Publicación indizada en PERIÓDICA, PSYCHOLOGICAL … · Congreso de la Asociación Mexicana para la Salud Sexual, A.C., Veracruz, Ver., el 2 de diciembre del 2006. ... Lejos del

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Publicación indizada en PERIÓDICA, PSYCHOLOGICAL ABSTRACTS PsyINFO y redALyC Y LATINDEX

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Presidente ElectoDr. Fernando López Munguía

Secretario GeneralDr. Eduardo A. Madrigal de León

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Dra. Claudia Fouilloux MoralesAsuntos Internos

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Dra. María del Carmen Lara Muñoz

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psiquiatríaOfficial Journal of the Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C.

CONTENTs

2ND EPOCH. VOL. 24 No. 3 July-September, 2008

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THREE ESSAYS ON THE THEORY OF SEXUALITY. A CENTURY LATERJuan Vives R.

PERCEPTION OF DEPRESSION IN WOMEN SEEKING HELP FOR THIS DISORDERClaudia Navarro, Laura Navarrete, Ma. Asunción Lara.

CLINICAL AND DEMOGRAPHIC CHARACTERISTICS IN BIPOLAR SCHIZOAFFECTIVE DISORDER PATIENTSCarlos Miguel-Bueno, Doris Gutiérrez-Mora, Claudia Becerra Palars.

DETECTION OF MOBBING AT THE RIOVERDE (SLP) GENERAL HOSPITAL J. Antonio Amador Blanco.

FAMILY FUNCTIONING, INTERPERSONAL RELATIONSHIPS AND SEVERITY OF PSYCHOPATHOLOGY IN PATIENTS ATTENDING AT THE PSYCHOEDUCATIONAL COURSE “ADOLESCENCE AND MENTAL HEALTH”. A COMPARATIVE STUDYLiz Sosa Mora, Lino Palacios Cruz, Nashyela Loa Zavala, Francisco de la Peña Olvera.

ERNESTINA JIMÉNEZ OLIVARES (1924-2008). BIOGRAPHY OF A GREAT TEACHER, TIRELESSTRAVELLER AND HISTORIAN OF MEXICAN PSYCHIATRY AND MEDICINECésar Campos-Farfán.

CLINICAL CASE. SEROTONINERGIC SYNDROMEMartha Patricia Ontiveros Uribe, Enrique Chávez León, Manuel Muñoz Suárez, Joaquín Pereyra, Juan José Cervantes Navarrete, Armando Vázquez López-Guerra.

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psiquiatríaÓrgano Oficial de Difusión de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C.

CONTENiDO

ÉPOCA 2 VOL. 24 No. 3 Julio-Septiembre, 2008

ISSN-2001/310

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LOS TRES ENSAYOS DE TEORÍA SEXUAL, UN SIGLO DESPUÉSJuan Vives R.

PERCEPCIÓN DE LA DEPRESIÓN EN MUJERES QUE SOLICITAN AYUDA POR ESTE TRASTORNOClaudia Navarro, Laura Navarrete, Ma. Asunción Lara.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DEMOGRÁFICAS DE PACIENTES CON TRASTORNOESQUIZOAFECTIVO TIPO BIPOLARCarlos Miguel-Bueno, Doris Gutiérrez-Mora, Claudia Becerra Palars.

DETECCIÓN DE ACOSO MORAL LABORAL EN EL HOSPITAL GENERAL DE RIOVERDE, S.L.P.J. Antonio Amador Blanco.

FUNCIONAMIENTO SOCIAL, FAMILIAR, PERSONAL Y GRAVEDAD DE LA PSICOPATOLOGÍAEN PACIENTES QUE RECIBEN EL CURSO PSICOEDUCATIVO “ADOLESCENCIA Y SALUD MENTAL”. UN ESTUDIO COMPARATIVOLiz Sosa Mora, Lino Palacios Cruz, Nashyela Loa Zavala, Francisco de la Peña Olvera.

ERNESTINA JIMÉNEZ OLIVARES (1924-2008). SEMBLANZA BIOGRÁFICA DE UNA GRANMAESTRA, VIAJERA INCANSABLE E HISTORIADORA DE LA PSIQUIATRÍA YMEDICINA MEXICANASCésar Campos-Farfán.

CASO CLÍNICO: SÍNDROME SEROTONINÉRGICOMartha Patricia Ontiveros Uribe, Enrique Chávez León, Manuel Muñoz Suárez, Joaquín Pereyra, Juan José Cervantes Navarrete, Armando Vázquez López-Guerra.

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LOs trEs ENsaYOs DE tEOría sEXuaL, uN siGLO DEspuÉs1

Juan Vives R.

1 Trabajo presentado en el II Congreso Nacional de Salud Sexual y IV Congreso de la Asociación Mexicana para la Salud Sexual, A.C., Veracruz, Ver., el 2 de diciembre del 2006.

rEsuMEN

Este trabajo resalta las aportaciones de Sigmund Freud al conocimiento del hombre durante el siglo XX. Se destaca la importancia y vigencia de Tres ensayos de teoría sexual como una de las obras más significativas. Esta obra de Freud amplía el concepto de sexualidad y lo extiende a la infancia temprana, incluso desde el momento mismo del nacimiento en forma de una conducta de apego, cimiento del ulterior vínculo psicológico, y luego como instintos parciales de corte polimorfo-perverso. Lejos del concepto de sexualidad como fuerza biológica, el psicoanálisis freudiano habla de psicosexualidad, es decir, de las representaciones mentales con que dicha fuerza corporal se inscribe en el psiquismo, aunque en continua resignificación. Los Tres ensayos... constituyen una aportación fundamental y, aunque han sido rebasados en muchos aspectos por la investigación contemporánea, siguen siendo la base de sustentación del intrincado campo de la psicosexualidad humana.

palabras clave: Sexualidad, psicosexualidad, Freud.

suMMarY

This paper underlines Sigmund Freud’s contributions to the unders- tanding of man in the 20th century. One of his most important papers was Three Essays on the Theory of Sexuality. In this work, Freud expands the concept of sexuality to the very beginning of the life of the infant, with the precise moment of birth in the modality of attachment behavior. This form of attachment is the basis for the development of the polymorphous partial drives and of any other libidinal link in life. Far from seeing the concept of sexuality as a biological force, Freudian psychoanalysis emphasizes the concept of psychosexuality, which is the mental representation of this corporal force, subjected to a continuous resignification.

The Three essays... are a fundamental landmark in psychoanalysis. Although they have been surpassed in many aspects by modern investigation, they remain the fundamental basis in the field of human psychosexuality.

Key words: Sexuality, psychosexuality, Freud.

iNtrODuCCiÓN

En 2006 se celebró el 150 aniversario del natalicio de Sigmund Freud, uno de los pensadores que más contribuyó a revolucionar el siglo XX. Y precisamente en 1905, hace poco más de cien años, Freud dio a conocer una de las obras más importantes y provocadoras del psicoanálisis. Luego de la publicación de La interpretación de

los sueños (Freud, 1900), la aparición de los Tres ensayos de teoría sexual (Freud, 1905) constituye unos de los pilares fundacionales de nuestra disciplina en virtud de que se escribieron desde las enseñanzas que había develado la clínica de las neurosis, tras mucho tiempo de paciente escucha, principalmente de pacientes histéricas, y no sin haber tenido que vencer importantes resistencias, tanto en sí mismo como en el medio académico de su tiempo. Es de sobra conocido que la experiencia clínica con sus pacientes histéricas vino a corroborar lo que su mentor y amigo Breuer, su maestro Charcot y el experimentado ginecólogo Chrobak le habían mencionado en diferentes ocasiones en relación con la génesis de las neurosis: que todo tenía que ver con “la cosa sexual”.

A partir de sus propias observaciones clínicas, Freud advirtió que la sexualidad -en estricto sentido, la represión de la misma- resultaba el factor determinante en el desencadenamiento de las neurosis. De ahí que, a partir de la tristemente famosa e injustamente abandonada Teoría del trauma sexual y la creencia en los abusos perpetrados en contra de niños y niñas, Freud vino a descubrir la importancia de las representaciones con que se inscribe la sexualidad en el psiquismo. Después de las rectificaciones necesarias que redundaron en el descubrimiento de la importancia que tenía la vida fantasmática en aquellos que padecían algún tipo de trastorno emocional, así como en las existencias comunes y corrientes de la gente llamada normal, Freud vino a caer en la cuenta de la trascendencia de la psicosexualidad. Al descubrir el poder de las fantasías, luego reprimidas, y, consecuentemente, la gran importancia de la realidad psíquica -es decir, el terreno de la verdad subjetiva-, Freud estuvo en posesión de un amplio panorama sobre la trascendencia de la vida mental inconsciente. Pese a que no tenemos advertencia de la misma, ésta no deja de tener una enorme relevancia en la promoción del pensamiento, los afectos y las acciones de los seres humanos.

La diferencia entre la sexualidad y la psicosexualidad es equipa- rable, de alguna manera, a la distinción que establecen en alemán entre los términos Trieb e Instinkt, ya que el primero tiene el significado de “instinto” en el sentido en que se manifiesta en los seres humanos -de ahí que algunos autores prefieran el término “pulsión”-, mientras que Instinkt se refiere a la conducta rígidamente determinada en la mayoría de los animales con que este componente se manifiesta durante la época de celo. Así como el Instinkt animal, prácticamente inmutable, está regulado por las leyes de la biología de la reproducción y, consecuentemente, por las que aseguran la preservación y evolución de las especies, el Trieb, por el contrario, se rige por leyes psicológicas, es decir, el instinto sexual humano es una fuerza susceptible de una

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organización y una evolución. De esta manera, vemos como esta energía psicosexual se va modulando por medio de la interacción del bebé con su madre, y sus formas de expresión van organizándose a través de distintas zonas, a las que Freud dio el nombre de erógenas. Esto no excluye la posibilidad de que prácticamente cualquier región de la superficie corporal pueda transformarse en zona erógena, como bien sabían los inquisidores del Santo Oficio al buscar los stigmata de las brujas. Como se sabe, éstas eran en realidad mujeres histéricas que tuvieron la desgracia de vivir en una época en que se recomendaba una forma de tratamiento especialmente drástica, ya que la curación consistía en ofrecerles el beneficio de sacarles el demonio del cuerpo al ser quemadas vivas en la hoguera.

De esta forma, vemos como el instinto o pulsión sexual ingresa al psiquismo a través de una representación mental. Esta pulsión es la fuerza que dinamiza al aparato psíquico, el combustible que permite su funcionamiento; pero, al mismo tiempo, es una fuerza que tiene que ser elaborada por un trabajo psíquico. De ahí la cualidad libidinal, erótica, de la energía psíquica.

Los Tres ensayos... es la obra en que Freud da formalmente a conocer su primera aproximación a una teoría instintiva, postulando la existencia de dos tipos de pulsiones: los instintos sexuales y los instintos de autoconservación, luego denominados instintos del Yo, fuerzas que con frecuencia entran en colisión ocasionando conflictos en el mundo interno. Estas fuerzas instintivas pueden tener distintas vicisitudes: pueden ser gratificadas de manera directa, dando lugar a una descarga con su cuota de placer concomitante; pueden ser reprimidas y, como resultado del retorno de lo reprimido, dar lugar a la aparición de los diversos cuadros de neurosis que conocemos. Pero también pueden ser sublimadas, estar sujetas a un desplazamiento en el objeto de la descarga y entrar al servicio de la ejecución de obras creativas, científicas o de otras aportaciones sustantivas a la cultura, que son muy valoradas por la sociedad.

Lo antes expresado sobre la primera teoría instintiva no quiere decir que la de Freud sea una concepción del psiquismo como un sistema cerrado, como tan a menudo se le ha acusado. Todo lo contrario, desde los primeros trabajos metapsicológicos, el creador del psicoanálisis piensa que las fuerzas pulsionales interactúan siempre con el afuera, con el objeto exterior, que es el que las contiene, las modula y las va nombrando, con lo que les agrega la correspondiente representación-palabra. El instinto es impensable sin el objeto de la misma forma en que, según la vieja fórmula de Winnicott, el bebé es impensable sin la madre. En este sentido, hay que rectificar un malentendido frecuente, que se ha establecido como una discusión, por lo demás bastante bizantina, entre los partidarios de una psicología unipersonal y los que optan por otra de tipo bipersonal. Si tenemos en cuenta que Freud postuló, entre otras cosas, la universalidad del Complejo de Edipo, esto quiere decir que, en sus hipótesis psicoanalíticas, siempre estuvo presente la estructura triangular dentro de la cual, como matriz psicológica, nacemos y crecemos los seres humanos. Desde esta perspectiva, toda psicología es, al menos, bipersonal y, con frecuencia, multipersonal.

Sabemos que la sexualidad es una fuerza de origen biológico; de hecho, ésta es su primera manifestación en los seres humanos. La más primigenia manifestación de esta forma de energía es como una conducta de apego, es la manera en que el instinto promueve la continuidad y permanencia de la unión entre el bebé y su madre aun cuando éste ya no se encuentre en el seno de la misma, aun cuando

ya haya nacido (Vives, 2005). Los seres humanos nacemos con una inmadurez tal que, de no ser por este apego, estaríamos destinados a morir sin remedio. La ulterior unión madre-bebé canalizada por el apego, el periodo que conocemos como de simbiosis psicológica, es la que posibilita la supervivencia. Posteriormente, veremos como esta fuerza del instinto sexual se va a organizar alrededor de zonas específicas (en las mucosas de transición, por cierto) y, de esta manera, advertimos como se establecen las primacías de las zonas oral, anal y fálica para, luego de la moratoria de la latencia, desembocar en la genitalidad adulta. Sin embargo, es importante destacar que el inicio de la sexualidad se ancla firmemente en lo biológico. El paso del territorio de la necesidad al ámbito del placer es lo que marca la distinción entre la biología y lo mental. Pasar de la necesidad alimenticia del seno materno a la gratificación autoerótica del chupeteo del pulgar -donde, más allá del alimento recibido, lo que importa es la obtención del placer que proporciona el chupeteo mismo- es el paso evolutivo que va de la necesidad alimenticia hasta la esfera psicológica del deseo. De esta forma, vemos la forma en que el instinto sexual inviste a las representaciones mentales transformando la necesidad en deseo.

De la misma manera, podemos entender como un fenómeno emi- nentemente biológico, como es la conducta de apego, es el vehículo sobre el que descansa una de las características distintivas del ser huma-no: su capacidad de vinculación por medio de relaciones de afecto como el amor, la amistad, la camaradería, etc. Como podemos ver, el apego es a la biología lo que el vínculo a la psicología.

Es interesante consignar que la sexualidad es la única de los llamados apremios de la vida que ha sido modulada, prohibida, castigada, frustrada o limitada por prácticamente todas las sociedades de las que tenemos o hemos tenido noticia. Es obvio que las otras necesidades no podrían ser negadas o prohibidas, ya que no podemos dejar de respirar, comer, beber o desalojar los productos de desecho de nuestra digestión y metabolismo sin poner en peligro la vida. Pero en lo tocante a la sexualidad, único apremio vital cuya frustración no pone en peligro la continuidad de nuestra existencia, es muy significativo que haya sido elegida para ser regulada por todo tipo de ordenanzas sociales, sujeta a tabúes de todo tipo y circunscrita a reglamentaciones, tiempos y modalidades sancionadas por la sociedad. Lo paradójico del asunto es que la prohibición y coartación de la sexualidad conduciría, por necesidad, a la extinción de la especie humana. Es por ello que se ha preferido su rígida reglamentación en virtud de argumentos de tipo religioso, por costumbres derivadas del parentesco familiar y social, por prescripciones higiénicas o dietéticas, por determinantes eugenésicas y por un enorme etcétera cuya enumeración sería casi interminable.

Por otra parte, el hecho de que la psicosexualidad ancle en los fenómenos biológicos de la sexualidad hace que cualquier contribución psicoanalítica al tema -pese a que éste reciba siempre un tratamiento conceptual desde el terreno del psiquismo- no quita que nuestra disciplina necesite estar muy atenta a los avances de la biología que, de alguna manera, tamizan nuestro conocimiento sobre las manifestaciones mentales de dicha sexualidad. Esto explica por qué los Tres ensayos sobre teoría sexual fue el texto que mayores y más frecuentes modificaciones recibiera de manos de Freud durante su dilatada vida. Los descubrimientos paulatinos pero continuos y frecuentemente pro- vocadores -tanto desde la perspectiva que iba dejando ver la clínica psicoanalítica (y aquí hay que rendir tributo a dos grandes psicoanalistas que investigaron estas etapas tempranas de la sexualidad y de la for-

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mación del aparato psíquico: Karl Abraham y Sandor Ferenczi) como de los continuos y crecientes hallazgos en los campos de la biología de la reproducción, la embriología y la genética- nos remiten, repito, a una necesidad renovada y continua de revisar nuestros conceptos en torno de la psicosexualidad.

Si hay algo que en su tiempo revolucionó e indignó a las apa- rentemente buenas conciencias vienesas, fue el hecho de que Freud describiera la sexualidad infantil con atributos o características polimorfo-perversas. No sólo afirmaba que los niños no eran angelitos asexuados, sino que su sexualidad tenía componentes más o menos dispersos -los llamados instintos parciales de la sexualidad-, que sólo hasta pasada la pubertad confluían en la sexualidad adulta o genital. Estas pulsiones parciales, como ocurre con las manifestaciones múltiples del autoerotismo, las tendencias escoptofílicas (el deseo de mirar y ser mirado), los componentes agresivos que van aparejados a toda manifestación de la sexualidad (que pueden manifestarse como tendencias sádicas o masoquistas), etc., son manifestaciones normales de la sexualidad infantil que, en caso de una fijación del desarrollo, pueden ser la génesis de las llamadas perversiones sexuales del adulto. Éstas últimas no son sino formas de rigidización de pautas de la sexualidad parcial que, de esta manera, devienen en la única posibilidad de alcanzar un cierto montante de placer sexual; por cierto, nunca tan intenso como el proporcionado por el orgasmo genital.

Estos instintos parciales explican, desde la perspectiva psicoanalítica, todo aquello que tiene que ver con el placer preliminar, forma particular de incremento de la tensión sexual que resulta placentero y que suele aumentar la fuerza del deseo y culminar con el coito genital.

Otra consecuencia de la sexualidad pregenital se relacionó con la teoría de la sublimación, mecanismo de defensa del Yo al servicio de una descarga -en realidad de intensidad muy atenuada- de la sexualidad polimorfo-perversa infantil, que suele estar a su vez al servicio de la sociedad y, con frecuencia, toma la forma de creatividad artística.

Junto con el descubrimiento de la sexualidad polimorfo-perversa de la sexualidad infantil, Freud hizo otro descubrimiento de gran tras-cendencia en el hecho de que la sexualidad se da en dos tiempos, lo que da pie a los mecanismos relacionados con la resignificación. Esta forma de atribuir nuevos significados a las experiencias del pasado nos explica que las neurosis son una manera actual de enfermarse por algo que sucedió en el pasado, pero cuyas consecuencias patológicas se gestan en el futuro. Aunque descubierto en relación con los dos tiempos de la sexualidad, este mecanismo de la resignificación re- sultó de tal importancia que, aún hoy, sigue rindiendo frutos en la comprensión de la vida mental, incluso en territorios muy lejanos a los de la sexualidad. De hecho, ya Freud había intuido que los eventos de la memoria están siendo resignificados siempre, esto es, de manera continua se les está dando un nuevo significado en la medida en que pasa el tiempo y las nuevas experiencias van modulando aquello que creíamos de una manera, para devenir en nuevas formas de compren- sión y de razonamiento en torno de la realidad del mundo externo, pero sobre todo en torno de la realidad psíquica. En sentido estricto, de no existir esta expresión de nuevas formas de significación de las experiencias del pasado, no sería posible ningún tipo de psicoterapia. Si la palabra tiene la capacidad de surtir ese efecto mágico -la palabra es magia atenuada, decía Freud-, es gracias a las posibilidades de la resignificación.

