5/17/2018 Proiect HEMOFILIA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/proiect-hemofilia 1/16

5/17/2018 Proiect HEMOFILIA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/proiect-hemofilia 2/16

 

HEMOFILIA (Boala

CHRISTMAS)

Generalitati

Hemofilia este o boala hematologica genetica care afecteaza

cu precadere barbatii. Aceasta apare cand sunt mosteniti factori

ai coagularii anormali, facandu-i inacapabili sa functioneze

normal. Factorii coagularii sunt utili in oprirea sangerarii in urmaunui traumatism si in prevenirea hemoragiei spontane. Gena

hemofiliei poate sa prezinta mai multe erori, care pot produce

diferite anormalitati ale factorilor coagularii.

Exista doua tipuri majore de hemofilie:

- hemofilia A care este cauzata de un deficit de factorul VIII

activat al coagularii. Aproximativ 80% din populatia hemofilica

prezinta forma A, iar majoritatea acestor cazuri sunt severe.

Aproximativ 1 la 5000 de baieti este nascut cu hemofilia A- hemofilia B (boala Christmas) care este cauzata de o lipsa a

factorului IX al coagularii. Apare mai rar, doar 1 la 30000 de

baieti.

Hemofilia este, de obicei, clasificata in functie de

severitatea sa. Exista 3 grade de severitate, desi se poate trece

din unul in altul.

Severitatea bolii se stabileste in functie de cantitatea

de factor al coagularii produsa si tipul de situatii in careapare mai frecvent sangerarea:

- forma usoara: Cantitatea de factor VIII si IX este de 5% din

normal sau mai mult. Aceasta forma poate sa nu fie

diagnosticata decat dupa un traumatism sau o interventie

chirurgicala majora care determina o sangerare masiva

5/17/2018 Proiect HEMOFILIA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/proiect-hemofilia 3/16

 

- forma moderata: Cantitatea de factor VIII sau IX este intre 1-5%

fata de normal. Sangerarea apare in urma unei luxatii sau

entorse.

- forma severa: Cantitatea de factor VIII sau IX este mai mica de

1% fata de normal. Sangerarea apare o data sau de mai multe oripe saptamana fara nici un motiv aparent (spontan).

Procentul de factor de coagulare ramane aproximativ la fel

pe toata durata vietii. Totii membrii aceleasi familii cu hemofilie

vor avea forme similare.

In cazuri rare, apare o forma de hemofilie, numita hemofilie

dobandita, care nu este mostenita. Daca apare aceasta forma, in

organism exista anticorpi impotriva factorilor coagularii, care fac

ca acestia sa nu mai functioneze normal.

Cauze

Hemofiliile A si B sunt cauzate de un defect mostenit al unei

perechi de cromozomi. Hemofilia este o boala genetica transmisa

X-linkat. Este numita astfel pentru ca defectul este situat pe

cromozomul X. Tatii transmit gena defecta la fiice nu si la fii, iar

mamele sunt purtatoare.

Hemofilia apare aproape intotdeauna la baieti. Baietii fac boala

prin mostenirea genei defecte de la mama. La fete, apare foarte

rar, intrucat ele necesita mostenirea genei

defecte de la ambii parinti.

Defectul genetic afecteaza cantitatea

factorului coagularii si functia acestuia. Cu

cat exista o cantitate mai mare de factor

anormal al coagularii, cu atat este mai

severa hemofilia.

Desi hemofilia este o boala genetica,

aproape o treime din populatia cu hemofilie

5/17/2018 Proiect HEMOFILIA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/proiect-hemofilia 4/16

 

nu are istoric familial de boala. In aceste cazuri, hemofilia apare

spontan, in momentul in care un cromozom normal dezvolta o

anomalie (mutatie) care afecteaza gena ce determina productia

de factori ai coagularii. Un copil nascut cu o astfel de mutatie

poate prezenta boala sau poate fi purtator sanatos. Doar femeilesunt purtatoare.

