PROTOCOL DE FARMACOTERAPIE N SCHIZOFRENIE

PROTOCOL DE FARMACOTERAPIE N TULBURAREA DEPRESIVPrezentele protocoale au fost ntocmite de:

Prof. univ. dr. Tudor UDRITOIU U.M.F. Craiova, Preedintele Societii Romne de Psihiatrie Biologic i Psihofarmacologie;Prof. univ. dr. Drago MARINESCU U.M.F. Craiova, Vicepreedintele Societii Romne de Psihiatrie Biologic i Psihofarmacologie;

Prof. univ. dr. Delia PODEA Universitatea de Vest Arad;

Prof. univ. dr. Pompila DEHELEAN U.M.F. Victor Babe Timioara, Preedintele Asociaiei Romne de Psihiatrie.

Au colaborat:

Prof. univ. dr. Dan PRELIPCEANU U.M.F. Carol Davila Bucureti;

Prof. univ. dr. Aurel NIRETEAN U.M.F. Trgu Mure;

Prof. univ. dr. Ioana MICLUIA U.M.F. Iuliu Haieganu Cluj Napoca;

Prof. univ. dr. Roxana CHIRI U.M.F. Gr. T. Popa Iai;

Conf. univ. dr. Cristinel TEFNESCU U.M.F. Gr. T. Popa Iai.Upgrade final: 7 iulie 2010

Variant final valabil pentru publicare n Monitorul Oficial, reconfirmat 27 ianuarie 2011PROTOCOL DE FARMACOTERAPIE N TULBURAREA DEPRESIV

Se propune un protocol de farmacoterapie pentru tulburarea depresiv, care s respecte principiile generale ale medicinei bazate pe dovezi (Evidence based medicine). Protocolul se aplic pacienilor peste 17 ani i are scopul s ndrume i nu s limiteze judecata i experiena clinicianului.

DATE EPIDEMIOLOGICE

Depresia este fr ndoial una dintre cele mai frecvente tulburari ntlnit n populaie; riscul de a dezvolta o tulburare depresiv de-a lungul vieii este de 15%. (Lam Raymond W., Mok Hiram, 2008) Conform OMS (Organizaia Mondial a Sntii), n prezent, tulburarea depresiv este a patra cauz de dizabilitate iar n anul 2020 se preconizeaz c va ajunge pe locul doi, dup bolile cardiovasculare. (Sadock, 2007) Prevalena exact a acestei tulburari nu este nc stabilit datorit varietii criteriilor de diagnostic utilizate n studiile epidemiologice, fiind estimat a fi de 5-12% la brbai i 12-20% la femei. (Kanner, 2005) Termenul depresie este inadecvat deoarece acesta se refer la o singur boal, pe cnd depresia are o serie de manifestri clinice, fiind mai potrivit sintagma tulburri depresive.

n datele American Psychiatric Association (2000), incidena tulburrii depresive majore ar fi de 1 % la brbai i 3 % la femei, vrsta medie este de 40 ani pentru ambele sexe, 50 % din cazuri debutnd nainte de 40 ani, iar 10 % dup 60 ani. Riscul genetic este de aproximativ 10-13 % pentru rudele de gradul I, cu o rat de concordan mai mare pentru monozigoi dect pentru dizigoi, dar raportul nu este att de mare ca cel constatat n tulburarea bipolar.

Psihiatria biologic ncearc s aduc date obiective, indicatori de tip neurobiochimic sau structural cerebral, care s confirme diagnosticul tulburrii depresive pe baza evidenelor biologice. Prima ncercare de evaluare epidemiologic pe baze biologice i aparine lui Lopez Ibor (1988), care a corelat factorii de vulnerabilitate pentru deficitul de serotonin cu riscul de dezvoltare a depresiei.

Datele obiective ale psihiatriei biologice sugereaz c neurobiochimia i neurobiologia tulburrii depresive acioneaz pe mai multe sisteme de neuromediaie, serotonina i disfuncionalitatea sa fiind numai una din modalitile etiopatogenice ale depresiei ce evolueaz n funcie de vrsta pacientului pe modelul de vulnerabilitate multifactorial.

Fig. 1 Vulnerabilitatea multipl implicat n etiopatogenia depresiei.NEUROBIOLOGIA DEPRESIEI N PERSPECTIVA PSIHOFARMACOLOGIEI CLINICE

Tulburrile depresive au fost corelate cu modificri ale structurilor cerebrale implicate n circuitele afectiv-emoionale.

Fornixul, girusul cingulat i structurile parahipocampale sunt responsabile de stabilitatea emoional/dispoziional. Alterarea sau funcionarea defectuoas a acestor regiuni are drept consecin perturbarea transmiterii informaiei la nivelul cortexului frontal i lobului temporal, modificri obiectivate de unele studii MRI n sindroamele depresive. Amigdala cerebral reprezint structura subcortical ce se interpune ca un veritabil releu ntre talamus (amplificatorul semnalelor senzoriale) i etajul cortical. La acest nivel se stabilesc jonciuni ntre diferitele ci de neurotransmisie 5-HT, NA, DA.

Hipocampul stabilete legturi strnse cu structurile amigdaliene, exercitnd un control direct asupra eficienei neurotransmisiei. Perturbrile echilibrului ntre diversele subsisteme de neurotransmisie prezente n depresie, n special ale balanei 5-HT/NA, conduc la alterarea semnalului de transducie a mesagerilor secunzi (cAMP).

Meninerea deficitului de semnal la nivel hipocampal, amplificat de factori stresori, poate declana mecanismele apoptotice care au drept int zona hipocampic CA1/CA3, cu consecine distructuve ireversibile. Aceste mecanisme apoptotice pot fi declanate i prin inadecvan terapeutic datorit modificrilor la nivelul mesagerilor secunzi induse de medicaia antidepresiv pe termen lung.

Principalele modificri structurale cerebrale prezente n depresia primar:

ventriculomegalie (lrgirea ventriculilor laterali i a ventriculului 3);

lrgirea anurilor cerebrale, n special a celor interemisferic i silvian, fenomen caracteristic pentru vechii depresivi (Tanaka, 1992);

atrofia vermisului cerebelos (Weinberg, 1992);

creterea rediodensitii la nivelul nucleului caudat bilateral, evideniat n imagini CT efectuate la vechi pacieni depresivi (Beats, 1991);

diminuarea volumului nucleilor caudai i a putamenului, relevat prin studii MRI (Husain, 1991; Krishman, 1992);

alterarea structurilor subcorticale, remarcat n studii MRI la depresivii ce au efectuat TEC (Rabins, 1991).

Tulburri funcionale cerebrale relevate de studii PET i SPECT:

descreterea fluxului cerebral sanguin (CBF = cerebral blood flow) i a metabolismului cerebral (CMR = cerebral metabolic rate) n depresia major (Bench, 1991);

descreterea global a utilizrii metabolice a glucozei i lipsa diferenierii de utilizare ntre polul anterior i cel posterior cerebral (Buchsbaum, 1986);

reducerea activitii metabolice la nivelul cortexului prefrontal dorso-lateral (DLPFC), mai ales n emisferul stng, fenomen corelat semnificativ cu scorul pe scala HAM-D (Baxter, 1991);

creterea activitii lobului temporal drept (Amsterdam, 1992);

densitate nalt a receptorilor 5-HT2 n emisferul drept la nivel frontal, parietal i temporal (Agren, 1991).

DATE BIOCHIMICE DE PSIHOFARMACOLOGIE CLINICTeoriile biochimice n etiopatogenia depresiei se refer preponderent la modelul depresiei endogene (depresia primar major), prezentndu-se mai multe ipoteze, dup cum urmeaz.

Teoriile monoaminergiceRelev existena unei deficiene de transmitere pe linia unuia dintre neurotransmitorii cerebrali, referindu-se fie la noradrenalin (NA), fie la serotonin (5-HT). Aceste teorii privesc deficitul de transmitori numai n sens cantitativ, ducnd la mprirea n dou subgrupe biochimice a depresiilor endogene: prin deficit de serotonin, respectiv de noradrenalin, dozarea metaboliilor pentru fiecare din aceti neurotransmitori evideniind nivele sczute la bolnavii depresivi.

Dopamina (DA) a fost i ea incriminat n unele tipuri de depresie, din cauza frecvenei crescute a episoadelor depresive aprute n cursul evoluiei bolii Parkinson. Cu toate acestea, deficiena dopaminic poate fi evocat ca mecanism etiopatogenic numai la o categorie limitat de depresii - depresiile dopamin-dependente (DDD).

Teoria dezechilibrului ntre cile de transmitereA fost elaborat de Tissot 1975, i const n ipoteza unui dezechilibru ntre NA i 5-HT, n sensul unei hiponoradrenalinergii cu hiperserotoninergie, provenit din aciunea competitiv la nivelul barierei hematoencefalice a precursorilor fiecreia dintre cile monoaminergice: tirozina pentru NA, respectiv triptofanul pentru 5-HT. Implicaiile pe care le au n etiopatogenia depresiei diferitele sisteme de neurotransmitori cerebrali sunt argumentele principale ale modelelor psihofarmacologice.

Depresia i sistemul noradrenergic

W. E. Bunney, J. M. Davis i J. J. Schilkraut - 1965, consider deficitul noradrenergic la nivel limbic ca mecanism de baz n declanarea depresiei, lansnd astfel ipoteza catecolaminergic a bolii depresive.

Exist unele diferene semnificative ale markerilor biologici pentru depresia prin deficit NA ntre forma uni- i / sau bipolar. Valorile indicatorilor biochimici ai deficitului NA au rol n predicia rspunsului la terapia medicamentoas.

Zarifian i Loo - 1989, apreciaz c intervalul de 10-15 zile necesar apariiei efectului terapeutic la antidepresivele triciclice determin scderea semnificativ a numrului receptorilor adrenergici i constituie un argument n favoarea teoriei hipersensibilitii receptorilor noradrenergici n depresie.

n depresie se evideniaz urmtoarele anomalii ale sistemului NA:

diminuare a eliberrii presinaptice a NA i hipersensibilitate postsianptic adaptativ;

hiposensibilitate a receptorilor alpha2 postsinaptici;

hiposensibilitate presinaptic cu diminuarea modalitilor presinaptice de eliberare a NA, determinnd hiper-NA i hiposensibilitate postsinaptic.

Depresia i sistemul serotoninergic

Evaluarea activitii serotoninice ntmpin dificulti metodologice, fiind influenat de factori de variaie nelegai de boala depresiv (talie, vrst, alimentaie, ritm circadian i sezonier). Cu toate acestea, deficitul neurotransmisiei serotoninergice reprezinr modelul biologico-biochimic cel mai evident pentru depresie.

