PSIHOSOMATICA

Factorii psiho-sociali

Modele ale bolii

Noţiuni de psihoterapie

PERSONALITATEA

• există factori de personalitate care pot influenţa apariţia bolii şi evoluţia ei.

• există factori individuali, indepenenţi de cei genetici, care determină particularităţi de debut şi de evoluţie a bolilor.

FACTORII PSIHOLOGICI• Alexander personalităţi patognomonice

pentru anumite boli

PERSONALITATEAConform modelului lui Goldberg, există cinci factori

importanţi care determină personalitatea:• Extroversia, sau capacitatea de manifestare în exterior

a gândurilor, emoţiilor, concepţiilor.• Orientarea socio-emoţională adică particularitatea de a

fi sau nu plăcut în compania anturajului.• Conştinciozitatea, sau capacitatea de a rezolva corect

şi la timp sarcinile.• Stabilitatea emoţională, care presupune tendinta de a

raspunde echilibrat la stimului provocatori, lipsa vulnerabilităţii la stimuli emoţionali.

• Deschiderea spre noi experienţe, care se corelează cu optimismul, curiozitatea.

Fiecare din aceşti factori pot determina apariţia bolii sau modul de control al ei.

CONDIŢIONAREA• Decurge din studiile clasice ale lui I.P. Pavlov privitoare la reflexele

condiţionate.

După expunerea repetată a unui subiect la un stimul (expunere necondiţionată) se poate ajunge la învăţarea (condiţionată) a unui reflex (reacţie), care să determine repetarea acestuia/acesteia chiar în faţa expunerii la un agent neutru (expunere condiţionată).

EX: crize de astm la mirosirea florilor artificiale. greaţă, vărsături după cure repetate de citostatice, la administrarea unei perfuzii fără citostatice.

• În cazuri dramatice, condiţionarea poate apărea după doar o singură expunere.

EX: victimele violului, care pot evoca simptome somatice sau psihice dezagreabile când sunt expuse la condiţii de mediu asemănătoare.

• Sub aspect educaţional, învăţarea dintr-un singur eveniment (cu condiţionarea inerentă) se numeşte „învăţare dintr-o proba = one trial learning”.

CONDIŢIONAREA

• Nu toţi factorii din mediu sunt capabili să inducă reacţii condiţionate psihice sau fizice. Este cazul tipic al fobiilor.

Motivele: • factorii genetici, • nivele de acceptabilitate socială,• gradul de aşteptare în momentul expunerii la un factor

de mediu (aşa-numita preparedness, grad de pregătire în faţa expunerii).

Condiţionarea poate apărea la factori statici care intervin pe durate scurte, dar poate apărea şi în urma expunerii îndelungate la un factor: condiţiile de la birou, tensiunea din timpul unor deplasări).

Un exemplu tipic de condiţionare este hipertensiunea “halatului alb”

ÎNTĂRIREA (FEEDBACK-UL)

• O modalitate specifică de condiţionare este cea operantă sau instrumentală.

comportamente sau reacţii fiziologice, care apar mai des, dacă le urmează un stimul întăritor.

Există patru tipuri de condiţionare operantă:pozitiv (după comportament sau reacţie fiziologică

urmează un stimul recompensator); negativ (prin comportament poate fi controlat un element

neplăcut, de exemplu durerea); punitiv sau de pedepsire (are consecinţe negative asupra

comportamentului); de ştergere (nu apare consecinţa pozitivă aşteptată).

• Întărirea pozitivă (condiţionarea operantă pozitivă) reprezintă un proces de învăţare prin feedback pozitiv sau prin reducerea unei stări negative. Ea permite pacienţilor să îşi controleze simptomele.

• Se poate astfel influenţa exprimarea bolii.

Comportamentul medicului este, în medicina psihosomatică, un astfel de întăritor!

• Politica de asistenţă medicală dintr-o anumită ţară poate şi ea reprezenta un întăritor pentru exprimarea suferinţei, dacă favorizează avantajele decurgând din starea de invaliditate.

OBIŞNUIREA• Este o trăsătură de personalitate legată de învăţare.

Numeroase condiţii patologice determină invaliditate permanentă. Cu timpul, unii subiecţi se învaţă cu invaliditatea şi nu mai acuză un disconfort, pe când alţii nu pot să convieţuiască cu suferinţa.

• Obişnuirea sau habituarea caracterizează capacitatea unor pacienţi de a putea trăi cu o infirmitate, fără a suferi prea mult. EX: tinnitusul cronic.

Mecanismul: o percepţie senzorială determină o reacţie fiziologică, care este urmată de o reacţie orientată. Dacă percepţia viscerală este provocată în mod repetat, fără să i se atribuie o importanţă mare, se produce obişnuirea sau habituarea. În acest proces de învăţare un rol determinant îl are şi gradul de motivaţie al pacientului: este o personalitate activă, care luptă cu boala, sau este o personalitate care se refugiază în boală.

SENZITIVIZAREA

• Este un proces de învăţare invers habituării sau obişnuirii.

• Expunerea repetată la o percepţie senzorială conduce nu la reprimarea reacţiei orientate, ci la menţinerea sau chiar exacerbarea suferinţei. Este cazul durerii cronice.

• Dacă pacientul acordă mare importanţă bolii şi se autoobservă intens sau prelungit, habituarea nu se produce. În schimb, se produce sensitivizarea, prin efectul de aşteptare. Contribuie şi dispariţia mecanismelor inhibitorii, chiar când stimulul nu variază ca intensitate.

ÎNVĂŢAREA UNOR MODELE

• Multe moduri de comportament ale pacienţilor în faţa bolii sunt derivate din experienţa individuală. Dar există şi modele de comportament care provin prin învăţare.

• prin observarea comportamentului unor membri de familie sau din anturaj. Cel mai bine observat este comportamentul din somatizare, care este observat în copilărie, la rude

„comportament maladiv, sau de bolnav, învăţat” (learning illness behaviour).

COMPORTAMENTUL MALADIV (ILLNESS BEHAVIOUR)

• Trăirea subiectivă a boli determină dezvoltarea unor procese cognitive şi emoţionale.

• În medicina psihosomatică este important să se identifice acei factori care sunt favorabili grăbirii vindecării.

• Reacţiile individuale depind de experienţa precedentă cu boala, de convieţuirea cu rude apropiate bolnave etc.

comportament faţă de boală (personalitate, educaţie)

• Acesta se deosebeşte de comportamentul descris de Mechanic în deceniul şase al secolului trecut, impus de suferinţă (de ex. te simti rău, stai in pat, te prezinţi la medic, iei medicamente etc.) (normal)

COMPORTAMENTUL MALADIV

Comportamentul maladiv determină: consultaţii repetate, prezentarea la numeroase servicii medicale, efectuarea a repetate investigaţii,consum de medicamente,

mari cheltuieli bugetelor de sănătate

CAUZELE: anxietate, catastrofizare, deznădejde, pesimism. În plus apar: pasivitate şi neajutorare,

pierderea încrederii în capacitatea de a lupta cu boala, comportamente de menajare prin retragere în faţa

responsabilităţilor familiale, sociale, profesionale.

