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Raiva
Aspectos clínicos e diagnóstico diferencial
Osvaldo M. Takayanagui
Professor Titular de Neurologia
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.eesc.usp.br/bioeng/oficios_modelos/cadastro/noticias/imagensenviadas/uspLogo.jpg&imgrefurl=http://www.eesc.usp.br/bioeng/oficios_modelos/&h=501&w=1269&sz=43&hl=pt-BR&start=1&tbnid=maHgzdjONf-VXM:&tbnh=59&tbnw=150&prev=/images?q=usp&gbv=2&hl=pt-BR
Vírus rábico
RNA
Neurotrópico
Dissemina pelas vias neurais
Schnell MJ et al. Nat Rev Microbiol, 8: 51, 2010
Fontes de Infecção
Cão, gato
Morcego
Outros reservatórios: macaco, raposa, coiote,
chacal, gato-do-mato, guaxinim, mangusto
Transmissão
Mordedura
Contato com saliva: feridas, mucosas
Intranasal: aerosol
Transplante de órgãos e tecidos:
córnea, rim, pâncreas, fígado
Morgan M et al. BMJ 334: 413, 2007
Mordedura de Cão
http://www.bmj.com/content/vol334/issue7590/images/large/morm441683.f1a.jpeghttp://www.bmj.com/cgi/content/full/334/7590/413/FIG2
Rupprecht et al. Lancet Infect Dis 2: 327, 2002
Mordedura de Morcego
http://content.nejm.org/content/vol351/issue25/images/large/11f2.jpeg
Mordedura de Morcego
Mordedura de Morcego
http://rnp.fmrp.usp.br/cgi-bin/openwebmail/openwebmail-viewatt.pl/Foto de Mordedura de Morcego II.jpg?action=viewattachment&sessionid=otakay*rnp.fmrp.usp.br-session-0.113998539353819&message_id=&folder=INBOX&attachment_nodeid=0-2&convfrom=none.iso-8859-1
Músculo e Junção Neuromuscular
Schnell MJ et al. Nat Rev Microbiol, 8: 51, 2010
Músculo e Junção Neuromuscular
Molécula de Adesão
Celular Neural
Receptor Nicotínico
de Acetilcolina
Morcegos
Células da Derma
Fibroblastos
Células epiteliais
Velocidade
12 - 100 mm/dia
Disseminação Axonal Retrógrada
Ganglionite da raíz dorsal
Invasão do
SNC
Disseminação Axonal Retrógrada
Disseminação pelo SNC
Medula espinhal
Tronco encefálico
Cerebelo
Gânglios da base
Tálamo
Córtex cerebral
Replicação viral intraneuronal
Schnell MJ et al. Nat Rev Microbiol, 8: 51, 2010
Disseminação Trans-sináptica
McDermid et al. CMAJ 178: 557, 2008
Encefalite por Raiva
Encefalite por Raiva
Badillo R et al. Biomedica 29: 191, 2009
Edema
Congestão
Hemorragia
Necrose (liquefação)
Badillo R et al. Biomedica 29: 191, 2009
Encefalite por Raiva
Gânglios da Base – hemorragia puntiforme
Necrose (liquefação)
Infiltrado perivascular
Mitrabhakdi E et al. J Neurol Sci 238: 3, 2005
Neuropatologia
Infiltrado linfomonocitário
Gânglios dorsais, raízes e medula
Rupprecht et al. Lancet Infect Dis 2: 327, 2002
Corpúsculo de Negri
Disseminação Centrífuga
Folículo piloso
Glândula salivar
Córnea
Imunofluorescência
Rupprecht et al. Lancet Infect Dis 2: 327, 2002
Biópsia de couro cabeludo
Manifestações Clínicas
Rota de inoculação
Multiplicidade e profundidade das mordidas
Localização (cabeça e pescoço)
Grau de inervação no local
Quantidade de inoculum
Características do vírus
Período de incubação
Pródromo
Fase neurológica aguda
Coma
Morte
Estágios Clínicos
Período de Incubação
Muito variável
7 dias (plexo braquial) até > 1 ano
Mais comumente entre 14 a 90 dias
Fase Prodrômica
Mal estar