Factori de risc

Hemofilia este o boala ereditara, transmisa genetic. Riscul

aparitiei hemofiliei la un copil depinde de materialul genetic al

parintilor.

Uneori, un copil se naste cu hemofilie datorita mutatiilor

care se produc la nivelul cromozomilor de la nivelul ovulelor sau

spermatozoizilor de la unul sau ambii parinti. Cercetatorii nu

cunosc motivele de ce apar aceste mutatii la unii oameni.

Simptome

Simptomele bolii sunt observate in timpul copilariei.

Persoanele cu forme minore de boala, pot sa nu prezinte

simptome pana tarziu in timpul vietii. Desi exista mai multe tipuri

de hemofilie, simptomele sunt

aceleasi.

Exista semne care pot fi

observate la scurt timp dupa

nastere:

5/17/2018 Proiect HEMOFILIA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/proiect-hemofilia 5/16

 

- sangerare intramusculara, rezultand un hematom profund dupa

administrarea vitaminei K de rutina

- sangerarea prelungita dupa circumcizie la baieti

- in cazuri rare, sangerare prelungita dupa taierea cordonului

ombilical.

Alte simptome ale hemofiliei includ:

- sangerare intraarticulara sau intramusculara care cauzeaza

dureri si edeme

- sangerare anormala dupa o accidentare sau o interventie

chirurgicala

- echimoze (invinetiri) usor aparute

- epistaxis (sangerare pe nas) frecvent- hematurie (sange in urina)

- sangerare dupa o interventie stomatologica

Simptomele hemartrozei (sangerari in interiorul

articulatiilor) sunt:

- caldura locala si prurit (mancarime) in articulatii la debutul

hemartrozei. Aceasta se numeste aura. Daca sangerarea nu se

trateaza, disconfortul minor poate sa progreseze catre o dureremajora

- edem si inflamatie a articulatiei, cauzate de episoade frecvente

de sangerare. Daca aceste episoade continua pot duce la durere

cronica si distructie articulara

- ezitarea miscarii bratului sau piciorului intr-o articulatie afectata

ce poate fi observata la primii pasi ai sugarului .

Simptomele cauzate de catre sangerarileintramusculare sunt:

- echimoza 

- edem

- rigiditate musculara

- sensibilitate 

5/17/2018 Proiect HEMOFILIA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/proiect-hemofilia 6/16

 

- durere, mai ales cand sunt afectate grupele musculare mari

Uneori sangerarea intramusculara la nivelul anumitor grupe

musculare (la nivelul antebratului si coapsei sau gambei) exercita

o presiune suficient de mare pentru a comprima artere si nervi,

cauzand complicatii numite sindrom de compartiment. Sindromulde compartiment este o urgenta medicala care necesita un

tratament rapid, pentru a preveni distrugeri permanente

musculare, osoase sau ale altor tesuturi.

Simptomele sindromului de compartiment sunt:

- slabiciunea si paloarea extremitatilor

- edem si parestezii 

- durere severa la mers

- incapacitatea miscarii extremitatilor (paralizie).

Mecanism fiziopatologic

In hemofilie, sangele nu se coaguleaza eficient. Odata ceincepe sangerarea, aceasta se opreste mult mai greu decat la o

persoana fara probleme de coagulare. Un episod de sangerare,

de obicei, debuteaza dupa un traumatism. Injuriile minore nu

cauzeaza intotdeauna sangerari excesive. Cele mai severe sau

cele de la nivelul cavitatii bucale produc sangerari excesive mult

mai frecvent si necesita un tratament de urgenta.

Sangerarea de la nivelul articulatiilor (hemartroza), de cele

mai multe ori fara o accidentare precedenta reprezinta problemacea mai frecventa la persoanele cu hemofilie, forma severa.

Hemartroza se produce la o

singura articulatie o data. Se poate

intalni la nivelul oricarei articulatii,

dar cele mai afectate sunt

5/17/2018 Proiect HEMOFILIA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/proiect-hemofilia 7/16

 

articulatia genunchiului, cotului si gleznei. Uneori, o singura

articulatie, numita articulatia tinta, sangereaza cel mai des.