Consecinţa: restrângerea şi mai mare a activităţilor, inclusiv fizice, disproporţionat în comparaţie cu severitatea bolii.

ROLUL DE BOLNAV (SICK ROLE)

Este o noţiune diferită de cea de comportament maladiv. A fost introdusă de Parsons în anii ‘60 ai secolului trecut. Defineşte suma de obligaţii şi îndatoriri care decurg din starea de bolnav. A fi bolnav nu este doar o stare, ci este un pattern social. Bolnavul are drepturi (este scutit de sarcinile sale sociale, nu este responsabil de condiţia sa) şi îndatoriri (de a încerca să se vindece, de a căuta ajutor, de a coopera cu medicul)

SOMATIZAREA• Este condiţia în care pacientul se simte bolnav (ill) şi se

comportă ca bolnav (sick) dar medicul nu depistează nici o boală (organică sau biochimică) (disease).

Conform clasificării DSM IV, somatizarea se defineşte prin următorii parametri:

• Acuze fizice multiple şi recurente, determinând pacientul să se simtă bolnav şi să recurgă la tratamente

• Debut înainte de 30 de ani şi durată de mai mulţi ani• În istoricul bolii cel puţin: 4 simptome dureroase, 2 simptome

digestive, 1 simptom sexual, 1 simptom pseudo-neruologic• Acuzele nu pot fi explicate prin cauze medicale sau utilizarea de

toxice• Simptomele nu sunt produse intenţionat sau pentru a înşela

Somatizarea determină alterarea vieţii sociale şi a calităţii vieţii.

• Tulburarea somatoformă: simptom persistent, neexplicat prin boli organice sau tulburări psihice. Este un mod de exprimare a somatizării. Dacă somatizarea cuprinde semantic fenomenul de transformare a unei tulburări psihologice în simptom organic, termenul de tulburare somatoformă defineşte doar simptomul respectiv.

• Hipocondria: tulburare asemănătoare cu tulburarea somatoformă, caracterizată prin preocupare excesivă faţă de starea de sănătate, fără suport obiectiv. Cuprinde şi refuzul de a accepta verdictul medicului şi existenţa rezultatelor de laborator normale.

• Tulburarea de conversie sau disociativă (numită impropriu şi isterie): caracterizată prin simptome cu debut dramatic, mimând boli organice, fără intenţia conştientă de a simula.

• Simularea se deosebeşte de cele de mai sus prin caracterul conştient, care vizează obţinerea unor avantaje.

• Falsificarea (factitious disorder): autoprovocarea suferinţei, dar fără a intenţiona obţinerea de avantaje. Un caz tipic este sindromul Műnchhausen.

• Neuroticismul: (instabilitate emoţională, sau labilitatea psihoafectivă) este o caracteristică de personalitate asociată cu numeroase procese morbide. Frecvent la pacienţi cu intestin iritabil, anorexie nervoasă, atacuri de panică.

TIPUL PSIHOCOMPORTAMENTAL

• Multe dintre tipurile de personalitate descrise în perioada interbelică nu au fost confirmate de cercetările ulterioare. De exemplu, nimeni nu se mai interesează de cele patru tipuri de personalitate care pot predispune sau nu la apariţia ulcerului, descrise de Alexander.

• În schimb au fost validate, nu fără controverse, tipuri de personalitate implicate în patologia cardiovasculară. Este binecunoscutul caz al tipului de personalitate A şi B.

• Tipul A de comportament defineşte modul de viaţă şi muncă al persoanelor active, cu succes profesional, cu ţinte în carieră, care încearcă să realizeze cât mai mult, în criză de timp şi împotriva unor factori adverşi. Este un tip dezirabil social, din care se recrutează adesea elitele. Dar

factor de risc cardiovascular (sau alte boli).

Mai nou se apreciază că tipul psihocomportamental A este nociv prin factorul de agresivitate pe care îl poate conţine.

Tipul B

• Tipul B de personalitate este, prin contrast, răbdător, relaxat, tolerant.

• Este un tip creativ, imaginativ, autoanalitic, evaziv în situaţii stresante.

• Tipul C a fost conturat pentru definirea tipului de personalitate întâlnit la bolanvii oncologici. Tipul C cuprinde trăsături precum neajutorare, lipsa de speranţă, depresia, lipsa de competitivitate, tendinţa de a fi tolerant, prietenos cu ceilalţi din dorinţa de a nu intra în conflicte interpersonale.

• Mai recent a fost descris şi tipul D de comportament în bolile cardiovasculare, care se bazează pe existenţa unor scoruri mai mari ale depresiei şi care pare să preceadă, nu să fie consecinţa bolii cardiovasculare. Tipul D cuprinde şi afectivitate negativă şi inhibitie socială.

ROBUSTEŢEA

• Robusteţea (hardiness) este o trăsătură de personalitate care presupune vitalitate psihologică şi capacitate crescută de activitate. Persoanele cu robusteţe psihologică sunt active, caută soluţii, se motivează, inovează, implică şi pe alţii. Robusteţea asigură rezistenţă la solicitările din mediu şi mai ales la agenţii stresanţi.

SUPORTUL SOCIAL

• Este o noţiune care descrie în ce măsură un individ este singur sau este înconjurat de o reţea de sprijin.

• Suportul social este asigurat de familie, cercul de prieteni, de colegi, un grup religios, profesional, un club etc. Suportul social se caracterizeză prin extindere, intensitate, accesibilitate şi centralitate.

• Orice relaţie socială are un grad de intimitate, intensitate, reciprocitate, frecvenţă, durată etc, care pot influenţa eficienţa suportului social.

SUPORTUL SOCIAL

• Lipsa suportului social se asociază cu o frecvenţă mai mare a unor boli.

• EX: societăţile primitive, în care un sat întreg locuieşte sub un singur acoperiş, oferă un exemplu de protecţie socială prin faptul că acolo lipsesc (şi din alte motive) multe boli ale civilizaţiei. Persoanele celibatare sau văduve au speranţa de viaţă mai redusă decât cele care trăiesc în cuplu. Emigranţii sunt o categorie vulnerabilă, tocmai pentru că şi-au pierdut suportul social.

• Există mai multe mecanisme prin care suportul social devine protectiv. El cuprinde aspecte emoţionale (empatia), ajutor instrumental (acordarea unui ajutor fizic, material) sau informarea.

