Oltea Joja, doctor Tn psihologie, psiholog clinician si cercetator stiintific la Institutul de Endocrinologie C.I. Parhon din Bucuresti, este profesor asociat la Universitatea Titu Maiorescu si detine titlul de Grandparentm psihoterapie cognitiv-comportamentala al Federatiei Romane de Psihoterapie. Afost bursiera DAAD (Deutsches Akademisches Austaschdienst, 1992) si bursiera Alexander von Humboldt, una dintre cele mai prestigioase burse post-doc, urmand stagii la Clinica de Psihiatrie si Psihosomatica a Universitatii Freiburg (1995-1997, 2003) si la Departamentul de Psihosomatica si Psihoterapie al Universitatii Ulm (2001). Are o serie de publicatii semnificative Tn carti si reviste prestigioase de specialitate, din Romania si din strainatate. A participat cu studii la numeroase congrese si simpozioane internationale. A tinut o serie de prelegeri de psihosomatica Tn cadrul Universitatii Ulm si o serie de cursuri postuniversitare de psihoterapie cognitiv-comportamentala si interpersonal^ Tn Bucuresti. Este acreditata Tn Marquis Who's Who in Science and Engineering USA (2004) si Tn 2000 Outstanding Scientists of the 21st Century of Cambridge (2004). Autoarea a coordonat, Tn perioada 1997-2001, Tn cadrul Institutului de Endocrinologie C.I. Parhon, primul proiect de cercetare privind eficienta psihoterapiei Tn Romania, cu tema specifica: "Eficienta psihoterapiei Tn tulburarile de alimentatie". Proiectul a fost coordonat de Comisia Europeans Tn cadrul programului COST (Cooperation for Science and Technology). Prima parte a volumului prezinta un mic manual de psihosomatica, introducere obligatorie pentru orice clinician. Partea a doua a cartii reprezinta Tn literatura de specialitate din Romania .primul studiu amplu privind tulburarile de alimentatie. Anorexia nervosa si bulimia nervosa, tulburari cu o prevalenta crescanda, constituie eticheta ascunsa a top-modelelor, darsi un rise semnificativ pentru o generatie obsedata de perfectionism si estetica corporala. Tn timp ce literatura si massmedia altortari inunda de studii Tn acest domeniu, tulburarile de alimentatie sunt Tn mare parte Tnca ignorate la noi Tn tara. Studiul cuprinde o analiza diferentiata a aspectelor clinice, completata de dimensiunile familiale, si, transgresand, ofera o analiza socio-culturala complexaasupratulburarilorde alimentatie. ISBN 973-596-195-4

gniriv-compoitamentala a tulburarilor de alimentatie

r OLT EAJ OJA PSI HOS OM ATI CA INT RE ME DICI NA SI CUL TUR A O a b o r d a r e c o

Tehnoredactor: Ionut Ardeleanu-Paici

OLTEA JOJA

Editura Paideia, 2004 701341 Bucuresti, Romania Str. Tudor Arghezi nr. 15, sector 2 tel.: (00401) 211.58.04; 212.03.47 fax: (00401)212.03.48 e-mail: paideia @fx.ro www.paideia.ro

ATICA INTRE MEDICINA SI CULTURAO abordare cognitivcomportamentala a tulburarilor de alimentatie

PSIHOSOM

Descrierea CIP a Bibliotecii Nationale a Romania OLTEA, JOJA Psihosomatica intre medidna si cultura / Oltea

Joj aBu cur esti : Pai dei a, 200 3 ISB N 973 596 195 -4

159.9: 616.3

PfflD EIfl

CUVANT

INTRODUCTIV

Volumul de fata constituie incununarea unei activitati clinice de peste 18 ani. Oltea Joja, a devenit in 1994 doctorancla a carei lucrare am avut placerea de a o conduce. O data cu inscrierea in toamna anului 1990, ea se integra in prima generatie de doctoranzi de dupa 1989In anii '80, doctoratele in psihologie fusesera practic sistate, iar psihologia clinica, ca si multe alte domenii ale stiintelor umaniste, a fost semnificativ marginalizata. Tulburarile de alimentatie, tema de fond a acestei lucrari, constituie de trei decenii incoace un domeniu stralucitor pentru literatura de specialitate, dar si pentru mass-media. Numeroase vedete, dar si printese au fost contaminate de aceeasi obsesie a supletii corporale. Fenomenologia acestor tulburari tine de dinamica sociala si descrie profunda emancipare sociala a femeilor. Raspandirea patologiei alimentare - cresterea incidentei si prevalentei a mers mana in mana cu impunerea unui ideal de suplete corespunzand tiraniei de imagine. Analiza tulburarilor de alimentatie impune dincolo de abordarea clinica, o abordare psihologica transdisciplinara, de unde si titlul sugestiv al volumului - Psibosomatica intre medicind si culturd. Prima parte a cartii se constituie, prin cele doua capitole Conceptesi teorii semnificative in psihologia clinica si Comportamentismul -paradigma invdtdrii, drept incursiune teoretica de referinta. Abordarea are drept fundament pragmatismul si consistenta clinicianului, dar emuland o interpretare socioculturala pertinenta, non-speculativa, mai putin comuna in literatura noastra.

Aceasta carte este, dupa stiinta mea, prima in literatura

intamplator, deoarece autoarea a fost coordonatoarea primului proiect european de cercetare privind eficienta psihoterapiei in Romania (COST Action B6), avand drept tema ,,Eficienta psihoterapiei in tulburarile de alimentatie". Ca psihoterapeuta cu o experienta de 18 ani in domeniu, astazi grandparent in psihoterapie, autoarea of era un capital succint si tintit de psihoterapie cognitiv comportamentala. Cartea constituie un merit personal si o contributie important^ in domeniul pe care tl reprezinta. Ca fost profesor si conducator de doctorat ma bucur sa recomand acest volum celor ce lucreaza si vor lucra in domeniul psihologiei si domeniilor apropiate. ' prof. dr. Mihai Golu Vreau sa multumesc colegilor mei din Institutul de Endocrinologie C.I. Parhon pentru cei nouasprezece ani de echipa, precum si conducerii institutului, care m-a sprijinit de-a lungul anilor in realizarea acestui drum. Multumesc Fundatiei Alexander von Humboldt, care constituie o scoala cu totul speciala de formare si un sprijin durabil. Realizarea acestui volum este si urmarea unei colaborari cu totul deosebite cu gazdele stiintifice la bursa Humboldt, doamna dr. Heidemarie Hecht, Clinica Universitara de Psihiatrie si Psihosomatica Freiburg, si domnul prof. dr. Jorn von Wietersheim, Departamentul de Psihoterapie si Psihosomatica, Universitatea Ulm. Multumesc domnilor profesori Mihai Golu si Vintila Mihailescu, care au fost intotdeauna alaturi de mine. Ii multumesc doamnei dr. Ana Catina, pentru multe lucruri invatate de la ea.Le multumesc tuturor celor care au fost alaturi de mine.

r

Notd asupra editiei Abordarea tulburarilor de alimentatie nu poate ocoli aspectele strict medicale. Pentru a oferi un capitol special acestei dimensiuni clinice, am apelat la colega si colaboratoarea mea, dr. Cristina Dumitrescu, careia Ti multumesc in mod deosebit pentru contributie.

Partea I

NOTIUNI INTRODUCTIVE DE PSIHOLOGIE CLINICA SI PSIHOSOMATICA

CONCEPTE SI TEORH SEMNIFICATIVE IN PSIHOLOGIA CLINICA SI IN PSIHOSOMATICA

Exista numeroase teorii naive si speculative in psihologie. Exista multe prejudecati cu privire la psihologi si mai ales cu privire la psihologii psihoterapeuti. Incerc sa le depasesc creand o punte intre noi si toti ceilalti, o punte posibila in masura in care nu credem in vraji, ci in verificari empirice. Introducerea cle fata are intentia unei abordari realiste. Precum in orice stiinta, si in psihologie avem nevoie sa ne definim cadrul teoretic. Filosoful german Thomas Kuhn (1967) a acreditat conceptul de paradigma a unei stiinte, inteleasa ca ansamblul unor principii teoretice, problematizari si metode, ansamblu acceptat de catre o parte semnificativa a comunitatii stiintifice si caracterizand o perioada istorica determinata a stiintei respective. Pentru psihologie, o asemenea paradigma o constituie comportamentismul. Abordarile de fata se definesc in contextul paradigmei comportamentiste, inteleasa in sensul ei larg, deschis dimensiunilor cognitive.

Abordarea psihosomaticaIn mod traditional, anorexia nervosa este considerata drept paradigma a acelui domeniu de interferenta cunoscut drept psihosomatica. Mai mult decat alte tulburari, cum sunt cele psihosexuale sau cele somatoforme (cf. DSM IV), tulburarile de

12

Oltea

Joja

Psihosomatica intre medicina si culture

13

alimentatie ilustreaza interdependent^ dintre trup si suflet, ceea ce obliga la o incursiune. Raportul spirit-trup a fascinat si a constituit o preocupare semnificativa inca din antichitate. Ultimul secol a adus argumente semnificative in favoarea modelului bio-psihosocial, anume contributiei factorilor biologici, psihologici si sociali in declansarea si sustinerea unor tulburari. Modelul biopsiho-social s-a impus in defavoarea abordarilor traditionale biologice si medicale. Schema de gandire traditionala, care reduce conceptul de boala la dimensiunea ei pur somatica si separa cu indarjire trupul de suflet, soma de psyche, persists in cercetarea si practica clinica. Schema functioneaza in tenneni radicali, de tipul sau-sau, evenimentele psihice si sociale fiind considerate drept ,,epifenomene sau reactii secundare ale unei patologii de tip somatic" (Darby et al., 1983). Modelul bio-psiho-social este nuantat. El presupune depasirea perspectivei strict biologice prin implicarea factorilor psiho-sociali, acreditand fiinta umana cu receptivitate si responsivitate in conditii psiho-sociale variate. Modelul defineste etiologii multifactoriale si interactiuni continue Tntre cele trei clomenii ale realitatii: biologic, psihologic si social. El of era o perspective nuantata asupra relatiei suflet-corp, implicand interactiuni relevante pentru geneza tulburarii, care la randul lor vor fi evaluate si reevaluate pe parcursul psihoterapiei. Nu va fi suficient sa stiu, voi fi in situatia de a schimba ceva. Progresul terapeutic, evolutia (growth) psihologica vor fi realizate in termenii si prin implicarea cunostintelor biologice, deci medicale, dar si a celor psihosociale, accentul revenind adeseori relatiilor interpersonale.

