3. Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP).pptx

LUWIHARSIH KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)LUWIHARSIHKOMISI AKREDITASI RSdr Luwi - PMKP 14 Jan1

1I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIENII. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RSIV. SASARAN PROGRAM MDGSIII. SASARAN KESELAMATAN PASIENSTANDAR AKREDITASIVERSI 2012

JCI EDISIIVTH2011dr Luwi - PMKP 14 Jan2II.KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RSNoBABIPeningkatan Mutu & Keselamatan PasienPMKPIIPencegahan dan Pengendalian InfeksiPPIIIITata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan TKPIVManajemen Fasilitas dan KeselamatanMFKVKualifikasi dan Pendidikan StafKPSVIManajemen Komunikasi dan InformasiMKIdr Luwi - PMKP 14 Jan3STD & Elemen Penilaian BUKTI IMPLEMENTASI:Wawancara pasienWawancara stafObservasiDokumen Pelaksanaan REGULASI : Kebijakan/SK Pedoman SPO Program

SKOR = 10 TERCAPAI PENUH

SKOR 5 TERCAPAI SEBAGIAN

SKOR 0 TIDAK TERCAPAI

TIDAK APLIKABEL

dr Luwi - PMKP 14 Jan4PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)dr Luwi - PMKP 14 Jan5Apa itu Mutu?

Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal. Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi. dr Luwi - PMKP 14 Jan6Apa itu Peningkatan Mutu?Dalam kamus manual Standard JCI: Pendekatan pendidikan (edukasi) berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak2 yang berkepentingan lainnya.

dr Luwi - PMKP 14 Jan7APA ITU KESELAMATAN PASIEN RSKeselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.dr Luwi - PMKP 14 Jan8APA ITU INSIDEN KESELAMATAN PASIENInsiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi yg mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).

dr Luwi - PMKP 14 Jan9INSIDEN KESELAMATAN PASIENKejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.dr Luwi - PMKP 14 Jan10MATERI PENINGKATAN MUTU LAYANAN RSRISK MANAJEMEN PATIENT SAFETY

dr Luwi - PMKP 14 Jan11RISK MANAJEMEN & QUALITY IMPROVEMENTDAHULUFungsi risk manajemen & quality improvement di rumah sakit sering kali dilaksanakan secara terpisah dan ada penanggung jawabnya di masing-masing fungsiMempunyai jalur pelaporan yang berbeda Struktur risk manajemen dan quality improvement terpisahSEKARANGUpaya risk manajemen dan quality improvement di RS adalah untuk mendukung keselamatan pasien dan mencari jalan untuk bekerja sama lebih efektif dan efisien, untuk menjamin asuhan pasien yg diberikanan aman dan bermutu tinggi.

dr Luwi - PMKP 14 Jan12dr Luwi - PMKP 14 Jan13RISK MANAGEMENTRisk identification (e.g., near-miss and adverse event reporting)Risk control (e.g., loss Prevention and loss reduction)Risk financingClaims managementContract/policy reviewPatient relations and disclosureSafety and securityCorporate and regulatory complianceAccreditation complianceQUALITY IMPROVEMENTQuality methodologyQuality Measures/i ndicators/Dashboards/ core measures, etc.BenchmarkingBest practices/clinical guidelinesProvider performance and competencyAccreditation coordinationPatient satisfactionPeer reviewQuality-of-care reviewsImprovement projectsUtilization/resource/case managementOVERLAPPINGFUNCTIONS

Analysis of adverse andsentinel events and trendsRoot-cause analysisProactive risk assessmentsPatient complaint handlingPublic reporting of quality dataPatient educationPatient safety initiativesBoard reportsFeedback to providers and staffProvider credentialingAccreditation issuesStaff education and trainingStrategic planning

dr Luwi - PMKP 14 Jan14Function or ProcessObjectiveImprovement/InnovationInternal DatabaseComparative InformationDESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGNDesignRedesignDesignImproveAssessMeasureImprovement PrioritiesSIKLUS MUTU JCRdr Luwi - PMKP 14 Jan15dr Luwi - PMKP 14 Jan16

dr Luwi - PMKP 14 Jan17

RISK MANAJEMENdr Luwi - PMKP 14 Jan18

dr Luwi - PMKP 14 Jan

19FOKUS AREASTANDAR PMKPKepemimpinan dan perencanaan

1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5Rancangan proses klinik & manajemen2; 2.1Pemilihan indikator & pengumpulan data3; 3.1; 3.2; 3.3)Validasi dan analisis dari indikator penilaian4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6; 7; 8)Mencapai dan mempertahankan peningkatan9; 10;11BAB IPENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

dr Luwi - PMKP 14 Jan20KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANdr Luwi - PMKP 14 Jan21

