Interes za zdravljenje z zdravili

Primeri interakcij zdravil

Mag. Rok Antolič, mag. farm.

LEKARNAUniverzitetni klini čni center Ljubljana

Izkušnja iz zunanje javne lekarne, kjer sem delal 7 let

� Starejša gospa pride v lekarno z novim receptom za njen že četrti antihipertenziv

� Vprašal sem (da preverim pravilnost jemanja):

� “Vi imate do sedaj predpisana že tri zdravila proti visokemu pritisku. Kdaj boste jemali pa tega novega?“

� “Oh, saj bi mi škodilo, če bi jemala vsa. Vsak dan vzamem le eno izmed zdravil, pa še to polovičko” je resno odgovorila.

INTERES ZA ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI (Medication Interest)

� Predpis zdravila še ne pomeni, da ga bo bolnik sploh dvignil v lekarni, dvig zdravila v lekarni pa tudi ne pomeni, da ga bo bolnik pravilno oziroma sploh jemal

� Vedeti je potrebno, da se v končni fazi za jemanje/ nejemanje zdravila odlo či bolniksam!

Še uporabna zdravila, ki jih je pred kratkim vrnil v lekarno 65 letni moški

PRAVILNOST JEMANJA ZDRAVIL

Podatki iz literature kažejo, da je

Interes za zdravljenje z zdravili POVPREČNO LE 50%

(kar pomeni, da le približno 50% bolnikov jemlje zdravila povsem pravilno)

Interes za zdravljenje z zdravili je težko meriti

Ni niti ene dovolj zanesljive in to čne metode� Samoocena pacienta, anketa, dnevnik� Štetje odpiranj vsebnikov z elektronskim nadzorom� Štetje tablet v pakiranju v določenem času� Določanje nivoja zdravila v krvi

Raziskave kažejo, da bolniki sami najdejo svoj na čin, da jemljejo zdravila pravilno, če se tako odlo čijo.

Posledice nizkega interesa za zdravljenje z zdravili:Neučinkovito zdravljenjePogostejši zapleti bolezniVeč dodatnih hospitalizacij

▼

Višji stroški

�Nizek interes za zdravljenje z zdravili je torej ena od glavnih ovir za zagotavljanje u činkovite zdravstvene skrbi.

RAZLOGI ZA NIZEK INTERES ZA ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI

�Medicinski

�Psihološki

�Okoljski - zunanji

Medicinski razlogi za nizek interes za zdravljenje z zdravili

� Pogosti in hudi neželeni stranski u činki� Teža bolezni� Dolgotrajno zdravljenje� Nesposobnost fizičnega jemanja zdravil

(nepokretnost, demenca, slepota)� Narava bolezni (akutna, kronična;

preventiva)

Psihološki razlogi za nizek interes za zdravljenje z zdravili

� Pozabljivost� Enostavna� Kompleksna

� Nizka motivacija� Strah pred stranskimi učinki� Nizka zaznava resnosti bolezni� Zanikanje bolezni� Visoka zaznava tveganja neželenih

učinkov� Nezaupanje zdravniku in farmacevtu� Zapleteno jemanje zdravil

Okoljski-zunanji dejavniki za nizek interes za zdravljenje z zdravili

� ni dobre kontinuitete zdravstvene skrbi (“brezšivna skrb”) med bolnišničnim zdravljenjem in zdravljenjem doma

� Proizvajalci spreminjajo izgled ovojnine , barvo, obliko, velikost tablet; težko odpiranje zunanje ovojnine

� Socialno okolje (pacient živi sam, nihče ga ne spodbuja)

� Slaba dostopnost do zdravstvenih storitev, ustanov

Raziskava

Nosečnice in interes za zdravljenje z zdravili (2010)Porodnišnica Ljubljana, Ginekološka klinika, UKCL

REZULTATI: SAMOOCENAPRAVILNOSTI JEMANJA ZDRAVIL

Razlog za jemanje zdravil 100% pravilno jemanje

Akutne težave 61,4%

Jemanje preparatov železa 47,7%

Preventivno jemanje folne kisline

19,0%

Farmacevtovo glediš če:

Kako izboljšati interes za zdravljenje z zdravili in optimizirati terapijo?

