinal, muchii multifizi, muchii rotatori (cel mai profund strat), muchii interspinali, muchii intertransversari i muchii suboccipitali care se afl n regiunea articulaiilor celor mai mobile (atlantooccipital i atlantoaxoidian). Se mai numesc muchi occipitovertebrali. Acest grup este compus din doi muchi drepi i doi oblici: muchiul oblic superior al capului, muchiul oblic inferior al capului, muchiul marele drept posterior al capului i muchiul mic drept posterior al capului. La contracia bilateral a muchilor capul se extinde, iar dac se contract unilateral are loc rotaia capului de aceeai parte.

Muchii profunzi ai spatelui au o aciune multipl. n primul rnd realizeaz extensia capului i a coloanei vertebrale, iar n al doilea rnd au rol n staiunea biped, n meninerea echilibrului n poziiile dinamice i cele statice.

Capitolul IV

4.1. Testarea coloanei cervico-dorsale4.1.1. Mobilitatea coloanei cervicale1. FlexiaFlexia este micarea de aplecare a capului. Poziia de testare pentru flexie este din decubit dorsal, ortostatism sau eznd. Cea mai mare parte a micrii se produce la nivelul articulaiei atlanto-occipitale (20o).

Testarea se face cu goniometrul special pentru msurarea mobilitii coloanei vertebrale. Reperul va fi linia dintre comisura gurii i lobul urechii. Braul fix al goniometrului va fi plasat orizontal, iar braul mobil va urma micarea acestei linii. Flexia msoar 30-45o. O alt metod de testare a flexiei este folosirea indicii menton-stern care trebuie s fie 0 cm. Se execut cu gura nchis flexia coloanei cervicale. n mod normal, mentonul va atinge sternul.

Muchiul principal care execut aceast micare este sternocleidomastoidianul. 2. Extensia

Extensia este micarea invers flexiei, prin care segmentele se alungesc unele fa de altele. Ea se face pn cnd capul vine n raport cu muchii posteriori a prii superioare a trunchiului. Poziia de testare este din decubit ventral, eznd sau ortostatism.

Muchii principali care iau parte la aceast micare sunt:

trapezul

marele complex

micul complex

splenius al capului

splenius al gtului

muchii spinali

transversul gtului

spinalul gtului

spinalul capului

digastricul nucal

Extensia se msoar cu goniometrul la fel ca i flexia. Aceasta va fi 35-45o, din care articulaia atlantooccipital realizeaz 30o. Extensia se mai poate testa i prin indicele occiput-perete. Aceasta va fi 0 cm.3. Lateralitatea (inflexiune lateral, nclinarea lateral)

Este acea micare care curbeaz coloana ntr-o parte. Poziia de testare este din eznd sau ortostatism.

Inflexiunea lateral msoar 40-45o, din care 15-20o se realizeaz n articulaia atlantooocipital. Contracia unilateral a extensorilor gtului produce micarea de nclinare lateral a capului.

Testarea se poate face i cu ajutorul indicelui trago-acromial (umerii rmn pe o linie orizontal). Se apreciaz distana dintre tragus (lobul inferior al urechii) i acromion care va fi 4-6 cm. 4. Rotaia

Rotaia este micarea de torsiune a coloanei n jurul axei sale longitudinale prin care privirea se aduce lateral, de partea rotaiei. Testarea se face cu subiectul aezat pe un scaun cu speteaz joas. Trunchiul va fi fixat la baza sa s nu se roteasc i nici capul nu are voie s fie flectat sau extins. Amplitudinea de rotaie este 45-70o, fr participarea articulaiei atlantooccipitale. Aceasta se msoar cu un goniometru special (Ciba) pentru rotaia cervical. Contracia unilateral a sternocleidomastoidianului va produce rotaia capului de partea opus.

Testarea se poate face i cu ajutorul indicelui menton-acromion. Se msoar distana dintre menton (vrful brbiei) i acromion, iar aceasta va fi de 8-12 cm.

5. Circumducia este micarea combinat din celelalte patru micri. 4.1.2. Mobilitatea coloanei dorsale

Coloana dorsal se testeaz mpreun cu coloana lombar. Valorile se apreciaz cu ajutorul hidrogoniometrului Geigy pentru flexie i extensie, dar se pot folosi i indici.

Mobilitatea apreciat n urma testrii este:

flexie: 80-90o, din care 50o se efectueaz din coloana dorsal i 40o din coloana lombar

extensie: 20-30o

lateralitate: 25-30o rotaie: 30-40o.

Pentru aprecierea flexiei pacientul va fi n ortostatism. Braul fix al goniometrului va fi plasat la nivelul crestei iliace, paralel cu podeaua, n timp ce braul mobil se afl pe linia medioaxilar. Se mai poate utiliza indicele Ott pentru msurarea flexiei coloanei dorsale. Se marcheaz vertebra proeminent C7, se msoar caudal 30 cm i se marcheaz. Se face proba degete-sol prin care distana iniial msurat se alungete cu 8 cm.

Extensia este mai limitat i prezint dificulti n msurarea ei.

Lateralitatea se msoar cu pacientul n ortotatism. O modalitate ar fi aprecierea cu goniometrul. Braul fix este plasat orizontal pe spinele iliace superioare (sau linia bicret) , iar braul mobil urmeaz linia S1-C7 care face nclinaia. O alt metod ar fi observarea punctului de pe faa lateral a membrului inferior care este atins n momentul aplecrii laterale trunchiului de ctre degetul III.

Rotaia se apreciaz prin unghiul format ntre linia bicret a pelvisului i linia umerilor care se mic.