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar PMKP.1 Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS (Pemilik & Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi keberhasilan program PMKP.Elemen Penilaian PMKP.1Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program PMKPPimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaanPimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program PMKP. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan pengelola (governance)

dr Luwi - PMKP 14 Jan22KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANStandar PMKP.1.1. Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP. KOMITE /PANITIA/TIM MUTU & KPElemen Penilaian PMKP.1.1.Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP, lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).Program PMKP berlaku di seluruh RS Program Mutu/Quality PlanProgram menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari PMKPProgram menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1)Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP

dr Luwi - PMKP 14 Jan23KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANStandar PMKP.1.2 Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan.Elemen Penilaian PMKP.1.2.1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas

dr Luwi - PMKP 14 Jan24KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANStandar PMKP.1.3. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program PMKP.Elemen Penilaian PMKP.1.3.1.Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi 2.Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di RS

dr Luwi - PMKP 14 Jan25KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANStandar PMKP.1.4. PMKP di informasikan ke staf buletin, papan pengumuman, rapat staf, kegiatan unit SDM

Elemen Penilaian PMKP.1.4.1.Informasi tentang program PMKP di sampaikan kepada staf2.Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2).3.Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien

dr Luwi - PMKP 14 Jan26KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAANStandar PMKP.1.5. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program. Elemen Penilaian PMKP.1.5.1.Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien2.Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan3.Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka

dr Luwi - PMKP 14 Jan27dr Luwi - PMKP 14 Jan28PEMILIK RSDIREKTUR UTAMA RSMONEVPENGAWASAN PMKP 1PELAKSANAANPMKP 1PERENCANAANPMKP 1PELAPORANPMKP 1SUSUN REGULASINYAdr Luwi - PMKP 14 Jan29PELAKSANAANPMKP 1.1PANDUAN PMKP & Program PMKP/Quality PlanBENTUK KOMITE/TIM MUTUPENETAPAN PRIORITASPMKP 1.2 SETIAP UNIT ADA PROGRAM MUTU & KPHASIL KEG DI INFO KAN KE STAF PMKP 1.4PERLU BANTUAN TEKNOLOGI (PMKP 1.3)DIKLAT MUTU Direksi, para pimp RS, Komite Mutu, PJ pengumpul data (PMKP 1.5)YANG DIPERSIAPKAN RSKetentuan tentang perencanaan, pelaksanaan, monitoring PMKP Dirut RS terlibat.Form monitoringProgram PMKPPedoman/Panduan PMKPdr Luwi - PMKP 14 Jan30

SISTEMATIKA Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Pendahuluan agar di uraikan/dijelaskan keterkaitan PMKP dengan renstra RS, Visi RS , Misi RS dan Prinsip Moto, nilai, dllLatar belakang : agar dijelaskan berdasarkan data-data bahwa program PMKP adalah penting dan harus dilaksanakan oleh RSTujuan PMKP : menggambarkan apa yg ingin dicapai RSSasaran klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasienDefinisi (pengertian) dari Mutu, PMKP, Keselamatan pasien, dllPengorganisasian : agar dijelaskan organisasi/unit yg menangani PMKP (Tim/Komite), uraian tugas organisasi tsb, tata hubungan kerja dengan unit kerja lainnya dan dengan komite medis. Jelaskan juga bila ada staf pendukung program ( mis PIC pengumpul data), & agar dilengkapi dng uraian tugasnya. Bila ada tim peningkatan mutu spesifik di Departemen/Instalasi/Unit (bila ada) : uraikan fungsi, peran dan dan tanggung jawabnya.

dr Luwi - PMKP 14 Jan31Kebijakan PMKPperencanaan, pelaksanaan, monitoring dan pelaporanpenetapan prioritas.ruang lingkup programStrategi komunikasi : bgmn program peningkatan mutu dikomunikasikan/publikasi ke Dir RS, governance/pemilik juga ke frontline staff harus ada strategi komunikasi yang jelas.Quality improvement exposition/rewards etc. penghargaan departemen, yang telah melaksanakan kegiatan sangat bagusDukungan sistem informasiConfidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) pengumpulan data

dr Luwi - PMKP 14 Jan32SISTEMATIKA Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan PasienSISTEMATIKA Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Kebijakan Alokasi sumberdaya untuk program sumberdaya manusia dan alat teknologi support.Kebijakan review dokumen tahuanKebijakan persetujuan program PMKP .

