Pruritus

Emnekurs i hud- et sårt tema

Stavanger 06.02.2018

Lotte Haavik

Introduksjon

• Ubehagelig følelse i huden som utløser lyst til å klø; lindres av å klø.

• Vanlig

• Hensikten er å fjerne skadelig påvirkning på huden, som insekter eller irriterende stoffer.

• Akutt <6 uker

• Kronisk >6 uker

• Få studier

Patogenese

• Ikke kartlagt

• Refleks som utløses av både ytre og indre stimuli

• C-nervefibrer, ikke myeliniserte, distinkt fra C-nervefibre for smerte (95% smertefibre, 5% kløefibre) histaminsensitive og ikke-histaminsensitive perifere C-nervefibre.

• Mange nervemediatorer (histamin, opioder, substans P, prostaglandiner)

• Flere sentere i CNS er involvert

• Kloring stimulerer til andre signaler som smerter og demper kløe

IFSI-klassifisering:

Pasientgrupper

• Gruppe I: Primære efflorescenser

- hudbiopsi kan være nyttig

• Gruppe II: Normal hud

• Gruppe III: Sekundære efflorescenser

IFSI-klassifisering: Sykdomskategorier

• Dermatologisk

• Primære hudlidelser som xerodermi, atopisk eksem, psoriasis, hudinfeksjoner, CTCL.

• Systemisk

• Nyresvikt, leversykdom, leukemi, lymfom, kreftsvulster, medisiner.

• Nevrologisk

• Perifere og sentrale årsaker. Notalgia parastethica, brachioradial pruritus og MS.

• Psykogen

• Depresjon, angst, dermatotillomani (hudplukking, nevrotiske ekskoriasjoner), psykogen kløe, parasittfobi.

• Blandet

Utredning

Kløe med primære

efflorescenser

• Biopsi er nyttig ved usikker

diagnose

Lokalisert pruritus uten

primære efflorescenser

• Nevropatisk kløe: Ledsaget av brennende følelse?

Svie? Smerte?

• Psykogen kløe: Indre spenninger? Depresjon?

Angst? Tvang?

Generalisert pruritus uten

primære efflorescenser• Anamnese

• Hvor og når startet kløen? Forverrende faktorer? Lindrende faktorer? Ledsagende symptomer?

• Leversykdom, nyresykdom, skjoldbruskkjertelsykdom, HIV eller kreft?

• B-symptomer?

• Feber, vekttap, nattesvette?

• Legemiddelanamnese

• Reiseanamnese (obs skabb, HIV)

• Psykiatrisk anamnese

• Smitte?

• F.eks. hvis andre i husstanden også klør, tenk skabb. Uhygieniske boforhold? Risikoatferd for SOI?

• Sekundære efflorescenser?

• Mønster?

Generalisert pruritus uten

primære efflorescenser

• Systematisk undersøkelse

• Organsystemer, lymfadenopati, bleke konjunktiva, struma, splenomegali, hepatomegali

• Utvidet prøver –

• Hematologi, bilirubin, ALAT, ALP, GT, TSH, Kreatinin, urea.

• Rtg. thorax

• Mediastinum

• På indikasjon:

• IF, ELISA for bulløs pemfigoid. Feces for parasitter. Protein- og immunelektroforese hvis mistanke om myelomatose eller annen plasmacelledyskrasi.

• HIV-test, Hepatit B + C hvis i risikogruppe.

Systemiske årsaker: Renale

• Nyresykdom• 50% av pas med terminal nyresvikt har pruritus i

forskjellig grad (70-tallet-80%)

• Hemodialyse ≥ peritonealdialyse

• Under dialysen, og kort tid før og etter

• Generalisert (>rygg, shuntarm, ansikt)

• Klinikk • Intet spesifikt utslett enn evt. xerosis

• Sekundært ekskoriasjoner, prurigo nodularis, infeksjon

Systemiske årsaker; renale

• Mulige pruritogenefaktorer:• Systemisk inflammasjon:

effekt av UVB, calcineurinhemmere. Høyre verdier av Th1, IL -2, IL-6 og CRP hos dialyserte pasienter med kløe.

