Maligna bol

  • View
    78

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Maligna bol. Bol kod malignoma U zro ci boli: Direktno prisustvo tumora (primarni, metastatski) Specifično onkološko liječenje (kirurgija, kemoterapija zračenje) I ndirektno prisustvo tumora (dekubitus , infekcija ) Paralelne bolesti (artritisi, spondiloza, infekcija). - PowerPoint PPT Presentation

Text of Maligna bol

  • Maligna bol

  • Bol kod malignoma

    Uzroci boli:

    Direktno prisustvo tumora (primarni, metastatski)

    Specifino onkoloko lijeenje (kirurgija, kemoterapija zraenje)

    Indirektno prisustvo tumora (dekubitus, infekcija)

    Paralelne bolesti (artritisi, spondiloza, infekcija)

  • Pristup pacijentu s kroninom malignom boliKlinika procjena boliDijagnoza bolnog sindromaPlan lijeenjaKontrola lijeenja

  • KLINIKA PROCJENA BOLI

    Vjerovati pacijentu!

    Povijest osnovne bolesti, pridruene bolesti Anamneza bola - Nastanak bola - Lokalizacija - irenje - Jaina (skale za procjenu jaine bola) - Faktori utjecaja (pojaavaju/ublaavaju bol) - Vremenski obrazac - Prethodna/trenutna terapija i njen uinak Fizikalni pregled (ukljuujui i neuroloki) Slikovna dijagnostika Psihosocijalni status koncept totalnog bola

  • NAJEI KRONINI BOLNI SINDROMI KOD KARCINOMA DOJKEBol usljed kotanih metastazaInfiltracija visceralnih organaKompresija i infiltracija ivaca

  • Bol usljed kotanih metastazaNajei kronini bolni sindrom kod karcinoma dojke

    Distribucija metastazaKraljenica 40% (10%, 70%, 20%)Kosti zdjelice 28%Kalvarija 18% 80% aksijalni skeletDuge kosti 10% Ostalo 4% nestabilnost, komplikacije, proboji bola

    Karakter bola: intermitentan, inicijalno lokaliziran, tup, kasnije otar, snaan, najjai nouKomplikacije: patoloke frakture (50%), kraljenica, duge kosti kompresija lene modine (5%)

  • MEHANIZAM NASTANKA BOLA KOD KOTANIH METASTAZA

    Bioloki uzroci:

    Mehaniki uzroci: pritisak TU mase na okolne strukture izmijenjena struktura kosti istezanje periostaNajee mjeoviti nociceptivno-neuropatski bolTerapijski izazov! Uz opioide i primjena NSAIL! Maligne staniceLokalno oslobaanje medijatoraPeriostalna iritacijaStimul. intraosalnih nn

  • INFILTRACIJA VISCERALNIH ORGANA

    Veina parenhimskih organa nije osjetljiva na bolBOL istezanjem seroza:Glisonova kapsula jetrePleura obiluju R, dominantno mehanoreceptorima Peritoneumperikard

    Karakter bola: difuzan, slabo lokaliziran, esto se prenosi

  • KOMPRESIJA I INFILTRACIJA IVACAMetastaze u lokalne i regionalne limfne vorove, lokoregionalno odmakla bolestKotane metastaze u kraljenici radikulopatije est uzrok: postiradiacijska fibroza

    Infiltracija brahijalnog plijeksusa (C5-T1) Gornji brahijalni plijeksus (C5-C6) rame, vanjska strana nadlaktice, palac i kaiprst Donji brahijalni plijeksus (C8-T1) rame, lakat, podlaktica, mali prst i prstenjakNeuropatski bol teko se lijei Uz opioide i koanalgetike esto potrebne interventne metode!

