R E F E R A T

Program complex de recuperare fizical kinetica la un pacient cu hernie de disc lombara L5 (radiculopatie S1), cardiopatie ischemica si HTA esentiala sub tratament

Recuperare functionala in bolile neurologiceProf.univ.dr. Elena Luminita Sidenco

Rotaru Claudiu Alberto

Master kinetoterapia in afectiunile locomotorii

An II

Program complex de recuperare fizical kinetica la un pacient cu hernie de disc lombara L5

(radiculopatie S1), cardiopatie ischemica si HTA esentiala sub tratament

Hernia de disc reprezinta o afectiune de natura ortopedico-neurologica ce se caracterizeaza prin alunecarea nucleului pulpos spre inelul fibros si astfel fisurandu-l.

Lombosciatica (radiculopatia) este consecinta iritarii mecanice a radacinilor nervului sciatic de catre inelul fibros degradat, sau de fragmentele migrate ale nucleului pulpos care ingusteaza zonele de trecere ale filetelor nervoase la nivelul gaurilor de conjugare.

Herniile discale apar in momentul in care in inelul fibros care inconjoara nucleul pulpos apare o fisura ce ii permite acestuia sa se mobilizeze de la locul sau obisnuit si sa ajunga intre corpii vertebrali. Nucleul ajunge apoi in canalul spinal, apasa pe radacinile nervilor spinali (determinand aparitia radiculopatiilor) si duce la aparitia simptomelor specifice.

Manifestari clinice: sindromul vertebral scolioza, sindromul dural,durere radiculara la presiune,tusa ,stranut sindromul radicular,semnul soneriei prezent, Lseque + sindromul miofascial (contractura musc. paraverteb.,hipotonie musc .radiculara sindromul psihogen (scaderea pragului la durere,insomnie,excitabilitate) alaturi de ex. paraclinice Rdg, TC ,RMN precizeaza dg. HDL cu sindrom

lomboradicular uni sau multi etajat.Aspecte clinice:Hernia de disc L5 determina simptome prin comprimarea radacinii S1. Teritoriul

afectat cuprinde fata posterioara a coapsei, fosa poplitee, fata posterioara a gambei, regiunea calcanee si maleolara externa, marginea externa a piciorului si ultimele degete.

Lombosciatica tip S1, bolnavul prezinta un sindrom vertebral ce consta intr-o tulburare de statica, contractura paravertebrala, sensibilitate la palparea segmentului si afectarea mobilitatii in toate planurile. Acest sindrom se insoteste de iradierea durerii in membrul inferior, pe fata posterioara a coapsei, gambei, talon, planta si ultimile degete. Pacientul prezinta durere lombosacrata intensa, cu caracter mecanic, iradiata pe traiectul topografic al radacinii S1 care se insoteste de blocada segmentului vertebral. Simptomatologia este declansata de circumstante pe care bolnavul de obicei le poate preciza ( efort, purtarea unei greutati, expunere la frig). Durerea este exacerbata de tuse, stranut si de mobilizare si este insotita de parestezii si tulburari de sensibilitate in teritoriul topografic al radacinii S1. Examenul obiectiv ne poate evidentia pe langa sindromul vertebral pozitivarea probelor de elongatie, modificari de tonus, sensibilitate si de forta musculara ( bolnavul nu poate merge pe varfuri), precum si diminuarea sau abolirea reflexului achilian.Viteza de conducere senzitiva si motorie si electromiograma stabilesc gradul de afectare a nervului, fapt ce contribuie la stabilirea atitudinii terapeutice conservatorii sau chirurgicale, decompresive.

Sechele potentiale ale HDL operate:1. lombagii simple cu tulburari de flexic ,extensic ,RI,RE,LD,LS2. Sindroame dureroase lombare miofasciale cu fenomene pseudosciatalgice , cu disfunctie de flexie ,extensie,RI,RE,LD,LS lombara : 3.Sindroame dureroase radiculare reziduale

minore: moderate(paretezi, pareze):

severe paralizii 4. Lombagii in context psihogen cu tulburari de mobilitate:

Sindrom de coada de cal Epidurite, arahnoidite Alte sindroame

Cardiopatia ischemica este o boala care afecteaza arterele coronare ce hranesc inima. Prin ingustarea (stenoza) acestor artere, are loc o scadere a cantitatii de sange ce iriga

muschiul inimii. Miocardul este irigat de doua artere coronare, artera coronara stanga si artera coronara dreapta, care se bifurca in mai multe ramuri.