Un alt simptom frecvent al hemofiliei este sangerarea

intramusculara (hematom), care poate fi de la usoara la severa.Sangerarea musculara profunda produce dureri atroce si

cicatrizare.

Sangerarea intracerebrala poate cauza distrugeri cerebrale

severe si posibil deces. Din aceste motive, o persoana cu

hemofilie care prezinta o leziune la nivelul capului necesita

tratament urgent cu factori ai coagularii.

Chiar si cu tratament, sangerarea este greu de controlat.

Episoadele frecvente de sangerare sau accidentarile serioase potproduce complicatii si pierderi excesive de sange.

Odata cu folosirea concentratelor de factori ai coagularii

pentru a trata hemofilia, persoanele afectate de aceasta boala pot

avea o speranta normala de viata.

Investigatii

Hemofilia in forma severa este usor de diagnosticat in prima

copilarie sau in primul an de viata. Cu toate acestea, formele

usoare pot fi diagnosticate doar la varsta de adult. Daca se

suspecteaza o problema de coagulare, se fac urmatoarele teste

dintr-o singura proba de sange, care pot ajuta la punerea

diagnosticului de hemofilie, tipul sau si severitatea:

- timpul de protrombina (PT), care masoara alti factori ai

coagularii, altii decat cei pentru hemofilie. Majoritatea

5/17/2018 Proiect HEMOFILIA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/proiect-hemofilia 8/16

 

persoanelor cu hemofilie au rezultate normale la acest test. PT

poate fi anormal in alta afectiune care cauzeaza sangerarea

- timpul partial activat de tromboplastina (APTT) ce

masoara factorii VIII si IX ai coagularii, care sunt absenti sau nu

functioneaza adecvat la persoanele cu hemofilie. Acest test nupoate determina ce tip de hemofilie este (A sau B) sau daca

defectul este la nivelul factorului VIII sau IX. O persoana cu

hemofilie are un rezultat anormal al APTT-lui

- testul probarii factorului coagularii, care determina

severitatea hemofiliei prin masurarea activitatii nivelurilor de

factor VIII si IX in sange, care indica calitatea factorilor coagularii

si functionarea lor:

- hemofilia minora: Nivelul de factori VIII si IX este 5% dinnormal sau mai mult. Aceasta forma poate sa nu fie recunoscuta

pana la aparitia unei sangerari excesive dupa o trauma majora

sau tratament chirurgical

- hemofilia moderata: Nivelul de factori VIII si IX este intre 1-5%

din normal. Sangerarea apare dupa o luxatie sau entorsa

- hemofilia severa: Nivelul de factori VIII si IX este sub 1% fata

de normal. Sangerarea apare de mai multe ori pe saptamana

fara un motiv aparent- teste mixte de coagulare in care plasma recoltata este

amestecata cu plasma normala pentru a se observa daca atinge

un nivel normal de factori de coagulare. Daca nu ajunge la un

nivel normal, in plasma recoltata exista inhibitori ai factorilor de

coagulare VIII si IX. In acest caz, vorbim despre hemofilie

dobandita.

Screening

5/17/2018 Proiect HEMOFILIA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/proiect-hemofilia 9/16

 

Daca se cunosc in familie cazuri de hemofilie, se vor faceteste genetice pentru depistarea defectelor ce produc boala,pentru a se evidentia purtatorii (doar femeile sunt purtatoare) incazul in care sunt planificati copii. Acest lucru ajuta la luarea unor

decizii despre sarcina si ingrijirea prenatala.In timpul sarcinii, se fac amniocenteze si se recolteazaprobe de biopsie din corionul vitelin pentru a se testa fatul pentrudefecte genetice, ce produc hemofilia. Daca se descopera ca fatulare hemofilie, se va lua decizie daca se intrerupe sau nu sarcina.Daca se va continua sarcina, medicul curent si medicul specialistin genetica vor face cunoscute parintilor problemele pe care levor intampina dupa nasterea copilului si cum va fi acesta afectatde boala. Folosindu-se terapii moderne si cu o ingrijirecorespunzatoare pentru a preveni sangerarea, persoanele cu