Capitolul V

5.1. Entiti cliniceDurerea localizat la nivelul regiunii cervicale i dorsale este o suferin frecvent. De obicei este mai bine tolerat de bolnavi, acetia prezentndu-se abia n stadiile avansate de suferin la medic, cnd durerii i se adaug i alte simptome subiective ca: cefalee, vertij, parestezii, tulburri de echilibru, etc.

Cauzele durerii sunt multiple. Printre principalele cauze de durere se numr:

Poliartrita reumatoid (poate provoca fractura apofizei odontoide sau subluxaia atlanto-axoidian)

Unco-discartoza, artroza articulaiilor interapofizare posterioare

Traumatismele vertebrale

Spondilartritele seronegative, SA, artrita psoriazic

Hernia discului intervertebral

Abcesul epidural

Osteomielita

Tumori primitive sau metasteze vertebrale

Mai sunt i alte cauze n care durerea este la fel de stnjenitoare i la fel de intens, dar gravitatea este mult mai mic:

Nevralgia occipital Arnold

Infecii faringiene

Fibrozite localizate

Contractura muscular paravertebral cervical acut

Tendinita sternocleidomastoidianului

5.1.1. Spondiloza cervical5.1.1.1. Definiie i generaliti

Pe msura naintrii n vrst, ligamentele i oasele de la nivelul rahisului se deterioreaz gradual. Aceast deteriorare are loc n special la nivelul gtului, astfel, producndu-se o afeciune numit spondiloza cervical.

Spondiloza reprezint o afeciune reumatic a vertebrelor care se caracterizeaz prin apariia i evoluia proceselor degenerative la nivelul discurilor intervertebrale i a corpilor vertebrali. Uzura discurilor intervertebrale reprezint cea mai frecvent cauz a bolii. Aceasta const n pierderea elasticitii discurilor, devenind, astfel, friabile. Apar procese de reparare la nivelul corpilor vertebrali, fiind reprezentate de mici excrescene osoase (osteofite).

Afectiunea este frecventa si apare precoce. Se considera ca orice individ de peste 40 de ani are minim doua localizari de tip artrozic, iar o localizare ar fi pe coloana cervicala. Lawrence a constatat ca mai mult de 60% din persoanele cu varsta peste 40 de ani au o acuza cervicala de cauza degenerativa.

Modificrile patologice caracteristice spondilozei pot aprea la nivelul fiecrei coloane vertebrale normale. Totui, muli dintre cei care prezint semne radiologice de spondiloz (osteofii), nu au simptome asociate spondilozei, adic spasme musculare, durere i redori musculare.

La extrema cealalt, aceast afeciune poate comprima rdcinile nervoase ale coloanei vertebrale cervicale. Acest fenomen se numete radiculopatie. De asemenea, se poate reduce diametrul canalului vertebral cervical din cauza osteofitelor sau altor neregulariti osoase, acestea comprimnd mduva i vor cauza mielopatia cervical. O alt denumire folosit pentru spondiloza cervical este osteoartrita cervical i apare la persoanele care au depit vrsta de 40 de ani. Spondiloza afecteaz n mod egal ambele sexe, dar survine mai devreme la femei dect la barbati. 5.1.1.2. Cauze i factori de risc

Principalele modificri din spondiloza cervical sunt cauzate de naintarea n vrst, deoarece se pierde elasticitatea ligamentelor, iar discurile intervertebrale se deshidrateaz i i pierd elasticitatea. Datorit faptului, se formeaz mici excrescene osoase care pot cauza radiculopatie prin comprimarea rdcinilor nervoase sau mielopatie prin comprimarea mduvei spinrii.

Factorul principal al apariiei spondilozei cervicale este mbtrnirea. La radiografia cu raze X cei mai muli oameni peste 60 de ani prezint semne de spondiloz cervical. n afar de vrst, mai sunt civa factori care pot predispune la dezvoltarea acestei afeciuni:

factori genetici (istoric familial de spondiloz cervical)

factori meteorologici

leziuni ale gtului, care cresc riscul de apariie a spondilozei

poziia vicioas a coloanei cervicale (n flexie timp ndelungat)

alunecarea sau ruptura unui disc intervertebral

lipsa exerciiilor fizice efectuate zilnic sau mcar de trei ori pe sptmn

sedentarism prelungit

obezitatea

scderea tonusului i forei musculare

tulburri endocrine care determin cretere ponderal

intervenii chirurgicale anterioare la nivelul coloanei

mici fracturi la nivelul coloanei din cauza osteoporozei

Un alt factor de risc l reprezint fumatul, deoarece ajut la accelerarea procesului degenerativ al discului. De asemenea, paralizia cerebral, coloana fuzionat congenital i sindromul Down pot fi factorii de risc ai bolii spondilozice.

O alt cauz de spondiloz este sindromul Forestier-Rotes. Aceasta este o boal genetic caracterizat prin apariia de osteofite gigante, care formnd puni osoase rigidizeaz complet coloana vertebral.

La copii sub zece ani poate aprea spondiloza juvenil (boala Scheuermann) care duce la scolioz i cifoz.

5.1.1.3. Mecanism fiziopatologic

Spondiloza cervical const n depunerea calciului la nivelul marginilor platourilor discale sau n jurul articulaiilor. Jocul presiune-decompresiune exercitat pe cartilajul articular influeneaz nutriia acestuia n timpul micrilor efectuate de corpul uman. Pe suprafaa articular se creeaz zone persistente depresive cauzate de poziiile vicioase adaptate. n aceste zone nu ptrunde lichidul sinovial care are rol nutritiv i lubrefiant. Cartilajul aflat n zona afectat i pierde, ntotdeauna, elasticitatea devenind foarte rigid. La marginea zonelor se produc reacii periostale, care apar ca nite excrescene osoase pe radiografie i se numesc osteofite.