Pese a lo establecido anteriormente, tenemos que reconocer que hay algo en la psicosexualidad que no se deja apresar pues constatamos que, tras los dramáticos cambios ocurridos en el curso del siglo pasado en torno a la liberación de muchos de los tabúes tradicionales de la sexualidad y tras la modificación de los hábitos y costumbres sexuales, es cierto que no se ha producido el bienestar que Freud parecía augurar para los tiempos actuales. Hay que reconocer que hay algo en la psicosexualidad que no acaba de permitir una gratificación completa y una descarga orgásmica total, algo que tiene que ver con el objeto fantasmático de la pulsión o con componentes derivados de la dinámica y antagonismo pulsional, que no acaba de permitir una satisfacción cabal. Al parecer, podrían existir fuerzas no sexuales que compiten con el Eros, tanto el platónico como el freudiano, y que tienen que ver con la agresión y la destrucción: con fuerzas opuestas que operan en el sentido antivinculatorio, que promueven la disolución de las ligaduras y de la estructura misma del psiquismo. Aunque formulada muchos años después de haber escrito los Tres ensayos..., la hipótesis de una pulsión de muerte, antagónica a las fuerzas del instinto de vida, en la segunda teoría de las pulsiones de Freud, ofrece una hipótesis alternativa acerca de las dificultades anteriormente esbozadas.

Es obvio que, vistos a la distancia, los Tres ensayos... han quedado rebasados por una serie de conocimientos contemporáneos en relación con la sexualidad, como son el nuevo campo de las relaciones de género y el estudio de nuevas formas de patología que Freud casi no consideró. En específico, aquí me refiero -además de a la pedofilia- a los casos de travestismo, pero principalmente, a los de transexualidad.

De la misma forma, desde los tiempos en que aún vivía Freud, muchas de sus concepciones fueron cuestionadas, principalmente aquellas que tenían que ver con su visión, estrecha y prejuiciada en relación con la sexualidad femenina. Conceptos muy clásicos del psicoanálisis, como el del complejo de castración y la envidia del pene en la mujer, la noción de que el clítoris es un pequeño pene atrófico o que la mujer es una suerte de varón castrado, fueron cuestionados, desde su inicio y con toda razón, por diversos discípulos y seguidores de Freud.

Otra cuestión muy debatida en la actualidad tiene que ver con el campo de las perversiones. Se trata de temas sujetos a una intensa investigación y reconceptuación contemporáneas, aunque sigue siendo cierto que, en la clínica psicoanalítica, podemos definir una personalidad perversa como aquella que sólo es capaz de proporcionarse algún tipo de placer por medio de uno de los componentes de la sexualidad infantil, pregenital y, por tanto, con características polimorfo-perversas. De la misma manera, ha sido muy importante entender la concepción originaria de la neurosis como el negativo de la perversión en virtud de que, en general, el neurótico reprime aquellos componentes de su sexualidad infantil que el perverso, es decir, la positividad, actúa sin cortapisas. También es cierto que, pese a que Freud fue el primero que develó sin tapujos aquellos casos en que niños y niñas eran sujetos de agresiones y seducciones sexuales por parte de los adultos, paradójicamente la pedofilia no fue una materia que investigara con particular interés.

No quisiera terminar este breve recordatorio de lo descubierto por Freud en torno de la sexualidad humana y materializado por primera vez en su escrito fundamental Tres ensayos sobre una teoría sexual, sin referirme a un aspecto que tiene que ver con el valor actual de dicho texto. Para comenzar, es obvio que la sexualidad descrita por Freud

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no es la misma que hoy existe. Creo que resulta muy claro que los importantes descubrimientos de la biología y la genética, los estudios de género, la exploración y estudio de las manifestaciones de distintas formas de comportamiento sexual en las llamadas sociedades primiti- vas, los adelantos en la etología, especialmente lo que hemos aprendido en relación con el comportamiento de los primates, nuestros parientes más cercanos, y los estudios derivados de la clínica de las perversiones nos ofrecen un panorama muy distinto del avizorado por Freud en esa época a caballo entre los siglos XIX y XX. Han pasado más de cien años desde entonces y, por necesidad, las cosas son muy diferentes en estos tiempos posmodernos en los inicios del siglo XXI. Toda ciencia y toda disciplina avanzan conforme se incrementa la experiencia y los conocimientos descubren campos anteriormente insospechados. Sin embargo, es necesario reconocer que las aportaciones de Freud han sido el terreno desde el que pudo despegar la mayor parte de la investigación contemporánea que, desde sus días, ha corroborado

muchas de sus intuiciones, sigue ahondando en sus hallazgos y ampliando constantemente la perspectiva descubierta por él en torno de ese campo fascinante -y a veces siniestro- que es la sexualidad humana.

rEFErENCias

FREUD, S. (1900): La interpretación de los sueños, en: Obras completas, trad. de Luís López-Ballesteros, Biblioteca Nueva, 3ª ed., Madrid, Vol. I: 343-720.

FREUD, S. (1905): Tres ensayos para una teoría sexual, en: Obras completas, trad. de Luís López-Ballesteros, Biblioteca Nueva, 3ª ed., Madrid, Vol. II: 1169-1237.

VIVES, J. (2005): Una aproximación psicoanalítica en torno a la teoría del apego, Trabajo leído en el Foro Temático “Apego”, durante el XLV Congreso Nacional de Psicoanálisis de la Asociación Psicoanalítica Mexicana, “Psicoanálisis: avances y fronteras”, México, D.F., el 19 de noviembre del 2005.

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pErCEpCiÓN DE La DEprEsiON EN MuJErEs quE sOLiCitaN aYuDa pOr EstE trastOrNO

Claudia Navarro*, Laura Navarrete*, Ma. Asunción Lara*

rEsuMEN

El objetivo de este estudio fue conocer cómo perciben la depresión las mujeres que solicitan ayuda por sintomatología depresiva, las causas a las que la adjudican y las opciones para salir de la misma. Se entrevistó a 232 mujeres en un centro comunitario de salud mental por medio de preguntas abiertas. Se encontró que perciben la depresión con síntomas similares a los del DSM-IV, como desinterés, tristeza, aumento o disminución del apetito, apatía, etc., pero también mencionaron algunos otros que coinciden con otras nomenclaturas, como malestares físicos, irritabilidad y miedo. Los factores psicosociales fueron las causas más nombradas (91.6%). Se considera que esta percepción favorece actitudes positivas hacia los pacientes con trastornos mentales. Un bajo porcentaje mencionó factores biológicos, enfermedad física o desconocimiento de la causa (8.4%). Para salir de la depresión, mencionaron estrategias personales, como motivarse (14.2%), realizar actividades recreativas o trabajo (12.9%), platicar (12.9%), pensar positivamente (10.8%), etc.; acudir con especialistas fue mencionado sólo por una quinta parte. En suma, es importante integrar la percepción social de la depresión al trabajo clínico para fomentar la búsqueda de atención especializada y elaborar tratamientos sensibles a las necesidades percibidas por la población.

palabras clave: Depresión, mujeres, percepción.

suMMarY

The aim of this study was to determine the way depression is perceived by women seeking help for depressive symptomatology; the causes to which they attribute it and their methods of overcoming depression. A total of 232 subjects were interviewed at a mental health community center using open questions. The women were found to perceive depression with similar symptoms to those of DSM-IV, such as lack of interest, sadness, increased or decreased appetite, apathy, etc., although they also mentioned some that fall into other categories, such as physical discomfort, irritability and fear. Psycho-social factors were the most commonly mentioned causes (91.6%). This perception is considered to favor positive attitudes towards patients with mental disorders. A low percentage mentioned biological factors, physical disease or said that they were unaware of the cause (8.4%). They mentioned a number of personal strategies for overcoming depression,

such as motivating themselves (14.2%), engaging in recreational activities or work (12.9%), talking (12.9%) or thinking positively (10.8%); only a fifth mentioned seeking help from a specialist. In short, it is important to include the social perception of depression in clinical work in order to encourage people to seek specialized care and to design treatment that is sensitive to the population’s felt needs.

Key words: Depression, women, perception.

iNtrODuCCiÓN

El significado de enfermedad mental puede diferir entre la com- prensión científica y la clínica. La noción popular de la enfermedad se estructura en términos de la comprensión social de las causas y consecuencias. La forma en que los miembros de un grupo conciben la enfermedad mental influye en la manera en que experimentan este tipo de problemas, los reconocen y deciden buscar ayuda para resolverlos (Parra, 1987).

Hay tres áreas de interés que investigan la percepción de la depre- sión. La primera se relaciona con el reconocimiento de los síntomas de depresión. Por ejemplo, un grupo de personas sin conocimientos o experiencia personal con depresión eligió los siguientes de entre una lista de síntomas: está frecuentemente cansada, disminuye su capacidad en el trabajo, tiene quejas frecuentes para dormir, tiene dificultades para concentrarse, deja de participar en actividades que le gustan, tiene gran dificultad para tomar decisiones, pierde el interés en otras personas, tiene malestares o dolores físicos, está más irritable, presenta dificultad para aprender, se siente siempre triste, muestra incapacidad para disfrutar de lo que antes disfrutaba y experimenta sentimientos de culpabilidad (Raty et al., 2006).

En otro estudio conducido con familiares de pacientes con de- presión, los primeros reconocieron los siguientes como síntomas: fatiga, cansancio, indisposición, quejas físicas constantes, insomnio y falta de atención (Pezo et al., 2004). Por otra parte, pacientes en sala de espera de una clínica de atención primaria reconocieron síntomas como: dificultad para dormir, pérdida de concentración, tristeza, pérdida de apetito, pensamientos de muerte, sentimientos de culpa, preocupación excesiva por la apariencia y síntomas físicos inexplicables. La gran mayoría mencionó que las personas deprimidas presentan dificultades para realizar actividades cotidianas (Riveros et al., 2006).

En México, Lara y cols. (2004a) encontraron, en grupos foca- les con mujeres, respuestas como: aumento o disminución del apetito y el sueño, llanto, desesperación, impotencia, desesperanza, tristeza y enojo dirigido principalmente a los hijos y, como consecuencia, culpa.

La segunda área de investigación sobre la percepción de la depresión se relaciona con las causas que se le atribuyen a su origen.

* Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Dirección de Investigaciones Epidemiológicas y Psicosociales. Departamento de Modelos de Intervención. Autora correspondiente [email protected] Calz. México-Xochimilco 101, San Lorenzo Huipulco, 14370, México D.F.

5

En Alemania se encontraron factores sociales y psicosociales relacionados con el estrés: desempleo, aislamiento social, estrés laboral y familiar, así como el estrés por la vida actual. En una menor proporción se mencionaron también factores genéticos, trastornos cerebrales y la voluntad de Dios como causantes de la depresión (Matschinger et al., 1996; Schomerus et al., 2006). En Suiza, más de la mitad de las personas entrevistadas mencionó dificultades familiares y sociales, seguidas por tensión laboral y estrés sin especificar. También indicaron que el estado depresivo podía ser una reacción a experiencias traumáticas o una respuesta a una enfermedad física (Lauber et al., 2003).

En países de Asia y Oceanía se encontraron resultados que coinciden con los anteriores, con la diferencia de que en Asia se percibe que los pobres corren menos riesgo de presentar depresión y se asigna mayor importancia a factores como: la preocupación extrema, el estrés, el agotamiento mental y ser una persona nerviosa. En ambos continentes se menciona la debilidad de carácter, lo cual mantiene una asociación significativa con actitudes y creencias negativas hacia la depresión, además de reducir la probabilidad de buscar apoyo social y ayuda profesional (Jorm et al., 1997; Nekane et al., 2005; Ozmen et al., 2004).

En México se mencionan causas similares a las reportadas en la literatura internacional. Lara y cols. (2004a) encontraron que las causas que las mujeres atribuyeron a la depresión se relacionan con experiencias dolorosas de la infancia, pérdida de los padres a edad temprana, falta de atención, malos tratos, abandonos o alcoholismo del padre.

Finalmente, la tercera área de investigación se refiere a la percep- ción de la búsqueda de atención para salir de la depresión. En general, se puede decir que en población abierta se perciben como lugares adecuados para la atención de los trastornos depresivos las clínicas psiquiátricas, los centros de atención primaria y los centros religiosos (Riveros et al., 2006). Esta percepción coincide con los lugares de atención a los que acude la población para la atención del trastorno de depresión mayor (Medina-Mora et al., 2003). Por otra parte, existe la creencia popular de que los medicamentos antidepresivos causan adicción, situación que se refleja en la baja adherencia terapéutica a estos medicamentos (Althaus et al., 2002; Riedel-Heller et al., 2005).

Por lo expuesto anteriormente, resulta importante estudiar la per- cepción de la depresión, pues influye en la actitud hacia las personas que la padecen, lo cual constituye un factor protector o de riesgo para su evolución y tratamiento (Ozmen et al., 2004).

Así, el objetivo de este trabajo es conocer la percepción de la depresión por parte de mujeres que solicitan ayuda por presentar sintomatología depresiva, a qué causas la adjudican y qué consideran que se puede hacer para salir de la depresión.

MatEriaL Y MÉtODO

sujetosLa muestra forma parte de un estudio más amplio sobre una evalua-

ción psicoeducativa para mujeres con síntomas de depresión. Estuvo conformada por 232 mujeres que solicitaron atención para estos sínto- mas. El estudio se llevó a cabo en tres Centros Comunitarios de Salud Mental y un Centro de Salud de la Secretaría de Salud. Los criterios de elegibilidad de la muestra fueron: tener entre 20 y 45 años, saber leer y escribir, presentar sintomatología depresiva (≥16 puntos) de acuerdo con la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos (CES-D) (Radloff, 1977), que ha sido empleada en población mexicana

(Tiburcio y Natera, 2007). Los criterios de exclusión fueron: presentar otro trastorno psiquiátrico o evidencia de incapacidad grave debida a la depresión, estar en tratamiento psicológico o psiquiátrico, padecer alguna enfermedad terminal, ser adicta a sustancias, presentar idea- ción suicida o estar embarazada.

instrumentoSe utilizó un cuestionario que exploró diversos aspectos rele-

vantes a la intervención psicoeducativa. Éste estuvo conformado por tres preguntas abiertas sobre los síntomas, las causas y las alternativas de solución para la depresión. Las preguntas fueron: a) Cuando decimos que alguien está deprimido: ¿cómo se comporta, qué piensa y qué siente?; b) ¿Por qué cree que se deprimen las personas?; y c) ¿Qué deben hacer para salir adelante?

procedimiento Las interesadas fueron entrevistadas por psicólogas capacitadas

para tal objetivo; cada entrevista fue individual y se condujo en los escenarios mencionados. Las participantes firmaron una carta de consentimiento informado, la cual se presentó por escrito y se leyó. Si la candidata no cumplía con el perfil, se le refería con el personal de la institución para que fuera canalizada al servicio adecuado.

análisis de los datosCon base en cada una de las respuestas proporcionadas por las

mujeres, se desarrollaron categorías conceptuales que fueran inclu- yentes y no repetitivas. En este proceso participaron dos investiga- doras, quienes revisaron de manera independiente los cuestionarios y propusieron agrupaciones posibles que fueran conceptualmente homogéneas al interior de las categorías y excluyentes unas de otras. Posteriormente, se compararon las categorías propuestas y se discutieron con el fin de unificar criterios. Por último, las categorías obtenidas se sometieron a la técnica de interjueces, donde se propusieron y se eliminaron categorías. Éstas fueron evaluadas por dos jueces con amplia experiencia en el tema con el objetivo de contar con un mayor grado de confiabilidad y así establecer las categorías definitivas. Este método se llevó a cabo en las tres preguntas. Una vez que se contó con esta información, las respuestas fueron capturadas y analizadas por medio del programa estadístico SPSS versión 11.

rEsuLtaDOs

La edad promedio de las participantes fue de 35.5 años (DE= 6.4). Del total, 15.1% estudiaron primaria; 23.7%, secundaria; 38.8%, preparatoria o equivalente; y 22.4% tenían estudios profesionales. El 65.5% manifestó tener una ocupación remunerada y el ingreso familiar se ubicó en una media de $3,508.00 (DE= $2,156.00).

En cuanto a la percepción de la depresión, de la pregunta: “Cuando decimos que alguien está deprimido: ¿cómo se comporta, qué piensa y qué siente?”, se obtuvieron 25 categorías (cuadro 1). La categoría más frecuente fue la denominada como “desinterés” (50%), la cual incluyó cuatro aspectos: desinterés por hacer las cosas, desinterés en las actividades diarias, desinterés por el mundo social y desinterés por la vida. La segunda más frecuente fue “tristeza” (37.9%), que incluyó respuestas como: “melancolía” y “mucha tristeza”. La tercera más frecuente fue “llanto” (35.8%) y la cuarta, “irritabilidad” (23.3%), que incluyó frases como: “todo le molesta” y “no tolera nada”. En un porcentaje similar se encontró “evitación social” (22.4%),

6

descrita como “está callada”, “con la mirada perdida” y “aislada de las personas”. Las de menor frecuencia (menor a 4%) fueron: “culpa a otros”, “se culpa a sí misma”, “miedo”, “nervios”, “necesidad de

afecto”, “sensación de vacío” y “apatía”. En la categoría “otras” (22%) se incluyeron respuestas como: “recuerda cosas que le han dolido”, “inestable” y “ambicionan otras cosas”.

En la segunda pregunta: “¿Por qué cree que se deprimen las personas?”, las respuestas se clasificaron en 20 categorías (cuadro 2). Las cuatro categorías con mayor frecuencia fueron las que se referían a la presencia de problemas: “problemas diversos” (no especificados) (28.0%), “problemas económicos” (22.4%), “problemas familiares o en el hogar” (18.9%) y “problemas de pareja” (17.2%). Aunque en menor porcentaje, los problemas laborales (5.2%), emocionales (4.3%) y biológicos (3.9%) fueron también situaciones atribuidas a la depresión. Las menos reportadas (menores a 3%) fueron: por “falta de comunicación” y “falta de apoyo”. Casi 7% de las mujeres dijeron “no saber” por qué se deprimen las personas. En la categoría “otros” (17.1%) se incluyeron este tipo de respuestas: “no acepta la realidad”, “amanece uno y no sabe”, “falta de estímulos” y “por muchas responsabilidades”.

Categorías

Problemas sin especificar

Problemas económicos

Problemas familiares/hogar

Problemas de pareja

Incapacidad de realizar metas/resolver problemas

Por el ambiente

Desmotivación/desinterés por la vida

Problemas con lo hijos

Falta de afecto

Inseguridad/baja autoestima

Por enfermedad

Problemas laborales

Recuerdos infantiles

Falta de comprensión

Problemas emocionales

Problemas biológicos/orgánicos

Falta de comunicación

Falta de apoyo

No sabe

Otros

f(%)

65(28.0)

52(22.4)

44(18.9)

40(17.2)

34(14.7)

22(9.5)

16(6.9)

15(6.5)

15(6.5)

14(6.0)

13(5.6)

12(5.2)

11(4.7)

11(4.7)

10(4.3)

9(3.9)

7(3.0)

6(2.6)

16(6.9)

41(17.7)

Ejemplos textuales de respuestas

“Problemas fuertes, por la vida difícil, por problemas que uno cree que no puede solucionar”.

“Por que no tiene dinero, por la situación económica”.

“Falta de atención de la familia, no hay armonía en el hogar, no lo comprende la familia”.

“No le pone atención la pareja, la pareja no apoya, por no encontrar una pareja, por falta de afecto de mi esposo”.

“No tenemos fortaleza para enfrentar los problemas, por un objetivo no realizado”.

“Por lo que sucede alrededor, por los problemas de la ciudad, por el ambiente en el que uno vive”.

