PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN · program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. proses pemilihan indikator mutu direktur rsgm unhas satuan penjaminan mutu melakukan

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PROSES PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

Direktur RSGM UNHAS

SATUAN PENJAMINAN MUTU

MELAKUKAN KOORDINASI

MEMFASILITASI

MEMILIH DAN MENETAPKAN

INDIKATOR MUTU PRIORITAS

RSGM UNHAS

KA.BIDANG/DIVISI

DASAR PEMILIHAN PENINGKATAN MUTUPRIORITAS PELAYANAN BEDAH MULUT

Data Permasalahan di RS(berdasarkan prevalensi penyakt gigi dan mulut, high

volume, high risk, problem prone)Sistem dan Proses

Bervariasi dalam penerapan. Terdapat pelayanan bedah mulut di Poli Vip, Poli BPJS, OK, UGD

Misi dan Tujuan Strategi(rujukan utama pelayanan bedah mulut)

Sistem PelayananMerupakan pelayanan kompleks

Riset KlinisKlinis dan Pendidikan Profesi Kesehatan

• STANDARISASI PROSES DAN HASIL ASUHAN KLINIS PELAYANAN PRIORITAS

• PENGUKURAN MUTU KLINIS• PENGUKURAN MUTU MANAJERIAL• PENGUKURAN SASARAN

KESELAMATAN PASIEN

PENINGKATAN MUTUPELAYANAN BEDAH MULUT

RSGM UNHAS

DIBANDINGKAN DENGAN:

• Internal Rumah Sakit

• Dengan Rumah Sakit Lain

• Dengan Standar/Target

METODE STATISTIK

ATAS IZIN PEMILIK RSGM UNHAS

INFORMASI

DILAPORKAN KE:

Direktur & PEMILIK RSGM UNHAS

PEMILIHAN INDIKATOR PELAYANAN UNGGULANPELAYANAN BEDAH MULUT

10

INDIKATOR AREA KLINIS

6

INDIKTOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

8

INDIKATOR AREA MANAJEMEN

5

PROTOKOL KLINIS

SKEMA UPAYA PENINGKATAN MUTU

Menentukantujuan dan

sasaran

Menetapkanmetode untuk

mencapai tujuan

Menyelenggarakan metode untukmencapai tujuan

Melaksanakanpekerjaan

Memeriksa / mengkaji akibat

pelaksanaan

Mengambiltindakan yang

tepat

Planning

DoStudy

Action

INDIKATOR MUTU NASIONAL

NO INDIKATOR MUTU WAJIB TARGET KETERANGAN

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Indikator Mutu Prioritas:- ISKP 1

2 Waktu Tanggap Seksio Sesaria Emergensi 100% -

3 Waktu Tunggu Rawat Jalan 80% Indikator Mutu Unit Intalasi Rawat Jalan

4 Penundaan Operasi Elektif > 5% -

5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 80% -

6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100% Tidak ada hasil tesdengan nilai kritis



NO INDIKATOR MUTU WAJIB TARGET KETERANGAN

7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional 80% -

8 Kepatuhan Cuci Tangan 80% Indikator MutuPrioritas:- IAM 9- ISKP 5

9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap

100% Indikator Mutu Prioritas:- ISKP 6

10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 80% Paparan PPK

11 Kepuasan Pasien dan Keluarga 76,16% Indikator Mutu Prioritas:- IAM 4

12 Kecepatan Respon Terhadap Komplain 80% -

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTUKETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

ANALISIS:

Sepanjang tahun 2019 indikator ISKP 1. Identifikasi Pasien sebeluum tindakanoperasi telah memenuhi target. Pada bulan Desember pencapaian 0%karena tidak ada kegiatan operasi.Tercapainya indikator karena secara terus menerus dilakukan sosialisasisehingga timbul kesadaran dan komitmen perawat dan dokter untuk melakukan identifikasi pasien.

TINDAK LANJUT:Monitoring dan Evaluasi agar target standar yang telah ditetapkan selalu tercapaiJan

'19Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul '19Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

ISKP 1. IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM TINDAKAN OPERASI

JANUARI 2019 – JANUARI 2020

INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT JALAN

WAKTU TUNGGU PASIEN RAWAT JALAN <90 MENIT

ANALISIS:

Pencapaian waktu tunggu pasien rawat jalan selalumemenuhi target

Lamanya waktu tunggu pasien disebabkan karena banyaknya pasien yang datang akan tetapi ruangan yang tersedia kurang.

Selain itu, banyaknya beban kerja dokter mempengaruhi waktu tunggu pasien.

Oleh karena itu dilakukan berbagai upaya untuk meminimalkan waktu tunggu pasien, seperti menambah ruangan pemeriksaan sehingga pada bulan Januari 2019– Januari 2020 telah mencapai target yang diinginkan.

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul'19

Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 83% 84% 86% 86% 99% 80% 89% 90% 92% 80% 84% 80% 82%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

WAKTU TUNGGU PASIEN RAWAT JALAN <90 MENITJANUARI 2019 – JANUARI 2020

INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL

PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF

ANALISIS:

Selama Januari 2019 – Januari 2020 penundaan operasi elektif telah mencapai target, yaitu > 5%.

TINDAK LANJUT:

Monitoring dan Evaluasi untuk mempertahankan pencapaian sehingga tidak terjadi penundaan operasi elektif.

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul'19

Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 0% 0% 3% 0% 2% 0% 0% 1% 0% 2% 0% 0% 2%

Target 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

PENUNDAAN OPERASI ELEKTIFJANUARI 2019 – JANUARI 2020


KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

ANALISIS:

Selama Januari 2019 – Januari 2020 dokter spesialis bedah mulut rutin melakukan visite ke pasien setiap hari sebelum pukul 14.00 termasuk hari libur, sehingga Indikator kepatuhan jam visite dokter spesialis telah mencapai target sejak Januari 2019 hingga Januari 2020.

TINDAK LANJUT:

Monitoring dan Evaluasi untuk mempertahankan pencapaian kepatuhan jam visiter dokter spesialis.