Boala apare ca urmare a degenerrii discurilor intervertebrale, fiind nsoit la nivelul corpilor vertebrali de reacii de reparare (osteofite). Osteofitele pot cauza creterea presiunii exercitate asupra nervilor spinali. Procesul de degenerare determin dou probleme importante. Pe de o parte, produce ngustarea canalului rahidian care are rolul de a adposti nervii i mduva spinrii i ngustarea gurilor de conjugare. ngustarea lor provoac dureri cumplite care pot deveni insuportabile. n al doilea rnd, canalul rahidian se ngusteaz n ansamblu i determin mielopatia vertebral. Aceast compresiune produce dificulti n irigaia mduvei spinrii cu snge.

Leziunea de baz n spondiloza cervical nu este osteofitul, el fiind o reacie secundar care apare ca urmare a degenerrii discului intervertebral sau a cartilajului articular. Suferina este provocat de leziunile cartilaginoase i discale. Trebuie s se acorde toat atenia micrilor normale articulare cu scopul de a ndeprta de pe cartilaje i discurile intervertebrale punctele de presiune prelungite, pentru c irit filetele nervoase i provoac durere.

Durerea de coloan vertebral este manifestarea iritrii unui muchi sau nerv, fiind modul n care reacioneaz organismul atunci cnd apare o afectare a lui. 5.1.1.4. Compresie

Spondiloza cervical este mai grav dect cea lombar sau dorsal, pentru c afecteaz circulaia cerebral. Vasele sangvine trec prin coloana cervical ctre cerebel, acesta fiind implicat n meninerea echilibrului. La compresia acestor vase se produce cefalee cronic, grea, ameeli i n puseele dureroase chiar vrsturi. n stadiile mai avansate, osteoartrita poate afecta rdcinile nervilor care, plecnd din coloana cervical, se distibuie ctre membrele superioare. Aceasta este cauza iradierii durerii cervicale n umeri i/sau brae. n cazul n care nervul este grav afectat, durerea ajunge pn la degetele minii. Ca urmare apare scderea capacitii de prehensiune i devin imposibile micrile fine ale minii.

5.1.1.5. Simptomatologie

Principalele simptome ale spondilozei cervicale sunt mobilitatea limitat a gtului i durerea localizat n ceaf. Durerile vertebrale sunt vag localizate, difuze, de intensitate moderat, cu debut insidios i evoluie ndelungat. Durerea este de tip mecanic, ea se accentueaz n ortostatism, n mersul prelungit, oboseal, transportul unor obiecte grele sau n cazul imobilizrii coloanei timp ndelungat ntr-o anumit poziie. Ea dispare sau cedeaz n repaus, pacientul fiind ntins pe spate (n poziia de decubit dorsal) pe un plan dur. Pot aprea episoade de crize dureroase, acute caracterizate prin nepenirea coloanei ntr-o anumit poziie i se nsoete de contractur muscular. Persoanele meteosensibile prezint o predispoziie mai mare la puseele dureroase. Micrile brute ale coloanei pot declana crizele. Acestea dureaz cteva zile sau sptmni i cedeaz spontan sau n urma unui tratament.

Spondiloza cervical reprezint cea mai suprtoare durere, deoarece limiteaz micrile capului i gtului.

n cadrul spondilozei cervicale mai pot fi prezente i alte simptome, precum:

gt nepenit, dureros

ameeal

durere n umr, piept, bra

nevralgii intercostale

furnicturi sau amoreli ale membrelor

dificulti la mers

dureri radiculare

cefalee

slbiciunea minilor i a picioarelor

afectarea coordonrii neuro-motorii

reflexe anormale

De obicei, anumite poziii agraveaz simptomele bolii. Simptomele neurologice sunt cauzate de compresiunea nervilor, mai ales a rdcinii nervoase cu originea ntre vertebra V. i VI. cervical. Afectarea mduvei spinrii duce la simptome severe care alctuiesc tabloul clinic al mielopatiei din cadrul spondilozei cervicale. Aceasta se manifest prin sindroame neurologice n care sunt implicate membrele inferioare i superioare, chiar i vezica urinar din cauz c se ngusteaz canalul n care se afl mduva spinrii.

Spondiloza cervical se manifest rar prin insuficien circulatorie vertebrobazilar, cauzat de ateroscleroz, dar poate aprea i prin compresia de ctre osteofit.5.1.1.6. Forme clinice

1. Cervicalgia cronic are caracter benign i este forma cea mai frecvent. Durerea iradiaz cefalic sau spre regiunea interscapular, subspinoas sau brahial. Se intensific la oboseala intelectual sau fizic. Simptomatologia cuprinde: stri depresive, ameeli, acufene, dureri precordiale, insomnii, tulburri oculare i laringiene. 2. Cervicalgia acut este o afeciune penibil, cu durat scurt i instalare brusc. Durerea poate iradia auricular, ocular sau facial. Se poate nsoi sau nu de torticolis acut. 3. Torticolis acut reprezint o nclinare lateral a capului care apare brutal i este dureroas, involuntar. Este caracteristic blocarea micrilor flexie i rotaie. Apare datorit contracturii muchilor sternocleidomastoidieni sau trapezi, de obicei unilateral. Se nsoete de o durere acut la cea mai mic micare a capului. Durata torticolisului este de cteva zile i poate apare i o scolioz. 4. Cefaleea cervical are originea n partea superioar a coloanei cervicale. Are o form occipital cunoscut sub numele de nevralgia Arnold nsoit de paroxisme, o form supraorbitar i o form occiputo-temporo-maxilar.

5. Migrena cervical apare acut cu greuri, vrsturi, durere, tulburri oculare i neurovegetative. Patogenia n acest caz se datoreaz proliferrii ostefitelor care poate determina angiospasm.

