Maligna bol

Bol kod malignoma

Uzroci boli:

Direktno prisustvo tumora (primarni, metastatski)

Specifično onkološko liječenje (kirurgija, kemoterapija zračenje)

Indirektno prisustvo tumora (dekubitus, infekcija)

Paralelne bolesti (artritisi, spondiloza, infekcija)

Pristup pacijentu s kroničnom malignom boli

Klinička procjena boli Dijagnoza bolnog sindroma

Plan liječenja

Kontrola liječenja

KLINIČKA PROCJENA BOLI

Vjerovati pacijentu!

Povijest osnovne bolesti, pridružene bolesti Anamneza bola

- Nastanak bola - Lokalizacija - Širenje - Jačina (skale za procjenu jačine bola) - Faktori utjecaja (pojačavaju/ublažavaju bol) - Vremenski obrazac - Prethodna/trenutna terapija i njen učinak

Fizikalni pregled (uključujući i neurološki) Slikovna dijagnostika Psihosocijalni status → koncept totalnog bola

NAJČEŠĆI KRONIČNI BOLNI SINDROMI KOD KARCINOMA DOJKE

Bol usljed koštanih metastaza

Infiltracija visceralnih organa

Kompresija i infiltracija živaca

Bol usljed koštanih metastazaNajčešći kronični bolni sindrom kod karcinoma dojke

Distribucija metastazaKralježnica 40% (10%, 70%, 20%)Kosti zdjelice 28%Kalvarija 18% ≈ 80% aksijalni skeletDuge kosti 10% ↓↓↓↓↓↓Ostalo 4% nestabilnost, komplikacije, proboji bola

Karakter bola: intermitentan, inicijalno lokaliziran, tup, kasnije oštar, snažan, najjači noću

Komplikacije: patološke frakture (50%), kralježnica, duge kosti

kompresija leđne moždine (5%)

MEHANIZAM NASTANKA BOLA KOD KOŠTANIH METASTAZA

Biološki uzroci:

Mehanički uzroci: pritisak TU mase na okolne strukture

izmijenjena struktura kosti→ istezanje periosta

Najčešće mješoviti nociceptivno-neuropatski bol

↓↓↓↓↓

Terapijski izazov! Uz opioide i primjena NSAIL!

Maligne stanice

Lokalno oslobađanje medijatora

Periostalna iritacija Stimul. intraosalnih nn

INFILTRACIJA VISCERALNIH ORGANA

Većina parenhimskih organa nije osjetljiva na bol

BOL →→→ istezanjem seroza:

Glisonova kapsula jetre

Pleura obiluju R, dominantno mehanoreceptorima

Peritoneum

perikard

Karakter bola: difuzan, slabo lokaliziran, često se prenosi

KOMPRESIJA I INFILTRACIJA ŽIVACA

Metastaze u lokalne i regionalne limfne čvorove, lokoregionalno odmakla bolest

Koštane metastaze u kralježnici → radikulopatije

Čest uzrok: postiradiacijska fibroza

Infiltracija brahijalnog plijeksusa (C5-T1)

Gornji brahijalni plijeksus (C5-C6) → rame, vanjska strana nadlaktice, palac i kažiprst

Donji brahijalni plijeksus (C8-T1) → rame, lakat, podlaktica, mali prst i prstenjak

Neuropatski bol → teško se liječi

Uz opioide i koanalgetike često potrebne interventne metode!

N. Milicevic

PLAN LIJEČENJA BOLNIH SINDROMA

Postaviti realan cilj!

Kauzalno liječenje ako je moguće

Noć bez bola

Dnevni odmor bez bola

Kretanje bez bola: nije uvijek moguće

FARMAKOTERAPIJA

Osnova liječenja kroničnog kancerskog bola!