Psihosomatica medicina psihosomaticaDupa cum precizeaza Fava si Sonino (2000), termenul de psihosomatica a fost introdus de Heinroth in 1818, dar medicina psihosomatica moderna s-a conturat abia in 1930

(Lipovsky, 1986). Domeniul s-a constituit prin confluenta a doua concepte de traditie in gandirea si medicina vestica: psihogeneza si abordarea holista (Lipovsky, 1986). Ideea de psihogeneza caracterizeaza prima faza de dezvoltare a medicinii psihosomatice (1930-1960) si ea a rezultat in conceptul de boala psihosomatica: o boala somatica considerate a fi cauzata de factori psihologici (precum ulcerul peptic). In ultimele sase decenii, medicina psihosomatica a formulat cateva intrebari fundamentale cu privire la starea de sanatate si boala. Problemele relevate constituie o deschidere si pentru domenii apropiate, precum psihoneuroendocrinologia, psihoimunologia, psihiatria, consultation-liason, medicina comportamentala, psihologia sanatatii si cercetarea in domeniul calitatii vietii. Aceste domenii s-au constituit progresiv, pornind din aria psihosomatica, dupa cum releva Fava si Sonino (2000). Chiar claca astazi isi sustin autonomia, legaturile acestor domenii cu psihosomatica sunt cruciale pentru dezvoltarea lor echilibrata. Conform celor doi autori, care prezinta o sinteza a progreselor medicinii psihosomatice in ultimii ani, exista trei arii importante ale medicinii clinice care pot beneficia masiv de abordarea psihosomatica. Le vom prezenta pe scurt pentru a releva aria de impact a psihosomaticii: (1) Somatizarea - tendinta de a trai si de a comunica suferinta psihica in forma unor simptome fizice si de a cere ajutor pentru aceasta. Fava si Sonino subliniaza faptul semnificativ ca fenomenul somatizarii este frecvent, reprezentand pana la 30-40% dintre pacientii medicali. Totodata, somatizarea constituie una dintre cele mai costisitoare comorbiditati. (2) Simptomele misterioase - o serie semnificativa de probleme pentru care se prezinta pacientii la medicul generalist si care nu pot fi atribuite unei rubrici diagnostice corespunzatoare. (3) Calitatea vietii - un capital prea putin discutat si care se refera la: functiile vietii curente, productivitatea unui individ, performanta in rolurile sociale, capacitatea intelectuala, stabilitatea emotionala si starea de bine (ivell-being).

1

Oltea Joja

Aceste aspecte constituie astazi o parte importanta a investigatiilor clinice si a ingrijirii pacientului. Abordarea corespunde accentului care a revenit promovarii sanatatii mai degraba decat simplei preveniri a bolii. Psihosomatica reprezinta domeniul interdisciplinar de electie pentru psihiatri, psihologi, medici internisti si endocrinologi, dar si pentru cercetatorii din domeniul stiintelor sociale (Darby et al., 1983). Termenul de psihosomatica este incetatenit in tarile europene, indeosebi in cele de traditie psihanalitica. Pentru multi inca termenul are o stricta trimitere la descoperirea unei cauze psihice pentru o simptomatologie de tip somatic, in baza unei scheme clasice: catharsis-u\ va avea loc o data cu recunoasterea, constientizarea conflictului intrapsihic si prin aceasta recunoastere poate fi rezolvata tulburarea, simptomul somatic. Schema apare drept simplista: descoperi cauza, deci poti inlatura efectul. Psihosomatica nu mai este astazi atat de simpla precum preceptele freudiene. Ea se refera la o abordare complexa, implicand factorii psihologici si sociali si, mai ales, dimensiunea interpersonala actuala, in mult mai mare masura decat ar fi visat poate Freud. Psihanaliza a rupt barierele la inceputul secolului. Astazi trangresarea acelor limite traditionale, rigide, dintre soma si psyche nu mai are de mult semnificatia unei revolutii culturale. In mod specific, literatura de specialitate din tarile de limba germana se refera tot mai mult la un domeniu de granita, fundamentat pe model ul bio-psiho-social si pe o abordare terapeutica diferentiata: medicina psihosomatica. Conceptul permite suprapunerea unor domenii bio-medicale si comportamentiste diferentiate, cat si o delimitare fata de psihosomatica traditionala, de orientare psihanalitica. Medicina psihosomatica apare drept domeniu multidisciplinar, care nu se va orienta in directia descoperirii conditiilor psiho-sociale de geneza ale unei tulburari somatice (precum directia psihanalitica), ci va investiga maniera in care indivizii traiesc (fac experienta), prelucreaza si depasesc (inving psihologic) o boala organica (Lang, 1994).

I

comportamentist. Aceasta orientare este subsumata conceptului de medicina comportamentista (behavioral medecine). Ea se constituie din cunostinte comportamentale si bio-medicale, valorificate in domeniul prevenirii, diagnosticului, tratamentului si reabilitarii (Schwarz & Weiss, 1978). Orientarea este de tip comportamental, dar nu in mod exclusivist. Dupa cum incepand Psihoso din anii '40, comportamentismul s-a diferentiat progresiv, tot matica astfel abordarile teoretice ale medicinii comportamentiste au intre vizat modele integrative. Definirea medicinii comportamentiste medicina se face intr-un sens larg, non-dogmatic, implicand abordarea si cultura interdisci-plinara si, implicit, o largire a definitiei. Ea presupune 15 fundamentarea stiintifica, deci empirica, non-speculativa, in stabilirea diagnosticului, a terapiei si a masurilor de reabilitare. fn Spre deosebire de orientarea clasic psihanalitica a Statele psihosomaticii, medicina comportamentista nu are pretentia de a Unite, transgresa domeniul determinat al medicinii in ceea ce priveste indeose intelegerea bolii si a sanatatii (Fiedler, 1996). bi, si Cateva ilustrari pentru domeniul tulburarilor psihosomatice tot mai si al medicinii comportamentiste: tulburarile de alimentatie, mult in anorexia nervosa constituind paradigma tulburarilor psihotarile somatice; tulburarile somatoforme (cf. ICD-10 / DSM-IV); europe durerile cronice: durerile de spate, cefaleea de tensiune, ne, migrena, poliartrita cronica; tulburarile de somn; astmul bronsic; tulbura unele boli dermatologice, precum neurodermita; boli ale rile sistemului gastro-intestinal; boli ale sistemului cardiovascular: psihoso sindromul anxietatii de tip cardiac (vechea nevroza cardiaca); matice hipertensiunea esentiala; bolile coronariene; diabetul zaharat; si tulburarile de vorbire, precum balbismul; cancerul, epilepsia; proble tulburarile sexuale functionale; alcoolismul; tulburarile descrise mele in cadrul psihoneuroendocrinologiei si psihoneuroimunologiei psiholo (v. in Uexkull, 1997). gice ale bolilor somatic e sunt abordat e in mod tintit prin modele de tip

16

Olteajoja Interactiuni specifice intre factorii bio-psiho-sociali

Lowry (1983) subliniaza sernnificatia factorilor psihosociali prin referire la cei mai sceptici dintre specialist^ cercetatorii biologiei celulare si moleculare, precum si a specialistilor din domeniul psiho-imunologiei. Chiar daca multe dintre mecanismele mediatoare sunt inca necunoscute, este demonstrat faptul ca stresul poate afecta stimularea limfocitelor dupa modelul conditionarii clasice; rezistenta la infectii si la dezvoltarea tumorilor poate fi influentata la animale prin stresori experimentali. Creierul, probabil prin intermediul neurotransmitatorilor si a mecanismelor neuroendocrine, participa la reglarea si modularea functiilor protective ale sistemului imunitar (Lowry, 1983). In mod curent, factorii biologiei sunt considerati a fi cauze prime, aspectele comportamentale fiind considerate drept secundare. Exista si argumente pentru o cauzalitate inversa, in care dimensiunile comportamentale si factorii situationali determina modificari de ordin biologic. Frecvent, relatiile cauzale sunt reciproce sau circulare (Winters, 1996). Bernstein, Gordon si Rose (1983) demonstreaza inversarea relatiei de cauzalitate in agresivitatea aparuta drept consecinta a cresterii nivelului de testosteron la unele specii. Referirea se face la maimute: victoria in lupta stabilind dominanta, va induce o crestere a nivelului de testosteron, dar si invers; a fi invins determina scaderi semnificative ale testosteronului. Mai mult, numeroase studii la om au adus argumente semnificative in favoarea cauzalitatii dinspre aria comportamentala si situationala in directia modificarii statusului biologic. Cele mai cunoscute sunt efectele metodelor de relaxare sau de meditatie asupra unor variabile biologice. Psihosomatica intre medicina si cultura 17 Mai spectaculoase sunt studiile privind impactul cognitiilor asupra starii somatice. Cognitiile sunt scheme men tale ce pot

lua forma unor credinte, atitudini, valori sau a conceptului de sine. In orice moment al vietii facem experienta unor imagini momentane, fugitive si, cu timpul, imaginile se organizeaza in structuri cognitive stabile (Winter, 1996, pp. 173). Exista o varietate de termeni pentru a descrie tipurile de structuri mentale: categoriile in filosofie si logica; schemele cognitive descrise de Beck (1969); atributiile, respectiv stilul atributional descris de Seligman (1979); credintele determinate de Lewinsohn (1974, 1980); valorile si atitudinile in psihologia clasica. Toate aceste structuri cognitive prezinta caracteristici sintetizate de Winter (1996, pp. 173) dupa cum urmeaza: (1) ele variaza de la individ la individ, constituind dimensiuni ale personalitatii; (2) sunt structuri interne, ca si motivele, in sensul ca facem experienta cognitiilor noastre in mod direct, dar ele sunt recunoscute de catre ceilalti in mod indirect, prin intermediul relatarilor noastre; (3) cognitiile sunt relativ stabile de-a lungul diverselor situatii, sunt deci trans-situationale. Desigur ca exista o variatie a lor in raport cu diversele situatii, dar ele nu dispar pur si simplu si nici nu fluctueaza precum motivele. Stil cognitiv si motivatie La a doua sa generatie, curentul psihanalitic a Tncercat prin integrarea teoriei cognitive o reinnoire a abordarii sale ortodoxe. Cognitiile au devenit astfel o punte de trecere pentru reafirmarea Eului In contextul nevoilor si exigentelor sociale. Ilustrarea o gasim la Rapaport (1958, I960) si la discipolii sai: structurile cognitive sunt descrise drept ,,configuratii interne", marcand in mod specific comportamentul unui individ. Configuratiile se constituie din cognitii si definesc stilul cognitiv. In mod curent ne referim la stilul cognitiv al unui individ evaluand maniera sa

18

Oltea Joja

Psihosomatica Tntre medicina si cultura

19

specified de a percepe si valoriza lumea si de a reactiona conform acestor cognitii. Stilul cognitiv constituie o determinate si, implicit, o limitare a posibilitatilor noastre comportamentale. Un stil cognitiv rigid va corespunde in plan comportamental unui diapazon restrans de strategii comportamentale. Asemenea delimitari cognitiv-comportamentale pot afecta echilibrul psihic si somatic, constituind obiectivul terapiei cognitive. Clinic poate aparea o nemultumire, o situatie de criza sau o simptomatologie de tip somatic, de exemplu. Daca. exista nemultumire, inseamna ca lucrurile nu functioneaza dupa cum am dori noi si deci trebuie sa schimbam ceva in viata noastra. !n cadrul abordarii cognitive un individ nefericit poate descoperi perceptii distorsionate privind semnificatia unor evenimente sau a comportamentului celor din jur. Terapia cognitiva poate schimba cleci maniera noastra de a percepe realitatea, implicit schema cognitiva si, in timp, efectele devin manifeste in plan comportamental. Cercul de cauzalitate nu se opreste aici. Printr-o schimbare a comportamentului, prin impactul firesc al atitudinii noastre, noi putem influenta comportamentul celorlalti si deci putem ,,avea control" asupra mediului psiho-social. In conceptia cognitiv-comportamentala, a avea control nu se refera la a domina realitatea intr-o maniera tiranica, autarbic-omnipotenta (a-mi impune vointa cu orice pret, deci mai ales ingenunchindu-1 pe celalalt). Asemenea deziderate nu sunt umaniste, nu fac obiectul terapiei si oricum sunt considerate cu dispret, amintind prea mult de figurile cumplite ale marilor tirani din istoria umanitatii. Cine doreste sa domine in acest sens lumea trebuie sa-si caute izbavirea in alta parte. Pentru terapia cognitiv-comportamentala, a controla o situatie inseamna a o putea influenta conform unei intentii si unui plan determinat, a avea initiativa, a negocia, a face progrese si nu ai innebuni sau umili pe cei din jur. Cel mai vehiculat concept cognitiv Tn domeniul psihoterapiei comportamentale si al noilor sale forme de self-management

