CBT in depresie Klasko, S. Jnet & Sanderson, C.William edina 1 Stabilirea programului de lucru educaia despre depresie evaluarea riscului de sinucidere i contractul programarea activitilor plcute, stabilirea elementelor cheie ce trebuie atinse n fiecare zi Tema de cas Feedback despre edin Stabilirea programului de lucru- Educaia despre depresie Se ofer clienilor o map - Mapa depirii depresiei n care s i pstreze toate fiele, materialele pe care le va folosi n terapie. Clientul completeaz Inventarul Beck pentru depresie i se discut rezultatele cu acesta. Se analizeaz itemii la care clientul ofer un scor ridicat. Se face educaia despre depresie, li se ofer i un material scris - Informaii despre depresie Informaii depre depresie DSM-IV (1994) stabilete urmtoarele simptome ale depresiei, dac suntei depresiv probabil le resimii pe majoritatea dintre ele, dar nu n mod obligatoriu pe toate: S te simi trist, depresiv - cel mai mult timp te simi la pmnt, trist, gol, descurajat. Poi s plngi mult, sau s i vin s plngi dar s nu fii n stare s o faci. S fii iritabil este de asemenea posibil n depresie. Pierderea interesului - i-ai pierdut interesul i plcerea, astfel nct trebuie s tragi de tine pentru a face lucruri care nainte i plceau. Acest lucru deseori include pierderea interesului pentru sex. i vine dificil s te gndeti c o activitate te mai poate bucura. Schimbri n apetit - Nu te intereseaz s mnnci, te forezi s mnnci i ai i pierdut n greutate. Uneori oamenii mnnc mai mult cnd sunt depresivi, folosind mncarea ca pe o surs de confort, sau pentru a scpa de sentimentul de gol. Dac acest lucru te caracterizeaz, se poate s te fi ngrat n loc s pierzi n greutate. Tulburri ale somnului - Poi dormi mai puin sau mai mult dect normal. Dac dormi mai puin, probabil ai dificulti n a adormi, sau n a dormi toat noaptea, sau te trezeti prea devreme i nu mai poi adormi. Dac dormi prea mult, poi s ai perioade de somn lung n timpul zilei sau s dormi mai mult noaptea.

S simi agitaie sau ncetineal - Corpul tu, mintea i modul n care vorbeti pot fi ori foarte rapide, ori foarte ncete. Fie eti foarte agitat, nelinitit, fie eti lene, apatic, indiferent. Pierderea energiei - te simi obosit, stors. Chiar i sarcinile mici te istovesc. n Pierderea cazuri extreme, i vine greu s faci activitile normale de zi cu zi, cum ar fi du, s te mbraci, s faci cumprturi, s pregteti masa. Sentimente de vinovie i lips de valoare - Stima de sine este sczut, poi crede c eti fr valoare sau ru sau chiar te poi ur. Poi crede c depresia e pedeapsa pe care o merii. Poi fi furios pe tine din cauza depresiei, n legtur cu ct de mult lai depresia s interfereze cu viaa ta de zi cu zi. Dificulti de gndire - nu poi gndi la fel de bine ca n mod normal. Ai probleme de concentrare i de luare a deciziilor. Gnduri de sinucidere - cel mai mult timp te simi lipsit de speran. Te poi gndi c viaa nu are sens sau c mai bine ai muri. Poi crede c celorlali le va fi mai bine fr tine. Poi s i imaginezi cum i vei pune capt zilelor i poi chiar dezvolta un plan (unde, cnd i cum s o faci). Este foarte important s mprteti aceste gnduri terapeutului tu. Dac n oricare moment al terapiei ai tendine de ai face ru, ia legtura cu terapeutul tu. Depresia poate s apar n unul sau mai multe episoade intense (depresie major) sau poate fi prezent n viaa ta la un nivel mai puin intens, mai muli ani din via (distimia). Depresia apare de dou ori mai mult la femei dect la brbai. n cazul copiilor nu apar diferene de sex. Depresia apare n familie. Rata de apariie a depresiei nu este influenat de etnie, de nivelul de educaie, venit sau statut marital. Poate s apar la orice vrst (vrsta medie este 20 de ani). Fr tratament, depresia dureaz de obicei 6 luni sau mai mult. Dup primul episod depresiv, muli oameni se rentorc la normal i nu mai experieniaz niciodat depresia. Dar muli alii ns rmn depresivi. Ei au episoade care reapar sau rmn distimici (sau ambele). Dac trieti o depresie cronic este important s urmezi un tratament. Depresia poate avea cauze fizice Uneori depresia se poate datora consumului de substane (alcool, droguri) sau medicamentelor (steroizi, tranchilizante). Unele medicamente ce trateaz probleme medicale (tiroid, atac cerebral) pot conduce la depresie, la fel i unele toxine din mediu. Cnd exist o cauz fizic a depresiei este mai bine s fie urmat tratamentul fizic - stoparea consumului de substane, consultarea medicului pentru o posibil schimbare a medicaiei, corectarea condiiei medicale, ndeprtarea toxinei. Prin urmare, ncurajm consultul medical nainte de nceperea terapiei. Alte probleme ce pot aprea n depresie Sunt i alte simptome ce pot aprea n depresie. Te poi simi iritat i anxios. Poi avea simptome ale stresului - dureri de stomac i de cap. Poi avea probleme adiionale cum ar fi consum de substane, tulburri alimentare sau deficit de