• Dysbalanse ved opioidreseptorer: Økt andel mu-reseptor agonister til kappa-reseptorer agonister hos dialyserte pasienter med pruritus

• Mast celleres frigjøring av histamin samt andre purinogen

• Xerosis

Behandling av

nephrogen

pruritus

Utelukke annen årsak

Vurder

intensitetsvak Fuktighets kremer

Oljebad

sterk

Vurder dialyse

effektivitet

Ikke bra

nokØke dialyse

effektivitet

Sjekk PTH

Bra

Hyperpara

thyreoidisme

Ikke hyperpara

thyreoidisme

Med/kir

behandling

Aktiv kul

6g/dag

Lysbeh.

UVB

naltrexone Tacrolimus

lokaltgabapentin

nyretransplantasjon

Mettang et al. Pruritus bei inneren Erkrankungen. Hautarzt 2006. 57:395-402

Uremisk kløe

Systemiske årsaker: Hepatogen

• Alle leversykdommer kan gi pruritus• Primær biliær cirrhose (PBC) og primær skleroserende

cholangitt• Obstruktive tilstander (litiasis, tumores)• Cholestase (medikamenter)• Viral hepatitt (Spesielt kroniske – HCV, HBV)• Medfødte – atresier, hypoplasier, familiære

hyperbilirubinemier

• Andre• Alkoholskader• Graviditet – med eller uten cholestase

Systemiske årsaker: Hepatogen

• 80% av pas med ikterus klør

• Lite lindring av kloring

• Generalisert med vekslende lokalisasjon

• Typisk debuterer i håndflater, fotsåler, klærtrykk

• Natt

• Ved PBC – tidlig symptom (år før, 50% presenterer med, 100% senere)

Systemiske årsaker: Hepatogen

• Teorier:• Gallesyre injisert intrakutant girpruritus, men høye

serumkonsentrasjoner korrelerer ikke alltid

• Leverproduksjon av pruritogene stoffer som kumulerer pga. manglende galle utskillelse?

• Sentral sensibilisering mot opioider?

• Ved uttalt cholestase og tilkommet leversvikt – abrupt lindring av pruritus

• Rask bedring etter behandling av cholestase

Behandling av hepatogen pruritus

• Kausal• Kirurgisk behandling av obstruksjon• Antiviral behandling ved virale hepatitter• Levertransplantasjon

• Medikamentell behandling• Cholestyramin (varierende resultater)• Naltrexone (Revia – tbl, 50mg), (Naloxone) • Paroxetin (Seroxat) = SSRI• UVB, UVA• Diverse (thalidomid, rifampicin, ondansetron (Zofran), plasmaferese,

phenobarbital, propofol, lys - øyne)

Antihistaminer har lite plass i behandling av hepatogen pruritus

Systemiske årsaker: Jern

• Jernmangel og pruritus

• Hyppigste systemiske årsaken (25%) til en generalisertkløe uten utslett.

• Derfor anbefalt utvidet hematogram og ferretin

• Akutt fase protein; TIBC og S-Fe

• Årsaker: Manglende inntak, absorbsjon, tap, forbruk

• Behandling: underliggende årsak, evt. jerntilskudd.

• Forhøyet nivå jern kan gi kløe

Systemiske årsaker:

Hematologiske

• Polycytemi: primær PCM, sekundær årsak; lunge eller nyresykdom

• Hodkins lymfom, sjelden andre typer lymfom, svært sjelden ved myeloma.

• Aquagenic; Polycytemia vera

• Feber, nattesvette, vekttap; Lymfom

• Hyppig sekundære efflurocenser. Biopsi?

• Utvidet hematogram, utstryk, SR, LD

• PV: Forhøyet Hb og hematokrit

• Behandling: Underliggende årsak.

• Antihistamin, gabapentin, carbamezapin, lysbehandling?

• Steroider ved lymfom

• PV: Pheblotomi, aspirin, IF-a

Systemiske årsaker: Soliditære

tumores

• Soliditære maligne tumores er sjelden årsak

• Kan være første symptom

• Ca.mamma, pulm, colon, gastric, testikkel,

thymoma, insulinoma, gastric carinoid tumor

Ikke anbefalt med standard utredning. Kun dersom

funn i anamnesen eller klinisk undersøkelse som gir

mistanke om dette.

Soliditære tumores

• Årsaken til pruritus kan være multifaktoriell

• Paraneoplastisk symptom

• Paraneoplastisk dermatose

• Sekundært til paraneoplastisk nevropati

• Sekundære infiltrasjon av hud

• Kolestase ved obstruksjon av f. eks. pankreas tumor

• Sentral pruritus ved hjerne tumor

• I forbindelse med behandling av tumor• Strålebehandling

• Kjemoterapi

Paraneoplastiske dermatoser• Dermatomyositt

• Erytema gyratum repens

• Dermatitis herpetisformis

• Acanthosis nigricans - hyperpigmentert, fortykket hud i hudfolder.