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul'19

Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 81% 83% 80% 82% 88% 81% 84% 80% 86% 86% 90% 0% 95%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALISJANUARI 2019 – JANUARI 2020


KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL

ANALISIS:

Sejak April 2019 – Januari 2020 kepatuhan penggunaan formalarium nasional mengalami fluktuasi. Oleh karena itu diperlukan sosialisasi secara terus menerus untuk menumbuhkan komitmen dalam hal kepatuhan penggunaan forlarium nasional bagi provider BPJS.

TINDAK LANJUT:

Monitoring dan Evaluasi untuk mempertahankan pencapaian kepatuhan penggunaan formularium nasional.Jan

'19Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul'19

Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 70% 74% 70% 82% 83% 80% 82% 84% 88% 80% 86% 83% 86%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%




KEPATUHAN CUCI TANGAN

ANALISIS:

Sejak April 2019 – Januari 2020 kepatuhan penggunaan formalarium nasional mengalami fluktuasi. Oleh karena itu diperlukan sosialisasi secara terus menerus untuk menumbuhkan komitmen dalam hal kepatuhan penggunaan forlarium nasional bagi provider BPJS.

TINDAK LANJUT:

Monitoring dan Evaluasi untuk mempertahankan pencapaian kepatuhan penggunaan formularium nasional.Jan

'19Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul'19

Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 70% 74% 70% 82% 83% 80% 82% 84% 88% 80% 86% 83% 86%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%



Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul '19Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 45% 60% 50% 60% 75% 75% 70% 80% 80% 75% 80% 85% 85%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

IAM 9. KEPATUHAN HAND HYGIENE DOKTERJANUARI 2019 – JANUARI 2020

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

KEPATUHAN CUCI TANGAN

ANALISIS:

Pada bulan Januari-Juli 2018 kepatuhan hand hygiene perawat telah mengalami peningkatan setiap bulan. Indikator kepatuhan hand hygiene perawat telah memenuhi target pada bulan September, Desember2019 dan Januari 2020.

TINDAK LANJUT:

1. Sosialisasi hand hygiene ke perawat.

2. Monitoring kelengkapan hand hygiene di semuaunit pelayanan.

3. Memberikan teguran dan sanksi bagi perawatyang lalai dan tidak disiplin dalam menerapkanhand hygiene.

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul'19

Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 40% 65% 75% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 70% 75% 80% 80%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

ISKP 5. KEPATUHAN HAND HYGIENE PERAWATJANUARI 2019 – JANUARI 2020

PLAN Pencapaian 80% untuk Kepatuhan Hand Hygiene Perawat

DO 1. Sosalisasi2. Evaluasi3. Pemantauan Ketersediaan fasilitas Hand Hygiene

STUDY Input : Rendahnya tingkat kepatuhan hand hygiene perawatProses : Sosialisasi cara melakukan hand hygiene dengan benar dan tepatOutput : Tercapainya target kepatuhan hand hygiene perawat

ACTION 1. Pemberian materi yang berkaitan dengan pentingnya dilakukan hand hygiene2. Simulasi oleh Komite PPI kepada perawat cara cuci tangan dengan benar3. Monitoring kepatuhan hand hygiene perawat yang dilakukan oleh IPCLN4. Pengecekan ketersediaan fasilitas hand hygiene

KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH

ANALISIS:

Kelengkapan assesmen risiko jatuh di rawat inap mengalami penurunan sejak Maret-Juli 2019. Kemudianfluktuatif hingga akhirnya mencapai target kembali pasabulan Desember 2019 dan Januari 2020.

Penurunan capaian disebabkan karena tidak patuhnyapetugas dalam mengisi form.

TINDAK LANJUT:

• Memberikan edukasi kepada para dokter dan perawattentang pentingnya mengisi lengkap form assesmenrisiko jatuh

• Memberikan teguran kepada dokter dan perawat yang tidak patuh dan disiplin oleh Direktur, Wakil Wakil Direktur Medis, dan Komite Medik serta Komite Keperawatan

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul'19

Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 100% 100% 86% 78% 71% 72% 67% 80% 80% 71% 88% 100% 100%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

ISKP 6. ASSESMEN RESIKO JATUH DI RAWAT INAPJANUARI 2019 – JANUARI 2020

PLAN Pencapaian 100% untuk Kelengkapan Assesmen Resiko Jatuh

DO 1. Sosialisasi2. Bekerjasama dan Berkoordinasi dengan Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Komite Medik3. Evaluasi

STUDY Input : Dokter belum mengisi lengkap form Assesmen Resiko JatuhProses : Sosialisasi cara pengisian Assesmen Resiko JatuhOutput : Dokter mengisi lengkap form Assesmen Resiko Jatuh

ACTION 1. Memberikan materi cara pengisian form Assesmen Resiko Jatuh2. Edukasi ke unit pelayanan3. Mengadakan rapat koordinasi dengan komite medik dan komite keperawatan mengenai himbauan

kepada staf medis untuk mengisi dan melengkapi form Assesmen Resiko Jatuh4. Menggunakan media messanger sebagai media pengingat untuk melengkapi form Assesmen Resiko

Jatuh.5. Monitoring kelengkapan form Assesmen Resiko Jatuh

KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

ANALISIS :

Pada bulan Januari – April 2019 mengalami peningkatan kepuasan pasien, kemudian turundengan perbedaan yang tidak signifikan, dankembali mencapai target sejak bulan Oktober2019-Januari 2020. TINDAK LANJUT:

1. Sosialisasi kepada seluruh staf tentang surveiharapan dan kepuasan pasien dan keluargapasien;

2. Sosialisasi kepada pasien/keluarga pasien untukmengisi survey harapan dan kepuasan pasiendan keluarga pasien di RSGM Unhas;

3. Mengadakan pertemuan rutin untukmengevaluasi pelayanan semua unit/instalasiRSGM kepada pasien;

4. Membuat dan memaksimalkan” kotak saran” untuk mengetahui saran dan keluhan tentangpelayanan dari pasien

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul '19Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 41% 42% 57% 76% 80% 80% 79% 76% 78% 80% 82% 84% 84%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

IAM 5. KEPUASAN PASIEN BEDAH MULUTJANUARI 2019 – JANUARI 2020


KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN

ANALISIS:

Selama Januari 2018 – Januari 2019 dokter spesialis bedah mulut rutin melakukan visite ke pasien setiap hari sebelum pukul 14.00 termasuk hari libur, sehingga Indikator kepatuhan jam visite dokter spesiali telah mencapai target sejak Januari 2018 hingga Januari 2019.