  • N. MilicevicPLAN LIJEENJA BOLNIH SINDROMAPostaviti realan cilj!Kauzalno lijeenje ako je mogue No bez bola Dnevni odmor bez bola Kretanje bez bola: nije uvijek mogue

    FARMAKOTERAPIJA

    Osnova lijeenja kroninog kancerskog bola!Uspjeno lijeenje kod 70-90% pacijenata ako slijedimo preporuke SZO

  • BY THE MOUTH peroralni put poeljan za sve analgetike ukljuujui i morfin

    BY THE CLOCK stalan bol zahtijeva preventivnu terapiju u regularnim vremenskim intervalima

    BY THE LADDER preporuuje se trostupanjski princip stepenica u kontroli bolaOSNOVNI PRINCIPI UPOTREBE ANALGETIKA (PREPORUKE SZO)N. Milicevic

  • PRINCIP STEPENICA SZO

    Neopioid koanalgetik Opioid protiv slabih/umjerenih bolova neopioid koanalgetikOpioid protiv umjerenih/jakih bolova neopioid koanalgetik 1982. izradila grupa autora na osnovu klinikog iskustva 1986. prihvatila i promovirala SZO :

    -jednostavan, uspjean, iroko prihvaen-bitno unaprijedio lijeenje malignog bola Slab bol 1-4 NRS Umjeren bol 5-6 Jak bol 7-10 NRS

  • NEOPIOIDNI ANALGETICI PARACETAMOL

    Analgetiki i antipiretiki efekt

    Mehanizam djelovanja nije sasvim poznat: inhibira COX3 u mozgu? NMDA receptor antagonista? Deluje preko op. receptora?

    Prednosti:

    Ne iritira eluanu sluznicu Ne utjee na funkciju Tr

    Neeljeno djelovanje:

    hepatotoksinost

  • NEOPIOIDNI ANALGETICI Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (NSAIL)

    Analgetiki, antipiretiki i antiinflamatorni efekat

    smanjuju peritumorsku infiltraciju i edem inhibicijom enzima ciklooksigenaze (COX 1, COX 2)STVARANJE PG

    Oprez!

    1. Analgetiko djelovanje nepredvidivo (genetske varijacije?)2. Trajanje terapije ogranieno:plato efekt neeljena djelovanja

  • OPIOIDNI ANALGETICIOsnova lijeenja kroninog kancerskog bola!

    Ostvaruju djelovanja vezivanjem za opioidne receptore(mozak, kimena modina)mu (1 2), delta (), kappa () Agonisti Parcijalni agonisti Mjeoviti agonisti-antagonisti Antagonisti

  • TRAMADOLMost izmeu slabih i snanih opioida

    Dvostruki mehanizam djelovanja: Preko opioidnih receptora () Blokiranjem presinaptikog preuzimanja serotonina i adrenalina

    Odlina oralna bioraspoloivost > 90%Razliite formulacije lijekaKoristan kod neuropatskog bola (NMDA antag?)

  • MORFIN

    SZO: LIJEK IZBORA (zlatni standard) ZA LIJEENJE KRONINIH JAKIH/IZRAZITO JAKIH BOLOVA:

    SNAAN ANALGETIKI EFEKT

    POVOLJNE FARMAKOLOKE OSOBINE brza resorpcija bez obzira na nain primjene (oralno, rektalno, sc, im, iv, spinalno)

    brzo razlaganje i eliminacija (ne daje kumulativne efekte, podesan za titriranje)

    DUGOGODINJE ISKUSTVO NISKA CIJENAPotronja morfina mjerilo razvijenosti zdrav. sistema zemlje!

  • ORALNI MORFIN 1. IR forme: morfinski sirup, tablete 2. SR forme: tablete ili kapsule POETNA DOZAZavisi od prethodne analgetike terapije!

    10 mg (sirup, tbl.)/ 4h30 mg (slow-release formulacije)/12 hPojedinana standardna doza ne postoji !Titriranje doze: prema jaini bola (30-50%)Maksimalna dnevna doza ne postoji !