dr Luwi - PMKP 14 Jan33VIII. Kegiatan PMKP :Monitoring Indikator Klinis, manajerial, Sasaran Keselamatan Pasien.Laporan & analisa KTD, Sentinel dan KNCPenyusunan rancangan mutuPenilaian kinerja individu & unitProses redesign (proses perubahan yang lebih baik)Kegiatan yg mendukung peningkatan mutu medis :Proses Pedoman Klinik Clinical PathwayEvaluasi tenaga medisKegiatan spesifik yg mendukung peningkatan mutu di departemen/unit/InstalasiRisk manajemen FMEA

dr Luwi - PMKP 14 Jan34SISTEMATIKA Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan PasienSISTEMATIKA Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

IX. Model/Metode yang digunakan untuk melaksanakan PMKP buat diagram siklus mutu dan dijelaskan untuk setiap komponen, bisa menggunakan siklus mutu dari JCI atau yg lainnya (PDSA) quality improvement tool yang dipergunakan

dr Luwi - PMKP 14 Jan35dr Luwi - PMKP 14 Jan36Function or ProcessObjectiveImprovement/InnovationInternal DatabaseComparative InformationDESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGNDesignRedesignDesignImproveAssessMeasureImprovement PrioritiesSIKLUS MUTU JCRdr Luwi - PMKP 14 Jan37

dr Luwi - PMKP 14 Jan38X. MONITORING DAN PELAPORAN XI PENUTUP dr Luwi - PMKP 14 Jan39SISTEMATIKA Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIALdr Luwi - PMKP 14 Jan40PANDUAN MUTU & KP5 CLINICAL PATHWAY Dx/penyakit atau prosedur tindakanDESIGN MUTU 5 SIKLUSCLINICAL PATHWAY

RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL

Standar PMKP.2. RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

Elemen Penilaian PMKP.2.1.Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi 2.Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik. 4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan

dr Luwi - PMKP 14 Jan41RANCANGAN PROSES KLINIS & MANAJERIALRancangan proses yang baik adalah :konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit; memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;menggunakan ped. praktek terkini, standar yan klinis, kepustakaan ilmiah & berbagai informasi berbasis bukti yg relevan dlm hal rancangan praktek klinis; sesuai dengan praktek business yang sehat;mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan;dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit;dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS lain;menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.

Bila sebuah RS merancang proses baru, akan dipilih indikator yg sesuai dr proses baru tersebut. Pd wkt sebuah RS melaksanakan proses baru, maka data akan dikumpulkan utk mengetahui apakah proses berjalan sesuai yg diharapkan.

dr Luwi - PMKP 14 Jan42RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIALStandar PMKP.2.1. Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinisElemen Penilaian PMKP.2.1.1.Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis 5 clinical pathway, bagaimana pedoman klinisnya, bagaimana protokol/SPOnya cek apa sdh sesuai dng maksud & tujuan 2.RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan3.RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan Implementasi di Rekam Medis4.Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes) AUDIT CLINICAL PATHWAY

dr Luwi - PMKP 14 Jan43RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIALSasaran dari rumah sakit meliputi :standardisasi dari proses asuhan klinis;mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinis, terutama hal-hal yang terkait dengan langkah pengambilan keputusan yang kritis; memberikan asuhan klinis tepat waktu, cara yang efektif dengan menggunakan sumber daya secara efisien;secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi melalui cara-cara berbasis bukti (evidence-based).Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini maupun sasaran lainnya. Sebagai contoh, para praktisi pelayanan kesehatan mengembangkan proses asuhan klinis dan membuat keputusan asuhan klinis berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang ada. Pedoman praktek klinis merupakan alat yang berguna dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi.