Semnele clinice ale cardiopatiei ischemice. Cel mai important simptom in cazul cardiopatiei ischemice este durerea. Durerea este in general declansata de efort. Ea dispare in cateva minute de la oprirea efortului, sau la administarea de nitroglicerina sublingual. Durerea apare de obicei in zona precordiala, la nivelul pieptului.

Entitati clinice1.Stopul cardiac primar2.Angina pectorala3.Infarctul miocardic (IMA)4.Insuficienta cardiaca din cadrul cardiopatiei ischemice5.Arimiile6.Moartea subita

Hipertensiunea arteriala este caracterizata de o valoare a presiunii sangvine in clinostatism de 140 mm Hg (sistolica) si 90 mm Hg (diastolica).

Simptome: cefalee, cu usoara presiune in zona occipitala ameteli, vajaieli in urechi senzatii caudate in zona precordiala

Tratamentul herniei de discObiectivele tratamentului herniei de disc operate sunt urmatoarele:

- indepartarea durerii, a slabiciunii musculare, a amortelii de la nivelul membrului inferior, cauzata de lezarea anumitor radacini nervoase;- revenirea pacientului la activitatile zilnice;- prevenirea recurentei afectarii coloanei si reducerea dizabilitatii date de durere.

Tratamentul conservator al herniei de discTratamentul nechirurgical este menit sa ajute pacientul sa-si reia activitatile zilnice. Acest tratament include:

Educatia - Trebuie invatate modalitatile prin care se are grija de spate, antrenament si controlul simptomelor. Medicul poate recomanda fizioterapie, tratament cu mijloace fizice si mecanice, de exemplu exercitii sau caldura. Se invata exercitii ce pot fi efectuate si acasa si care au ca scop intarirea musculaturii ce suporta partea inferioara a spatelui.

Odihna - Medicul recomanda perioade scurte de odihna sau de reducere a activitatilor urmate de cresterea graduala a efortului.Combaterea durerii - Unii oameni fac fata durerii fara medicatie daca stiu ca aceasta

poate trece de la sine. Pe de alta parte, se pot folosi medicamente pentru a se controla durerea si inflamatia. Medicatia pentru durere include:

- antiinflamatoare nesteroidiene, ce se pot elibera cu sau fara reteta;- relaxante musculare;- opioide;- corticosteroizi, injectabil sau oral;- antidepresive sau medicamente ce induc somnul (hipnotice).

Exercitii fizice - Pacientul trebuie sa faca exercitiile recomandate de medic si de fizioterapeut pentru a putea relua activitatile uzuale.

Tratamentul neurochirurgical al herniei de discEste luat in considerare la aproximativ 10% din persoanele cu hernie de disc. Acest tip

de tratament este potrivit pentru pacientii care sufera de o distrugere progresiva a nervilor sau care au simptome de slabire musculara sau amorteala. De asemenea chirurgia este potrivita pentru cei la care durerea nu cedeaza dupa 4-8 saptamani de tratament nechirurgical. Tratamentul chirurgical cel mai des folosit si cel mai eficient este discectomia, procedeu prin care se indeparteaza o parte din disc printr-o incizie.

Majoritatea pacientilor suferinzi de hernie de disc, pot sa nu necesite interventia chirurgicala simptomele cedand de la sine cu trecerea timpului. Circa 50% din pacienti isi revin dupa 1 luna, iar dupa 6 luni 96% sunt refacuti total. Doar 10% din pacientii suferinzi de hernie de disc prezinta simptome severe si dupa 6 luni, astfel incat la acestia sa fie necesara interventia chirurgicala.

Cand se foloseste chirurgia, aceasta este necesara pentru scaderea durerii si pentru o miscare normala.

Tratamentul chirurgical se ia in considerare daca sunt prezente urmatoarele conditii:-istoric de durere persistenta de membru inferior precum si slabiciune si limitarea activitatilor zilnice;- un examen fizic care sa determine prezenta slabiciunii, a miscarii anormale, sensibilitate deteriorata sau reflexe compromise;- teste diagnostice – RMN, CT sau mielograma – care sa indice prezenta unei hernii de disc ce necesita tratament chirurgical.