6. Sindromul cervical este un sindrom ce apare ca urmare a iritrii de ctre osteofitele vertebrale a filetelor simpaticului posterior. Aceasta se manifest prin: cefalee occipital, vertij, cervicalgii, scotoame, acufene, greuri, parestezii, sindroame nevrotice. Micrile de lateralitate ale capului accentueaz simptomele. Se mai numete i sindromul Barr-Lieou. 7. Sindromul faringolaringian este cauzat de proliferarea anterioar a osteofitelor i se caracterizeaz prin: fonastenie, jen la deglutiie, hiperestezie faringian mpreun cu tulburri trofice ale mucoasei i cervicalgie anterioar. 8. Nevralgia cervicobrahial reprezint durerea cervical i a membrului superior care apare datorit compresiunii sau iritrii unui ram nervos de la C5 la C8. Durerea debuteaz progresiv manifestndu-se cervical, precordial, interscapular i brahial. Se accentueaz nocturn, la efort sau mobilizri, este neplcut i poate mbrca aspecte hiperalgice. Brahialgia poate fi simetric sau asimetric, unilateral sau bilateral i se nsoeste de parestezii distale. Rar, putem ntlni tulburri neurologice.9. Sindromul acroparestezic este caracterizat prin prezena paresteziilor care apar la nivelul degetelor unilateral sau bilateral. Acestea apar mai ales nocturn la femeile postmenopauz i la persoanele cu distronii neurovegetative. 5.1.1.7. Mielopatia spondilozic cervicalMielopatia cervical este cauzat n principal de spondiloza cervical, fiind o boal degenerativ care determin ngustarea canalului spinal, afectnd astfel, mduva spinrii sau rdcinile nervoase, ori ambele n acelai timp. n timp ce se degenereaz discul, stresul mecanic determin osteofite ventrale. Se produce ngustarea canalului spinal prin osteofitoz sau ngustarea foramenului intervertebral. Acestea produc ischemia sau compresia rdcinilor nervoase sau a mduvei. Spaiul mduvei spinrii se micoreaz pe msur ce osteofitele ventrale se dezvolt i odat cu instalarea mielopatiei.

Din punct de vedere clinic apare durere suboccipital, cefalee, mielopatie spondilozic cervical, durere n umr i simptome radiculare.

Frecvent se ntlnesc cazuri de hipertrofie a ligamentului galben i osificare a ligamentului longitudinal care contribuie la compresia structurilor nervoase senzitive, determinnd diferite sindroame clinice.

Mielopatia este determinat de durere la nivelul gtului i de rigiditate. Apar amoreli la nivelul membrelor superioare, parestezii (furnicturi), atrofii i dureri ale minilor, paraparez spastic, iar uneori i mersul poate fi afectat. Durerea se afl, de cele mai multe ori, pe partea posterioar a gtului i iradiaz pn la zona deasupra omoplailor. Simptomele pot aprea asociate ntre ele sau izolat.

5.1.1.8. Evoluia spondilozei

n general, evoluia spondilozei este lent i prelungit, putnd fi uneori asimptomatic. n acest caz persoana cu spondiloz nu se tie suferind de aceast afeciune pentru c este lipsit de simptome. Mai frecvent, ns, afeciunea evolueaz cu dureri la nivelul coloanei vertebrale.

n procesul evolutiv al spondilozei, se remarc uneori fenomene iritative ale rdcinilor nervoase, astfel producndu-se astenia nervoas, periartrita scapulohumeral sau nevralgiile. Acestea mpreun cu spondiloza cervical duc la apariia sindromului Barre-Lieu.

Spondiloza evolueaz, n general, pn la limitarea micrilor articulare sau chiar atrofie muscular. Limitarea micrilor este un simptom tardiv care se datoreaz contracturilor musculare, osteofitelor i durerilor determinate de micare.

n evoluia sa, spondiloza prezint cinci stadii:

stadiul I (local): un singur disc intervertebral este afectat de procesul degenerativ, iar durerea resimit este local, de intensitate variat.

stadiul II (miotonic): dou sau mai multe discuri intervertebrale sunt afectate i sunt iritai muchii paravertebrali aflai n zona respectiv. Muchii se contract, fiind responsabili de apariia durerii. Durerea este mai intens, afecteaz o zon mai extins i dureaz mai mult ca n stadiul anterior.

stadiul III (iritativ): procesul patologic cuprinde i rdcina nervilor cu punct de plecare de pe coloana vertebral cervical. Durerea se extinde spre umeri i este de intensitate crescut. n acest stadiu apar afeciuni ca:

periartrita scapulohumeral

sindromul muchilor scaleni

hipertensiune arterial

sindromul Reino

distonia neurovegetativ

stadiul IV (radicular): la nivelul rdcinilor nervoase care pleac de la coloana cervical apare fenomenul de compresiune i const n rspndirea simptomatologiei pe zona inervat de rdcina respectiv. Dac sunt afectate rdcinile nervoase ale vertebrelor C1-C3 se instaleaz sindromul de insuficien circulatorie vertebrobazilar.

stadiul V (atrofic): fenomenele degenerative sunt accentuate, simptomele se agraveaz, apare atrofia muscular i limitarea mobilitii articulare. Spondilozele cervicale pot evolua cu paralizie de nerv brahial.