dr Luwi - PMKP 14 Jan44RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIALAlur asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat yg bermanfaat dlm upaya ini utk memastikan adanya integrasi & koordinasi yg efektif dr yan dng mengunakan secara efisien SD yg tersedia secara efisien. Pedoman praktek klinis, alur asuhan klinis & protokol klinis adalah relevan dgn populasi dari pasien RSdipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS (bila ada, pedoman nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber daya lain di RS atau dengan norma profesional yang diterima secara nasionaldinilai untuk bukti ilmiah mereka;diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit; diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways; diperbaharui secara berkala berdasarkan perub. dlm bukti & hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes)

dr Luwi - PMKP 14 Jan45RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIALRumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan dibawah ini setiap tahun :Pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area prioritas sebagai fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi atau penyakit, dimana panduan (guidelines), pathways dan protokol dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dari asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan.Melengkapi proses yang diuraikan pada a s/d h untuk mengidentifikasi area prioritas yang difokuskan.

dr Luwi - PMKP 14 Jan46dr Luwi - PMKP 14 Jan47


CLINICAL PATHWAYAcuan : PMK 1438 tahun 2010 tentang standar pelayanan kedokteranStandar pelayanan kedokteran adalah pedoman yang harus diikuti bagi dokter dan dokter gigi dalam menyelenggarakan praktik kedokteran terdiri dari Pedoman Nasional Praktik Kedokteran (PNPK) dan SPOPNPK sebagai acuan penyusunan SPO di RSSPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur, standing order

dr Luwi - PMKP 14 Jan49dr Luwi - PMKP 14 Jan50PEDOMAN NASIONAL PELAYANAN KEDOKTERANPANDUAN PRAKTIK KLINISCLINICAL PATHWAY

PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA

Standar PMKP.3.Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.Elemen Penilaian PMKP.3. Lihat panduan/manual mutunya1.Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan klinis, manajerial, sasaran keselamatan pasein2.Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ADA INDIKATOR3.Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku. Laporan

dr Luwi - PMKP 14 Jan51dr Luwi - PMKP 14 Jan52PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATAINDIKATOR KLINIS 11 AREA KLINISPMKP 3.1EP 1INDIKATORINTERNATIONAL LIBRARY/ JCIPMKP 3.1 EP 2INDIKATORS.K.PPMKP 3.3INDIKATORMANAJERIAL 9 AREA MANAJERIALPMKP 3.2DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA AKRED PERTAMADATA BELUM DIKUMPULKAN


Standar PMKP.3.1 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.Elemen Penilaian PMKP.3.1. Siapkan indikator yg dipilih, justifikasi pemilihan, metode pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis (pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan. 2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng internatioanl library)3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator 6.Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan



Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting meliputi :asesmen pasien;pelayanan laboratorium mis : Waktu tunggupelayanan radiologi dan diagnostic imaging;prosedur bedah;penggunaan antibiotika dan obat lainnya;kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);penggunaan anestesi dan sedasi; Mis : komplikasi anestesi penggunaan darah dan produk darah;ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; Mis : KLPCMpencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; ILO, ILI, Phlebitis, dll PPI 6riset klinis;

dr Luwi - PMKP 14 Jan54INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)dr Luwi - PMKP 14 Jan55No.AREA KLINISINDIKATOR AREA KLINIS1.Asesmen PasienPengkajian awal keperawatan dalam 24 jamPengkajian awal medis dalam 24 jam2.Pelayanan LaboratoriumWaktu tunggu pemerikaan Lab cito3.Pelayanan RadiologiWaktu tunggu pemeriksaan Radiologi cito4.Prosedur bedahOperasi bersih tanpa pemberian profilaxis antibiotik5.kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);Kejadian Nyaris Cedera Peresepan ObatPencegahan adverse drug event

6.penggunaan anestesi dan sedasiDesaturasi Oksigen Intra Anestesia Atau Sedasi INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)dr Luwi - PMKP 14 Jan56NoAREA KLINISINDIKATOR7.penggunaan darah dan produk darah;

Analisis reaksi transfusi 8.Prosedur operasiKetidaksesuaian diagnosis pra dan pasca bedah9.Kelengkapan RMKelengkapan rekam medis 10pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; Ventilator Associated Pnemonia (VAP)Infeksi Aliran Darah (IAD) Infeksi Saluran Kemih (ISK) Infeksi Daerah Operasi (IDO) Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