Serotonina este implicat n etiologia depresiei pe baza urmtoarelor argumente (Asberg i van Praag - 1984):

numr crescut de receptori 5-HT2 n cortexul frontal la sinucigai;

curb 5-HIAA mult sczut la sinucigai;

curb sczut de 5-HIAA n LCR la cei cu tentative de suicid violente;

dozarea triptofanului liber arat valori sczute la depresivi.

Din punct de vedere biochimic, depresivii pot fi mprii n dou categorii, avnd n vedere nivelul serotoninei:

nivel sczut - subieci predispui la sinucidere violent (marker obiectiv de apreciere a riscului suicidar);

nivel normal.

Modelul deficitului serotoninic este susinut de argumente psihofarmacologice clinice i experimentale:

unele antidepresive triciclice inhib recaptarea monoaminlor i, deci, i a 5-HT (aciune nespecific);

antidepresivele din generaia a doua - zimelidina, fluoxetina - inhib specific recaptarea 5-HT;

administrarea pe termen lung a antidepresivelor, fie de tip triciclic, fie din a doua generaie, antreneaz o desenibilizare a receptorilor 5-HT2 la proba cu iprindol (Peroutka, Snyder - 1986).

Desensibilizarea receptorilor constituie un punct comun de aciune pentru toate tratamentele cu antidepresive. Rezult din aceste observaii faptul c, fr a ine cont de receptori, administrarea precursorilor monoaminelor nu are eficacitate terapeutic. Se impune totodat recunoaterea rolului receptorilor pre- i postsinaptici ca element central al modelelor psihofarmacologice.

Timpul necesar desensibilizrii receptorilor 5-HT1A este relativ lung (10-21 zile) i poate fi diminuat prin utilizarea unor substane agoniste ale receptorilor de acest tip situate la nivel steato-dendritic (ex. Pindolol).

Deficitul transmisiei serotoninergice (5HT) este prima anomalie neurobiochimic descoperit n etiopatogenia depresiei (Asberg i Van Praag, 1975). Alterarea eficienei transmisiei serotoninergice a fost confirmat de studii psihofarmacologice, neuroimagistice i post-mortem.Studiile genetice au obiectivat riscul de boal prin indicatori de sintez presinaptic (valorile triptofanului liber, transporterii serotoninici) sau postsinaptic (receptorii 5HT) vulnerabilitatea genetic. (Zhang, 2005)Not: Putem sugera c anomaliile transporterilor serotoninergici cu determinism genetic pot favoriza, fie trsturi de personalitate (trsturi depresive), fie manifestri depresive (simptome depresive), confirmnd c ntre predispoziia genetic i manifestarea clinic intervin i ali factori biologici, psihologici sau sociali (ipoteza stressului).Depresia i sistemul dopaminergic

Rolul dopaminei (DA) n depresii este sugerat de argumente farmacologice i terapeutice:

starea depresiv ce apare la trei zile dup natere, anterior lactaiei, aa-numitul third-day blue; deficitul de dopamin din boala Parkinson asociat cvasiconstant cu depresii melancoliforme. L-dopa sau bromcriptina utilizate n tratamentul parkinsonismului amelioreaz depresia odat cu sindromul neurologic; administrarea amfetaminelor produce catecolaminergie i, totodat, o eliberare de dopamin.Eficacitatea unor medicamente antidepresive cu proprieti preponderent dopaminergice - amineptina, bupropionul i nomifensina.

Depresia i sistemul GABA-ergic

Mecanismele GABA-ergice au fost n general ignorate n studiul tulburrilor depresive i n cele privind mecanismele de aciune ale medicamentelor antidepresive. Cu toate acestea, date recente au evideniat c aceste mecanisme pot fi implicate n etiopatogenia depresiei (Lloyd - 1989).

n tulburrile depresive, nivelele GABA n LCR i plasm sunt sczute, prezentnd variaii concordante cu modificrile dispoziionale. Medicamentele GABA-ergice (progabid, furgabid) exercit efecte terapeutice la pacienii depresivi.

Deci, mecanismele GABA-ergice joac un rol evident n modularea dispoziiei, creterea tonusului GABA-ergic, exercitnd efect antidepresiv probabil prin mediere adrenergic.

Alte mecanisme biochimice

implicarea axei hipofizo-hipotalamo-corticosuprarenale cu reevaluare rolului receptorilor pentru glucocorticoizi;

implicarea factorilor neurotrofici (BDNF Brain Derived Neurotrophic Factor);

teoria neuroplasticitii.

Modele psihofarmacologice ce pot orienta atitudinea terapeutic

Datele recente de neurobiologie i psihofarmacologie au permis diversificarea claselor de medicamente antidepresive n funcie de modelul biochimic al depresiei:

Depresia prin deficit de noradrenalin. Se caracterizeaz prin:

aspectul clinic dominat de inhibiia psihomotorie, nsoit de slbire n greutate, deshidratare, uree crescut, bradicardie i tendin la colaps;

hipersomnie diurn, asociat cu insomnie matinal;

deficit cognitiv;

EEG computerizat tip III Matusek;

rspuns terapeutic rapid la amfetamine, creterea GH la testul cu clonidin;

limfocitele T i CD4 normale sau uor sczute.

Rspunde la antidepresivele cu aciune noradrenergic nespecific (amoxapin, lofepramin, maprotilin, viloxazin etc.) sau la cele specifice (inhibitori selectivi ai recaptrii noradrenalinei).

Depresia prin deficit de serotonin mbrac dou forme clinice:

depresia anxioas cu:

nelinite psihomotorie marcat, pacientul pstreaz foarte puin patul;

insomnie de adormire;

hiperfagie - bulimie;

EEG computerizat tip II - Matusek;

testul DST negativ;

testul TSH i TRH pozitive;

limfocitele T i CD4 sczute semnificativ;

celulele NK sczute.

depresia ostil, cu tendin la acte antisociale, comportament suicidar recurent, interferene alcoolice i toxicomanice cu debut precoce anterior diagnosticului de depresie. La acestea se asociaz:

AHC pozitive pentru boala afectiv, suicid, alcoolism, comportament antisocial;

EEG computerizat tip I - Matusek;

testul DST negativ;

limfopenie cu celule polinucleare mult crescute;

limfocite T i CD4 cu tendin la scdere.

Aceast form poate rspunde la AD serotoninergice de tip clomipramin, trazodon, inhibitori selectivi ai recaptrii 5-HT (SSRI), IMAO, antidepresive duale (mirtazapina, venlafaxina).

Depresia prin deficit de dopamin se manifest prin:

depresie inhibat, cu somn agitat i treziri multiple pe timpul nopii;

albirea precoce a prului;

semne extrapiramidale discrete;

testul DST ;

ameliorarea la substane dopaminergice (bromcriptina, piribendil);

limfocitele T normale.

Terapeutic, rspunde numai la antidepresivele dopaminergice (amineptina i nomifensina), sau la cele alternative (bromcriptina), precum i la cele specifice (bupropion).

Depresia prin deficit de acetilcolin mbrac un aspect polimorf, instabil i variabil de la un moment la altul, dar nsoit ntotdeauna de deficit cognitiv, obiectivabil la teste psihometrice. Terapeutic, se vor evita antidepresivele cu aciune anticolinergic n favoarea SSRI, IMAO i a antidepresivelor lipsite de efect colinergic de tip trazodon, tianeptin, antidepresive duale, la care se pot asocia precursori de Ach.

Depresia prin deficit GABA (Lloyd - 1991), pare a fi forma ce se coreleaz cu modificri ale structurilor cerebrale evideniabile la investigaiile neuroradiologice, lezionalitatea cerebral datorndu-se activitii crescute compensatorii a acizilor aminai excitatori (AAE) cu rol citotoxic. Aceast form de depresie se caracterizeaz prin rezisten terapeutic la AD clasice, rspunznd la substane GABA-ergice asociate cu antidepresivele din noua generaie i moleculele antipsihotice atipice, iar n ultim instan la TEC.

Depresiile mixte:

depresia prin deficit 5-HT / NA, caracterizat clinic printr-un polimorfism simptomatologic, cu predominena elementelor ostile i a comportamentului suicidar recurent, la care se asociaz:

testul DST pozitiv;

testele TSH i TRH pozitive;

limfocitele T normale sau crescute

rspuns terapeutic la AD duale (mirtazapin, venlafaxin, nefazodon) sau inhibitori selectivi ai recaptrii 5-HT / NA.

depresie prin deficit 5-HT i / sau NA asociat cu hiperactivitatea DA prezint aspectul unei depresii cu simptome productive/delirante, care se amplific la testul cu bromcriptin. Rspund selectiv la antipsihotice atipice de tip CLOZ-like: Olanzapina, Clozapina, sau benzamide de tip discriminant - Sulpirid, Amisulprid asociat cu antidepresive.

CLINICA TULBURRILOR DEPRESIVE

Stare mintal caracterizat prin simminte de tristee, singurtate, disperare, scderea stimei de sine i autoreprouri; semnele asociate includ inhibiia psihomotorie sau, uneori, agitaia, scderea contactelor interpersonale i simptome vegetative cum ar fi insomnia i anorexia (Kaplan, 2001).