Tratamentul chirurgical este indicat doar pentru persoanele cu anumite simptome. Decizia de interventie chirurgicala va lua in consideratie rezultatele testelor diagnostice, examenul fizic, raspunsul la tratamentul nechirurgical, precum si discutia medic-pacient din care sa reiasa ce expectativa are pacientul de la tratament. Alti factori includ varsta, starea generala de sanatate, severitatea simptomelor si impactul simptomelor cu stilul de viata. Pentru un pacient in varsta se ia in considerare operatia daca nu exista sanse prea mari de refacere a discului decat pe cale chirurgicala. Operatia nu este necesara in cazul durerilor de spate care nu sunt cauzate de hernie de disc.

Optiuni ale terapiei chirurgicale- discectomie reprezinta inlaturarea chirurgicala a fragmentelor din discul herniat, care lezeaza una din radacinile nervoase. Se foloseste de asemenea si pentru discurile protruzionate sau rupte. Poate fi cea mai eficienta metoda chirurgicala pentru pacientii care au urmat tratament nechirurgical fara succes si cei care au durere severa.- laminotomia si laminectomia reprezinta proceduri realizate cu scopul de a scadea presiunea asupra coloanei vertebrale cauzata de schimbarile aparute cu trecerea varstei. Laminotomia reprezinta indepartarea uneia din portiunile componente ale arcului osos ce inconjoara canalul vertebral, numita lamina. Laminectomia reprezinta indepartarea in totalitate a laminei precum si a unora din tesuturile moi care ingusteaza canalul vertebral. Oricare din aceste operatii se poate realiza simultan cu discectomia.

Tratamentul cardiopatiei ischemice Consta in corectia factorilor de risc: se interzice fumatul, se trateaza corect

hipertensiunea arteriala, hipercolesterolemia, obezitatea, se modifica obiceiurile alimentare, se recomanda in forma de angina stabila antrenament fizic regulat si in tratamentul cu diverse clase de medicamente alese in functie de profilul fiecarui pacient.

Cardiopatia ischemica are indicatie de tratament chirurgical atunci cand sunt mai multe artere coronare afectate sau cand apar complicatii.

Operatia consta in montarea unor by-passuri. Se folosesc bucati de vene de la picior (vena safena) sau artere care iriga teritorii mai putin importante (artere mamare, artere radiale). Acestea ocolesc (by-passeaza) zonele stenozate sau ocluzionate ale arterelor coronare.

Instituirea precoce a terapiei recuperatorii prin antrenament fizic la pacientii cu cardiopatie cronica ischemica are drept scop asigurarea autonomiei pacientului, antrenarea pentru reintegrarea socioprofesionala a acestuia, impunandu-se cooperarea dintre medicul recuperator si cardiolog. Antrenamentul fizic trebuie sa faca parte din programul complex de dispensarizare a bolnavilor cu cardiopatie ischemica.

Tratamentul HTA esentiale Are drept obiective: corectarea hipertensiunii prin medicatie hipotensoare, instituirea

unui regim de viata si dietetic care sa impiedice cresterea tensiunii si agravarea unor localizari ale aterosclerozei, exercitiile de kinetoterapie care nu au voie sa lipseasca.

Obiectivele kinetoterapiei in hernia de disc operata sunt: recuperarea mobilitatii articulare; tonifierea musculaturii abdominale , lombare, fesiere si a membrelor inferioare pentru

stabilitate ; recuperarea mersului; recuperarea atitudinii corecte de statica vertebrala; Scoala spatelui pentru prevenirea recidivelor la acelasi nivel sau la etaje diferite.

Kinetoterapia in hernia de disc operata tinand cont de afectiunile asociatePentru deficitul motor postoperator strict limitat la radacina nervoasa pentru care s-a

facut interventia rolul kinetoterapeutului este deosebit de important. Pentru acest deficit motor postoperator programul de recuperare va fi axat pe electrostimulare selectiva cu curenti exponentiali cu panta variabila, tehnici de kinetoterapie particulare ce utilizeaza facilitatea periferica si centrala a activitatii neuromusculare. Astfel se poate recurge la: tratamentul postural, mobilizari pasive,proceduri de electroterapie, masaj, laser-terapia, lumina polarizata.