TINDAK LANJUT:

Monitoring dan Evaluasi untuk mempertahankan pencapaian kepatuhan jam visiter dokter spesialis.

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul'19

Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 74% 74% 77% 81% 84% 80% 86% 83% 88% 85% 85% 86% 86%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

65%

70%

75%

80%

85%

90%

KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAINJANUARI 2019 – JANUARI 2020

REKAPITULASI PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL JANUARI 2019 –JANUARI 2020

NO INDIKATOR PENILAIAN MUTU

PENCAPAIAN TARGET

KET

JAN‘19

FEB‘19

MAR‘19

APR‘19

MEI‘19

JUN‘19

JUL‘19

AGUS‘19

SEPT‘19

OKTO‘19

NOV‘19

DES‘19

JAN ‘20

1 Kepatuhan IdentifikasiPasien

100% 100% 100% 100

%

100

%

100

%

100% 100% 100% 100% 100% 0% 100%

100% Mencapai Target

2 Waktu Tunggu RawatJalan

83% 84% 86% 86% 99% 80% 89% 90% 92% 80% 84% 80% 82% 80% Mencapai Target

3 Penundaan OperasiElektif

0% 0% 3% 0% 2% 0% 0% 1% 0% 2% 0% 0% 2% >5% Mencapai Target

4 Kepatuhan waktuvisite dokterpenanggungjawabPelayanan (DPJP)

81% 83% 80% 82% 88% 81% 84% 80% 86% 86% 90% 0% 95% 80% Mencapai Target

5 KepatuhanPenggunaanFormularium Nasional

70% 74% 70% 82% 83% 80% 82% 84% 88% 80% 86% 83% 86% 80% Mencapai Target

REKAPITULASI PENCAPAIAN INDIKATOR AREA KLINIS PELAYANAN BEDAH MULUT JANUARI-OKTOBER 2018

NO INDIKATOR PENILAIAN MUTU

PENCAPAIAN TARGET

KET

JAN‘19

FEB‘19

MAR‘19

APR‘19

MEI‘19

JUN‘19

JUL‘19

AGUS‘19

SEPT‘19

OKTO‘19

NOV‘19

DES‘19

JAN ‘20

6 Kepatuhan kebersihantangan (dokter)

45% 60% 50% 60% 75% 75% 70% 80% 80% 75% 80% 85% 82% 80% Mencapai Target

7 Kepatuhan kebersihantangan (perawat)

40% 65% 75% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 70% 75% 80% 80% 80% Mencapai Target

8 Kepatuhan UpayaPencegahan RisikoPasien Jatuh

45% 60% 50% 60% 75% 75% 70% 80% 80% 75% 80% 85% 82% 80% Mencapai Target

9 Kepuasaan Pasien danKeluarga

41% 42% 57% 76% 80% 80% 79% 76% 78% 80% 82% 84% 84% 80% Mencapai Target

10 Kecepatan waktutanggap komplain

74%

74% 77% 81%

84%

80%

86% 83% 88% 85% 85% 86% 86% 80% Mencapai Target

INDIKATOR AREA KLINIS

PELAYANAN BEDAH MULUT

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)PELAYANAN UNGGULAN BEDAH MULUT

NO INDIKATOR AREA KLINIS KODE INDIKATOR PENILAIAN MUTU TARGET

1 Asesmen Pasien IAK 1 Kelengkapan assesmen awal medis di rawatjalan pada pasien bedah mulut dalam 24 jam

100%

2 Pelayanan Laboratorium IAK 2 Kelengkapan pengisian form permintaanpemeriksaan laboratorium pada pasien bedahmulut

100%

3 Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging

IAK 3 Terlaksananya ekspertise foto radiologi padapasien bedah mulut

100%

4 Prosedur Bedah IAK 4 Kelengkapan laporan operasi pasien bedah mulut

100%

5 Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya

IAK 5 Waktu tunggu resep obat jadi pada pasienrawat jalan <5menit pasien bedah mulut

80%

INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)PELAYANAN UNGGULAN BEDAH MULUT

NO INDIKATOR AREA KLINIS KODE INDIKATOR PENILAIAN MUTU TARGET

6 Kesalahan Medikasi (medication error) dan KNC

IAK 6 Benar dalam penulisan resep pasien bedahmulut

100%

7 Penggunaan Anastesi dan Sedasi IAK 7 Kelengkapan assesmen pre anastesi pasienbedah mulut

100%

8 Ketersediaan, Isi, dan Penggunaan RM Pasien

IAK 9 Kelengkapan pengisian berkas rekam medikpasien bedah mulut dalam 24 jam setelahselesai pelayanan

100%

9 PPI, Surveilans dan Pelaporan IAK 10 Ketersediaan APD di pelayanan bedah mulut 80%

10 Riset Klinis IAK 11 Penelitian yang selesai minimal satu dalam satutahun tentang pelayanan bedah mulut

100%

IAK 1. KELENGKAPAN ASSESMEN AWAL MEDIS DI RAWAT JALAN PASIEN BEDAH MULUT

ANALISIS:Kelengkapan assesmen awal medis di rawat jalan padapasien bedah mulut dalam 24 jam mengalami peningkatan dari bulan Januari 2018 - Januari 2019. Permasalahan belum tercapainya target dikarenakan:a. Kurangnya kesadaran dokterb. Waktu yang digunakan terbatasc. Beban kerja tinggi;d. Kurangnya kerjasama antar perawat dan petugas

rekam medik;e. Kurangnya kerjasama antar dokter dan perawat.

Pada bulan April 2019 - Januari 2020 telah mencapai target, karena dilakukan sosialisasi secara terus menerus sehingga timbul kesadaran dan komitmendalam mengisi assesmen awal medis sesuai aturan yang berlaku.

