Psicosi e ansia in età evolutiva Maddalena Duca, NPI

Corso di Laurea di Scienze della Formazione Primaria a.a. 2017/18

PSICOSI VS NEVROSI

• Nelle psicosi, diversamente dalle nevrosi, è presente un’alterazione dell’esame di realtà.

• In età evolutiva vi è una plasticità (variabilità) maggiore rispetto adulto.

PSICOSI: definizione

• La malattia psicotica è caratterizzata da significativi cambiamenti nella personalità, alterazioni del funzionamento mentale, e un distorto o non esistente senso di realtà. Sono pertanto disturbi che comportano la perdita di rapporto con la realtà.

Psicosi

• Insieme di quadri clinici caratterizzati da evoluzione cronica, deterioramento della personalità, sintomi psicotici (deliri, allucinazioni, catatonia, disordini ideativi) almeno in alcune fasi del decorso.

• L’esordio è in genere in età giovanile.

Schizofrenia in adolescenza

• In adolescenza possono riscontrarsi sia un fisiologico ritiro o un’interpretazione incoerente della realtà, come pure può esordire la schizofrenia.

• Pertanto la valutazione clinica e la successiva diagnosi devono essere fatte con estrema attenzione.

Sintomi caratteristici delle psicosi

Cambiamento persistente nelle funzioni psicosociali: deterioramento nello studio o nel lavoro, mancanza di interesse nella socializzazione, perdita di energia e di motivazione.

Cambiamenti comportamentali: disturbi del sonno e dell’appetito.

Cambiamenti emozionali e altre esperienze soggettive: depressione, ansia, tensione, irritabilità, rabbia, frequenti variazioni dell’umore, percezione che le cose cambiate o il vissuto che i pensieri sino accelerati o rallentati.

Cambiamenti cognitivi: disturbi di memoria, di concentrazione, sospettosità e insorgenza di convizioni inusuali.

Psicosi: Sintomi positivi

Poi emergono chiaramente i sintomi positivi psicotici:

confusione delle funzioni cognitive,

deliri (false convinzioni ideative, che crede reali); di persecuzione, di grandiosità, di gelosia, erotomanico, somatico, misto.

allucinazioni (vede, sente o odora cose che non esistono),

illusioni (parte da un dato reale ma lo percepisce differentemente).

Psicosi: sintomi negativi

• Ritiro sociale, perdita di interesse per le relazioni e di motivazione, fino all’estrema catatonia. Appiattimento affettivo. Povertà di linguaggio o alogia. Perdita di desiderio o abulia.

• La prevalenza di sintomi negativi è tipica delle forme a prognosi peggiore e delle schizofrenie cronicizzate.

Vari tipi di psicosi

1. Psicosi provocata da droghe (assunzione o sospensione)

2. Psicosi organica (encefaliti, AIDS, tumori cerebrali o metastasi)

3. Psicosi reattiva di breve durata, dopo un trauma emotivo grave come la morte di un familiare.

4. Schizofrenia (durata oltre 6 mesi)

5. Disturbo schizofreniforme (da 1 mese a 6 mesi)

6. Disturbo psicotico breve (da 1 giorno a 1 mese)

Varianti ad esordio precoce

La schizofrenia ha due varianti ad esordio precoce:

1- Very early onset: esordio prima dei 12 anni (VEOS)

2- Early onset: prima dei 17 anni (EOS).

La prognosi in questo caso è più severa.

Esordio psicotico o crisi adolescenziale? Elementi clinici: Deve tenere dei criteri

diagnostici, del colloquio clinico e di test per pensare ad un esordio schizofrenico (K-SADS; Rorschach).

Funzionamento mentale: è compromesso nell’esordio schizofrenico sia nella quotidianità, sia nel contesto scolastico o lavorativo.

Precedenti anamnestici: Familiarità per patologie psichiatriche.

Trattamento

E’ essenziale che l’intervento avvenga nelle fasi precoci del disturbo, per evitare che si organizzino disabilità croniche e invalidanti.