Tabelul I Clasificare nosografic

ICD-10DSM-IV

F.32.0 episod depresiv uor

F.32.1 episod depresiv mediu

F.32.2 episod depresiv sever fr simptome psihotice

F.32.3 episod depresiv sever cu simptome psihotice congruente sau incongruente cu dispoziia

F.32.8 alte episoade depresive (atipice, mascate)

F.32.9 episod depresiv fr precizare

F.33.0 tulburare depresiv recurent, episod actual uor (caracterizat prin apariia repetat de episoade depresive n absena episoadelor maniacale)

F.33.1 tulburare depresiv recurent, episod mediu

F.33.2 tulburare depresiv recurent, episod actual sever fr simptome psihotice

F.33.3 tulburare depresiv recurent, episod actual sever cu simptome psihotice congruente sau incongruente cu dispoziia

F.33.4 tulburare depresiv recurent actualmente n remisiune

F.33.8 alte tulburri depresive recurente

F.33.9 tulburare depresiv recurent fr precizareEpisod depresiv major

296.2x tulburare depresiv major, episod unic

296.3x tulburare depresiv major recurent

Specificani:

uor, moderat, sever cu/fr elemente psihotice

cronic

cu elemente catatonice

cu elemente melancoliforme

cu elemente atipice

cu debut post-partum

n remisiune parial/total

cu/fr remisiune total interepisodic

cu pattern sezonier

Clasificare

Clasificrile recente ICD-10 (1992) i DSM-IV (1994) cuprind o serie de criterii specifice (de includere i excludere) pentru toate ncadrrile nosologice, precum i un sistem multiaxial de nregistrare. Astfel, n ICD-10 s-a renunat la dihotomia clasic endogen i psihogen, delimitnd tulburarea depresiv n funcie de trei grade de severitate uoar, medie i sever, cu sau fr simptome somatice i/sau psihotice congruente sau incongruente cu dispoziia.

ncepnd cu DSM-IIIR, s-a renunat la termenul de affective disorder, care a fost nlocuit cu cel de mood disorder, introdus de Gillespie n 1926. Termenul de tulburare de dispoziie din DSM abordeaz aceeai tematic ca i cel de tulburare afectiv, dar prin el se face o delimitare mai precis a diferitelor forme de depresie.

n cadrul DSM-IV, seciunea tulburrilor de dispoziie este divizat n 3 pri. n prima parte sunt descrise episoadele dispoziionale. Acestea nu posed propriul lor cod diagnostic i nu pot fi diagnosticate ca entiti separate; totui ele servesc ca puncte de sprijin pentru diagnosticul de tulburare. Partea a doua cuprinde seturile de criterii pentru tulburrile de dispoziie (tulburrile depresive, tulburrile bipolare, tulburrile dispoziionale datorate unei afeciuni medicale generale, tulburrile dispoziionale induse de substane psihoactive). Seturile de criterii pentru majoritatea tulburrilor dispoziionale necesit prezena sau absena episoadelor dispoziionale din prima seciune. n partea a treia se fac precizri referitoare fie la cel mai recent episod dispoziional, fie la evoluia episoadelor recurente.

SimptomatologieSimptomele tipice ale tulburrii depresive sunt:

dispoziie deprimata pentru cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, neinfluenat de circumstane, prezent continuu cel puin n ultimele dou sptmni.

pierderea interesului sau a plcerii n activiti care n mod normal erau plcute.

astenie, fatigabilitate.

Simptome adiionale ntlnite frecvent n tulburarea depresiv sunt:

pierderea ncrederii n sine;

sentimente de vinovie, de culpabilitate, de autorepro;

gnduri recurente de moarte sau sinucidere sau orice comportament de tip suicidar;

diminuarea capacitii de concentrare (indecizie, ovial);

modificarea activitii psihomotorii n sensul agitaiei sau inhibiiei psihomotorii

tulburri de somn, de exemplu insomnie, hipersomnie, somn superficial, neodihnitor;

modificri ale apetitului n sensul scderii sau creterii poftei de mncare, cu modificri corespunztoare de greutate (cel puin 5% fa de greutatea din luna precedent)

Alte simptome ntlnite n tulburarea depresiv sunt:

constipaia care este o consecin a sedentarismului, inhibiiei psihomotorii sau este un efect secundar al antidepresivelor

cefalee accentuat matinal sau n urma unor situaii stresante

dureri osteoarticulare, mai ales la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul coloanei dorso-lombare

modificri de instinct sexual cu scderea marcat a libidoului.

Simptomele somatice (Tabelul nr. II) ale sindromului depresiv sunt: pierderea interesului sau a plcerii n activiti n mod normal plcute; lipsa reaciei emoionale la circumstane i evenimente externe plcute; trezirea matinal cu 2 ore mai devreme dect de obicei; agravarea matinal; dovezi evidente i obiective de lentoare sau agitaie psihomotorie; scderea marcat a apetitului, pierdere n greutate (frecvent definite ca 5% din greutatea corporal sau mai mult, n ultima lun), scderea marcat a libidoului. De obicei, acest sindrom somatic este luat n considerare dac sunt prezente cel puin 4 simptome de acest tip.

Sindromul somatic conform ICD-10 pierderea interesului sau a plcerii n activiti n mod normal plcute;

lipsa reaciei emoionale la circumstane i evenimente externe plcute;

trezirea matinal (cu 2 ore mai devreme dect de obicei);

exacerbare matinal;

dovezi evidente i obiective de lentoare sau agitaie psihomotorie;

scderea marcat a apetitului;

pierderi n greutate (frecvent definite ca 5% din greutatea corporal sau mai mult, n ultima lun);

scderea marcat a libidoului.Simptomele considerate somatice pot fi numite i melancolice, vitale, biologice sau endogenomorfe. Acest sindrom somatic poate fi inregistrat i codificat (utiliznd cel de-al 5 lea caracter) de cei care doresc s o fac, ns totodat poate fi ignorat n stabilirea diagnosticului.

Dispoziia ntr-un episod depresiv sever este descris de ctre persoana respectiv ca fiind o dispoziie deprimat, trist, disperat sau ca fr chef. Uneori este descris ca dispoziie iritabil sau anxioas. n episoadele deosebit de severe aceast dispoziie depresiv capt conotaii somatice, fiind descris ca dureroas, mai sever dect cea mai intens durere fizic. Dispoziia deprimat din cadrul unui episod depresiv este relatat ca fiind diferit calitativ de tristee sau de doliu. Exist cazuri n care dispozitia depresiv este negat, dar poate fi evideniat prin interviu. Unii pacieni au un prag sczut pentru plns, alii n schimb prezint o scdere a reactivitii emoionale iar alii pun accentul mai curnd pe acuzele somatice (cefalee, dureri epigastrice, dureri precordiale care nu au substrat organic) dect pe descrierea sentimentelor de tristee.

Pierderea interesului sau plcerii i anhedonia sunt aproape ntotdeauna prezente, chiar i n absena dispoziiei depresive. Subiecii relateaz restrngerea sferei de interese, se simt mai puin interesai de hobby-uri, nu mai simt nici o plcere pentru activitile care anterior mbolnvirii erau considerate relaxante, distractive. Pacienii i pierd interesul att pentru ambian ct i pentru propria persoan, inclusiv igien, inuta fiind n consecin nengrijit. Pacienii depresivi sunt indifereni fa de orice, chiar i fa de activitatea sexual, i pierd interesul erotic, ceea ce duce la mari disfuncionaliti i n final la conflicte maritale. n cazuri extrem de severe, pacienii i pierd sentimentele fa de partener, fa de copii, aa numita anestezie psihic dureroas. Bolnavul se plnge c nu se mai poate bucura, nduioa, ntrista, c nu-i mai poate manifesta sentimentele fa de persoane apropiate, pacientul suferind, chiar de o manier dureroas, deoarece nu mai poate rezona afectiv. Acestei stri de paralizie emoional i se pot asocia depersonalizarea, derealizarea.

Fatigabilitatea, energia sczut, extenuarea, scderea randamentului, dificulti n iniierea unor aciuni, sunt simptome relatate de ctre pacientul depresiv cu toate c activitile pe care le efectueaz nu necesit mult energie. n episoadele depresive severe, chiar i sarcinile zilnice, cum ar fi splatul, mbrcatul dimineaa sau mncatul sunt epuizante i par a necesita un efort considerabil. n formele severe pacientul descrie un sentiment de greutate n membre, ca i cum ar fi de plumb sau ca i cum s-ar deplasa prin ap.

Apetitul este de obicei redus, majoritatea subiecilor afirm c se straduiesc s mnnce sau, n formele severe acetia descriu mncarea ca fiind fr gust. n formele de depresie atipic apetitul este uneori crescut; pacienii pot dori compulsiv anumite alimente cum sunt dulciurile sau ali hidrai de carbon. Cnd modificrile de apetit sunt severe poate fi observat fie o pierdere a greutii, fie o cretere a acesteia. Hiperfagia, alturi de bradikinezie pot duce la obezitate i sindrom metabolic. Ambele tipuri de modificare a greutii pot avea impact asupra imaginii i stimei de sine.

Ritmul somn-veghe este perturbat: cea mai comun tulburare de somn fiind insomnia. Depresivii au de regul insomnie median (se trezesc n cursul nopii i apoi au dificulti n a readormi) sau insomnie terminal, (se trezesc cu cteva ore mai devreme dect este ora obinuit i nu mai pot readormi) . Atunci cnd este prezent i anxietatea, poate s apar insomnia iniial, de adormire, (pacientul adoarme abea dup o jumtate de or, o or dup ce se aeaz n pat). n formele de depresie atipic, indivizii pot prezenta hipersomnie nocturna sau diurn.

Modificrile psihomotorii includ agitaia sau lentoarea. Agitaia este rar ntlnit n depresie i se manifest prin incapacitatea de a sta linitit, mersul de colo-colo, frntul minilor, frecarea tegumentelor, a hainelor sau a altor obiecte, tricotilomanie. O stare de agitaie extrem numit raptus melancolic poate s apar brusc, la pacienii aparent linitii. Lentoarea este considerat unul dintre simptomele principale ale depresiei, manifestndu-se n vorbire, n gndire sau n micrile corpului. Astfel este prezent bradilalia, bradipsihia i bradikinezia. Lentoarea psihomotorie poate ajunge la intensitate extrem n cazul episoadelor depresive severe, manifestndu-se prin stupor sau catatonie (n cazul episoadelor depresive cu elemente catatone). n acest caz pacientul este incapabil s indeplineasca pn i necesitile primare. Lentoarea psihomotorie poate fi evaluat cu precizie de ctre o scala dezvoltat de Daniel Widlocher i colaboratorii si, scal numit Salptrire Retardation Scale.

Sentimentul de inutilitate sau de culp include aprecieri negative asupra propriei valori care nu corespund realitii sau ruminaii n legtur cu erori minore din trecut. Sentimentul de inutilitate sau de culp poate fi de intensitate delirant (cnd un individ este convins c este rspunztor de nenorocirile lumii). Pacientul poate prezenta hiperprosexie pentru evenimentele negative ale vieii cu hipoprosexie pentru evenimentele pozitive, alimentndu-si astfel ideile prevalente negative.

Ideile suicidare. Gndurile de moarte se refer att la ideile prevalente de inutilitate, cnd pacientul nu-i mai gsete rostul, gsind moartea o soluie posibil i o alternativ rezonabil (fr planuri specifice sau intenionale), ct i la planurile suicidare bine construite (modalitate, loc, timp) cu pregtirea activ a suicidului. n depresiile de intensitate sever, chiar dac gndurile de suicid sunt permanente, adesea pacientul nu dispune de energia necesar pentru a le duce la bun sfrit. Perioada cu risc maxim de suicid este perioada iniial a terapiei antidepresive: energia ameliorndu-se mai rapid comparativ cu dispoziia depresiv i ideile prevalente de inutilitate, pacientul este capabil s duc la bun sfrit planul su suicidar.