Aceste proceduri enumerate mai sus se vor aplica in functie de specificitatea simptomatologiei clinice a fiecarui pacient. Rolul esential este al echipei complexe medic recuperator, kinetoterapeut si psiholog care impreuna vor realiza programul recuperator.

Program kinetic recuperator pentru hernia de disc operataRecuperarea in perioada postoperatorie a herniei de disc este de fapt kinetoprofilaxia

secundara de prevenire a recidivelor prin 'scoala spatelui'- un set de reguli si exercitii (efectuate in perioadele precedente) menite sa asigure o postura corecta, un echilibru bun de forte la nivelul musculaturii implicate in statica si dinamica, cat si protectia coloanei. Programul Williams este una din cele mai populare metode folosit pentru asuplizarea trunchiului inferior. Se folosesc exercitii de remobilizare a coloanei lombare, basculari de

bazin, intinderea musculaturii paravertebrale si psoasiliacului. Este difuzat in 3 parti distribuite astfel:

Faza I si Faza a II-a pentru perioada subacuta: durerile din decubit au disparut, bolnavul se poate misca in pat fara dureri, se poate deplasa prin camera, poate sta pe scaun un timp mai mult sau mai putin limitat, durerea este suportata daca nu este mobilizata coloana.

Faza a III-a pentru perioada cronica in care pacientul poate sa-si mobilizeze coloana, durerile fiind moderate, astfel incat nu-l mai forteaza sa adopte autoblocarea lombara; in ortostatism si mers, durerile pot aparea dupa o perioada mai mare de timp, pot persista contracturi paravertebrale.

Faza l a Programului Williams (voi selecta exercitii care sa se preteze si la afectiunile asociate)

Nu se lucreaza in apnee. Programul de recuperare se realizeaza intre mese in asa fel incat digestia/ senzatia de plenitudine sa nu fie un impediment; se lucreaza cu atentie la pacientii supraponderali datorita efectelor presei abdominale; programul se face in concordanta cu celelalte patologii asociate (cardiopatia ischemica si HTA) si tratamentele lor, principiul de flexie nu trebuie sa le combata pe celelalte. Se va tine cont ca pacientul va sta in decubit dorsal cu capul usor ridicat (pe o perna) si genunchii indoiti pentru a nu lordoza zona afectata; se va tine cont de respiratie, exercitiile vor fi cu inspir si expir, nu se vor face izometrii; toate acestea datorita HTA. Daca dupa realizarea unuia dintre exercitiile urmatoare apar semnele specifice ischemiei se intrerupe automat orice efort, urmand ca reluarea lui sa se faca dupa un control de specialitate.

Exercitiul 1. Decubit dorsal - se flecteaza si se extindecate un genunchi, celalalt ramane indoit. Acest exercitiu impune luarea unor masuri de precautie pentru varstnic atunci cand este executat cu ambele membre inferioare. Trebuie avut grija ca presa abdominala sa nu creasca tensiunea, nu se lucreaza in apnee.

Exercitiul 2. Decubit dorsal, genunchii indoiti - se trage cu mainile un genunchi la piept incercandu-se atingerea lui cu fruntea numai daca este posibil fara a stanjeni respiratia (nu in osteoporoza); se pot folosi variante fara implicarea trunchiului superior; se procedeaza la fel cu celalalt genunchi. Prin acest exercitiu se reduce lordoza lombara si se realizeaza stretching la nivelul spatelui, coapselor si articulatiilor sacroiliace.

Exercitiul 3. Tragerea genunchilor la piept ca la exercitiul 2, dar concomitent. Aceleasi indicatii cu atentie sporita asupra posibilitatii aparitiei apneei.

Exercitiul. 4. Decubit dorsal, genunchii indoiti - se trage un genunchi la piept, apoi celalalt, apoi ambii concomitent. Exercitiul este de fapt o combinatie intre exercitiile 2 si 3.

Exercitiul 5. Decubit dorsal, genunchii flectati la 90 de grade, talpile pe pat - se impinge lomba spre pat se contracta abdominalii, se salta usor sacrul de pe pat; se revine si apoi se repeta exercitiul. Nu se urmareste prelungirea contractiei abdominalilor sau izometria datorita afectiunilor asociate.