• Pagets sykdom, ekstramammær Pagets sykdom

• Pemphigus

• Pyoderma gangrenosum

• Sweets syndrom

• Leser-Trélat tegn – multiple nye seboreiske keratoser som vokser fort.

• Bazex syndrom – psoriasiform keratodermi av hender, føtter, nese, øre.

Kløe - Andre systemiske

sykdommer• Hypertyreose/tyreotoksikose – særlig Graves, kan skyldes

vasodilatasjon.

• Hypotyreose – tørr hud.

• Diabetes – lokal kløe sekundært til komplikasjon.

- Pruritus vulvae kan skyldes dårlig regulert diabetes.

• HIV – prurigo (vanligst, symmetrisk) og eosinofil follikulitt.

• Bindevevssykdommer

- Dermatomyositt (heliotrope på øyelokk, Gottrons tegn på fingre, myalgi)

- Systemisk sklerose (Raynaud, sklerodaktyli, karpemunn, sår, kalsinose).

- PS: Kutan lupus klør ikke.

Legemiddelkløe

• Retinoid – xerodermi

• Tetracykliner++ – fototoksisk hudreaksjon

• Kløe uten utslett

- Opioider (epiduralt og intratechalt:30-100%)

- Kreftmedisiner (EGF, Tyrosine kinase hemmere,

BRAF hemmere, og MEK hemmere)

- Legemiddelindusert kolestase (økt ALP, GT)

Nevropatisk kløe: Brachioradial

pruritus

- Kløe dorsolateralt på underarmen(e).

- Typisk: Kløen lindres effektivt ved å legge ispose på

det affiserte området.

- Predisposisjon: Nerverot C5-C8 kan være i klem,

bestill CT?

- Utløsende/forverrende faktor: UV-stråling.

- Debuterer ofte mot sommeren og kan forsvinne om

høsten. Etter hvert med økende kumulativ UV-

stråling så kan symptomene vedvare hele året.

Brachioradial pruritus-

behandling• Ikke alltid effektivt

• Kjølende fuktighetskrem

• Capsaicin krem

• Topikal lokalanesteti

• Neurontin (mest gitt på avdelingen, fungerer bra på de fleste), Lyrica

• Sarotex vesp?

• Orudis (Ketoprofen)?

• Lamictal?

• Nakkeoperasjon?

Notalgia paresthetica

- Ensidig kløe medialt for et av skulderbladene.

- Predisposisjon: T2-T6 nerverot i klem?

• Postherpetisk nevralgi – 30-58% opplever kløe.

• MS – kan oppleve episodevisintens kløe.

• Tynnfibernevropati, cerebrovaskulær sykdom mm.

Notalgia parestethica -

behandling

• Kjølende fuktighetskrem

• Capsaicin krem

• Topikal lokalanestesi

• Neurontin, Lyrica

• Sarotex vesp? Trileptal?

• Botox?

• Transkutan elektrisk nervestimulering?

• Hvis unormale funn på røntgen av th-columna (f.eks. artrose) så kan fysioterapi vurderes.

Psykogen kløe• Vanlig, men husk at psykiske faktorer påvirker kløe ved mange

somatiske tilstander.

• Kan gi både lokal og utbredt kløe.

• Psykiske/somatoforme lidelser

• Hudplukking (nevrotiske ekskoriasjoner)

- plukker og klorer på hud og slimhinner for å lette indre spenninger

- sekundære efflorescenser som lineære ekskoriasjoner, erosjoner og ulcerasjoner på steder der pasienten lett kommer til, oftest på armene.

- Klager over intens kløe.

• Parasittfobi – psykotisk parasitose – Ekboms syndrom - kommer gjerne til legen med en fyrstikkeske der de har samlet ekskoriertehudpartikler, insekter eller insektspartikler som et bevis på at de er infisert med parasittene.