Febre baixa
Náusea
Cefaléia
Mialgia
Duração: 2 a 4 dias
Fase Prodrômica
Dor neuropática
Queimação
Formigamento
Prurido
Warrell et al. Lancet, 363: 959, 2004
Ganglionite da raíz dorsal
Ganglioneuronite da raíz dorsal
Hemachudha T et al. Lancet Neurol 1: 101, 2001
Dica Clínica
2/3 dos pacientes
Formigamento ou prurido nos primeiros dias
Período de incubação
Pródromo
Fase neurológica aguda
Formas clássicas
encefalítica
paralítica
Forma não clássica
Coma
Morte
Estágios Clínicos
Forma Encefalítica ou Raiva “Furiosa”
Mudança comportamental, agitação
Hidrofobia
Aerofobia
Espasmos da musculatura da deglutição
Hipersalivação
Priapismo
Warrell M. Practical Neurol 1: 14, 2001
Contração do diafragma e do esternocleidomastoideo
Reação de terror
Forma Encefalítica ou Raiva “Furiosa”
Forma Paralítica ou Raiva “Muda”
Quase sempre transmitida por morcegos
Paralisia flácida ascendente (fasciculação)
Paralisia da musculatura respiratória
Disfagia
Distúrbios autonômicos
Espasmos fóbicos em apenas 50% !!!
Bradicardia, bradiarritmia
Taquicardia, taquiarritmia
Hipo ou hipertensão arterial
Disfunção vesical
Insuficiência respiratória
Distúrbios autonômicos
Persistência de febre
Sensibilidade íntegra, exceto na região da mordida
Mioedema à percussão
Hemachudha T et al. Lancet Neurol 1: 101, 2001
Forma Paralítica ou Raiva “Muda”
Forma Não clássica ou Raiva Atípica
Movimentos coreiformes
Mioclonias
Crises convulsivas
Sinais de tronco encefálico
Síndrome de Horner
Período de incubação
Pródromo
Fase neurológica aguda
Coma
Morte
Estágios Clínicos
Período de incubação
Pródromo
Fase neurológica aguda
Coma: 7 - 10 dias
Morte: poucos dias
Estágios Clínicos
Burton EC et al. Arch Neurol 62: 873, 2005
Ressonância Magnética
Hemachudha et al. Lancet Neurol 1: 101, 2002
Ressonância Magnética
http://www.ajnr.org/content/vol24/issue6/images/large/j40630604004.jpeg
Ressonância Magnética
http://www.ajnr.org/content/vol24/issue6/images/large/j40630604005.jpeg
Diagnóstico Diferencial
Forma Encefalítica
Encefalites virais
Herpes simplex tipo 1
Arbovírus
CMV
EBV
Forma Encefalítica
Encefalites virais
Delirium tremens
Malária cerebral
Tétano
Intoxicação cocaína
Síndrome neuroléptica maligna
Diagnóstico Diferencial
Forma Encefalítica
Encefalites virais
Delirium tremens
Malária cerebral
Tétano
Intoxicação cocaína
Síndrome neuroléptica maligna
Diagnóstico Diferencial
Febre
Distonia
Torpor, coma
Haloperidol
Clorpromazina
Metoclopramida
Cinarizina
Flunarizina
Forma Encefalítica
Encefalites virais
Delirium tremens
Malária cerebral
Tétano
Intoxicação cocaína
Síndrome neuroléptica maligna
Diagnóstico Diferencial
Forma Paralítica
Síndrome Guillain-Barré
Poliomielite
Botulismo
Febre do Nilo Ocidental
Diagnóstico laboratorial de Raiva
Soro
Líquido cefalorraquiano
Folículo piloso (biópsia)
Saliva
Córnea (imprint)
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.eesc.usp.br/bioeng/oficios_modelos/cadastro/noticias/imagensenviadas/uspLogo.jpg&imgrefurl=http://www.eesc.usp.br/bioeng/oficios_modelos/&h=501&w=1269&sz=43&hl=pt-BR&start=1&tbnid=maHgzdjONf-VXM:&tbnh=59&tbnw=150&prev=/images?q=usp&gbv=2&hl=pt-BR