ADAPTAREA (COPING)• Există grade variate de vulnerabilitate la stres. Una dintre explicaţii

este dată de factorul coerenţă sau de robusteţe.• Dar s-a constatat că deseori nu intensitatea sau durata stresului

sunt importante, ci modul în care individul se adaptează la stres. Această adaptare sau ajustare (coping) explică varietatea de răspunsuri la acelaşi tip de stimul. De exemplu, decesul unei fiinţe apropiate sau divorţul poate să aibă atribuţii diferite de la caz la caz, în funcţie de circumstanţa socială şi de personalitatea subiecţilor. Copingul reprezintă deci un cumul de caracteristici ce permit unei persoane supuse unor solicitări externe sau interne să prelucreze cognitiv şi comportamental stimulul, în sensul controlării lui.

• Ajustarea are rolul de a combate stimulul agresor (factorul de risc sau boala). Nu are rolul de a vindeca, ci de face suferinţa mai accesibilă, prin mecanisme de evitare, respingere, tolerare etc. Rolul medicinei psihosomatice este şi acela de a descifra mijloacele individuale de coping şi de a le utiliza în procesul de tratament.

1. Copingul orientat asupra problemei cuprinde încercări de a modifica situaţia prin stabilirea de ţinte, etape, reprezentări, semnificaţii.

2. Copingul oreintat asupra emoţiilor încearcă să influenţeze emoţiile: supărarea, vinovăţia, mânia etc.

O ALTĂ CLASIFICARE DEPINDE DE MODUL DE REACŢIE: • reacţii deschise, comportamentale • reacţii interiorizate, psihice.

După orientarea lor pot fi:de evitare (respingere, retragere)de confruntare (înlăturarea sau modificarea factorului de de stres).

Din combinarea celor două criterii de mai sus, se poate realiza o clasificare a copingului în patru categorii:

abordare cognitivă (evaluarea situaţiei, acordarea de semnificaţie);abordarea comportamentală (măsuri de influenţare a situaţiei,

recurgerea la ajutor, inclusiv la servicii medicale); evitarea cognitivă (respingere); evitarea comportamentală (fugă, resemnare, acceptare).

• Copingul depinde de trăsături de personalitate. Personalităţile cu neuroticism au tendinţa de a evalua situaţia stresantă mai negativ. Ca strategii de coping se pot observa uneori mecanisme pasive, emoţionale (de exemplu autoînvinovăţirea).

• Eficienţa copingului poate fi estimată pe baza a mai multor criterii: impactul favorabil asupra unor factori psihici, rezolvarea unor conflicte, reducerea reacţiilor fizice la boală, creşterea socializării şi capacităţii de funcţionare.

• Lipsa unor mecanisme suficiente de coping poate fi şi ea estimată prin evoluţia situaţiilor patologice. Ex: alcoolism, tabagism, pot accentua comportamentul maladiv, sau chair evoluţia nefavorabilă a bolii.

• Copingul depinde şi de atribuţia cauzală care se acordă bolii. Boli cărora li se atribuie cauze interne beneficiază de mecanisme de coping mai bune. Atribuţia cauzală externă se corelează cu capacităţi de coping mai reduse.

AUTOEFICACITATEA

• O altă trăsătură de personalitate, denumită autoeficacitate (self-efficacy), desemnează percepţia propriei capacităţi de a face faţă cu succes unor situaţii problematice, de a le controla, de a le influenţa.

• Convingerea despre autoeficienţă poate decurge din propria experienţă sau indirect, din observarea experienţei altor persoane, prin convingere şi prin perceperea efectelor fizice ale condiţiei stresante.

FACTORI SANAGENETICI• Sanageneza, numită de unii autori şi salutogeneză, este un termen

introdus de Antonovski. Unii dintre subiecţi se îmbolnăvesc, în timp ce alţii nu, sau fac forme uşoare de boală, sau se însănătoşesc mai repede.

Coerenţa = conştienizatea faptului că etapele vieţi sunt structurate, predictibile şi explicabile, că există posibilitatea de controlare a problemelor, de satisfacere a necesităţilor, precum şi că există soluţii la probleme. Trăsături: capacitatea de a înţelege şi de a da semnificaţie şi capacitatea de control

Indivizii cu un sentiment ridicat de coeziune au capacitatea de a răspunde mai bine la provocările patologice, prin faptul că le găsesc explicaţie şi semnificaţie, precum şi pentru că îşi activează mecanismele de control.

• Coerenţa este prin conţinut asemănătoare noţiunii de robusteţe (hardiness).

FACTORI SOCIALI

• Factori care condiţionează sentimentul de împlinire: familie, mediu, serviciu. Cu cât aceştia sunt mai deficitari, cu atât riscurile de boală cresc, şi şansele de însănătoşire se reduc.

• Evenimentele negative apar frecvent în istoricul pacienţilor cu anumite suferinţe, de exemplu în intestinul iritabil. EX agresiuni sexuale.

• Alţi factori: provenienţa din familii dezmembrate (broken-home) este un binecunoscut factor de risc. Poziţia socială a părinţilor poate influenţa starea de sănătate a copiilor, de obicei copiii din clase sociale inferioare au dezvoltare somatică întârziată şi sunt mai vulnerabili la boală. Copiii din familii numeroase şi cu venit redus sunt predispuşi la somatizare, etc.

• Influenţa familiei, mai ales în copilărie, determină şi atitudinea pacientului faţă de medic şi faţă de modalităţile terapeutice (alopate, alternative).

PRELUCRAREA INFORMAŢIEI ŞI MEMORAREA

• Oamenii prelucrează şi memorează acele percepţii care sunt în acord cu concepţiile lor cognitive. Aceste mecanisme de procesare a informaţiei sunt importante în resimţirea bolilor.

De exemplu o pacientă cu anorexie va prelucra preferenţial informaţiile despre greutatea corporală şi despre alimentaţie, faţă de cele despre hipertensiunea arterială. Persoanele foarte anxioase în faţa bolii prelucrează preferenţial acele informaţii care le alarmează şi mai mult.

• Memorarea unor simptome, precum durerea, este importantă pentru că reflectă procesarea unui anumit tip de informaţii. Memorarea durerii survine în urma expunerii repetate la această senzaţie, odată cu deficitul mecanismelor neurologice de inhibare a percepţiei. Durerea este ca urmare memorată şi poate fi resimţită chiar în absenţa unui trigger.

• Memorarea selectivă se bazează pe atenţia selectivă acordată factorului provocator. Urmează apoi o evocare selectivă, care determină ca senzaţia memorată să fie mereu activată. Se produce reorganizarea corticală, iar în acest moment influenţarea durerii de către medic e dificilă.

ATRIBUŢIA CAUZALĂ• Se referă la concepţia pacienţilor asupra etiologiei bolii. concepţia somatică, după care boala are substrat organic, concepţia psihică, după care boala se explică prin factori psihici

(„nervii”), concepţia psihosomatică, conform căreia boala este rezultanta

intervenţiei comune a factorilor psihici şi organici. • Controlul poate fi intern (locus de control intern) sau extern (locus

de control extern).• Subiecţii cu convingeri de control extern apreciază că boala nu li

se datorează, ci este rezultanta acţiunii unor factori externi. Rezolvarea bolii nu depinde de subiect, ci de doctor, divinitate, autorităţi, mediu etc. Poate conduce la fatalism („nu pot schimba nimic”, „nu pot face nimic”).

• Convingerea privitoare la controlul intern presupune credinţa că boala se datorează însuşi pacientului şi că sanogeneza poate surveni prin eforturile lui.

COMPORTAMENTE DE RISC• Comportamentele decurg din cogniţii şi reprezintă reacţii la

solicitările din mediu, după ce aceastea au fost evaluate raţional.

• Numeroase situaţii demonstrează că indivizii au comportamente adaptative. În condiţii patologice, apar comportamente dezadaptative, care predispun sau chiar conduc la boală.

• De exemplu, o situaţie stresantă poate fi naşterea într-o familie a primului copil. Tatăl reacţionează la acest eveniment de viaţă printr-o emoţie: bucurie. Urmează evaluarea situaţiei (de exemplu familia s-a mărit, răspunderea personală creşte etc.). Comportamentul adecvat în continuare este să cumpere în casă cele necesare nou-născutului. Un comportament dezadaptativ de a reacţiona la bucurie, este cel de a consuma alcool în exces.

• Pentru patologia medicală, comportamentele dezadaptative cele mai frecvente sunt fumatul, consumul de alcool şi de psihotrope, alimentaţia nesănătoasă şi sedentarismul. Acestea sunt văzute ca un refugiu.

COMPLIANŢA SAU ADERENŢA

• Termenul desemnează coincidenţa dintre prescripţiile terapeutice si comportamentul pacientului (capacitatea de a urma nişte prescripţii terapeutice). Unii consideră că aderenţa presupune un fenomen activ, din partea pacientului, pe când complianţa ar însemna mai degrabă un fenomen pasiv, de urmare obedientă a recomandărilor medicale. Totuşi această diferenţiere analitică nu este unanim acceptată

• Comunicarea medic-pacient este importantă in asigurarea unei aderenţe crescute la tratament, deorece poate determina succesul sau eşecul terapiei. Pacientul are dreptul la informare şi independenţă în decizii. Decizia de a urma un anumit tratament este în întregine a pacientului şi nu avem dreptul ca medici să îi facem reproşuri sau să îl ironizăm. Menirea medicilor este doar de a explica inteligibil, la nivelul pacientului, avantajele şi riscurile sau eşecurile terapiei. Doar un pacient bine informat poate fi compliant. Complianţa este importantă şi în profilaxie.

Factori care determină complianţa sunt:

• educaţia, • gradul de înţelegere a

bolii şi a terapiei,• influenţele familiale,

sociale, culturale, chiar religioase (cazul celor care refuză transfuzii),

• factori ce ţin de medic, de relaţia medic-pacient, de sistemul medical.

La acelaşi subiect, complianţa poate avea grade diferite în funcţie de evoluţia bolii, de succesele terapeutice anterioare, de durata tratamentului sau de apariţia efectelor secundare. Terapiile care se administrează mai rar, de exemplu o singură dată pe zi, sau o injecţie administrată o dată pe săptămână, au şanse mai mari de a fi urmate de pacienţi. Terapiile care nu durează mult, nu presupun deplasări spre o unitate terapeutică, nu sunt dureroase, de asemenea sunt mai uşor acceptate pe termen lung.

• NON COMPLIANŢA: depinde de nivelul de educaţie al pacientului, de gradul de motivaţie (convingeri faţă de boală, robusteţe, coerenţă).

• Lipsa de complianţă se asociază şi cu schimbarea frecventă a medicului curant, cu recurgerea la terapii alternative sau complementare.

Măsurarea complianţei se poate face direct sau indirect. • Direct presupune observarea pacientului. • Monitorizarea indirectă a complianţei se bazează pe

întrebări puse pacienţilor. Tot indirect se poate monitoriza modificarea fiziologică aşteptată sub tratament.

Pentru a creşte complianţa, există numeroase variante: simplificarea posologiei (dacă se poate), recurgerea la medicamente mai plăcut de utilizat sau mai uşor de administrat; creşterea motivării; informarea mai bună; oferirea unui jurnal unde pacientul consemnează utilizarea tratamentului şi simptomele legate de aceasta; acordarea de termene pentru consultaţii de control, etc.

TULBURĂRI DE PERSONALITATE

ANXIETATEA• Este una dintre cele mai cunoscute tulburări emoţionale, constând din

resimţirea unei emoţiie negative intense, de multe ori nejusitificate. Ea se întâlneşte adesea şi la membrii familiei bolnavilor. Anxietatea îmbracă mai multe forme de manifestare, conform sistemului DSM IV. Acestea sunt:

fobiile (agorafobia, fobiile specifice, fobia socială), atacul de panică, tulburările obsesiv-compulsive, tulburarea posttraumatică de stres (PTSD), tulburarea acută de stres, tulburarea anxioasă generalizată, anxietatea asociată unei boli medicale generale, anxietatea asociată consumului de substanţe toxice.

Majoritatea acestor forme de anxietate reprezintă obiectul psihiatriei. Medicii se confruntă cu anxietatea legată de o boală medicală, cu anxietate

acută de stres şi mai rar cu PTSD sau atacurile de panică.

DSM IV - Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders (DSM)

• Anxietate proeminentă, compulsiuni, obsesii sau atacuri de panică

• Anamneza, examenul clinic şi datele de laborator sugerează existenţa unei boli care probabil au generat anxietatea

• Nici o altă tulburare psihică care să explice anxietatea• Simptomele determină alterarea stării clinice, scad

puterea de muncă, buna funcţionare în familie, profesie sau societate

• Anxietatea nu apare în cursul unui delir• Poate apărea şi tulburare de ajustare la anxietate

Simptome asociate atacului

de panică• Palipataţii.• Tahicardie.• Transpiraţii.• Dispnee.• Senzaţia de sufocare.• Dureri toracice (pseudoanginoase).• Greaţă,vărsături,disconfortabdominal.• Ameţeală, lipotimie.• Senzaţia de depersonalizare sau de

derealizare.• Teama de a pierde autocontrolul.• Senzaţia de moarte.• Parestezii.• Tremurături, frisoane

Simptomele tipice pentru anxietate sunt: grija excesivă şi disproporţionată faţă de propria stare de sănătate, care determină alterarea funcţionării sociale şi profesionale. Ea se însoţeşte de nelinişte şi îngrijorare, uneori atacuri de panică, iritabilitate, tensiune musculară, tulburări de concentrare.