TINDAK LANJUT:Monitoring dan Evaluasi rutin untuk mempertahankan capaian

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul '19Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 97% 98% 98% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

95%

96%

96%

97%

97%

98%

98%

99%

99%

100%

100%

101%

IAK 1. KELENGKAPAN ASSEMEN AWAL MEDIS DI RAWAT JALAN PADA PASIEN

BEDAH MULUT DALAM 24 JAMJANUARI 2019 - JANUARI 2020

IAK 2. KELENGKAPAN FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PASIEN BEDAH MULUT

ANALISIS:Kelengkapan pengisian form permintaan pemeriksaan laboratorium telah memenuhi target pada bulan Januari 2019 – Januari 2020.

Tercapainya target indikator disebabkan karena dilakukan sosialisasi secara terus menerus sehingga menimbulkan kesadaran dan komitmen untuk mengisi lengkap form permintaan pemeriksaan laboratorium.

TINDAK LANJUT:- Monitoring dan Evaluasi rutin untuk

mempertahankan capaian.- Mengganti dengan indicator mutu yang baru.

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul '19Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

IAK 2. KELENGKAPAN PENGISIAN FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LAB.PK

JANUARI 2019 - JANUARI 2020

IAK 3. TERLAKSANANYA EKSPERTISE FOTO RADIOLOGI PADA PASIEN BEDAH MULUT

ANALISIS:Terlaksananya ekspertise foto radiologi awalnyastabil memenuhi target, tetapi kemudianmengalami penurunan drastis mulai bulan Agustus2019 - Januari 2020. Hal tersebut disebabkankarena:a. Terdapat perubahan kebijakan yang

mengharuskan DPJP harus hadir di tempatuntuk membaca eksperise foto radiologi.

b. DPJP yang tidak disiplin untuk hadir di harijaganya.

TINDAK LANJUT:Buatkan PDSAJan

'19Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul '19Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 41% 24% 33% 37% 40% 50%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

IAK 3. TERLAKSANANYA EKSPERTISE FOTO

RADIOLOGI PADA PASIEN BEDAH MULUT

JANUARI 2019 - JANUARI 2020

PLAN Pencapaian 100% untuk Terlaksananya Ekspertise Foto Radiologi Pasien Bedah Mulut

DO 1. Sosialisasi mengenai kebijakan baru DPJP harus hadir di tempat untuk membaca eksperise foto radiologi.2. Berkoordinasi dengan Direktur, Wakil Direktur Medik dan Penunjang serta Komite Medik membahas

tentang pelaksanaan ekspertise foto radiologi

STUDY Input : Belum diubahnya SPO dari kebijakan baru yang berlakuProses : Ketidakpatuhan DPJP terhadap jadwal jaga departemenOutput : Terlaksananya ekspertise foto radiologi

ACTION 1. Perlu ada rapat departemen untuk menegaskan kembali mengenai jadwal jaga.2. Dibuatkan kebijakan bahwa hanya DPJP yang hadir pada jadwal jaganya yang berhak menerima jasa medis

dari pembacaan ekspertise foto.3. Petugas radiologi mengingatkan DPJP radiologi untuk melengkapi hasil ekspertise foto radiologi dalam 1x24

jam4. Jika belum melengkapi ulang, maka akan dilaporkan ke Direktur Pelayanan Medik, Keperawatan dan

Penunjang

IAK 4. KELENGKAPAN LAPORAN OPERASI

ANALISIS:

Kelengkapan laporan operasi sesudah memenuhi target yang di tentukan yaitu 100%. Pencapaian pada bulan Maret dan Desember 2019 sebesar 0% karena tidak ada kegiatan operasi. Tercapainya target dikarenakan sosialisasi dilakukan secara berulang sehingga timbul kesadaran dan komitmenuntuk mengisi lengkap laporan operasi.

TINDAK LANJUT:

• Melakukan monitoring dan evaluasi untuk kelengkapan laporan operasi sehingga capaian indikator tetap dipertahankan

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul '19Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 100% 100% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

IAK 4. KELENGKAPAN LAPORAN OPERASIJANUARI 2019 - JANUARI 2020

IAK 5. WAKTU TUNGGU RESEP OBAT JADI PASIEN BEDAH MULUT RAWAT JALAN

ANALISIS:

Waktu tunggu resep obat jadi pada pasien bedah mulut

rawat jalan <5 menit dari bulan Februari 2019 – Januari

2020 telah terjadi peningkatan.

TINDAK LANJUT:

1. Monitoring dan Evaluasi agar target standar yang

telah ditetapkan selalu tercapai.

2. Mengganti dengan indicator mutu yang baru

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul '19Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 93% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

IAK 5. WAKTU TUNGGU RESEP OBAT JADI PASIEN BEDAH MULUT RAWAT JALAN


IAK 6. BENAR DALAM PENULISAN RESEP PASIEN BEDAH MULUT

ANALISIS:

Pencapian Indikator benar dalam penulisan resep pasien bedah mulut sepanjang tahun 2019 fluktuatif. Tetapi telah mencapai target padabulan Februari, Maret, Juni, Agustus, Oktober, Desember 2019, dan Januari 2020.

TINDAK LANJUT

Monitoring dan Evaluasi agar pencapaian yang telah didapatkan tetap dipertahankan agar memenuhi target

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul '19Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 93% 100% 100% 98% 87% 100% 99% 100% 94% 100% 99% 100% 100%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

80%

85%

90%

95%

100%

105%

IAK 6. BENAR DALAM PENULISAN RESEP PASIEN BEDAH MULUT


IAK 7. KELENGKAPAN ASSESMEN PRE-ANASTESI

ANALISIS:

Kelengkapan assesmen pre-anastesi pada bulanMaret 2019 mengalami penurunan yang tidaksignifikan, tetapi pada bulan Juni 2019 penurunannya cukup drastis. Setelah itukembali mencapai target. Bulan Desember 2019 tidak ada pelaksanaan operasi. Terpenuhinya target karena adanya kerjasama dari berbagai pihak untuk dilakukan sosialisasi secara terus menerus sehingga timbul kesadaran dan komitmen untuk mengisi lengkap laporan operasi

TINDAK LANJUT :

1. Sosialisasi ke DPJP untuk mengisi lengkapassesmen pre anastesi

2. Perawat memeriksa, memastikan danmengingatkan dokter DPJP untuk mengisilengkap laporan operasi dalam 1x24 jam

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul '19Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 100% 100% 91% 100% 100% 52% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

IAK 7. KELENGKAPAN ASSESMEN PRE-ANASTESI


IAK 9. KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIK PASIEN BEDAH MULUT DALAM 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN

ANALISIS:

Kelengkapan pengisan rekam medik pasien bedah mulut pada bulan April-Juni 2019, Agustus 2019 –Januari 2020 tidak memenuhi target, hanya pada bulanJanuari-Februari 2019 yang mencapai target yang diinginkan yaitu sebesar 100%.