atenie. Unele persoane depresive se ndreapt spre episoade de manie n care se simt plin de energie. Femeile pot fi depresieve n zilele premergtoare menstruaei. Informeaz terapeutul dac manifeti una din aceste aspecte. Terapia cognitiv - comportamental pentru depresie Cercetrile arat c CBT este un tratament bun sau mai bun dect alte forme de terapie, inclusiv medicaia antidepresiv. Este eficient n primul rnd pe termen lung pentru c ofer deprinderi pe care le vei folosi att n timpul tratamentului ct i dup terminarea acestuia. Medicaia fr terapie conduce la un risc mai mare de recidiv, odat ce medicaia a fost stopat. Evaluarea riscului de sinucidere i contractul Riscul de sinucidere apare n special la pacienii psihotici, la cei cu ncercri trecute de sinucidere, la cei cu o istorie de familie legat de sinucidere, la cei ce consum substane. Evaluarea se face cu 5 ntrebri: 1. Ai crezut vreodat c mai bine ai muri sau ai avut gnduri de ai face ru n vreun fel? Dac Da se evalueaz frecvena i intensitatea acestor gnduri. Ct de puternic este dorina?De ce vrea s moar? Este o pedeaps a altora? Este o form de auto pedepsire?Este pentru a scpa de durere?Are pacientul orice motiv s triasc?Lipsa de speran este un risc pentru sinucidere. 2. Te-ai gndit cum i-ai putea face ru? Au un plan? Nu ncurajai aceste planuri, rugai-i s le descrie cum i le-au ruga imaginat. Cnd vor s o fac, exist un moment special, o locaie special? Ru pasiv - neglijarea sntii, mncatul tot mai puin sau prea mult, consum de substane i medicaie; comportamente ce atenteaz la sigurana proprie (traversat strada fr s se asigure, sex neprotejat, umblatul noaptea prin zone nesigure) 3. Crezi c vei putea duce planul la bun sfrit? Are acces acum sau n viitor (cnd) la o doz letal de medicamente, arme? Este activ n urmarea planului (i ia permis de port arm)? Are voina de a urma planul? Exist ceva ce-l mpiedic s urmeze planul (conv. relig., griji c i face s sufere pe cei dragi)? Lipsa acestora - risc mare 4. Ai ncercat s i faci ru ntr-un fel?Este cineva din familia ta care a ncercat? Se evalueaz celelalte ncercri active sau pasive. A fost vreodat spitalizat? 5. Crezi c exist anse ca tu s i faci ru acum sau n viitor? Se estimeaz procentul actual - 50%, mai mic, mai mare? Ct a fost procentul zilele trecute? Dar acum? E ngrijorat de pierderea cntrolului i comiterea sinuciderii? Vrea s previn tendina de sinucidere? A vorbit, citit sau scris despre moarte n ultimul timp? A scris vreo scrisoare n imaginar sau n fapt? Ce spune scrisoarea?

Dac pacientul nu are tendine de sinucidere se semneaz contract Atta timp ct e n terapie se oblig s discute cu terapeutul orice ncercare de ai face ru (att activ ct i pasiv) Se stabilesc regulile de contactare a terapeutului n caz de urgen. Dac pacientul prezint risc de sinucidere, dar nu unul imediat ci ndeprtat se trece n contract: Pacientul s se spitalizeze n orice moment al terapiei dac se consider c spitalizarea i confer siguran. S fie de acord cu o evaluare psihiatric i s urmeze sfatul acestuia (medicaie, spitalizare) Se face planul de mpiedicare a sinuciderii -pai pe care trebuie s i urmeze dac tendina este una urgent. Dac pacientul prezint risc imediat Spitalizarea - l ducem noi la spital sau vorbim cu cei apropiai s o fac. Dac refuz - fie sunm la poliie, salvare s o fac ei fie i punem pe cei apropiai s stea tot timpul cu el. Apropiaii trebuie s neleag ct de grav este situaia. l sunm cel puin de 2 ori pe zi S avem adresa i nr de telefon al pacientului. Programarea activitilor plcute Scopul nostru este s te facem s te simi bine. Prin umrare nu are sens s ne axm doar pe ceea ce te face depresiv n via. Depresia te mpiedic s faci o evaluare obiectiv a acestor lucruri negative i te face s fii fr speran. Retragerea din activitile plcute duce la eliminarea recompenselor i la intensificarea depresiei. ncercnd s facem unele dintre aceste activiti spargem cercul vicios al depresiei. Se listeaz actv. plcute, se poate da o list cu posibile actv. Odat ce avem lista, rugm clientul s fac cel puin o activitate pe zi. Se monitorizeaz folosind fia de monitorizare a actv. plcute. Intruct pacienii cu depresie sunt sceptici i rezisteni cu privire la aceste exerciii, se propune varianta experimentului.

Fia de monitorizare a activitilor plcute Data: Ora: Activitatea: ______________________ Intensitatea emoiei 0 ____25 ______50 _____75 _____ 100

f.slab slab moderat intens f. intens nainte Dup Emoia Valoare Emoia Valoare Emoii ______ _______ _______ ______ ______ _______ _______ ______ Capacitatea de a realiza sarcina ______ Plcerea realizrii _______ List activiti plcute Grdinrit ascultat muzic citi cri plimbri n natur vizionare filme s ajute pe cineva s urmreasc programe sportive exerciii s joace un joc s-I priveasc pe copii jucndu-se s se dea cu bicicleta s alerge s viziteze un prieten s sune pe cineva s cnte S cnte la un instrument. S joace un joc pe calculator s se uite pe internet s priveasc rsritul sau asfinitul s vopseasc s fac fotografii s scrie o scrisoare cuiva drag sa mearga la masaj sa viziteze un loc nou sa mearga in parcul de distracii sa danseze s conduc s repare ceva s repare maina s ia parte la ceva cursuri S mearag la muzeu s se nscrie la cursuri s nvee o meserie nou s se plimbe pe plaj

s rezolve o problem creativ s fac o nregistrare video s mearg la bibliotec s ias la o cafea s pregteasc o mas sntoas mediteze s asculte o caset cu muzic de relaxare s se caere s pescuiasc s nnoate s mearg la un miting politic S se roage s viseze s fac dragoste s fac baie s contempleze la planul de carier s nceap o colecie s cumpere haine noi s mearg la un club s mearg n tabr s aranjeze flori s ciopleasc s mearg la concert s redecoreze casa s urmreasc tiri financiare s nvee noi informaii legate de profesie s mearg la o curs de atletism S mearg la cazino s mearg n club de noapte s scrie o poezie s se joace cu un animal s mearg la o petrecere s fie voluntar s mearg la bowling s mearg la teatru s se mbrace frumos s joace ah s schieze s patineze s se dea cu sania s planifice o excursie s intre ntr-un club de ceva S mearg s vad oraul de pe deal

s mearg s vad n loc frumos s participe la un grup de discuii s ias la un restaurant s aib fantezii sexuale s scrie un jurnal s mearg la picnic s fac puzzle s studieze s se uite la psri s fac foc s participe la discuii s citeasc ziarul s fac activitate cu copiii s joace un joc la picin S fac ceva pentru comunitate s priveasc cerul nstelat s mearg l ao ngheat s bea un pahar de vin s se uite la alii cum lucreaz s priveasc o main nou s mearg la ar s joace golf s se dea cu barca s se plimbe n apropierea oraului s mearg la grdina zoologic s mearg la mall s invite un prieten n vizit s mearg la munte s spun o glum S lucrreze n curte s joace un joc cu cuvinte s spun o poveste copiilor s complimenteze pe cineva s coase s mearg la o licitaie s fac donaie s lucreze n pdure s se uite la televizor s asculte radio s se uite la stele prin telescop s - i perie prul s mearg la o ntlnire s practice yoga s mearg la o o r de arte mariale