hemofilie au o speranta buna de viata.Copilul va fi testat dupa nastere pentru hemofilia A, dintr-o

proba de sange luata din cordonul ombilical. Testarea pentruhemofilia B la nou nascuti nu este eficienta intrucat nou nascutiiau un nivel scazut de factor IX. Testarea pentru factorul IX alcoagularii este mai eficienta dupa ce copilul a implinit 6 luni.

De retinut! 

Exista

multe tipuri de boli ce prezinta o diateza hemoragica, ce rezulta inurma unui deficit al factorilor coagularii, unele dintre ele fiindfoarte rare. Boala von Willebrand este cea mai frecventa dintre

5/17/2018 Proiect HEMOFILIA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/proiect-hemofilia 10/16

 

bolile ereditare hematologice. Ca si in hemofilie, defectul este totla nivelul factorului VIII al coagularii. Simptomele sunt identice,dar printr-un mecanism diferit, afectand atat barbatii cat sifemeile.

Tratament

Tratamentul hemofiliei se stabileste in functie deseveritatea bolii. Intrucat hemofilia este o boala genetica,tratamentul se incepe de cele mai multe ori de la nastere.Hemofilia se tratateaza, in principiu, prin inlocuirea factorilor

coagularii anormali pentru a preveni pierderile severe de sange sicomplicatiile sangerarii.

Virusii pot fi transmisi prin sangele de la donatori, desiacest lucru se intampla destul de rar. Inca din 1985, produsele desange, cum ar fi concentratele de factori de coagulare, au fosttestate pentru boli virale produse de virusuri ca virusulimunodeficientei umane (HIV), virusul hepatitei B si hepatitei C.Sangele suspectat de astfel de virusuri nu va fi utilizat.

Majoritatea procedurilor de purificare ale sangelui distrugmajoritatea virusurilor care nu sunt detectati la examenulscreening uzual. Unele virusuri inca raman in sange cum ar fivirusul hepatitei A si parvovirusurile, care sunt greu de detectatdatorita structurii lor moleculare. Drept urmare, in unele cazuridestul de rare, virusurile se pot transmite prin plasma ce continefactorii coagularii, lucru care poate produce complicatii.

5/17/2018 Proiect HEMOFILIA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/proiect-hemofilia 11/16

 

Concentratele de plasma produse in laborator (folosind tehnicaADN-ului recombinat) nu transmit virusuri.

Tratament initial 

Se face planning familial inaintea posibilei sarcini, in cazul incare exista istoric de hemofilie in familie. Diagnosticul poate fi pusde la nastere. Uneori, mamele nu stiu ca sunt purtatoare dehemofilie, iar in aceste cazuri se descopera ca fiul are hemofilie inmomentul in care vor fi evidente echimoze sau sangerari dupaaccidentari. Se vor face teste care sa determine daca este vorbade hemofilie sau care este severitatea acesteia.

Copiii si adulti cu o forma usoara de hemofilie, nu necesitatratament cu concentrate de factori de coagulare, cu exceptia

momentelor in care este nevoie de o interventie medicala saustomatologica sau dupa o accidentare. Pentru o forma severa dehemofilie, se administreaza concentrate intravenos. Un copil maimare de 10 ani poate invata sa-si administreze singur acesteconcentrate, ce inlocuiesc factorii sai de coagulare anormali.

Tratament de intretinere 

Factorii coagularii sunt inlocuiti prin injectarea intravenoasade noi factori de coagulare. Severitatea bolii detemina cantitatea

de factori de coagulare care vor fi inlocuiti.- in formele severe de hemofilie se vor inlocui factorii coagularii laperioade regulate de timp (profilaxie) pentru a prevenisangerarea sau in conditiile necesitatii acestora dupa aparitiasimptomelor de sangerare sau in urma unor activitati care produchemoragie - in forme mai putin severe de hemofilie, factorii coagularii suntinlocuiti in urmatoarele conditii:- sangerare dupa o accidentare

- se prevede sangerare inainte de o interventie chirurgicala- cand se practica activitati care pot provoca sangerare, cum ar fisporturi de contact intre persoane.