(v. Kanfer, 1996) este eel al atributiilor. De aici deriva si conceptul de stil atributional. Atributia descrie atribuirea cauzalitatii, perceperea subiectiva a unor cauze, uneori referirea fiind la ,,procese atributive". Un exemplu semnificativ il prezinta Kanfer (1996, pp. 39), referindu-se la parerea unui individ ca un anume comportament s-ar datora ereditatii. Prin aceasta atribuire subiectiva a cauzalitatii, faptul (aici comportamentul) apare drept in afara controlului, deci posibilitatii de influentare, de modificare. Aspectul este ilustrativ pentru numeroase cazuri de indivizi resemnati: simpla asertiune ,,copilul seamana cu..." devine explicatia implacabila, dar si retragerea pasiva in fata oricarei sanse de schimbare. Reevaluarea atributiilor constituie prima conditie a interventiei terapeutice, majoritatea cazurilor reprezentand refugiul comod Tn sentinte aparent imuabile. Stilul atributional a fost evaluat mdeosebi In contextul situatiilor de asteptare a unui succes sau insucces si de explicare a acestuia in functie de factori interni (care tin de individ) sau externi, care tin de o forta exterioara acestuia. Asemenea atributii pot influenta in mod semnificativ stima de sine (self-esteem, Selbstivertgefiihl). De aici deriva importanta procesului de ,,autoatribuire" (self-attribution, Selbstattibution): individul se poate institui pe sine drept cauza a evenimentelor, el isi poate acorda siesi rolul de a influenta mecliul, de a controla viata. Conceptul corespunde modelului bio-psiho-social privind influentele reciproce: nu numai mediul influenteaza individul, dar si invers, individul apare drept factor activ de influentare a mediului (care are impact asupra starii de sanatate), fapt realizabil doar in masura in care el are increderea ca poate schimba ceva. Aceasta atitudine constituie conditia pentru o noua invatare, asimilarea unei noi perceptii si implicit o schimbare launtrica. In psihoterapie, cea mai mare dificultate in contextul suferintei unui individ este clarificarea cu privire la necesitatea unei schimbari. Exista doua aspecte semnificative ale acestui

20

Oltea

Joja

Psihosomatica intre medicina si cultura

21

proces de invatare: eel cultural si eel terapeutic. Cel cultural se refera la opinia curenta ca o schimbare ar fi un fenomen negativ. Adeseori exista o teama viscerala fata de schimbare. Optimismul spontan fata de o modificare constructive cat de mica, initiativa si dorinta profunda de a face lucrurile altfel, credinta ca ar putea sa fie mai bine si ca merita sa incercam sunt relativ rare pe meleagurile acestea. Rezistenta la schimbare si mai ales la ideea unei schimbari sunt adeseori spectaculoase. Acestea sunt momentele cele mai dificile pentru terapeut si ele implica raspunsul la mtrebarea care mi s-a pus frecvent de catre terapeuti din alte tiiri: cum e sa fad terapie cognitivcompottamentala in Romania? Rezistenta la terapie creste atunci cand o prima schimbare, cat de mica, se soldeaza cu un esec, cat de mic. Apare un sentiment aproape de panica, chiar si la indivizi cu diagnostice minore. Capacitatea redusa de a invata din propria experienta se defineste in contextul credintei ca ,,oricum nu depinde de mine, depinde de soarta, noroc, ghinion, destin, guvern sau alte forte pe care eu oricum nu le pot influenta". Aceasta dimensiune de personalitate Locul Controlului, locus of control, a fost descrisa de Rotter (1966): convingerea sau credinta cu privire la controlul actiunii, control intern sau extern. Exista chestionare de evaluare a acestui locus of control, dar exista si multe dificultati in a le aplica intr-o cultura cu vecleri si obiceiuri diferite. Locus of control*, expectatiile si stilul atributional constituie elemente definitorii ale motivatiei si respectiv ale personalitatii. In ultimele decenii, constructele privind tipul de expectatii, stilul atributional si locus of control s-au multiplicat pana la a deveni inflationare. Sistematizarea conceptelor este dificila in contextul diferentierii progresive a semnificatiilor. fntr-o scurta retrospectiva a clomeniului motivational, determinarea cognitivista apare drept fundamentals. * Preluam denumirea ,,locus of control", latina, dupa cum a fost preluatii si in literatura de specialitate germana.

Reluand firul istoric, psihanaliza clasica a redus structura motivationala la doua dimensiuni: Eros si Thanatos. Completarile ulterioare ale psihanalizei pentru cele doua impulsuri fundamen-tale au venit in intampinarea abordarilor moderne de tip cognitivist. Teoria psihanalitica a motivelor a fost completata de Robert W. White prin conceptul de competenta sau effectance motivation, definita ca nevoie intrinseca de a interactiona in mod eficient cu mediul, deci nevoia individului de a dezvolta competente specifice. lmplinirea de sine constituie o alta imbogatire semnificativa a sistemului motivational. Ea apaitine teoreticienilor umanisti Carl Rogers, initiatorul psihoterapiei non-directive (client centered therapy, Gespraechstherapie), si Abraham Maslow, autorul piramidei ierarhice a nevoilor umane. Competenta si implinirea de sine sunt concepte care au permis perceperea mai diferentiata, optimist-pozitiva, a fiintei umane. Daca modelul relativ schematic al motivatiei din psihanaliza a dominat prima jumatate de secol, sistemul lui Maslow (1954) a marcat psihologia mijlocului de secol. Maslow defineste sistemul motivational in termenii unor nevoi (needs) ierarhizate, integrate ulterior in conceptul de implinire de sine. Argumentele lui Maslow nu au avut o verificare empirica, ele fund derivate din studiul unor biografii celebre. Sistemul a constituit ulterior baza unor abordari empirice in studiul motivatiei la copii si adolescenti, abordari care au permis sistematizarea secventelor specifice de dezvoltare a personalitatii in raport cu nevoile diferitelor varste. Ideea de predominanta a unor nevoi, generic definite in raport cu altele, pierde din semnificatie o data cu impactul cognitivismului in psihologie. In contextul vestitei cotituri cognitiviste, nevoile apar drept fundal al secventelor motivationale definite in cadrul unui model al expectatiilor si valorizarilor individului.

22

Joja

Psihosomatica intre medicina si cultura

23

Oltea

Comportamentism si cognitivismBehaviorismul sau comportamentismul constituie una dintre paradigmele psihologice ale acestui secol. Aparut ca reactie la metoda introspectiei, behaviorismul s-a construit ca metoda empirica de evaluare a comportamentului manifest. John B. Watson (1878-1958), parintele behaviorismului, a criticat aprig metoda speculative a introspectiei si a promo vat o abordare pragmatica: analiza comportamentului manifest raportat la o situatie determinate. Evaluarea comportamentului va fi deci facuta conform observatiilor celui care priveste si nu conform observatiilor celui care traieste situatia respective. Astfel, Watson eluda orice interpretare cle tip speculativ, introspectionist sau psihanalitic. Programul lui Watson s-a impus in timp pentru ceea ce numim astazi, cu un termen globalizant, psihologia orientata empiric, care a dominat psihologia nord-americana in perioada anilor '30-70. Astazi, behaviorismul nu mai este eel ortodox definit de Watson, caci el implica dimensiunea cognitiva. Comportamentul va fi analizat o data cu cognitiile, analiza implicand interpretarea datelor din perspectiva cognitiva. Deci evaluarea priveste atat comportamentul manifest, cat si semnificatia sa pentru individ si pentru observator. Astazi behaviorismul nu mai Tnseamna simpla formula stimul-reactie, Tntre ele existand o cutie neagra (vestita black box) pe care nu o deschidem pentru a nu risca sa fim speculative Istoria behaviorismului este fascinanta prin trecerea de la un empirism arid la abordarea diferentiata, mladiind conceptele o data cu progresele in medicina, biologie, biochimie si Tn domeniul stiintelor sociale. Pornind cle la date empirice repetabile si verificabile, behaviorismul a descris initial doua forme de conditionare sau de invatare comportamentala: (1) conditionarea clasica, descrisa de Ivan Pavlov (1849-1936), si (2) conditionarea operanta, descrisa de Burrhus Skinner (1904-1990). Conditionarea clasica se refera la declansarea unui reactii neconditionate la un stimul neutru in raport cu reactia, de exemplu, secretia salivara la

sunetul unui clopotel. Pavlov a experimental si a descris obtinerea unei reactii de salivare la un caine, reactie neconditionata de privirea hranei, in contextul asocierii repetate a unui stiinul neutru, sunetul. Sunetul unui clopotel asociat in mod repetat prezenlarii hranei va declansa la un moment dat singur (in absenta hranei) reactia de salivare, reactie care, initial, aparea doar la privirea hranei. Prin aceasta, Pavlov a obtinut ceea ce numim o reactie conditionata. fn anul 1938, Skinner descrie obtinerea unei reactii conditionate nu drept consecinta a unui stimul unic, ci drept consecinta a unui lant de stimuli asociati reactiei neconditionate. Exemplul clasic 11 constituie experimentul pe sobolani, in cadrul caruia prin conditionare operanta, sobolanul primeste hrana pe o clapeta numai atunci cand apasa o anume tasta, si ii se administreaza socuri electrice atunci cand incearca sa se deplaseze intr-o anumita zona a custii sale. Hrana actioneaza drept recompensa, o Tntarire pozitiva, iar socurile electrice actioneaza drept pedeapsa, care are menirea de a slabi din intensitatea reactiei. noastre. Recompensa si pedeapsa constituie termenii fundamentali de intarire, respectiv de slabire a unui comportament. Un comportament intarit pozitiv prin recompensa va fi invatat repede si va avea tendinta de a se repeta; un comportament pedepsit, deci dez-intarit, va avea tendinta de a disparea, eventual se va stinge. Acest mecanism al intaririi reprezinta cheia de bolta a behaviorismului in explicarea genezei, mentinerii si disparitiei unui comportament. Conditionarea operanta descrisa prin experimentul de mai sus si interpretarea sa ilustreaza una dintre schemele fundamentale ale bebaviorisimului, ale terapiei comportamentale si nu mai putin ale educatiei copiilor. Mai mult, relatiile noastre interpersonale, prin subtilele recompense si peclepse pe care ni le acordam unii altora, eventual prin intermediul metalimbajului, beneficiaza cle o interpretare comportamentala adeseori spectaculoasa, in termenii recompensei si pedepsei.