S mearg n librrii s termine ceva ce nu a terminat s zboare cu avionul s se uite la animale slbatice s mearg la balet s aib o conversaie s nvee un cntec nou s fac foc de tabr s stea pe teras i s priveasc oamenii s organizeze ceva s trimit un fax sau e-mail s meag la culcare n pat cu asternuturi noi s inventeze o butur sntoas s joace tenis s mearg la planetarium, acvarium S experienieze simurile unul cte unul s zmbeasc s aprind o lumnare parfumat s pregteasc o mas pentru cineva iubit s se uite la o poz frumoas s mbrieze pe cineva s fac un ceai sau o ciocolat cald s stea n holul unui hotel frumos s asculte ploaia s umble prin ploaie s mnnce ceva dulce sa fac saun s cumpere un cadou pentru cineva s dea o petrecere s pregteasc o srbtoare S-i fac un cadou s-i cumpere un animal de companie s se plimbe cu celul s nvee cum funcioneaz aparatele electronice s instaleze un program de calculator nou s citeasc ceva interesant s joace baschet s repare mobila s joace teatru s fac un grtar s joace football s se dea cu loiune

s fac un du s se uite la video S joace volei s doarm bine s stea noaptea s se uite la film s fie asertiv s mearg cu trenul s viziteze o rud s fac un experiment s vorbeasc politicos s-i asculte activ pe ceilali s fac pe cineva s rd. Tema de cas Realizarea activitilor comform programului stabilit mpreun i completarea fiei de monitorizare; S citeasc Educaia pentru depresie de dou ori i s scrie orice ntrebare pe care o are n minte. Feedback despre edin ntrebm clientul dac dorete s spun ceva n legtur cu edina l ncurajm s i exprime emoiile artm legtura dintre emoiile sale despre edin i gndurile pe care le poate avea.

edina 2 Stabilirea programului de lucru Verificarea temei Modelul CBT al depresiei Monitorizarea gndurilor automate Tema de cas Feedback despre edin

Stabilirea programului de lucru Stabilirea Se trec n revist temele ce vor fi abordate i se ntreab pacientul dac dorete s adauge altceva Verificarea temei Se discut tema Se apreciaz clientul pentru reuit Dac nu i-a fcut tema se exploreaz cauzele - Acea parte din tine care nu a fcut tema ce i-a spus? Ce a simit? Clienilor rezisteni se d o tem minim i se complic treptat Modelul CBT al depresiei Ideea central a modelului este aceea c gndurile afecteaz emoiile. Modul n care gndim despre ceea ce ni se ntmpl ne afecteaz modul n care simim. Persoanele depresive tind s gndeasc despre realitate ntr-un mod deistorsionat negativ.Un terapeut pe nume Beck spune c persoanele depresive fac anumite distorsiuni cognitive specifice. Ele fac erori de gndire logic, sar repede la concluzii, au gndire de tipul totul sau nimic i eueaz n evaluarea obiectiv a realitii. Ele vd lumea prin ochelari nchii la culoare, crescnd astfel ansele de a rmne depresive. Gndirea negativ distorsionat este caracteristica de baz n depresie. Beck vorbete de triada cognitiv din depresie - persoanele vd negativ lumea, viitorul i pe sine. Sinele e fr valoare, lumea e copleitoare, viitorul fr speran. Triada cognitiv formeaz o schem prin care informaia este procesat mai departe. Deoarece aceast schem funcioneaz ca un filtru, persoanele depresive distorsioneaz interpretarea evenimentelor i i menin concepia negativ despre sine, lume i viitor. Un scop major al terapiei este acela de a schimba modalitatea distorsionat de gndire. Facem acest lucru prin mai multe modaliti - analiza logic, examinarea dovezilor, experimente comportamentale. Scopul nu este gndirea pozitiv - persoana s vad lumea n roz, ci gndirea realist - s vad lumea realist, fr lentile negre. ntre eveniment i modul n care simim intervin gndurile automate. Ele sunt gnduri i imagini ce ne trec prin minte ca rspuns la un eveniment. Le numim automate deoarece ele sunt aa de familiare i ne sunt aa de obinuite c nu ne mai gndim la ele. Deseori nici nu contientizm c le gndim. Le acceptm n mod automat. Ele ne determin modul n care simim. Haidei s faem un exerciiu de imaginaie. S ne gndim la un eveniment cu care te-ai confruntat sptmna asta i s ni-l imaginm. Care ar fi acela? nchide ochii i imagineaz-i.Las o imagine s-i vin n mine i spune-mi ce vezi. Ce gndeti? Ce i vine n minte? Aceste gnduri sunt gndurile tale automate.

Monitorizarea gndurilor automate Se d fia de monitorizare i se explic cum s o foloseasc Fia de nregistrare a gndurilor Eveniment Emoii - evaluarea pe o scal de la 0 la 100 Gnduri automate Rspuns raional Emoii - reevaluarea pe o scal de la 0 la 100 Tema de cas S completeze fia de nregistrare a gndurilor fr rspunsul raional i reevaluarea emoiilor Feedback despre edin ntrebm clientul dac dorete s spun ceva n legtur cu edina l ncurajm s i exprime emoiile Dac are emoii negative se exploreaz gndurile sale automate. Nu se disput acestea doar se identific pentru a le contientiza clientului. edina 3 Stabilirea programului de lucru Verificarea temei Examinarea evidenelor Generarea alternativelor Tema de cas Feedback despre edin Stabilirea programului de lucru programului Se trec n revist temele ce vor fi abordate i se ntreab pacientul dac dorete s adauge altceva

Verificarea temei Se verific dac pacientul a completat fia ce a nvat din tem se discut problemele pe care le-a ntmpinat n completarea fiei noncompliana este tratat ca o problem ce va fi abordat n edin identificarea gndurilor automat legate de noncomplian. Examinarea evidenelor Prima tehnic pe care o vom nva este cutarea dovezilor- n loc s crezi n gndurile automate i s presupui c sunt adevrate, va trebui s le priveti obiectiv i s le testezi cutnd dovezi. Hai s lum un exemplu din fi. Acum imagineazi c eti n faa judectorului i c trebuie s suii ceea ce gndeti. Nu i spui simt c e adevrat ci i aduci dovezi. Ce dovezi ai mpotriva gndului automat?