De retinut! 

5/17/2018 Proiect HEMOFILIA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/proiect-hemofilia 12/16

 

Tratamentul medicamentos poate fi folosit pentru a crestesinteza factorilor de coagulare, mai ales in cazul unor interventiimedicale sau stomatologice. Acestea sunt eficiente doar informele usoare de boala. Sunt administrate in asociere cu factori

ai coagularii, daca exista o forma mai severa de boala.Majoritatea complicatiilor sunt tinute sub control prininjectarea de factori de coagulare. Complicatiile pot sa apara si inurma tratamentului cu factori de coagulare.

Durerea cronica de la nivelul articulatiilor apare lapersoanele cu hemofilie care au unul sau mai multe episoade desangerare severa la nivelul articulatiilor in fiecare an. Narcoticele sunt tratamentul cel mai eficient pentru a ameliora durerea de lanivelul articulatiilor asociata hemofiliei. In unele cazuri serecomanda proteza articulara.

Tratament ambulator (la domiciliu) 

 Tratamentul ambulator pentru hemofilie se refera laeducarea pacientului pentru a recunoaste cand incepesangerarea, administrarea de factori ai coagularii, un regimalimentar sanatos si exercitiu fizic regulat. Autoingrijirea sauingrijirea unui copil cu hemofilie la domiciliu poate conduce la ocalitate mai buna a vietii.

Exista anumiti pasi care imbunatatesc starea de sanatate siprevin episoadele de sangerare.

Este important, in mod special, sa se previna sangerarea inarticulatii, intrucat acest lucru poate conduce la incapacitatimotorii severe:- mentinerea unei greutati normale corporale. La supraponderali,stresul in plus asupra articulatiilor poate declansa sangerare- exercitii fizice cu prudenta. Efortul fizic cum ar fi cel de la inot,ce nu pune un stres in plus asupra articulatiilor, este recomandat

- nu se administreaza medicamente neprescrise decat daca suntrecomandate de medic. Se evita AINS (antiinflamatoarenestoidiene), cum sunt Aspirina, Ibuprofen, care pot afectacoagularea sangelui- se previn accidentarile din activitatile casnice- se vor recunoaste episoadele de sangerare, astfel incat laaparitia acestora dupa o accidentare sau spontan aparute, sa se

5/17/2018 Proiect HEMOFILIA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/proiect-hemofilia 13/16

 

poata administra un tratament imediat.

Se trateaza hemofilia la domiciliu prin injectarea de factoriai coagularii. Se discuta acest lucru cu medicul curant.

Optiuni de medicamente 

Medicamentele se pot folosi in situatii speciale saucombinate cu inlocuitori ai factorilor coagularii pentru a se tratahemofilia.

Agentii antifibrinolitici previn distrugerea trombului (cheagde sange) format de catre agentii chimici. Acest tip de tratamenteste folosit inaintea unei interventii stomatologice si pentrutratarea epistaxisului (sangerarea nazala), intrucat apare

sangerare la nivelul membranei mucoasei. Se fololosesc inasociere cu factori ai coagularii.

Agentii aderenti la fibrina ajuta la oprirea sangerarii in raniletegumentare usoare la persoanele cu hemofilie A. Se folosescfrecvent in procedurile dentare.

Acetatul de desmopresina se foloseste, desi destul de rar,pentru a trata formele usoare de hemofilie A. Acest produselibereaza factorul VIII al coagularii care nu este folosit dincelulele sanguine, crescand astfel cantitatea de factor VIII

circulant in sange. De obicei, desmopresin acetatul este folositalaturi de inlocuitori de factori de coagulare. In formele minore dehemofilie, poate fi folosit in locul inlocuitorilor de factori decoagulare.