Kako naprej? Kako izboljšati interes za zdravljenje z zdravili (1) DOLGORO ČNO

� Spodbujanje ustreznega -`zdravega´ odnosa do zdravil, sprememba mišljenja

� To znanje na primeren način vključiti v šolski sistem

� Potrebno je vztrajati , dolgoročno se bodo pokazale pozitivne spremembe!

Kako naprej? (2)

� Brezšivna skrb za bolnike(asist. mag. Andreja Čufar, mag.farm., vodja Lekarne UKC LJ):

� prehod med bolnišni čnim zdravljenjem (npr. infarkt) in zdravljenjem doma (pacient dobi več novih zdravil; ni ustrezno seznanjen s spremembami)

� Zagotoviti boljšo povezanost med različnimi nivoji in izvajalci zdravstvenega varstva pri usklajevanju glede pacientovih zdravil (komunikacija je pogosto pomanjkljiva)

Brezšivna skrb (Seamless Care)� Brezšivna skrb pomembno zmanjša tveganja

za nastanek neželenega dogodka pri jemanju zdravil

� Zavedati se moramo, da ob sprejemu v bolnišnico ve činoma pride do spremembe v terapiji (npr. ukinitev zdravil, dodajanje novih zdravil – lahko kot fiksne kombinacije, sprememba odmerka, zamenjava le zaščitenega imena zdravila z isto učinkovino)

Kako naprej? (3)

Pilotski projekt Ministrstva za zdravje

� NAMEN: Racionalizacija farmakoterapije s pomočjo farmacevtskega svetovanja v ZD

� Predvideva sodelovanje družinskih zdravnikov in farmacevtov - projekt farmacevtskega svetovanja (FASVE) pri pacientih z več kot 10 zdravili v ZD in morebiti pri prehodu iz bolnišnice v domače okolje

Pilotski projekt Ministrstva za zdravje - FASVE

� CILJI:� povečati odstotek tistih, ki jemljejo zdravila pravilno� zamenjava zdravil upoštevaje interpretacijo interakcije

(D, X) in ne nazadnje tudi glede cene zdravil� zmanjšati število zdravil brez škode za zdravje

pacienta

� PREDVIDENI REZULTATI:� Večja varnost, motivacija ter zadovoljstvo pacienta� boljša komunikacija med izvajalci zdr. sistema� razbremenitev zdravnikov , ki bi imeli posledično več časa za konkretne težave pacientov

Brezšivna skrb in projekt z MZ

� Možne storitve klini čnega farmacevta v sodelovanju z zdravnikom:pregled terapije kot celote in ustrezen strokovni komentar interakcij z upoštevanjem:

� Pacientovega stanja� Laboratorijskih izvidov� Ugotovitve dejanskega interesa za zdravljenje z

zdravili (ali pacient jemlje zdravila, je motiviran?)

PRIMERI INTERAKCIJ

Interakcije zdravil

� Pazljivost pri predpisovanju -predvsem pri dodajanju zdravil(a)obstoječi terapiji

� VAŽNA JE PRAVILNA INTERPRETACIJA REZULTATOV BAZE PODATKOV ZA VSAKO INTERAKCIJO POSEBEJ!

Primer 1:

69 letna ženska prejema sledeča zdravila:

diklofenakzolpidemfozinoprilmaprotilinatorvastatin

Pride z novim receptom za fluoksetin

Pregled baze podatkov za interakcije z novo predpisanim zdravilom (1)

� Maprotilin – fluoksetin (stopnja interakcije D, teža interakcije: resna)

Učinkovini lahko podaljšata QT interval in s tem pove čata nevarnost za ventrikularne aritmije.

� Maprotilin – fluoksetin (stopnja interakcije D, teža interakcije: resna)

Jemanje teh dveh u činkovin lahko privede do serotoninskega sindroma, saj obe pove čujeta serotoninsko aktivnost.

Možnost serotoninskega sindroma

� serotoninski sindrom: vznemirjenje, tresenje, vročina, hiperrefleksija, diareja...