Generarea alternativelor Rugm pacienii s genereze alternative la gndurile lor automate i s le ia n considerare alturi de gndurile automate. Hai s ne gndim la ce s-a ntmplat i s generm alte interpretri n multe situaii celelate gnduri automate nu pot fi susinute, dar cel puin clientul contientizeaz c pot fi alte interpretri i a faptului c se focalizeaz pe distorsiunea negativ Tema de cas Se completeaz Fia de nregistrare a gndurilor automate continund cu generarea alternativelor i evaluarea emoiilor. Feedback despre edin ntrebm clientul dac dorete s spun ceva n legtur cu edina l ncurajm s i exprime emoiile Dac are emoii negative se exploreaz gndurile sale automate. Se caut evidene i se genereaz alternative edina 4 Stabilirea programului de lucru Verificarea temei Distorsiunile cognitive Introducerea tratamentului comportamental Tema de cas Feedback despre edin Stabilirea programului de lucru Se trec n revist temele ce vor fi abordate i se ntreab pacientul dac dorete s adauge altceva Verificarea temei Se verific dac pacientul a completat fia Se discut problemele pe care le-a ntmpinat n completarea fiei Se accentueaz consecinele pozitive Distorsiunile cognitive Beck a observat c persoanele tind s fac anumite erori cognitive care i menin n depresie. ntruct acestea ntrein depresia, ar fi mai bine s le recunoatem, s identificm momentul n care le facem i s le corectm. Acest lucru v va ajuta s interpretai realitatea mai corect i s deinei un mai bun control asupra depresiei Se d pacientului o list cu distorsiunile cognitive Se discut fiecare pe rnd cu identificarea lor la client, se pot folosi i fiele de tem.

Introducerea tratamentului comportamental n funcie de problema clientului se alege din urmtoarele tratamente comportamentale training asertiv managementul furiei tehnici de relaxare mbuntirea productivitii managementul atacurilor de panic managementul ngrijorrii Training asertiv Rareori se ntmpl ca pacienii depresivi s nu manifeste probeleme de asertivitate. Depresia contribuie att la pasivitate ct i la agresivitate.Ambele comportamente menin depresia. Persoanele excesiv de pasive nu i exprim nevoile i eueaz n a se exprima pe sine acest lucru susinnd depresia Persoanele agresive i preseaz pe ceilali i tind s fie prsii de acetia, acest lucru conducnd la depresie. Terapeutul nva clientul modaliti constructive de a-i exprima emoiile i de ai prezenta nevoile. Prezint ideea c exist un continuum de la pasivitate la agresivitate, asertivitatea situndu-se n mijloc. La polul pasivitii, persoana valorific prea puin propriile nevoi i drepturi i valorizeaz prea mult nevoile i drepturile celorlali La polul agresiv persoana valorizeaz prea puin nevoile i drepturile celorlali i prea mult propriile nevoi i drepturi. ntre cele dou se situeaz asertivitatea cnd se valorizeaz n mod egal propriile nevoi i nevoile celorlali. Ideea asertivitii este ca totdeauna s te respeci pe tine i pe ceilali. Se face distincia ntre coninutul i modalitatea prezentrii. Asertivitatea nu are legtur cu coninutul ci cu modul n care acesta este prezentat. Este comun pacienilor s migreze de la un pol la altul sau s aib un pattern pasiv-agresiv. Ajutm clienii s i identifice paternul creterea motivaiei - se examineaz consecinele negative ale patternurilor de comportament al pacientului Se listeaz i se pstreaz n mapa clientului Se fac cartonae cu raiunea pentru schimbare, pe care s o poarte la ei i s o citeasc amintindu-i importana schimbrii Formarea deprinderilor asertive Se nva principiile asertivitii 1. S te respeci pe sine i pe ceilali n mod egal Criterii de evaluare a performanei Respectul de sine

Exprimarea emoiilor Cere ceea ce ai nevoie Verbalizeaz preferinele Cere-i drepturile Respectul pentru ceilali Nu ipa Nu lovi sau domina ntr-un mod fizic pe cellalt Nu eticheta pe cellalt i nu-l ataca verbal Nu spune lucruri doar pentru a-l rni pe cellalt Nu-i pierde controlul asupra furiei 2. Definete-i scopurile 3. Alege un moment potrivit - s alegem un loc i un moment temporal care s ne ofere linite, pace, intimitate. 4. Alege un moment cnd cellalt e calm - ceilali s fie receptivi la ceea ce ai de spus 5. Fii calm - dac simi c i pierzi controlul asupra furiei, prsete locul 6. Folosete un limbaj corporal adecvat - poziie dreapt, privete-l pe cellalt n ochi, vorbete tae s fii auzit 7. Fii scurt i clar pe ct posibil - confer putere mesajului 8. Vorbete despre sentimentele tale nu despre ceea ce crezi c e corect M simt cnd tu 9. Nu fii defensiv - nu justifica excesiv sentimentele, nu explica de ce vorbeti, emoiile constituie singura justificare 10. Cere o schimbare specific de comportament - spune celuilalt ce s fac pentru a corecta situaia, fii specific i cncret, critic comportamentul i nu persoana 11. Cnd vrei s spui ceva negativ ncepe i sfrete cu pozitivul - tehnica sandwich. Folosete pozitivul real, nu inventa lucruri pozitive. 12. Dac cellalt protesteaz, reformuleaz-i poziia - nu te pierde n argumentele pe care cellalt le aduce, nu reaciona la furia lui, repet calm punctul tu de vedere. nvm clienii s i monitorizeze comportamentul asertiv - se folosete Fia de monitorizare a asertivitii Care este situaia? Care sunt emoiile tale n acea situaie? Evalueaz intensitatea fiecreia pe o scal de la 0 la 100. Care sunt gndurile tale automate? Sunt ele susinute de dovezi?Care ar fi alte explicaii alternative?Sunt erori n gndirea ta? Scrie un rspuns raional la gndurile tale. Cum a fost comportamentul tu pn acuma?Care sunt consecinele comportamentului tu? Care sunt scopurile tale?Amintete-i scopul tu este ca totdeauna s reacionezi bine - s te respeci pe tine i pe ceilali