Depresia majoră (După DSM IV)

Cel puţin 5 dintre următoarele, în aceleaşi două săptămâni (cel puţin un simptom este 1. sau 2.):

1. Sentimentul de disperare survenit zilnic, resimţit de pacient sau observat de ceilalţi

2. Lipsă de interes3. Inapatenţă şi pierdere în greutate4. Insomnie sau hipersomnie5. Scăderea activităţii motorii6. Oboseală7. Pierderea stimei de sine8. Pierderea puterii de concentrare9. Gânduri despre moarte sau despre suicid

DEPRESIA este, alături de anxietate, foarte frecventă, atât la pacienţii funcţionali cât şi la pacienţii cu boli organice. Reprezintă o tulburare a dispoziţiei afective în sens disforic. (mood disorder).

• Criteriile de diagnostic pentru bolile psihice se bazează pe descrierea simptomelor care se încadrează în una dintre următoarele 4 categorii:

1. Simptome afective

2. Tulburări comportamentale

3. Simptome cognitive

4. Simptome somatice (fizice)

MODELE ALE BOLIIMODELUL DIVIN AL BOLII• A fost primul elaborat, încă în neolitic. Statuile zoomorfe descoperite

în siturile arheologice se explică parţial şi prin puterea atribuită unor elemente supranaturale, deseori cu înfăţişarea unor fiinţe din mediu, de a produce şi de a vindeca boala.

• Inspiraţia divină a bolii a fost susţinută de creştinism, care în Evul Mediu a intervenit activ şi chiar violent în blocarea oricăror concepţii diferite (este celebru cazul lui Miguel Servet, medic, filosof şi teolog, ars pe rug la Geneva de Jean Calvin, Servet fiind condamnat între altele şi pentru teoriile sale revoluţionare privind sistemul cardiovascular).

• Chiar şi astăzi, numeroşi medici şi pacienţi acceptă că factorul mistic joacă un rol, dacă nu decisiv, cel puţin „permeant” în patogeneza şi regresia proceselor morbide. Depinde de structura intimă a fiecăruia, de spiritul religios sau de concepţia ontogenetică ca să accepte sau nu acest model.

TEORIA MIASMELOR

• A fost elaborată la nivelul cunoştinţelor medicale şi biologice de la începutul Evului Mediu, când lucrările anticilor nu fuseseră încă recuperate. Se credea că murdăria, lipsa curenţilor de aer, promiscuitatea, pot conduce la apariţia unor toxine, generic denumite miasme, care pot produce îmbolnăviri izolate şi apoi epidemii.

• Faptul este în principiu corect, dar răspunde doar unilateral la complexitatea problemei ridicate de necesitatea de a cunoaşte patogeneza bolilor.

TEORIA AGENŢILOR PATOGENETICI

• Dezvoltarea ştiinţei, după o epocă de ignoranţă şi naivităţi, a permis identificarea unor factori patogenetici: microbi, apoi virusuri, substanţe toxice, etc.

• Evidenţierea lor este extrem de utilă, dar absolutizarea lor presupune o abordare simplistă a producerii bolii. De exemplu a spune că Spirocheta produce sifilisul este categoric adevărat şi un progres faţă de a spune că sifilisul este produs de miasme sau de răzbunarea divină, dar nu trebuie uitat că boala nu se transmite decât în condiţiile unui stil de viaţă bine determinat.

• Oricum această teorie a reprezentat un progres important şi a fost datorată dezvoltării în general a ştiinţelor.

TEORIA NERVISTĂ• Studiile lui Pavlov de la începutul secolului XX au reliefat

importanţa sistemului nervos şi a reflexelor în producerea bolilor. Descrierea sistemului nervos vegetativ a permis cunoaşterea reglării funcţiilor vegetative. S-a încercat în acest context să se absolutizeze rolul sistemului nervos vegetativ în apariţia bolilor. A considera că bolile sunt consecinţa disfuncţiei sistemului nervos este doar parţial adevărat.

TEORIA PSIHOLOGIZANTĂ• Dezvoltarea psihiatriei şi a psihanalizei (Freud, şcoala

vieneză), tot la începutul secolului XX, a ridicat ipoteza că bolile nu ar fi de fapt decât reflectarea suferinţei fizice la nivelul conştientului nostru. Este în parte adevărat: suntem bolnavi doar dacă realizăm că suntem bolnavi, sau doar numai ni se pare. Dar acest model de boală nu poate fi absolutizat, nici extins la toate domeniile de patologie. El este valabil mai ales pentru somatizare.

MODELUL BIOMEDICAL

• Decurge din opera fiziologului şi filozofului francez René Descartes (1596-1650). În celebra sa lucrare Recurs asupra metodei, el a elaborat un model raţional, lipsit de elemente mistice, în care se porneşte de la premiza că mintea umană este separată de corpul uman, care este doar un obiect pasiv al gândirii. Pentru Descartes mintea este spirit iar corpul, fizic.

• Acest model de „om-maşină” a permis desprinderea de convingerile religioase care acordau sufletul bisericii şi a permis elaborarea de tehnici experimentale şi de explorare a corpului, care au determinat progresul ştiinţei până în secolul XX.

• Cu timpul se produce involuntar marginalizarea pacientului în procesul de diagnosticare şi tratament, urmată chiar de senzaţia că medicina s-a dezumanizat.

Acest model are mai multe proprietăţi:

• Este reducţionist. Relaţia dintre factorii etiologici şi boală este văzută linear, model aplicabil de fapt numai la bolile infecţioase. Modelul nu integrează factorii psihici şi sociali în explicţiile etiologice ale patologiei;

• Mecanicist, adică acest model priveşte organismul uman ca pe o maşină, cu subansamble care pot fi descompuse şi înţelese separat. Decurge de aici faptul că pacientului i se rezervă un rol pasiv, fiind vizat doar organul bolnav şi nu bolnavul în întregime. Totodată se ignoră interpretările pe care şi le dau bolnavii propriiilor boli;

• Empiric, însemnând faptul că informaţiile ştiinţifice sunt rezultatul unor experimente. Medicul este considerat un observator obiectiv, iar organul bolnav subiect al observaţiei medicale;

• Intervenţionist: modelul oferă baza de a interveni spre a înlătura cauza bolii sau a extirpa organul bolnav. Medicul este cel responsabil de tratarea bolii. Abordarea medicală este obiectivă, logică şi raţională, neafectată de valori, iar fiecare persoană este tratată în funcţie de starea sa fiziopatologică, fără a ţine cont de valoarea socială şi morală a pacienţilor.