Muli subieci acuz deteriorarea capacitii de a gndi, de a se concentra sau de a lua decizii. Secundar scderii capacitii de concentrare a ateniei apare hipomnezia, drept urmare cei care desfasoara activiti intelectuale sunt adesea incapabili s realizeze performanele anterioare. La elevi, scderea notelor poate demonstra concentrarea redus a atentiei. La vrstnicii cu episod depresiv major, dificultile mnezice pot fi acuza principal, ceea ce face posibil stabilirea dignosticului eronat de demen. Aceste tulburri cognitive se remit dup tratamentul antidepresiv.

Tulburri ale instinctului sexual. Scderea dorinei sexuale apare att la femei ct i la brbai, sub form de frigiditate, respectiv impoten; tulburrile pot avea consecine maritale. Adiional, femeile pot prezenta amenoree. Frecvent, depresia este greit considerat o consecin a tulburrilor sexuale, pacienii urmnd tratamente hormonale, temporizndu-se astfel tratamentul antidepresiv. Un numr mic de pacieni diagnosticai cu depresie atipica, prezint creterea dorintei sexuale, chiar comportament de tip compulsiv.

Simptomele psihotice apar n cadrul episoadelor depresive severe i sunt reprezentate ndeosebi de ideile delirante i mai puin de halucinaii. Ideile delirante pot fi congruente cu dispoziia (idei delirante care sunt in concordan cu tema depresiv) sau noncongruente cu dispoziia (idei delirante care nu sunt n concordan cu tema depresiv), iar halucinaiile pot fi de orice natur.

Simptomele somatice de tipul cefalee, dureri abdominale, dureri lombare, plapitaii, dureri genito-urinare, parestezii, etc, apar n cadrul depresiei mascate, dominnd tabloul clinic.

Diagnosticul conform ICD-10 i DSM-IV

Elemente de diagnostic pozitiv:

Dispoziie: depresiv, iritabil sau anxioas.

Manifestri psihologice asociate: lips de ncredere n sine, stim de sine sczut, deficit de concentrare, pierderea interesului fa de activitile obinuite, expectaii negative, idei legate de moarte i sinucidere.

Manifestri somatice: inhibiie psihomotorie (sau agitaie), anorexie cu pierdere n greutate (sau cretere n greutate), oboseal, insomnie (sau hipersomnie), anhedonie, pierderea dorinei sexuale.

Simptome psihotice: deliruri de devalorizare i pcat, de referin i persecuie, de modificare negativ a sntii, de srcie, halucinaii depresive.

Criterii de excludere: absena unei condiii somatice i/sau cerebrale, precum i posibilitatea inducerii simptomatologiei de ctre o substan psihoactiv.

Evaluare

Pentru evaluarea standard a depresiei se utilizeaz urmtoarele scale:

Hamilton Depression Scale (HAM-D);

Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS);

Global Assessment Scale (GAS);

Clinical Global Impressions (CGI).

Se mai utilizeaz evaluarea cognitiv.

Evaluare clinic

istoria familial i antecedente heredocolaterale;

istoria psihiatric, istoricul tratamentului (probleme de complian, responsivitate la tratament, durata tratamentului;

factori de rezisten somatici (anemie feripriv, hipoproteinemie, disfuncie tiroidian), adicie i consum de alcool, lipsa suportului socio-familial.

Probleme de diagnostic diferenial

tulburare depresiv datorat unei condiii medicale generale;

tulburare depresiv indus de substane;

doliu;

tulburare schizoafectiv;

schizofrenie;

tulburri de personalitate;

tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv;

tulburri primare ale somnului;

tulburri anxioase cu depresie.

Evoluie

Durata minim naturalp a unui episod depresiv este evaluat la 3-9 luni. Se recunosc:

episod depresiv unic;

1-3 episoade depresive pe parcursul vieii;

episoade multiple;

episoade depresive n cadrul tulburrii bipolare tip I, II i III. n acest context, remarcm tendina de viraj dispoziional de tip hipomaniacal sau maniacal sub medicaie antidepresiv, n special antidepresive triciclice i antidepresive din noua generaie, cu aciune dual (tulburare bipolar tip IV).

n cadrul evoluiei episodului depresiv sub tratament se recunosc urmtoarele faze: acut, de rspuns terapeutic, remisiune, recdere i recuren.

Fig. 2 Evoluia episodului depresiv (dup Malhi i Bridges, 1998)

Perspectiva biologic demonstreaz diferene semnificative ntre primul episod de depresie i depresia cu episoade multiple. Primul episod depresiv este asociat unui deficit predominent presinaptic al unui singur neuromediator, responsivitatea terapeutic fiind dependent de adecvana terapeutic. Prin adecvan terapeutic se nelege alegerea unui antidepresiv ct mai apropiat de modelul etiopatogenic al bolii. Inadecvana terapetuic este o surs important de remisiuni incomplete cu recidive i complicaii somatice poteniale sau cu rezisten terapeutic. Un aspect de risc particular este reprezentat de tendina la viraj dispoziional.

Primul episod depresiv are urmtoarele caracteristici biologice:

Sinaps cu plasticitate conservat;

Alterri ale unei singure linii biochimice;

Conservarea structurilor hipocampice;

Risc cardiovascular minim;

Nivel cortizolic n limite normale.

Depresia cu episoade multiple implic:

Sinaps displastic;

Alterri structurale hipocampice;

Risc cardiovascular nalt;

Hiperactivitate cortizolic ce amplific comorbiditile somatice.

Not: Condiiile de stres de tip PTSD modific integrarea i adaptarea la condiii noi (coping modificat prin brutalitatea schimbrii statutului) amplific hipercortizolemia, perturb imunitatea, crete riscul cardiovascular i de alteri neurostructurale, n special asupra sistemelor cerebrale implicate n cogniie.

Organizarea simptomatic complex a depresiei cu raporturile de comorbiditate este influenat semnificativ de numrul de episoade i calitatea remisiunii (fig. 3)

Fig. 3 Diagrama simptomatic n funcie de numrul de episoade

COMORBIDITI SOMATICE I PSIHIATRICEDepresia i AVC

S-a evideniat o prevalen a tulburrii depresive de 23% (18-28%) la patru luni dup accident vascular cerebral (The Perth Community Stroke Study - PCSSI): 15% (11-19%) depresie major i 8% (5-11%) depresie minor. Nu s-a gasit o diferen semnificativ pe sexe si nici ntre pacienii la primul AVC sau cu AVC recurent. La instalarea accidentului 9% dintre brbai i 13% dintre femei aveau depresie diagnosticat. Dup un an, 56% dintre brbai (40% depresie major i 16% minor) i 30% dintre femei (12% major i 18% minor) erau nc depresivi. (Leff, 1990)

Depresia i bolile cardiovasculare

Comorbiditatea depresiei cu bolile cardiovasculare nu este ntmpltoare, ci este foarte probabil ca ele sa aib n comun o vulnerabilitate genetic. Au fost raportate valori ale prevalenei depresiei majore ntre 17% i 27% la pacienii spitalizai cu afeciuni ale coronarelor, depresia fiind considerat un factor de risc pentru boli coronariene i stroke, prin mecanisme ce implic factori de psihostress, dismetabolici, dar i neurobiochimici, stress oxidativ i scderea nivelului de dopamin ce favorizeaz spasmele vaselor mici (Meltzer, 1995)

Depresia n schizofrenien contrast cu progresele terapeutice, rata comportamentului suicidar n schizofrenie rmne nalt, cu o tendin de cretere permanent, suicidul finalizat fiind estimat iniial la 7% (Johnston, 1986), apoi la 13% (Caldwell, 1990) i actualmente la 18% (Sinclair, Baldwin, 2004), n timp ce tentativele suicidare sunt estimate la 20-40% (Meltzer, Okaili, 1995).

Prezena suicidului n evoluia pacientului cu schizofrenie a determinat i reconsiderarea simptomatologiei depresive n cadrul acestei entiti nosologice, depresia devenind o int important a strategiilor terapeutice. Catamneza efectuat de Siris (1995), pe 30 de studii, estimeaz rata depresiei ca fiind variabil ntre 7% i 65%, cu o medie de 25%. Leff (1990) a considerat depresia din schizofrenie ca fiind o depresie de tip secundar cu 4 submodele de tip psihopatologic:

depresia ca i simptom reactiv la ameliorarea simptomelor psihotice pozitive (contientizarea bolii i implicit a gravitii acesteia);

depresia secundar pierderii capacitii de comunicare, direct proporional cu retracia autist i pierderea independenei eului;

depresia ca i simptom psihotic acut i independent, evolund dup episodul acut.

simptomatologia prodromal de tip depresie atipic.

Utiliznd Calgary Depression Scale for Schizophrenia i Quality of Life Scale Brasil a fost investigat prevalena depresiei n schizofrenie i factorii de risc asociai, inclusiv calitatea vieii. Depresia major a fost prezent la 56% dintre pacienii cu schizofrenie. n cazul pacienilor cu o calitate a vieii sczut, exista trei factori asociai depresiei: prezena simptomelor de schizofrenie, numrul de medicamente administrate i lipsa activitilor casnice. (Cardoso, 2007)

Depresia n Boala Alzheimer

Modelul neurobiologic al bolii Alzheimer este complex, avnd o puternic fundamentare explicativ de tip neurodegenerativ. Dac simptomatologia clinic a bolii a fost evaluat corect nc de la prima descriere, stadializarea i evoluia bolii au fost n permanen o int a cercetrilor clinice, neurobiologice, neuropsihologice i neuroimagistice, reuindu-se o stadializare n funcie de intensitatea elementelor deteriorative, n concordan cu modificrile anatomo-patologice (Braak, 1999). Recunoaterea unei faze prodromale a bolii, descrierea sindromului Mild Cognitive Impairment (MCI) i confirmarea faptului c 50% din pacienii cu MCI, n urmtoarele 16 luni ntrunesc criteriile de diagnostic pentru boala Alzheimer, reactualizeaz importana diagnosticului precoce, existnd suficiente date care s sugereze posibilitatea unor evaluri obiective, corecte, bazate pe markeri neurobiologici, neuroradiologici i neurobiochimici.

Importana evalurii depresiei n prodromul i evoluia bolii Alzheimer a fost determinat de recunoaterea faptului c tulburarea depresiv reprezint un important factor de risc pentru dezvoltarea maladiei, atunci cnd este situat prodromal i un factor ce precipit deteriorarea cognitiv cnd apare pe parcursul evoluiei bolii. Semnificaia tulburrii depresive n boala Alzheimer poate fi asociat i riscului cardiac i vascular-cerebral, intensitatea depresiei fiind direct proporional cu riscul de stroke.