Care e modalitatea asertiv de atinge scopul? Dup completarea exerciiului de asertivitate - cum te-ai descurcat? Ai atins scopurile?Ai respectat cele 12 principii ale asertivitii? Se ntrete rezultatul comportamentului asertiv - prin amintirea raiunii sale Se realizeaz exerciiul n imaginar i n joc de rol Se folosesc ntrebri din fie pentru a evalua comportamentul asertiv, clientul este cel ce evalueaz. Tema de cas S continue monitorizarea gndurilor automate cu adugarea distorsiunilor cognitive n coloana Rspuns raional. Tot aici se trece i rspunsul alternativ dup ce i disput varianta disfuncional Se d de asemenea o tem legat de tratamentul comportamental implementat Feedback despre edin ntrebm clientul dac dorete s spun ceva n legtur cu edina l ncurajm s i exprime emoiile Dac are emoii negative se exploreaz gndurile sale automate. Se caut evidene i se genereaz alternative edina 5 Stabilirea programului de lucru Verificarea temei Testarea ipotezelor Rezolvarea de probleme Continuarea tratamentului comportamental Tema de cas Feedback despre edin Stabilirea programului de lucru Se trec n revist temele ce vor fi abordate i se ntreab pacientul dac dorete s adauge altceva Verificarea temei Se verific dac pacientul a completat fia Se discut problemele pe care le-a ntmpinat n completarea fiei Se accentueaz consecinele pozitive Testarea ipotezelor Se propune clientului experimentul de a testa ipotezele - Urmtoarea tehnic cognitiv pe care o propun pentru a fi sumarizat n coloana Rspuns raional este testarea ipotezelor. Asta nseamn s lum fiecare gnd automat al tu ca i ipotez i s o testm Se iau mai multe exemple de gnduri automate din fia lui. Prin ntrebrile pe care la pune, consilierul modeleaz clientului tehnica

Rezolvare de probleme n urma testrii ipotezelor, clienii vd c ele sunt false sau exagerate, acest lucru i va face s se simt mai bine. Uneori ipotezele lor sunt corecte, i atunci vorbim de identificarea unei probleme reale Stilul pesimist al depresivului interfereaz cu capacitatea lui de a rezolva probleme, se simte copleit i lipsit de speran Paii rezolvrii de probleme Se scriu pe foaie i se pstreaz n map 1. Brainstormingul soluiilor 2. Argumente pro i contra soluiilor 3. Alegerea celei mai bune soluii

Continuarea programului comportamental - Managementul furiei Furia deseori apare n depresie, iritabilitatea este un simptom al depresiei Tulburrile de somn, lipsa energiei i fac pe oameni s fie mai iritabili Neajutorarea este compensat prin furie Depresivii activeaz sentimente de iritabilitate la ceilali, nu au deprinderi de rezolvare a problemelor interpersonale, n conversaie se focalizeaz pe sine, vorbesc cu un ton negativ, comunic tristee, neajutorare, stim sczut de sine, pot s i piard locul de munc, scad ntririle + i crete depresia. Componentele managementului furiei Construirea i susinerea motivaiei de a lucra asupra problemei Utilizarea procedurii time-out Utilizarea tehnicilor cognitive i somatice de calmare Rspuns asertiv Construirea i susinerea motivaiei de a lucra asupra problemei n primul rnd clientul trebuie s accepte c managementul furiei este o problem pentru el i s se angajeze s rezolve aceast problem se chestioneaz consecinele pe termen lung ale furiei - pierderea dragostei, a prietenilor, locului de munc, alung oamenii Se scrie o list cu aceste consecine Clientul trebuie s citeasc lista cel puin o dat pe zi S poarte lista cu ei i s o citeasc ori de cte ori simte c i pierde cumptul Paii managementului furiei - 1. adoptarea procedurii time-out. Se obine angajamentul pacientului de a parcurge paii managementului furiei ori de cte ori furia e mai mare de 50 (0-100). Un scor al furiei mai mare de 50 este un indiciu pentru primul pas al managementului furiei. Contientizeaz furia i d-i un timp de time-out nainte de a o exprima. Time-out nseamn s iei din situaia respectiv pentru un timp sau dac nu este posibil s te abii s acionezi sau s vorbeti

n vreun fel. Poti s i simi furia dar nu i s manifeti. Stai in time out pn ce furia coboar la 25 sau mai puin. Paii managementului furiei - 2. utilizarea tehnicilor cognitive i somatice Tehnicile somatice - exerciiile de relaxare - meditaia, tehnici de respiraie, imageria. Tehnici cognitive - reamintirea consecinelor pierderii controlului, astfel ntre impuls i aciune se ntreptrunde gndul - principiul de baz n controlul impulsului. Paii managementului furiei - 3. Rspuns asertiv Odat ce e mai calm, pacientul poate proiecta un rspuns mai asertiv. Trebuie s evalueze cu atenie care sunt scopurile sale n situaia respectiv Apoi trebuie s acioneze strategic, nu emoional, n acest fel i menin i ntresc relaiile cu ceilali. Tema de cas Continuarea automonitorizrii gndurilor automate cu adugarea testrii ipotezelor n coloana Rspuns raional, continuarea examinrii dovezilor, generarea alternativelor, listarea distorsiunilor cognitive dac dup aceasta s-a identificat o problem adevrat se parcurg paii rezolvrii de probleme o tem comportamental Feedback despre edin ntrebm clientul dac dorete s spun ceva n legtur cu edina l ncurajm s i exprime emoiile Dac are emoii negative se exploreaz gndurile sale automate. Se testeaz ipotezele i dac e cazul se realizeaz un exerciiu de rezolvare de probleme edina 6 Stabilirea programului de lucru Verificarea temei Identificarea i evaluarea schemelor i asumpiilor de baz Continuarea tratamentului comportamental Tema de cas Feedback despre edin Stabilirea programului de lucru Se trec n revist temele ce vor fi abordate i se ntreab pacientul dac dorete s adauge altceva Verificarea temei Se verific dac pacientul a completat fia Se discut problemele pe care le-a ntmpinat n completarea fiei Se accentueaz consecinele pozitive