Uspješno liječenje kod 70-90% pacijenata ako slijedimo preporuke SZO

  “BY THE MOUTH” peroralni put poželjan za sve

analgetike uključujući i morfin

“ BY THE CLOCK” stalan bol zahtijeva preventivnu terapiju u regularnim vremenskim intervalima

“ BY THE LADDER” preporučuje se trostupanjski princip stepenica u kontroli bola

OSNOVNI PRINCIPI UPOTREBE ANALGETIKA OSNOVNI PRINCIPI UPOTREBE ANALGETIKA (PREPORUKE (PREPORUKE SZOSZO))

N. Milicevic

““PRINCIP STEPENICA” SZOPRINCIP STEPENICA” SZO

Neopioid± koanalgetik

Opioid protiv slabih/umjerenih bolova± neopioid± koanalgetik

Opioid protiv umjerenih/jakih bolova± neopioid± koanalgetik

1982. izradila grupa autora na osnovu kliničkog iskustva 1986. prihvatila i promovirala SZO :

-jednostavan, uspješan, široko prihvaćen-bitno unaprijedio liječenje malignog bola

Slab bol 1-4 NRS Umjeren bol 5-6 Jak bol 7-10 NRS

NEOPIOIDNI ANALGETICI   

PARACETAMOL

Analgetički i antipiretički efekt

Mehanizam djelovanja nije sasvim poznat:

inhibira COX3 u mozgu? NMDA receptor antagonista? Deluje preko op. receptora?

Prednosti:

Ne iritira želučanu sluznicu Ne utječe na funkciju Tr

Neželjeno djelovanje:

hepatotoksičnost

NEOPIOIDNI ANALGETICI   

Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (NSAIL)

Analgetički, antipiretički i antiinflamatorni efekat

 smanjuju peritumorsku infiltraciju i edem inhibicijom enzima ciklooksigenaze (COX 1, COX 2)

STVARANJE PG

Oprez!

 1. Analgetičko djelovanje nepredvidivo (genetske varijacije?)

 2. Trajanje terapije ograničeno:· “plato” efekt·   neželjena djelovanja 

OPIOIDNI ANALGETICI

Osnova liječenja kroničnog kancerskog bola!

Ostvaruju djelovanja vezivanjem za opioidne receptore(mozak, kičmena moždina)

mu (μ1 μ2), delta (δ), kappa (κ)

Agonisti

Parcijalni agonisti

Mješoviti agonisti-antagonisti

Antagonisti

TRAMADOL

Most između “slabih” i “snažnih” opioida

Dvostruki mehanizam djelovanja:

Preko opioidnih receptora (μ)

Blokiranjem presinaptičkog preuzimanja serotonina i adrenalina

Odlična oralna bioraspoloživost > 90%

Različite formulacije lijeka

Koristan kod neuropatskog bola (NMDA antag?)

MORFINMORFIN

SZO: LIJEK IZBORA (“zlatni standard”) ZA LIJEČENJE KRONIČNIH JAKIH/IZRAZITO JAKIH BOLOVA:

SNAŽAN ANALGETIČKI EFEKT

POVOLJNE FARMAKOLOŠKE OSOBINE brza resorpcija bez obzira na način primjene (oralno, rektalno, sc, im, iv, spinalno)

brzo razlaganje i eliminacija (ne daje kumulativne efekte, podesan za titriranje)

DUGOGODIŠNJE ISKUSTVO NISKA CIJENA

Potrošnja morfina mjerilo razvijenosti zdrav. sistema zemlje!

ORALNI MORFIN  

1. IR forme: morfinski sirup, tablete 2. SR forme: tablete ili kapsule

  POČETNA DOZA

 Zavisi od prethodne analgetičke terapije!

10 mg (sirup, tbl.)/ 4h30 mg (“slow-release” formulacije)/12 h

 Pojedinačna standardna doza ne postoji !

 “Titriranje doze”: prema jačini bola (30-50%)

 Maksimalna dnevna doza ne postoji !

ORALNI MORFIN

Odstupanje od pravila: 

probojni bol: 1/6 dnevne doze, samo IR formepacijent “preplavljen” bolom (na 1h-2h, IR forme)“brzi metabolizeri” (na 3h i 8 h)stariji pacijentioštećenje bubrega → alternativni opioidsamo večernji/noćni bolovinemogućnost gutanja

 

MORFIN

Alternativni načini primjene 

Rektalni:oralni = 1:1

SC*, IM**, IV:oralni=1:2-3 (1 mg sc=2-3 mg p.o)

Spinalni put (epiduralni 1/10 p.o, intratekalni 1/100 p.o)