L’intervento prevede: 1- Trattamento farmacologico 2-Azione istituzionale 3-Psicoterapia individuale e familiare.

Caso clinico

• Marco, 14 anni, progressivo ritiro sociale e marcato calo del rendimento scolastico, nelle ultime settimane certa tendenza alla sospettosità.

• Anamnesi familiare e patologica remota negative.

• All’esame obiettivo franca ideazione delirante a carattere persecutorio già da alcuni mesi, associata a dispercezioni di tipo uditivo. Tono dell’umore con forte componente disforica che si accentua quando la sua ideazione viene criticata. Emerge un disturbo del sonno con caratteri di insonnia, che nel corso delle settimane si è accentuato.

ANSIA

• La parola “ansia” deriva dal termine latino “anxius” che significa affannoso, inquieto e la radice di questo termine è quella del verbo latino “angere” che vuol dire stringere, soffocare.

• Sentimento penoso associato a un atteggiamento di attesa di un evento imprevisto e vissuto come spiacevole.

• Se i livelli non sono troppo alti è uno stato di allerta dell’individuo, che lo prepara a reagire (catecolamine A e NA; caccia; fuga).

Ansia

• A volte può arrivare ad una sensazione di estremo malessere, accompagnata da manifestazioni somatiche (neurovegetative e/o viscerali).

• Ad esempio l’attacco di panico è una crisi di angoscia acuta.

I sintomi somatici in questo caso possono essere: tachicardia, sensazione di soffocamento, dolori toracici o addominali, nausea, vomito, tremori, vertigini, agitazione, sudorazione, brividi, sensazione di estraneità, paura di morire o di impazzire.

Paura/Fobia

• Sentimento di paura legato ad un oggetto (es. aereo, cane, ragno, ecc..) o ad una situazione (ambienti affollati, scuola), ricollegabile sia ad un fatto dell’esperienza (es. morso di un cane) o ad un evento vissuto da altri (es. un fatto di cronaca sentito in TV).

Manifestazioni d’ansia e paure in funzione dell’età

(Da Carr, 1999)

Età Competenze e preoccupazioni psicologiche pertinenti allo sviluppo dell’ansia

Principali motivi della paura

Principali disturbi d’ansia corrispondenti

Neonato 0-6 mesi

Le capacità sensoriali sono fondamentali per lo sviluppo del neonato

Stimoli sensoriali delle capacità adattative Perdita di sostegno

6-12 mesi Schemi sensoriali motori Relazione causa-effetto Permanenza dell’oggetto

Figure sconosciute Separazione

2-4 anni Pensiero preoperativo Capacità di immaginare Capacità di distinguere tra fantasia e realtà

Creature immaginarie Possibili aggressori Paura del buio

Ansia da separazione

Scuola materna 5-7 anni

Pensiero operativo Capacità di ragionamento nei termini della realtà

Catastrofi naturali Incidenti fisici Animali Paure indotte dai media

Fobia degli animali, del sangue Disturbo ossessivo-compulsivo Lamentele somatiche

Scuola primaria 8-11 anni

La stima di sè è concentrata sulle performance atletiche e scolastiche

Performance scolastiche e atletiche mediocri

Ansia prima delle verifiche Fobia scolare

Adolescenza 12-18 anni

Pensiero operativo formale Capacità di anticipare i pericoli La stima è centrata sulla relazione con i pari

Esclusione dal gruppo dei pari

Fobia sociale Agorafobia Disturbo di panico

Caso clinico • Claudio, 10 anni, 5 elementare, da sempre molto attaccato ai genitori. Soffre di

frequenti somatizzazioni (cefalee e mal di pancia). All’inizio della scuola ha manifestato episodi di pianto ed agitazione psicomotoria secondari al distacco dalle figure di riferimento.

• Negli ultimi mesi si è assistito all’accentuazione di alcune paure (restare da solo, paura che possa accadere qualcosa di brutto ai propri genitori).