24

Oltea

Joja

Psihosomatica intre medicina si cultura

25

Interpretarea datelor de laborator si din viata cotidiana in lumina conditionarii operante a diferentiat gandirea behavionsta si a readus in dezbatere principiile universale ale invatarii. Experimentul descris mai sus este simplu, hrana nu poate fi pentru sobolan decat o recompensa, iar socul electric nu poate fi decat o pedeapsa. In viata sociala insa lucrurile sunt mai complexe: acelasi stimul poate avea semnificatii diferite pentru indivizi diferiti. Semnificatia variaza de la individ la individ in functie de istoria invatarii sale. Succesul invatarii va depinde de semnificatia stimulului, considerat drept pedeapsa ori drept recompensa. Pentru ca procesul instructiv-educativ sa aiba transparent! pentru subiecti au fost inventate notele scolare, a caror valoare conventionala nu este contestata de nimeni. Dincolo de notele scolare, de accesul la joaca, sport si dulciuri, intaririle pe care le acordam unui copil functioneaza implicit, fara stirea noastra. Din pacate, multi educatori, parinti si profesori, manipuleaza asemenea stimuli fara a fi constienti de semnificatia lor. Ei se bazeaza pe o falsa valorizare a propriei istorii de invatare, conform careia, daca am crescut n copii, le stiu pe toate, Tntr-o unilateralizare uneori de tip fanatic. Or, tocmai aici incepe vertijul. Ceea ce a fost valabil pentru un numar de n copii nu va fi poate valabil pentru urmatorul. Istoria sa de invatare este alta si, sa nu uitam, epoca este alta. Istoria invatarii contine multiple secvente de conditionare operanta. Intarirea pozitiva este evidenta: o bomboana pentru un copil mic, o nota buna pentru un copil mai mare. Fenomenul se diferentiaza in sensul ca nu atat simpla intarire conventionala (note bune, laude) sau contingentele vietii vor produce o intarire comportamentala. Omul, fiinta rationala, isi poate modifica comportamentul prin expectatiile formate pe parcursul istoriei sale de invatare. Astfel, conditionarea operanta devine importanta in producerea unor expectatii specifice si, prin aceasta, obtinerea unui comportament tintit. La acest nivel putem crea o conditionare a expectatiilor, prin stabilirea unor obiective

comportamentale clar determinate si prin construirea autovalori-zarii. Am putea ilustra o asemenea strategic prin intarirea initiativei, comportament enorm valorizat profesional, dar minimalizat in sistemul actual de educatie si invatamant: De cdte ori ati vdzutparinti care sd abordeze copii de 4-5 ani in termenii unei initiative personate? De exemplu, acum hai sd desendm. Ce ai vrea sd desenezi?Indiferent de ternapropusd de copil, important estefaptul ca el si-apropus-o singur, deci este stdpdnul viitoarei sale actiuni. De ce sd intervenim, spundndu-i cd mai bine ar desena o cdsutd, cd un cdine oricum nu-i va reusi si vezi, desenul ar trebui sd reuseascd in termenii nostri, de adulti! De ce nu am sustine initiativa copilului? Deoarece istoria noastra de invatare nu ne-a ardtat asemenea modele? Deoarece noi nil am fost tratati astfel, copii fiind, si atunci ne rdzbundm pe ai nostri cu asertiuni de genul: ,,Ehei, viata este dura!" Atunci cdnd desenul vafigata, ne vomface ,,datoria de educatori" si vom critica desenul demonstrdnd cu once chip greselile? De ce, cdnd putem pur si simplu sd spunem ca acest cdine este superb si sd intrebdm eventual si cum il cheamd? Ca terapeut vdpot linisti, nu gresiti si nu existd nici un rise de a gresi lauddndu-l prea mult. Nu vd faceti griji! La scoald se va gdsi desigur unprofesor binevoitor; dacd nu mai multi, care sd entice impetuos produsele imaginatiei copilului dvs. Dar noi putem incerca sd nu ne ,,castrdm" emotional copiii, ddndu-le sansa de a avea incredere in optiunile lor. Dacd primesc mai multe observatii critice decat incurajdri, este greu sd mai aibd initiative si mai ales incredere de sine. Elaborarea unui plan personal si valorizarea de sine sunt fundamentale in structurarea personalitatii unui individ. Formarea unor expectatii specifice privind propria competenta (,,eu pot sa realizez acest lucru...") si construirea progresiva a unui comportament mereu tintit depind de realismul si de consecventa parintilor. Constructul se bazeaza pe pasi intermediari, constituiti progresiv: ne propunem pasi marunti si, pe masura ce ii realizam,

26

Oltea Joja

Psihosomatica intre medicina si cultura

27

putem creste expectatiile intr-o maniera realista. Determinants este evaluarea subiectiva a situatiei si a rezultatelor, drept ..generate de mine". De aici si semnificatia alegerii unei teme de desen si aprecierea ei in exemplul nostru. Atunci cand nu evaluam situatia drept depinzand de noi insine, ea pare in afara controlului. Diferentierea este similara in acest punct conceptului de locus of control al lui Rotter. Istoria invatarii unui individ nu este implacabila, dimpotriva: dupa cum invatam, putem si dezvata anumite comportamente. Istoria invatarii da seama de nuantarea valorizarilor si comportamentelor. Interesant, chiar si in acest punct initial, al formarii comportamentului la copil, behaviorismul nu poate ignora dimensiunea cognitiva: daca un comportament este invatat in functie de valorizarea unui stimul, implicit exista o dimensiune cognitiva. Intarirea pozitiva, recompensa, si intarirea negativa, pedeapsa, functioneaza datorita semnificatiei lor, a valorii acordate de individ stimulului respectiv.

Teoria invatarii socialeRedimensionarea cognitivista a behaviorismului o realizeaza Albert Bandura. Ca presedinte al Asociatiei Psihologilor Americani, Bandura lanseaza, in 1965, prin teoria invatarii sociale, conceptul invatarii prin model sau prin imitatie. Spre deosebire de invatarea clasica si de cea operanta, in invatarea prin model individul nu mai este expus in mod direct unor stimuli, ci invatarea are loc prin observatie si imitatie. Intarirea comportamentului se face prin intermediul unui substitut, semnificatia stimulului fiind instrumentata de pedeapsa sau recompensa simbolica. Exemplul clasic il constituie reactia la vizionarea unui film al carui erou are un comportament agresiv. Daca in finalul filmului eroul, fiind un raufacator, este pedepsit pentru comportamentul sau agresiv, atunci spectatorul (adolescent) va

avea tendinta de a-si inhiba comportamentul agresiv. Daca dimpotriva, eroul va fi recompensat pentru agresivitatea sa, spectatorul va avea tendinta de a initia sau de a escalada comportamente agresive. Invatarea simbolica constituie o forma a invatarii prin observatie sau a invatarii prin imitatie, numita global in literatura si invatarea prin model. Istoria invatarii unui individ este imposibil de reconstituit, dar experimentele cu animale au demonstrat posibilitatea inducerii sau modificarii unor comportamente prin intermediul acestei metode. In acelasi sens se constituie abordarea terapeutica, de exemplu in cazul unui copil care a dezvoltat teama fata de caini. Progresiv, terapeutul il va lasa pe copil sa observe apropiindu-se de caine, mangaind cainele si astfel copilul poate reinvata, dupa modelul terapeutului, sa nu-i fie teama de caini. Introducerea invatarii simbolice constituie schimbarea paradigmei in behaviorism, iar psihoterapia cognitiv-comportamentala, numita pe scurt terapie comportamentala, poarta pecetea acestei paradigme. Terapia comportamentala constituie un model de gandire pentru explicarea mecanismelor de formare, intarire, stingere sau modificare a comportamentului. -Obiectivul terapiei il constituie nu schimbarea personalitatii, ci a acelor comportamente care indue suferinta, si anume prin intermediul unor verigi, atat cognitive, cat si comportamentale. Motivatia este fundamentals si, de aceea, abordarea cognitiva constituie de obicei prima etapa a terapiei: ,,Ce ti-ai dori si cum ai dori sa arate aceste lucruri?" De multe ori terapia va focaliza reducerea dezechilibrului in expectatii, atunci cand individul asteapta prea mult sau prea putin de la sine si de la ceilalti. Asemenea false expectatii pot constitui cauza unor comportamente exagerate si a suferintei psihice. Terapia va permite clarificarea si sustinerea expectatiilor realiste cu privire la propriile competente si, eventual, la pretentiile fata de ceilalti. In terapie ne propunem pasi mici si fiecare mic succes comportamental va fi intarit si sustinut pentru progresul viitor.

28

Joja

Psihosomatica intre medicina si cultura

29

Oltea O asemenea abordare terapeutica ilustreaza modelul de gandire social-cognitiv: pentru un anume comportament avem nevoie de un model, dar si de un set de cognitii, care va motiva si sustine comportamentul respectiv. In acest sens, Bandura va largi teoria social-cognitiva prin introducerea conceptului de eficacitate-de-sine, o forma specials a stilului atributiv. alte judecati, sentimente sau decizii ale semenilor nostri. Semanam mai degraba prin Tnsusiri dimensionale de personalitate, dar ne diferentiem mult prin maniera de a atribui cauze diverselor evenimente ale vietii noastre. Cele doua tipuri fundamentale de atributii cauzale circumscriu doua stiluri atributionale determinante pentru motivatia unui individ si pentru structurarea comportamentului Tn timp. Un stil atributional este eel constructiv, Tncrezator, care are tendinta de a explica succesul prin efortul propriu si insusirile personale, esecul fiind atribuit unor cauze externe, contingente. In cazul examenelor, de exemplu, un asemenea individ va sustine ca a luat un examen, deoarece este inteligent si a pierdut un alt examen, deoarece a avut nesansa unui subiect neinteresant. Asemenea indivizi sunt de regula cei competitivi, incununati de succes, deoarece micile sau marile esecuri nu-i vor abate din drumul lor, increderea Tn propriile forte fiind stabila si structurata relativ independent de desfasurarea evenimentelor exterioare. Daca esecul se datoreaza unor aspecte exterioare, deci temporare, voi reusi desigur Tn viitor, daca ma voi stradui indeajuns. Sansa se poate schimba Tn bine, deci voi persista Tn timp. La celalalt pol, stilul atributional autodestructiv este eel de a atribui succesele unor cauze externe, eventual hazardului, si de a atribui esecul propriilor defecte si neajunsuri. Incompe-tenta perceputa subiectiv ma face sa resimt jena, culpa, chiar rusine si ma voi autoblama. Asemenea credinte si sentimente sustin individul Tn a nu Tncerca din nou, deoarece daca sunt incompetent este clar ca nu am sanse de reusita. Iar daca totusi reusesc datorita norocului (cauza exterioara), nu este meritul meu si deci nu am dreptul de a ma bucura de succesul meu. Credintele cu privire la propria persoana au efecte evidente asupra comportamentului, si influenteaza aprecierea situatiei. Stilurile atributionale au fost studiate Tn contextul explicarii depresiei si abordarii terapeutice cognitive a acesteia. Depresivul prezinta un stil atributional distorsionant care sustine cognitiile