5.1.1.9. Diagnosticul spondilozei cervicale

Stabilirea diagnosticului de spondiloz cervical pornete de la descrierea simptomelor, dup care se fac cteva investigaii.

n primul rnd, se face un test pentru verificarea mobilitii coloanei cervicale. Acest test va fi efectuat de medicul pacientului i const n verificarea amplitudinilor i gradului de flexie, extensie, rotaie i lateralitate la nivelul gtului.

n al doilea rnd, se face un examen neurologic pentru depistarea eventualelor afectri ale mduvei spinrii i a nervilor.Urmtorul pas este efectuarea unei radiografii a coloanei cervicale care evideniaz prezena osteofitelor, pensarea spaiului discal, modificarea lordozei cervicale,

Pentru certitudinea diagnosticului, pe lng radiografie, se poate face un examen CT (Computer Tomograf) cu substan de contrast sau RMN (Rezonan Magnetic Nuclear) pentru c imaginile produse de acestea sunt mult mai detaliate i cu ajutorul lor se pot aprecia leziunile de la nivelul mduvei spinrii.

Mielograma reprezint tot o investigaie radiologic care se efectueaz prin injectarea unei substane speciale n canalul spinal pentru o mai bun vizualizare a mduvei.

Examinarea Doppler este folosit pentru aprecierea leziunilor arterei vertebrale.

5.1.1.10. Diagnosticul spondilozei cervicale prin termografie

n ultimii ani a aprut o metod modern de diagnostic care se folosete pentru a depista afeciunile degenerative ale coloanei vertebrale, deci i pentru depistarea spondilozei cervicale.

Termografia e un sistem de scanare n infrarou. Aceasta pornete de la un principiu simplu care spune c toate bolile induc modificarea temperaturii organului bolnav. Aparatul lucreaz cu temperatura corpului i astfel, msoar modificrile temperaturii organelor. Practic, se fotografiaz o zon din corpul pacientului n urma cruia se obin informaii referitoare la afeciunile care ar putea afecta zona respectiv. Informaiile vor fi analizate de medicul specialist care pune diagnosticul i stabilete stadiul bolii.

Termografia prezint unele avantaje fa de celelalte mijloace de investigaie.

Termografia este mai uor de efectuat i este mai ieftin.

Nu iradiaz pacientul spre deosebire de radiografie, CT, de aceea se poate repeta ori de cte ori este nevoie

Se poate efectua la orice vrst i n orice situaie: inclusiv la gravide

Poate determina n avans posibilitatea apariiei bolii

Se poate urmri i aprecia dac tratamentul aplicat este eficient

Pacienii care au fost diagnosticai prin termografie au confirmat c acelai diagnostic li s-au pus i atunci cnd au efectuat alte investigaii (RMN, CT).

5.1.1.11. Diagnosticul diferenial

Diagnosticul diferenial al spondilozei cervicale se face cu urmtoarele afeciuni:

siringomielia

capsulita adeziv

durerea miofascial cervical

sindromul de tunel carpian

sindromul Brown-Sequard

sindromul medular central

infarctul de mduv spinal

osteoporoza

neuropatia diabetic

artrita reumatoid

scleroza multipl

tumorile Pancoast

nevralgia occipital

sindromul Whiplash

boala de disc cervical

plexopatia tumoral brahial

5.2. Sindromul durerii miofasciale

5.2.1. Definiie i generaliti

Sindromul miofascial reprezint termenul medical care descrie durerea muscular. Aceasta se manifest prin inflamaie i durere la nivelul muchilor.

Sindromul dureros miofascial este o afeciune cronic care afecteaz esutul conjunctiv care acoper muchiul, adic fascia. Poate fi afectat un singur muchi sau un grup muscular.

Durerea poate aprea n diferite zone ale corpului sub form de cramp profund i este permanent. Sindromul poate cauza diverse simptome localizate deoarece orice fascie sau muchi pot fi afectate. Intensitatea durerii poate varia de la discomfort uor pn la criz dureroas, n funcie de caz i localizare. Durerea nu se remite spontan. Nodulii musculari pot fi palpai subcutanat sau sunt vizibili.

Sindromul durerii miofasciale este n strns legtur cu fibromialgia i prezint unele simptome comune cum ar fi hiperiritabilitatea. Exist situaii n care un pacient sufer de fibromialgie i sindrom dureros miofascial simultan sau cazuri n care sindromul dureros miofascial evolueaz ctre fibromialgie. n sindromul dureros miofascial pot fi afectate mai multe pri ale corpului, dar aceasta este totui limitat la punctele dureroase iradiate i punctele dureroase declanatoare. n fibromialgie, hiperiritabilitatea i durerea cronic sunt pervazive.

Sindromul miofascial dureros reprezint o cauz frecvent de durere musculoscheletal care se localizeaz mai ales n regiunea cervical posterioar unde se pot identifica apte puncte dureroase: cele dou brae, cei doi umeri, cei doi trapezi i ceafa propriu-zis. Durerea de la acest nivel cauzeaz apariia cefaleei tensionale care este frecvent ntlnit n practica medical.

La nivelul coloanei cervicale, muchii implicai cel mai frecvent n durerea miofascial sunt trapezul, romboidul, subspinosul, supraspinosul i ridictorul scapulei.

5.2.2. Etiologie i factorii de riscDurerea miofascial cervical apare n urma suprasolicitrii sau a unei traume la nivelul muchilor care susin umerii i gtul. Totodat, sindromul poate aprea n urma unui accident de motociclet sau n cazul persoanelor care i folosesc membrul superior n mod repetitiv.

Ali factori de risc care contribuie la sindromul durerii miofasciale sunt:

anemia i nivele sczute de calciu, fier, potasiu i vitaminele B1, B6, B12 i C

discrepanele dintre lungimea picioarelor

stresul asupra muchilor

asimetria scheletic

traumatisme

deprivarea de somn

infeciile cronice

bolile viscerale

radiculopatia

depresia

hipoglicemia

hipotiroidismul

hiperuricemia

oboseala general

leziuni la nivelul discurilor intervertebrale

microtraumatisme repetate

gastritele

infarctul miocardic

absena micrii (fracturile).