11.Riset klinisPenelitian dengan ethical clearance

International Library of Measures-Measure Sets

Acute Myocardial Infarction (AMI) aspirin on arrival Heart Failure (HF)Stroke (STK)Childrens Asthma Care (CAC)Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)Nursing-Sensitive Care (NSC)Perinatal Care (PC)Pneumonia (PN)Surgical Care Improvement Project (SCIP)Venous Thromboembolism (VTE)

dr Luwi - PMKP 14 Jan5757dr Luwi - PMKP 14 Jan58asesmen pasien;pelayanan laboratoriumpelayanan radiologi dan diagnostic imaging;prosedur bedah;penggunaan antib & obat lainkesalahan medikasi (medication error) & KNC;penggunaan anestesi & sedasi; penggunaan darah & produk darah;ketersediaan, isi & penggunaan RM pasien; pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; ILO, ILI, Phlebitis, dllriset klinis;INDIKATOR AREA KLINISMasing-2 area klinis minimal ada 1 indikator minimal ada 11 indikator klinisDari 11 indikator klinis 5 indikator menggunakan indikator klinis dari International LibraryBila dari 11 indikator klinis tsb tdk ada yg menggunakan indikator klinis dari international library maka RS harus mengumpulkan Indikator sebanyak 16 yi 11 indikator klinis + 5 indikator international libraryPENJELASANINDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARYPilih dari buku International libraryJumlah 5 indikator klinis Untuk akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisis data dr Luwi - PMKP 14 Jan5959INDIKATOR KLINISdr Luwi - PMKP 14 Jan60PEMILIHAN INDIKATORPENGUMPULAN DATAANALISIS DATAVALIDASI DATAMETODE STATISTIK Tetapkan frekuensinyaDIBANDINGKANDidlm RS/trenDng rs lainDng standarDng praktik terbaikINFORMASI


Pimpinan RS membuat pilihan final kegiatan penilaian yang ditargetkan. Untuk masing-2 area ini pimpinan menetapkan :proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai;ketersediaan ilmu pengetahuan (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung penilaian;bagaimana penilaian dilakukan;bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan pasien; frekuensi dari penilaian.

dr Luwi - PMKP 14 Jan61PEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN DATA Identifikasi prosedur, proses & hasil dari kegaiatan yang akan dinilai. Penilaian harus terfokus pada, misalnya risiko yang ada di proses, prosedur yang sering menimbulkan banyak masalah atau dilakukan dengan volume tinggi, dan hasil yang dapat dengan jelas dikenali dan yang dalam kendali rumah sakit. Sebagai contoh, rumah sakit dapat memilih untuk menilai prosedur bedah tertentu (contohnya, perbaikan bibir sumbing) atau suatu kelompok (a class) tindakan bedah tertentu (contoh, bedah ortopedi). dr Luwi - PMKP 14 Jan62PEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN DATAPenilaian atas proses yang digunakan dalam memilih prosedur bedah untuk bibir sumbing & dpt juga melakukan penilaian atas proses dalam pemasangan (alignment) prostesis pada bedah pinggul (hip surgery). Frek. pengumpulan data dikaitkan dengan berapa sering proses/prosedur tertentu dijalankan. Data semua kasus atau sample dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjang kesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan dalam jumlah yang cukup. Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada tidak lagi bermanfaat untuk melakukan analisis terhadap proses, prosedur atau hasil (outcome).Jadi, RS harus mempunyai rekam jejak (track of record) dari kontinuitas penilaian di area-area yang di identifikasi; tetapi, penilaian yang sebenarnya bisa berubah.



Standar PMKP.3.2. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.Elemen Penilaian PMKP.3.2. Penetapan indikator1.Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan. 2.Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih3.Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)4.Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian 5.Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan Laporan



Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;manajemen risiko;manejemen penggunaan sumber daya;harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;harapan dan kepuasan staf;demografi pasien dan diagnosis klinis;manajemen keuangan; pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.



Standar PMKP.3.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok III)Elemen Penilaian PMKP. 3.3.Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan

dr Luwi - PMKP 14 Jan66SASARAN KESELAMATAN PASIENKetetapan identifikasi pasienPeningkatan Komunikasi yang efektifPeningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadaiKepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasiPengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatanPengurangan risiko jatuh