MODELUL BIOPSIHOSOCIALElaborat de George Engel în 1977. El se caracterizează prin: • Concepţie holistică, adică organismul este văzut ca un sistem unitar şi

ierarhic, influenţat atât de macroprocese (sociale, cât şi de microprocese, la nivel celular). DECI: psihicul nu poate fi separat de fizic şi invers (suferinţe psihice pot induce perturbări la nivel somatic, după cum boala fizică generează reacţii emoţionale şi comportamentale).

• Caracter multifactorial, pentru că acordă pondere tuturor dimensiunilor care pot interveni în producerea bolii: biologică, psihică, socială, economică şi culturală.

Modelul biopsihosocial mai prevede că: suferinţa organului induce suferinţă persoanei; pacientul este perceput ca o persoană unitară, cu corp şi psihic; responsabilitatea pentru profilaxia bolilor, tratament şi recuperare nu este doar a personalului medical, ci şi a societăţii şi a persoanei însăşi.

Aderarea la modelul biopsihosocial se traduce în practică prin mai multe aspecte concrete: stabilirea diagnosticului impune o evaluare multidimensională (biologică, psihică şi socială) realizată de o echipă interdisciplinară; tratamentul ia în considerare cei trei factori de mai sus, implicaţi în etiologia bolii; se pune accent pe relaţia medic-pacient şi în mod desoebit pe comunicare.

medicina psihosomatică

REPREZENTĂRILE PACIENŢILOR DESPRE BOALĂ

• Reprezentările subiective despre boală au fost studiate începând cu prima parte a secolului XIX, dar fundamentarea a fost realizată de Leventhal şi colab. în 1984. El a elaborat „modelul de autoreglare”.

1. Categoria identitate/simptomatologie cuprinde accepţiunile personale ale pacientului privitor la ce înseamnă boala

2. Categoria cauză include reprezentările pacientului asupra naturii suferinţei sale.

3. Categoria evoluţie desemnează aşteptarea pacientului privitor la evoluţia bolii.De exemplu, dacă după un accident vascular cerebral pacientul spune: „a trecut, nu îl mai am”, există posbilitatea ca el să nu mai accepte mijloacele de recuperare sau de profilaxie secundară. Dacă pacientul spune: am avut accident vascular cerebral, infirmitatea mea se menţine, sunt grav bolnav” există probabilitatea ca pacientul să adere mai uşor la etapele de recuperare şi de profilaxie secundară, dar şi să devină, în mod nejustificat, depresiv.

4. Consecinţele presupuse ale bolii sunt o altă variabilă importantă pentru reprezentarea subiectivă a bolii. La acelaşi grad de severitate al unei îmbolnăviri, există percepţii diferite.

5. Posibilităţile de tratament şi control constituie alt factor important pentru însănătoşire, sau pierderea speranţei. Se pot deosebi bolnavi dependenţi de personalul medical şi pacienţi care consideră că îşi pot trata condiţia singuri sau prin autoinformare.

• Cele 5 componente de mai sus sunt investigate cu un chestionar numit „Illness Perception Questionnaire”.

• Cunoaşterea reprezentărilor despre boală este de mare importanţă în practica medicală sau psihologică, dar şi pentru medicina balintiană. Este foarte important să cunoaştem ce atribuiri face pacientul tabloului clinic, etiologiei, evoluţiei, consecinţelor şi combaterii bolii. Identificarea unor concepţii greşite sau dăunătoate procesului de însănătoşire devine astfel punct de atac în abordarea psihoterapeutică şi farmacologică.

• Este interesant de observat cum unii pacienţi atribuie boala unor factori psihologici, alţii unor factori somatici, adâncind astfel, empiric, dualitatea psihic-somatic.

PRICIPII DE PSIHOTERAPIE

1. Psihoterapia (PT) bazată pe psihologia abisala:• – Psihanaliza (Freud)• – PT bazată pe psihologia individuală (A. Adler)• – PT bazată pe psihologia analitică (G.G. Jung)• – Terapii orientate corporal• – Analiza tranzacţională (E. Berne)2. Terapia comportamentală: (J. Watson)• – Prin invăţare 3. Terapii cognitive: cognitivă şi raţional emotivă4. Psihoterapia (PT) umanistă:• – PT orientată procesual (C. Rogers)• – Gestaltterapia (F. Pearls)• – Logoterapia şi analiza existenţială (V. Frankl)• – Psihodrama (I. Moreno)5. Terapii sistemice: (G. Bateson, P. Watzlawick, V. Satir)• – Terapia de cuplu• – Terapia de familie

PSIHANALIZA

După Freud:• O teorie psihologică a trăirilor şi acţiunilor

umane (libido, care determină întreg comportamentul uman, teoria personalităţii, psihologia fazelor de dezvoltare umană şi teoria nevrozelor);

• O metodă de cercetare a proceselor psihice (baza psihoterapiei, prin folosirea asociaţiei libere, şi a interpretării viselor),

• O metodă de tratament a bolilor psihice folosind metode de interpretare a comportamentului pacientului;

TEHNICI DE ANALIZA

• Tehnici de analiză a rezistenţelor psihice ale pacientului împotriva conştientizării refulărilor.

• Tehnici de analiză a transferului de sentimente asupra terapeutului.

• Tehnici de analiză a reacţiilor terapeutului ce decurg din acest transfer (contratransfer).

Fazele de dezvoltare psihosexualăa copilului

• 1. faza orală: la vârsta de 1 an; fixare pe zona bucală; satisfacţie prin supt, alimentaţie, supt la sân, se formează prima relaţie cu o persoană din exterior;

• 2. faza anală: de la 2 la 3 ani; fixare pe funcţia de excreţie; satisfacţie prin agresivitate, training de educaţie a reflexului de curăţenie, trăirea sentimentului de putere prin exercitarea controlului sfincterian;

• 3. faza falică (oedipală): de la 4 la 6 ani; concentrare pe organele genitale (la fetiţe mai târziu); mama văzută ca obiect al dorinţei;

• 4. faza latentă: concentrare pe formarea instinctelor sociale; impulsurile sexuale nu au nici un rol;

• 5. faza genitală: în pubertate; instinctul sexual se reactivează şi se îndreaptă către o persoană din afara familiei.

Modelul structural al personalităţii

Freud împarte psihicul uman în 3 zone:• Inconştient (la care nu avem acces în mod normal)• Preconştient (avem acces în orice moment)• Conştient

Există trei instanţe ale psihicului:SINELE (ID): impulsuri biologice necenzurate, inconştienteEU: ia decizii şi menţine echilibrul între Id şi Supra-EuSUPRAEU: toate reprezentările morale şi etice (conştiinţa).