  • ORALNI MORFIN

    Odstupanje od pravila:

    probojni bol: 1/6 dnevne doze, samo IR formepacijent preplavljen bolom (na 1h-2h, IR forme)brzi metabolizeri (na 3h i 8 h)stariji pacijentioteenje bubrega alternativni opioidsamo veernji/noni bolovinemogunost gutanja

  • MORFIN

    Alternativni naini primjene

    Rektalni:oralni = 1:1

    SC*, IM**, IV:oralni=1:2-3 (1 mg sc=2-3 mg p.o)

    Spinalni put (epiduralni 1/10 p.o, intratekalni 1/100 p.o)

    Lokalno

    * SC inj., CSCI** IM put nije podesan za kroninu primjenu

  • ALTERNATIVNI JAKI OPIOIDI

    Diamorfin: znatno topljiviji, podesan za CSCI Oksikodon: rjee povraanje, sedacija, delirij, ea opstipacija Hidromorfon: profil slian morfinu Metadon: neuropatski bol, bubrena insufic. (oprez: akumulacija) Fentanil TTS: bolja komplijansa, koristan kod oteanog gutanja, bubrene insuficijencije

    U ovom asu nijedan jaki opioidni analgetik nema prednosti koje bi ga inile prihvatljivijim za rutinsku upotrebu od morfina *

    Misliti na neeljena djelovanja opioida, posebno opstipaciju!

    * Fallon M., Palliative Medicine, 1997

  • PITANJA KOJA TRAE ODGOVOR Jesu li svi opioidi isti? Postoje li genetske varijacije? Rotacija opioida (opioid swiching)? Kombinacije opioida (opioid semiswiching)? Analgetiki lift? Probojni bol?

  • KOANALGETICIRazliite grupe lijekova, primarne indikacije nisu vezane za lijeenje bola!UZROK BOLA KOANALGETIK DRUGI PRISTUP

    Kotane metastaze bisfosfonati palijativna RKompresija kim. mod. kortikosteroidi palijativna RNeuropatski bol tricik. antidepresivi blokade plijeksusa ( amitriptilin) antikonvulzivi (karbamazepin, gabapentin)Infiltracija mekih tkiva kortikosteroidiMetastaze u mozgu kortikosteroidi palijativna R

  • KONTROLA FARMAKOLOKOG LIJEENJA

    Efikasnosti Podnoljivosti propisane terapije

    DRUGI NAINI LIJEENJA BOLA

    Palijativno specifino onkoloko lijeenje TENS, masaa, akupunktura Blokade nervnih pleksusa Neurokirurke metode

  • RAZLOZI LOEG LIJEENJA BOLI nepoznavanje opih principa upotrebe analgetika i neadekvatne doze lijeka vjerovanje da se bol ne moe izjbei ingoriranje koncepta totalnog bola opiofobija: strah od depresije centra za disanje, tolerancije, ovisnosti nedovoljno obrazovanog kadra loa organizacija, nedovoljno ustanova nebriga drutvenih, vladinih institucija: - nedostatak lijekova - neadekvantna nacionalna politika u podruju lijeenja malignog bola

  • Psiholoki faktori u doivljaju karcinomske boliVelika je povezanost izmeu psiholokih faktora i samog doivljaja boli, a stvara se zaarani krug u kojem bol djeluje na psiholoki distres, a psiholoki faktori pak pojaavaju bol

    Karcinomska bol je komplijeksan fenomen koji ukljuuje cijelu osobnost, odnosno tjelesni, afektivni, kognitivni, ponaajni, duhovni i socijalni aspekt

    Istraivanja ukazuju da je bol puno intenzivnija i uestalija kod onkolokih bolesnika s psihijatrijskim komorbiditetom

  • Razlozi neuspjenog lijeenja karcinomske boliPri lijeenju se ne obuhvaaju sve dimenzije karcinomske boli, osobito psiholoke varijableNedovoljno koritenje analgetika, kao i psihofarmakaesti razlozi su komunikacijski problemi bolesnika zbog organskog psihosindroma, strahovi lijenika od nuspojava lijekova, strahovi od ovisnosti o lijekovima i sl.Faktori kod bolesnika to utjeu na neadekvatno lijeenje boli: