Programa clave atención interdisciplinar cáncer de colon ... · neoplasias de enema colon 1 de octubre 2006 a 31 diciembre 2007: Dx 237 casos neoplasia colon Realizado enema opaco

Hospital de Cabueñes. Sección Aparato Digestivo

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Programa clave atención interdisciplinar cáncer de colon.

Integración interniveles del proceso diagnóstico


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Cáncer de colon

1/ Problema de salud importante (segundo tipo de

cáncer más frecuente en países desarrollados, tanto

en morbilidad como en mortalidad)

2/ Se conoce su historia natural: Secuencia adenoma-

carcinoma.

3/ Se dispone de medios diagnósticos que permiten

detectar la enfermedad en fases iniciales

4/ Tratamiento más efectivo cuando se diagnostica en

estadio precoz, y supervivencia directamente

relacionada con el estadio al diagnóstico.

5/ El cribado es coste-efectivo


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PCAI cáncer de colon

Aspectos clínicos cubiertos

Prevención primaria

Cribado

Diagnóstico

Evaluación preoperatoria

Cirugía

Anatomía Patológica

Estadiaje

Tratamiento complementario

Quimioterapia

Radioterapia

Seguimiento

Recurrencias

Cáncer metastásico

Cuidados paliativos

Intervención social


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PCAI cáncer de colon. Prevención primaria

1.1. Dieta, nutrientes y antioxidantes


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1.2. Estilo de vida


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1.3. Quimioprevención


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PCAI cáncer de colon

DIAGNÓSTICO


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Análisis comparativo

resultados

ENEMA COLONOSCOPIA

Normal 229 (83,5%) 795 (53,9%)

Neoplasia 26 (9,4 %) 77 ( 5,5%)

Pólipo 3 (0,7 %) 330 (23%)

Enf. inflamatoria intestinal - 40

Colitis isquémica - 21


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Falsos negativos del opaco en

neoplasias de enema colon 1 de octubre 2006 a 31 diciembre 2007: Dx 237 casos

neoplasia colon

Realizado enema opaco en 93 (39,2%)

Resultado normal en 10 casos

En 5 de ellos el enema fue previo a la realización de una colonoscopia, con intervalos enema-colonoscopia :

* 2 meses * 6 meses

* 1 año y 1 mes * 1 año y 3 meses

* 4 años y 7 meses


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Evolución temporal solicitudes totales

colonoscopias / enemas opacos

18332029

21812485

21152405

2043

2460

9591115152259262372 313

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

8-07 a 1-08 2 al 7/08 8-08 a 1-09 2 al 7/09 8-09 a 1-10 2 al 7/10 8-10 a 1-11 2 al 7/11

Colonoscopias Enemas


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Factores de riesgo • Personal:

- carcinoma colo-rectal // adenoma colo-rectal

- poliposis adenomatosa familiar (riesgo 90% a los 45 años de edad)

- pancolitis ulcerosa de más de 10 años de evolución (r.r. 14,8)

- colitis ulcerosa izquierda de más de 15 años de evolución (r.r.2,8)

- ureterosigmoidostomía

- cáncer de ovario y/o endometrio (sd de Lynch II)

• Familiar:

- carcinoma colorectal hereditario no polipósico (sd. Lynch) (r.a. 75-80%)

- carcinoma colo-rectal en un familiar de primer grado (r.r. 1,72)

- carcinoma colo-rectal en dos familiares de primer grado (r.r. 2,75)


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“Aceptabilidad de la implantación en

atención primaria de un programa de

cribado entre personas con antecedentes

familiares de neoplasia de colon

(ETES 0890423))

Centros de Salud Perchera, Roces, Llano y Coto (42

cupos)

Población entre 40-75 años (32.908 personas)

Recogida de antecedente familiar de neoplasia de colon

y ofrecimiento de cribado por riesgo familiar

Tasa de participación de los profesionales de atención

primaria

Aceptabilidad de exploración entre colectivo de riesgo


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Indicación de colonoscopia por antecedente

familiar de neoplasia de colon

4 1 2 2 8 10 26 38 4482

111

250

398

672

0

100

200

300

400

500

600

700

96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09


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Colonoscopias totales e indicación

por antecedente familiar

2 2 8 10 26 38 44 82

1593

2353 2402

3645

40484199

111250

398672

1521

12611428

1359

2535

2270

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009


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OPORTUNIDADES Y CONTEXTO

Asturias .