Între acestea există diverse conflicte baza problemelor psihice

• Modul de a acţiona al psihoterapiei psihanalitice are la bază amintirea şi retrăirea evenimentelor traumatice din trecut, prin trecerea printr-un catharsis care permite emoţiilor blocate odinioară să se deblocheze şi astfel se creează condiţiile necesare integrării evenimentelor trecute

• Intervenţiile terapeutului sunt: confruntarea comportamentului pacientului, în special în situaţiile de proiecţie a rolurilor, clarificarea temelor prin întrebări precise, interpretarea viselor, urmărirea perseverentă a atingerii ţelului terapiei, conştientizarea temelor refulate.

PT bazată pe psihologia individuală

• Metoda a fost introdusă de A. Adler în 1912, cu accent pe aspecte psihosociale ale dezvoltării şi modificărilor din bolile psihice.

• În psihologia individuală se pune accentul pe totalitatea, unitatea şi unicitatea fiecărei fiinţei umane, cu o valoare deosebită fiind privită capacitatea de autodezvoltare umană prin învingerea lipsurilor.

• Teoria dezvoltării personalităţii care la Freud este dominată de instincte şi conflicte interioare, primeşte la Adler un accent pus pe tensiunile existente între calităţile umane individuale şi condiţiile sociale existente.

• Psihoterapeutul se va întreba “Care este scopul fricii?”, în loc să se întrebe “De unde vine frica aceasta?”. Din copilărie, se formează reprezentările şi modelele comportamentale ale copilului, care va încerca să învingă complexele de inferioritate formate sau moştenite.

• În concepţia lui Adler, motorul evoluţiei este compensarea complexelor de inferioritate.

• Un accent deosebit este pus pe educaţia copilului în sensul prevenţiei formării viitoarelor posibile boli psihice. Totodata, Adler pune la punct si o metodă de “învăţare a profesorilor cum să îi înveţe pe copii”, în care principala temă a educaţiei este iubirea şi protecţia.

PT bazată pe psihologia analitică• Metoda a fost fundamentată de C.G. Jung (1875-1961), la începutul

secolului 20.• La Jung libido înseamnă nu doar energia instinctului sexual, ci în general

energia psihică umană, inconştientul reprezintă nu doar conţinuturile uitate sau refulate ale trăirilor, percepţiilor sau gândurilor umane (subconştientul personal), ci conţine şi aşa-numitele “arhetipuri sau imagini arhetipale” specifice “subconştientului colectiv” uman.

• EX. Înţeleptul, Magul, Războinicul, Regina, Iubita, Marea. • Două dintre cele mai importante arhetipuri sunt Animus (principiul masculin,

raţional, formatori) şi Anima (principiul feminin, emoţional, creator). În subconştientul bărbaţilor se găseşte Anima, iar în cel a femeilor trăieşte Animus.

• Al doilea concept central la Jung este “individualizarea” omului, care prin dezvoltarea sa psihică ajunge la realizarea împlinirii de sine.

• La Jung psihologia este ştiinţa conştiinţei. El foloseşte termenii complementari de conştient/inconştient, introversie/extroversie, gândire/simţire, percepţie/intuiţie, Animus/Anima, ca explicaţie a conţinutului psihicului uman.

• Psihoterapia lui Jung nu are ca ţel primar vindecarea simptomatică a pacienţilor, ci dezvoltarea de sine. Ca instrumentar de lucru foloseşte în plus interpretarea viselor şi a simbolurilor, arhetipurile, complexele (văzute ca părţi negate ale psihicului), şi mai ales scopul drumului personal de individualizare.

Terapia sistemului vegetativ (“vegetoterapia”)

• Este o PT orientată corporal. Metoda a fost dezvoltată de W. Reich, ca o continuare a teoriilor lui Freud.

• Reich pune în legătură tipuri psihice de caracter cu tipuri “de contracţii musculare”. Aceste forme diferite de contracţii musculare sunt corelaţii somatice şi în acelaşi timp ancorări corporale ale conflictelor nevrotice. Nevroza devine o expresie a manifestării dezechilibrului vegetativ şi a motilităţii naturale. Concret, contracţii ale musculaturii gurii, gâtului şi mandibulei indică că impulsul de a plânge este inhibat, contracţia abdominală cu respiraţie superficială tipică nevroticilor vine din lupta cu frica de eşec etc.

• Terapia corporală, folosind de exemplu masajul, relaxează contracţiile musculare şi conduce la o eliminare a emoţiilor blocate la acest nivel.

• Tehnicile corporale acţionează la nivel celular şi determină activarea memoriei celulare, având ca efect eliberarea de emoţii, vechi imagini sau trăiri. Astfel, pornind de la respiraţie, se ajunge la conflictele şi mecanismele psihice.

Bioenergetica

• A fost dezvoltată în anii 50 de Alexander Lowen împreună cu J. Pierrakos, ambii fiind discipoli ai lui W. Reich şi continuatori ai teoriei sistemului vegetativ.

Tehnicile corporale constau în exerciţii şi terapii corporale (masaj, apăsări sau atingeri uşoare, susţinerea motilităţii spontane). Exerciţiile pot fi efectuate individual sau în grup, şi au ca ţel:

• obţinerea unui contact sporit cu pământul, grounding;• intensificarea vibraţiilor corporale;• învăţarea unei respiraţii profunde;• creşterea conştienţei de sine;• creşterea capacităţii de exprimare personală.

Analiza tranzacţională• A fost fundamentată de Eric Berne în anii 40 şi

50, bazat pe psihanaliza şi psihologia individuală.

• Conceptul central este “analiza tranzacţională”, cu ajutorul căreia căile de comunicaţie sunt prezentate plastic şi duc la înţelegerea modelului comportamental de la bază.

• Personalitatea umană este împărţită în trei “Stări ale Eului”:

• -Eul-Copil: selecţia şi prelucrarea informaţiilor, precum şi acţiunile umane sunt controlate de dorinţele şi sentimentele necontrolate;

• -Eul-Părinte: această parte este dominată de normele şi valorile internalizate (de cele mai multe ori de la părinţi) sub forma prejudecăţilor.

• Eul-Adult: experienţa proprie

Rolul acestei analize este cristalizarea modelelor tranzacţionale ca modele comportamentale care definesc un “Rol sau Identitate”, care la rândul lor formează un “scenariu” al vieţii persoanei respective.

Cele mai frecvente roluri umane sunt:

1. Victima: chinuită de cel rău, are nevoie de un salvator;

2. Omul rău/persecutorul; 3. Salvatorul.

“Dacă există un remediu, de ce te plângi? Dacă nu există un remediu, de ce te plângi?”