Atributii si stil atributiv -Locus of controlNe evaluam competenta in raport cu fiecare situatie in parte si aceasta apreciere a propriei competente va fi determinants pentru maniera de a aborda situatia si pentru sansele noastre de succes. Masura competentei expectate de noi in raport cu o situatie este expresia Tncrederii de sine. Deci, construind in terapie pe confirmarea si intarirea competentelor, avem sansa de a creste Tncrederea de sine a individului. Pe de alta parte, faptul ca un individ a avut capacitatea de a depasi o situatie critica nu Tnseamna ca acest lucai Ti va confirma expectatiile cu privire la propria competenta sau ca Ti va creste increderea de sine. Multi indivizi isi atribuie succesele unor contingente, sansei, norocului, pe scurt unei forte exterioare, independente de competentele si de efortul sau personal. In acest punct apare diferentierea cu privire la atributiile numite cauzale. Atributiile cauzale se refera la doua categorii: (1) atribuirea cauzei unui eveniment sau unui factor interior, considerand caracteristicile personale, precum competenta sau consecventa si (2) atribuirea cauzei unui eveniment, unui factor exterior. Atributiile cauzale depind de caracteristicile situatiei si de masura implicarii emotionale in acea situatie. Dincolo de asemenea aspecte, multi indivizi dezvolta o maniera constants de a explica/atribui cauza unor evenimente, ceea ce se constituie drept stil atributional. Credinta cu privire la cauza unor evenimente afecteaza multe

30

Oltea

Joja

Psihosomatica Tntre medicina si cultura 31 alte nationalitati, dupa cum razboaiele dintre sarbi, croati si bosniaci in fosta Iugoslavia au aratat in mod tragic in anii '90 (Winter, 1996, pp. 531). Or, toate aceste micro- si macrocontexte contribuie in mod diferentiat la dezvoltarea personalitatii. Nu este vorba de o simpla insumare de elemente, ci de un rezultat unic pentru fiecare om in parte. Teoria social-cognitiva a fost dezvoltata de Bandura in sensul unei teorii a eficacitatii-de-sine. Semnifieatia teoriei deriva din intemeierea ei pe studii empirice, clinice si experimentale si, implicit, din impactul ei asupra abordarilor moderne. in contextul acestei teorii, expectatiile de self-efficacy si cele privind competenta sunt sinonime. Teoria priveste conceptul de sclf-eficacy expectancy si defineste un stil de expectatii. Self-efficacy este ,,the strength of people's convictions in their own effectiveness", forta convingerilor unor indivizi in propria lor eficienta (Bandura, 1977, 1986). Literatura germana foloseste termenul Selbstwirksamkeitserwartung - expectatia cu privire la eficacitatea de sine. Termenul apare drept determinantul major al situatiilor pe care le aleg ca individ, cat de tare ma straduiesc, cat de mult timp persist, insist, ma incapatanez pentru a reusi! Self-efficacy descrie expectatia de a fi capabil de un anumit compoitament. Exemplul eel mai simplu il constituie expectatia privind un examen, si anume masura in care ne asteptam, expectam sa fim competenti la acel examen. Frica de examen constituie o alta dimensiune, cea emotionala si nu cognitiva. Intaririle, recompensa si pedeapsa, acumulate pe parcursul vietii cu privire la un anumit compoitament intr-un anume tip de situatie determina optiunile cognitive si marcheaza comportamentul nostru. Deci istoria invatarii noastre soeiale determina convingerile cu privire la consecintele actiunilor noastre. Prin aceasta se realizeaza cotitura cognitiva in evolutia behaviorismului. Un alt concept este expectatia cu privire la rezultatul actiunii (noi o vom numi expectatia la situatie). Care este diferenta dintre

negative si implicit trairea de tip depresiv. Stilul explicativ de tip pesimist si atributiile specifice au fost valorificate in contextul abordarilor cognitive ale unor autori astazi celebri: Beck (1967), Abramson, Seligman si Teasdale (1978) si mai tarziu Lazarus (1987). Bandura a avut o contribute semnificativa prin conceptul de self-efficacy, eficacitatea-de-sine. Teoria cu privire la eficacitatea-de-sine (Bandura, 1977, 1992a, 1992b, 1995a, 1995b) se refera la expectatia subiectivaprivind competenta si constituie nucleul teoriei desemnate astazi drept teorie social-cognitiva. Bandura si-a exprimat scepticismul privind teoriile psihologice traditionale, in care explicarea unui comportament se facea prin simpla referire la un tip de personalitate sau la trasaturi de personalitate. Bandura, ca si Walter Mitchell (1973) sustin semnifieatia invatarii soeiale in diferentierea eomportamentului uman, accentuand progresiv componenta cognitiva, de unde termenul de teorie socialcognitiva. Teoria presupune implicarea unui context social, al unui mediu (.environment) social specific in dezvoltarea individului. Contextul nu se reduce la cativa stimuli controlati intr-un laborator. Stimulii cu care ne confruntam in mod curent in viata reala se refera la structuri soeiale complexe, implicand relatiile cu cei din jur, care in esenta ne definesc ca indivizi. Diferentiem un microcontext si un macrocontext social (Winter, 1996). Microcontextul se refera la dimensiuni precum: genul, familia, nationalitatea, religia, clasa sociala si pozitia sociala, dar si institutii precum o universitate, un club sau un anumit loc de munca. Macrocontextul are o istorie sau un set de amintiri colective, adeseori implicand relatii cu alte macrocontexte similare sau complementare. Fiecare femeie are o istorie personals de experience cu barbati si invers. Fiecare muncitor are o istorie personala de sefi si invers. La nivelul societatii, istoriile de gen sunt la fel de vechi precum Adam si Eva si legendele privind munca si managementul sunt aproape la fel de vechi. Fiecare nationalitate are o istorie de relatii cu

32

Oltea

Joja

Psihosomatica intre medicina si cultura

33

self-efficacy si expectatia la situatie? Diferenta se refera la tematizare, care este tema? In self-efficacy este tematizata actiunea, iar in expectatia la situatie este tematizat rezultatul actiunii. Fiind diferite (operationalizand dimensiuni diferite!) cele doua tipuri de expectatii nu se suprapun intraindividual, dar corelatia este (normal!) inalt pozitivdl Exemplul dat de Asendorpf (1996) este relevant: fatalistii optimismului pot avea o inalta expectatie la situatie, cu un self-efficacy scazut (,,intrun fel tot o sa iasa ceva, o sa mearga cumva..."). Invers, un selfefficacy inalt merge de obicei impreuna cu o inalta expectatie la situatie (daca eu cred in eficacitatea actiunii mele, cred si in rezultatul ei). Conceptul de self-efficacy sau expectatie cu privire la competenta a fost descris in psihologia clasica in alti termeni, in contextul capitolelor privind motivatia si vointa. Abordarile moderne au adus numeroase argumente empirice cu privire la atitudinea unui ins in situatii diferentiate. Constructul selfefficacy se exprima in trei variabile dependente (Schwarzer, 1996, p. 23), una motivationala si doua volitionale. In contextul motivatiei se defineste alegerea situatiei, preferinta pentru anumite activitati, formarea unei intentii si respectiv decizia pentru un anumit fel de a actiona. In contextul proceselor volitionale, ne referim la (1) realizarea unei intentii, transfigurarea ei in actiune, si (2) continuarea ei in ciuda obstacolelor. Evaluarea se va face aici in raport cu straduinta si rezistenta noastra in timp, drept indicatori specifici. Perceptia eficacitatii-de-sine (Perceived selfefficacy/Bandum, 1986), perceptia (subiectiva) de a putea realiza un anumit comportament a fost diferentiata de Schwarzer (1992), care descrie expectatiile subiective cu privire la competenta (subjektwe Kompetenzerwartung). Diferentierea este cea clintre simpla asteptare a rezultatului unei actiuni (de exemplu, arunc o piatra in apa si ma astept sa vad cercurile produse) si expectatiile de competenta, care are in vedere propria actiune si nu rezultatul ei. Exista incercari repetate de operationalizare a unor

asemenea constructe. Ne vom referi aici la Scala pentru expectatii generale de competenta (Skala zur allgemeinen Kompetenzerwartung), continand 10 itemi, construita de Schwarzer si Jerusalem (1981, 1986), care se bazeaza pe asertiunile teoretice ale lui Bandura. Expectatia pentru competenta este atunci cand o persoana se asteapta, cu o anume probabilitate, ca prin folosirea mijloacelor care ii stau la dispozitie sa poata realiza sau determina ceva. Schwarzer descrie principiul de construire a scalei (1996, p. 36) drept eel de a descrie o cerinta careia ii este contrapus propriul potential de actiune. Astfel, vor aparea itemi de genul: .,Atunci cand se acumuleaza greutatile, pot avea incredere in tehnicile mele de a le depasi". Siguranta sau increderea cu privire la propriile capacitati si indemanari este inteleasa in sensul unei resurse stabile de coping (v. Jerusalem, 1990; Lazarus, 1991). Pentru ilustrare reproducem doi clintre itemii scalei: - Atunci cand ma confrunt cu un lucru nou, stiu cum sa procedez (item 9) Atunci cand ma confrunt cu o problema, imi vin de obicei mai multe idei despre cum as putea sa o rezolv (item 10). Pentru fiecare situatie in parte construim modele diferentiate ale expectatiilor si ale sanselor de realizare in raport cu actiunile noastre. La fel de semnificative sunt si asteptarile in raport cu suprimarea unor actiuni, deoarece exista si expectatia de competenta prin refuz, prin evitarea riscului de exemplu, a nu fuma, a nu manca grasimi. In raport cu atitudinea si actiunile noastre privind un comportament salutogen au fost intreprinse numeroase studii empirice. In contextul lor, conceptele descrise capata valente specifice, in sensul ca expectatiile noastre determina comportamente diferentiate in raport cu stresul, suportarea durerii (fenomen psihosomatic), suferinta cronica, sevrajul in diverse forme de dependenta si, nu in ultima instanta, formele de comportament sanatos (Bandura, 1992; O'Leary, 1992).

34

Oltea Joja

Psihosomatica intre medicina si cultura

35

Unul dintre exemplele cele mai relevante este eel al lui Bandura (1992), care a reusit sa demonstreze ca stimularea experimental;! a perceived self-efficacy poate duce la o intarire obiectiva a mecanismelor (sau puterii, sau fortei) de aparare imunitara. Bandura se refera in acest context la o crestere a optimismului cu privire la sine, la propria persoana. Atributia poate fi de tip intern sau de tip extern; intern cea care corespunde controlului atribuit propriei persoane, iar extern, corespunzand unui control creditat a se afia in afara propriei persoane, vointe, o pozitie de victima a situatiei. Constructul teoretic privind controlul intern sau extern (la care ne-am referit si mai sus) este cunoscut in literatura drept locus of control (locul controlului) si este considerat trasatura de personalitate. Locus of control, concept similar celui de selfefficacy al lui Bandura, clescris de Rotter (1954), constituie un criteriu important in caracterizarea unei persoane si in interventia terapeutica de tip cognitiv-comportamental. Locus of control este credinta cu privire la control, credinta cu privire la locul sau pozitia (locus) de control. Rotter si-a definit conceptul drept generalized expectancies, expectatii generalizate, anume maniera generala a unui individ de a judeca (de a face inferentele) cu privire la consecintele actiunilor sale. Ilustrative ar fi pentru locus of control intern consecventa celui tenace, care incearca o rezolvare iar si iar, animat de convingerea rationala ca situatia poate fi influentata si, pe de alta parte, pentru locus of control extern, cei care spontan se gandesc la ghinion, magie, blestem, vrajitorie, destin implacabil - pozitie in mod curent exprimata prin ,,asta este, ce sa-i faci, nai ce-i face..." (semn de intrebare sau semn de exclamatie). Studiile empirice au relevat limitele constructului in masura in care nu este, precum 1-a descris Rotter, o trasatura generala. Exista o diferentiere a tipului nostru de expectatii in raport cu situatii specifice. Constructul a fost preluat in cadrul teoriilor cu privire la sanatate drept internal health locus of control. In contextul psihosomaticii exista studii specifice privind impactul cognitiilor asupra starii de sanatate. Printre primele

