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DISTURBI DELLA SFERA EMOZIONALE
SINDROME ANSIOSA DA SEPARAZIONE FOBIA SCOLARE FOBIA SOCIALE MUTISMO SELETTIVO DISTURBI OSSESSIVO-COMPULSIVI DISTURBI DELL’UMORE
Sindrome ansiosa da separazione
Disturbo internalizzante Presenza di ansia eccessiva (inadeguata rispetto
all’età e al livello di sviluppo) e specifica che concerne la separazione dai familiari cui il bambino è maggiormente legato e che non è semplicemente parte di un’ansia generalizzata estesa a più situazioni.
Esordio prima dei 18 anni Preoccupazioni irrealistiche circa incidenti o
eventi sfavorevoli (smarrimenti, ricoveri) che allontanerebbero il bambino dai familiari stessi; persistente paura di rimanere solo, riluttanza o rifiuto ad andare a scuola.
Disturbo d’ansia da separazione
Manifestazioni principali Preoccupazione NON realistica su incidenti alle persone
cui il soggetto è legato (FdA) Paura che esse vadano via e non ritornino Preoccupazione che q.che evento possa separae il b.
dalle FdA Riluttanza ad andare a scuola per la paura della
separazione Riluttanza o rifiuto a dormire SENZA vicino una Fda Paura a stare solo durante il giorno senza una delle FdA Incubi ripetuti relativi alla separazione Comparsa di sintomi somatici nelle occasioni di
separazione Sofferenza intensa prima, durante e dopo la separazione
Disturbo d’ansia da separazione Sintomi somatici più comuni
Nausea Mal di stomaco Vomito Cefalea
Manifestazioni di sofferenza alla separazione Ansia Pianto Collera Tristezza Apatia Ritiro sociale
ATTENZIONE!RILUTTANZA AD ANDARE A
SCUOLA Nella sindrome ansiosa da separazione è legata alla
paura della separazione
Nella fobia scolare specifica è legata a ciò che potrebbe accadere a scuola. L’ansia di livelli anormali è focalizzata su situazioni o oggetti specifici.
Disturbo d’ansia da separazione Fattori biologici
Non rilevanti
Fattori Ambientali Fattori precipitanti
Lutto per un genitore, persona cara, anche per un animale domestico
Malattia del b. o dell’FdA Divorzio, separazione Cambiamento di residenza Ingresso a scuola o cambio di scuola Cambiamento di stato (emigrazione/immigrazione)
Disturbo d’ansia da separazione
Fattori predisponenti
Situazioni familiari conflittuali -> fantasie di perdita
Minacce di una FdA di lasciare la famiglia
Espressione di una FdA della paura di ammalarsi o morire
Separazioni precoci vissute in modo traumatico
I genitori non sanno aitare il b. a gestire la separazione (allontanarsi con l’imbroglio -> inaffidabilità del genitore)
Disturbo d’ansia da separazione - fattori predisponenti
Mondo esterno descritto come molto pericoloso
--> b. fragile
FdA che non riesce a stare da sola e tiene il b. per rassicurazione vicino a sé
FdA con disturbo d’ansia da separazione o problemi di panico
Disturbo d’ansia da separazione
Bowlby riporta 4 modelli di interazione familiare alla base dell’ansia da separazione
Modello A
M (o P, raro) che tengono il b. a casa per avere compagnia per loro paure di separazione
Inversione del ruolo: b. “protegge” M
Disturbo d’ansia da separazione
modelli di interazione familiare secondo Bowlby Modello BModello B
B. teme che - quando lui non c’è - possa accadere B. teme che - quando lui non c’è - possa accadere q.cosa di male alla madreq.cosa di male alla madre Alla base fatti reali di malattie o morteAlla base fatti reali di malattie o morte Minacce o preoccupazioni di malattie o morte espresse dalla Minacce o preoccupazioni di malattie o morte espresse dalla
FdAFdA
Tentativo di tenere nascosta al b. la veritàTentativo di tenere nascosta al b. la verità Minacce di malattie o morte connesse all’essere Minacce di malattie o morte connesse all’essere
cattivo o disobbedientecattivo o disobbediente
Disturbo d’ansia da separazione modelli di interazione familiare secondo Bowlby
Modello C B. ha paura che possa accadere q.cosa di male a
SE STESSO quando è lontano da casa Possibile minaccia di abbandono fatta in momenti
in cui b. era in difficoltà
Modello D Una delle FdA teme che q.cosa possa accadere al
b. quando è lontano Spesso presente malattia del b.