“Por falta de amor a la vida, por falta de sentido a su vida”.

“Por los hijos que no le echan ganas, por hijos hiperactivos que hacen que uno se altere más, quisiéramos que nos valoraran los hijos”.

“No sentirse amadas, por falta de cariño”.

“Por inseguridad, por que se sienten inútiles”.

“Por estado de salud deficiente, por problemas físicos”.

“Por falta de trabajo, por que no esta uno recibiendo lo que espera en su trabajo”.

“Desde niño trae uno cosas que las va jalando”.

“Siente que no la entienden, por que no lo escuchan”.

“Por desilusión, decepción de la gente que nos rodea”.

“Por falta de alguna sustancia cerebral, algo en la cabeza no funciona bien”.

“Por falta de comunicación”.

“No sienten el apoyo de los seres queridos, no tienen un apoyo”.

“No sé”.

“No acepta realidad, amanece uno y no sabe, falta de estímulos, por muchas responsabilidades”.

Cuadro 2. ¿Por qué cree que se deprimen las personas? (N = 232).

Categorías

Desinterés

Tristeza

Llanto

Irritable

Evitación social

Sueño

Angustia

Negativa

Soledad

Agresiva

Síntomas físicos

Ideas de muerte

Desesperanza

Estima

Creencia de percepción negativa de otros

Falta de atención/memoria/concentración.

Apetito

Malestar

Culpa

Miedo

Nervios

Necesidad de afecto

Sensación de vacío

Apatía

Otras

f(%)

100(51.3)

88(37.9)

83(35.8)

54(23.3)

52(22.4)

42(18.1)

40(17.2)

29(12.5)

28 12.1)

25(10.8)

23(9.9)

23(9.9)

22(9.5)

20(8.6)

16(6.9)

15(6.5)

13(5.6)

12(5.2)

9(3.9)

8(3.4)

8(3.4)

4(1.7)

4(1.7)

4(1.7)

51(22.0)


“Sin motivación, no me arreglo, no siento interés por la vida”.

“Melancolía, mucha tristeza”.

“Ganas de llorar, de cualquier cosa me pongo a llorar”.

“Todo me molesta, no tolero nada”.

“Callada con la mirada perdida, aislada de las personas”.

“El refugio es dormir, pierdo el sueño”.

“Desesperada, tensa, preocupada”.

“Todo se ve negro, se siente que se cierran las puertas, se piensa en todo lo malo de la vida”.

“Soledad enorme, que ya no tienen familia”.

“Pegan, regañan, les gritaba y golpeaba a mis hijos”.

“Achaques, dolor en el pecho, duele todo, cansancio, dolor de cabeza”.

“Con ganas de morirse, no vale la pena vivir, ideas locas de suicidio”.

“Sin ver una solución a sus problemas, por más esfuerzo que haga para resolver los problemas… nada es suficiente”.

“Siente que no vale, siente que no hace las cosas bien, inseguro”.

“Sienten que lo que hacen no le interesa a nadie, pensamos que nadie nos quiere, que Dios nos ha abandonado”.

“No pone atención, dificultad para concentrarse, se olvidan las cosas”.

“Pierde el apetito, les da mucha hambre”.

“Se siente muy mal”.

“Se siente culpable de las cosas que no salen bien”.

“Siento miedo”.

“Nerviosa”.

“Quisiera que lo apapacharan o lo consintieran”.

“Algo me falta, vacío”.

“Apática a todo lo que le rodea”.

“Recuerda uno cosas que le han dolido, inestable, ambicionan otras cosas”.

Cuadro 1. Cuándo decimos que alguien está deprimido ¿cómo se comporta, qué piensa y siente? (N = 232).

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En la tercera pregunta: “¿Qué deben hacer para salir adelante?”, se obtuvieron 15 categorías (cuadro 3). Las dos categorías más altas se refieren a “buscar ayuda”, sin especificar con quién (28.4%), y “buscar ayuda profesional” (19%): con gente especializada (8.2%), psicólogos (6.5%), psiquiatras (2.6%) y autoayuda o ayuda grupal (1.7%). Del total, 14.2% mencionaron que, para salir de la depresión, las personas deben “motivarse” o “salir adelante”. Dos maneras de expresar esta idea fueron “rodearse de personas positivas” y “seguir luchando por lo que quieren”. Cerca de 13% mencionaron “tener una ocupación” (trabajo, actividades recreativas o deporte). Un porcentaje similar mencionó “platicar con alguien para desahogarse”. Un menor porcentaje (menor a 4%) sugirió “buscar apoyo familiar”, “tener fuerza de voluntad” y “buscar ayuda espiritual”. Finalmente, 4.7% dijeron no saber qué se debe hacer.

que presentaron fue de moderada a grave (CES-D). La edad de las mujeres iba de 20 a 45 años (X= 35.5) y 74.9% de ellas habían cursa- do secundaria o más.

Se puede decir que las mujeres que participaron en este estudio percibieron la depresión como un estado de desinterés por la vida misma y por las actividades diarias y sociales. Entre otros, presentaron síntomas de tristeza, llanto e irritabilidad. El origen de la depresión fue atribuido principalmente a problemas diversos sin especificar, así como a problemas económicos, familiares y con la pareja. Por último, para salir de la depresión, las mujeres mencionaron emplear principalmente estrategias de autoayuda y muy pocas hablaron de buscar ayuda profesional.

Si se compara la descripción de depresión que hicieron las mujeres con los síntomas que se definen en el DSM-IV, se observa que sí hay una similitud con lo que las mujeres sienten y piensan acerca de la depresión. Es decir, identificaron como manifestaciones de depre- sión los síntomas que contiene este manual: desinterés, tristeza, aumento o disminución del apetito y del sueño, apatía, baja autoestima, culpa, falta de atención y concentración, e ideas de muerte. Estos resultados coinciden con los reportados en otros estudios internacionales (Ra- ty et al., 2006; Pezo et al., 2004; Riveros et al., 2006; Lara et al., 2004a).

Cabe mencionar que los dos síntomas reportados más frecuentemente por las mujeres en la presente investigación fueron desinterés (51.3%) y tristeza (37.9%). Éstos coinciden con los criterios del DSM-IV, en el cual se establecen como los dos filtros importantes de diagnóstico de depresión.

Sin embargo, las mujeres también mencionaron otros síntomas no considerados en esta clasificación: malestares y síntomas físicos, como dolor de pecho, dolor de cabeza y achaques, además de irritabilidad, angustia, nervios, necesidad de afecto, soledad, miedo y comportamiento agresivo. Aunque estos síntomas no se incluyen como criterios diagnósticos en dicho manual, también se han reportado en estudios internacionales y se consideran como manifestaciones de depresión en la literatura (García, 1993; Raty et al., 2006; Pezo et al., 2004; Riveros et al., 2006; Lara et al., 2004a; Chinchilla, 1997; Lara y Acevedo, 1996). Por tal motivo, resulta importante conocer cómo percibe la población las manifestaciones de la depresión cuando se busca crear y establecer programas de atención y prevención para la misma. En este sentido, Dudet (2002) menciona que los pacientes poseen todo un discurso sobre la salud-enfermedad mental compuesto de creencias, tradiciones, conocimientos cotidianos, práctica, experiencia, sentido común y conocimientos técnicos sobre la salud y la enfermedad mental. Se debe prestar más atención a la importancia de conocer y considerar los conocimientos colectivos y cotidianos de las personas como forma de sabiduría social para permitir el desarrollo de propuestas de prevención, atención, tratamiento y rehabilitación mucho más acordes a sus necesidades.

Por otra parte, en cuanto a las causas que consideran que originan la depresión, la gran mayoría de las participantes mencionó causas del entorno psicosocial, lo cual, además de coincidir con los resultados internacionales, es un factor predictor de actitudes más positivas hacia las personas con depresión (Angermeyer y Matschinger, 2004). Aunque sin especificar cuáles, las mujeres se refirieron a varios problemas, resultado que coincide con lo reportado por Lara y cols. (2004a). Sin embargo, otras mujeres sí definieron algunos tipos de problemas, como

DisCusiÓN

Los objetivos del estudio fueron conocer: 1. la percepción de la depresión por parte de mujeres que solicitaron ayuda por presentar sintomatología depresiva, 2. a qué causas la adjudican y 3. qué consideran que se puede hacer para salir adelante. La sintomatología

Categorías

Buscar ayuda

Buscar ayuda profesional

Motivarse/Salir adelante

Ocuparse/Trabajar/ Actividades/Deporte

Platicar con alguien

Pensar positivamente/Ver la vida diferente

Buscar una solución

Recuperar autoestima

Buscar la causa

Buscar apoyo familiar

Tener fuerza de voluntad

Fijarse metas y objetivos

Buscar ayuda espiritual

No sabe

Otras

f(%)

66(28.4)

44(19.0)

33(14.2)

30(12.9)

30(12.9)

25(10.8)

24(10.3)

13 (5.6)

12 (5.2)

9 (3.9)

9(3.9)

8(3.4)

6(2.6)

1 1(4.7)

10(4.0)


“Necesitan ayuda, solicitar ayuda para guiar mejor todo, buscar apoyo”

“Buscar ayuda profesional, ponerse en manos de un especialista, pedir ayuda psicológica, ver a un psiquiatra, buscar autoayuda o de grupo”

“Se animan, seguir por lo que están luchando, palabras de aliento, rodearse de personas positivas”

“Tener alguna distracción que no les de tiempo de estar sufriendo”

“Desahogarse, buscar a alguien que nos escuche”

“Pensar que la vida es muy valiosa, pensar que todo puede cambiar”

“Tratar de resolver, buscar opciones”

“Quererse mucho, no depender de los demás”

“Reconocer lo que nos afecta, hacer conciencia”

“Tener más comunicación con la pareja o personas que convive”

“Hacer esfuerzo para salir de ésto, poner mucho de su parte”

“Conseguir algo diferente a lo que están haciendo”

“No perder la fé, rezar mucho”

“No sé”

“Hacerse de la vista gorda, sacrificar muchas cosas, tratar de estar tranquila”

Cuadro 3. ¿Qué deben hacer para salir adelante? (N = 232).

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económicos, familiares, de pareja, con los hijos, laborales, de salud y emocionales, así como la falta de realización personal, motivación, amor, apoyo, comunicación y comprensión, y recuerdos infantiles dolorosos. Muy pocas atribuyeron la depresión a aspectos biológicos o dijeron no saber a qué se debía. Cabe mencionar que todas estas situaciones se consideran como factores estresantes de la vida, sobre todo cuando llegan a ser prolongadas o graves (Monroe y Depue, 1991), y pueden volver vulnerable a la gente a padecer depresión (Brown et al., 1995; Paykel 2003; Lara et al., 2004b).

En cuanto a las medidas que pueden tomar las personas con depresión para salir adelante, en general, las participantes en la muestra opinaron que se debe hacer algo para mejorar. Así, en primer lugar mencionaron buscar ayuda, aunque sin especificar con quién. También señalaron buscar ayuda con un profesional, automotivarse para salir adelante o realizar alguna actividad que las distraiga, como trabajar, practicar algún deporte, platicar con alguien y pensar positivamente. Este tipo de estrategias de autoayuda coincide con lo reportado por Mora-Ríos (2005), quien menciona que ésta es la búsqueda de ayuda más empleada por las mujeres.

Resulta importante enfatizar que, además de que ellas hagan cosas por sí mismas para salir de la depresión, es importante sensibilizar a la población de mujeres para que soliciten ayuda profesional. El reconocimiento y conocimiento de los síntomas puede ser el primer paso para buscar esta ayuda. Sin embargo, sólo 20% de nuestra muestra la consideraron necesaria, lo cual coincide con la baja asistencia a los servicios de salud mental reportada en la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica (Medina-Mora, et al., 2003).

Según Carter (2004), la población no solicita la ayuda de especialistas debido a que la depresión no se considera una causa importante de muerte, y su detección, tratamiento y/o canalización a servicios especializados es insuficiente. También se ha visto que los presupuestos destinados al área de la salud mental son considerablemente más bajos en comparación con los destinados a otras áreas médicas. Por tal motivo, son escasas la investigación y la prevención enfocadas a la salud mental (Secretaría de Salud, 2001).

Podemos concluir que los profesionales de la salud mental pueden tomar en cuenta estos resultados para ampliar y flexibilizar su trabajo clínico, partiendo de su experiencia y de los significados que atribuyen a dicho padecimiento. Es decir, resulta importante integrar el trabajo clínico y la percepción social de la depresión para que, cuando los especialistas emitan diagnósticos y determinen tratamientos o programas de prevención, éstos sean adecuados para las necesidades percibidas por la población. Con ello se lograrían tratamientos más eficaces y con mayor beneficio social. También se reafirma la importancia de trabajar con la población en programas de promoción del conocimiento de la depresión, lo que propiciaría actitudes más positivas hacia las personas que la padecen a fin de evitar estigmas, prejuicios y discriminación.

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CaraCtErístiCas CLíNiCas Y DEMOGrÁFiCas DE paCiENtEs CON

trastOrNO EsquiZOaFECtiVO tipO BipOLarCarlos Miguel-Bueno*, Doris Gutiérrez-Mora*, Claudia Becerra-Palars*.

rEsuMEN

Objetivo: Conocer las características clínicas y demográficas de un grupo de pacientes con diagnóstico de trastorno esquizoafectivo tipo bipolar que reciben tratamiento en el Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”.

Método: En este estudio describimos las características clínicas y demográficas de 20 pacientes que han recibido tratamiento en la Clínica de Trastorno Bipolar del Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”.

resultados: Se encontró mayor frecuencia de mujeres, durante la segunda y tercera décadas de la vida. Con mayor número de episodios de elevación del ánimo y 80% de síntomas psicóticos en el episodio de inicio. Una tercera parte de la muestra reportó episodios psicóticos sin síntomas afectivos y al menos 80% han requerido hospitalización.

palabras clave: trastorno esquizoafectivo bipolar.

suMMarY

Objective: To describe the clinical and demographic characteristics of a group of patients with bipolar schizo-affective disorder who were treated at the Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”.

Method: In this article we describe the clinical and socio-demographic characteristics of 20 bipolar disorder patients from the Instituto Nacional de Psiquiatría.

results: We found that there is a higher incidence among 20-30-year old women. We also found that there are more maniac and psychotic symptoms from the first episode. Just a third of the sample reported psychotic episodes without a mood disorder and there are less than 80% who have required a hospitalization treatment.

Key words: bipolar schizo-affective disorder

iNtrODuCCiÓN

Aunque en psiquiatría se ha realizado gran número de estudios epidemiológicos, llama la atención la escasez de estudios de este tipo sobre el trastorno esquizoafectivo. La razón de ello quizás pueda atribuirse a las dificultades nosológicas de un trastorno cuyo diagnós- tico resulta difícil debido a su complejidad, su variabilidad clínica y la dificultad en la aplicación de los criterios diagnósticos.

incidenciaHay pocos estudios que aborden la incidencia del trastorno

esquizoafectivo. Brockington y Leff (1979) publicaron en un estudio una incidencia anual de entre 0.3 y 1.7 por cada 100,000 habitantes,

con una incidencia de 1.7 por cada 100,000 habitantes entre pacientes esquizoafectivos tipo bipolar.

prevalenciaLa prevalencia del trastorno esquizoafectivo se estima en menos

de 1%, con una oscilación de entre 0.5 y 0.8% (Siris y Lavin, 1995). En poblaciones clínicas, la prevalencia del trastorno esquizoafectivo varía ampliamente. El porcentaje de pacientes ingresados por psicosis en un hospital psiquiátrico que reúnen los criterios diagnósticos para un trastorno esquizoafectivo varía entre 10 y 20%, dependiendo de los criterios utilizados.

Juginger reportó que entre los pacientes crónicos ingresados y ambulatorios había 60% de pacientes esquizofrénicos, 17% de pacientes con diagnóstico de trastorno bipolar, 14% de pacientes con tras-tornos esquizoafectivos y 4% de pacientes con trastornos depresivos (Junginger, Barker y Coe, 1992).

Tampoco abundan los estudios que comparen la prevalencia del trastorno esquizoafectivo tipo bipolar con el unipolar. En una revisión, Clayton concluyó que el tipo bipolar era más frecuente que el tipo depresivo (Clayton 1982). Lo anterior fue corroborado por Berner y Lenz (1986) en un estudio de primeras admisiones en que compararon subtipos de trastorno esquizoafectivo según RDC. Estudios más recientes realizados con una muestra de pacientes hospitalizados indican que el subtipo depresivo es más prevalente (Kitamura y Sugar, 1991; Marneros, Deister y Rodhe, 1991).

Factores demográficosTampoco existen trabajos concluyentes al respecto. En cuanto a la

distribución por género, parece ser mayor en mujeres que en hombres. Tien y Eaton hallaron una mayor incidencia por año en mujeres, que se mantenía en todos los grupos de edad. También encontraron que el riesgo relativo para desarrollar la enfermedad es 6.8 veces mayor en éstas que en los hombres (Tien y Eaton, 1992). A su vez, Kitamura y Suga (1991) no encontraron diferencias entre mujeres y hombres en ninguno de los subtipos, bipolar o unipolar. Marneros et al (1990) encontraron que la media de edad para el comienzo del trastorno esquizoafectivo es de 29 años, y que es menor que la media de edad de los trastornos afectivos (35 años) y mayor en la esquizofrenia (34 años). En el trastorno esquizoafectivo se observa el mismo efecto del sexo en la edad de inicio de la enfermedad que el observado en la esquizofrenia. Las mujeres tienen una edad de inicio más tardía que los varones (Tsuang, Simpson y Fleming, 1986).

ajuste premórbido Y factores precipitantesSegún Kasanin (1993), quien acuñó el término “esquizoafectivo”,

para el inicio del trastorno es necesaria la existencia de un acontecimiento vital estresante. Tsuang halló que 60% de los pacientes

*Clínica de Trastornos del Afecto, Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”. Calzada México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Tlalpan México D.F., C.P. 14370

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esquizoafectivos presentaban estresores vitales en comparación con 11% de los esquizofrénicos, 27% de los pacientes con trastorno bipolar y 39% de los pacientes con trastorno depresivo (Tsuang, Simpson y Fleming, 1986). No todos los trabajos corroboran estos datos. Así, Marneros observó que los estresores vitales tienen igual importancia en los pacientes esquizoafectivos y los pacientes bipolares antes del comienzo de la enfermedad, con mayores estresores vitales antes del inicio de la misma (51%) en comparación con la esquizofrenia (24%). Este autor reporta asimismo un mayor nivel sociocultural en pacientes esquizoafectivos en comparación con los esquizofrénicos (Marneros, Deister y Rodhe, 1990).

MorbimortalidadLos pacientes con trastorno esquizoafectivo comparten con los

esquizofrénicos una expectativa de vida menor y un mayor riesgo de muerte prematura debido a diferentes factores, como un mayor riesgo de suicidio o de sufrir algún accidente, y la morbililidad con enfermedades medicas no psiquiátricas, las cuales se ven agravadas por la dificultad que tienen estos pacientes para obtener atención medica de manera oportuna y eficaz. Al parecer, el riesgo de suicidio permanece constante a lo largo de la vida del individuo sin verse influido por su edad. Angst encontró cifras de suicidio consumado de alrededor de 15% (Buda, Tsuang y Fleming, 1988; Angst, Felder y Lohmeyer, 1979).

OBJEtiVOs

Conocer las características clínicas y demográficas de un grupo de pacientes con diagnóstico de trastorno esquizoafectivo tipo bipolar que reciben tratamiento en el Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”.

