A pleura betegségei

Dr. Póder GyörgyPulmonológiai továbbképzı 2010.

A pleura anatómiájáról• A két tüdıt borító mellhártya parietalis felszínét a szubatmoszférális

nyomás rögzíti a mellkasfalhoz. A mediastinum mintegy különválasztja a két tüdıt borító mellhártya lemezt.

• A két lemez közti virtuális rést néhány ml. folyadékfilm tölti ki („olajozás”).

• Érdekesség az állatvilágból: bölényben a kétoldali pleuraőrösszefügg, így sérülés kétoldali ptx-t okoz.Elefántban kapillarizált kötıszövet tölti ki a pleuraőrt, amit az ormány speciális funkciójából adódó nagy nyomás-különbségek (pl. vízfelszívás ormánnyal) magyaráznak.

Hydrothorax

• Alacsony sőrőségő – fehérje és fehérvérsejt tartalmú – nem gyulladásos eredető folyadékmegjelenése a pleuraőrben.

• Oka: fıként vese, ill. szívelégtelenség, lehet súlyos éhezési oedemában, ritkán daganat, nyirokcsomó térszőkítı hatása.

• Klinikai tünetei : tompulat, mennyiségtıl függıen gyengült légzés, ill. dyspnoe, perifériás végtag oedema, hasőri folyadék.

Hydrothorax

• Diagnózis: a fizikális lelet mellett mellkas rtg, ill. ultrahang vizsgálat (mellkas, has).

• Teendı: alapbetegség kezelése, a tünetektıl és a mennyiségtıl függıen punkció, lebocsátás.

Haemothorax

• A mellőrbe vérzés történik gyulladásos érsérülés (pl.tbc, empyema), mellkasi trauma (tompa is), sebészi beavatkozás következtében.

• Lehet fejlıdési rendellenesség is oka : nyitott ductus arteriosus, sequestráció, tüdı arteriovenosis malformációja.

• Mellüregi daganat (gyermekkorban ritka), vérzéses diathezissel járó kórképek.

Haemothorax

• Diagnózis t csak a punkció igazolja, rtgkép, fizikális lelet hasonló a hydrothoraxesetén észleltekhez. Komoly vérzés esetén anaemia, shock, dyspnoejelentkezhet, ill. a vérzéses diathezisegyéb tünetei segítenek.

• Teendı: alapbetegség kezelése mellett, sz.e. transzfúzió, punkció (fontos a vér eltávolítása, súlyos adhaesió alakulhat ki).

Chylothorax

• A nyirok a ductus thoracicusból kerül a mellüregbe.

• Oka: mőtéti szövıdmény, mellkasi trauma, tumor, ill. metastasis kompressziója, lymphangiomatosis, ismeretlen eredet újszülöttkorban.

• Tünetei: klinikai és rtg tünetek az elızıekhez hasonlók.

Chylothorax

• Diagnózis: thoracocentesisnél magas zsír, fehérje és limfocita tartalmú a folyadék. Éhezés után feltisztuló folyadék nyerhetı. Laboratóriumi vizsgálat emelkedett triglicerid szintet, magas limfocita-számot igazol.

• Teendı: punkció a nyomásos tünetek csökkentésére, de … visszapótlódik. Ismételt punkció, ami kalória-, zsír-, fehérje-, Ig és T-limfocita-vesztéssel jár. Immunológiai következmény CMV infekció, élı virus vaccina!

Chylothorax

• Kezelés: néhány napos éheztetés, eredménytelenség esetén magas kalória, fehérje, közepes szénláncú zsírsavak (MCT tápszerek) bevitele, vitamin pótlás. Sómegszorítás, vízhajtás. Ennek eredménytelensége esetén teljes parenteralis táplálás. Mőtéti megoldás (igen ritka).Ultrahang és rtg kontroll jelentısége.

Pleuritiszek

Száraz, v. plasztikus pleuritiszBakteriális pneumóniák (lehet Mycoplasma pn.-ban is),

tuberkulózis , kötıszöveti betegségek kísérıje. Kevés szerózus folyadék a pleuraőrben.

Tünetei: fájdalmas légvétel, köhögéssel, beteg oldalon fekvés, láz. Dörzszörej kezdetkor, majd a folyadék mennyiségétıl függıen rövidült kopogtatási hang, gyengült légzés.

Diagnózis: klinikai tünetek mellett rtg (megvastagodott pleura „csíkja”) és UH.