Disturbo d’ansia da separazione
Mantenimento Scarsa fermezza dei genitori alla separazione e timore
a lasciare solo il b.
Fattore che mantiene il disturbo
Disturbo d’ansia da separazione
Attaccamento C Genitore alternante Ricerca di rassicurazione Aspettativa di indisponibilità della FdA Scarsa esplorazione Controllo coercitivo
Incapacità a prevedere il comportamento della FdA diventa controllo compulsivo
Si attiva quando b. sente di NON avere la situazione sotto controllo
Vincolare la FdA apparendo debole - passivo Separazione = perdita di protezione
Disturbo d’ansia da separazione
I quadri clinici di sindrome da separazione esprimono un pattern ansioso-resistente nella sua componente emozionale e neurovegetativa con organizzazione di Sé ancora sufficientemente integrata e coesa (di solito quadri coercitivi a basso indice).
Bambini coercitivi passivi, disarmanti (C2) o indifesi (C4): si costruiscono come incapaci e dipendenti, possono avere momenti di crisi o scompensi emotivi a fronte di inevitabili situazioni di separazione o di percepita perdita di protezione.
Bambini coercitivi attivi (C1-3): intolleranti alla costrizione e possono andare in crisi con un insegnante molto rigido e vincolante, con cui gli schemi cognitivi interpersonali affinati nella relazione con la madre risultano fallimentari. I sintomi della fobia scolare (ad es. vomito, dolori addominali) consentono di ripristinare l’equilibrio relazionale minacciato.
DAL BAMBINO ALL’ADULTO
Nei profili appena tratteggiati si riconoscono “in embrione” le diverse forme che la patologia
fobica assume nell’adulto: Versante costruttivo (claustrofobia) Versante della perdita di protezione
(agorafobia)
Disturbo d’ansia da separazione
Cosa fare?
Aiutare b. a identificare l’ansia Normalizzare la paura Usare la fiaba di un personaggio eroico e
vedere come lui le ha affrontate Rinforzare quando ce la fa
Fobia scolare
Difficoltà ad andare a scuola o a rimanervi per una intera giornata Complicata da ansia, eccessivo stato stato di paura,
lamentele di sentirsi male Depressione Assenza di caratteristiche antisociali (bravi bambini,
ansiosi e un po’ inibiti) Stato di angoscia che aumenta se si forza il bambino ad
andare a scuola Interessa 1-5% dei soggetti in età scolare Fasi delicate: ingresso scuola elementare & passaggio
alla scuola media
Fobia scolare
Manifestazioni
Reazione di ansia associata all’uscita da casa o all’ingresso a scuola
Panico al momento di entrare a scuola Sintomi somatici (dolori addominali, nausea, vomito,
inappetenza, cefalea, dolori agli arti) I sintomi somatici anche la sera prima, insonnia Al di fuori della scuola bimbo traquillo
Fobia scolare
Fattori Predisponenti
Mamma iperprotettiva o intrusiva con scarsa differenziazione dal figlio
Incoerenza educativa genitoriale Antecedenti ansioso-depressivi nelle FdA
Scatenanti Eventi di vita stressanti sul cotè della separazione
Mantenimento Piacevolezza dello stare a casa
Fobia scolare
Pensieri disfunzionali del bambino Stare a scuola è brutto e fa paura Io sono inadeguato ad affrontare una scuola(nuova)
perché è troppo complesso e difficile Non riesco a stare in gruppo, ho paura dei compagni, i
compagni mi prendono in giro A scuola si fanno cose noiose.. .. O troppo difficili Ho paura a stare senza la mamma
Fobia scolare
Importante rientro graduale a scuola con massima flessibilità
Importante pianificare step con gli insegnanti Gradualità (stare in biblioteca, fare solo alcune ore) Durata Presenza dei genitori (a scalare) Selezionare le materie/insegnanti preferiti per riprendere Far decidere al b. che giorno iniziare a tornare a scuola Contratto educativo (dare rinforzi) Dare spazio per parlare delle paure