MÉtODO

Se realizó la revisión de los expedientes clínicos de 20 pacientes con diagnóstico de trastorno esquizoafectivo tipo bipolar, que han recibido tratamiento en la Clínica de Trastorno Bipolar del Instituto Nacional de Psiquiatría.

análisis estadísticoPara obtener los resultados descriptivos, se realizó un análisis de

las frecuencias con base en los porcentajes y las medias.

rEsuLtaDOs

El grupo de estudio consistió en 20 pacientes con diagnóstico de trastorno esquizoafectivo tipo bipolar. Del total, 80% eran mujeres y 20%, hombres. El rango de edad al momento de la revisión era de 24-56 años (M=35.70), y el rango de edad al inicio del padecimiento estaba entre los 12 y 46 años (M=22.25). Todos los pacientes tenían por lo menos ocho años de escolaridad; sólo 10% tenían un máximo de 16 años; 60% tenían 12 años de estudios promedio. Asimismo, al momento de la revisión, 60% se encontraban solteros, 20% estaban casados y 15% eran divorciados. No hubo diferencias entre el porcentaje de pacientes que desempeñaban una actividad económica y quienes se encontraban desempleados (50% en cada grupo). Del total, 82% pertenecían a un nivel socioeconómico entre 2 y 4 (clase media) de acuerdo a la evaluación del departamento de trabajo social.

El episodio de inicio consistió en un episodio de manía con sínto- mas psicóticos en 40% de los casos; un episodio depresivo con sín-

tomas psicóticos en 30%; un episodio depresivo sin síntomas psicóticos en 15%, y un episodio psicótico en 10%. Del total, 80% de los pacientes presentaron síntomas psicóticos en su primer episodio.

A lo largo de su padecimiento, 50% de los pacientes presentaron un episodio depresivo con síntomas psicóticos, 30% un episodio de hipomanía y 100% un episodio de manía. De estos últimos, 35% presentaron un sólo episodio de manía, 15% dos episodios, 20% tres episodios, 5% cinco episodios y otro 5% nueve episodios. Al menos 80% presentaron un episodio de manía con síntomas psicóticos a lo largo de la evolución.

La duración mínima de los episodios depresivos fue de 26.3 semanas, con una duración máxima de 41.25 semanas (M=33.7 semanas). La duración mínima de los episodios de manía fue de 19.3 semanas, con una duración máxima de 30.6 semanas (M=24.9 semanas).

Una tercera parte de los pacientes (35%) presentaron por lo menos un episodio psicótico sin síntomas afectivos, el cual llegó a tener una duración promedio de 80 semanas, con un curso episódico con síntomas residuales en 60% de los pacientes. Del total de pacientes, 80% tuvieron un internamiento a lo largo del padecimiento; 30% tuvieron dos internamientos, 20% tuvieron un solo internamiento y 10% tuvieron cinco internamientos. Sin embargo, 5% de los pacientes tuvieron hasta nueve internamientos (véase cuadro).

Los valores indican el promedio a menos que se indique lo contrario.

VARIABLES

Sexo, n (%)HombresMujeresEdad. AñosEdad de inicio. AñosEscolaridad. AñosEstado civil, n (%)Solteros CasadosDivorciadosViudosActividad económica, n (%)EmpleadosDesempleadosEpisodio Inicial, n (%)Episodio psicóticoEpisodio depresivo mayor sin síntomas psicóticosEpisodio depresivo mayor con síntomas psicóticosManía con síntomas psicóticosEpisodio mixtoDuración de los episodios. SemanasDepresivosManía

Hospitalizaciones, n (%)01235679

2016 (80)4 (20)35.7022.2512

12 (60)4 (20)3 (15)1 (5)

10 (50)10 (50)

2 (10)3 (15)6 (30)8 (40)1 (5)

33.724.9

4 (20)4 (20)6 (30)1 (5)2 (10)1 (5)1 (5)1 (5)

Características clínicas y demográficas de pacientes esquizoafectivos.

ESQUIZOAFECTIVOS (n=20)

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Sólo 15% recibieron el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo al ingreso a este instituto; 55% recibieron un diagnóstico de trastorno afectivo (30%, trastorno bipolar I; 15%, trastorno depresivo mayor; 10%, trastorno afectivo secundario a causa medica); 15% recibieron un diagnóstico de trastorno psicótico (10%, trastorno psicótico en estudio; 5%, esquizofrenia); 15% recibieron un diagnóstico de trastorno afectivo y psicótico en estudio. Actualmente, 100% de ellos tienen un diagnóstico de trastorno esquizoafectivo tipo bipolar.

Todos los pacientes tenían el antecedente de tratamientos farma- cológicos previos: 65% con estabilizadores del ánimo; 35% con antipsicóticos atípicos y 70% con antipsicóticos típicos. Durante la revisión se reportó que todos los pacientes recibían un tratamiento actual con estabilizadores del ánimo: 30% con litio, 70% con ácido valproico y 25% con carbamazepina.

El uso de un tratamiento con antipsicóticos se reportó en 100% de los pacientes; 40% reportaron el uso de haloperidol; 10%, el uso de flupentixol; 30%, el uso de olanzapina; 10%, el uso de risperidona; 5%, el uso de quetiapina; 5%, el uso de aripiprazol, y 5%, el uso de ziprazidona.

Del total de pacientes, 65% no presentaron comorbilidad médica. Del 35% restante, 30% presentaron comorbilidad neurológica y 5% tiroidea. El 85% de los pacientes no presentaron comorbilidad psiquiá- trica. Del 15% restante, 5% presentaron comorbilidad con trastorno obsesivo compulsivo (TOC); 5%, abuso o dependencia de sustancias; 5%, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).

Del total de pacientes, 35% no contaban con antecedentes familiares de tipo psiquiátrico. Del 65% restante, 30% reportaron antecedentes familiares de esquizofrenia; 10%, trastorno depresivo mayor; 10%, trastorno por abuso/dependencia a sustancias; 5%, trastorno bipolar; 5%, antecedentes familiares de suicidio, y 5%, antecedentes familiares de retraso mental.

Del total de pacientes, 75% no contaban con antecedentes familiares médicos no psiquiátricos. Del 25% restante, 20% contaban con antecedente familiares de diabetes; 5%, con antecedentes de enfermedades cardiovasculares.

DisCusiÓN

Los resultados obtenidos en este trabajo de investigación permiten plantear y discutir una serie de problemas teóricos y metodológicos.

La mayoría de los pacientes de la muestra pertenecen al sexo femenino, lo cual está en relación con lo que se ha reportado previamente en la literatura. Sin embargo, esta asociación no puede afirmarse en este estudio, ya que la n no permite generalizar estos resultados.

Queda claro el curso crónico de los pacientes: Con un inicio del padecimiento entre la segunda y cuarta décadas de la vida, presencia de síntomas psicóticos en el primer episodio en la mayoría de los pacientes, lo que nos permite inferir que ésto se relaciona con los datos obtenidos sobre deserción escolar y disfunción en el área laboral, así como con la necesidad de diversos internamientos a lo largo del padecimiento dada la presencia de diversos episodios afectivos.

Para extender estos resultados, es necesario ampliar la muestra, lo cual podría aportar algunas otras áreas significativas. Además, es importante realizar estudios en el área genética con muestras mexicanas. En nuestro estudio se deja entrever la importancia de esto, ya que sólo una tercera parte de la muestra no presenta antecedentes familiares

psiquiátricos. Aunque al momento existen reportes en esta área, no los hay para muestras mexicanas.

CONCLusiONEs

Nuestros datos concuerdan con lo reportado en la literatura mundial respecto a las características clínicas de la enfermedad: Una elevada incidencia en mujeres, con mayores tasas de inicio de la enfermedad en la segunda y tercera décadas de la vida; elevadas tasas de inicio del trastorno con episodios de elevación del ánimo y predominio de síntomas psicóticos en el primer episodio.

También se registró una mayor duración de los episodios depresivos en comparación con los episodios de elevación del ánimo. Por lo menos una tercera parte de los pacientes ha presentado episodios psicóticos sin síntomas afectivos, con una duración mayor al año y medio. Esto ha llevado a 80% de los pacientes a tener por lo menos una hospitalización.

Se observan fallas diagnósticas al iniciar su tratamiento, lo cual puede estar dado por la diversidad y complejidad de la sintomatología de estos pacientes, lo que a su vez conlleva a diversos tratamientos farmacológicos, el uso de polifarmacia y terapias de combinación entre estabilizadores del ánimo, antipsicóticos y atípicos.

rEFErENCias

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DEtECCiÓN DE aCOsO MOraL LaBOraL EN EL HOspitaL GENEraL DE riOVErDE, s.L.p.

J. Antonio Amador Blanco*

rEsuMEN

Se detectó la existencia de acoso moral laboral, o mobbing, en el Hospital General de Rioverde y se obtuvo también la proporción de afectados por este problema. Al mismo tiempo se detectaron grupos de trabajadores en riesgo para adoptar posteriormente medidas preventivas y de detección para el acoso moral. Dado que no existen datos al respecto, se hizo una primera detección mediante la aplicación del Cuestionario de Actos Negativos de Einarsen. Se trató de un estudio observacional, transversal, voluntario y anónimo, que se condujo de julio a noviembre de 2007, con un grupo de 100 trabajadores de base y por contrato. Se encontró una frecuencia de 21.6% de acoso moral, con mayor afectación entre los trabajadores administrativos y de enferme- ría y con igualdad entre los hombres y las mujeres.

palabras clave: acoso moral laboral, Cuestionario de Actos Ne- gativos de Einarsen.

suMMarY

The existence of mobbing was detected in the General Hospital of Rioverde and the proportion (percentage) of it was also obtained. At the same time, groups of workers at risk were detected to subsequently initiate preventive and detection measures for mobbing. As there are no available data on such a subject, we carried out an initial detection through the application of a previously proven instrument: Einarsen’s Negative Acts Questionnaire. This was an observational, transversal, voluntary, and anonymous research carried out from July to November 2007 among a group of 100 workers. In our sample, a percentage (prevalence) of 21.6% of mobbing was found, with a major affectation among administrative and nursing workers and an equality between men and women.

Key words: mobbing, Einarsen’s Negative Acts Questionnaire.

iNtrODuCCiÓN

Aun cuando el acoso moral en el trabajo es un problema para la salud mental laboral que parece estar muy extendido en las prácticas organizacionales de los países europeos, en Latinoamérica sólo se cuenta al respecto con escasos registros y numerosas anécdotas. En el caso de nuestro país, sólo se dispone de pocos reportes de su prevalencia en hospitales generales.

Uno de los primeros investigadores del problema es el psicólogo sueco Heinz Leymann, quien tomó prestado el término mobbing de las ciencias animales, específicamente de la investigación de Konrad Lorenz. Este término, que literalmente significa “formar una multi-

tud (gavilla) alrededor de alguien para atacarlo(a)”, define el comportamiento de algunas especies animales que aíslan a uno de sus miembros para después expulsarlo o aniquilarlo.

Términos similares, como “intimidación”, o bullying, fueron adopta- dos para estudiar el fenómeno entre niños escolares, mientras que el tér- mino mobbing se ha aplicado para investigar el problema en los lugares de trabajo.

Los cambios constantes y las nuevas necesidades del mercado de trabajo, junto con la aparición de nuevas habilidades y competencias profesionales, forman el caldo de cultivo para aumentar la frecuencia del acoso moral en el trabajo. Actualmente, el nivel de competencia entre empresas y trabajadores es muy alto, lo que conlleva una serie de consecuencias positivas y negativas en el mundo organizacional. No obstante, una de las implicaciones psicosociales más negativas derivadas de estas circunstancias es la aparición del mobbing como fenó- meno social.

Las consecuencias negativas del mobbing son inmediatas tanto en la salud de las víctimas como en el aumento de los costos en las organizaciones. Otras consecuencias son: costos económicos derivados de la disminución de la cantidad y calidad del trabajo desarrollado, el entor- pecimiento o la imposibilidad del trabajo en grupo, las deficiencias en los flujos de información y comunicación, el ausentismo, la posible pérdida del trabajador, la necesidad de reemplazarlo, etc. (Kaufer y Mattman, 1998; Hoel, Sparks y Cooper, 2003). A éstos se suman otros costos de difícil cuantificación, pero de indudable existencia, que son los asociados con la destrucción personal de la víctima y la desmembra- ción del grupo y de toda la organización (López-Cabarcos y Vázquez-Rodríguez, 2003).

En este sentido, resulta necesario promover la identificación y pre- vención del mobbing como un riesgo psicosocial derivado del trabajo. Aunque el mobbing no es un fenómeno nuevo, cada vez son más nume- rosos los casos que llegan a los tribunales. Existe, además, una clara inclinación de los foros jurídicos a conceptuar el mobbing como accidente de trabajo.

El mobbing ha sido descrito históricamente por diversos científicos y psicólogos. Para Leymann, la diferencia entre mobbing y cualquier otro conflicto entre personas en el mundo laboral se debe principalmente a que el primero no se desarrolla entre iguales. Esto es, la víctima ocupa una posición de inferioridad, bien sea jerárquica o de hecho, respecto del agresor. La relación entre el agredido y el agresor se suele describir como “asimétrica”.

Otros autores, como Einarsen, Hoel, Zapf y Cooper (2003), definen el fenómeno como acosar, ofender, excluir socialmente a alguien o afectar negativamente las tareas de su trabajo. La etiqueta mobbing se aplica a una actividad, interacción o proceso particular que tiene

* Hospital General de Rioverde, S.L.P., MéxicoServicios de Salud del Estado

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que ocurrir en varias ocasiones con regularidad (al menos una vez a la semana) y durante un tiempo (al menos durante seis meses). Un conflicto no puede llamarse mobbing si el incidente es un acontecimiento aislado.

El creciente número de casos divulgados por los medios de comu- nicación ha puesto de moda un fenómeno que no es ciertamente nuevo, pero cuya prevalencia y crecimiento en los últimos años es verdadera- mente alarmante.

Según la Tercera Encuesta Europea sobre Condiciones de Trabajo en la Unión Europea, publicada por la Organización Internacional del Trabajo (OIT) en 2000, 9% (13 millones) de los trabajadores europeos han sido víctimas de mobbing. En España, el porcentaje se sitúa en torno a 10%, con costos sociales de más de 90 millones de euros por bajas laborales o invalidez profesional.

Estas cifras sirven como punto de referencia; no obstante, existen se- rias diferencias entre las investigaciones sobre el fenómeno en tanto se refieren a la prevalencia de éste. Ciertos estudios han hallado porcentajes relativamente bajos de prevalencia de mobbing. Con muestras de la industria marina, Einarsen y Raknes (1991) y Huber, Furda y Steensma (1997) obtuvieron, respectivamente, 1% de prevalencia tanto en No- ruega como Holanda. Por su parte, Leymann (1996) obtuvo 3.5% en Suecia, y Niedl (1995) detectó en Austria porcentajes entre 4.4 y 8% en el sector sanitario. Sin embargo, en otras investigaciones realizadas en Finlandia se obtuvieron tasas de prevalencia que oscilan entre 10.1% con empleados municipales (Vartia, 1996) y 20% con funcionarios de prisiones (Vartia y Hyyti, 2002). Cifras más altas se encontraron en los estudios de Price Spratlen (1995) en Estados Unidos, con 23%, y de Börkqvist, Österman y Hjelt-Bäck (1994) en Finlandia, con 30%, realizados ambos entre empleados de universidad.

En análisis llevados a cabo en el sistema de salud del Reino Unido, Quine (1999) evaluó a 1,100 empleados (médicos, administradores, enfermeras) y obtuvo 38% de prevalencia de sujetos que admitieron experimentar mobbing desde hacía un año. y Tehrani (2004) obtuvo a su vez 40% de prevalencia. Y así hasta llegar a cifras alarmantes, como es el caso de Richman y cols. (1999) con 52%, en el Reino Unido; Stein y cols. (2002) con 54.7%, en Estados Unidos; o el exagerado porcentaje del estudio de Cortina y cols. (2001) en el sector público británico, con un 71% de prevalencia de mobbing. En España, la cifras también varían enormemente, pues van desde 1.71%, de Pastrana (2002), hasta 43.36%, de Buendía (2003), pasando por los estudios del equipo de investigación CISNEROS (Cuestionario Individual sobre Psicoterror, Negación, Estigmación y Rechazo en Organizaciones Sociales), que oscilan entre 15% (Piñuel, 2001), 12% (Piñuel y Oñate, 2002), 33% (Piñuel et al., 2004) y 22% (Piñuel y Oñate, 2004).

Según los planteamientos de Zapf y Einarsen (2003), al parecer determinadas personas corren mayor riesgo de padecer mobbing. En este sentido, se ha señalado que la aparición del mobbing se relaciona con el sexo y que el hecho de ser mujer es un riesgo potencial para sufrir el fenómeno. Sin embargo, existen discrepancias en la literatura al respecto. Algunos estudios escandinavos y británicos mostraron que los hombres y las mujeres son víctimas en igual medida (Einarsen y Skogstad, 1996; Hoel y Cooper, 2000; Rayner, 1997; Vartia, 1996), mientras que otros señalan que las mujeres sufren el fenómeno con mayor frecuencia (Kivimäki, Elovainio y Vahtera, 2000; Matthiesen y Einarsen, 2001; Salin, 2003a; Salin, 2001). En el estudio de Kivimäki y cols. (2000), 88% de las víctimas eran mujeres. Otros estudios encontraron

que los hombres se exponían más frecuentemente a conductas negativas en el trabajo que las mujeres (Hoel y Cooper, 2000; Mackensen von Astfeld, 2000; Zapf, 1999). Zapf (1999) encontró que 26 % de los casos de mobbing eran hombres y 11%, mujeres.

Además del sexo, cabe destacar que varios estudios han obtenido evidencias que relacionan el tipo de contrato laboral con el fenómeno. Kivimäki y cols. (2000) encontraron que, de una muestra de 7,375 empleados del Instituto Finlandés de Medicina del Trabajo, 78% tenían un contrato fijo y 94%, un trabajo fijo de tiempo completo. El mismo Kivimäki y cols. (2003) detectaron a varias víctimas de mobbing en una muestra de empleados de hospital: 75.73% de ellas tenían una relación contractual permanente con la organización.

En México se cuenta con el reporte de la prevalencia en trabajadores del Hospital General de Subzona Número 6 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en Ciudad Juárez, Chihuahua. Por medio de la prueba de Lagner, se encontró en médicos residentes una prevalencia de mobbing de 18.5%; en enfermeras jefas de piso, de 16.5%; y en auxi- liares de enfermería, de 14% (trabajo presentado en el V Congreso Na- cional de la Asociación Mexicana de Estudios del Trabajo efectuado en mayo de 2006 en Oaxtepec, Morelos, y llevado a cabo por Jesús Armando Jiménez y Pedro Arzola Soria).

En un hospital general como el nuestro, donde convive un buen número de empleados, es natural que se dieran ciertas características propias de la dinámica grupal de los trabajadores. Sobra decir que ésto incluye la posibilidad del acoso laboral. Aunque hasta el momento se sabe en forma anecdótica de algunos casos, lo cierto es que no existen datos sobre esta situación.

Por otra parte, dentro de los programas de calidad, es indispensable que los trabajadores tengan un ambiente laboral sano, lo cual los beneficia no sólo a ellos, sino también a nuestros usuarios. Debemos recalcar que en las empresas mexicanas no existe una cultura de preven- ción, y menos aún en riesgos laborales y enfermedades ocupacionales. Asimismo, existe una falta de información sobre el acoso laboral o mobbing. Por lo anterior resulta muy importante detectar este problema que afecta la salud y la calidad de vida de los empleados. En virtud de que la prevención es la estrategia más adecuada para luchar contra el mobbing, nuestros resultados serán útiles si se considera la escasez de estudios al respecto.