De retinut!

Desmopresina, agenti antifibrinolitici si cei aderenti de fibrinanu inlocuiesc factorii coagularii, fiind un tratament major al

hemofiliei.

Tratament chirurgical 

Nu exista tratament chirurgical pentru hemofilie. Cu toateacestea, complicatiile bolii, cum ar fi problemele articulare,sangerarile pericerebrale sau edemele care fac sa creasca

5/17/2018 Proiect HEMOFILIA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/proiect-hemofilia 14/16

 

tensiunea la nivelul bratelor sau membrelor inferioare (sindromde compartiment), pot necesita tratament chirurgical.

Inlocuitorii de factori de coagulare sunt necesari inainte, intimpul si dupa tratamentul chirurgical, inclusiv proceduri dentare.

Persoanelor cu forme minore de hemofilie li se potadministra agenti antifibrinolitici sau desmopresin acetat inainteainterventiei stomatologice. Factori ai coagularii, agentiantifibrinolitici sau cei aderenti la fibrina si posibil, desmopresinacetatul sunt de obicei folositi in combinatie pentru controlulsangerarii intrabucale.

Alte tratamente 

Problemele in urma sangerarii cauzate de hemofilie, pot fi

prevenite si tratate cu inlocuitori ai factorilor de coagulare.Factorii de coagulare se obtin de la donatori (factori ai coagulariiderivati din plasma) sau sunt produsi in laborator (ingineriegenetica a ADN-ului recombinat). Cantitatea de factori aicoagularii necesari este determinata de severitatea hemofilieisi/sau locul sangerarii. Este nevoie de o cantitate mai mare defactori ai coagularii pentru interventia chirurgicala sau sangerareintracerebrala, decat pentru situatiile mai putin serioase, cum ar fio interventie dentara.

In functie de severitatea bolii, se pot alegeurmatoarele tipuri de terapii:- injectari regulate de factori de coagulare pentru prevenireasangerarii- administrarea de factori ai coagularii dupa inceperea sangerariisau inaintea unor activitati care pot cauza hemoragie.

Profilaxie

Deoarece este o boala ereditara, hemofilia nu poate fiprevenita. Daca unii dintre membrii apropiati ai familiei auhemofilie sau sunt purtatori sanatosi, se va cere sfatul genetic al

5/17/2018 Proiect HEMOFILIA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/proiect-hemofilia 15/16

 

unui specialist in bolile transmise genetic (genetician medical), incazul in care se doreste un copil, inainte de aparitia sarcinii. Unconsilier pe probleme genetice va spune cat de probabil este sase nasca un copil cu hemofilie si cat de severa va fi aceasta.

Daca aceasta boala exista deja, se va mentine ostare cat mai buna de sanatate, o greutateconstanta, limitarea stresului in articulatii, lucru carepoate produce hemartroza. De asemenea, se vaconsulta medicul specialist in crearea unui model deexercitii fizice pentru persoanele cu hemofilie.Exercitiul fizic zilnic creste forta musculara si ajuta laprevenirea hemoragiei.

Este importanta prevenirea sangerariiarticulare intrucat poate conduce la incapacitati

severe.

SPERANTE DE VIITOR

Cercetatorii estimeaza ca

terapia genica va putea in cele

din urma sa determine

 producerea de factori ai

coagularii. Intrucat majoritatea

 populatiei nu are acces la

aceasta terapie eficienta,studiilor nu li se acorda o mare importanta. Dezvoltarea

genica s-a facut in asa fel incat, acestea adiministrate la

animale de laborator, induc producerea de factori de

coagulare pe o perioada scurta de timp (2-3 saptamani).

 Acesti cercetatori studiaza in prezent o metoda pentru a

5/17/2018 Proiect HEMOFILIA - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/proiect-hemofilia 16/16

 

determina organismul uman sa produca factori de

coagulare pe o perioada mai lunga de timp. In prezent se

fac studii de terapie genica.