Hal ini dikarenakan:

TINDAK LANJUT:

1. Sosialisasi untuk kelengkapan pengisian rekam medik dalam 1x24 jam

2. Kontrol dan evaluasi kelengkapan pengisian berkasrekam medik pasien bedah mulut dalam 24 jam setelah selesai pelayanan.

3. Monitoring dan evaluasi agar target yang telahditetapkan selalu tercapai.

4. Sosialisasi ke seluruh unit pelayanan tentang target pencapaian indikator untuk dipertahankan.

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul '19Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 100% 100% 100% 97% 87% 98% 100% 80% 88% 90% 93% 95% 98%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

IAK 9. KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIK PASIEN BEDAH MULUT DALAM 24 JAM SETELAH SELESAI PERAWATAN


PLAN Pencapaian 100% untuk Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Pasien Bedah Mulut Setelah Selesai Pelayanan

DO 1. Sosialisasi cara pengisian form rekam medik kepada PPA dan kebijakan untuk pengembalian rekam medik dalam 24 jam.2. Berkoordinasi dengan Direktur, Wakil Direktur Medik dan Penunjang serta Komite Medik membahas tentang dokter yang belum

mengisi lengkap rekam medik setelah selesai pelayanan dalam 24 jam

STUDY Input : SPO pengisian setiap form rekam medik belum jelas.Proses : Sosialisasi cara pengisian form rekam medik pada setiap PPAOutput : Form rekam medik terisi lengkap

ACTION 1. Melakukan sosialisasi secara menyeluruh ke dokter DPJP dan perawat tentang pentingnya mengisi kelengkapan rekam medik yaitu seperti:a. Rekam Medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan aturan

yang ada.b. Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance).c. Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.d. Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.

2. Saling mengingatkan antar dokter dan perawat untuk mengisi lengkap form rekam medik yang berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.

3. Petugas rekam medik membuat list dan menulis form yang tidak lengkap dari RM dan memastikan PPA yang tidak mengembalikan dan tidak mengisi lengkap RM dalam 1x24 Jam.

IAK 10. PPI, SURVEILANS DAN PELAPORAN

ANALISIS:

Ketersediaan alat untuk pelayanan bedah mulut telah memenuhi target dari Agustus 2019 – Januari 2020. Hal ini dikarenakan adanya komitmen untuk memenuhi kebutuhan fasilitas alat pelindung diri di unit pelayanan.

TINDAK LANJUT:

- Melakukan monitoring untuk mengecek ketersediaan dan kelengkapan APD disetiap bagian yang melakukan pelayanan bedah mulut.

- Mempertahankan capaian yang telah di capai.

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul '19Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 53% 56% 60% 63% 62% 63% 77% 80% 82% 86% 87% 86% 84%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

IAK 10. KETERSEDIAAN APD DI SETIAP INSTALASIJANUARI 2019 – JANUARI 2020

REKAPITULASI PENCAPAIAN INDIKATOR AREA KLINIS PELAYANAN BEDAH MULUT JANUARI 2019- JANUARI 2020

NO

INDIKATOR PENILAIAN MUTU

PENCAPAIAN TARGET

KET

JAN‘19

FEB‘19

MAR‘19

APR‘19

MEI‘19

JUN‘19

JUL‘19

AGUS‘19

SEPT‘19

OKTO‘19

NOV‘19

DES‘19

JAN ‘20

1 Kelengkapan assesmen awal medis di rawat jalan pasien bedah mulut dalam 24 jam

97% 98% 98% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Mencapai Target

2 Kelengkapan pengisianform permintaanpemeriksaan laboratoriumpada pasien bedah mulut

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Mencapai Target

3 Terlaksananya ekspertisefoto radiologi pasien bedah mulut

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 41% 24% 33% 37% 40% 50% 100% TidakMencapai

Target

4 Kelengkapan Laporan Operasi

100% 100% 0% 100

%

100

%

100

%

100% 100% 100% 100% 100% 0% 100% 100% Mencapai Target

5 Waktu tunggu resep obatjadi pada pasien bedah mulut rawat jalan <5 menit

93% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 80% Mencapai Target

REKAPITULASI PENCAPAIAN INDIKATOR AREA KLINIS PELAYANAN BEDAH MULUT JANUARI-OKTOBER 2018

NO

INDIKATOR PENILAIAN MUTU PENCAPAIAN TARGET

KET

JAN‘19

FEB‘19

MAR‘19

APR‘19

MEI‘19

JUN‘19

JUL‘19

AGUS‘19

SEPT‘19

OKTO‘19

NOV‘19

DES‘19

JAN ‘20

6 Benar dalam Penulisan Resep Pasien Bedah Mulut

100% 100% 100% 98% 87% 100% 99% 100% 94% 100% 99% 100% 100% 100% Mencapai Target

7 Kelengkapan Assesmen Pre-Anastesi Pasien Bedah Mulut

100% 100% 91% 100% 100% 52% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100% 100% Mencapai Target

8 Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medik Pasien Bedah Mulut dalam 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

100% 100% 100% 97% 87% 98% 100% 80% 88% 90% 93% 95% 98% 100% TidakMencapai

Target

9 Ketersediaan APD untuk pelayanan bedah mulut

53% 56% 60% 63% 62% 63% 77% 80% 82% 86% 87% 86% 84% 80% Mencapai Target

INDIKATOR AREA MANAJEMENPELAYANAN BEDAH MULUT

INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)PELAYANAN UNGGULAN BEDAH MULUT