studii relevante se numara eel al lui Zimbardo si colab. (1996), care a demonstrat ca atributiile cauzale pot afecta apetitul, durerea si o multitudine de alte functii somatice. O data cu anii 70 apar masiv argumente privind jocul complex dintre trup si suflet, un joe in care reducerea cauzei la unul sau altul dintre factori apare drept naivitate. Pentru bulimic, de exemplu, maniera in care un individ percepe alimentele, comportamentul sau alimentar si consecintele comportamentului influenteaza insasi pofta de mancare. Pe asemenea fapte se sprijina interventiile terapeutice de tip cognitiv-comportamental in care, pe de o parte, sunt analizate cognitiile si sunt discutate alternativele cognitive si, pe de alta parte, se fac interventiile comportamentale. Interventiile la nivel comportamental intaresc, prin feed-back, cognitiile pozitive si sustin comportamentul pozitiv. La limita, miza este un alt stil cognitiv, in orice caz un alt stil atributional in ceea ce priveste alimentatia. In contextul psihosomaticii, cognitiile cu privire la sanatate, care au un impact major asupra declansarii si mentinerii unei tulburari se constituie in modele specifice de gandire. Problematica este sintetizata in conceptul de healthbeliefs-model, ca sistem de convingeri si atributii cu privire la determinarile sau cauzele bolii si sanatatii, incluzand concluziile privind posibilele actiuni de influentare a acestora. O data cu impunerea teoriei cognitive in psihologie, asemenea convingeri s-au cristalizat drept constructs specifice. Pe parcurs, constructele s-au diferentiat intr-atat, incat astazi referirile se fac la modele diferentiate privind sanatatea. Paradigma acestor constructe a fost generata de teorii psihologice generale: (1) Teoria actiunii rationale (Theory of reasoned action) a lui Fishbein si Ayzen (1975) si (2) Teoria realizarii de sine a lui Bandura (1990). Unul dintre cele mai cunoscute modele, si de fapt eel mai vechi, este eel care poarta numele clasic de Health Beliefs Model (HBM), model determinat cultural si construit incepand cu anii '50

3

Oltea Joja

Psihosomatica intre medicina si cultura

37

(v. Becker, 1974). Conform lui Schwarzer (1996), modelul se bazeaza pe rationalitatea actiunii si evalueaza comportamentul privind sanatatea in functie de doi factori: (1) vulnerabilitatea subiectivd (perceived susceptibility to illness), cognitii care determina atitudinea preventiva fata de boala si complianta in raport cu serviciile medicale; (2) intensitatea trditd a simptomelor (perceived severity). Cei doi factori definesc gradul amenintarii reprezentata de boala. Exista si un al treilea factor corelat, (3) mdsura contrard eficace, menita sa previna sau sa trateze boala (expectancies for efficacy of treatment). Conform lui Schwarzer (1996), modelului Ti lipsesc doua dimensiuni cognitive esentiale: intentia si asteptarile cu privire la competenta. Pentru realizarea unui comportament salutogen* este necesara interventia proceselor motivationale, exprimate in intentie, aspect care lipseste acestui concept. Ceea ce constituie nota apaite a acestui model si este semnificativ pentru perioada constituirii sale este ponderea acordata amenintarii (factorul 3), aspect care exprima o pozitie cognitiva specifica anilor '50. Studiile empirice desfasurate de atunci incoace au demonstrat semnificatia relativ scazuta a amenintarii in raport cu informarea masiva si urmarirea consecventa a unui comportament preventiv. Un exemplu in acest sens este alternativa dintre a prezenta imagini terifiante cu plamani afectati in urma fumatului, versus promovarea consecventa a informatiilor cu privire la fumat si consecintele sale sau despre fumatorii pasivi si fumatorii activi. HBM a fost reconceptualizat o data cu schimbarea paradigmei in cadrul teoriei cognitiv-comportamentale: transfigurarea modelului de gandire comportamental prin introducerea perspectivei social-cognitive de catre Bandura. * Termenui trimite la salutogeneza (v.p. 45) si este clefinit prin contrast cu eel ,,patogen", deci ca suport/sustinator al sanatatii. In timp ce factorii salutogeni descriu resursele personale pentru sanatatea mentala, factorii sanogeni, sanogeneza se refera la factori externi, de mediu care sustin sanatatea in general.

Transfigurarea cognitiva a fost extrapolata si asupra HBM (Becker & Rosenstock,1987), prin introducerea cognitiilor specifice si a expectatiilor cu privire la eficienta, respectiv la rezultatul actiunilor noastre. Schimbarea perspectivei a impus urmatoarea pozitie: actiunea si trairea umana sunt determinate de caracteristici ale persoanei si ale mediului corespunzand semnificatiei modelului bio-psiho-social. In ceea ce priveste persoana, procesele informationale sunt cele care influenteaza in mod fundamental comportamentul si sentimentele noastre. La fragilele granite dintre persoana si mediu, expectatiile noastre par a fi cele mai importante cognitii (v. Bandura, 1977, 1995 a; Krampen, 1987; Schwarzer, 1996). Implicit referirea se face la ceea ce Bandura a introdus in literatura de specialitate drept perceived behavioral control, controlul comportamental perceput, care la randul sau este determinat de antecedentele cognitive ale individului, respectiv de convingerile privind resursele si situatiile (control beliefs) (Schwarzer, p. 58). Evolutia HBM releva asimilarea unor elemente de tip socio- cultural ale unor contexte istorice specifice, in care ne moclificam perceptiile. Trecerea de la amenintare la controlul asupra unor factori curenti de sanatate constituie o miscare lenta. Concret, controlul se traduce prin refuzul de a tolera fumatori de catre cei care nu fumeaza; atentionarea unui sofer care lasa motorul aprins in locuri publice (si nu numai), indeosebi in conditiile in care masina nu are catalizator. A lasa de la noi, atitudine anacronica, este progresiv inlocuita prin atitudini de control constient al situatiilor, control care, exercitat in mod consecvent, se poate constitui drept real sistem de prevenire.

Factori de rise si factori protectiviStudiile ultimelor trei decenii au considerat influentele adverse, dar si cele benefice ale factorilor psiho-sociali. Intr-o prima faza, influentele psiho-sociale au fost considerate drept

3

Oltea Joja

posibili factori de rise si abia mult mai tarziu drept factori protectivi. Dimensiunea protectiva a factorilor psiho-sociali a generat abordarea multidisciplinara, reunind cercetatorii domeniului medical (indeosebi biomedicina si psihiatria) cu cei ai stiintelor sociale. Relevante si totodata stimulative in aceasta arie au fost in primul rand studiile epidemiologice, care au definit pentru o varietate de maladii raportul dintre conditiile stresante si vulnerabilitate. Cele mai semnificative sunt numeroasele investigatii privind vulnerabilitatea pentru depresii. Dintre initiatorii acestor cercetari poate ca cei mai importanti au fost Brown si Harris (1983)- Ei au impus in literatura un model al vulnerabilitatii in depresie, unii dintre factorii de vulnerabilitate descrisi de ei fiind considerati ulterior, Tn urma unor studii replicate, drept factori de rise. In contextul acestei filiatii au fost definite conceptele de vulnerabilitate si rise pentru tulburari a caror etiologie nu poate fi redusa la cea biologica. Importanta si mai ales frumoasa, este initiativa si consecventa acestei abordari, in care pasii marunti vin sa infirme progresiv multe dintre ipoteze, facand posibile altele si mai viabile.

Stresul din perspective mai vechi si mai noi

&

In ceea ce priveste stresul, studii comparative privind reactiile umane la stres au condus la asertiunea, astazi cvasiunanima, ca ceea ce determina in mod fundamental intensitatea reactiei la stres este felul in care percepem stresorul, si anume felul in care evaluam situatia. Literatura de specialitate mentioneaza in acest sens perceptia, evaluarea, maniera de apreciere, felul in care individul vede si simte stresorul, evenimentul stresant. Reactiile la stres nu apar drept a fi generate de natura aversiva a stresorului, ci de abilitatea, respectiv de inabilitatea individului de a se confrunta cu stresorul respectiv (Vogel, 1985). Psihosomatica intre medicina si cultura 39

sindrom general de adaptare cu rolul de alarma, rezistenta si epuizare. In mare, recunoastem patru abordari fundamentale ale stresului in literatura: Prima abordare intelege stresul drept stimul si corespunde clasicei life-event research, cunoscuta datorita renumitului inventar al lui Holmes si Rahe (1967). Reactia la stres este considerata drept non-nespecifica, este o masura ,,globala" a stresului, nefiind relevanta pentru varianta tulburarilor. Mai mult, se considera ca toti indivizii ar reactiona in aceeasi mjlsura la un anume eveniment. Din pacate, inventarul naiv si abuziv folosit in clinica, si mai ales de catre studenti, constituie o reducere simplista, mecanicist-cauzala a ceea ce inseamna perceptie individuals. A doua abordare a fost cea a stresului ca reactie ,,fiziologica" de adaptare, evaluata in laborator. Numeroase studii de neuroendocrinologie si-au adus aportul semnificativ in aceasta arie de cercetare. Daca inainte stresul, respectiv stresorul, era considerat drept. nespecific, tocmai studiile de laborator au relevat reactii diferentiate la aceiasi stimuli, deschizand o noua arie de discutii. Abordarile moderne care au urmat cercetarilor de life event si celor de laborator au incercat in primul rand integrarea individului, a personalitatii sale specifice in relatia complexa cu lumea. Este relatia desemnata in literatura germana de specialitate drept Person-Umwelt Beziehung si ea descrie cea de a treia abordare fundamentala privind stresul. Ea accentueaza medierea stresului prin procese cognitive, respectiv perceptia si evaluarile individului asupra mediului. Emotiile insele sunt interpretate drept reactii la activitati de tip cognitiv. Exista acceptarea si pentru reciproca, emotiile influenteaza cognitiile, dar, din pacate, acest aspect a fost in mare parte ignorat de catre cercetatori. Abia ultimii ani au adus un reviriment al cercetarilor privind afectivitatea si, in acest sens, as cita fascinanta carte a

Selye (1946) definise stresul in termeni fiziologici: un

40

Oltea Joja

Psihosomatica intre medicina si cultura

41

Susanei Greenfield, The Private Life of the Brain, un best-seller al domeniului. In cadrul abordarii interactive individ-lume, stimulul poate avea semnificatia de stresor conform unor modele interpretative. Stresul apare drept presiune la adaptare atunci cand in relatia persoana-mediu se creeaza tensiune intrapsihica, ceea ce se intampla daca: (1) individul este motivat in nevoia sa de adaptare; (2) daca sunt implicate valori individuale sau (3) daca exista dificultati instrumentale de adaptare. La acest nivel are loc interventia mecanismelor de coping. Valorile ca si coping-ul sunt asimilate prin procese sociale de invatare. Astfel este evident ca perceperea stresului si reactia (specifica) la stres sunt mijlocite social. Nitch (1981) a subliniat dimensiunea sociala si etica in contextul trairii unui stres, evaluarea fiind facuta dupa urmatoarea schema: ,,Care valori si care norme anume nu avem vote sa le lezdm, ce obiective trebuie atinse, care anume evenimente sunt considerate slresori si care maniere de coping pot fi folosite." {Nitch, 1981) Studiile empirice au permis definirea unor subgrupe in functie de normele asimilate social. De exemplu, problemele de adaptare, legate de competenta si performanta profesionala sunt mai stresante pentru barbati, in timp ce femeile, preluand mai multe roluri sociale, pot compensa mai usor impovararea venita din directia unuia dintre roluri. Cea de a patra abordare, cea tranzactionala, este cunoscuta in literatura si drept ,,Paradigma lui Lazarus" (1981). Ea considera stresul drept fenomen relational, tranzactia sau negocierea dintre persoana si mediu. Relatia se defineste prin evaluarea cognitiva (appraisal), stresul fiind considerat drept postappraisal state (Lazarus, 1990). In centrul acestei abordari se afla conceptul de coping.