Lokalno 

* SC inj., CSCI** IM put nije podesan za kroničnu primjenu

ALTERNATIVNI JAKI OPIOIDI

• Diamorfin: znatno topljiviji, podesan za CSCI

• Oksikodon: rjeđe povraćanje, sedacija, delirij, češća opstipacija

• Hidromorfon: profil sličan morfinu

• Metadon: neuropatski bol, bubrežna insufic. (oprez: akumulacija)

• Fentanil TTS: bolja komplijansa, koristan kod otežanog gutanja, bubrežne insuficijencije

“U ovom času nijedan jaki opioidni analgetik nema prednosti koje bi ga činile prihvatljivijim za rutinsku upotrebu od morfina” *

Misliti na neželjena djelovanja opioida, posebno opstipaciju!

* Fallon M., Palliative Medicine, 1997

PITANJA KOJA TRAŽE ODGOVOR

Jesu li svi opioidi isti?

Postoje li genetske varijacije?

Rotacija opioida (“opioid swiching”)?

Kombinacije opioida (“opioid semiswiching”)?

“Analgetički lift”?

“Probojni bol”?

KOANALGETICI

Različite grupe lijekova, primarne indikacije nisu vezane za liječenje bola!

UZROK BOLA KOANALGETIK DRUGI PRISTUP

Koštane metastaze bisfosfonati palijativna RÖ

Kompresija kičm. možd. kortikosteroidi palijativna RÖ

Neuropatski bol tricik. antidepresivi blokade plijeksusa

( amitriptilin)

antikonvulzivi

(karbamazepin, gabapentin)

Infiltracija mekih tkiva kortikosteroidi

Metastaze u mozgu kortikosteroidi palijativna RÖ

KONTROLA FARMAKOLOŠKOG LIJEČENJA

Efikasnosti Podnošljivosti propisane terapije

DRUGI NAČINI LIJEČENJA BOLA

Palijativno specifično onkološko liječenje

TENS, masaža, akupunktura

Blokade nervnih pleksusa

Neurokirurške metode

RAZLOZI LOŠEG LIJEČENJA BOLI nepoznavanje općih principa upotrebe analgetika i

neadekvatne doze lijeka

vjerovanje da se bol ne može izjbeći

ingoriranje koncepta totalnog bola

opiofobija: strah od depresije centra za disanje, tolerancije, ovisnosti

nedovoljno obrazovanog kadra

loša organizacija, nedovoljno ustanova

nebriga društvenih, vladinih institucija: - nedostatak lijekova - neadekvantna nacionalna politika u području liječenja malignog bola

Psihološki faktori u doživljaju karcinomske boli

•Velika je povezanost između psiholoških faktora i samog doživljaja boli, a stvara se začarani krug u kojem bol djeluje na

psihološki distres, a psihološki faktori pak pojačavaju bol

• Karcinomska bol je komplijeksan fenomen koji uključuje cijelu osobnost, odnosno tjelesni, afektivni, kognitivni, ponašajni,

duhovni i socijalni aspekt

•Istraživanja ukazuju da je bol puno intenzivnija i učestalija kod onkoloških bolesnika s psihijatrijskim komorbiditetom

Razlozi neuspješnog liječenja karcinomske boli

•Pri liječenju se ne obuhvaćaju sve dimenzije karcinomske boli, osobito psihološke varijable•Nedovoljno korištenje analgetika, kao i psihofarmaka•Česti razlozi su komunikacijski problemi bolesnika zbog organskog psihosindroma, strahovi liječnika od nuspojavalijekova, strahovi od ovisnosti o lijekovima i sl.•Faktori kod bolesnika što utječu na neadekvatno liječenje boli: slabo znanje o boli, slaba kontrola nad boli, deficit komunikacije o samoj boli, te strah od ovisnosti o lijekovima

ZAKLJUČAK

Kronični bol često prati karcinom

Bitno utječe na kvalitetu života pacijenta svojom fizičkom ali i emocionalnom komponentom (strah)

Kronični bol se može i mora energično liječiti

Kronični maligni bol se uspješno liječi kod 70-90% pacijenata ako slijedimo preporuke SZO

Izvorni slajdovi: Belhospice