NO INDIKATOR AREA MANAJEMEN KODE INDIKATOR PENILAIAN MUTU TARGET

1 Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien

IAM 1 Ketersediaan Obat Antibiotik dan Analgetik untuk Pasien Bedah Mulut

100%

2 Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

IAM 2 Laporan KPRS (Keselamatan Pasien Rumah Sakit) paling lambat 2 X 14 jam

100%

3 Manajemen risiko IAM 3 Tidak Adanya Kejadian tertusuk jarum suntik pelayanan bedah mulut

100%

4 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

IAM 5 Survei kepuasan pasien bedah mulut satu bulan sekali

80%

INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)PELAYANAN UNGGULAN BEDAH MULUT


5 Harapan dan kepuasan staf IAM 6 Tingkat Kepuasan Seluruh Staf 80%

6 Demografi pasien dan diagnosis klinis;

IAM 7 Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien) bedah mulut

100%

7 Manajemen keuangan IAM 8 Laporan Keuangan Tepat Waktu 100%

8 Pencegahan dan pengendaliandari kejadian yang dapatmenimbulkan masalah bagikeselamatan pasien, keluargapasien dan staf

IAM 9 Kepatuhan cuci tangan dokter 80%

IAM 1. KETERSEDIAAN OBAT ANTIBIOTIK DAN ANALGETIK UNTUK PASIEN BEDAH MULUT

ANALISIS:

Ketersediaan antibiotik dan analgetik untuk pasien bedah mulut mencapai target padaJanuari-Februari 2019, Juni-Juli 2019, danJanuari 2020. Selain itu, belum memenuhitarget. Hal ini karena keterlambatanpenyediaan obat oleh distributor yang bekerjasama dengan RSGM Unhas.

TINDAK LANJUT :

• Pembuatan rincian kebutuhan alat danbahan serta obat-obatan untuk polibedah mulut

• Adanya rekapitulasi pengeluaran alat danbahan serta obat-obatan poli bedahmulut di instalasi farmasi

• Monitoring dan evaluasi agar target yang telah ditetapkan selalu tercapai.

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul '19Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 100% 100% 94% 94% 93% 100% 100% 94% 90% 88% 82% 95% 100%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

IAM 1. KETERSEDIAAN OBAT ANTIBIOTIK DAN ANALGETIK UNTUK PASIEN BEDAH MULUTJANUARI 2019 – JANUARI 2020


IAM 2. PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

ANALISIS:

Pada awal tahun tidak ada laporan KPRS yang dilaporkan, kemungkinan disebabkan oleh:

1. Seluruh staff RSGM Unhas belum memahami macam-macam insiden yang harus dilaporkan.

2. Alur pelaporan insiden belum tersosialisasi secara terus-menerus.

TINDAK LANJUT:

1. Sosialisasi untuk pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

2. Kontrol dan evaluasi Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.

3. Monitoring dan evaluasi agar target yang telah ditetapkanselalu tercapai.


Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des

KS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

KTC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KPC 0 0 0 0 0 2 1 0 0 1 1 2

0

1

2

3

4

5

JUMLAH INSIDEN KESELAMATAN PASIENJANUARI - JUNI 2019

IAM 2. LAPORAN KPRS (KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT DALAM 2X24 JAM

ANALISIS:

ANALISIS:

Pada awal tahun tidak ada laporan KPRS yang dilaporkan, kemungkinan disebabkan oleh:

1. Seluruh staff RSGM Unhas belum memahamimacam-macam insiden yang harus dilaporkan.

2. Alur pelaporan insiden belum tersosialisasisecara terus-menerus.

TINDAK LANJUT:

1. Sosialisasi untuk pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

2. Kontrol dan evaluasi Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.

3. Monitoring dan evaluasi agar target yang telahditetapkan selalu tercapai.


Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul '19Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 0% 0% 0% 0% 0% 100% 100% 0% 0% 100% 100% 100% 0%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

IAM 2. LAPORAN KPRS DALAM 2 X 24 JAMJANUARI 2019 – JANUARI 2020

IAM 3. KEJADIAN TERTUSUK JARUM (1)

ANALISIS:

Bulan Januari 209 – Januari 2020 dilaporkan tidak ada kejadian tertusuk jarum seluruh instalasi.

TINDAK LANJUT:Monitoring dan Evaluasi agar target standar yang telah ditetapkan selalu tercapai

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

UGD IRJ IRNA BEDAH RADIOLOGI

LAB PK LABDENTAL

FARMASI CSSDDAN

LAUNDRY

Januari 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Februari 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Maret 0 0 0 0 0 0 0 0 0

April 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mei 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Juni 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IAM 3. JUMLAH KEJADIAN TERTUSUK JARUMJULI-DESEMBER 2019

IAM 3. KEJADIAN TERTUSUK JARUM (2)

ANALISIS:

Bulan Januari 2019 – Januari 2020 pencapaian tidak adanya kejadian tertusuk jarum telah memenuhi target.

TINDAK LANJUT:Monitoring dan Evaluasi agar target standar yang telah ditetapkan selalu tercapai

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul '19Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

IAM 3. KEJADIAN TERTUSUK JARUM SUNTIKJANUARI 2019 – JANUARI 2020

IAM 5. KEPUASAN PASIEN BEDAH MULUT

ANALISIS :

Pada bulan Januari – April 2019 mengalami peningkatan kepuasan pasien, kemudian turundengan perbedaan yang tidak signifikan, dankembali mencapai target sejak bulan Oktober2019-Januari 2020. TINDAK LANJUT:

1. Sosialisasi kepada seluruh staf tentang surveiharapan dan kepuasan pasien dan keluargapasien;

2. Sosialisasi kepada pasien/keluarga pasien untukmengisi survey harapan dan kepuasan pasiendan keluarga pasien di RSGM Unhas;

3. Mengadakan pertemuan rutin untukmengevaluasi pelayanan semua unit/instalasiRSGM kepada pasien;

4. Membuat dan memaksimalkan” kotak saran” untuk mengetahui saran dan keluhan tentangpelayanan dari pasien

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul '19Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 41% 42% 57% 76% 80% 80% 79% 76% 78% 80% 82% 84% 84%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

IAM 5. KEPUASAN PASIEN BEDAH MULUTJANUARI 2019 – JANUARI 2020

IAM 6. KEPUASAN STAF RSGM

ANALISIS:

Kepuasan staf RSGM Unhas mengalami fluktuasi sepanjang tahun 2019, dan telah memenuhi target pada bulan Mei-Juni 2019, Desember – Januari2020.