• Nell’ultimo periodo inoltre vengono riferiti episodi di difficoltà respiratoria, tachicardia, sudorazione, senso di svenimento e tremori della durata di alcuni minuti. Portato al pronto soccorso ha eseguito accertamenti medici, tutti negativi.

• Riferito dalle insegnanti peggioramento delle performance scolastiche.

• Dalla visita specialistica: difficoltà di regolazione emotiva sin da piccolo.

• Diagnosi: disturbo da panico in soggetto che con pregresso disturbo d’ansia da separazione.

Disturbi d’ansia in età evolutiva

• Disturbo d’ansia da separazione • Fobia specifica • Fobia sociale • Mutismo selettivo • Disturbo d’ansia generalizzato • Disturbo di panico • Disturbo post-traumatico da stress

Predittori di un disturbo d’ansia

• Familiarità

• Temperamento: elemento biologico innato che risente nel corso dello sviluppo di componenti ambientali.

• Coping style: modalità volontaria di risposta a stimoli ambientali e sociali.

Predittori ed evoluzione di un disturbo d’ansia

• Tratti temperamentali caratterizzati da alta emozionalità e peculiarità delle prime relazioni interpersonali (processi di attaccamento) possono predisporre ad un disturbo d’ansia

(Vicari, 2012).

• Un disturbo d’ansia in età evolutiva può contribuire a insufficienti performance e fallimenti con rischio di successivo abbandono scolastico.

• Alterazione della memoria e delle funzioni cognitive sono indirette conseguenze di una cronicizzazione del disturbo d’ansia.

Disturbi d’ansia: Epidemiologia

• 1 – 6 % dei bambini

• M:F=1:1

• La fenomenologia clinica è direttamente correlata con l’età del soggetto

• Nel bambino piccolo è più frequente l’ansia da separazione e il mutismo selettivo (forme infantili).

• Nel bambino più grande la fobia sociale e scolare, il disturbo di panico e l’ansia generalizzata (forme tardo infantili/giovanili).

Disturbo d’ansia da separazione

• Preoccupazione eccessiva inerente la separazione dalle figure di riferimento, che permane ben oltre il periodo abituale (2-4 anni) o si presenta in modo sproporzionato e troppo rigido.

• Associazione con notevole ansia anticipatoria e condotte di evitamento.

• Insorgenza 6-7 anni (inizio scuola primaria), 3-4% della popolazione; > nelle F.

• Intensità variabile: per fare diagnosi deve esserci difficoltà persistente a frequentare la scuola.

Nell’imminenza di tale separazione possibile presenza di sintomi

fisici (mal di testa, vomito, mal di stomaco, dolori addominali).

Disturbo d’ansia da separazione

• Frequente comorbidità con altri disturbi d’ansia, disturbo depressivo e ADHD.

• La prognosi è correlata alla presenza di comorbidità psichiatriche.

• Frequentemente riportato in anamnesi in soggetti affetti da attacchi di panico.

Indici comportamentali e cognitivi riscontrabili

nella sindrome ansiosa da separazione

• Indici comportamentali

• Vuole spesso telefonare alla madre quando è a scuola.

• Interrompe il gioco per controllare che il genitore rimanga vicino.

• Rifiuta di essere lasciato con il baby-sitter.

• Si preoccupa in continuazione di salute della madre.

• Rifiuta di andare a dormire da amici o parenti.

• Rifiuta di andare in vacanza o in campeggio senza i genitori.

• Indici cognitivi

• Pensieri sulla possibilità che i genitori possano essere uccisi o rapiti o che possano in qualche modo scomparire e non tornare più.

• Pensieri riguardanti la possibilità che i genitori possano ammalarsi. gravemente e morire anche in seguito a malesseri di poca importanza.

• Pensieri sulla possibilità che i genitori possano ferirsi gravemente o avere un grave incidente stradale.

Fobie Semplici

• Per mancata risoluzione delle fisiologiche paure infantili e loro amplificazione nel corso dello sviluppo.