Fobia sociale Disturbo internalizzante Paura marcata, persistente e irrazionale
relativa a situazioni sociali o prestazionali in cui si è esposti al giudizio altrui
Prevalenza 1% della popolazione generale tra bambini e adolescenti
Fobia sociale Manifestazioni
Vulnerabilità Il soggetto si sente minacciato
Inadeguatezza Sensazione di non essere competente
Paura del giudizio altrui Timore di essere sempre giudicato in modo negativo
dagli altri Vergogna
Timore di perdere la propria buona immagine sociale Meta-vergogna
Paura di mostrare la propria vergogna
Fobia sociale
Problema dell’accettabilità sociale Ipersensibilità ai segnali mandati dalle altre
persone La sicurezza personale è funzione della
percezine soggettiva della propria accettazione da parte di un altro ritenuto importante o da parte del gruppo
Adesione alle aspettative dell’altro
Fobia sociale
Atteggiamenti tipici Autostima
Bassa autostima Sentimenti di inferiorità Difficoltà ad essere assertivi
Giudizio Ipersensibilità alla critica, giudizio negativo, rifiuto
Scarse capacità sociali Segni di ansia
Mani fredde/sudate, tremori, voce esitante Evitamento Ansia anticipatoria
Fobia sociale
Condizioni correlate Mutismo selettivo
Rifiuto di parlere pur potendolo fare Accade in situazioni specifiche Esordio precoce (3-7 anni)
Ansia da esame Paura di fare brutte figure durante le richieste di
prestazioni
Rigidità di temperamento Si agitano quando vengono modificate le loro abitudini
Fobia sociale Sintomatologia
Comportamenti Balbettare Scarso contatto oculare Tendenza a borbottare Oncofagia Voce tremante
Cognitivi Pensieri di fuga Autocritica
Fobia sociale - sintomatologia Emozionali
Senso di fallimento Umiliazione Imbarazzo Senso di inadeguatezza
Fisiologici Sopra i 10 anni i bambini riferiscono
Palpitazioni cardiache Senso di svenimento Rossore Tremori e sudore Mal di testa
Prima dei 10 anni descrivono i sintomi fisici come Sfarfallio nello stomaco Mal di testa Sernsazione di vomito Manifestazioni di pianto e/o collera
Fobia sociale
Cause e fattori di rischio Biologici e genetici
I disturbi d’ansia sono ricorrenti nella stessa famiglia, ma è meglio parlare di vulnerabilità
Temperamento: inibizione comportamentale Timidezza
Ambientali Episodii traumatici Famiglia iperprotettiva o svalutante e ipercritica Esperienze di umiliazione Rigidità del comportamento per evitare ciò che è nuovo
e non si sa come gestire
Fobia sociale - cause e fattori di rischio Aspetti cognitivi
Teoria della mente Ridotte capacità di autoriflessività (comprendere le proprie
emozioni, scopi, credenze) perché orientato sull’altro Ridotta capacità di decentramento (prendere il punto di vista
dell’altro) Ridotta capacità di mastery (applicare strategie di problem-solving
funzionali)
Credenze Vergogna (farò la figura dello sciocco) Inaiutabilità (non potrò farcela) Paura di fare (tutti mi guardano e io sbaglierò)
Memoria selettiva dei propri fallimenti
Fobia sociale Fattori di mantenimento
Familiari Madre timida (o fobica) favorisce l’evitamento dei
compagni o non facilita l’ingresso in nuovi gruppi. Padre ambiente educativo restrittivo Entrambi scoraggiano l’esplorazione efacilitano
l’evitamento
Sociali Una vita riservata non favorisce lo sviluppo di abilità
sociali e di competenze conversazioni che rendonoo difficli i contatti sociali e innescano il circolo vizioso dell’evitamento
Fobia sociale
Intervento
Training di abilità sociali per insegnare le abilità della comunicazione efficace
Social problem solving Role-play Appaiamento tra pari (modeling) Intervento sulla paura
Disturbo ossessivo-compulsivo Fa parte della categoria più generale dei disturbi