TINDAK LANJUT:

1. Sosialisasi survey tingkat kepuasanseluruh staf RSGM Unhas

2. Mengadakan pertemuan rutindengan jajaran direksi untukmembahas permasalahan, harapandan kendala-kendala yang ditemuistaff RSGM untuk meningkatkankinerja.

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul '19Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 50% 50% 52% 60% 80% 80% 54% 58% 65% 68% 76% 80% 82%

Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

IAM 6. KEPUASAN STAF RSGM UNHASJANUARI 2019 – JANUARI 2020


IAM 7. DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS

PulpitisNekrosis

pulpaMaloklusi

Penyakitgigngiva lain

danedentulous

Nekrosisradiks

ImpaksiLesi pada oral

mukosaGingivitis

kronisPeriodontitis

kronisPenyakit

pada bibir

Laki-laki 1224 922 504 304 359 330 139 332 253 87

Perempuan 1814 1340 1249 695 754 478 670 685 352 375

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

Terbanyak Berdasarkan Jenis KelaminJuli-Desember 2019

IAM 8. LAPORAN KEUANGAN TEPAT WAKTU

ANALISIS:

Setiap bulan laporan keuangan dilaporkan tepat waktu ke pemilik RSGM Unhas

TINDAK LANJUT:

1. Melakukan monitoring dan evaluasi agar laporan keuangan tepat waktu di buat dan dilaporkan ke pemilik RSGM Unhas

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul '19Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

IAM 8. LAPORAN KEUANGAN TEPAT WAKTUJANUARI 2019 – JANUARI 2020

PLAN Pencapaian 80% untuk Kepatuhan Hand Hygiene Dokter

DO 1. Sosalisasi2. Evaluasi3. Pemantauan Ketersediaan fasilitas Hand Hygiene

STUDY Input : Rendahnya tingkat kepatuhan hand hygiene dokterProses : Sosialisasi cara melakukan hand hygiene dengan benar dan tepatOutput : Tercapainya target kepatuhan hand hygiene dokter

ACTION 1. Pemberian materi yang berkaitan dengan pentingnya dilakukan hand hygiene2. Simulasi oleh Komite PPI kepada Dokter cara cuci tangan dengan benar3. Monitoring kepatuan hand hygiene dokter yang dilakukan oleh IPCLN4. Pengecekan ketersediaan fasilitas hand hygiene

REKAPITULASI PENCAPAIAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN PELAYANAN BEDAH MULUT JANUARI 2019- JANUARI 2020

NO


PENCAPAIAN TARGET

KET

JAN‘19

FEB‘19

MAR‘19

APR‘19

MEI‘19

JUN‘19

JUL‘19

AGUS‘19

SEPT‘19

OKTO‘19

NOV‘19

DES‘19

JAN ‘20

1 Ketersediaan Obat Antibiotik dan Analgetik untuk Pasien Bedah Mulut

100% 100% 94% 94% 93% 100%

100% 94% 90% 88% 82% 95% 100% 100% Mencapai Target

2 Laporan KPRS (Keselamatan Pasien Rumah Sakit) Paling Lambat 2x24 Jam

100% 100% 100%

100%

100%

100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Mencapai Target

3 Tidak Adanya Kejadian Tertusuk Jarum Pasien Bedah Mulut

100% 100% 100%

100%

100%

100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Mencapai Target

4 Survei Kepuasan Pasien Bedah Mulut Satu BulanSekali

41% 42% 57% 76% 80% 80% 79% 76% 78% 80% 82% 84% 84% 80% Mencapai Target

REKAPITULASI PENCAPAIAN INDIKATOR AREA MANAJEMENPELAYANAN BEDAH MULUT JANUARI 2019 – JANUARI 2020

NO


PENCAPAIAN TARGET

KET

JAN‘19

FEB‘19

MAR‘19

APR‘19

MEI‘19

JUN‘19

JUL‘19

AGUS‘19

SEPT‘19

OKTO‘19

NOV‘19

DES‘19

JAN ‘20

5 Tingkat Kepuasan Seluruh Staf RSGM Unhas

50% 50% 52% 60% 80% 80% 54% 58% 65% 68% 76% 80% 82% 80% Mencapai Target

6 Laporan 10 Besar Penyakit

100% 100% 100%

100%

100%

100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Mencapai Target

7 Laporan Keuangan Tepat Waktu

100% 100% 100%

100%

100%

100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Mencapai Target

8 Kepatuhan Hand Hygiene dokter

45% 60% 50% 60% 75% 75% 70% 80% 80% 75% 80% 85% 82% 80% Mencapai Target

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PELAYANAN BEDAH MULUT

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)PELAYANAN UNGGULAN BEDAH MULUT


1 Ketepatan memasang gelang identitas pasien

ISK 1 Identifikasi sebelum tindakan operasi 100%

2 Peningkatan komunikasi yang efektif

ISKP 2 Komunikasi SBAR 100%

3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

ISKP 3 % high alert medication dengan label high alert

100%

INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)PELAYANAN UNGGULAN BEDAH MULUT

NO INDIKATOR AREA MANAJEMEN KODE INDIKATOR PENILAIAN MUTU STANDAR

4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

ISKP 4 Time out dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi

100%

5 Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan

ISKP 5 Kepatuhan hand hygine perawat 80%

6 Risiko Jatuh ISKP 6 Kelengkapan assesmen risiko jatuh di rawat jalan

100%


ISKP 2. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

ANALISIS:

Kelengkapan komukanikasi menggunakan SBAR mengalami fluktuatif sepanjang tahun 2019. Indikator mencapai target pada bulan Januari-Februari, serta Mei-Juni 2019. Januari – Mei 2018. Pada Juni-Juli 2018 pencapaian 0% karena tidak ada pasien rawat inap. Pencapaian dibulan November 2018 – Januari 2019 telah memenuhi target 100%.