MatEriaL Y MÉtODO

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal sobre la detección y frecuencia del mobbing en los trabajadores del Hospital General de Rioverde, S.L.P. Se consideraron como sujetos de estudio los primeros cien trabajadores de base o por contrato que aceptaron participar, independientemente de su edad, sexo y departamento de adscripción. La participación fue voluntaria y anónima. Si alguno se rehusaba a participar, se encuestaba al siguiente inmediato que acepta- ra hacerlo. La investigación se inició en julio de 2007 y duró hasta noviembre del mismo año. Los cuestionarios fueron aplicados por personal de enfermería del mismo hospital. Se procedió de esta manera para facilitar que las respuestas fueran más veraces dado que el que realizaba la investigación podía ser identificado por los trabajadores como compañero de trabajo cercano, como parte de las autoridades del hospital o como psiquiatra, con el prejuicio correspondiente en cada uno de los casos.

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La persona que aplicaba el cuestionario sólo aclaraba dudas y ayu- daba a que se contestara con más precisión, ya que el participante lle- naba en su totalidad el instrumento.

Como instrumento de recolección de datos se utilizó el Cuestiona-rio de Actos Negativos (NAQ, por sus siglas en inglés) diseñado por Einarsen, Raknes y Matthiesen (1994). El cuestionario consta de 40 preguntas cerradas. A cada encuestado se le proporcionaron instruc-ciones claras y precisas sobre las categorías incluidas, así como sobre los conceptos y temas que lo integran.

Este cuestionario se diseñó para medir la exposición al acoso moral en el trabajo y su confiabilidad y validez se han probado en diferentes estudios.

Para que el personal que aplicó el cuestionario se familiarizara con el instrumento, se hizo una prueba piloto con 10% de la muestra.

rEsuLtaDOs

Se aplicaron 100 cuestionarios, de los cuales se validaron 97; se eliminaron tres por estar incompletos. Los datos presentados corresponden a esta muestra de 97 personas de un total de 302 trabajadores de base y por contrato.

Por área de trabajo, los participantes fueron 10 médicos, 39 enfermeras, dos trabajadores sociales, cuatro de laboratorio, seis de cocina, uno de mantenimiento, 22 becarios y 14 empleados administrativos. Por edades, fueron 31 menores de 26 años, 22 de 26 a 35 años, 24 de 36 a 45 y 20 de más de 46 años. Por sexo, fueron 70 mujeres y 23 hombres. Hubo cuatro cuestionarios en que no se especificó el sexo; los cuatro dieron negativo para mobbing. En relación con la situación contractual, 53 participantes eran de base y 39 laboraban por contrato. Por nivel de estudios, cinco tenían primaria, 13 secundaria, 41 bachillerato o técnica, 34 licenciatura y seis posgrado. Finalmente, por nivel jerárquico, 61 eran operativos, 17 de gerencia media y uno de alta dirección.

El porcentaje total de mobbing fue de 21.6%. Se consideraron como positivos los casos que contestaron afirmativamente a cualquiera de los actos negativos del cuestionario durante la última semana o mes o bien los casos que contestaron afirmativamente haber sufrido mobbing cuando se les preguntó tras dárseles la definición operativa.

En relación con el sexo, hubo 10 hombres (43% del total de los hombres evaluados) y 11 mujeres (16% del total de las mujeres) que refirieron haber padecido este problema. En relación con el nivel de estudios, ocho fueron de bachillerato y siete de licenciatura. Por nivel jerárquico, fueron 16 operativos (26%) y cuatro de gerencia media (23%). Por situación contractual, fueron 14 de base (26%) y cuatro por contrato (10%). Por área de trabajo, fueron diez enfermeras (26%), cuatro empleados administrativos (28%), tres médicos (30%), tres becarios (14%) y uno de mantenimiento.

DisCusiÓN

En el Hospital General de Rioverde, S.L.P., se detectó mobbing o acoso moral laboral en 21.6% de los sujetos evaluados. La cifra obtenida es similar a la encontrada en centros hospitalarios parecidos al nuestro y a lo que se reporta en México en diversas áreas, como en el sector turístico (Carrillo Hidalgo, 2004).

La evaluación por sexo indica que, sorprendentemente, los hombres reportaron con mayor frecuencia la presencia de mobbing que las mujeres.

Si se comparan por área de trabajo, los médicos y las enfermeras fueron quienes más refirieron el problema. También llama la atención que los trabajadores de base reportaron con más frecuencia el fenómeno que aquellos que tenían un contrato. Esto último contradice lo hallado en otros estudios, los cuales indican que el trabajador por contrato corre más riesgo. Entre las limitaciones del estudio, debemos señalar que se trató de una muestra pequeña que se obtuvo en un hospital de segundo nivel con pocos trabajadores. Para facilitar nuestro estudio, fijamos arbitrariamente el número en cien y los participantes fueron los primeros 100 voluntarios de todo el hospital. De esta manera se registró un sesgo importante, ya que la muestra fue autoseleccionada.

De cualquier forma consideramos que se cumplió con el objetivo principal de contar con una aproximación al fenómeno en esta insti- tución.

Con los hallazgos de nuestro estudio, sugerimos mantener informado al personal sobre este problema y adoptar medidas preventivas generales, como sensibilizar a los directivos del hospital para que re- visen su estilo de mando y liderazgo.

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FuNCiONaMiENtO sOCiaL, FaMiLiar, pErsONaL Y GraVEDaD DE La psiCOpatOLOGía EN paCiENtEs quE rECiBEN EL CursO psiCOEDuCatiVO “aDOLEsCENCia

Y saLuD MENtaL”. uN EstuDiO COMparatiVO

Liz Sosa Mora*, Lino Palacios Cruz*, Nashyela Loa Zavala* y Francisco de la Peña Olvera**

rEsuMEN

introducción: La psicoeducación es una herramienta clínica cuya finalidad es educar al paciente y a sus familiares acerca de la naturaleza, curso y opciones de tratamiento de los trastornos mentales. Este estudio evalúa el efecto del curso psicoeducativo “Adolescencia y Salud Men- tal” en el funcionamiento familiar, social, relaciones interpersonales y gravedad de la psicopatología cuando se aplica en forma inmediata y tardía al tratamiento psiquiátrico.

Método: Previo consentimiento informado, los pacientes se aleato- rizaron a uno de dos grupos: grupo inmediato (GI) o grupo tardío (GT). Se describen y comparan los datos sociodemográficos (edad, sexo, tipo de familia, nivel socioeconómico y nivel de educación de los padres). Se utilizaron instrumentos clínicos estandarizados para cada variable. Se usó la t pareada para comparar los grupos en los distintos momentos de la investigación.

resultados: Se evaluaron 66 pacientes (32 del GI y 34 del GT), de los cuales la mayoría fueron varones (GI: 53.1%, GT: 64.7%). El diagnóstico principal fue de tipo internalizado (GI: 71.9%, GT: 61.8%). El análisis muestra la mejoría en todas las evaluaciones sin diferencia entre grupos. Conclusiones: Se encontraron efectos positivos en el funcionamiento social, familiar, relaciones interpersonales y gravedad de la psicopatología, aunque no hubo diferencias significativas entre los grupos.

palabras clave: Psicoeducación, manual psicoeducativo, estudio comparativo.

suMMarY

introduction: Psychoeducation is a clinical tool which aims at educating the patient and his/her family about the nature, course, available treatment options, and outcome of a mental disorder The study evaluates the effect of the psychoeducational course “Adolescence and Mental Health” on family functioning, interpersonal relationships and severity of psychopathology when it is applied immediately after psychiatric treatment as compared to late administration.

Method: After signing a previous informed consent, patients were randomly assigned to one of two groups to receive the course: immediate enrollment (group 1: IE) and late enrollment (group 2: LE). Socio-demographic data (age, sex, family type, socioeconomic level, parents’ educational level) were described and compared. Standard

* Clínica de Adolescentes y **Departamento de Fomento a la Investigación, Instituto Nacional de Psiquiatría RFM, México.

clinical tools were used for each variable; t test paired analyses were used for group comparison at different moments.

results: The subjects were 66 patients, (IE: N=32, LE: N=34), mostly men (IE: 53.1%, LE: 64.7%); the main diagnosis was internality (GI 71.9%, GT 61.8%). The results showed the effectiveness of psychosocial interventions without significant differences between groups. Conclusions: There were positive treatment effects on familial, social and interpersonal functioning, and the severity of psychopatology without superiority between groups.

Key words: Psychoeducation, psychoeducation program, comparative study.

iNtrODuCCCiÓN

La psicoeducación se empezó a emplear en enfermedades como el cáncer y la diabetes. Su objetivo es educar sobre la enfermedad (de- finición, etiología, cuidados especiales y terapéutica) con el fin de lograr un mejor apego al tratamiento farmacológico y, por tanto, un mejor pronóstico para el paciente. De esta manera se busca evitar recaídas, disminuir el número de hospitalizaciones, reducir el riesgo de contraer infecciones y evitar complicaciones médicas posteriores (Glick, 1994). Desde el advenimiento de los tratamientos farmacológicos, se ha observado un cambio en la vida y en el pronóstico de los pacientes con enfermedad mental. Sin embargo, se ha comprobado que la falta de conocimiento sobre la enfermedad se traduce en poco apego al tratamiento, abandono de la consulta, mayor conflicto en las familias e incremento en el número de hospitalizaciones y recaídas (Milklowitz et al.,2000).

En psiquiatría, el uso de abordajes psicológicos y psicoeducativos en el tratamiento agudo y en el proceso de recuperación de los pacientes ha ocupado de manera tradicional un segundo lugar después del tratamiento farmacológico.

Glick (1994) define la psicoeducación como la administración sis- temática de información acerca de los síntomas, etiología y tratamien- to con el objetivo de mejorar el entendimiento y las conductas asociadas a la enfermedad. De acuerdo con esto, es una técnica clínica que tiene como finalidad educar al paciente y a su familia sobre la naturaleza, el curso, las opciones de tratamiento disponibles y el pronóstico del trastorno mental. Otro de sus objetivos es informar acerca de los recur- sos disponibles en el medio hospitalario y comunitario con el fin de disminuir el índice de recaídas y mejorar la calidad de vida del paciente (Leff y Berkowitz., 1990).

La evidencia de que el tratamiento farmacológico mejora notable- mente en los trastornos mentales el curso de la enfermedad y la calidad de vida de los sujetos lleva en muchas ocasiones al médico a olvidar la importancia de intervenciones psicológicas como la psicoeducación y la psicoterapia (Bauer y Mcbridge, 2003; Amezcua, 2004). Un trata-

18

miento integral incluye atención médica y psicológica, y programas de información y educación sobre el padecimiento dirigidos al paciente y su familia (Otto y Sachs, 2003). La psicoeducación se ha aplicado en dependencia o abuso de sustancias, demencias, trastornos alimentarios, trastorno obsesivo-compulsivo, depresión y trastorno bipolar. La efectividad de las intervenciones se ha comprobado en casi todos estos programas (Vieta, 2003; Lukens y Mcfarlane, 2004).

Se han puesto en práctica pocos cursos psicoeducativos para po- blación clínica adolescente dada la falta de los manuales estandarizados necesarios para su implementación.

En servicios institucionales, la excesiva demanda de psicoeducación se limita a la posibilidad de ofertar la misma una vez que se cuenta con profesionales entrenados y los espacios necesarios. De esta forma, en ocasiones es posible ofrecer los cursos psicoeducativos de forma inmediata al ingreso del paciente y en otras de manera tardía. No se ha determinado la influencia de las variables psicosociales ni el impacto de la psicoeducación en la evolución del padecimiento cuando se ofrece en forma inmediata, durante las primeras cinco semanas posteriores al ingreso, o tardía, entre la quinta y décima semanas posteriores al ingreso.

El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto del curso psicoedu-cativo (CP) en el funcionamiento familiar, las relaciones interpersonales y la gravedad de la psicopatología cuando se administra en forma inmediata al tratamiento psiquiátrico comparado a cuando se ofrece en forma tardía.

La hipótesis es que los pacientes que reciban el curso psicoeducativo en forma temprana adjunta al tratamiento psiquiátrico convencional tendrán un mejor funcionamiento familiar, una mejoría en las relaciones interpersonales y una mayor disminución de la gravedad de la psi- copatología, en comparación con los pacientes que la reciban en forma tardía.

MatEriaL Y MÉtODO

CursosEn la Clínica de Adolescentes del Instituto Nacional de Psiquiatría

RFM (INPRFM), los cursos psicoeducativos consisten en cinco sesiones de dos horas dirigidas a los pacientes y a sus padres o tutores. Los manuales se ajustan para dirigirse en forma separada a los adultos y los adolescentes, lo que permite tener dos grupos en cada sesión. El curso incluye los conocimientos básicos de la adolescencia y los principales problemas de salud mental. El objetivo es ampliar los conocimientos acerca de los diagnósticos psiquiátricos más frecuentes en la adolescencia y el entrenamiento de algunas habilidades de afrontamiento social que permitan mejorar el funcionamiento de los adolescentes con los familiares, sus pares y la sociedad.

ManualesEl CP se lleva a cabo con base en cinco volúmenes que correspon-

den a cada sesión.El volumen 1 se denomina: “Entendiendo al Adolescente”. Los te-

mas que se desarrollan son: los cambios normales en la adolescencia, la importancia de la familia, la responsabilidad, la independencia y las amistades. (Gomez et al., 2006).

El volumen 2, “Sexualidad y Autoestima”, incluye los temas: cambios físicos y emocionales de la adolescencia, métodos anticoncepti- vos, amor y noviazgo (Gomez et al., 2006).

El volumen 3 aborda los “Trastornos Internalizados”. Es un volumen extenso que comprende los trastornos del estado de ánimo (trastorno

depresivo mayor [TDM], la distimia y el trastorno bipolar [TBP]) y los trastornos de ansiedad (trastorno de ansiedad generalizada [TAG], trastorno de angustia [TA], trastorno obsesivo-compulsivo [TOC], fobia social y específica, trastorno de ansiedad por separación [TAS] y trastorno de estrés postraumático [TPET]). En cada caso se enfatizan los síntomas principales, los conocimientos actuales acerca de la etiología y la necesidad del tratamiento multimodal (Gomez et al., 2006).

El volumen 4 es sobre los “Trastornos Externalizados”. Desarrolla los temas de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), trastorno oposicionista desafiante (TOD) y trastorno disocial. Igual que para los trastornos internalizados, incluye síntomas, etiología y tratamiento (Gomez et al., 2006).

En el volumen 5, “Otros Trastornos”, se incluyen la esquizofrenia y los trastornos de la alimentación (anorexia y bulimia) (Gomez et al., 2006).

instrumentosLos pacientes fueron evaluados con instrumentos clínicos estanda-

rizados específicos para cada variable. El funcionamiento familiar se evaluó mediante la escala de APGAR - familiar (Bellon et al., 1996; Smilkstein, 1978); el funcionamiento global general se evaluó por medio del GAF (Spitzer et al., 1976); las relaciones interpersonales se evaluaron mediante la escala IPI (Barkham et al., 1994, Horowitz et al., 1988). La gravedad de los padecimientos se evaluó por medio del BPRS (De la Peña, 2003, Hughes, 2001) y las escalas específicas para cada uno de los trastornos: depresión (DSRS) (De la Peña et al., 1996), ansiedad (AAA) (Higuera et al., 2004), trastornos externalizados (EPE-AA) (Palacios et al., 2006) y trastorno por déficit de atención (CEPO) en sus versiones para adolescente y para padre o tutor (cuadro 1).

BPRSC25

AAA

DSRS

CEPO-A

CEPO-PT

EPE-AA

GAF

APGAR

IPI

Escala diagnóstica y de severidad

Auto evaluación de Ansiedad de Adolescentes (SCARED)

Escala de Birleson(Depresión Self Rating Scale)

Síntomas de TDAH y su severidad, Adolescente

Síntomas de TDAH y su severidad.Padre o tutor

Escala de Problemas externalizadosAuto aplicableEvalúa Severidad

Escala de funcionamiento global

Funcionamiento familiar

Inventario de problemas interpersonales

Escala diagnóstica y de severidad

Auto aplicable

Auto aplicableCorte de 14

Corte de 46

Evaluada en población clínica 44 preguntas

Continua de 0 a 100

5 preguntas calificada del 0 al 2

127 ítemsCalifica del 0 al 4

F1 Conducta F2 DepresiónF3 Ansiedad F4 ManíaF5 Psicosis F6 Misceláneos

Correlación por trastorno:Pánico somático 0.71TAG 0.70 TAS 0.63Fobia social 0.25 Fobia escolar 0.65

Sensibilidad 87%Especificidad 74%

Sensibilidad 76.2%Especificidad 75%

Sensibilidad 61.9%Especificidad 51.9%

F1 Inatención 9.9%F2 Oposicionismo 8.8%F3 Hiperactividad Impulsividad 7.7%F4 Disocial predatorio 7.5%F5 Disocial no predatorio 6.8%

>puntuación >funcionalidad

Más de 6= FuncionalMenos de 6= Disfuncional

>puntaje>disfunción

r= 0.85Interevaluador

Paciente α= 0.87Padres α= 0.85r= 0.05

α= 0.85

Validez de constructo explicada por 5 factores con una varianza acumulada de 40.7%α= 0.92

r= 0.75 α= 0.84

r= 0.98 α= 0.82

Cuadro 1. Instrumentos utilizados.

19

sujetosHombres y mujeres de 13 a 18 años de edad que acudieron por

primera vez a la clínica de Adolescentes del INPRFM en el periodo comprendido de mayo a noviembre de 2006, con cualquier diagnóstico, evaluados por psiquiatra certificado especialista en adolescentes, que cumplieran criterios de inclusión. Participaron todos los pacientes adolescentes y sus padres o tutores que aceptaron ingresar al estudio y que tuvieron una asistencia a un mínimo de cuatro sesiones de las cinco programadas. Un requisito fue que supieran leer y escribir, ya que los cuestionarios fueron autoaplicables. Los criterios de exclusión fueron: retraso mental evaluado de forma clínica, trastorno psicótico con sínto- mas graves no controlados, sintomatología suicida activa y no contro- lada y negativa a firmar la carta de consentimiento.

Los datos sociodemográficos que se obtuvieron fueron: edad, sexo, tipo de familia, nivel socioeconómico y escolaridad de los padres.

procedimientoPrevio consentimiento informado, los pacientes se asignaron alea-

toriamente a dos grupos: ingreso inmediato (GI), quienes recibieron la intervención inmediatamente, e ingreso tardío (GT). Se aplicaron el BPRS, GAF, APGAR e IPI a todos los pacientes y las escalas corres- pondientes a cada trastorno, dependiendo del diagnóstico principal: internalizado (DSRS, AAA) o externalizado (EPE-AA y CEPO, en sus dos versiones). El GI se evaluó en las semanas uno, cinco y diez. A su vez, el GT se evaluó en las semanas uno, cinco, diez y quince. Se ex- cluyó a quienes asistieron a menos de cuatro sesiones.

análisis estadísticoLa descripción de los datos demográficos y clínicos se hizo a tra-

vés de estadística descriptiva, con medidas de tendencia central. Se realizó la prueba t de Student para las comparaciones de las variables expresadas en medias, χ² para la comparación de porcentajes. Se realizó un análisis de t pareada para la comparación global de los grupos en los diferentes momentos de la investigación. La significancia estadística se estableció en < 0.05. Se realizaron los siguientes análisis:

a) Análisis entre grupos de las calificaciones basales, a las semanas cinco y diez. b) Evaluación al inicio y al final del curso, en ambos grupos. c) Análisis de la diferencia entre grupos al inicio, al final y a las cinco semanas post CP.

rEsuLtaDOs

Acudieron al menos a una sesión 124 pacientes de primera vez de 178 que fueron invitados e inscritos en los cursos psicoeducativos en el periodo de mayo a noviembre del 2006. De ellos, 99 asistieron a cuatro o más de las cinco sesiones programadas. Veinticinco no completaron la evaluación, por lo que sólo se incluyeron 66 en el análisis: 32 del GI y 34 del GT.