d’ansia È caratterizzato oltre che dalla presenza di stati
ansiosi anche da … Pensieri intrusivi / ossessivi Comportamenti ritualistici (compulsioni)
che …
Sono fonte di sofferenza e interferenza con la normale vita della persona
Disturbo ossessivo-compulsivo
Pensieri intrusivi / ossessivi
Sono pensieri irrealistici, irragionevoli, persistenti, inappropriati, intrusivi non voluti dal soggetto
Comportamenti ritualistici (compulsioni)
Sono azioni ripetitive o mentali che Hanno lo scopo di ridurre l’ansia Vengono eseguite come contro la propria volontà (es. lavarsi le
mani, controllare q.cosa, riordinare oggetti)
Disturbo ossessivo-compulsivo
Intrusività del pensiero -> distubo internalizzato Atti compulsivi che comportano disadattamento
per il soggetto ne contesti familiare, scolastico, sociale -> disturbo esternalizzato
Rituali più presenti nei bambini Controllare Lavarsi le mani
Disturbo ossessivo-compulsivo
Etiologia Figure di Attaccamento
Fredde e poco disponibili al contatto fisico Poco attive a livello motorio e molto a livello verbale Limitano la libera espressione delle emozioni Sottolineano l’importanza delle regole e del conformismo Genitori controllanti Ipercritici e perfezionisti Richiesta di prestazioni troppo elevate rispetto all’età Severi (poco disposti ad accettare scuse e a perdonare,
colpevolizzanti) Aspettative elevate (mete non fonte di piacere, ma doveri)
Disturbo ossessivo-compulsivo - Etiologia
Il bambino sperimenta spesso nel rapporto con i
genitori la sensazione di non essere creduto, ascoltato o considerato quando si
vuole discolpare, giustificare o far valere le proprie ragioni
Disturbo ossessivo-compulsivo Epidemiologia
Incidenza 1 soggetto su 200
Esordio: 10/12 anni circa Nei maschi l’esordio avviene più precocemente che nelle
femmine
Associato spesso a … Disturbi del comportamento Disturbi d’ansia (es. fobie) Disturbi dell’apprendimento Tic Sindrome di Gilles de la Tourette
Sindrome di Gilles de la Tourette Insieme di tic multipli motori associati a tic vocali
A volte le espressioni verbali sono a carattere osceno
Più frequente nei maschi
Disturbo ereditario
Esordio: a volte intorno a due anni, piu’ spesso intorno ai 7 anni
I sintomi si attenuano lentamente con l’età
I tic Tic
Movimenti improvvisi, rapidi, bruschi
Indipendenti dalla volonta’
Stereotipati
Anticipati da altri movimenti, di solito di diverse parti del corpo
Si accentuano nei momenti di stress
I tic Tic possono essere
Motori
Semplici Ammiccare, sbattere le palpebre, fare le smorfie
Complessi (atti motori compositi)
Vocali Semplici Complessi
Produzione di parole o frasi senza alcuna finalita’ o slegate dal contesto
Coprolalia (pronunciare parole oscene) 10% dei casi Ecolalia (ripetere parole altrui) Palilalia (ripetizione delle proprie parole)
I tic
Possono essere un…
Disturbo transitorio Che compare a tratti, in situazioni di ansia
Disturbo cronico Si stabilizza in tutta una gamma di situazioni
soggettivamente vissute come ansiogene
I tic
Eziopatogenesi
Livello neurologico Anomalie congenite Deficit dimaturazione della dominanza emisferica
Associati al DOC
Risposte condizionate per ridurre l’ansia
Emessi per imitazione
I tic Interventi
Ridurre la risposta Dilazionare estinguere la risposta
Cognitive Ascoltare il bambino Lasciare spazio alle sue emozioni Insegnare a lasciarsi andare
Disturbo ossessivo-compulsivo
Manifestazioni piu’ comuni del DOC
Rituali d’addormentamento Pensieri di morte
Temi ricorrenti dei pensieri ossessivi Contaminazione, Aggressivita’ (far male a q.cuno) Sessualita’/masturbazione (sporco), Religiosita’
Temi ricorrenti delle azioni Lavare Controllare, ordinare Toccare/ripetere, Contare
Disturbo ossessivo-compulsivo
Cosa fare?