Dermatologiske årsaker til pruritus

• Kløe som symptom ved hudsykdom• Urticaria, lichen planus – oftest mangler ekskoriasjoner – se på

neglene• Eksem gruppen – lineare kloremerker• Prurigo –erosjoner, hemoragiske skorper• Parasitter i hud – hode (lus), pubis, scabies• Psoriasis – ikke bare i lesjoner, natt

• Minimaldermatoser• Senil hud: xerosis, vinter måneder• Atopi: ull, fra kalde omgivelser til varme, konsum av varm drikke,

avkledning• Dermografisme• Keloider og arr

Lichen simplex (chronicus), Nevrodermatitt

• Sekundært fenomen etter gjentatt kloring over lang tid.

• Lichenifisering = aksentuering av hudlinjer.

• Hyperpigmentering.

• Ekskoriasjoner.

• Kun på steder der pasienten kommer til.

- Hyppigst i nakken hos kvinner og på forsiden av leggene hos menn.

• Behandling:

• Bryte kløe-klore-sirkelen.

- Håndtere forverrende faktorer (f.eks. xerodermi)

- Dermovat daglig, eventuelt under okklusjon, trappe ned behandlingen når lichenifisering er borte, deretter vedlikeholdsbehandling i lengre tid.

- Betnovat med chinoform i 10-14 dager først hvis sekundærinfeksjon

- Ev. behandle underliggende hudsykdom.

- Ev. sedasjon vesp (Sarotex, Vallergan).

Prurigo

• Intenst kløende papler

• Begrep som kan brukes både når årsak er kjent eller når årsak ikke er kjent (idiopatisk).

• Kan være oppklort, skjellende, pigmentert

• Prurigo simplex – symmetriske små og intenst kløende papler, ev. med små blemmer. Vanligst utfor ekstensorsiden av ekstremiteter og nates, men kan oppstå hvor som helst. Ofte klores paplenevekk.

• Prurigo pigmentosa – pigmentert prurigo simplex

• Prurigo nodularis – intenst kløende noduli, ofte med hyperpigmentering og ekskoriasjoner. Veldig behandlingsresistent.

Prurigo - behandling

• Dermovat med/uten okklusjon

• Intralesjonal kortisoninjeksjon Triamcinolon 10-40mg.

• Capsina krem 4 x daglig

• TL-01 UVB eller UVA1 eller PUVA kan forsøkes hvis utbredte hudforandringer

• Atarax? Sarotex? Neurontin? Lyrica? Metotreksat? Ciklosporin? Thalidomid? Naltrekson?

Prurigo (simplex, nodularis, pigmentert)

Bulløs pemfigoid

• Særlig eldre.

• Autoimmun sykdom rettet mot hemidesmosomene

- Festestrukturene mellom epidermis og dermis, der epidermis kan løsne og danne blemme.

• Opptil flere cm store, væskefylte og spente blemmer(bulla) som er spredt på kroppen (også munnhulen).

• Overfladiske sår oppstår der blemmene brister

• Eksematøse/urtikarielle plakk

• Bortsett fra kløe så er ofte allmenntilstand god

• Histologi: lesjonelt og perilesjonelt.

BP - Behandling

• Dermovat x 2 lokalt

• Sykdomskontroll oppnås ofte innen 3 uker

• Gradvis og sakte nedtrapping over 4+ måneder når:

- 2 uker siden siste nyoppståtte blemme/symptom.

- 80% av blemmer har tilhelt.

• Prednisolon når lokalbehandling ikke er egnet

• Imurel? CellCept? MTX? Biologisk behandling?

Kilder

• Uptodate.com

• Legemiddelhåndboka

• DermNet

• G.W.M Millington, A Collins, C.R.Lovell, T.A. Leslie, British Association of Dermatologist guidelines for the investigation an management og generalized pruritus in adults without an underlying dermatosis, 2018, British Journal of Dermatology 2018: Vol 178, iss 1, p34-60

• van Doorn R, Zoutman WH, Dijkman R, et al. Epigenetic profiling of cutaneous T-cell lymphoma: promoter hypermethylation of multiple tumor suppressor genes including BCL7a, PTPRG, and p73. J Clin Oncol 2005; 23:3886.

• Shin J, Monti S, Aires DJ, et al. Lesional gene expression profiling in cutaneous T-cell lymphoma reveals natural clusters associated with disease outcome. Blood 2007; 110:3015.

• Wong HK, Mishra A, Hake T, Porcu P. Evolving insights in the pathogenesis and therapy of cutaneous T-cell lymphoma (mycosis fungoides and Sezary syndrome). Br J Haematol 2011; 155:150.

• Wilcox RA. Cutaneous T-cell lymphoma: 2011 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol 2011; 86:928.