Tuberkulózis !!!Kezelés: alapbetegség kezelése

Pleuritiszek

Szerofibrinózus pleuritiszOka: legtöbbször bakteriális fertızés, tbc, ill. kötıszöveti

betegséghez (SLE),daganathoz társul. A száraz pleuritisz tüneteinek megszőnése után az exsudatumnövekszik (magas fehérjetartalom ->3 g/l-, színe).

Tünetei: mennyiségétıl függıen köhögés, tachy-dyspnoe, cyanózis. Fizikálisan tompulat, gyengült, hörgi légzés.

Rtg felvételen (álló) folyadék szint (eleinte csak szinuszokban), kp-árnyék áttolódás. Mellkasi UH vizsgálat mennyiséget pontosít (mm-ben).

Kezelés: alapbetegség kezelése, sz.e. punkció, tartós szívás.

Pleuritiszek

Gennyes pleuritiszek (empyema)Oka: Pneumo-, Staphylococcus, ritkán Haemophylus infl. pneumónia. Trauma.

Tünetek, diagnózis : bakteriális pneumónia képe,láz, hasi fájdalom, emelkedett gyulladásos paraméterek, rtg és mellkasi UH vizsgálat.

Kezelés: alapbetegség (i.v., célzott ?) antibiotikus kezelése, punkció, ill. tartós mellkasi szívás.

Szövıdmény: tályog, bronchopleuralis sipoly, pyopneumothorax (Staphyloc.), összenövések.

U.D. 4 ½ é. lány,3 napos magas láz, hasi fájdalom-sebészet

CRP 300mg/l, We 65 mm/ó,Fvs 18 G/l.Th: amoxic.+clav.sav i.v.

2.nap progresszió,punkció (200ml), szívásHemokult.:neg.Punkt.: Pneumoc.a.t.+Tenyésztés:neg.

Lassú javulás, láztalan lett, CRP 149 mg/l, procalcitonin <0,3 ng/ml.

Közben i.v. ceftriaxon kezelésre váltottunk.

CT vizsgálat többrekeszes pleuraőrbenelhelyezkedı tályogot igazolt.

A beteg végig láztalan volt, CRP 33 mg/l lett.

Pneumothorax

• Levegı kerül a mellüregbe.• Oka: spontán (újszülött, pubertásban

marfanoid alkatúaknál), erılködés, kötıszöveti betegség (Ehlers-Danlos), tályog, cysta, bulla (asthma), cisztás fibrosis (>10é 10-25%), pneumóniában pyoptx, trauma, iatrogén, menses-szelösszefüggı.

• Fiúkban gyakoribb.

Pneumothorax

• Tünetei és diagnózis : kialakulásakor fájdalom (változó),kiterjedéstıl függıen dyspnoe, cyanosis (tüdı összeesettsége?). Dobos kopogtatási hang, gyengült légzés, fistula esetén amforás légzés. Rtg -n levegıköpeny, ill. összeesett tüdı, kp. árnyék áttolódás. Feszülı, v. tenziós ptx veszélyes: ált. állapot, keringés romlása, kifejezett kp. árnyék áttolódás, punkciónál fúvó hanggal távozó levegıészlelhetı.

Pneumothorax

Differenciál dg.: lokális emphysema, bulla, tbc-s kaverna, rekeszsérv, nagy gyomor.

Kezelés: kisebb- spontán felszívódik, O2adás, nagyobb- punkció, drain (Bülau). Ismétlıdı, nagy ptx eseteiben kémiai, v. sebészi pleurodesis, ill. bulla eltávolítás, sipoly zárása, stb. CF-ben lehetıleg ne, összenövések a tüdıtranszplantációtnehezítik. Sz.e. fájdalomcsillapítás.

Pneumothorax újszülöttekben

Érettekben, túlhordottakban és fiúknál gyakoribb,1-2%-os elıfordulásOka: intenzív reszuszcitáció, gépi lélegeztetés, tüdı cysta,

bulla, mekónium aspiráció, IRDS, kong. pneumónia, tüdıhypoplasia (csökkent magzatvíz).

Kialakulhat interstitiális emphysema, pneumomediastinum(nagyér kompresszió), pneumopericardium(keringésromlás), tenziós ptx, erekbe kerülhet levegı –elfehéredı bır jelzi, szívembólia léphet fel!

Kezelés hasonló az ismertetekkel (O2 , drain).

Köszönöm a figyelmet