Faza a II - a a Programului Williams

Cam dupa 2 saptamani de la inceperea primei faze, se adauga noi exercitii cu grade de complexitate mai mari. Se va tine cont de aceleasi instructiuni ca la faza I, instructiuni cu

privire la pozitia de decubit dorsal (cu capul usor ridicat), fara apnee, exercitiile vor fi cu inspir si expir, nu se vor face izometrii datorita HTA. Iar la primele semne ischemice se va intrerupe programul kinetic si pacientul va fi trimis la un control de specialitate.

Exercitiul 6. Decubit dorsal cu genunchii flectati, talpile pe pat - se apleaca ambii genunchi spre dreapta si apoi spre stanga pana cand ating patul. Nu se forteaza sub nici o forma miscarea iar daca intervine senzatia de disconfort se trece la exercitiul urmator sau se apleaca genunchii pana sa apara disconfortul.

Exercitiul 7. Decubit dorsal - se ridica alternativ cate un membru inferior cat mai sus, cu genunchiul perfect intins, iar celalalt indoit. Se pleaca de la amplitudini mici spre amplitudini mai mari in asa fel incat miscarea sa poata fi facuta corect, fara flectarea genunchiului si fara aparitia de tremuraturi (se controleaza coordonarea respiratiei cu miscarea).

Exercitiul 8. In ortostatism - genuflexiuni cu mainile in sprijin pe spatarul scaunului, spatele drept, calcaiele pe sol. Se urmareste ca amplitudinea pe care se face flexia sa fie potrivita pentru a se reveni usor la pozitia initiala cu atentie asupra respiratiei. Amplitudinea creste treptat in functie de progresul inregistrat.

Faza a III - a Programului Williams se continua in perioada cronica

La fel cum am spus si la celelalte faze (I si II), kinetoterapeutul trebuie sa tina cont de afectiunile asociate, deci in decubit dorsal va sta cu capul ridicat, nu se vor face izometrii, se va insista pe inspir si expir adica pe respiratie, fara apnee si la primele semne de ischemie se va intrerupe programul kinetic, iar pacientul va fi trimis la un control de specialitate.

Exercitiul 9. Decubit dorsal cu genunchii flectati, se impinge lomba spre pat, se basculeaza sacrul in sus (lomba ramane mereu in contact cu patul), se contracta peretele abdominal. Atentie ca durata contractie sa nu fie mare.

Exercitiul 10. In ortostatism la perete, taloanele la 25-30 cm de acesta; se aplica sacrul si lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat calcaiele de perete si se mentine contactul lombei cu acesta. Exercitiul este aproape la fel cu cel precedent, difera pozitia. Cu aceeasi precizare durata contractiei sa nu fie mare.

Exercitiul 14. Decubit dorsal - se executa bicicleta cu pelvisul mult basculat inainte. Exercitiul poate fi destul de complicat datorita faptului ca blocheaza respiratia, deci eu personal nu il recomand, insa se pot folosi totusi variante din decubit lateral cu un plan de sustinere in partea posterioara in asa fel incat sa imite decubitul dorsal. Tinand cont de principiul individualizarii si de principiul 'Primum non noccere', programul se poate realiza si in cadrul lombosacralgiilor cu manifestare la varste inaintate.

In afara Programului Williams pacientul poate sa mearga pe bicicleta ergonomica, sa urce pe scari, care trebuie sa se faca in mod gradat si dozat, sa practice sporturi usoare fara caracter competitional si fara a forta limitele cordului.

Bineinteles ca toate acestea in ultima faza a programului de recuperare si cu respectarea instructiunilor amintite mai sus.

Bibliografie

Curs ,,Recuperare functionala in bolile neurologice’’ – Prof. Dr. Elena Luminita Sidenco

http://www.creeaza.com/familie/medicina/Recuperarea-kinetica-a-sechele492.php

http://www.kinetoterapie-cluj.ro/informatii-despre.asp?info=Kinetoterapia_in_cardiopatia_ischemica

http://www.kinetoterapie-cluj.ro/informatii-despre.asp?info=Kinetoterapia_in_hipertensiunea_arteriala