dr Luwi - PMKP 14 Jan67dr Luwi - PMKP 14 Jan68INDIKATOR AREA KLINISPMKP 3.1 EP 1INTERNATIONAL LIBRARYPMKP 3.1 EP 2SKPSKPPMKP 3.31. Asesmen Pasien2. Pelayanan Lab3. Pelayanan Radiologi4. Prosedur Bedah5. Penggunaan antibiotika6. Kesalahan medikasi & KNC7. Penggunaan anestesi & sedasi9. Penggunaan darah & produk darah10. PPI, surveilance, lap11. Riset klinisAcute Myocardial Infarction (AMI)Heart Failure (HF)Stroke (STK)Childrens Asthma Care (CAC)Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)Nursing-Sensitive Care (NSC)Perinatal Care (PC)Pneumonia (PN)Surgical Care Improve ment Project (SCIP)Venous Thromboem bolism (VTE)Ketetapan identifikasi pasienPeningkatan komu nikasi yang efektifPeningkatan Ke aman Obat yang perlu diwaspadaiKepastian tepat lokasi, tepat prose dur, tepat pasien operasiPengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatanPengurangan risiko jatuh

INDIKATORKUNCIINDIKATORAREA KLINIS(PELAYANAN)INDIKATORKLINIS(library)SASARAN KESELAMATAN PASIENAssesment pasienIdentifikasi pasienIdentifikasi pasienAssessment pasienAspirin on arivaldr Luwi - PMKP 14 Jan69DIMENSI MUTUPMKPINDIKATOR KLINISSKPAppropriatenessAvailabilityContinuityEffectivenessPrevention/ Early Detection

PMKP .3.1 Prosedur opPMKP 3.1 antibiotik & penggunaan obat lainPMKP 3.1 infection, preventionand control, surveillance andreporting

JointReplacement

SKP 1SKP 4SKP 5

dr Luwi - PMKP 14 Jan70INDIKATOR MUTUIndikator di area klinis 11 indikatorLima dari 11 indikator dari JCI (Penyakit)Indikator manajerial 9 indikatorIndikator Keselamatan Pasien 6 indikator Nomer : 1, 2 dan 4 bisa di integrasikan

dr Luwi - PMKP 14 Jan71PROFIL INDIKATORdr Luwi - PMKP 14 Jan72JUDULDIMENSI MUTUTUJUANDEFINISI OPERASIONALFREKUENSI PENGUMPULAN DATAPERIODE ANALISANUMERATORDENOMINATORSUMBER DATA (inklusi & eksklusi)STANDARPJ PENGUMPUL DATA/PIC JUDULTidak adanya kesalahan pemberian obatDIMENSI MUTUKeselamatan & kenyamananTUJUANTergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obatDEFINISI OPERASIONALKesalahan memberikan obat meliputi :Salah dalam memberikan jenis obatSalah dalam memberikan dosisSalah orangSalah jumlahFREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 bulanPERIODE ANALISA 3 bulandr Luwi - PMKP 14 Jan73NUMERATORJml seluruh pasien IFRS yg di survei dikurangi jumlah pasien yg mengalami kesalahan pemberian obatDENOMINATORJumlah seluruhn pasien IFRS yg di surveySUMBER DATASurveySTANDAR100 %PJ PENGUMPUL DATA/PIC Kepala Instalasi Famasidr Luwi - PMKP 14 Jan74dr Luwi - PMKP 14 Jan75VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.4. Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.

Elemen Penilaian PMKP.4. Telusur data1.Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi2.Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses3.Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai.4.Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)



Standar PMKP.4.1 Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.Elemen Penilaian PMKP.4.1. Telusur data1.Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji2.Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit



Standar PMKP.4.2. Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik.Elemen Penilaian PMKP.4.2. telusur data1.Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit2.Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan3.Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan 4.Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik



Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan perbandingan bagi rumah sakit melalui empat cara :1.Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.2.Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)3.Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.4.Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baikPerbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan.dr Luwi - PMKP 14 Jan79


Standar PMKP.5. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi dataElemen Penilaian PMKP.5. Telusur data1.Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.2.Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan. 3.Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.



Validasi data menjadi sangat penting dalam hal :Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting)Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lainSuatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor digantiData yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronikSubyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.



Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut :a).Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnyab).Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.c).Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik.e).Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi f).Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)dr Luwi - PMKP 14 Jan82


Standar PMKP.5.1. Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin reliabilitas data Elemen Penilaian PMKP.5.1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.