Identificarea i evaluarea schemelor Pn acum ne-am focalizat pe gndurile automate Ele sunt reflecii ale schemelor Ajutm clienii s identifice aceste scheme Ce teme se repet n gndurile lor automate? Care sunt onvingerile lor de baz despre sine i lume? Au ncredere n ceilali? Se ateapt ca ceilali s le satifac nevoile? Simt c sunt demni de dragoste? Se simt capabili s funcioneze independent? Pai n modificarea schemelor Identificarea schemelor negative Examinarea originilor lor Examinarea evidenelor Ct de raional este schema? Examinarea consecinelor negative din viaa clientului Planul de combatere a schemei Pas1. Identificarea schemelor Se face sumarul temei care apare a fi dominant n gndurile automate dac sunt mai multe scheme se alege una sau se aleg dou cele mai centrale Se poate folosi i Chestionarul schemelor cognitive J. Young. Pas 2 - Examinarea originilor Se caut originile n copilrie - Ai gndit la fel i cnd erai copil? Ce s-a ntmplat n copilrie de te-a fcut s crezi asta? Pas 3. Examinarea evidenelor Se listeaz toate dovezile pro i contra schemei i se scriu pe o foaie ce se pstreaz n mapa clientului Pas 4. Ct de raional e schema? Avnd n vedere dovezile, este logic ceea ce schema spune? Se genereaz alternative, se verific distorsiunea cognitiv, se testeaz ipotezele i se face rezolvare de probleme dac este cazul Se scrie varianta raional pe un card pe care pacientul l poart la el i l citete ori de cte ori e nevoie. Pasul 5. Examinarea consecinelor negative din viaa clientului Se genereaz o list cu conscinele negative ale schemei asupra vieii clientului i se pune n map Citirea listei l va ajuta pe pacient s se motiveze pentru schimbare Pasul6 Planul pentru confruntarea cu schema Se scrie planul i se pstreaz n map Planul conine scopurile confruntrii cu schema s completeze fia gndurilor ori de cte ori apare schema corelarea sentimentelor prezente cu cele din copilrie cnd schema apare

cnd vorbes cu cu ceilali nu m umilesc, m lupt cu gndurile negative ce mi vin n minte. Stop critica celorlali stop compararea mea cu ceilali Continuarea tratamentului comportamental - tehnici de relaxare intesc insomnia, agitaia i alte simptome ale stresului prezente n depresie concentreaz mintea ca s relaxeze corpul Meditaia, trainingul relaxrii, exerciii de imagerie, hipnoz, biofeeback, tehnici de control al respiraiei. Se cere control medical prima dat pentru a elimina cauza fizic a simptomelor fizice. Educaia despre simptomele stresului Simptomele stresului sunt probleme fizice afectate de stresul psihologic. Cteva exemple ar fi astma, dureri de cap, insomnii, colon iritabil, probleme gastrointestinale, atacuri de panic, anxietate, probleme de greutate, probleme ale pielii, durere cronic, tensiune ridicat, oboseal. Gradul de stres din viaa dumneavostr i modul n care reuii s-l stpnii psihologic au impact asupra apariiei acestor simptome, iar dac ele apar ct de severe sunt. Evenimentele stresante pot fi pozitive sau negative. Cstoria, aducerea pe lume a unui copil, terminarea studiilor, locul de munc la nceput toate sunt evenimente pozitive care intensific simptomele stresului. Cu siguran ele vor fi intensificate de evenimente negative cum ar fi ruperea unei relaii, boala sau moartea cuiva drag, pierderea locului de munc, eec n afaceri etc. Stresul atac corpul acolo unde este mai vulnerabil. Toi ne natem cu anumite vulnerabiliti fizice. La unii metabolismul este mai lene, mnnc mai mult i devin supraponderali la stres. Alii sunt mai sensibili pe partea digestiv i dezvolt ulcer sau colon iritabil. Alii au pielea mai fin i dezvolt eczeme. Putem de asemenea dezvolta vulnerabiliti fizice de-a lungul timpului, prin obiceiuri nesntoase (fumat, consum de substane, sex neprotejat, mncare nesntoas, prea puin expunere la aer proaspt, puin exerciiu fizic) sau expunere la situaii, evenimente nesntoase (zgomot, poluare, aglomeraii, infraciuni). Cercetrile arat c tehnicile de relaxare ajut n tratarea simptomelor stresului. Ele includ meditaia, trainingul relaxrii, exerciii de imagerie, hipnoz, biofeedback, tehnici de control al respiraiei. Focalizarea ateniei este comun tuturor, ea vindec orgnaismul. Practicarea acestor tehnici descrete simptomele stresului. Se individualizeaz programul pentru client Se iau n considerare: capacitatea de concentrare a ateniei ct de receptiv este la tehnic ct de capabil este s se absorab n tehnic.

Vorbete pe un ton ncet, soft, clar, repetitiv, ritmic, plcut, fii ferm, parafrazeaz, folosete propoziii lungi, cntate, sugestiile se formuleaz n sens pozitiv Tehnici Relaxarea progresiv Jacobson principiul - nu poi fi tensionat i relaxat n acelai timp se ncoard muchii (brae, antebrae, coapse, pulpe, abdomen, piept, umeri, gt i frunte), se aleg n funcie de simptomele fizice ale pacient. Respir adnc, expir ncet i relaxeaz ncet grupul respectiv de muchi. i spune n minte sunt relaxat, sau gndete relaxat Atenie pacientul s respire diafragmatic Se nregistreaz Relaxare profund acum am s te ajut s intri ntr-o stare de relaxare mult mai profund. Am s ncep s numr de la 1 al 5 i pe msur ce numr tu vei fi din ce n ce mai relaxat, profund relaxat. (se numr pe inspiraia clientului). Unu (pauz pn la urmtoarea inspiraie). Eti din ce n ce mai relaxat. Doi (pauz) mai relaxat. Trei (pauz) Patru (pauz) Din ce n ce mai relaxat. Cinci (pauz) Eti profund relaxat. Meditaia pe respiraie Acum a dori s rmi relaxat i te-a ruga s fi atent la respiraia ta. Respir ncet i profund, cu ajutorul dafragmei. Fii atent la aerul rece pe care l respiri (se spune pe inspiraie) i la aerul cldu, umed pe care-l expiri (se spune pe expiraie). Focalizeaz-i atenia pe respiraie i pe msur ce expiri repet-i n minte cuvntul relaxat, Inspir, expir, relaxat,.. inspir, expir, relaxt, ..inspir, expir, relaxat ... inspir, expir, relaxat ... inspir, expir, relaxat ...(pauz 10 secunde). Imagerie plcut se poate crea n funcie de experiena plcut a pacientului ce poate fi real sau imaginar, trebuie s fie viu descris, dac este posibil sunt incluse toate cele 5 simuri, se subliniaz modalitatea senzorial specific pacientului. Am s te rog s rmi relaxat, te-a ruga s i imaginezi o pajite plin cu flori. Florile sunt galbene i roii. Soarele strlucete i nclzete, o briz plcut i atinge obrazul, florile se mic ncet n vnt. Ridici ochii i vezi munii n deprtare. Munii sunt nali, puternici i confer confort. Inspiri adnc acea trie pe care muntele i-o d. nchizi ochii i ridici faa ctre soarele cald i strlucitor. Inspiri adnc i rofund.Aerul poart mirosul dulce al florilor. Auzi glasul psrilor ciripind n vzduh. i cum razele soarelui i mngie faa, simi c te cufunzi ntr-o pace deplin Imagerie dirijat pentru simptomele stresului