• Interferiscono con la funzionalità quotidiana del bambino facendo innescare condotte di evitamento.

Fobie Semplici

• Degli animali

• Di situazioni ambientali

• Di iniezioni e del sangue

• Per specifiche situazioni (tunnel, ascensori)

• Di altro tipo (contrarre malattie)

Fobia Sociale

• Intensa ansia determinata da situazioni sociali con persone non familiari nei confronti dei quali il bambino si sente esposto a giudizio.

• Il bambino spesso è convinto che il proprio comportamento sia caratterizzato da manchevolezze e sarà soggetto di derisione da parte delle altre persone.

• Tale sensazione è così intensa da rendere impossibile i normali rapporti interpersonali, sono bambini che evitano ogni contatto con persone con cui non hanno confidenza, ma interagiscono bene con quelli che conoscono bene.

Fobia Sociale

• L’esternalizzazione del malessere avviene il più delle volte con sintomi somatici, che aumentano l’ansia e il senso di colpa.

• 1% dei disturbi d’ansia.

• Temperamento caratterizzato da inibizione ed elevata emotività.

Indici comportamentali e cognitivi

riscontrabili nella sindrome d’ansia sociale • Indici comportamentali

• E’ riluttante a partecipare ai giochi, feste o attività sportive se non conosce chi sarà presente.

• A scuola durante la ricreazione se ne sta in disparte.

• Se va ai giardini pubblici gioca da solo anzichè unirsi agli altri bambini.

• Non va alle feste di compleanno.

• Indici cognitivi

• Gli piacerebbe farsi degli amici, ma pensa che gli altri non siano interessati ad avere rapporti di amicizia con lui.

• Crede che gli altri non lo notino neanche o che facciano apposta a non prestargli attenzione.

• Pensa che il comportamento degli altri coetanei possa essere imprevedibile e potenzialmente dannoso per lui.

• Pensa che gli altri non abbiano i suoi stessi interessi o che non si divertano facendo le cose che piacciono a lui.

Mutismo Selettivo • Incapacità di parlare in alcuni contesti sociali, nonostante lo sviluppo e la

comprensione del linguaggio siano nella norma.

• Non è un fenomeno dovuto a qualche disfunzione organica o ad un’incapacità correlata allo sviluppo, ma è un atteggiamento di risposta ad un forte stato emotivo legato all’ansia.

• Spesso associato a un quadro di fobia sociale.

• Vari gradi di intensità.

• Parziale o totale riluttanza a parlare in ambienti non familiari.

• Maggiormente colpite le F.

Disturbo d’ansia generalizzato

• Ansia eccessiva per la maggior parte della giornata da almeno 6 mesi.

• Non scatenato da specifici eventi stressanti o particolari stimoli ambientali.

• Numerose preoccupazioni riguardanti problemi scolastici e ricerca continua di approvazione.

• Stato di continua tensione emotiva associato ad irrequietezza, frequenti somatizzazioni e disturbi del sonno.

Disturbo d’ansia generalizzato

• Temperamento caratterizzato da alta emozionalità.

• Eccessivo conformismo e alta sensibilità alle critiche.

• 3-4%, lieve prevalenza nel sesso femminile (2:1).

• Frequente associazione con disturbo da attacchi di panico.

• Possibile associazione anche con disturbi depressivi.

Indici comportamentali e cognitivi riscontrabili

nella sindrome ansiosa generalizzata • Indici comportamentali

• Evita di svolgere compiti ed esercizi per paura di sbagliare.

• Fa frequenti cancellature o strappa le pagine durante lo svolgimento di esercizi o disegni.

• Lamenta frequentemente mal di testa o mal di stomaco durante le lezioni.

• Durante le attività motorie o sportive rimane in disparte ad osservare gli altri per paura di non riuscire.

• Chiede in modo ripetitivo informazioni e chiarimenti su eventi futuri fino ad infastidire l’adulto.

• Evita di farsi notare.