5.2.3. EpidemiologieSindromul dureros miofascial este extrem de comun, aproape oricine dezvolt un punct dureros declanator la un anumit moment din via. Aproximativ 21-93% dintre pacieni care acuz durere regional au durere miofascial, iar 25-54% dintre persoanele asimptomatice au puncte dureroase declanatoare latente.

Afeciunea apare la ambele sexe, dar cu o predispoziie n rndul femeilor. Punctele dureroase declanatoare pot fi descoperite la indivizii de orice vrst, chiar i la copii. Riscul de dezvoltare a bolii crete odat cu nivelul de activitate i vrsta. Indivizii sedentari prezint o predispoziie mai mare la dezvoltarea bolii dect persoanele care fac efort fizic zilnic.

5.2.4. Manifestri clinice

Studiile actuale indic faptul c durerea miofascial este cea mai comun surs de dureri musculo-scheletice i care se compar, n severitate, cu alte afeciuni dureroase care determin pacientul s solicite asisten medical. Sindromul de durere miofascial se refer la un spectru de prezentri clinice distincte de alte condiii musculo-scheletice, cum ar fi fibromialgia, luxaia i entorsele. Sindromul miofascial este definit ca o tulburare care implic durere la punctele de declanare n cadrul structurilor miofasciale, fie local sau la distan de durere. Un punct de declanare este definit ca o zon sensibil localizat ntr-o band ntins a musculaturii scheletice sau n fascia acestuia. Aceste puncte apar cel mai frecvent la nivelul capului, gtului, umerilor i n partea inferioar a spatelui. Punctele de declanare active sunt, de asemenea, caracterizate de modele specifice de radiaie a durerii n timpul palprii care depind de localizarea punctului de declanare. Modelele de sesizare pentru fiecare punct de declanare sunt n concordan ntre persoanele diferite.Durerea miofascial din cauza punctelor de declanare activi se poate prezenta ca un sindrom de durere acut, recurent sau cronic. Pacienii cu durere miofascial cu debut acut asociaz instalarea acestuia cu suprasolicitarea muscular i se ateapt ca durerea s fie auto-limitat ca n cazul durerilor dup exerciiile fizice. Mecanismele care produc simptomele durerii miofasciale sunt, de asemenea, n mare msur speculative. Travell i Simon au propus c schimbrile iniiale pot fi precipitate de factori cum ar fi traumatisme locale, oboseala muchilor din cauza suprasolicitrii repetate, dezechilibre posturale cronice i suferina psihologic. n general, deficitele neurologice nu sunt asociate acestui sindrom, cu excepia cazului n care compresia neurovascular cu slbiciune i senzaie diminuat coincid cu punctele de declanare muscular.

5.2.5. Semne i simptome

Principalele caracteristici clinice ale sindromului miofascial includ durere i sensibilitate localizate la un singur muchi. Persoanele care sufer de acest sindrom prezint dureri care persist sau chiar se nrutesc.

Pacienii acuz durere slab localizat n muchi i articulaii i crampe musculare regionale. De asemenea, mai pot aprea tulburri senzoriale, cum sunt paresteziile. Debutul acut al durerii se poate declana dup o traum (o micare anormal rapid), iar durerea cronic poate fi consecina suprasolicitrii musculare sau a unei posturi deficitare.

Persoanele afectate de acest sindrom mai pot relata tulburri de somn. Ei gsesc greu o poziie confortabil de somn. Pacienii nu ntotdeauna sunt contieni de slbiciunea muscular n muchii afectai i prezint tendina de a scpa din mn obiectele.

Ca i n cazul fibromialgiei, sunt prezente puncte dureroase (tender points, trigger points) care se gsesc n numr relativ mic. Caracterele acestor puncte din cadrul sindromului dureros miofascial sunt:

punct dureros muscular la presiune

durere persistent

creterea durerii la contracia i ntinderea muchiului

apariia unei dureri referate care se distribuie periferic la palparea punctului dureros reducerea amplitudinii micrii care sunt efectuate cu participarea muchilor interesai prezena nodulului ndurat n muchi uurarea durerii dup infiltraia cu un anestezic local al punctului dureros

Palparea muchilor afectai relev hiperiritabilitatea durerii localizate, care este discret i se afl ntr-o structur cunoscut sub numele de band ntins. O band ntins este definit ca o zon n muchiul scheletului de consisten i duritate crescut care se extinde de-a lungul lungimii muchiului i este paralel cu direcia fibrelor musculare. Durere localizat n banda ntins este cunoscut ca un "punct de declanare."

Puncte de declanare sunt clasificate ca active sau latente, i variaz de la 2 la 5 mm n diametru. Punctele de declanare active sunt hipersensibili i pot fi asociate cu 2 tipuri de durere: care apar spontan prin utilizarea musculaturii sau la palpare n timpul examinrii. Fr factorii de perpetuare, durerea poate s dispar spontan n cteva zile sau sptmni, iar punctul de declanare activ tinde s revin i persist ca un punct de declanare latent. Cnd i latent, punctul de declanare este calmat i duce n primul rnd la ncordare muscular i disfuncie fr prezena unei dureri persistente sau spontane, cu excepia cazului cnd este palpat. n prezena a unui sau mai muli factori de perpetuare, punctele de declanare persist de obicei i devin cronici.

5.2.6. Prognostic

Durerea poate fi prevenit n cazul n care se evit factorii declanatori ai acesteia folosind o mecanic corect a corpului, o mobil de birou ergometric i prin evitarea poziiilor statice prelungite.

n cazul n care pacientul cu durere miofascial cervical este supus unui tratament adecvat (terapie fizic, masaj, ntindere i pulverizare, infiltraii ale punctelor de declanare), prognosticul este n general bun. Cu toate acestea, recurena poate fi un scenariu comun. Rezultatele sunt mai bune atunci cnd tratamentul este iniiat n faza acut i sunt eliminai factorii de agravare. Creterea mortalitii nu este asociat cu durerea miofascial cervical. n cazul n care condiia devine cronic tratamentul va fi mai dificil.