Standar PMKP.6. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.Elemen Penilaian PMKP. 6. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan DefinisiRS melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakitKejadian dianalisis bila terjadiPimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA



Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnyasalah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; danpenculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya



Definisi kejadian sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a) sampai d) tersebut diatas dan dapat juga meliputi kejadian lain sebagaimana diharuskan oleh peraturan per-undang-undangan atau kejadian yang dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam daftar kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dilakukan asesmen dengan melakukan analisis akar masalah (root cause analysis = RCA). Jika RCA mengungkap bahwa perbaikan sistem atau tindakan lain yang dapat mencegah atau mengurangi risiko agar kejadian sentinel tidak terulang kembali, maka rumah sakit merancang kembali proses serta mengambil berbagai tindakan yang seharusnya. Penting untuk memperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah kepada kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan pertanggung jawaban (liability) legal tertentu.



Standar PMKP.7.Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data tersebut Elemen Penilaian PMKP.7. telusur dataAnalisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisisSemua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1) Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisisKTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisisKejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis



Standar PMKP.8. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)Elemen Penilaian PMKP.8. telusur dataRumah sakit menetapkan definisi KNCRumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)

dr Luwi - PMKP 14 Jan88Root Cause Analysis :

A Root Cause Analysis seeks to determine the root cause of an error, failure, or accident.

Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian yang tidak diharapkankan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.

Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD) dr Luwi - PMKP 14 Jan89dr Luwi - PMKP 14 Jan90


PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)dr Luwi - PMKP 14 Jan92TK RIKSDeskripsiDampak1Tdk significantTidak ada cedera2MinorCedera ringan , mis luka lecetDapat diatasi dng P3K3ModeratCedera sedang, mis : luka robekBerkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakitSetiap kasus yg meperpanjang perawatan4MayorCedera luas/berat, mis : cacat, lumpuhKehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit5KatatropikKematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakitPENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSIdr Luwi - PMKP 14 Jan93TINGKATRISIKODESKRIPSI 1Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)2Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)3Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)4Sering/Likely (beberapa kali/tahun)5Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY MATRIKS GRADING RISIKOdr Luwi - PMKP 14 Jan94ProbabilitasTak Significant1MINOR2Moderat3Mayor4Katatrospik5Sangat sering terjadi(Tiap minggu/bulan)5ModeratModeratTinggiEkstrimEkstrim

Sering terjadi(bbrp kali/tahun)4

ModeratModeratTinggi

Ekstrim

Ekstrim

Mungkin terjadi(1 - < 2 tahun/kali)3RendahModeratTinggi

Ekstrim

Ekstrim

Jarang terjadi(> 2 - < 5 th/kali)2Rendah

Rendah

ModeratTinggi

Ekstrim

Sangat jarang terjadi( > 5 thn/Kali)1Rendah

Rendah

Moderat

Tinggi

Ekstrim

Tindakan sesuai Tingkat & Band Risikodr Luwi - PMKP 14 Jan95LEVEL/BANDSTINDAKANEKSTREM(SANGAT TINGGI)Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS HIGH(TINGGI)Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen MODERATE(SEDANG)Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risikoLOW(RENDAH)Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutinCONTOHDi RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien meninggalNilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi kurang 2 tahun yang laluSkoring risiko : 5 X 3 = 15Warna Bands : Merah (ekstrim) dr Luwi - PMKP 14 Jan96MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATANdr Luwi - PMKP 14 Jan97dr Luwi - PMKP 14 Jan98

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

Standar PMKP.9. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.

Elemen Penilaian PMKP. 9. perbaikan-2 yang telah dilakukan rs PDSARumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasienRumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya.

dr Luwi - PMKP 14 Jan99MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATANStandar PMKP.10.Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.Elemen Penilaian PMKP.10. lihat perbaikan-perbaikanArea yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan peningkatan disediakan atau diberikan.dr Luwi - PMKP 14 Jan100MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATANElemen Penilaian PMKP.10.Perubahan-perubahan direncanakan dan diujiDilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatanTersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgengDibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannyaPerubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

dr Luwi - PMKP 14 Jan101MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATANStandar PMKP.11. Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.Elemen Penilaian PMKP.11.Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko FMEABerdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut

dr Luwi - PMKP 14 Jan102FMEASelect a high-risk process.Assemble a team.Diagram the process and brainstorm potential failure modes and their effects.Prioritize failure modes.Identify root causes of failure modes.Redesign the process.Analyze and test the new process.Implement and monitor the redesigned process.dr Luwi - PMKP 14 Jan103PERBEDAAN FMEA & RCAFMEA Proaktif Proses spesifik Diagram alur proses Apa yang bisa terjadi? Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem Mencegah kegagalan sebelum terjadi RCA Reaktif Kejadian spesifik Diagram kronologis Apa yang telah terjadi? Fokus pada kegagalan sistem