Stop del pensiero Richiede un minimo di autoconapevolezza e capacita’ di
monitoraggio Interromprere le catene di pensieri prima che l’ansia sia troppo
forte
Ridurre il perfezionismo Relativizzare Divertirsi Rilassarsi
I disturbi dell’evacuazione
Sfintere uretrale e anale controllati sia dalla muscolatura liscia vie nervose
sottocorticali che dalla muscolatura striata vie nervose corticali
Il controllo emerge progressivamente prima in forma di inibizione, poi di evacuazione volontaria
Viene raggiunto per maturazione fisiologica, ma e’ soggetto alla regolazione da parte degli adulti
E soprattutto diventa un elemento che viene giocato nella relazione FdA/Bambino
I disturbi dell’evacuazione
I disturbi dell’evacuazione:
Enuresi Emissione attiva involontaria incosciente e
incontrollata di urina a un età in cui dovrebbe essere acquisito il controllo
Encopresi Evacuazione delle feci in luoghi inappropriati, di solito
involontaria, a volte intenzionale dopo i 4 anni di età
I disturbi dell’evacuazione
Enuresi
Differenziare dall’incontinenza Legata fattori infettivi Neurologici Epilessia diabete
E. Notturna - più frequente Di solito prima di una fase di sonno REM
E. Diurna - più rara
I disturbi dell’evacuazione - Enuresi
Primaria Continua a presentarsi anche dopo l’eta in cui si
dovrebbe avere il controllo vescicale (5 anni)
Secondaria Compare dopo almeno un anno in cui il b. ha il
pieno controllo e regolazione della vescica
I disturbi dell’evacuazione - Enuresi
Più frequente nei maschi A 5 anni
7% maschi 3% femmine
A 3% maschi 2% femmine 10 anni
Familiarità del disturbo? SI’
I disturbi dell’evacuazione - Enuresi
Compare in un momento di crisi Ansia Separazione Gelosia Depressione
E’ una forma di protesta Di richiamo dell’attenzione
soprattutto in una famiglia iperpolarizzata sulla pulizia e regolazione -> innesca facilmente una situazione conflittuale
Regressione
I disturbi dell’evacuazione - Enuresi
E’ possible intervento farmacologico Imipramina a dosaggio basso
Identificare e modificare le cause dell’ansia
I disturbi dell’evacuazione
Encopresi
Meno frequente dell’enuresi 5 anni di eta’ 1% di bambini (sprattutto maschi)
E. Diurna E. Notturna
E. primaria (non e’ mai stato acquisito il controllo sfinterico)
E. secondaria - più frequente (il controllo sfinterico viene perduto)
I disturbi dell’evacuazione -encopresi
Il bambino A volte si isola per defecare A volte non interrompe ciò che sta facendo A volte mentre va in bagno
Può ostentare indifferenza Nascondersi o nascondere i suoi indumenti Ostentare il fatto
I disturbi dell’evacuazione -encopresi
Sono bambini
In alcuni casi passivi e ansiosi e l’encopresi è aggressività espressa in modo immaturo
In altri casi sono bambini oppositivi e aggressivi e l’encopresi e’ un rifiuto a sottomettersi alle regole
I disturbi dell’evacuazione -encopresi
Famiglia
Padre di secondo piano rispetto alla relazione madre-bambino
Madre molto preoccupata della regolarita’ fisiologia e rigida nell’educazione al controllo