5.2.7. Examinarea fizic a pacienilor

Cel mai important pas n examinarea fizic a pacienilor este reprezentat de localizarea punctelor dureroase declanatoare. Aceste puncte dureroase se pot identifica prin durerea produs la palparea digital (se aplic o presiune cu unul sau maxim trei degete i policele).

n timpul localizrii unui punct dureros declanator, individul tipic sare de durere n momentul aplicrii presiunii locale. Este important ca presiunea aplicat sa fie constant, pentru c presiunea prea mare declaneaz durere la majoritatea pacienilor. Pentru standardizarea presiunii aplicate se poate folosi un algometru sau palpatometru de presiune.

Localizarea nodulilor musculari sau a zonelor ndurate se realizeaz tot prin palpare. n cazul n care se palpeaz un punct dureros declanator latent sau activ acesta determin iradierea durerii ntr-o zon caracteristic fiecrui muchi. Disesteziile, paresteziile i sensibilitatea cutanat localizat (tulburri senzoriale) sunt descrise n zona n care iradiaz durerea. Poate fi prezent prezent fenomenul autonom care const n piloerecie, transpiraii i modificri ale temperaturii.

Printre concluziile comune remarcate n timpul examenului fizic se numr urmtoarele:

pacienii se prezint cu postur vicioas: umeri rotunjii i scapule protrase

punctele trigger se gsesc cel mai des n trapez, ridictorul scapulei, subspinos, supraspinos i romboid

micarea coloanei cervicale este limitat de durerea care se reproduce n poziiile n care musculatura afectat este alungit

n timp ce pacientul se plnge de slbiciune, n timpul examenului fizic este remarcat o rezisten normal n membrele superioare

5.2.8. Diagnostic

Diagnosticul sindromului dureros miofascial este clinic, nu exist teste de laborator care ar putea confirma existena acestuia. Totui, cu ajutorul testelor se pot cuta factorii predispozani cum ar fi deficienele vitaminice, hipotiroidismul i hipoglicemia. Dintre testele care pot fi de ajutor fac parte VSH-ul, hemoleucograma, profilul chimic al sngelui, i nivelul vitaminelor B1, B6, B12, C i acidului folic. n cazul n care sunt prezente elementele clinice ale bolii tiroidiene un nivel al tirotropinei poate fi sugestiv.

Investigaia folosit n diagnosticul sindromului miofascial este termografia infraroie sau cu cristal lichid. Aceasta arat creterea fluxului sangvin n punctele dureroase declanatoare. Celelate examinri imagistice sunt folosite doar pentru excluderea altor surse de durere.

Pacientul cu durere miofascial cervical se poate prezenta cu un istoric de traume acute asociate cu dureri musculare persistente. Cu toate acestea, sindromul se poate manifesta i insidios fr un accident n antecedente. Acesta se datoreaz micrilor repetitive, posturilor deficitare i stresului. Datele tipice raportate de pacieni includ:

micrile efectuate de coloana cervical sunt limitate i dureroase

pacienii pot descrie un nod dureros n muchii paravertebrali cervicali i trapezi

masajul este de multe ori util, aa cum este i cldura superficial

pacienii nu pot dormi din cauza durerii

rotaia coloanei cervicale necesar conducerii este dificil de realizat

pacientul poate descrie o durere care iradiaz n extremitile superioare fiind nsoit de amoreal i furnicturi, fcnd dificil diferenierea sindromului de radiculopatie

ameeala i greaa pot face parte din simptomatologie5.2.9. Diagnosticul diferenial

Diagnosticul diferenial al sindromului dureros miofacial se face cu urmtoarele afeciuni:

fibromialgia

artrita reumatoid

spondiloza cervical

sindromul de apertur toracic

entorse i luxaii cervicale

Capitolul VI

6.1. Tratamentul sindroamelor algice cervico-dorsale

6.1.1. Tratamentul spondilozei cervicale

Spondiloza cervical este o boal degenerativ, cronic, care odat aprut nu se mai poate trata pn la remisie complet. Simptomele bolii pot fi tratate prin diverse msuri terapeutice cu scopul de a ameliora starea bolnavului i a evita complicaiile. Tratamentul va urmri calmarea durerii pacientului pentru ca acesta s aibe un stil de via ct mai normal. Profilaxia, medicaia adecvat, kinetoterapia, masajul i fizioterapia sunt mijloace eficiente n calmarea durerii. 6.1.1.1. Obiectivele tratamentului

A. Diminuarea durerii

B. Combaterea redorilor i retraciilor

C. Diminuarea contracturilor musculaturii paravertebrale

D. Stabilizarea procesului de artroz

E. Reantrenarea mobilitii coloanei vertebrale

F. Asuplizarea coloanei

G. Armonizarea curburilor fiziologice

H. Tonifierea musculaturii centurii scapulare i a musculaturii paravertebrale

I. Crearea unui comportament ergonomic i igienic care va proteja coloana

6.1.1.2. Tratamentul profilactic

Spondiloza cervical nu poate fi prevenit datorit uzurii mecanice care se produce la nivelul discurilor intervertebrale i modificrilor biochimice care survin odat cu naintarea n vrst.