Depresia este cea cea mai frecvent tulburare psihopatologic non-cognitiv, att n fazele prodromale ct i pe parcursul bolii Alzheimer. Prevalena tulburrii este estimat n general ntre 30-50% (Olin, 2002), iar pentru perioadele incipiente i stadiul mediu de evoluie ntre 15-24% (Powlishta, 2004).

PROBLEME DE DIAGNOSTICDiferenierea gradelor de severitate a episoadelor depresive

Dispoziia depresiv variaz de la o zi la alta, este adesea neinfluenat de circumstane, dar poate totui prezenta o variaie diurn caracteristic. n unele cazuri, anxietatea, suferina i agitaia psihomotorie pot domina depresia, iar schimbarea dispoziiei poate fi mascat de tulburri adiionale cum ar fi: iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic, exacerbarea simptomelor fobice sau obsesionale preexistente sau a preocuprilor hipocondriace. Pentru stabilirea diagnosticului de episod depresiv, indiferent de gradul de severitate, este necesar o perioad de minimum 2 sptmni, putnd fi acceptate i perioade mai scurte de timp, dac debutul este rapid iar simptomele neobisnuit de severe.

Diferenierea gradelor de severitate a episoadelor depresive (uor, moderat, sever) a fost impus de necesitile terapeutice.

Episodul depresiv uor se caracterizeaz prin simptome depresive de intensitate redus, tabloul psihopatologic fiind dominat de anhedonie. Astfel, pacientul prezint o dispoziie depresiv de intensitate redus, (accentuat matinal), fatigabilitate, lentoare psihomotorie, scderea capacitii de concentrare a ateniei care au drept consecin scderea randamentului profesional. Apare o inhibiie a instinctelor, respectiv scderea apetitului i libidoului i insomniile de trezire. Episodul depresiv uor poate trece frecvent neobservat att de ctre pacient ct i de ctre anturajul acestuia, de cele mai multe ori fiind pus pe seama oboselii. Acest tip de episod depresiv nu necesit internare, subiecii cu episoade depresive uoare sunt ntalnii mai frecvent n asistena primar.Criterii de diagnostic pentru Episodul depresiv uor (F32.0)

Dispoziia depresiv, pierderea interesului i a plcerii, fatigabilitatea crescut sunt simptomele tipice ale depresiei. Pentru un diagnostic cert sunt necesare cel puin 2 din cele 3 simptome tipice i cel puin nc 2 din simptomele comune. Nici unul din simptome nu trebuie s aiba o intensitate deosebit. Durata minim a ntregului episod este de aproximativ 2 sptmni. Subiecii diagnosticai cu episod depresiv au unele dificulti n a-i ndeplini activitile profesionale i sociale obinuite.

Codificarea episodului depresiv usor presupune si un al 5-lea caracter care se refer la prezena sau absena simptomelor somatice: Episod depresiv uor fr simptome somatice (F32.00) cnd criteriile pentru episodul depresiv uor sunt ntrunite i nu este prezent nici unul din simptomele somatice sau sunt prezente doar cteva din ele.

Episod depresiv uor cu simptome somatice (F32.01) cnd criteriile pentru episodul depresiv uor sunt ntrunite si 4 sau mai multe simptome somatice sunt deasemenea prezente (dac sunt prezente numai 2 sau 3, dar ele sunt neobinuit de severe, poate fi justificat utilizarea acestei categorii).

Episodul depresiv moderat se caracterizeaz printr-o dispoziie depresiv mai intens dect cea a episodului depresiv uor, ntreaga simptomatologie fiind sesizabil att de ctre pacient ct i de ctre anturaj. Pacientul relateaz singur, fr a fi ntrebat, dispoziia trist i restrngerea sferei de interese att fa de preajm ct i fa de propria persoan; se asociaz bradilalia, bradipsihia, bradikinezia, fatigabilitatea, trezirea matinal. Inhibiia instinctelor este mai accentuat comparativ cu episodul depresiv uor: apare inapetena cu scderea n greutate, (pacientul fiind ndemnat s se alimenteze), scderea libidoului cu frigiditate i impoten. Ideaia este centrat de ideile prevalente cu coninut depresiv (de autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate) care ns nu sunt de intensitate delirant.

Sindromul somatic este n general prezent, simptomele somatice fiind mai intense dect n cazul episodului depresiv uor. Depresia moderat asociaz frecvent cu anxietatea, simptomele celor dou entiti fiind de obicei intricate.

Depresia mascat a aprut ca i concept n urm cu aproape 20 de ani, fiind descris de ctre Kielholtz n cadrul episodului depresiv moderat. Aceast entitate include acele forme ale depresiei care se manifest prin simptome neltoare, care camufleaz simptomele depresive i care se remit n urma tratamentului antidepresiv. Tabloul clinic al acestui tip de depresie este dominat de simptome somatice, cele mai frecvente fiind durerile abdominale intense cu caracter colicativ saltant, constipaie, inapeten, scdere ponderal. Alte simptome asociate sunt: cefaleea, durerile lombare, palpitaiile, durerile genito-urinare, crampele i furnicturile. Acest tip de pacieni sunt mari consumatori de servicii medicale, prezentndu-se la medici de diverse specialiti, n urgen, ajungnd doar n final la psihiatru, substratul organic fiind absent.

Criterii de diagnostic pentru Episodul depresiv moderat (F32.1)

Pentru un diagnostic cert sunt necesare cel puin 2 din cele 3 simptome tipice, mentionate anterior, i cel puin 3 (preferabil 4) din simptomele comune. Multe simptome pot prezenta un grad mai mare de severitate, fapt neesenial, daca este prezent in general o gam larg de simptome. Durata minim a ntregului episod este de 2 sptmni. Un subiect cu un episod depresiv moderat va avea de obicei dificulti importante n a-i continua activitile sociale, profesionale sau domestice.

Al 5-lea caracter poate fi utilizat i n acest caz pentru a specifica prezena simptomelor somatice:

Episod depresiv moderat fr simptome somatice (F32.10) cnd criteriile pentru episodul depresiv moderat sunt ndeplinite, iar simptomele somatice lipsesc sau sunt de mic intensitate.

Episod depresiv moderat cu simptome somatice (F32.11) cnd criteriile pentru episodul depresiv de severitate moderat sunt ndeplinite, i 4 sau mai multe simptome somatice sunt prezente (dac sunt prezente numai 2 sau 3 simptome i sunt neobinuit de severe, poate fi justificat folosirea acestei categorii).

Episodul depresiv sever, fr simptome psihotice se caracterizeaz prin dispoziie depresiv intens acompaniat n special de tulburri ale activitii motorii. Activitatea motorie poate fi modificat fie n sens pozitiv (agitaia psihomotorie), fie n sens negativ (lentoarea psihomotorie care poate evolua pna la stupor). Stuporul depresiv se caracterizeaz prin imobilitate complet sau aproape complet n care subiectul pare nepenit, este lipsit de reacie la anturaj, i are o mimic mpietrit care exprim durere sau anxietate. Se nsoete frecvent de refuzul pacientului de a comunica i de a se alimenta (greutatea corporala scade dramatic). Agitaia psihomotorie din strile depresive se mai numete raptus melancolic, apare brusc, fr motiv, la bolnavi aparent linitii anterior. Este o stare de nelinite extrem care poate include violen, uneori loviri, omucideri sau impulsiuni de autoliz.

Instinctele sunt extrem de perturbate, libidoul, instinctul alimentar i cel de conservare fiind inhibate. Ritmul somn-veghe este grav modificat, pacientul prezentnd insomnii mixte severe (de adormire, de trezire i ale mijlocului nopii). Dispoziia depresiv este maxim dimineaa, la trezire, cnd poate s apar tentativa de autoliz n manier de raptus suicidar.

Asemenea episodului depresiv moderat, i episodul depresiv sever se poate asocia cu anxietate de intensitate sever, riscul suicidar fiind ridicat. Pacientul cu episod depresiv sever este incapabil s fac fa cerinelor sociale, profesionale i familiale, prezentnd o scdere marcat a calitii vieii.

Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv sever, fr simptome psihotice (F32.2)

Pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine, toate cele 3 simptome caracteristice episodului depresiv moderat vor fi prezente i n plus, 4 sau mai multe simptome comune, unele avnd intensitate sever. Dac simptomele importante, cum ar fi agitaia sau lentoarea sunt marcate, pacientul poate fi refractar sau incapabil s descrie alte simptome n detaliu. Episodul depresiv dureaz de obicei cel puin 2 sptmni, dar dac simptomele sunt deosebit de severe, cu debut foarte rapid, diagnosticul poate fi stabilit i la o durat a episodului sub 2 sptmni. n timpul episodului depresiv sever este foarte puin probabil ca pacientul s-i continue activitile sociale, profesionale sau domestice.

Sindromul somatic, este ntotdeauna prezent n episodul depresiv sever i n consecin nu va exista cel de-al 5-lea caracter pentru codificarea acestuia.

Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice se mai numete depresie delirant deoarece simptomul dominant este delirul care se asociaz cu halucinaiile i mpreun domin tabloul clinic. Delirul este congruent dispoziional atunci cnd sunt prezente idei delirante micromanice cu coninut depresiv: de culpabilitate/vinovie, autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate, inutilitate i delirul hipocondriac. Delirul incongruent dispoziional, include idei delirante cu coninut paranoid (de relaie, persecuie, prejudiciu, urmrire). Ideile delirante de persecuie sunt considerate congruente dispoziional doar atunci cnd tema acestora pornete de la o premiz depresiv. Riscul suicidar este prezent i n acest caz, tentativa suicidar fiind realizat sub imperiul tririlor delirant halucinatorii. Criterii de diagnostic pentru Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice (F32.3)

Un episod este depresiv sever cnd ntrunete criteriile mentionate anterior, pentru F32.2, i delirurile, halucinaiile sau stuporul depresiv sunt prezente. Delirurile implic de obicei ideea de pcat, srcie sau dezastre iminente, a cror responsabilitate poate fi asumat de pacient. Halucinaiile auditive apar de obicei sub forma unor voci defimtoare sau acuzatoare iar cele olfactive sub form de mirosuri de murdrie, putrefacie sau de carne n descompunere. Lentoarea psihomotorie sever poate evolua spre stupor. Dac e necesar, delirurile sau halucinaiile pot fi specificate ca fiind congruente sau incongruente cu dispoziia. Incongruent se refer la delirurile i halucinaiile neutre afectiv: de ex. deliruri de referin fr nici un coninut de culpabilitate sau acuzare, sau voci vorbind pacientului despre evenimente ce nu au semnificaie emoional deosebit.