En ambos grupos hubo más participantes del sexo masculino (GI: 53.1%, GT: 64.7%). El promedio de edad fue similar (GI: x=15.1, DS=1.8; GT: x=14.8, DS=1.6), al igual que el nivel socioeconómico (GI: x=3.2, DS=1.2; GT: x=2.9, DS=1.17). La mayoría de las madres de los pacientes que asistieron al curso tenían una escolaridad de secundaria en el GI (40.6%) y secundaria y preparatoria en el GT (23.5 y 23.5%, respectivamente). Los padres tenían una escolaridad de secundaria y preparatoria en el GI (37.5 y 27.5%, respectivamente) y de licenciatura en el GT (29.4%). El tipo de familia más frecuente para el GI fue nuclear incompleta (34.4%) y para el GT, nuclear completa (44.1%) (Cuadro 2).

El diagnóstico principal para los dos grupos fue de tipo internalizado (GI: 71.9%, GT: 61.8%). El promedio de diagnósticos comórbidos fue 3.13 (DS=1.5) para el GI y 2.3 (DS=1.03) para el GT, con un rango de 1 a 7. Los diagnósticos más frecuentes fueron TDM (GI: 71.9%, GT: 73.5%), TDAH (GI: 62.5%, GT: 70.6%) y TAG (GI: 50%, GT: 38.2%) (Cuadro 3).

DIAGNOSTICO PRINCIPALInternalizadoExternalizado

TDAHTODTCTDMDistimiaTAGT AngustiaTASDueloTBP IIFobia socialFobia específicaTEPTTANECPSTC ImpulsosTICsAbuso de sustancias

Grupo inmediato N 23 9 1 2 3 4 5 7

20 10 6 23 12 16 3 1 2 2 8 4 1 1 5 1 1 5

% 71.87 28.12 18.75 12.5 34.37 12.5 18.75 3.12

62.5 31.25 18.75 71.87 37.5 50 9.37 3.12 6.25 6.25 25 12.5 3.12 3.12 15.62 3.12 3.12 15.62

Grupo tardío N 21 13 1 2 3 4 5

24 10 8 25 7 13 2 3

4 1

7 1

% 61.76 38.24 20.59 44.12 20.59 11.76 2.94

70.59 29.41 23.53 73.53 20.59 38.24 5.88 8.82

11.76 2.94

20.59 2.94

Cuadro 3. Diagnósticos.

ESCOLARIDAD (Madre)

Ninguna

Primaria

Secundaria

Preparatoria

Carrera Técnica

Licenciatura

ESCOLARIDAD (Padre)

Ninguna

Primaria

Secundaria

Preparatoria

Carrera Técnica

Licenciatura

TIPO DE FAMILIA

Nuclear completa

Nuclear incompleta

Extensa

Desintegrada

Grupo inmediato

n 1 5 13 5 6 2

1 4 12 12 1 2

9 11 7 5

% 3.12 15.62 40.62 15.62 18.75 6.25

3.12 12.5 37.5 37.5 3.12 6.25

28.12 34.37 21.87 15.62

Grupo tardío

n 1 6 10 9 1 7

4 4 8 8 0 10

15 10 6 3

% 2.94 17.65 29.41 26.47 2.94 20.59

11.76 11.76 23.53 23.53

0 29.41

44.18 29.41 17.65 8.82

Cuadro 2. Datos Sociodemográficos.

20

Las calificaciones basales fueron similares en ambos grupos. La gravedad global de psicopatología medida por el BPRS al inicio fue GI: x=21.3, DS=4.9, y GT: x=20.9, DS 4.6 (p=.672). No hubo diferencias entre el funcionamiento general (GAF), el funcionamiento familiar (APGAR) y las relaciones interpersonales (IPI) (cuadro 4).

BPRS

APGAR

GAF

IPI

Grupo inmediato

media

21.28

5.93

45.38

86.91

DS

4.89

1.61

5.64

36.60

Grupo tardío

media

20.88

5.4

47.76

82.41

DS

4.64

1.45

5.35

44.14

Cuadro 4. Puntuaciones basales.

En el análisis de resultados se encontró que la gravedad global de psicopatología (BPRS) disminuyó significativamente en ambos grupos entre el inicio y el final del curso (GI: p=.000, GT: p=.000). Cuando se comparó la gravedad al inicio del CP, se encontró una diferencia significativa entre los dos grupos (p=.004), que persistió al finalizar el curso (p=.004). Cinco semanas después del curso, la diferencia no fue significativa.

En el grupo de inicio inmediato, las diferencias entre el inicio y el final del CP fueron significativas en las escalas AAA, DSRS y GAF (cuadro 5). En el grupo tardío disminuyeron significativamente las puntuaciones en todas las escalas (cuadro 6).

Los problemas internalizados mostraron un comportamiento similar, con mejoría en ambos grupos en la semana 15, y disminución de los síntomas depresivos al inicio y al final del CP en ambos grupos.

El funcionamiento global mejoró significativamente entre el inicio y el final del CP en ambos grupos. El funcionamiento familiar fue mejor para el GT al finalizar el CP (p=.000). Ambos grupos tuvieron una mejoría significativa al finalizar el curso (p=.025).

Las relaciones interpersonales sólo mostraron una diferencia significativa al evaluar el inicio y el final del curso en el GT (p=.000).

Las diferencias entre los grupos al inicio y al final del CP y durante el seguimiento se muestran en el (cuadro 7).

Grupo t

BPRS

EPE-AA

CEPO-A

CEPOPT

DSRS

GAF

APGAR

IPI

Media

5.636

6.333

6.741

9.667

3.094

-7.353

-6.206

20.882

DS

2.782

5.575 15.073 6.884

4.043

7.511

7.647

24.192

t

11.639

5.903

2.324

7.297

4.329

-5.708

-4.732

5.033

df

32

26

26

26

31

33

33

33

p

.000

.000

.028

.000

.000

.000

.000

.000

Cuadro 6. Grupo tardío. Diferencias al inicio y al final del curso.

DisCusiÓN

Aunque se ha comprobado la efectividad de los programas psicoeducativos, el momento en que podrían resultar de mayor beneficio no se había estudiado hasta antes de esta investigación.

Los estudios difieren en la especificidad de la intervención utili- zada, su implementación, la forma de evaluar los resultados, los instrumentos usados para medir los cambios, la validación de los instrumentos y la forma en que se analizan e interpretan los resultados.(Goldstein, 1995; Payton, 1981). Por ello, era cada vez más evidente la necesidad de implementar manuales y programas estandarizados que posibilitarán la reproducción de los estudios. Actualmente han surgido programas de intervención dirigidos a poblaciones específicas. Los más reconocidos y evaluados son los desarrollados para el tratamiento de la esquizofrenia (Vreeland et al., 2006) y el abuso de sustancias (Kaminer et al., 2002). La implementación de los manuales en el curso psicoeducativo de la Clínica de Adolescentes del INPRFM es una herramienta que contribuye a esta meta.

BPRS

EPE-AA

CEPO-A

CEPO-PT

DSRS

GAF

APGAR

IPI

Media

5.419

1.565

2.571

4.682

4.063

-5.625

-1.133

7.875

DS

5.506

10.646

20.634

21.766

4.572

8.400

6.892

23.020

t

5.480

.705

.571

1.009

5.027

-3.788

-.901

1.935

df

30

22

20

21

31

31

29

31

p

.000

.488

.574

.325

.000

.001

.375

.062

Cuadro 5. Grupo inmediato. Diferencias al inicio y al final del curso.

InicioFinalSeguimientoInicioFinalSeguimientoInicioFinalseguimientoInicioFinalSeguimientoInicioFinalSeguimientoInicioFinalSeguimientoInicioFinalSeguimientoInicioFinalSeguimiento

BPRSBPRSBPRSEPE-AAEPE-AAEPE-AACEPO-ACEPO-ACEPO-ACEPOPTCEPOPTCEPOPTAAAAAAAAAGAFGAFGAFAPGARAPGARAPGARIPIIPIIPI

Media 3.719 4.200 1.867 .652 3.722 2.750 -.435 2.833 4.294 -3.652 5.789 9.556 5.276 3.320 2.333 -4.375 -6.250 -1.875 2.548 -2.677 -.219 -8.906 4.875 -5.188

DS6.7027.3137.610

18.24024.22921.70327.54038.83834.11731.39633.06532.78121.51217.03416.1698.007

13.61913.78122.14618.99517.55565.61346.76040.404

t 3.139 3.146 1.344 .171 .652 .507 -.076 .310 .519 -.558 .763 1.237 1.321 .975 .661 -3.091 -2.596 -.770 .641 -.785 -.070 -.768 .590 -.726

df 312929221715221716221817282420313131303031313131

p .004 .004 .190 .865 .523 .620 .940 .761 .611 .583 .455 .233 .197 .340 .516 .004 .014 .447 .527 .439 .944 .448 .560 .473

Cuadro 7. Diferencias entre los dos grupos (Grupo Inmediato-Tardío).

21

Los resultados obtenidos en este estudio no sostienen la hipótesis inicial de una mejor evolución, en ninguna de las áreas evaluadas, al administrar la intervención psicoeducativa en forma temprana adjunta al tratamiento psiquiátrico habitual. La gravedad de la psicopatolo- gía mejoró al final del CP en ambos grupos independientemente del tiempo. Al inicio del curso, el GT tuvo una mejoría significativa en comparación con el GI, lo cual podría ser esperado debido a que los pacientes tenían en ese momento cinco semanas de haber iniciado el tratamiento psiquiátrico habitual. La diferencia se mantuvo al final del CP y en el seguimiento a las cinco semanas posteriores al curso en relación con el GI.

Para los problemas externalizados, ambos grupos mejoraron en la semana diez. Sólo se encontró una mejoría significativa al final del curso en el GT, que podría ser reflejo también del mayor tiempo de tratamiento psiquiátrico, sin diferencias con el GI. En los problemas internalizados hubo también una mejoría para ambos grupos en la semana diez, y en los síntomas depresivos al final del curso en ambos grupos, pero sin diferencias significativas entre ellos.

El funcionamiento global mostró una superioridad en el GT al inicio y al final del CP, pero se igualó a las cinco semanas de seguimiento. Un comportamiento similar se encontró en el funcionamiento familiar y las relaciones interpersonales.

En general, en ambos grupos se observa una tendencia hacía la mejoría en la semana 10, independientemente del CP, y sin diferencias significativas entre grupos que indiquen una superioridad de alguno de ellos.

En el tratamiento de los trastornos psiquiátricos, los pacientes y sus familiares se consideran como parte del proceso, y la psicoeducación puede adaptarse para individuos, familias, grupos o múltiples grupos familiares.

El curso psicoeducativo de la Clínica de Adolescentes del INPRFM se dirige tanto a los pacientes adolescentes como a sus padres o tutores. En el tratamiento de niños y adolescentes, la familia es de vital importancia por lo que se deben reconocer los factores que influyen en la comprensión de la información. Kronmüller et al (2006) realizaron un estudio para tratar de identificar los factores psicosociales asociados con un mayor o menor conocimiento sobre los trastornos afectivos en un grupo de pacientes deprimidos. Encontraron que la vejez y un me- nor grado de educación se relacionan con un menor aprendizaje, un concepto negativo de la enfermedad, malas relaciones interpersonales y estrategias de afrontamiento de tipo pasivo.

En este estudio, la mayoría de las familias se clasificaron en un nivel socioeconómico medio. Asimismo, las madres tuvieron un menor grado de escolaridad en comparación con los padres y hubo una gran proporción de familias incompletas por ausencia del padre. Por rebasar los objetivos de esta investigación, no se pudo evaluar la forma en que estas variables influyen en el efecto total del curso. Sin embargo, en ninguno de los grupos se encontró un alto grado de adversidad social.

Los estudios con resultados positivos de la intervención psicoeducativa incluyen también altos niveles de retención y satisfacción de los participantes. En esta muestra, la participación fue de más de la mitad de los invitados al curso. Una tercera parte asistió a menos de cuatro sesiones y otra tercera parte no concluyó su participación en el estudio, lo que indica un porcentaje de deserción alto. Aun así, el grado de satisfacción fue alto al promoverse una mayor participación de la familia con el tratamiento del adolescente y una mejor comunicación con el médico tratante. Resultados similares se han reportado en otros

estudios. Por ejemplo, Vreeland et al (2006) evaluaron la eficacia de un programa psicoeducativo por módulos denominado Team Solutions, disponible en Internet y usado por agencias de salud mental en Canadá, que consiste en 24 sesiones semanales. Los autores encontraron una mejoría significativa en el conocimiento de la enfermedad y la satis- facción del paciente. Sin embargo, no se observaron cambios en la gravedad de los síntomas, la adherencia al tratamiento y elfunciona- miento global.

Los algoritmos de tratamiento consideran el papel de alternativas no medicamentosas y enfatizan el papel de los pacientes y sus familiares en la toma de decisiones (Emslie et al., 2004). La psicoeducación es la intervención psicosocial basada en evidencia más efectiva y mejor evaluada en estudios clínicos y comunitarios (Lukens y Mcfarlane, 2004). La flexibilidad del modelo permite incorporar información específica de la enfermedad y proporcionar herramientas para el manejo de problemas relacionados. El modelo es también potencialmente aplicable a muchos trastornos e integra y sinergiza intervenciones psicoterapéuticas y educacionales. En países de Europa y en Estados Unidos y Canadá existen normas oficiales que incluyen la psicoeduca- ción como una de las principales estrategias en el tratamiento de la esquizofrenia. Efectos positivos sobre esta enfermedad se han encontrado en al menos 25 estudios independientes (Sherman, 2006). También se ha demostrado su efectividad en el tratamiento adjunto del cáncer (Beale, 2006), los trastornos depresivos (Sanford et al., 2006), fobia social (Chavira et al., 2002), abuso de sustancias (Kaminer et al., 2002), trastorno por déficit de atención e hiperactividad (McCleary y Ridley, 1999) y otros padecimientos, tanto en niños y adolescentes como en adultos (Fristad y Stephen., 2003; Hogarty y Anderson, 1991; Luborsky, 1962).

Es necesario desarrollar manuales de implementación que permitan la medición objetiva de los resultados y su reproducción en medios clínicos y no clínicos. El momento oportuno y de mayor beneficio para administrar la estrategia psicosocial parece no tener relación con el inicio en forma inmediata o tardía en el tiempo evaluado en este análisis. Sería importante evaluar la eficacia del programa psicoeducativo como una estrategia preventiva en población abierta, lo cual puede ser posible con manuales estandarizados como los propuestos en este estudio.

Los resultados muestran una eficacia global del tratamiento en con- junto sin que se pueda concluir la contribución específica del curso psicoeducativo, por lo que es necesario realizar un estudio aleatorizado con grupo control, que permita identificar la eficacia de esta herramienta psicosocial.

El estudio adolece de algunas limitaciones como el tamaño de la muestra. La pérdida de una tercera parte de los participantes debe ana- lizarse en el futuro, así como la evaluación específica de los factores que contribuyen al apego y efectividad del curso, tanto en los pacientes como en sus familiares. La ausencia de un grupo control impide la identificación específica de la contribución del CP en la mejoría de los pacientes. Asimismo, es necesario un seguimiento en el tiempo a un plazo mayor que el analizado en este estudio.

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ErNEstiNa JiMÉNEZ OLiVarEs (1924-2008). sEMBLaNZa BiOGrÁFiCa DE uNa GraN MaEstra, ViaJEra iNCaNsaBLE

E HistOriaDOra DE La psiquiatría Y MEDiCiNa MEXiCaNas

César Campos-Farfán*

*Correspondencia: Ana María Gallaga # 920-3, Zona Centro, Morelia, Michoacán, 58000. e-mail: [email protected]

rEsuMEN

Este trabajo es una relatoría sobre los aspectos sobresalientes de la vida profesional de la destacada psiquiatra michoacana Ernestina Jiménez Olivares. Señalamos los aspectos fundamentales que la carac- terizaron: su formación, entre 1956 y 1959, como especialista en Psi- quiatría en Sainte-Anne, París, Francia, bajo la tutela de profesores de la talla de Delay, Deniker, Ey, Pichot y Michaud; sus casi 40 años dedicados a la enseñanza e investigación de la Historia de la Medicina y la Psiquiatría, la Psiquiatría General y la Psicología; sus trabajos publicados, tanto en libros como en artículos; su participación en los más importantes foros mundiales del área de su competencia, y su filiación societaria.

palabras clave: Ernestina Jiménez Olivares, Historia de la Psi- quiatría, México.

suMMarY

This work is an account about the outstanding aspects of the professional life of the great psychiatrist Ernestina Jiménez Olivares, who was born in the state of Michoacan. We point out the major aspects of her life: her studies and education as a specialist in Psychiatry, between 1956 and 1959, in Sainte-Anne, Paris, under tutors as noto- rious as professors Delay, Deniker, Ey, Pichot and Michaud; the almost forty years she dedicated to teaching and researching the history of medicine and psychiatry, general psychiatry and psychology; her pu- blished works, both in books and articles; her participation in the most important world-wide forums in the area of her competence, and her societary filiation.

Key words: Ernestina Jiménez Olivares, history of psychiatry, Mexico.

La iNFaNCia DE uNa psiquiatra

La doctora Jiménez nació en Ciudad Hidalgo (Antigua Taximaroa), Michoacán, el 23 de octubre de 1924. Fue hija de Ernesto Jiménez Robles y Sara Olivares Aníncera. Su padre fue médico y ejerció su profesión en su lugar de origen. En las épocas álgidas de la Revolución mexicana, concretamente en 1914, el doctor Jiménez llegó a enfrentar algunos serios contratiempos por su activa participación en el Partido Católico Nacional. Por esto, tras el derrocamiento del régimen huertista, al parecer vivió exiliado un tiempo, protegido por el clero (Pérez, 2005). Durante más de 25 años prestó sus servicios profesionales de manera

gratuita en un hospitalito regenteado por la Conferencia de San Vicente (célula local de la Sociedad de San Vicente de Paúl), donde señoras altruistas desempeñaban el papel de enfermeras y recolectaban dinero para su sostenimiento entre el vecindario (López, 1980). La comunidad reconoció sus méritos y una calle de Ciudad Hidalgo lleva su nombre en la colonia La Regadera. Hombre culto y de libros, mantuvo una excelente relación con nuestra ahora biografiada. Se menciona incluso que la hija colaboró “precozmente” con su padre en el consultorio de éste.

Un ex alumno escribió hace poco que “su pasión por los viajes se remonta a su temprana infancia”, y nos dejó el siguiente recuerdo de la doctora y su señor padre:

“Me contó que su pueblo natal estaba entre Morelia y México, rodeado de cerros a tal grado que hacían broma de que al abrir una ven- tana podían tocar un cerro, y que uno de sus recuerdos infantiles más remotos (como a los cinco años de edad, pues aún no sabía leer) fue el de entrar al consultorio de su padre quien, al escuchar que alguien entraba, alzó la vista del libro que leía, se le quedó mirando y preguntó:

-¿Qué es lo que quieres, hijita?-Quiero saber qué hay más allá de los cerros. Su padre la miró sorprendido por dicho cuestionamiento y le pre-

guntó: -¿Cuáles cerros hijita?, y ella señaló hacia la derecha. -Más allá de esos cerros está México.-¿Y detrás de esos otros?, volvió a preguntar señalando al po-

niente.-Detrás de esos cerros está Morelia. Supone que pensó que el mundo no podía acabarse en México y

en Morelia, porque luego preguntó:-Y más allá de México que hay?-Más allá de México está Veracruz.-¿Y más allá de Veracruz?-Está el mar. -¿Y más allá del mar?-Está París... Luego preguntó que había más allá del oriente de Morelia, y le

fue contestando en igual forma: Guadalajara, Mazatlán, el mar, Japón, China. Supone que preguntó también hacia el norte y hacia el sur, pero eso no lo recuerda: ‘pasaron muchos años [palabras de la doctora Jiménez], y un día fui más allá de los cerros, los Andes, los Montes Urales; incluso sobrevolé el Himalaya en mi camino a Nepal...’.