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Asturias .


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Indicaciones primera

consulta aparato digestivo 7.517 primeras

1.842 (24,3%): “Clínica de riesgo cáncer de colon”

729 rectorragia

409 AF. Neoplasia colon

208 anemia

197 pólipo

149 cambio hábito intestinal

57 SOH +

...


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Colonoscopias solicitadas por

atención primaria área V 1 agosto 07- 30 septiembre 2011: 1.545 (9,9% de 15.468

ambulatorias)

891 por cribado/A.Familiares y 654 (42,3%) por clínica

Solicitantes:

- Llano 458

- Perchera 372

- Coto 344

- Roces 224

- Parque 28

- Contrueces 26

- Villaviciosa 13


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DERIVACIÓN PARA COLONOSCOPIA

DIRECTA DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

85123

83

197237

261

186

291

11,8%10,9%10,8 %11,2%7,9%3,8%6,1%4,6%

0

50

100

150

200

250

300

350

8-07 a 1-08 2 al 7/08 8-08 a 1-09 2 al 7/09 8-09 a 1-10 2 al 7/10 8-10 a 1-11 2 al 7/11

Nº absoluto % respecto a total ambulatorios


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DERIVACIÓN PARA COLONOSCOPIA

DIRECTA DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

agosto 2007 a julio 2010

INDICACIÓN RESULTADOS

358

147

82

205

117

1912

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

A.F./Cribado (515) Clínica (353)

Otros

Neoplasia

Pólipo

Normal


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ALTA RESOLUCIÓN POST-EXPLORACIÓN

Compromiso desde atención especializada de cierre del proceso diagnóstico

en plazo máximo de quince días tras la colonoscopia, con valoración clínica y

elaboración de informe completo con resultados y recomendaciones, incluyendo

en su caso fecha de colonoscopia futura de control.

Agosto 2007 a noviembre 2009, criterios inclusión:

* Colonoscopias solicitadas desde atención primaria, por clínica o cribado (566)

* Exploraciones solicitadas desde especializada - digestivo

- indicadas por riesgo familiar o cribado (1.010)

- incluidas en circuito preferencial por clínica (402)

- detección de patología neoplásica o pólipo en < 60 años (285)

Total pacientes incluidos en circuito: 2.263 / 7.782 colonoscopias ambulatorias

realizadas en ese periodo (cobertura 29,1%)


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Problemas del cribado

mediante colonoscopia Coste elevado

- Pero es coste-efectiva, más bien es un problema de disponibilidad de recursos

Aceptación por la población

- Nunca superior al 50% en estudios comunitarios

Incomodidades y riesgos

- Preparación del colon, dolor abdominal...

- Perforaciones (1-2/1000 procedimientos)

- Otras complicaciones (hemorragia tras polipectomía, depresión respiratoria por sedación, arritmias, infecciones nosocomiales...)

Exploraciones incompletas: No siempre se alcanza el ciego


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CALIDAD COLONOSCOPIAS

TASA INTUBACIÓN CECAL

Agosto 2007 a noviembre 2009: Realizadas 9.413 colonoscopias, analizables 8.448

Excluídas del análisis 965

* 614 colonoscopias sin indicación de alcanzar ciego (control, prótesis, argón...)

* 57 por gravedad clínica

* 294 con estenosis que impedía paso del colonoscopio

TASA INTUBACIÓN CECAL 92,5% (7.818/8.448) (aceptable 85%, deseable 90%, óptimo > 95%)

Intolerancia

345 (4,1)%

Limpieza inadecuada 285 (3,4%)

Completas

7.818 (92,5%)


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COMPLICACIONES

post-colonoscopia

en el hospital de Cabueñes

PERFORACIÓN

24.747 colonoscopias efectuadas entre enero 2001 y noviembre 2009

8 casos con perforación: 1 caso por cada 3.093 exploraciones

Estándar: Menos de un caso por cada 1.000 exploraciones

HEMORRAGIA POST-POLIPECTOMÍA

Criterio compliación: Requiere ingreso hospitalario o transfusión

2.217 polipectomías entre agosto 2007 y noviembre 2009

9 casos con hemorragia con criterios de complicación:

1 caso por cada 246 polipectomías

Estándar: Menos de un caso por cada 200 exploraciones


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Sedación

• Sedación consciente (midazolan, fentanilo) en

todas las exploraciones

• Advertencia no conducir y acudir acompañado

• Sedación profunda (propofol): Indicación

restringida (colonoscopia previa incompleta

por intolerancia, endometriosis, adherencias... )


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Riesgo “medio” Riesgo medio: “Personas de más de 50 años de edad sin factores

de riesgo personal ni familiar”

La mayoría de los tumores colo-rectales son esporádicos

6% riesgo acumulativo poblacional de carcinoma colorectal

Estrategias de cribado recomendables en esta población que se han demostrado eficaces y coste-eficaces:

Detección de sangre oculta en heces anual o bianual

Sigmoidoscopia cada 5 años

Colonoscopia cada 10 años

No existe evidencia

De que el enema opaco sea eficaz en el cribado

De cuál es la estrategia de cribado más coste-efectiva


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ESPAÑA. Junio 2010 • 22-10-09: Aprobación de la “Actualización

estrategia en Cáncer Sistema Nacional de Salud”: Incluye cribado población general, 50-69 años, mediante test SOH/2 años

• 13-11-09: Constitución de la “Red de programas españoles de cribado de cáncer”: Reunión Oviedo 9-11 junio 2010

• Generalización progresiva de programas piloto de cribado de cáncer en población de riesgo medio (Cataluña, Valencia, País Vasco, Santander...)


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Sin fecha

Año 2011

Año 2010

Año 2008-2009

Año 2000

Año 2005-2006

Programas de cribado poblacional

iniciados y compromiso puesta en

marcha


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Asturias . Septiembre 2010 • 20 octubre 2010: Presentación por el SESPA del

“Programa de colonoscopias y cribado de cáncer colorectal en personas de riesgo elevado por antecedentes familiares”

• Inclusión en los contratos-programa de 2010 de las recomendaciones clave PCAI cáncer de colon.

• Gijón: Estudios piloto sobre aceptabilidad cribado, implicación de atención primaria y eficiencia. Instauración de circuito para solicitud directa colonoscopias, por investigación y por clínica


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Estudio comparativo colonoscopias por

riesgo familiar asintomáticos y por

rectorragia en > 50 años sin A. Familiar

421 651

220306

7 88

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Asintomáticos Rectorragia

Normal Pólipo Neoplasia


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Colonoscopias indicadas por

antecedente familiar no incidente

421 90

220 46

7 9

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Asintomáticos Clínica

Normal Pólipo Neoplasia


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Logística derivación colonoscopia

Solicitud normalizada desde OMI, por clínica o por riesgo familiar

Consentimiento informado

Información sobre preparación de limpieza e instrucciones previas a colonoscopia

Distribución fármacos: Moviprep / Citrafleet / Dulcolaxo

Solicitud hemograma y coagulación

Consideraciones en antiagregados / anticoagulados

Contacto telefónico: Consulta (85656) o endoscopias (85336)


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Logística derivación colonoscopia


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Propuestas prácticas (I)

Área V – Octubre 2011 Generalización circuito estándar de derivación directa

para colonoscopia desde atención primaria

Compromiso desde especializada de inclusión de estas

personas en circuito de alta resolución post-exploración

Indicaciones de colonoscopia según evidencia científica y

propuesta del SESPA, incluyendo tanto pacientes con

clínica como cribado de asintomáticos con riesgo familiar

Mantener posibilidad derivación previa a consulta

digestivo si las circunstancias del EAP o de la propia

persona así lo aconsejan


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Propuestas prácticas (II)

Área V – Octubre 2011 Programa piloto de actuación sobre personas con

riesgo personal incrementado por polipectomía previa

Registro unificado de las personas a quien se ha ofrecido cribado por riesgo familiar

Integración información y bases de datos entre primaria y centros de atención especializada. Integración en historia clínica electrónica común de resultados de colonoscopias e histología.


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Programa clave atención interdisciplinar cáncer de colon ... · neoplasias de enema colon 1 de octubre 2006 a 31 diciembre 2007: Dx 237 casos neoplasia colon Realizado enema opaco