Deficitul cognitiv n depresie aspect epidemiologice:

Prevalena deficitului cognitiv mediu n depresie are valori cuprinse ntre 25% i 50%, cu mult mai mare dect prevalena deficitului cognitiv mediu la pacieni fr depresie (3% - 6%).

O implicaie clinic important este aceea c deficitul cognitiv mediu sau un alt tip de deficit cognitiv prezent pe durata unui episod depresiv poate persista i dup ameliorarea simptomatologiei depresive. (Potter, 2007)Depresia unipolar i bipolar

Divizarea depresiei n cele dou categorii pare a fi dependent de factori de vulnerabilitate genetic i biologic. Datele studiilor epidemiologice au variaii importante, fiind influenate i de componente etnice, culturale, sociale.

Studiile de psihofarmacogenetic au confirmat riscul de viraj dispoziional la administrarea de medicamente psihotrope. Cu att mai dificil este aceast dihotomie tradiional nozografic, cu ct influena factorului biologic cerebral este dependent de unele comorbiditi ce pot fi asociate tulburrii depresive iniiale: factorul vascular, metabolic, traumati i toxic. Depresia este estimat n practica curent la nivelul asistenei primare, la 20% din totalul pacienilor cu suferine psihiatrice. Experiena noastr sugereaz c 30% din pacienii depresivi fac la un moment dat al evoluiei un viraj dispoziional, devenind depresii bipolare.Variaiile etnice pot fi corelate semnificativ cu diferene genetice n diferite populaii, explicnd valori epidemiologice diferite i confirmnd indirect fundalul neurobiologic. Astfel, studii efectuate asupra populaiei chineze au estimat valori ale prevalenei de 0.4% pentru tulburarea bipolar i 1.4% pentru depresia unipolar major. Pentru prevalen au fost sugerate rate de 2.3% pe un an pentru depresia unipolar, comparativ cu ratele incidenei anuale de 2.5% pentru episodul maniacal i 10.3% pentru depresia major. (Kessler, 1994)Pentru estimarea ratelor n tulburarea bipolar i depresia major s-au folosit sondaje epidemiologice pe zece tri: Statele Unite, Canada, Puerto Rico, Frana, Germania de vest, Italia, Liban, Taiwan, Coreea, i Noua Zeeland. Exist o variaie larg a ratelor pentru depresia major pe toat durata vieii: 1,5% n Taiwan, pn la 19% n Liban. Ratele anuale pornesc de la 0,8% n Taiwan pn la 5,8% n Noua Zeeland. Pentru tulburarea bipolar, ratele lifetime variaz ntre 0,3% n Taiwan i 1,5% n Noua Zeeland. (Weissman, 1996)

Tabelul II Clasificarea episoadelor depresive dup severitate

Episod depresivCriterii ICD-10Criterii DSM-IV-TR

UorDou simptome tipice

Dou simptome comuneDispoziie depresiv sau pierderea interesului i plcerii+4 simptome adiionale (1)-(9)

Deteriorare social i profesional minor

ModeratDou simptome tipice

Trei sau mai multe simptome comuneDispoziie depresiv sau pierderea interesului i plcerii+4 simptome adiionale (1)-(9)

Deteriorare social i profesional moderat

Sever Trei simptome tipice

Patru sau mai multe simptome comuneDispoziie depresiv sau pierderea interesului i plcerii+4 simptome adiionale (1)-(9)

Deteriorare social i profesional major

Dup Lam R.W., Mok H., Depression, Oxford University Press, 2008, p. 29

Not: n aprecierea intensitii episoadelor depresive, psihiatria biologic atrage atenia asupra imprevizibilitii amplificrii simptomatologiei n condiiile evoluiei perturbate, fie de factori de stres, fie de vulnerabilitate biologic i biochimic. Opinia noastr este de a trata depresia cu aceeai seriozitate, indiferent de aparena intensitii.STRATEGIILE TERAPEUTICE MEDICAMENTOASE N TULBURAREA DEPRESIV

n cadrul evoluiei depresiei se recunosc urmtoarele etape:

Etapa premorbid, caracterizat prin prezena simptomelor izolate de tip depresiv sau a trsturilor de personalitate de tip depresiv. Persistena acestor modificri asociate cu spectrul tulburrii depresive n antecedentele heredocolaterale poate constitui un moment de evaluare i instituire a tratamentului precoce cu caracter profilactic.

Etapa prodromal, caracterizat prin amplificarea unor simptome izolate, n special persistena tulburrii de somn, pierderea capacitilor de coping i reacie emoional, cu cantonarea n atitudine defensiv. Frecvent n aceast etap pot aprea simptome somatice (masca somatic a tulburrii depresive). Primul episod depresiv, diagnostic bazat pe criteriile ICD sau DSM, poate periclita existena cotidian sau fizic a pacientului i impune msuri terapeutice. Precocitatea tratamentului constituie o condiie important a conservrii plasticitii sinaptice.

Not: Tratamentul cu substane antidepresive efectuat pe baza opiunii simptomatice i nu etiopatogenice, nerespectnd criteriile adecvanei terapeutice determin remisiunea complet numai a 25% din cazuri. Remisiunea, definit prin ameliorarea simptomatologiei depresive evaluat pe scala Hamilton (scor HDS 17 n primele 6 sptmni dup prima diminuare a simptomelor sub scor HDS7 sau de persistena unor simptome izolate cum ar fi insomnia, fatigabilitatea, dificultile cognitive.

Recurena, reprezentat de un nou episod depresiv reaprut dup cel puin 6 luni de la remisiune, n timp ce meninerea unei simptomatologii de tip remisiune incomplet pe o durat de peste 6 luni determin persisten.Factorii de risc pentru episod depresiv, recdere, recuren se grupeaz n: Factori socio-demografici: mediu social defavorabil, handicapul social i discriminarea social i nivel socio-cultural redus, statutul marital (persoanele necstorite prezint o frecven de 4 ori mai mare dect cele cstorite);

Factori predispozani somatici: apariia sau persistena unor tulburri somatice sau a unor condiii somatice ce pot limita eficacitatea terapeutic; Factori precipitani: psihostresul social, consumul de substane psihoactive sau psihodisleptice.

Obiective terapeutice generale:

Reducerea simptomelor depresive, a anxietii i a disfunciei cognitive;

Obinerea remisiunii complete;

Prevenirea recderilor, recidivelor, recurenei i persistenei;

Sigurana i tolerabilitatea cu evitarea efectelor adverse i a riscurilor terapeutice, inclusiv a indexului terapeutic;Not: Rscul major al evoluiei depresiei este determinat de componenta suicidar, cel mai frecvent suicidul fiind efectuat cu medicaia prescris. Asigurarea neuroproteciei cu conservarea eficienei sinaptice i evitarea modificrilor structurale cerebrale.MEDICAIA ANTIDEPRESIV

GeneralitiCriteriile necesare unui antidepresiv ideal ar trebui, dup Frank 1991, s permit controlul Responsivitii, Remisiunii, Recderii, Recurenei.

Dup Baldwin 2003, antidepresivul ideal ar trebui s ndeplineasc urmtoarele criterii:

eficacitate:

n toate tipurile clinice de tulburare depresiv;

n depresia uoar, moderat i sever,

obinerea remisiunii n episodul acut;

la toate grupele de vrst;

instalare rapid a efectului;

raport optim cost / eficien.

acceptabilitate (complian):

doz unic zilnic (monodoz);

efecte adverse minime;

influen minim asupra activitii profesionale / habituale;

bun toleran n afeciuni organice i somatice;

lipsa de interaciuni medicamentoase;

siguran vital la over-dose.

Principalele clase de medicamente antidepresive

Antidepresive din prima generaie triciclice i tetraciclice (imipramin, clomipramin, amitriptilin, doxepin, nortriptilin, maprotilin, mianserin).

Efecte psihofarmacologice inhibitori ai recaptrii presinaptice pentru 5-HT i NA, capacitate de blocare puternic a receptorilor postsinaptici 5-HT (amine teriare) i a receptorilor NA (amine secundare).

Efecte adverse:

efecte anticolinergice (retenie urinar, constipaie, creterea tensiunii intraoculare, producerea i accentuarea deficitului cognitiv);

efecte antihistaminergice (sedare, cretere n greutate);

efecte secundare blocadei receptorilor -NA (sedare, hipotensiune ortostatic);

efecte cardiotoxice (prelungirea intervalului Q-T, bloc atrio-ventricular, saturarea membranei cu elevarea segmentului ST, aritmii, moarte subit);

efecte neurotoxice (stri confuzionale, delirium, micri dezordonate, convulsii);

efecte secundare speciale, riscul decesului la over-dose, avnd un index terapeutic extrem de sczut, riscul virajului hipomaniacal sau maniacal.

Contraindicaii:

tulburri cardiace, infarct miocardic recent, antecedente cu EKG modificat i/sau tulburri de ritm cardiac; glaucom;

adenom de prostat;

antecedente care sugereaz bipolaritatea;

Antecedente de comportament suicidar, indicele toxic al medicaiei din prima generaie fiind foarte apropiat de indicele terapeutic.Datorit non-specificitii psihofarmacologice a efectelor secundare i a riscurilor de administrare, aceste medicamente antidepresive se recomand a fi utilizate numai la persoane tinere, perfect sntoase, care s dispun anterior instituirii tratamentului de o evaluare cardiologic (clinic i EKG), neurologic (clinic i EEG), hematologic, oftalmologic i urologic. Dup instituirea tratamentului, pacienii necesit reevaluri la interval de 3-6 luni.

Tabel III Proprieti psihofarmacologice in vitro pentru antidepresivele convenionale

Nivel presinaptic

Inhibiia recaptriiNivel postsinaptic

Afinitate pentru receptori

NA5-HTDAAlpha1Alpha 2H1MUSC5HT2D2

Amitriptilina+++0+++++++++++++++0

Clomipramina++++0++0+++++0

Doxepin+++0++0++++++++0

Imipramina++0++0+++++0

Maprotilina++00+0++++0

Mianserina++++0+++++++0

Nortriptilina+++0+0++++0

Antidepresive din a doua generaie

Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei - SSRI (fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, citalopram, escitalopram).

Efecte psihofarmacologice

Dispun de proprieti relativ selective pentru inhibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru sertotonin.

Efecte secundare:

digestive (grea, vom) datorate activrii serotoninergice a receptorilor 5-HT3 presinaptici;

agitaie psihomotorie i creterea semnificativ a anxietii n depresiile non-serotoninice;

akatisie, parkinsonism;

sedare, ameeli (10-20 %), disfuncie sexual la brbai i femei; sindrom de discontinuitate;

sindrom serotoninergic;

fenomene extrapiramidale la persoanele cu vulnerabilitate; convulsii.