Cuando aprendió a leer, esta niña disfrutaba localizar en los mapas cada uno de estos lugares que conservaba en su memoria” (Martínez, 2002).

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La EstuDiaNtE DE saiNtE-aNNE

Estudió la carrera de Medicina (1948-1954) en la UNAM, donde se tituló con la tesis: Psicogénesis del alcoholismo en el mexicano (Jiménez, 1954). Según sus propias palabras, su vocación para la psiquiatría la descubrió en el pregrado en el Manicomio General de México cuando era alumna de Leopoldo Salazar Viniegra. Al siguiente año de recibir su título profesional, hizo un internado rotatorio en Chicago (1955) con la intención de hacer en esa ciudad su especialidad en psiquiatría. Sin embargo, al término de éste, decidió trasladarse a Europa, y de 1956 a 1959 permaneció tres años en el Centro Hospitalario Sainte-Anne, de París, bajo la tutela de los profesores Delay, Deniker, Ey, Pichot y Michaud, entre otros tantos. Se recibió con el reconocimiento universitario de la Facultad de Medicina de La Sorbonne bajo un enfoque psicoanalítico. Su tutor en el análisis didáctico fue el doctor Robert Gessain de la Sociedad Psicoanalítica Francesa.

Vale la pena resaltar algunos aspectos que influyeron en su formación durante los años de su estancia académica en Francia. Los orígenes de Sainte-Anne se remontan al siglo XIII, pasando por diferentes etapas y momentos como un sitio dedicado al cuidado de la salud. En 1650 adquirió su nombre actual, y en 1863 Napoleón III decidió convertirlo en un hospital psiquiátrico destinado al tratamiento, investigación y enseñanza de las enfermedades mentales. Bajo esta perspectiva, fue inaugurado el 1º de enero de 1867, convirtiéndose, con el paso de los años, en uno de los manicomios más importantes del mundo por mantenerse a la vanguardia tanto en la calidad de los servicios que se iban creando como por la calidad profesional de sus médicos y las investigaciones que ahí se realizaban (Caire, 1981).

La doctora Jiménez permaneció los últimos años de la década de 1950 en el hospital y de ese modo se mantuvo cerca de los aconteci- mientos que dieron paso a la última revolución psiquiátrica, la de los psicofármacos, circunstancia de la que se pueden jactar muy pocos psiquiatras del continente americano. Pudo vivir los momentos álgidos entre los seguidores del psicoanálisis y quienes se orientaron definitiva- mente hacia una postura biologicista. Aunque propiamente se inclinó más hacia lo primero, no deja de resultar interesante su experiencia, de primera mano, gracias a la cual pudo aprender directamente de los máximos exponentes de ambas posturas.

Jean Delay (1907-1987), oriundo de Bayona, se graduó a los 29 años como neuropsiquiatra en La Salpêtrière. Fue alumno de Pierre Janet y amigo y contemporáneo de Jacques Lacan. Se le consideró como el más importante representante de la psiquiatría biológica de la segunda mitad del siglo XX de su país y de los más influyentes en el orbe. No obstante su contemporaneidad, no albergó ninguna simpa- tía hacia las teorías freudianas ni hacia los progresos de la llamada psiquiatría dinámica. Junto con Pierre Deniker (1917-1998) -antiguo discípulo suyo y después asistente y colaborador- fue el primero en reconocer, en 1952, el valor terapéutico de las fenotiazinas, propiamente la clorpromazina, en el tratamiento de la esquizofrenia. Al respecto, publicó varios trabajos que recogían su experiencia clínica. Propuso la definición de estas sustancias como “neurolépticas”, y creó el tér- mino “Psicofarmacología” (Etain y Roubaud, 2002). Ese mismo año describió también los efectos antidepresivos de la isoniazida. La Aso- ciación Mundial de Psiquiatría (WPA, por sus siglas en inglés) otorga cada tres años desde 1999 el premio que lleva su nombre y es la más alta distinción que puede obtener un psiquiatra (Okasha, 2004).

Desde mediados de la década de 1940, la doctora Jiménez asistió a la cátedra de la que era titular Delay: la Clínica de Enfermedades Men- tales y del Encéfalo. Con Deniker rotó en el pabellón a su cargo.

Pichot (1918), también alumno de Delay, destacó como profesor e investigador en la Escuela de Medicina de La Sorbonne, donde fue Director del Laboratorio de Psicología Clínica (Contreras y Crocco, 2005). Autor prolífico, actualmente es reconocido como un gran psico- metrista. Para la época en que la doctora permaneció en Sainte-Anne, Pichot ya había dado a conocer su libro Los tests mentales (1954). La Universidad Autónoma de Barcelona lo distinguió como Doctor Honoris Causa. En 1977 presidió el VI Congreso Mundial de Psiquiatría en Hawai, Estados Unidos. En septiembre de 2005 figuró en el Comité de Honor del Sexto Congreso de la Asociación Europea de Historia de la Psiquiatría, ahora desaparecida, donde además coordinó el simposio ”Fifty Years of Discovering Neuroleptics”.

Respecto a Ey (1900-1977), discípulo de Henri Claude, sabemos que ocupó la misma cátedra que Delay en Sainte-Anne entre 1922 y 1939, donde además fue Jefe de Servicio, y desde 1933 hasta su retiro en 1971 fue el encargado del Hospital Psiquiátrico de Bonneval (actual Centre Hospitalier Spécialisé Henri Ey). Fue Ey quien dio la apertura a los fundadores del psicoanálisis en Francia. En 1950, en calidad de Secretario General, organizó el Primer Congreso Mundial de Psiquiatría en París, que presidió el propio Delay, al igual que en 1957 en Zurich, Suiza. Mantuvo el mismo cargo durante el Tercer Congreso de 1961 en Montreal, Canadá, aunque ahora bajo la presidencia de Ewen Cameron.

Además de asistir a las sesiones semanales de Ey los miércoles en Sainte-Anne, en el Anfiteatro Magnan, la doctora Jiménez participó en sus grupos de estudio y en los famosos Coloquios de Bonneval, favorecida, quizás, por la preferencia de Ey hacia todo lo hispano, quien era originario de la Cataluña francesa. Prueba de ello es que el profesor hablaba perfectamente el castellano y sus primeras obras fueron escritas en esta lengua. A través del órganodinamismo, Ey trató de definir la esencia y el verdadero papel de la psiquiatría, ya que ésta se confundía (y diluía) por la confrontación entre el Psicoanálisis y la Psiquiatría Clínica (Garrabé, 2002; Mahieu, 1986 y 1987). Sus obras son fuentes de consulta obligada para todos los estudiosos de la Salud Mental. Entre ellas destacan Estudios psiquiátricos (Ey, 1948, 1950 y 1954), La conciencia (Ey, 1963) y Tratado de las alucinaciones (Ey, 1973), considerada esta última la obra psiquiátrica del siglo XX por antonomasia.1

Por otra parte, el profesor Gessain (1907-1986), quien influiría de manera definitiva en el pensamiento y la obra de la doctora Jiménez, gozaba de una bien ganada fama como antropólogo, más que como especialista en Salud Mental, por sus múltiples investigaciones en diferentes partes del mundo. Luego de sus estudios médicos en París, estudió en el Instituto de Etnología (Gaillard, 2004). Gessain estuvo en México entre 1937 y 1938 con el apoyo de la Escuela Francesa de México e hizo estudios sobre los ñähñus de las comunidades de San Gregorio y San Jerónimo, en la región de Huehuetla, Hidalgo (García y Krotz, 1988), mismos que daría a conocer a la colectividad científica

1 Ey nunca fue catedrático de manera oficial, por así decirlo. Sin embargo, durante casi toda su vida profesional, la actividad docente fue una de sus principales preocupaciones. Pugnó por la separación de la psiquiatría de la neurología, que para aquellas épocas se mantenían unidas en los planes de estudio.

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mundial (Gessain, 1938). La mayor parte de su carrera estuvo vinculada a la antropología. Fue profesor del Muséum National d’Histoire Natu- relle y director del Musée de l’Homme (Gessain, 1965). Al regresar de Europa, la doctora Jiménez cursó la carrera de Etnohistoria en la Escuela Nacional de Antropología e Historia de la Ciudad de México, entre 1959 y 1962.

MaEstra E iNVEstiGaDOra

Una vez instalada en nuestro país, la doctora Jiménez cursó en diferentes épocas diversos diplomados en Acupuntura, en el Instituto Ryodoraku, y Filosofía y Medicina Alternativas, en la Universidad Intercontinental.

En 1962 ingresó al Manicomio General de México en el servicio del doctor Jesús Siordia Gómez y ahí se mantuvo hasta su clausura en 1968, para pasar luego por un periodo de diez años al Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez”. Cuenta el doctor Pedro Ramos que su interés por la Psiquiatría Social le hizo cambiarse a un Centro de Salud donde llegó a ser Jefe del Departamento de Salud Mental.

En el aspecto docente, en 1964 se convirtió en adjunta del referido doctor Siordia en la Cátedra de Psiquiatría en la Facultad de Medicina de la UNAM, donde alcanzó la titularidad al año siguiente cuando éste se jubiló. Contó en su momento con el apoyo del también michoacano Salvador González Herrerón. También fue profesora de Física en la Escuela de Capacitación para Bachilleres (1963-1966). En 1968 se cambió al Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina, espacio dirigido entonces por su fundador Francisco Fernández del Castillo. Durante casi 40 años se dedicó a la enseñanza de los temas que eran su pasión: la Historia de la Medicina y la Salud Mental. En su momento, la doctora Jiménez señaló que de no habérsele exigido investigar “tal vez yo me hubiera limitado simplemente a impartir la clase”. Desde 1972 o 1974 fue profesora de Historia de la Psiquiatría en el Hospital “Fray Bernardino Álvarez” en el curso de posgrado. También impartió clases de Psicología, desde 1961 hasta su deceso, en la Escuela Nacional Pre- paratoria Número 9 “Pedro de Alba”, y por último en el plantel Número 5, “José Vasconcelos”.

En los últimos años tenía el nombramiento de Investigadora de Tiempo Completo (Profesora Asociada C) en el Departamento de His- toria y Filosofía de la Medicina, de la Facultad de Medicina de la UNAM.

Su obra fue vasta y actualmente sus escritos son imprescindibles para todo estudioso de la Historia de la Medicina y la Psiquiatría en México. Es por mucho, con admiradores y detractores, la historiadora de la salud mental en México más citada. Inicialmente dio a conocer sus artículos en revistas como Anales de Antropología,2 La Prensa Médica Mexicana,3 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM (Jiménez, 1983) y La Semana Médica de México,4 y otras como Mé- dico Moderno5 y el Boletín Mexicano de Historia y Filosofía de la Medicina.6 En todos estos artículos trató temas relacionados con médi-

2 “Los Tratos con el Demonio. Un Proceso Inquisitorial”.3 “Bernardino Álvarez: Su Vida y su Obra”. 1972; Vol. 37 (11-12): 395-402; “El Proceso del Doctor José Ignacio Brizuela”. 1972; Vol. 37 (11-12): 403-408; “El Proceso Contra el Dr. Juan de la Peña”. 1972; Vol. 37 (11-12): 409-411; “La Demonología en el Siglo XV”. 1979.4 “El Proceso de don Guillén de Lampart”. 1984.5 “El Juicio al Doctor Esteban Morel”. 1992; “Proceso al Doctor Carlos Moret”. 1992; “El Saber Médico en el Santo Oficio”. 1992; “Proceso al Doctor Juan Langouran”. 1993. 6 Por ejemplo: “Hechicería en un Convento de Oaxaca” y “El proceso Inquisi- torial al Dr. Pedro de la Torre por Blasfemo, Bígamo y Pacto con el Demonio”.

cos y enfermos mentales juzgados por la Santa Inquisición, y estos mismos conformaron, de alguna manera, la base de sus dos únicos libros: Psiquiatría e Inquisición (Jiménez, 1992) y Los médicos en el Santo Oficio (Jiménez, 2000). La portada del primero luce una acuarela del doctor Hermilo Castañeda, y el segundo, la reproducción de un óleo, Alegorías por Comisión IV, de la artista Claudia Gallegos. Fue asimismo coautora de nueve libros, de los cuales citamos los títulos completos: Psiquiatría e Inquisición. Proceso contra el cirujano Juan Luis de Torres (Jiménez, 1973), La delincuencia femenina en México (Jiménez, 1983), Bernardino Álvarez y su obra hospitalaria (Jiménez, 1992), Hernán Cortés y el Hospital de Jesús (Jiménez, 1992), El enfermo mental en la época virreinal (Jiménez, 1992), Psicosis colectiva y religión (Jiménez, 1993), La atención a los locos en el siglo XVII (Jiménez, 1998), La atención de los enfermos mentales [siglo XVIII] (Jiménez, 1998) y El Hospital de San Roque: contexto histórico (Jiménez, 2006). Entre sus artículos encontramos “La magia en la tera- péutica del enfermo mental” (Jiménez, 1975), “Magia náhuatl: tres ritos prehispánicos” (Jiménez, 1976), “El hipnotismo en la cultura náhuatl” (Jiménez, 1977), “Psicofarmacología indígena precolombina” (Jiménez, 1978), “La Biblioteca de Historia de la Medicina: acervo histórico” (Jiménez, 1978), “La salud mental de las de abajo. Una experiencia psiquiátrica con mujeres marginadas” (Jiménez, 1985), “La inseguridad social en los siglos XVIII y XIX en el México virreinal” (Jiménez, 1993) y “El Hospital del Divino Salvador para Mujeres Dementes” (Jiménez, 1996).

Participó en diversos encuentros nacionales e internacionales, entre los que sobresale su asistencia al XLI Congreso Internacional de Ame- ricanistas, celebrado en la ciudad de México en 1974 (Actas, 1974), en el siguiente, que tuvo lugar en París en 1976 (Jiménez, 1976) -ambos auspiciados por la Société des américanistes de Paris- y el XXVII Congreso Internacional de Historia de la Medicina, celebrado en Bar- celona en 1980 (Jiménez, 1980), en todos los cuales presentó trabajos originales de investigación. Asimismo, fue miembro de numerosas aso- ciaciones científicas como la Sociedad Mexicana de Historia y Filosofía de la Medicina (1969), de la que fue una entusiasta colaboradora, la Sociedad Mexicana de Psiquiatría Biológica (1975), la Academia Mexicana de Ciencias Penales (1981) -donde su trabajo de ingreso se tituló “Don Guillén de Lampart”-, la Sociedad Latinoamericana de Historia de las Ciencias y la Tecnología, de la que fue socia fundadora. En la primera reunión de esta última sociedad, que tuvo verificativo en la ciudad de Puebla el 24 agosto de 1982, presentó el documento “El hospital psiquiátrico más antiguo de América”. Y, por supuesto, desde 1967 fue miembro también de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, A. C., entre otras tantas. También tuvo la oportunidad de expresar en algunos foros su ideología política a través de algunas conferencias.7

EpíLOGO (IN MEMORIAM)

Maestra de muchas generaciones, fue querida y respetada. Su ejemplo de vida influyó en muchos de nosotros que tuvimos la fortuna de ser sus alumnos. Respecto a su vida privada, nunca contrajo matrimonio y

7 Véase: Presencia de la Mujer Revolucionaria en la Vida de México: Memoria del Ciclo de Conferencias Celebrado en el Auditorio “Ricardo Flores Magón” del Instituto de Capacitación Política, del 27 al 30 de enero de 1986. En: LA- JOUS A (Coordinadora).

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no dejó descendencia. Amante de los animales, llegó a tener en su do- micilio un número impresionante de gatos y se sabe que alimentaba a otros tantos de la calle.

Al preguntársele al doctor Martínez González si había encontrado gente en su camino que influyera en su desarrollo personal, no dudó un instante en responder que sí y nombrar a la doctora Jiménez Olivares “cuya imagen tengo grabada desde el salón de clases, con una postura firme, por su clara manera de impartir cátedra, por la forma precisa de relacionarse con los alumnos y, sobre todo, por la apertura para compartir sus vivencias” (Martínez, 2002), palabras que no pueden ser más acertadas. Durante el Curso Universitario de Psiquiatría en la UNAM (1998-1999), tuve la oportunidad de tratarla ocasionalmente de una manera más personal, distinción que me hizo, seguramente, por ser yo originario de su entidad natal. De sus labios escuché algunas de las anécdotas que tuvo la confianza de compartirme, de sus múltiples viajes por alrededor de 116 países de los cinco continentes y todos los estados de la Federación Mexicana. Me comentó que el único lugar que no visitó en Europa fue Albania por las dificultades que en su momento imponía esa nación para el ingreso de extranjeros. La última vez que tuve la oportunidad de conversar con ella fue hace poco más de dos años, luego de haber dictado la conferencia “La Psiquiatría en México: Dos mil años de historia”, en Morelia, en el Instituto de Investigaciones Históricas de la UMSNH, invitada por los organizadores del Seminario de Historia de la Medicina en Michoacán. Quedó entonces una deuda pendiente que nunca pude cumplir: hacerle llegar un ejemplar de un libro de mi autoría, donde se relatan pormenorizadamente los aconte- cimientos del inicio del levantamiento armado de José María Morelos en Nocupétaro, mi pueblo natal (Campos-Farfán, 2003).

Al parecer, tuvo la intención de escribir su autobiografía. Ignoramos si llegó a concluirla (Martínez, 2002).

Fue la primera mujer del estado de Michoacán en especializarse en Psiquiatría. Una historia que versa sobre su terruño, la incluye como figura prominente del mismo (López, 1980), a la vez que lo es para la Psiquiatría mexicana.

La muerte, tan necesaria e imprescindible como la vida misma, resulta absurda para la mayoría. La maestra Ernestina Jiménez Olivares falleció el 28 de marzo del año pasado, diez días después de sufrir un lamentable accidente. Para finalizar esta breve semblanza, es preciso señalar, como nos dice el historiador Jorge Zacarías Prieto -quien tuvo la oportunidad de tratarla durante largo tiempo- que, pese a su edad y sus afecciones físicas, “murió en el ejercicio de su profesión y de la docencia” (Prieto, 2008).

Nota: Gran parte de la información biográfica fue obtenida de los prolegómenos de sus libros y de los textos en que colaboró.

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CasO CLíNiCO: síNDrOME sErOtONiNÉrGiCO

Martha Patricia Ontiveros Uribe*, Enrique Chávez León**, Manuel Muñoz Suárez*, Joaquín Pereyra*, Juan José Crevantes Navarrete*, Armando Vázquez López-Guerra*

CasO CLíNiCO

Paciente de sexo femenino en la tercera década de la vida, cursando con un trastorno depresivo mayor crónico, tratado por espacio de 8 meses con fluoxetina 20 mg/día y alprazolam 0.25 mg/día. La paciente realizó un intento suicida con ingesta de medicamentos: 10 compri- midos de fluoxetina (200 mg.) y 15 de alprazolam (3.75 mg.). Veinte horas después de la ingesta llegó al servicio de urgencias con temblor, diaforesis, palpitaciones, inquietud e irritabilidad de 6 horas de evolu- ción. En el servicio de urgencias presentó agitación psicomotriz, adoptando en cuatro ocasiones una postura “peculiar” caracterizada por extensión de los músculos del cuello y movimiento repetitivo de la cabeza de derecha a izquierda, con duración de 30 a 50 segundos. A la exploración física se encontró: temperatura 36.7º C, presión arterial 100/60, frecuencia cardíaca 90 x minuto y frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, temblor en miembros pélvicos e hiperreflexia generalizada. Al ser hospitalizada se administró 1 mg. de clonazepam con lo que cedieron los movimientos de la cabeza, no se administró ningún otro medicamento salvo clonazepam 1 mg. cada 12 horas. Veinticuatro horas después presentó estreñimiento, disminución de la diuresis, temblor, escalofríos, insomnio e inquietud, la temperatura aumentó a 37.4 grados centígrados, presión arterial de 100/60, frecuencia cardiaca 100 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto. Estaba consciente, orientada en persona, lugar y tiempo, con midriasis pupilar, sialorrea, diaforesis, temblor generalizado de predominio en miembros inferiores, rigidez muscular generalizada, hiperreflexia, dificultades en la coordinación de movimientos, alteraciones en la marcha (marcha festinante), acatisia, irritabilidad. La biometría hemática, la química sanguínea, el perfil tiroideo, el mapeo cerebral y la resonancia magnética no mostraron alteraciones y la prueba de embarazo fue negativa. Los síntomas descritos aumentaron en intensidad, acentuándose la midriasis pupilar, la diaforesis, la rigidez muscular, la hiperreflexia, las alteraciones en la coordinación motora y la acatisia. Se descartó neuroinfección con punción lumbar con glucosa de 67 y proteínas de 25. Los electrolitos séricos eran normales y la creatinfosfoquinasa de 163.