Tratamentul profilactic se adreseaz tulburrilor de static, factorilor de risc i tulburrilor de echilibru ntre grupe musculare diferite, surmenajul sportiv i profesional.n primul rnd, este important, meninerea unei posturi corecte a coloanei vertebrale, adic dreapt, pentru c astfel se repartizeaz corect greutatea corporal i discurile intervertebrale nu vor fi supuse unui stres suplimentar, care s cauzeze uzura lor timpurie. nc din copilrie trebuie nvat postura corect, cu gtul aliniat umerilor i umerii trai n spate. Deformrile coloanei sau uzura prematur a discurilor este rezultatul poziiilor vicioase n faa calculatorului sau purtarea unor geni prea grele, care cresc riscul apariiei spondilozei cervicale.

n al doilea rnd, trebuie evitate traumatismele coloanei vertebrale. Producerea repetat a traumatismelor mici i mari cresc riscul de apariie a spondilozei cervicale. La persoanele care efectueaz munci grele apar microtraumatismele. Aceste persoane trebuie s evite eforturile foarte mari, suprasolicitarea coloanei i micrile brute. Ridicarea i crarea greutilor se face meninnd o poziie corect a spatelui.

Persoanele obeze sau supraponderale prezint un risc crescut de spondiloz, deci trebuie s ajung la o greutate corporal normal, deoarece greutatea n exces afecteaz articulaiile coloanei. Greutatea mare favorizeaz uzura articulaiilor, punnd o presiune mai mare asupra lor.

Totodat, practicarea exerciiilor fizice cu regularitate este foarte important, fiindc sportul are efect benefic pentru sntate i reduce riscul de apariie a spondilozelor. Este recomandat efectuarea unor exerciii care ntresc musculatura cefei i a spatelui pentru a menine spatele n poziie corect. n acest fel, articulaiile nu vor fi suprasolicitate.

Renunarea la fumat este un pas important n scderea riscului apariiei spondilozei i tratarea acesteia.

6.1.1.3. Tratamentul ortopedico-chirurgical

Tratamentul chirurgical este recomandat n cazurile n care, pe lng aplicarea tratamentului conservator, semnele neurologice se dezvolt progresiv. ntr-o protruzie discal lateral cu radiculopatie de compresiune tratamentul const n decomprimarea chirurgical a rdcinilor interesate. n cazul unei mielopatii de compresiune discal care este limitat la 1-2 segmente, se indic ndeprtarea materialului discal care comprim i efectuarea unei fuziuni anterioare a corpurilor vertebrale, iar dac mai multe segmente sunt interesate se face o laminectomie, cu sau fr foraminotomie.

6.1.1.4. Tratamentul igieno-dietetic

Regimul alimentar trebuie s fie hiposodat, atunci cnd bolnavului i se prescrie antiinflamatoarele. Se evit abuzul de alcool.

6.1.1.5. Tratamentul medicamentos

Acesta acioneaz mpotriva durerii cervicale, dar efectele lui sunt de durat scurt i pot fi agresive pentru indivizii cu probleme gastrice. Din aceast cauz medicamentele se asociaz cu medicaia de tip pansament gastric. Efectele medicamentelor sunt limitate pentru c ele trateaz doar durerea nu i cauza, iar n lipsa kinetoterapiei reapar fenomenele dureroase.

Tratamentul medicamentos se recomand n etapele algice i se utilizeaz antiinflamatoare nesteroidiene (AINs) sau corticoizi n infiltraii.

Pacienii mai pot opta pentru injecii intraarticulare cu ozon.

6.1.1.6. Tratamentul balneofizioterapeutic

Balneofizioterapia reprezint o ramur a medicinei generale care folosete ageni fizici, naturali i artificiali n scop terapeutic. Cele mai utilizate metode din cadrul balneofizioterapiei sunt hidroterapia, electroterapia i termoterapia.

A. ElectroterapiaElectroterapia se utilizeaz sub diverse forme:

Curent diadinamic are efect decontracturant, antiinflamator, vasodilatator Curent interferenial are efect analgezic, miorelaxant, excitomotor, trofic Ultrasunetele au efect decontracturant, fibrinolitic, termic, analgezic, antiinflamator, de difuzie, de stimulare a sistemului nervos Laserterapia are efect antialgic, antiinflamator, antiedematos, miorelaxant Magnetodiafluxul are efect sedativ, decontracturant, antiinflamator articular i periarticularB. Hidroterapia

Hidrokinetoterapia: reprezint o baie cu ap la temperatura 36-37 C n care pacienii execut micri n toate articulaiile. Durata este de 20-30 minute. Baia cu iod: se efectueaz ntr-o cad de lemn care este acoperit cu o ptur sau un capac astfel ca numai capul pacientului s rmn afar. Efectul bii const n reducerea fenomenelor inflamatorii. C. Termoterapia

mpachetri cu parafin: provoac o supranclzire uniform i profund a esuturilor. Durata edinei este de 30 minute.

Mai pot fi folosite bile de soare, aerul nclzit i apa.

Staiunile balneare vor fi recomandate doar de ctre medicul curant. Staiunile recomandate pentru bolnavii cu spondiloz cervical sunt la Techirghiol, Felix, Sovata. Persoanele obeze cu valori normale ale tensiunii pot face tratamente balneare n staiunile Govora i Herculane.

6.1.1.7. Masajul

Efectele masajului pot fi locale sau generale:

Locale:

- sedative asupra durerilor articulare, musculare i nevralgice

hiperemiante, odat cu care apare nclzirea tegumentului

nlturarea lichidelor interstiiale de staz, astfel, accelernd procesele de rezorbie

Generale:

creterea metabolismul bazal

stimularea funciei aparatului respirator i circulator

ndeprtarea oboselii musculare

mbuntirea somnului

6.1.1.8. Gimnastica medical

edina de masaj este urmat de kinetoterapie.

Gimnastica medical va urmri restabilirea tonusului normal al musculaturii cervicale i despovrarea discului.

Este important ca gimnastica s se execute zinic,