Contraindicaii:

depresiile non-serotoninice;

antecedente convulsivante;

parkinsonism.

Inhibitorii de recaptare a noradrenalinei NRI (reboxetina)

Aciune psihofarmacologic

proprieti relativ selective pentru inhibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru noradrenalin.

Efecte secundare: activarea NA poate determina creterea anxietii i insomnie.

Contraindicaii:

depresiile non-adrenergice;

anxietate marcat.Inhibitori ai recaptrii noradrenalinei i dopaminei NDRI (bupropionul)Aciune psihofarmacologic

proprieti relativ selective pentru inhibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru NA i DA n doze terapeutice, aducnd un beneficiu n depresia dopamino-dependent (10-12% din totalul depresiilor).

Efecte secundare:

poteneaz riscul proconvulsivant;

rare tulburri digestive;

insomnie.Contraindicaii:

pacienii cu antecedente de hipertensiune arterial, convulsii i comportament suicidar.

Inhibitori ai recaptrii serotoninei, noradrenalinei NSRI (venlafaxina, duloxetin, minalcipran)

Aciune psihofarmacologic

dispun de proprieti relativ selective pentru inhibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru 5-HT, NA n funcie de doz (venlafaxina).

Not: Venlafaxina n doze mari (peste 225 mg) influeneaz nivelul de dopamin fiind din acest punct de vedere un model de flexibilitate terapeutic. n plus, toate antidepresivele din aceast categorie par a avea cea mai rapid aciune n tulburrile depresive severe.

Duloxetina i minalcipranul influeneaz semnificativ fibromialgia, duloxetina avnd indicaie pentru durerea neuropatic diabetic periferic asociat depresiei sau altor tulburri psihice, ca i n controlul tulburrii de anxietate generalizat.Efecte secundare:

creterea tensiunii arteriale;

interferen cu citocromul P-450;

rare tulburri digestive.

Contraindicaii:

pacienii cu antecedente de hipertensiune arterial ce necesit strict monitorizare;

pacieni cu algii persistente n care suferina organic de risc nu a fost precizat.Antidepresive NaSSA (mirtazapina, trazodona)

Aciune psihofarmacologic

mecanism dual, inhibitor presinaptic de recaptare a serotoninei i aciune postsinaptic asupra receptorilor 5-HT2 i 5-HT3, cu efecte digestive minime, ameliornd disfuncia sexual.

Efecte secundare:

risc de viraj hipomaniacal i maniacal.

Not: Trazodona dispune de efecte asemntoare mirtazapinei, fiind antidepresivul din noua generaie cu modelul psihofarmacologic cel mai apropiat de antidepresivele triciclice, dar este lipsit n totalitate de efecte anticolinergice. n plus, amelioreaz calitatea somnului i mbuntete semnificativ EEG de somn. Efectele sale digestive i limiteaz utilizarea la pacienii cu sensibilitate gastro-intestinal.

Antidepresive cu aciune modulatoare serotoninergic (tianeptina) i serotoninergic/melatoninic (agomelatina)Tianeptina este un antidepresiv de tip serotoninergic cu mecanism special, realiznd o ranforsare global a transmisiei 5-HT. Ca i caliti speciale, este singurul antidepresiv ce nu prezint interferene cu citocromul P-450, putnd fi utilizat n asociere cu alte clase de medicamente n situaia depresiilor ce nsoesc tulburri somatice. Are aciune neuroplastic, majoritatea studiilor confirmnd ameliorarea semnificativ a volumului hipocampal.Agomelatina este un agonist melatoninergic (receptorii MT1 i MT2) i un antagonist al receptorilor 5HT2C. Studiile de afinitate indic faptul c agomelatina nu are niciun efect asupra recaptrii de monoamine i nici o afinitate fa de receptorii alfa i beta adrenergici, histaminergici, colinergici, dopaminergici i ai benzodiazepinelor. Agomelatina intensific eliberarea dopaminei i noradrenalinei n cortexul frontal i nu influeneaz concentraiile extracelulare de serotonin. Agomelatina este metabolizat n principal de ctre citocromul P450 1A2 (CYP1A2) (90%) i de ctre CYP2C9/19 (10%).Contraindicaii: Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni; insuficien hepatic (ciroz sau boal hepatic activ); utilizarea concomitent a inhibitorilor puternici de CYP1A2Efecte adverse:cefalee, ameeli, grea, diaree, dureri la nivelul abdomenului superior, hiperhidroz, fatigabilitate, anxietateNot: Au fost semnalate creteri >3 ori limita superioar a valorilor normale ale ALAT i/sau ASAT

Clasificarea psihofarmacologic a antidepresivelor

Antidepresive cu aciune predominant presinaptic (unimodale):

aciune asupra unui singur neurotransmitor (single target):

SSRI: fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram;

NRI: reboxetina.

aciune multipl (multiple target):

SNRI: venlafaxina, duloxetina, minalcipran NDRI: bupropion

Antidepresive cu aciune pre- i postsinaptic (duale) noradrenergic i serotoninergic:

triciclice:

imipramina;

clomipramina;

trimipramina;

nortriptilina;

amitriptilina;

doxepina.

tetraciclice:

mianserina;

maprotilina.

Antidepresive cu structur ciclic atipic (non-triciclice, non-tetraciclice, non-IMAO):

buspirona;

trazodona;

tianeptina;

agomelatina. Antidepresive NaSSA mirtazapina.Not: prescurtrile utilizate n clasificarea antidepresivelor, ce reprezint acronimul aciunii farmacologie sunt utilizate i la prezentarea algoritmului terapeutic.

Tabelul IV Aciunea psihofarmacologic selectiv a antidepresivelor din a doua generaieSerotonin 5-HTNoradrenalin NADopamin DA

Bupropion0 / ++++

Fluoxetin++++00 / +

Fluvoxamin++++00 / +

Mirtazapin+++++0

Paroxetin++++00 / +

Reboxetin0++++0

Sertralin++++00 / +

Trazodon++00

Venlafaxin+++++++0 / +

Legend: ++++ - nalt; +++ - moderat; ++ - slab; + - foarte slab; 0 - nulNot: Aciunea farmacologic selectiv a milnacipranului este etalonat de Moret, 1985 i Stahl, 2005 rezultnd o aciune echilibrat 5HT/NA i fr a influena DA.Indicaiile utilizrii medicamentelor antidepresiveAnaliza semiologic a depresiei i a modificrii simptomatologiei depresive de ctre medicaia antidepresiv a permis precizarea impactului terapeutic al acesteia, asupra coninutului i formelor clinice de depresie:

dispoziia sau timia depresiv, exprimat prin tristee vital, durere moral, autoacuzare, comportament suicidar, proiecie negativ a viitorului, ruminaii morbide cu idei recurente de moarte. Este vorba despre aciunea timoanaleptic, antidepresivele fiind capabile de a crete tonusul dispoziional i chiar de a realiza virajul spre euforie sau manie;

inhibiia psihomotorie, cuprinznd dezinteresul pentru efectuarea oricror activiti. Este vorba despre aciunea dezinhibitorie sau stimulant, psihotonic;

anxietatea, asupra creia acioneaz antidepresivele cu efect anxiolitic sau sedativ.

n funcie de semiologia depresiei: depresia astenic, rspunznd la antidepresive psihotone, predominent noradrenergice sau duale (mirtazapina, venlafaxina, milnacipran);

depresia inhibat (akinetic), asociind disfuncie cognitiv, are drept cauz disfuncia noradrenergic sau dopaminergic, sensibil la antidepresive noradrenergice i dopaminergice;

depresia anxioas, cu risc suicidar crescut, deseori corelat cu deficitul serotoninergic, ce beneficiaz de tratament cu antidepresive serotoninice;

depresia ostil, asociat cu factori de comorbiditate (adicie, agresivitate, impulsivitate, suicid violent), datorat unui deficit 5-HT.

Antidepresivele sunt utile n forme particulare de depresie:

depresia mascat i echivalenele somatice depresive;

depresia copilului, unde administrarea antidepresivelor trebuie fcut cu pruden i controlul atent al efectelor secundare;

tulburarea depresiv i anxioas a vrstnicului;

depresia alcoolicului, n care se recomand folosirea cu precdere a noilor antidepresive (fluoxetin, Prozac), cu rezultate promitoare i mai ales a tianeptinei (Coaxil, Stablon), singurul antidepresiv ce nu interfereaz cu citocromul P 450. Studii privind farmacokinetica i lipsa de interferen pentru citocromul P450 sunt favorabile i milnacipranului (Stahl, 2005);

Aciunea terapeutic a antidepresivelor depete, ns, vastul cadru al depresiilor:

este de semnalat n primul rnd eficiena lor n tulburrile anxioase i, n particular, n cazul atacului de panic, cu bune rezultate n 70-90 % dintre cazuri n cursul unui tratament de 6-8 sptmni, n doze mai mici dect cele prescrise n tratamentul depresiei pure. Rezultatele sunt mai puin convingtoare n ceea ce privete anxietatea de anticipare i conduitele de evitare obsesivo-compulsive; efectele dezinhibitorii sunt utile n tratamentul schizofreniei cu simptome negative i al sindromului postneuroleptic, n tulburarea obsesivo-compulsiv i dezvoltrile hipocondriace, eficacitatea lor fiind ns inferioar utilizrii antipsihoticelor atipice n schizofrenia cu fenomene negative; efectul sedativ reduce tensiunea anxioas i acioneaz asupra tulburrilor somnului; aciunea la nivel central este implicat n tratamentul sindroamelor neurologice de tipul narcolepsiei, maladiei Parkinson, cefaleei i migrenei, sindroamelor dureroase de origine central, indicaie preponderent pentru aminele teriare, SSRI, antidepresivele duale, tianeptin. Un rol deosebit l ocup depresia post stroke; n domeniul patologiei psihosomatice antidepresivele i-au dovedit aciunea benefic n boli digestive, enurezis, ejaculare precoce, sindroamele dureroase de natur canceroas; anumite antidepresive de tipul viloxazinei i minaprinei exercit un efect dezinhibitor asupra activitii sexuale; depresiile secundare, mai ales cele asociate cu comorbiditate somatic; sindromul de stres posttraumatic.