Se estableció el diagnóstico de síndrome serotoninérgico. Se admi- nistró ciproheptadina en dosis inicial de 16 mg. vía oral con mejoría de los síntomas. Se mantuvo la prescripción de 2 mg. cada 2 horas durante una semana hasta la resolución de los síntomas.

antecedentes históricos del síndrome serotoninérgicoEn el siglo XI fue descrito un caso de “ergotismo convulsivo” con

torsión del tronco y las extremidades, flexión y extensión de las rodillas,

* Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”.** Escuela de Psicología, Universidad Anáhuac México Norte.

rigidez muscular, fiebre, sudoración, mareo, diarrea, contracción muscular, opistótonos, exaltación del ánimo y alucinaciones, síntomas y signos que corresponden a un estado hiperserotoninérgico. El cuadro fue causado por la ingestión de cerveza de raíz que contiene claviceps purpurea, un hongo que produce alcaloides del ergot como la ergota- mina que estimula los receptores 5HT1 y 5HT2.

El primer caso documentado de síndrome serotoninérgico fue pu- blicado en 1982 por Baloh. Fue el caso de una paciente con trastorno bipolar que tomaba dosis terapéuticas de un antidepresivo tricíclico (ADT) y de un inhibidor de la monoamino oxidasa (IMAO), quien des- pués de la ingesta de una dosis única de l-triptófano desarrolló mioclonias generalizadas y nistagmus que se resolvieron en veinticuatro horas.

En 1988 Asch publicó el caso de la muerte por síndrome seroto- ninérgico del joven Lobby Zion de 18 años de edad debido a la interac- ción medicamentosa de meperidina y fenelzina.

En 1991 Sternbach publicó una revisión de 38 casos de este síndro- me; en la mayoría de los casos la causa fue la ingestión de l-triptófano usado para potenciar el efecto antidepresivo de un IMAO.

serotonina La serotonina (5 hidroxitriptamina, 5 HT) es un neurotransmisor en

el sistema nervioso central (SNC) que a nivel del tracto gastrointestinal contribuye a la peristalsis, disminuye la agregación plaquetaria y aumenta el tono vascular.

Se sintetiza a partir del triptófano que se ingiere con los alimentos, se almacena en las vesículas presinápticas, y es liberada en la hendidura sináptica después de que la membrana neuronal se despolariza. La serotonina regresa a la neurona presináptica a través de transporte activo (recaptura) y es nuevamente almacenada en vesículas o degradada por la monoamino oxidasa A (MAO A).

Hay 7 tipos de receptores de serotonina, de 5HT1 a 5HT7 con varios subtipos.

Las neuronas serotoninérgicas se localizan en los núcleos del rafe. La localización de los receptores y sus subtipos determinan su

acción fisiológica: estado de ánimo, ciclo sueño vigilia, ingesta de alimentos, termorregulación, conducta sexual, emesis, regulación del tono muscular, del tono vascular y nocioceptiva.

Periféricamente la serotonina es almacenada en las células croma- fines del intestino. Es responsable de la contracción (motilidad) del músculo liso gastrointestinal.

También se almacena en las plaquetas, promueve la agregación plaquetaria y actúa como mediador inflamatorio.

La estimulación del receptor 5 HT1A produce efectos ansiolíticos y antidepresivos. La estimulación de los receptores 5 HT2 por agentes como la dietilamida del ácido lisérgico puede provocar alucinaciones. El ondasentron que es un antagonista de los receptores 5 HT3 tiene un efecto antiemético.

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Los estudios en modelos animales señalan que un exceso de esti- mulación en el cerebro y en la médula espinal de los receptores 5 HT1A y 5 HT2A causa al síndrome serotoninérgico.

Mecanismos del síndrome serotoninérgico El síndrome serotoninérgico NO es una reacción idiopática. Es con-

secuencia de un exceso de la actividad de los receptores de serotonina, debido al efecto de agentes serotoninérgicos que actúan a través de diversos mecanismos bioquímicos en el sistema nervioso central: 1. Aumento en la producción de serotonina. Aumento en el nivel de L-triptófano que a su vez aumenta la formación de 5 hidroxitriptamina (5-HT). 2. Aumento en la liberación de serotonina almacenada en las ve- sículas presinápticas. Lo causan las anfetaminas, cocaína, “éxtasis” (MDMA), fenfluramina, reserpina, mirtazapina, anorexígenos. 3. Inhibición del metabolismo de serotonina con su consecuente acumulación. La inhibición de la acción de la enzima monoamino- oxidasa (MAO), que degrada a la serotonina, condiciona un incremento en las concentraciones presinápticas de 5-HT. La causan los inhibidores de monoamino-oxidasa (IMAOs) como el moclobemide, la tranilcipromina, la selegilina. 4. Fallas en el transporte de 5-HT lo que aumenta su concentra- ción en la sinapsis. 5. Bloqueo o inhibición de la recaptura de serotonina en la terminal presináptica. Esta es la acción principal de los antidepresivos inhibidores de recaptura de serotonina (ISRS) citalopram, fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, trazodona, venlafaxina; de algunos antidepresivos tricíclicos amitriptilina, clorimipramina, imipramina, doxepina. Los analgésicos tramadol y meperidina y el anorexígeno sibutramina también inhiben la recaptura de serotonina. 6. Estimulación directa del receptor postsináptico 5-HT por agonis- tas serotoninérgicos. El litio aumenta la respuesta de los receptores postsinápticos. También tienen esta acción la buspirona y el LSD. El síndrome serotoninérgico se puede presentar como resultado de: - El uso terapéutico de un fármaco antidepresivo con acción sero- toninérgica, ya sea tricíclicos, ISRS, IMAOS. O el uso simultáneo de dos antidepresivos serotoninérgicos. - Sobredosis intencional de fármacos serotoninérgicos. - Interacción medicamentosa.

En el (cuadro 1) se enlistan los medicamentos con actividad sobre la serotonina que pueden precipitar un síndrome serotoninérgico. Es muy importante recalcar que el riesgo aumenta con la combinación e inte- racción medicamentosa, por ejemplo de un ISRS con antipsicóticos atípicos, con analgésicos como meperidina o tramadol, o con medicamentos antimigrañosos. Por ello es muy importante identificar los agentes con acción serotoninérgica cuando estamos tratando a pacientes con antidepresivos tricíclicos, ISRS, e IMAOs, sobre todo porque estos agentes puede ser prescritos por el médico, pueden ser suplementos dietéticos adquiridos sin prescripción o sustancias de abuso. En los jóvenes las sustancias de abuso como el éxtasis pueden causar un estado hiperserotoninérgico caracterizado por hipertermia, delirium e hiperquinesia.

prevalenciaLa prevalencia del síndrome serotoninérgico no es bien conocida,

pues los casos leves no son diagnosticados. Más de 85% de los médicos desconocen las características clínicas del síndrome.

En ocasiones el estado hiperserotoninérgico se confunde con el trastorno psiquiátrico, por ejemplo con los trastornos de ansiedad con agitación, o con el síndrome maligno por neurolépticos.

El síndrome serotoninérgico se presenta en 14 a 16% de los casos de sobredosis de inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS).

En 2002 el Sistema de Vigilancia de Exposición a Tóxicos, que recibe descripciones de casos de pacientes ambulatorios, hospitalizados y atendidos en servicios de emergencia, reportó 26,733 casos de exposición a ISRS, de los cuales 7,349 desarrollaron efectos tóxicos significativos, y 93 fallecieron.

El síndrome se puede presentar en pacientes de todas las edades, incluso recién nacidos, niños y ancianos.

Cuadro clínicoEl síndrome serotoninérgico se caracteriza por una tríada de

síntomas y signos: 1. aumento del tono neuromuscular con temblor, clonus infati- gable de las rodillas, hiperreflexia y temblor; las extremidades inferiores resultan más afectadas que las superiores.

Antidepresivos: - Inhibidores monoamino oxidasa - Antidepresivos tricíclicos- Inhibidores selectivos recaptura de Serotonina

Antidepresivos noradrenérgicos:- Trazodona- Venlafaxina

Antidepresivos dopaminérgicos:- Anfebutamona

Estabilizadores ánimo: - Litio- Carbamazepina

Antiparkinsónicos: - Selegilina- Bromocriptina

Antagonistas receptor serotonina:- Antipsicóticos atípicos Risperidona Olanzapina- Mirtazapina- Ondansetron- Metoclopramida

Inhibidores de la tos: Dextrometorfan

Inhibidores enzima P450: - Inhibidores proteasa- Inhibidores transcriptasa reversa no Nucleósida

Analgésicos: - Meperidina- Tramadol

Antibióticos: - Linezolida

Antimigrañosos: - Dihidroergotamina- Sumatriptan

Sustancias naturales: - Alcaloides del ergot- Triptófano- S adenosilmetionina- Hypericum perforatum- Ginseng- Extractos de soya

Sustancias de abuso: - Éxtasis (metilen-dioxi-metanfetamina MDMA)- Anfetaminas- LSD- Cocaína- Triptaminas DMT(5 metoxidimetiltriptamina)

Fármacos bariátricos: Sibutramina

Cuadro 1. Medicamentos con actividad serotoninérgica que pueden precipitar un síndrome serotoninérgico Modificado de Ganetsky y Brush 2005.

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2. Inestabilidad o hiperactividad autonómica con hipertermia, taquicardia, hipertensión, diaforesis, midriasis pupilar. 3. Cambios en el estado mental que incluyen ansiedad, agitación, inquietud, hipomanía, desorientación y confusión.

El inicio es rápido después de la ingesta del medicamento. El 60% de los casos inicia dentro de las primeras 6 horas posteriores al inicio del uso de un medicamento serotoninérgico, al cambio de dosis o a una sobredosis del medicamento.

Algunos pacientes presentan un síndrome serotoninérgico leve con temblor, mioclonus, ansiedad e inquietud; que persiste por semanas o meses volviéndose crónico, pues no es diagnosticado hasta que los síntomas aumentan.

En 1988 Hegerl desarrolló una Escala para el Síndrome Seroto- ninérgico (Scale for Serotonin Síndrome). Ganetsky (2005) cita un estudio realizado en 42 pacientes que encuentra una correlación positiva entre la calificación de esta escala y el nivel sérico de paroxetina. Kaneda (2001) encuentra una correlación positiva pero no significativa entre la calificación de la escala y la dosis de fluvoxamina en 37 pacientes. Esto ha llevado a suponer que existe una relación dosis-respuesta entre la concentración de los fármacos serotoninérgicos y los síntomas. El síndrome serotoninérgico puede considerarse como el punto más grave de un espectro de estados hiperserotoninérgicos.

Los signos neuromusculares en extremidades inferiores como el mioclonus y la hiperreflexia se han considerado como patognomónicos del síndrome.

En 1991 después de estudiar a 1800 pacientes, Sternbach propuso los criterios diagnósticos para el síndrome serotoninérgico. a) Coincidiendo con la adición o aumento de la dosis de un agente serotoninérgico, administrado en forma terapéutica se pueden presentar al menos 4 síntomas mayores o 3 mayores y un menor. 1. Síntomas mentales.

Mayores: cambios en el estado mental como confusión, estupor, coma. Puede presentarse elevación del ánimo y taquilalia. Menores: agitación, inquietud, sobresalto, hipervigilancia, insomnio. 2. Síntomas autonómicos.

Mayores: hiperhidrosis, hipertermia mayor a 38 grados centígrados debida a la hipertonía muscular.

Menores: taquicardia, taquipnea, disnea, aumento o disminución de la tensión arterial, sialorrea, aumento del peristaltismo, diarrea. 3. Síntomas neurológicos.

Mayores: temblor, escalofríos, rigidez. Hipertonía, mioclonus e hiperreflexia, usualmente simétricas y de predominio en las extremidades inferiores.

Menores: alteraciones en la coordinación motora, midriasis, acatisia. B) Se debe descartar una condición médica general de etiología in- fecciosa, metabólica; abuso de sustancias o síndrome de supresión. C) Se debe descartar que el cuadro haya iniciado después del inicio o aumento de la dosis de un antipsicótico.

Boyer (2005) menciona que los pacientes pueden adoptar movimientos peculiares de la cabeza caracterizados por rotación repetitiva con extensión moderada del cuello.

Cuando se presentan síntomas menores como diarrea, taquicardia, o hipertensión, es difícil que el paciente y el médico lo atribuyan al uso del fármaco serotoninérgico.

En los casos graves la hipertermia puede ser hasta de 41 grados centígrados lo que pone en riesgo la vida del paciente. El paciente puede presentar rabdomiolisis, hipercalemia, acidosis metabólica, insufi- ciencia renal, coagulopatía intravascular diseminada, convulsiones y muerte.

Posterior a la exposición conocida a un agente serotoninérgico, Dunkley (2003) propone una serie de síntomas de leves a severos, que indican toxicidad serotoninérgica: 1. Presencia de clonus espontáneo. 2. Presencia de clonus inducido y agitación o diaforesis. 3. Presencia de clonus ocular y agitación o diaforesis. 4. Presencia de temblor e hiperreflexia. 5. Presencia de hipertonía e hipertermia mayor a 38 grados centí- grados y clonus ocular o clonus inducido.

Cabe señalar que Hunter no incluye cambios en el estado de conciencia.

Diagnóstico diferencialSe debe hacer diagnóstico diferencial con: - Síndrome maligno por neurolépticos. - Hipertermia maligna. - Infecciones, meningitis, encefalitis, encefalopatía herpética. - Ingestión de drogas que causan hiperquinesia como simpatico-

miméticos, anticolinérgicos, litio, etanol. - Delirium tremens. - Síndrome de descontinuación a un ISRS. - Síndrome de supresión a benzodiacepinas. - Necrosis miocárdica.

Los estudios que se recomienda practicar son: biometría hemática, química sanguínea, ya que se puede presentar en forma inespecífica leucocitosis y aumento en la creatinquinasa. Electrolitos séricos, pun- ción lumbar para descartar neuroinfección, imagen cerebral ya sea to- mografía computarizada o resonancia magnética de cráneo.

El síndrome maligno por neurolépticos se asocia al uso de antagonistas dopaminérgicos. Los pacientes presentan un aumento severo en el tono muscular de las extremidades superiores e inferiores, descrito como lead pipe rigidity “rigidez de tubo de plomo”, hiporreflexia, signos extrapiramidales, sialorrea, disfagia, incontinencia. Hipertermia mayor a 40.5 grados centígrados mientras que en el síndrome serotoninérgico es de 39.5 grados centígrados. También se presentan hipertensión, taquicardia, taquipnea, diaforesis, estupor, mutismo, coma. El síndro- me maligno por neurolépticos se desarrolla 1, 3 a 9 días después de la exposición al antipsicótico y el síndrome serotoninérgico en las 24 horas posteriores a la exposición del agente serotoninérgico. En el síndrome maligno por neurolépticos la rigidez muscular severa lleva a bradiquinesia y en el síndrome serotoninérgico hay hiperquinesia.

Cuando se interrumpe abruptamente el tratamiento con un ISRS, sobre todo de vida media corta como la paroxetina, se puede presentar un síndrome de descontinuación caracterizado por ansiedad, miedo, mareo, letargia, parestesias, náusea, sueños vívidos, insomnio, irritabilidad y síntomas depresivos.

tratamientoLos primeros tres puntos del tratamiento son:

1. Establecer el diagnóstico, reconocer el síndrome serotoninérgico.

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2. Suspender - descontinuar el medicamento que ha causado el sín- drome. Con lo cual los pacientes empiezan a mejorar. 3. Cuidados intensivos de soporte.

Los casos leves y moderados generalmente mejoran en 24 horas. Los síntomas pueden persistir si el paciente ha ingerido un agente

serotoninérgico de vida media larga o con metabolitos activos de lenta eliminación.

Las medidas intensivas de soporte incluyen vigilancia estrecha de la respiración y los signos vitales; y administración de líquidos paren- terales.

En el manejo de la hipertermia los antipiréticos no son útiles porque la hipertermia no es de causa central, es provocada por el aumento del tono muscular. Lo que hay que controlar es la actividad muscular excesiva.

El mioclonus, la hipertonia, la agitación, y las crisis convulsivas pueden tratarse con benzodiacepinas.

En caso de rigidez muscular extrema se debe inducir sedación, pa- rálisis neuromuscular, e intubación orotraqueal.

Los fármacos antiserotoninérgicos como la ciproheptadina, un anti- histamínico antagonista del receptor 5-HT2A aprobado para su uso en rinitis alérgica y urticaria, ha mostrado ser útil para revertir el sín- drome serotoninérgico en modelos animales y hay casos reportados en seres humanos. Empieza a actuar en los primeros sesenta minutos de su administración vía oral con mejoría completa en 1 ó 2 horas. La dosis de inicio es de 4, 8 ó 12 mg. y puede aumentarse hasta 12 ó 32 mg. Después de la dosis inicial se pueden administrar 2 mg. cada 2 horas mientras los síntomas continúen. La dosis pediátrica es de 0.25 mg/kg/día, dividida en 2 ó 3 tomas al día. La ciproheptadina sólo está disponible para administración oral, si es necesario se puede moler y administrar por sonda nasogástrica.

Young (2008) reportó 4 casos que mejoraron con clorpromazina 50 a 100 mg. por vía intramuscular, antipsicótico típico con acción antagonista a los receptores 5-HT1A, 5-HT2A y 5-HT2B. También se ha usado olanzapina 10 mg. por vía sublingual. Hay algunos reportes de mejoría con metisergida y con terapia electroconvulsiva.

No es recomendable el uso de propranolol, dantrolene y bromocriptina.

prevención El médico debe tener conocimiento de los criterios diagnósticos

que caracterizan al síndrome serotoninérgico y de las interacciones medicamentosas que pueden provocarlo.

Debe dar psicoeducación al paciente y a la familia respecto de las posibles interacciones medicamentosas, sobre todo con las sustancias que no requieren prescripción médica.

Se deben respetar los períodos de lavado cuando se emplean IMAOs o si se usan ISRS con metabolitos activos de vida media larga.

rEFErENCias

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PsiquiaTríaÓrgano Oficial de Difusión de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, A.C.

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(a) Cita de revistas científicas:ENDICOTT J, SPITZER R L: What, Another rating scale? The Psy-

chiatry Evaluation Form. J Nerv Mental Disord 1972; 154: 88-104.(b) Cita de Libros. Llevarán el nombre de los autores o de la corpo-

ración autora, del editor o recopilador y de la institución que la publica. Ejemplo:

EASTWOOD M R: Psychiatric Morbidity and Physical State in General Practice Population. En: Hare E H y Wing J K, (eds). Psychia-tric Epidemiology, Londres y Nueva York, Oxford University Press, 1959, pp 253-261.

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Publicación indizada en PERIÓDICA, PSYCHOLOGICAL … · Congreso de la Asociación Mexicana para la Salud Sexual, A.C., Veracruz, Ver., el 2 de diciembre del 2006. ... Lejos del