Pacientul nchide ochii i este rugat s vizualizeze simptomele stresului ca pe o imagine. Ajutm clientul s i imagineze ct mai viu. Apoi se lucreaz mpreun pentru a construi o imagine de vindecare a simtomelor stresului Astma respir ncet i adnc, ntr-un ritm sczut i regulat. Imagineaz-i aerul rece, proaspt micndu-se n i din plmnii ti. Aerul rece i proaspt trece din bronhii n plmni. Imagineaz-i bronhiile plmnilor deschizndu-se, curnd aerul fre, rece trecnd uor n plmni. E aa uor s respiri, aa uor Durere de cap tensiune Imagineaz-i durerea de cap ca un cerc strns, rece, puternic i ntunecat ce i nconjoar capul. Imagineaz-i acum acest inel nclzindu-se uor, devine fin, cald, slab i uor. Imagineaz-i inelul moale, cald, desfcut i uor. Curnd va fi aa de uor c se va dizolva complet. Cercul va disprea i capul tu va fi relaxat i uor Dureri de cap migren Imagineaz-i capul ca pulsnd n interiorul lui o pulsaie roie. Acum imagineaz-i o baie rece, uor alb spal pulsul rou din capul tu, trasformndu-l n roz i diminundu-l. Imagneaz-i c rozul se decoloreaz n alb i c pulsul se calmeaz. Imagineaz-i durerea rcindu-se, luminndu-se, scufunzndu-se ntr-o lumin alb ce l acoper i calmeaz pulsul, rcete arsurile, dizolv durerea. Insomnia Imagineaz-i o incandescen moale, cald, albastr emanndu-se din centrul corpului tu, radiind fin dinspre centru spre exterior relaxare, confort. Lumina aceasta albastr strlucitoare i cald te nconjoar, te mbrieaz, te face s te simi confortabil. ntr-o incandescen plcut, strlucirea albastr i lumineaz corpul, relaxndu-l. Mintea e relaxat, simi pace, .. pace..pace. Lumina fin, albastr i cald radiaz din centrul corpului tu i acesta e confortabil, mintea ta e confortabil i simi pace.. pace..pace (nu se face trezirea) Probleme gastro-intestinale Focalizeaz-te asupra abdomenului i relaxeaz aceast parte a corpului tu. Imagineaz-i o lumin cald, alb curgnd prin intestinele tale, relaxndute, scond afar tensiunea, curnd, vindecnd. Imagineaz-i intestinele splate de aceast incandescen cald i alb, curnd, vindecnd, relaxnd. Durere cronic Focalizeaz-te asupra prii corpului care doare. Imagineaz-i durerea ca pe o mas roie, care pulseaz n corpul tu. Acum, imagineaz-i o lumin alb, rece ce se scurge din centru acelei pri spre exteriorul ei, drennd cldura i roul, luminnd, rcind, relaxnd. Pe msur ce lumina rece i

alb radiaz acea zon, imagineaz-i c roul se transform n roz i c rozul se transform n alb rece. Trezirea Acum o s te rog s revii la starea de trezire. Am s ncep s numr de la cinci la unu. Pe msur ce numr devii din ce n ce mai contient, cnd voi ajunge la 1, te vei trezi la starea de veghe. Te vei simi activ, mpcat, relaxat ca i cum te-ai fi trezit dintr-un somn odihnitor.Cinci (pauz) Eti din ce n ce mai activ. Patru (pauz) Eti refcut Trei (pauz) eti calm i relaxat. Doi (pauz) te simi activ te simi bine. Unu (pauz) acum deschide ochii i fii pe deplin contient, calm, relaxat, refcut. Cerem feedback - cum a fost? Tema de cas S citeasc materialele depre scheme pe care le are n map (J. Young) Se dau teme specifice ce driv din planul de confruntare a schemelor Tema bazat pe tratamentul comportamental Feedback despre edin ntrebm clientul dac dorete s spun ceva n legtur cu edina l ncurajm s i exprime emoiile Dac are emoii negative se exploreaz schemele. Ajutm clienutl s formuleze varianta raional a schemei edina 7 Stabilirea programului de lucru Verificarea temei Sumarizarea pailor terapiei cognitive Prevenirea recderilor Continuarea tratamentului comportamental Tema de cas Feedback despre edin Stabilirea programului de lucru Se trec n revist temele ce vor fi abordate i se ntreab pacientul dac dorete s adauge altceva Verificarea temei Se verific dac pacientul a completat fia Se discut problemele pe care le-a ntmpinat n completarea fiei Se accentueaz consecinele pozitive Sumarizarea pailor terapiei cognitive I se d pacientului Fia cu paii construiri unui rspuns raional. O poate folosi pentru a formula un rspuns raional la gndul su automat. Fia sumarizeaz