Definitia de referinta pentru coping este data de grupul lui Lazarus (Lazarus si Launier, 1978; Lazarus si Folkman, 1987) in care coping-ul este conceput ca trans-actiune, termen extrem de folosit in literatura ultimilor ani. Semnificatia deriva din atributul tranzactional, dimensiune realizata in contextul unor interactiuni, deci a unor influente reciproce. Coping-ul apare ca expresia individuala a unei maniere de a reactiona. Procesul depinde de variabilele de mediu si variabilele de personalitate. fn functie de aceste variabile, individul evalueaza evenimentul si resiirsele disponibile. In urma evaluarii rezulta ceea ce numim coping. Variabilele personale sunt definite de personalitatea individului, caracteristicile sale biologice si sociale, in acest ultim context fiind incadrata reteaua sociaJa (social network) si in primul rand lamilia. Redam schema acestei abordari tranzactionale dupa Schwarzer (1992). Coping Sanatate Variabile de \

mediu

Procese

Evaluarea evenimentului Evaluarea resurselor ^ariabile ale persoanei - Rezultate

Comportamen t social

J i

Premise

Stare de bine

42

Oltea Joja

Psihosomatica intre medicina si cultura

43

Procesele de coping intervin fie (1) pentru depasirea situatiei, pentru a o schimba cumva; fie (2) pentru autoreglarea afectelor negative, respectiv pentm realizarea controlului emotional. Atunci cand avem o reducere a disponibilitatii pentru actiuni de coping, consecinta va fi vulnerabilitatea (un deficit de resurse obiective si subiective in depasirea situatiilor stresante), ceea ce se poate manifesta prin anxietate sau prin cristalizarea unui locus of control extern. Persoanele anxioase sau cu un locus of control extern resimt mai mult stres si sunt mai putin constructive si consecvente in rezolvarea problemelor. Ceea ce descrie modelul este adaptarea flexibila, tranzactia, negocierea dintre individ si mediu, ignorand cauzalitatea unilaterala. Controlul emotional poate fi exersat si realizat prin definirea si cunoasterea propriilor competente sau avand la indemana strategii de coping a caror eficienta a fost probata pentru situatia respective. Astfel, situatia stresanta nu va mai aparea drept amenintare, ea pierzandu-si dimensiunea destructive. Stresul va fi redefinit drept alt echilibru de forte dintre exigentele externe, de mediu, si exigentele interne, competentele individuate. Coping-ul este discutat in literatura de specialitate drept strategii de coping sau stil de coping. Literatura germana a preluat termenul Coping - folosind si termenul german de Bewaltigung, indeosebi in contextul strategiilor de coping (Bewdltigungsstrategien). Semnificatia termenului cope, cea de a lupta bine, de a face fata unei situatii, ia sensul de a depasi situatia stresanta. Atentie, termenul nu trimite la pasivitate, la o simpla acceptare, ci presupune un fel de egalitate democratica intre dificultatea sarcinii si stractuinta individului. Literatura descrie coping cognitiv si coping emotional, coping eficient si coping ineficient, eficienta fiind acreditata in functie de situatie. In contextul psihosomaticii, conceptul de coping ne permite sa intelegem maniera in care un individ prelucreaza (accepta si considera) o boala. Coping-ul este aid reactia specified la ,,impovararea" individului cu boala. Prin intermediul

psihoterapiei sau al consilierii psihologice poate fi initiata o modificare a atitudinii fata de boala, deci invatarea unor forme active de coping. In cadrul psihosomaticii, copingul este implicat tot mai mult in bolile somatice cu complicatii psihice, recunoscut fiind rolul major al psihoterapiei. In acest context apare intrebarea privind indicatia unei anume forme de terapie in raport cu diversele tulburdri. In modparadoxal, cercetdrile hi domeniul psihoterapiei cu privire la indicatiile diferentiale sunt in mare mdsurd ignorate, datoritd lipsei de informatii, a lipsei de specialisti, dar si datoritd unor traditii rigide. Grawe (1992), intr-un studiu de revizuire (review article) a cercetdrilor din domeniul psihoterapiei, atestd relevanta datelor privind cficacitatea scdzutd a psihanalzei in tulburdrile psihosomaticc. Totusi, conform traditiei si/sau a diflcultdtilor de a ne recunoaste incompetenta in raport cu unui sau altul dintre domenii, si in tdrile occidentale si la not intdlnim in mod curent pacienti cu tulburdri psihosomatice tratati cu inversunare de psihanalisti, in ciuda evolutiei adeseori nefaste a tulburdrii sub imperiul interventiei psihanalitice. Intarirea si diversificarea mecanismelor de coping are loc in contextul terapiilor asa-zis pragmatice, terapii centrate pe simptomatologia actuala si pe solutiile practice de viitor pentru pacient. Heim (1994) subliniaza faptul, semnificativ pentru evolutia medicinei, ca acceptarea interventiilor terapeutice asupra coping-ului se datoreaza schimbarii paradigmei in sensul renuntarii la viziunea dualist-reductionista care impartea bolile in pur psihogene si pur somatogene. Modelul bio-psiho-social considera factorii psiho-sociali drept variabile independente care actioneaza direct sau indirect asupra procesului somatic al bolii (pp. 262). Pe de alta parte, o boala somatica poate avea consecinte semnificative asupra dimensiunii comportamentale a individului.

44

Oltea Joja

Pe parcursul timpului, conceptul de coping a fost definit in functie de teoria specifics privind stresul (Heim, pp. 263): concept adaptativ; comportament de rezolvare a problemelor {problem solving); proces bio-cibernetic de autoreglare sau depasire a conflictualitatii si a crizei (Prystav, 1981). Adaptarea constituie dimensiunea comuna acestor definitii. In raport cu boala, Heim sustine un concept dinamic asupra sanatatii, in cadrul caruia individul poate recurge la resursele sale pentru restabilirea starii de sanatate. Coping-ul este procesul care permite restabilirea unui echilibru dinamic, sanatatea insasi fiind tnteleasa drept echilibru dinamic. Coping-ul poate fi cle tip cognitiv, emotional sau actional si introducerea diverselor procese nu se desfasoara conform unui program predeterminat, ci exista feed-back-uri de parcurs, care determina interventia uneia sau alteia dintre strategii. Strategiile de coping se pot desfasura la nivel sub- sau preconstient si de aceea au fost frecvent asimilate clasicelor mecanisme de aparare din psihanaliza. Dar, atentie, ele nu se suprapun. Diferentierea a ceea ce inseamna coping poate fi realizata eel mai usor prin exemple simple: inaintea unui examen ne putem reduce teama prin Tncercarea de a ne convinge ca rezultatul nu ar fi atat de important pentru viata noastra sau prin efortul mai mare in invatare. Adeseori, acumularea de informatii constituie un mecanism pozitiv, constructiv de coping, deoarece ne da posibilitatea de a avea control asupra situatiei. Exista totusi conditii in care informarea nu are un efect benefic, cum este clasica situatie inaintea unei interventii chirurgicale. Faptul ca aflam rata reusitei si rata riscurilor operatorii nu ne ajuta inaintea operatiei (Schwarzer,1996). O mare parte a literaturii a dezbatut care anume mecanisme de coping sunt bune si care sunt rele, respectiv alternativa dintre indivizii buni coper-i versus rai coper-i. Exista astazi o cvasiunanimitate privind strategiile de coping care pot fi considerate drept benefice, protective, in raport cu sanatatea individului, si

i

face mai degraba prin caracterizari generale care privesc acceptarea si deschiderea fata de viata (Kobasa et al. 1982; Antonovsky, 1987) decat prin fixarea unor parametri rigizi in limitele anumitor tipuri. Cercetarea merge tot mai mult In sensul studierii proceselor de coping, manierei de desfasurare, abia in final fiind evaluata eficienta lor. Teoria cognitiv-tranzactionala a lui Lazarus si Folkman (1984, 1987) releva doua functii ale coping-ului (Lazarus, 1991): coping-ul orientat asupra problemei si coping-ul emotional. In coping-ul orientat spre problema, individul procedeaza Tn maniera instrumentala, face ceva concret pentru a eluda sau eel putin pentru a diminua problema. Exemple ar fi: recoltarea de informatii inaintea unei situatii noi sau tnvatatul Psihosom inaintea unui examen. Cealalta forma este coping-ul emotional, care se refera la atica intre medicina incercarile de a regla emotiile, de a ne controla starea si cultura emotionala, ceea ce in mod curent se realizeaza prin intermediul dialogului cu sine, a re-interpretarii, dar si prin tranchilizante, 45 alcool sau chiar ingestie de dulciuri. Nici una dintre formele de coping nu garanteaza in sine succesul, care este conditionat de strate situatia de stres careia Tncercam sa-i facem fata. Functia deci, gii instrumentala sau emotionala, este independenta de efectul inefici coping-ului. ente, Exista si o alta clasificare a lui Lazarus si Folkman (1987) nocive care diferentiaza patru forme de coping, astazi in mare paite , in opera-tionale pentru cercetare si clinica: (1) cautarea informatiei conditi (information seeking); (2) actiunea directa; (3) suspendarea i (renuntarea sau amanarea) actiunii; (4) coping-ul intra-psihic. determ Fiecare dintre aceste patai tipuri poate prezenta trasaturi inate. pregnant instrumentale sau pregnant emotionale. Criteriile de De eficienta se definesc in raport cu trei domenii de continut: starea aseme cle bine (well-being), sanatatea somatica si comportamentul nea, social. Astfel, coping-ul este procesul care se interpune intre definir evaluarea eveni-mentului stresant si evaluarea resurselor, ea moduland in inod specific starea de bine, sanatatea si bunilo comportamentul social al individului. r versus railor coperi se