Exemplu de “joc”: încercam doar să te ajut!• Joc la care recurge cineva care dovedeşte un

zel excesiv în a ajuta o persoană din familie, de la serviciu etc. (Salvator), până când obiectul unor atât de exagerate atenţii este “asfixiat”. În acest moment, poziţia sa se schimbă în aceea de Persecutor, culpabilizând Victima. (”Ce ingrat esti, incercam doar să te ajut!”). Succesiv, s-ar putea pune în rolul de Victimă chiar pe el însuşi, lamentându-se că nimeni nu apreciază eforturile sale.

Terapia comportamentală

TC de învăţare • Desensibilizarea sau Re-Condiţionarea este piesa de

bază în această TC. Concret, dacă iniţial Stimulul necondiţionat (de exemplu lătratul unui câine), asociat cu un Stimul condiţionat (imaginea câinelui), determină întotdeauna un Răspuns Condiţionat de frică, în desensibilizare imaginea câinelui va fi asociată cu o senzaţie plăcută (de exemplu consumul de dulciuri), ceea ce va bloca şi desfiinţa prima condiţionare, în locul fricii apărând o senzaţie de plăcere.

• Flooding• Controlul fricii• Bio-feedbackul

Terapia cognitiv comportamentală• Invatare prin imitare : prin observarea directă a unui model,

pacientul învaţă un comportament sănătos (“imitare socială”) – de exemplu copilul căruia îi este frică de câini, dacă vede alţi copii care se joacă normal cu câinii, învaţă să îşi schimbe comportamentul.

• Imagerie dirijata in care pacientul îşi imaginează repetat un proces de recondiţionare (de ex. îşi imaginează că îşi aprinde ţigara, inhalează şi i se face rău, după care îşi imaginează că în loc să îşi aprindă ţigara face o altă activitate care îi dă o stare de fericire) sau îşi imaginează un proces de învăţare de la o persoană imaginară ideală.

• Dirijarea monologului. Cu ajutorul terapeutului el învaţă să îşi asculte şi analizeze dialogul interior al vocilor care fie au un efect pozitiv, fie negativ (de ex: “Ah, iar am spus o prostie, singur că acum nimeni nu va mai vorbi cu mine”), şi cu arsenalul tipic TC pacientul îşi restructurează mesajele vocilor interioare negative.

• Tehnici de coping: pacientul este îndrumat să se adapteze la problemele personale.

Terapia raţional-emotivă

• Introdusă de Ellis în SUA• Schema ABC:A – activating eventB – beliefC – consequences Există trei tehnici:1. Emotive: exprimarea directă a sentimentelor2. Behavioriste: folosesc stimuli de întărire sau inhibitori3. Cognitive: pacientul îşi monitorizează gândul, emoţia

şi comportamentul

PT UMANISTĂ

• “A treia forţă”

Concepte de bază:

• Orientarea holistică

• Existenţa unui sens al existenţei umane

• Contactul şi comunicarea interumană sunt esenţiale pentru dezvolatrea calităţilor individuale

PT ORIENTATĂ PE PERSOANĂ

• Dezvoltată de RogersElemente:• Terapie non-directivă• Boala este un deficit de conştienţă (pacientul este numit

client)• El este răspunzător pentru sine• Conştientizarea şi verbalizarea sentimentelor• Conceptul central este “EUL”• Terapia este centrată pe intensificarea legăturii clientului

cu sine• Intervenţiile terapeutice stimulează trăiri emoţionale ale

clienţilor• Terapeutul şi clientul sunt parteneri în procesul

terapeutic.

GESTALT TERAPIAA fost dezvoltată în principal de Frederick Perls în anii cincizeci Legile de bază ale acestei filozofii sunt:• trăieşte în prezent – trecutul şi viitorul sunt gânduri, reprezentări;• trăieşte aici, preocupă-te să fi aici prezent şi nu cum să scapi de

aici;• încetează să imaginezi-experimentează realitatea;• experimentează şi vezi cum este, în loc să gândeşti cum ar fi să

experimentezi;• exprimă-te direct, în loc să manipulezi, clarifici, să te explici sau să

judeci;• acceptă durerea şi lucrurile neplăcute la fel ca şi bucuria.• acceptă “ar trebui” doar de la tine;• preia întreaga răspundere pentru gândurile, sentimentele, acţiunile

tale;• acceptă-te pe tine şi pe ceilalţi aşa cum tu-ceilalţi eşti-sunteţi. Doar

atunci când acceptăm fără ocolişuri starea prezentă putem accepta, dezvolta şi experimenta noi stări de conştienţă.

Eu Sine PersonalitateNevrozele sunt rezistenţe care au rol de apărare împotriva unor

agresiuni. Există patru forme principale de rezistenţe:• introiecţia: este atribuirea, orientarea unor culpe către sine (de ex:

nu sunt destul de bun în ceea ce fac, trebuie să fac mai mult);• proiecţia: orientarea către exterior a unor cauze (“tu eşti de vină

pentru nefericirea mea”);• retroflecţia: impulsuri care în mod normal sunt îndreptate în

exterior (de ex. agresivitate), sunt redirecţionate spre propria persoană (autoagresivitate);

• confluenţa: graniţele de delimitare între persoană şi mediu devin neclare până la dispariţie, are loc o fuziune de exemplu între 2 oameni, aşa încât Eul nu mai poate diferenţia între propriile percepţii, dorinţe, sentimente şi cele ale partenerului.

Tehnicile terapiei sprijină clientul să vină în contact cu sine şi cu mediul exterior. Rezistenţele sau părţile neacceptate ale Eului sunt conştientizate şi prin integrare sunt “dizolvate”.

LOGOTERAPIA ŞI ANALIZA EXISTENŢIALĂ

Fondata de V. Frankl (în anii treizeci) pune în centrul atenţiei “Autodeterminarea omului pe baza răspunderii asumate, a sensului şi valorii lumii”.

Frankl împarte nevrozele în 5 categorii:• nevroza spirituala sau valorica (gr. noos = spiritul uman): o boală

psihogenă cauzată de un vid existenţial;• nevroze somatogene: cu origine somatică şi efect asupra

psihicului;• boli psihosomatice: cu origine psihică şi simptome somatice;• nevroze reactive: cu origine psihică şi manifestare psihică şi

somatică• nevroze psihogene: cu origine psihică, dar pot avea şi simptome

somatice.

PSIHODRAMA

Psihodrama cuprinde 3 domenii:• terapia: “o înscenare scenică spontană a conflictelor

intra şi inter-psihice, având ca scop redarea lor vizuală, retrăirea lor şi schimbarea lor în contextul terapeutic” (Leutz, Engelke);

• sociometria: redarea şi conştientizarea relaţiilor sociale;• terapia de grupComportamentul uman este legat de jucarea diferitelor

roluri (deşteptul, copilul părinţilor etc.) care au ca bază modelele comportamentale individuale sau sociale. Prin redarea scenică a acestor roluri, se pot identifica modelele comportamentale.