Mencegah kegagalan muncul kembali

dr Luwi - PMKP 14 Jan104MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATANRumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen risiko. Salah satu cara melakukannya adalah program manajemen risiko yang diresmikan meliputi komponen :identifikasi risiko;menetapkan prioritas risiko;pelaporan tentang risiko;manajemen risiko;investigasi KTD; danManajemen klaim-klaim yang terkait

dr Luwi - PMKP 14 Jan105MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATANmanajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya, yang kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian sentinel. Satu alat yang dapat digunakan secara proaktif melakukan analisis terhadap konsekuensi suatu kejadian yang berujung pada proses yang kritis dan risiko tinggi adalah FMEA (failure mode and effect analysis). RS dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa untuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, seperti analisis terhadap kelemahan yang mengandung bahaya.Untuk menggunakan alat ini atau perlu mempelajari dan mengadop dan mempelajari cara pendekatannya, dengan menggunakan proses-proses risiko tinggi, demi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian memakai alat ini pada proses risiko yang diprioritaskan. Dengan mengikuti analisis dari hasilnya, para pemimpin rumah sakit mengambil tindakan untuk merancang ulang (redesign) proses atau tindakan-tindakan yang sama guna mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan didokumentasikan.ang sejenis secara efektif, pimpinan rumah sakitdr Luwi - PMKP 14 Jan106dr Luwi - PMKP 14 Jan107

PROSES MANAJEMEN RISIKOIdentifikasi risiko Pelaporan risiko (Laporan Insiden) Prioritas risiko (Risk Grading Matrix) Investigasi kejadian tidak diharapkan: a. Investigasi Sederhana b. Investigasi Komprehensif (Root Cause Analysis/ RCA) Manajemen risiko

dr Luwi - PMKP 14 Jan108PERSIAPAN RUMAH SAKITBentuk Tim/Komite/Panitia mutu, KPRS, risk manajemenSusun panduan PMKP/Rencana mutu/Quality planSusun kebijakan prosedur perencanaan, pelaksanaan, monev, pelaporan PMKPPanduan pencatatan & pelaporan IKP Buku pencatatan & pelaporan IKP PersiKebijakan & prosedur pencatatan, pelaporan, analisa, validasi dan tindak lanjut untuk indikator mutuDefinisi Sentinel, KTD, KNCSusun 5 clinical pathway dr Luwi - PMKP 14 Jan109METODE PENILAIAN Pertemuan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien Dirut Presentasi tentang Program PMKP, Kebijakan PMKPPertemuan dng Komite Mutu/Tim KPRS clinical pathway, FMEA, RCA Telusur Sistem Manajemen Data pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi & rencana tindak lanjut indikator klinis, indikator manajerial, indikator keselamatan pasien, data sentinel, KTD, KNC

dr Luwi - PMKP 14 Jan110dr Luwi - PMKP 14 Jan111Hari Pertama WaktuSurveior ManajemenSurveiorMedisSurveiorKeperawatan08.00 08.30Pembukaan pertemuanPerkenalanPenjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)08.30 09.30Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs(Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)Semua surveior09.30 - 09.45REHAT KOPISurveior meminta Daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM TertutupDaftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien 09.45 12.00Telaah dokumenMPO, PMKP, MFK, TKP, KPS , MKI*Telaah dokumenAPK, AP, PP, PAB, MKI, KPS*Telaah dokumenHPK, SKP, PPI, PPK, MDGs.KPS*, MKI*Hari Kedua08.00-08.45Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) 08.45- 09.00 REHAT KOPI09.00- 12.00Telusur MFKTelusur IndividuAPK, AP, PP, PABTelusur HPK, PPK, SKP, PPI12.00- 13.00ISHOMA13.00- 14.30Telusur MFKTelusur APK, AP, PP, PABTelusur HPK, PPK, SKP, PPI14.30 -15.30Rumah Sakit mempresentasikan tentang :FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dllDihadiri oleh seluruh Surveior15.30Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS15.30 -16.00Pertemuan Tim Surveiordr Luwi - PMKP 14 Jan112TERIMA KASIHdr Luwi - PMKP 14 Jan113

Documents

3. Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP).pptx