4

Oltea Joja

O tema mult discutata in literatura, dupa cum releva Asendorpf (1996), este: ar fi ,,sanatos" sa depasim impovararile {burden, sa le spunem necazurile) in maniera intrapsihica sau in maniera orientata spre problema. Dezbaterea face distinctia dintre perceptia moderna a coping-ului si tentativele naive de a asimila coping-ul vechilor mecanisme de aparare ale psihanalizei. Insasi definitia conceptelor este diferita, si cei care au dezvoltat conceptul de coping au prea putin de a face cu psihanaliza sau cu orientarea psihodinamica. Confuzia frecvent intalnita se datoreaza tentative! usor abuzive a unor autori orientati psihanalitic, precum Han (1977), care califica automat formele de coping intrapsihic precum evitarea afectelor sau refularea afectelor drept problematice, doar pent.ru ca impiedica o confruntare autentica cu emotia si cu problema semnalizata de catre emotie. Dupa cum subliniaza Asendorpf (1996), copingul intrapsihic de tip defensiv este echivalat in mod eronat cu copingul intrapsihic in general. Exista forme de coping intrapsihic care nu sunt defensive, precum: definirea aspectelor pozitive ale unei situatii percepute initial drept exclusiv negativa (faia a nega prin aceasta dimensiunea negativa a situatiei). Reevaluarile pozitive non-defensive au fost prea putin cercetate. Un alt aspect interesant relevat de Asendorpf (1996) este faptul ca o confruntare de tip ofensiv cu impovarari masive (stresori majori), precum divortul, violul sau decesul unei persoane apropiate poate avea si consecinte pozitive, dupa cum a aratat Pennebaker (1989). Mai exact, indivizii care au discutat intens cu alte persoane despre necazurile lor au prezentat, dupa evenimentul stresant, semnificativ mai putine boli somatice decat cei care au evitat asemenea discutii. De asemenea, confruntarea prin scris cu evenimentul stresant (cerinta de a asterne pe hartie cele intamplate si ceea ce resimte individul fata de evenimentul stresant) a avut consecinte pozitive asupra sanatatii somatice in lunile ce au urmat evenimentului. Pennebaker subliniaza efectul pozitiv al unui coping orientat spre problema in raport cu simpla Psihosomatica intre medicina si cultura 47

prelucrare intrapsihica, deoarece, atunci cand discuti (rational) sau descrii in scris, esti practic constrans sa re-prelucrezi perceptlile in loc sa cazi in ruminatie. Alte date empirice au fost aduse de Lazarus (1983) care a aratat ca un coping intrapsihic, chiar de tip defensiv, poate fi benefic in anumite situatii. Astfel, pacientii care si-au facut mai putine griji inaintea unei interventii chirurgicale (au refulat mai mult?!), postoperator, au avut nevoie de mai putine analgezice si au fost externati mai repede, in comparatie cu pacientii care si-au facut multe griji. In ansamblu, dupa cum a aratat Asendorpf (1996), reiese o imagine diferentiata privind adecvarea stilurilor de coping. Fiecare stil de coping prezinta o nisa situativa, ceea ce ne impune o evaluare flexibila si diferentiata.

Salutogeneza*Cercetarile ultimilor ani au mers in directia determinarii factorilor de sustinere a starii de sanatate in contradictie cu studiul exclusiv al factorilor care genereaza boala - salutogeneza versus patogeneza. Principalul promotor al acestei directii este Antonovsky, sociotog al medicinii, care a dezvoltat un model teoretic cu privire la salutogeneza, clrept ,,ceaialta" abordare a bolii (Antonovsky, 1987). Sinteza noii perceptii a fost descrisa de Antonovsky astfel: ,,Intelegem vulnerabilitatile si bolile mai bine decat fortele adaptative si sanatatea; suntem mai bine pregatiti pentru a trata boli decat pentru a promova starea de bine si dezvoltarea personala". Directia de cercetare sensu salutogeneza si a resurselor sanatatii in general s-a cristalizat din cercetarea in domeniul * Descrie ansamblul resurselor personale, factori psihologici si culturali, mentalitate, valori si credinte care ne confera rezistenta si ne sustin In confruntarea de succes cu stresul

4

Oltea Joja

Psihosomatica intre medicina si cultura

49

stresului, in contextul in care evenimentele de viata, respectiv life-events research, au putut explica doar o parte redusa a variantei (ile inclividuale. Un model aplicabil tuturor familiilor nu este posibil dar exista factori comuni, care apar drept trasaturi de vulnerabilitate: o dinamica intrafamiliala prezenta mai ales la generatiile prime sau secund urbanizate. Dinamica este delimitata cultural si psihologic relevanta este expresivitatea eniotionala spectaculoasa si inauntentica. Mult zgomot care doare in mod inutil. Este

98

Oltea Joja

Psihosomatica intre medicina si cultura

99

vulnerabilitatea familiala comuna, clinic evidenta prin nevoia de a fi cineva, un anume conventionalism. Preluand mesajul si dorind sa se afirme ca individualitate, anorectica se va raporta la standardele considerate cie ea drept importante, autocontrolul si slabirea corporala progresiva. Mesajul este transparent si el exprima nevoia de acceptanta fata de sine si mai ales de acceptanta sociala. Este lumea adultilor cu care anorectica trebuie sa se impace intr-un fel sau altul. In timp ce familiile anorecticelor au fost caracterizate prin intricari, conflictualitate, evitare, rigiditate si supraprotectie (Minuchen et al., 1978), familiile pacientelor cu bulimic au fost descrise drept intricate, dar neangajate, cu un inalt nivel conflictual si cu un accent redus al exprimarii de sine (Johnson & Flach, 1985). Folosind scala pentru mediul familial - Family Environment Scale (FES/ Moss and Moss, 1986), autorii descriu familiile bulimicelor clupa cum urmeaza: mai putin coezive, mai putin expresive si mai putin autonome decat familiile grupului cle control. De asemenea, familiile bulimicelor au relevat scoruri mai joase la indicatorii intelectual-cultural si activ-recreational. Sa nu uitam ca in acest stucliu, realizat in 1985, au fost investigate paciente cu simptomatologie de tip bulimic, fara a diferentia bulimia nervosa de anorexia cu bulimie sau de tulburarea bulimica simpla (RED/binge eating disorder). Era previzibil ca pacientele cu tulburare bulimica (BED), supraponderale sau eventual obeze, sa provina din familii cu preocupari scazute in directia intelectual-culturala sau activ-recreativa, timpul fiind absorbit mai clegraba de activitati casnice, cu preocupari alimentare masive. Stern si colab. (1997) au diferentiat scorurile Family Environment Scale (FES/ Moss and Moss, 1986) pentru familiile pacientelor cu anorexia nervosa, bulimia nervosa si anorexic cu bulimie si le-au comparat cu familii ale unui grup cle control (Stern et al., 1997). Familiile pacientelor cu

anorexic nervosa asociind bulimie (AN+BNj, ca si a celor cu bulimia nervosa (BN), au prezentat scoruri mai reduse la dimensiunea coeziunii familiale in comparatie cu grupul de control. Deci, simptomul bulimie coreleaza cu o scadere a coeziunii familiale, ca si in studiul din 1985. In comparatie cu grupul de control, toate familiile pacientelor au prezentat scoruri mai reduse la dimensiunea expresivitate. Expresivitatea aid indica gradul de transparent?! emotionala, masura in care suntem capabili sa comunicam celor din jur ceea ce simtim (nu sa facem show-off, santaj emotional etc.). Datele coreleaza cu imaginea clinica a unor familii obtuze fata de emotiile si dorintele fiicelor, valorizand aparentele sociale mai mult clecat autenticitatea individului. in acelasi studiu, in raport cu grupul de control, familiile pacientelor cu bulimia nervosa au prezentat scoruri mai inalte pe scaia de orientare-catrerealizare/performanta (achievement-orientation). Aceste date confirnia observatiile din lileratura privinct ambitia sociala si competitivitatea pacientelor cu bulimia nervosa. Trasatura familiala apare si drept expresie a conformismului social marcat fata de standarde sociale inalte de realizare profesionala. Dupa cum anorecticele sunt eleve exceptionale, pacientele cu bulimia nervosa sunt tinere femei extrem de ambiu'oase in cariera lor profesionala. Abordarea familiei a general o seiie de modele etiopatogenetice, dar pana in prezent nu exista confirmari empirice suficiente. Meerman si Vandereycken (1987, pp. 47) subliniaza acest aspect: ..Ipoteza ca anumite pattern-uri interactionale morbide ar fi specifice fainiliilor anorectice si ca intre aceste pattern-uri si geneza anorexiei nervosa ar exista intr-adevar o legatura cauzala, ar trebui inca fundamentata". Pentru psihoterapeut, indiferent de formatia sa, abordarea relatiilor intrafamiliale constitLiie o necesitate. Care anume dintre abordari va fi benefica este decizia sa, sansa creativitatii si eficientei sale in terapie.

100

Oltea

Joja

/sihosomatica intre medicina si cultura 101 cheia cle bolta pentru unul dintre modelele etiologice ale depresiei la femei. Studiile epidemiologice releva in mod consecvent o rata dubla a depresiei in randul femeilor (Katchnig, 1980) si, in acest context, datele socio-epidemiologice au adus argumente interesante. Modelul originii sociale a depresiei la femei se refera la povara (burden) psihica datorata multiplelor roluri sociale pe care le preiau femeile in societatile industrializate (astazi tehnologizate) in conditiile in care nu exista o suficienta sustinere (social support) din partea celor apropiati. Modelul s-a impus in literatura de specialitate prin studiile ultimilor 30 cle ani. Astfel, datele empirice privind factorii sociali diferentiati in cadrul studiilor epidemiologice si clinice au schimbat radical perspectiva asupra depresiei. Directia de cercetare s-a impus o data cu aparitia celebrei carti The social origins of depression a lui Bro^vn si Harris (1978; v. si Hecht, 1994). Cei doi autori au sustinut semnificatia unor factori sociali (precum statusul marital si pozitia profesionala) ca factori de rise pentru dezvoltarea depresiei la femei. Exista date empirice care arata ca datorita multiplelor roluri preluate (mama, sotie, gospodina) si in conditiile in care partenerul de viata nu of era sustinere si incredere (confinding relationship) casnicia reprezinta un factor de rise pentru depresie la femei. Pe de alta parte, conform unor date empirice, pentru barbati, casnicia functioneaza drept factor protectiv (Hecht., 1994). Pozitia profesionala poate constitui un factor de protectie pentru femei, in conditiile in care profesiunea exercitata este un domeniu de realizare personala si ofera relatii sociale viabile. Pentru femei, rolurile sociale s-au diferentiat in mod dramatic in ultimele decenii, statusul barbatilor nefiind supus unor modificari semnificative. Barbatii au fost dintotdeauna cei care ,,au tinut casa", iar femeile cele care ,,au tinut gospodaria", implicand prin aceasta grija si educarea copiilor. In ultimele decenii, insa, exista o ambitie crescanda a femeilor de a se impune in viata profesionala. Femeile profeseaza nu numai din ratiuni financiare, ci si deoarece viata profesionala este parte a

De aproximativ 20 cle ani literatura de specialitate se refera la psihoterapie in sensul eficacitatii si eficientei ei specifice pentru o tulburare sau alta. Deci, astazi-problema nu mai este ,,sa faci psihoterapie", ci sa folosesti o strategic si tehnici cat mai bune, si sa poti evalua totodata efectivitatea lor. Stiind ca o anume forma de psihoterapie nu are eficacitate pentru o anume tulburare (v. Grawe, 1995), nici sa nu o tncerci, caci pacientii nu sunt cobai pentru training-urile noastre.

Perspectiva socio-culturala

!

Abordarea socio-culturala implica idealul social de suplete, inoculat femeilor prin intennecliul modei, un factor semnificativ al presiunii sociale. A fi supla este dorinta acerba a femeilor de a corespunde u