Observaii importante:

A. Medicamentele triciclice i tetraciclice nu au specificitate psihofarmacologic de aciune, rspunznd parial criteriului adecvanei terapeutice; au un puternic efect anticolinergic, eficacitatea terapeutic fiind obinut la doze nalte cu un index terapeutic redus. Determin efecte secundare severe i riscuri majore n administrarea n ambulatoriu (intoxicaie voluntar cu risc letal nalt prin cardiotoxicitatea remarcabil i indexul terapeutic foarte sczut).

Medicamentele tri- i tetraciclice nu pot fi, n general, administrate n monoterapie i monodoz, necesitnd asocieri (de cel puin dou medicamente) cu anxiolitice i tranchilizante sau antipsihotice, asocieri ce cresc semnificativ riscul autolitic.

n episodul acut de boal terapia trebuie iniiat obligatoriu n spital i supravegheat n condiii de spitalizare 30-45 zile (costuri foarte ridicate).

Terapia de ntreinere (minim 6-9 luni) amplific riscul pentru efecte secundare ale medicaiei antidepresive triciclice i tetraciclice, necesitnd pe durata administrrii monitorizare cardiologic (clinic + EKG), oftalmologic, urologic, neurologic.

Medicaia nu poate fi administrat la persoane n vrst, cu disfuncii sau riscuri cardiovasculare, hepatice i renale, epilepsie, depresie post-stroke, depresie n boala Parkinson sau alte afeciuni organice cerebrale, cu disfuncie sexual (cu excepia clomipraminei), cu risc pentru glaucom, n sarcin i perioada de alptare.

Antidepresivele tri- i tetraciclice pot fi administrate la pacieni de vrst tnr, fr riscuri somatice sau organice cerebrale, pacieni ce prezint sigurana supravegherii i monitorizrii terapiei.

n sfrit, prezint risc nalt de viraj maniacal, ceea ce impune asocierea unui timostabilizator (acid valproic, carbamazepin, litiu etc.).

B. Noua generaie de antidepresive cu aciune predominent presinaptic sau dual (mirtazapina) are mecanisme de aciune specific i rspunde criteriului adecvanei terapeutice n totalitate, precum i modelului antidepresivului ideal (dup Frank i Baldwin):

pot fi administrate n monodoz i monoterapie asigurnd un control eficient att al depresiei, ct i al asocierilor comorbide anxietatea i tulburrile de somn;

index terapeutic nalt;

nu au efecte secundare cu risc vital;

complian net superioar.

Astfel, pot fi administrate la pacieni n vrst cu suferine somatice precum i n n depresia post-stroke i n forma anxioas.MANAGEMENTUL MEDICAMENTOS AL TULBURRII DEPRESIVE

TRATAMENTUL PRIMULUI EPISOD:

evaluare diagnostic corect; aprecierea modelului de adecvan psihofarmacologic;

evaluarea riscurilor de administrare i a complianei;

prevenia recderilor i a recurenei;

evitarea virajului maniacal.

n alegerea substanei antidepresive se va ine cont de predicia responsivitii, toleran, complian i eficacitate n profilaxia pe termen mediu i lung, vrsta i starea fizic a pacientului, riscul suicidar.

Algoritm terapeutic. Se recomand urmtoarele etape:

Linia I

Opiunea A.

Opiunea B.

SSRI

Trazodona

NRI

sau

NDRI

ADTc / ADT

NSRI

NaSSA

TianeptinaAgomelatina

Linia a II-a

1. Creterea dozelor (maximizare) cu monitorizarea atent a eventualelor riscuri / efecte adverse;

2. Schimbarea antidepresivului (switch):

Se recomand trecerea de la opiunea B la opiunea A (de evitat trecerea A(B).

n locul SSRI (fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, citalopram, escitalopram) i NRI (reboxetina) se recomand trecerea la antidepresive cu aciune dual venlafaxina, duloxetina, minalcipran, mirtazapina, tianeptina, agomelatina.

n locul mirtazapinei, antidepresiv cu aciune noradrenergic i serotoninergic se poate trece la venlafaxin n doze mari, duloxetin, agomelatin.

Linia a III-a

potenarea efectelor antideprtesive poate fi realizat prin asociere de precursori hormonali tiroidieni T3 sau buspiron;

asocierea a dou medicamente antidepresive (augmentare) din grupul A pentru potenarea i complementaritatea efectelor pe cele trei linii biochimice, 5-HT, NA sau DA, pre- i postsinaptic.

Linia a IV-a

antipsihotice atipice, doze mici de olanzapin (5 mg), quetiapin (100-200 mg), aripiprazol (5-10 mg) sau amisulprid (50-100 mg) asociate sau nu unui antidepresiv din grupul A, pot amplifica efectul antidepresiv, corecta elementele psihotice i riscul virajului dispoziional.

Precizri:

Linia I

Opiunea A se folosete cnd criteriile de adecvan terapeutic psihofarmacologic sunt ndeplinite pentru tulburarea depresiv, iar aceasta se afl la primul sau la primele episoade. Toate antidepresivele din aceast opiune prezint siguran i tolerabilitate n administrare, complian semnificativ crescut comparativ cu opiunea B, putnd fi utilizate n terapia ambulatorie pe termen lung, evitndu-se discontinuitile voluntare.Opiunea B atunci cnd criteriile de adecvan terapeutic nu sunt sigure sau tulburarea depresiv are multiple episoade evolutive i/sau rspuns terapeutic incomplet la ncercrile terapeutice anterioare.Antidepresivele triciclice i cele tetraciclice vor fi utilizate numai la pacieni de vrst tnr, fr probleme somatice, neurologice i cognitive, sau riscuri de administrare, n special cardiovasculare. Nu se recomand utilizarea n tratamentul ambulator i se interzic la persoanele cu risc suicidar crescut.

Trazodona nu are efecte anticolinergice, are bun complian, recomandndu-se n tratamentul ambulator de ntreinere i la persoanele cu modificri evidente ale citoarhitecturii de somn sau la persoanele cu disfuncie cognitiv.

Not: n depresia bipolar sau la constatarea spectrului genetic al bipolaritii vor fi evitate antidepresivele ce pot induce virajul dispoziional sau vor fi asociate timostabilizatoare.Utilizarea benzodiazepinelor va fi limitat / evitat, existnd att riscul dependenei, ct i al potenrii disfunciei cognitive i riscul sindromului de sevraj benzodiazepinic.

Linia a II-a

Are drept int optimizarea dozelor terapeutice, schimbarea antidepresivului pentru realizarea n totalitate a criteriilor de adecvan.

Nu se recomand trecerea de la trazodon la antidepresive tri- i tetraciclice i se contraindic trecerea de la grupul A la grupul B. Schimbarea unui antidepresiv din grupul A se va face n cadrul aceluiai grup (switch) de la un antidepresiv cu aciune unimodal (presinaptic) single target spre unul cu aciune multiple target, sau la un antidepresiv dual, din noua generaie (mirtazapina, milnacipram).Not: Se va ine cont de faptul c n primele episoade depresive este implicat o singur linie de neurotransmisie predominent presinaptic, n timp ce la episoadele multiple sunt deficiene biochimice n mai multe linii de neurotransmisie, implicnd att polul pre-, ct i polul postsinaptic.Linia a III-a

Potenarea efectelor poate fi obinut prin amplificarea semnalului presinaptic (terapie hormonal, T3, buspiron) sau prin creterea receptivitii i capacitii de transducie postsinaptic prin asocierea a dou antidepresive din clase farmacologice cu aciune complementar pre- i postsinaptic.

Linia a IV-a poate fi deveni Linia I, n cazurile severe, cu simptome psihotice i risc suicidar nalt sau comportament autolitic recurent.

MENINEREA TRATAMENTULUI

n cazul responsivitii, meninerea tratamentului cu antidepresivul ales pe o perioad de minimum 9 luni. La pacienii la care se estimeaz un risc potenial de viraj hipomaniacal se vor asocia timostabilizatoarele.

Apariia insomniei i a nelinitii anxioase impune eventuala schimbare a antidepresivului.

Dozele utilizate vor fi sczute progresiv, evitndu-se sindromul de discontinuitate.

TRATAMENTUL EPISODULUI RECURENT

se va evita reluarea tratamentului cu antidepresive triciclice sau tetraciclice; utilizarea antidepresivului administrat la primul episod n doze crescute sau trecerea la un alt antidepresiv cu aciune farmacologic apropiat;

schimbarea datorit fenomenului de displasticizare sinaptic de la un antidepresiv cu aciune presinaptic la unul din noua generaie, cu aciune dual;

n cazul rspunsului favorabil, tratamentul va fi meninut minimum 12/24 luni.

TRATAMENTUL EPISOADELOR DEPRESIVE MULTIPLE

Fenomenul de plasticitate sinaptic indic utilizarea antidepresivelor din a doua generaie, cu aciune bimodal sau multipl, n asociere cu timostabilizatoare i/sau antipsihotice atipice (olanzapina, quetiapina, amisulprid n doze minime) n condiiile asocierii elementelor psihotice.

TRATAMENTUL DEPRESIEI REZISTENTE

reconsiderarea diagnosticului;

reconsiderarea criteriilor de concordan psihofarmacologic;

reevaluarea statusului cerebral i somatic;

utilizarea schemelor de terapii eroice prin asocieri a dou antidepresive din noua generaie, cu mecanisme psihofarmacologice diferite (SSRI + mirtazapin; venlafaxin + mirtazapin; reboxetin + mirtazapin/venlafaxin). Aceste strategii terapeutice urmresc reechilibrarea transmisiei sinaptice prin amplificarea transmisiei NA i/sau 5-HT.

Fundalul deficitului dopaminic ce se amplific direct proporional cu naintarea n vrst impune utilizarea antidepresivelor cu aciune dopaminergic (venlafaxina n doze mari, bupropion) sau asocierea unor activatori DA prin stimularea autoreceptorilor D1 (amisulprid n doze minime).

La pacienii cu depresie rezistent i risc suicidar se recomand utilizarea princeps a antipsihoticelor atipice.

Not: Iniierea tratamentului cu substane antidepresive asociaz riscuri specifice fiecrei clase de substane antidepresive folosite, impunnd o selecie strict pe criterii medicale, evalundu-se riscurile poteniale. Pe parcursul tratamentului pacientul va fi strict monitorizat pentru riscurile de sindrom serotoninergic, modificri cardiovasculare (hipo- i hipertensiune, prelungirea intervalului QTc, modificri discrazice sanguine sau modificri ale enzimelor hepatice). Studii recente semnaleaz prezena sindromului metabolic la pacienii cu depresie aflai sub tratament antidepresiv. n aceast direcie, recomandm ca i o msur suplimentar aplicarea algoritmului de monitorizare asemntor cu cel folosit pentru substanele antipsihotice. 1817