� Nastop serotoninskega sindroma je lahko hiter (v 12 urah)

� Število pacientov s podobno terapijo, to je s SSRI, zelo narašča

Pregled baze podatkov za interakcije z novo predpisanim zdravilom (2)

� Diklofenak – fluoksetin- stopnja interakcije D;- teža interakcije: resna

- Selektivni zaviralci privzema serotonina (fluoksetin) lahko pove čajo nevarnost krvavitve ob nesteroidnih antirevmatikih- NSAID lahko zmanjšajo u činkovitost SSRI

UKREPANJE

� Posvetovanje farmacevta z zdravnikomkako svetovati pacientki glede novega zdravila in nadzora, morda opozoriti sorodnike ali tiste, ki zanjo skrbijo

� Po presoji in glede na dejavnike tveganja predpisati inhibitor protonske črpalke in ovrednotiti zdravljenje z antidepresivoma

Primer 2 : Dodajanje razli čnih antibiotikov k obstoje či terapiji

� gospa, 60 let� prišla je v lekarno le z enim receptom, in

sicer za makrolidni antibiotik klaritromicin

� glede na to, da pacientka pogosto obiskuje lekarno, sem se odločil preveriti njena ostala zdravila preko kartice zdravstvenega zavarovanja

Primer 2: Dodajanje razli čnih antibiotikov k obstoje či terapiji

Ugotovim, da je v zadnjem letu stalno prejemala naslednjazdravila: in ob časno antibiotike:

� dronedaron (prej propafenon) � warfarin� perindopril / indapamid� esomeprazol ANTIBIOTIKI:� rosuvastatin ciprofloksacin� kalcijev karbonat + trimetoprim/sulfametoksazol� vitamin D cefiksim� salmeterol/ flutikazon pršilo nitrofurantoin� fenoterol/ ipratropij pršilo

Pregled baze podatkov za interakcije z novo predpisanim zdravilom (1)

� dronedaron – klaritromicin (INHIBITOR CYP3A4, DO 9X SE LAHKO POVEČA MAKSIMALNA SERUMSKA KONCENTRACIJA DRONEDARONA)

- stopnja interakcije X; - teža interakcije: resna

� dronedaron - klaritromicin (OBA PODALJŠATA QT INTERVAL)

- stopnja interakcije D; - teža interakcije: resna

Razmislek in svetovanje

� S sočasno uporabo teh dveh učinkovin, ki podaljšujeta QT interval, narašča verjetnost, da pride do življenjsko ogrožujo čih aritmij .

� Pri interakciji klaritromicin-dronedaron je možna tudi nevarnost povečanja koncentracije dronedarona. Poklical sem njeno osebno zdravnico (klaritromicin ji je predpisal drug zdravnik!); dogovor: klaritromicina ne izdam.

� Pregledal sem še interakcije z drugimi antibiotiki, ki jih je že prejemala:

Pregled baze podatkov za interakcije z novo predpisanim zdravilom (2)

� trimetoprim/sulfametoksazol – warfarin (POVEČA ANTIKOAGULACIJSKI UČINEK WARFARINA)

- stopnja interakcije D- teža interakcije:zmerna; nastop: hiter (12-72h)

Cefiksim ter nitrofurantoin z nobenim od naštetih zdravil nimata opisane znane

interakcije.-na podlagi vseh teh razpoložljivih podatkov se

zdravnica lahko odloča kako naprej

Pazljivost pri predpisovanju:

�Antimikotikov (sistemskih)

�Makrolidnih, kinolonskih antibiotikov�Statinov

- k obstoječi terapiji

- interakcije med temi skupinami samimi

ZAKLJU ČEK

� do hude interakcije pride lahko tudi le pri 2 zdravilih in tudi pri mlajših, sicer zdravih

� seznanimo se s tem, kar ima pacient predpisano od prej - tako pri družinskem zdravniku kot tudi v lekarni (ko pride le z enim receptom)

� S tem se izognemo podvojevanju terapije, neustreznim kombinacijam zdravil, prispevamo pa k večji varnosti pacienta

HVALA ZA POZORNOST!