toi paii cognitivi parcuri n terapie. Se va folosi mpreun cu fia de monitorizare a gndurilor pentru a completa coloana rspunsului raional Fia Gndul automat Evaluarea credinei n el pe o scal de la 0 -100 Ce dovezi ai care s suin acest gnd? Care sunt alte explicaii alternative? Ai fcut distorsiuni cognitive? Poi proiecta un experiment n care s testezi gndul tu automat? Ai identificat o problem real? Dac da, urmeaz paii rezolvrii de probleme i scrie rezultatul obinut aici. Ce soluie ai ales? Ce pai poi urma pentru a pune n aplicare soluia? A fost activat una din schemele tale? Care? Ce faci s o confruni? Sumarizeaz rspunsul raional Evalueaz credina n gndul automat (0-100) Prevenirea recderilor Cei ce rspund la tratament sunt pacienii care manifest mbuntiri clinice semnificative ale drepesiei lor - depresia nu e mai mare dect medie (sub 10 la Beck) i nu manifest semne suicidare. i-a mbuntirt funcionarea social i ocupaional Pentru a preveni recderile, este important s motivm pacienii s continue s foloseasc tehnicile nvate n terapie odat ce terapia se ncheie. Reapariia simptomelor trebuie vzut ca un indiciu pentru copingul activ i pentru eliminarea catastrofrii i scufundrii n depresie. Se face un plan pe care pacientul i ia angajamentul s l respecte ori dec te ori simptomele depresiei sunt mai puternice dect media. Se scrie planul ce include toate componentele tratamentului. Pacientul va cuta ajutor cnd: experienieaz depresie moderat (mai mare de 10 la Beck) aproape n fiecare zi timp de 2 sptmni are gnduri persistente de sinucidere sau sentimentul c mai bine ar muri manifest depreciere semnificativ n viaa social sau ocupaional datorit depresiei sau altei condiii mentale. Se ncurajeaz pacientul s se confrunte cu depresia activ i devreme Pacienii care nu rspund la tratament, nu sunt gata de ncheirea terapiei sunt cel puin moderat depresivi (10 sau mai mare) manifesta idei suicidare depreciere semnificativ n funcionarea social i ocupaional Continuarea tratamentului comportamental - mbuntirea productivitii

Persoanele depresive las lucrurile s treac pe lng ele. Productivitatea lor este sczut datorit deprinderilor de munc srace i coflictelor psihologice legate de munc, toate acestea contribuind la depresie. Depresia contribuie la pierderea interesului i motivaiei de a continua s munceasc la un nivel satisfctor. Trei lucruri contribuie la performana lor sczut: anxietatea furia lipsa auto-disciplinei. Conceptualizarea problemei pentru pacient Cnd anxietatea este cauza - tehnici de reducere a anxietii vor fi eficiente tehnici de relaxare nainte de a ncepe munca; identificarea gndurilor i evaluarea lor mai obiectiv; nlocuirea lor cu gnduri realiste, raionale; pot mpri sarcina n sarcini mai mici pentru a putea tolera anxietatea gradat. Cnd furia e cauza - training asertiv ajut exprimarea furiei ntr-un mod pozitiv. Lipsa auto-disciplinei - formarea deprinderilor de lucru. Se face mai nti o list a consecinelor negative ale lipsei de auot-disciplin, o pot citi ori de cte ori simt nevoia s se motiveze. Deprinderi de lucru Controlul stimulilor - s creeze un loc n care doar lucreaz, se creaz astfel delimitarea spaiilor de lucru de spaiile n care se lucra haotic. Tot ce vede i aude n acest spaiu trebuie s promoveze munca. Trebuie s fie linite, ordine, confort, luminos, s nu fie perturbat. S nu fie nimic ce poate fi impredictibil sau distractor. Ajutm pacientul s aleag acel loc. Ca tem se poate da aranjarea acestui spaiu. Stabilirea scopurilor - Se stabilesc scopurile i se aleg prioritile. Se alege un proiect ce va fi finalizat n terapie. Stabilesc mpreun paii pe care pacientul ar trebui s-i fac s termine proiectul. Se ncepe cu primul pas. Pacientul va fi instruit astfel - La nceputul fiecrei edine de lucru se vor stabili scopurile pe zi. Scopul trebuie orientat spre produs nu spre timp. Se ncepe cu un scop mai uor de atins, nu va face mai mult dect i-a propus pentru o zi. Dup ce a atins cu succes scopurile mai multe zile, va crete numrul scopurilor pn la nivelul satisfctor al productivitii. Dac nu se reuete, nu se mrete scopul pentru urmtoarea zi. Se menine la fel sau se scade.Ajutm clienutl s-i stabileasc scopuri la nceput i apoi l lsm pe el s o fac singur. Managementul timpului - pacientul va face sarcinile din proiect naintea tuturor altor sarcini. Odat atins scopul pentru ziua respectiv pot face orice doresc. Nu pot face ns alte activiti i nici nu pot merge la culcare pn nu au atins scopul stabilit.

Auto - ntrirea - pacientul i acord o ntrire pentru atingerea scopului. Ajutm pacientul s dezvolte o list cu ntriri, se analizeaz care dintre acestea constituie o recompens pentru el. Managementul atacului de panic Explicaia atacului de panic Tehnici cognitive - disputarea catastrofrii Tehnici somstice - relaxarea Expunerea gradat la situaii i simptome anxiogene Luarea n considerare a stresorilor generali. Tema de cas Cei ce rspund la terapie trebuie s se gndeasc la terminarea terapiei. Ce ntrebri are? Ce ngrijorri. S scrie orice gnd i s-l aduc edina urmtoare. Se d tem bazat pe tratamentul comportamental Feedback despre edin ntrebm clientul dac dorete s spun ceva n legtur cu edina l ncurajm s i exprime emoiile Dac are emoii negative se parcurg mpreun paii construirii unui rspuns raional edina 8 Stabilirea programului de lucru Verificarea temei Planificarea meninerii i generalizrii Terminarea Stabilirea programului de lucru Se trec n revist temele ce vor fi abordate i se ntreab pacientul dac dorete s adauge altceva Verificarea temei Se verific tema dat Planificarea meninerii i generalizrii Planificarea meninerii - Se scriu scopurile pacientului pe termen scurt i pe termen lung n dou liste, una pentru urmtoarele 6 luni i cealalt pentru viitor. Se pun n map. Terminarea - se ncurajeaz pacientul s spun ce vrea n legtur cu terminarea, l invitm s i exploreze sentimentele. Terapeutul mprtete propriile sentimente. Se trece n revist progresul fcut. Spune-i c eti acolo pentru el oricnd, mapa fiind legtura dintre voi. Se scrie adresa i nr. telefon n map. Poate veni ocazional n vizit. Se motiveaz c dac va continua s practice tehnicile va fi mai bine.