• Indici cognitivi

• Tende a distorcere, ad esagerare l’importanza di certi eventi.

• Ingigantisce la gravità dei suoi malesseri catastrofizzandovi sopra.

• Considera ogni minimo errore come un fallimento totale.

• Ritiene che se non riesce subito in un’attività scolastica non ci riuscirà mai.

• Pensa che se sbaglia qualcosa tutti lo noteranno.

Disturbo da attacchi di panico

• Nei bambini più piccoli stato improvviso e acuto di tensione e paura che diventa terrore, pianto, agitazione motoria, fuga.

• In pubertà più frequenti I dolori toracici, rossore, tremore, cefalea, vertigini.

• Durata da alcuni minuti ad ore, frequenti fenomeni di evitamento.

• Età media di insorgenza 15-19 anni.

Principali disturbi d’ansia

Esordio Convinzioni associate del bambino

Affettività Condotte secondarie

Conseguenze sul piano della crescita personale

Ansia di separazione

Separazione dalle figure di attaccamento

Paura di essere aggredito o separato dalle persone più vicine

Paura marcata e rabbia al momento della separazione, oppure prima o dopo la stessa

Evitamento della separazione Rifiuto scolastico Difficoltà ad addormentarsi

Scarsa relazione con i pari Difficoltà scolastiche

Fobie Oggetti, situazioni o eventi percepiti come spaventosi

Paura di una catastrofe in caso di contatto con l’oggetto o la situazione fobogena

Paura eccessiva e rabbia quando è presente oppure viene anticipato l’oggetto fobogeno

Evitamento dell’oggetto Scelta di un oggetto controfobico

Isolamento sociale nel caso della presenza di agorafobia

Ansia generalizzata L’ambiente nel suo complesso viene percepito come pericoloso

L’angoscia è quasi permanente seppure con fluttuazioni di intensità

L’angoscia è quasi permanente seppure con fluttuazioni di intensità

Difficoltà ad addormentarsi Riduzione delle attività sociali

Scarsa relazione con I pari Difficoltà scolastiche

Disturbo di panico Paura di una ricomparsa Stimoli interni

Paura che l’attacco di panico possa presagire una morte imminente

Paura intensa durante gli attacchi di panico Possibilità di un fondo ansioso permanente nei periodi intercritici

Evitamento delle situazioni pubbliche e della folla secondarie ad agorafobia

Isolamento sociale nel caso della presenza di agorafobia

Disturbo post-traumatico da stress

Tutto ciò che può costituire un richiamo all’evento traumatico

Paura della ricorrenza inevitabile della situazione traumatica

Paura intensa nei momenti in cui si rivive l’esperienza Difficoltà ad accettare le tenerezze Depressione

Difficoltà ad addormentarsi Comportamenti a rischio nell’adolescente Tentativo di suicidio

Isolamento sociale in caso di esperienza traumatica vissuta da solo Relazione limitata solamente alle persone coinvolte nell’esperienza traumatica quando questa è comune

Valutazione psicologica

• Colloquio clinico

• Gioco

• Disegni (figura umana, famiglia, famiglia incantata, albero, bambino sotto la pioggia)

• Scala dell’ansia

• Test proiettivi (CAT, Favole della Duss, Patte Noire, Rorschach,ecc…..).

Terapia • La psicoterapia cognitivo-comportamentale è il trattamento di elezione nel

bambino (riconoscimento e gestione delle emozioni, distorsione cognitiva alla base dell’ansia, modificazione di tali distorsioni attraverso modalità di coping positive).

• Tecniche di rilassamento muscolare e respirazione.

• A volte può essere utile un supporto farmacologico per contenere i sintomi

(ansiolitici BDZ o antidepressivi SSRI), principalmente in alcuni adolescenti.

• La scelta del trattamento è comuque legata alla tipologia di disturbo d’ansia, dalle preferenze del paziente e dalla disponbilità di un terapeuta qualificato.

•Grazie per l’attenzione!!