TINDAK LANJUT:

• Memberikan edukasi kepada para dokter dan perawat tentang pentingnya mengisi lengkap form SBAR

• Memberikan teguran kepada dokter dan perawat yang tidak patuh dan disiplin oleh Wakil Direktur Medik, Keperawatan dan Penunjang

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul '19Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 100% 100% 79% 67% 100% 100% 67% 70% 80% 82% 88% 67% 88%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

ISKP 2. KOMUNIKASI ANTARA PERAWAT DAN DOKTER DENGAN METODE SBAR


PLAN Pencapaian 100% untuk Kelengkapan Form Komunikasi SBAR


STUDY Input : Dokter belum mengisi lengkap form komunikasi SBARProses : Sosialisasi cara mengisi form komunikasi SBAROutput : Dokter dan Perawat mengisi lengkap form komunikasi SBAR

ACTION 1. Memberikan materi cara pengisian form Komunikasi SBAR2. Edukasi ke unit pelyanan3. Mengadakan rapat koordinasi dengan komite medik dan komite keperawatan mengenai himbauan

kepada staf medis untuk mengisi dan melengkapi form komunikasi SBAR4. Menggunakan media messanger sebagai media pengingat untuk melengkapi form SBAR.5. Monitoring kelengkapan form komunikasi SBAR

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTUISKP 3. % HIGH ALERT MEDICATION YANG DITEMUKAN DENGAN LABEL

HIGH ALERT

ANALISIS:

Setiap bulan terjadi peningkatan obat high alert yang diberikan label high alert. Karena kepatuhan petugas farmasi pada bulan Mei 2019 – Januari 2020 pelabelan obat high alert telah memenuhi target.

TINDAK LANJUT:

1. Melakukan monitoring dan pengecekan obat high alert sudah diberikan label high alert atau belum

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul'19

Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 100% 100% 75% 75% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

ISKP 3. % HIGH ALERT MEDICATION YANG DITEMUKAN DENGAN LABEL HIGH ALERT



ISKP 4. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI

ANALISIS:

Pencapaian indikator kelengkapan time out relative stabilsetiap bulannya. Pada bulan Maret dan Juni mengalamipenurunan sebesar 75% dan 57%. Dilakukan sosialisasisecara terus-menerus untuk menumbuhkan komitmendan kesadaran diri untuk mengisi lengkap form time out

TINDAK LANJUT:

• Memberikan edukasi kepada para dokter dan perawattentang pentingnya mengisi lengkap form time out

• Perawat dan dokter saling mengingatkan untuk mengisilengkap form time out

• Memberikan teguran kepada dokter dan perawat yangtidak patuh dan disiplin oleh Direktur Wakil DirekturMedis, dan Komite Medik serta Komite Keperawatan.

Jan'19

Feb'19

Mar'19

Apr'19

Mei'19

Jun'19

Jul'19

Agt'19

Sep'19

Okt'19

Nov'19

Des'19

Jan'20

Pencapaian 100% 100% 75% 100% 100% 57% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100%

Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

ISKP 4. % TIME OUT DILAKSANAKAN DENGAN LENGKAP SEBELUM OPERASI


PLAN Pencapaian 100% untuk Kelengkapan Pengisian Time Out


STUDY Input : Dokter belum mengisi lengkap form time outProses : Sosialisasi cara pengisian time outOutput : Dokter mengisi lengkap form time out

ACTION 1. Memberikan materi cara pengisian form time out2. Edukasi ke unit pelayanan3. Mengadakan rapat koordinasi dengan komite medik dan komite keperawatan mengenai himbauan

kepada staf medis untuk mengisi dan melengkapi form time out4. Menggunakan media messanger sebagai media pengingat untuk melengkapi form time out.5. Monitoring kelengkapan form time out

REKAPITULASI PENCAPAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIENPELAYANAN BEDAH MULUT JANUARI 2019 – JANUARI 2020

NO

INDIKATOR PENILAIAN MUTU PENCAPAIAN TARGET

KET

JAN‘19

FEB‘19

MAR‘19

APR‘19

MEI‘19

JUN‘19

JUL‘19

AGUS‘19

SEPT‘19

OKTO‘19

NOV‘19

DES‘19

JAN ‘20

1 Ketepatan Identifikasi Pasien Lengkap Sebelum Tindakan Operasi

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

0% 100%


2 Kelengkapan Komunikasi Antar Perawat dan Dokter dengan Metode SBAR

100

%

100

%

79% 67% 100

%

100

%

67% 70% 80% 82% 88% 67% 88% 100% TidakMencapai Target

3 % High Alert Medication dengan Label High Alert

100

%

100

%

75% 75% 100

%

100

%100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%


REKAPITULASI PENCAPAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIENPELAYANAN BEDAH MULUT JANUARI-AGUSTUS 2018

NO


PENCAPAIAN TARGET

KET

JAN‘19

FEB‘19

MAR‘19

APR‘19

MEI‘19

JUN‘19

JUL‘19

AGUS‘19

SEPT‘19

OKTO‘19

NOV‘19

DES‘19

JAN ‘20

4 Time Out Dilaksanakandengan Lengkap Sebelum Operasi

100

%

100% 75% 100

%

100

%

57% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100%


5 Kepatuhan Hand HygienePerawat

40% 65% 75% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 70% 75% 80% 80% 80% Mencapai Target

6 Kelengkapan Assesmen risiko Jatuh di Rawat Inap

100

%

100% 86% 78% 71% 72% 67% 80% 80% 71% 88% 100% 100%


PERBANDINGAN DATA MUTU DENGAN RS LAIN(RSGM UNHAS)

65

MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES JAN

RSGM UNHAS 40% 55% 70% 65% 60% 75% 80% 85% 83%

RSIGM SULTAN AGUNG 100% 93% 100% 100% 100% 100% 80% 92% 85%

STANDAR 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%

0%

20%

40%

60%

80%

100%Kepatuhan Hand Hygiene Perawat

RSGM UNHAS RSIGM SULTAN AGUNG STANDAR

PERBANDINGAN DATA MUTU DENGAN RS LAIN(RSGM UNHAS)

66

MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES JAN

RSGM UNHAS 40% 55% 70% 80% 100% 100% 100% 100% 100%

RSIGM SULTAN AGUNG 72% 89% 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0%20%40%60%80%

100%

Cap

aian

Kelengkapan Asesmen Awal Medis

RSGM UNHAS RSIGM SULTAN AGUNG STANDAR

TERIMA KASIH

Documents

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN · program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. proses pemilihan indikator mutu direktur rsgm unhas satuan penjaminan mutu melakukan