TRATAMENTUL DE REEDUCARE FUNCTIONALA IN BOLILE

REUMATISMALE

Patologia discala lombaraDr. Codrina Ancuta

Reumatologie-Balneofizioterapie

Etiologie

Lombalgie

Sindromlombo-

radicular

Proces degenerativ

- hiperostoz vertebral Forestier

- spondilolistezis

- stenoz vertebral

HERNIA DE DISC

60-80% cazuri

- spondilartrite

- infecii (abces epidural, osteomielita);

- tumori vertebrale/ metastaze

- osteoporoza cu fracturivertebrale

Red flags (Williams)

traumatism semnificativ sau moderat scdere inexplicabil n greutate febr de etiologie neprecizat neoplazii n curs de evoluie/ pre-existente tratament cronic cu corticoizi vrst > 70 ani deficit neurologic focal durat > 6 spt a simptomatologiei vertebro-

radiculare

ATENTIE de la nceput n cazul patologiei vertebrale

Hernia de disc

Discul intervertebral = nucleupulpos + inel fibros

Inel fibros rezistenta scazutaposterior

Fisurarea inelului fibros al disculuipermite deplasarea gradata a nucleului pulpos spre canalulvertebral = hernie de disc

website

Aspecte morfopatologice ale herniei de disc

Hernia directa = fragmentul herniat ramane in fata fisurii retinut de ligament posterior

Hernia migratorie subligamentara = fragmentulherniat se deplaseaza sub ligament posterior faraa-l perfora pe fata posterioara a cv

Hernia exteriorizata = se rupe ligament, portiunea herniata ramanand atasata de discul iv (extruzie)

Hernia libera = se produce ruperea fragmentuluicu detasare completa in canalul lombar(fragmentul herniat pierde legatura cu nucleul = sechestrare )

website

Prezentare clinica

Sindromul vertebral lombar = low back pain

sindrom vertebral & radicularDurerea vertebral origine (inel fibros, ligament longitudinal post, capsula AIP, periost, fascii, aponevroze, dura mater, esutul adipos epidural)

Poziia vicioas a coloanei - scolioza, redresarea, cifoza sau hiperlodozalombaraContractura muscular paravertebral reflex - cercul vicios durere-contractur-durere!Limitarea mobilitii vertebrale anumite directii de miscare (flexia silateralitate pentru coloana lombara joasa; extensie si lateralitate pentrucoloana lombara inalta) Durerea radicular pe traiect sciatic sau crural+ Pareza/ paralizia nervului

Tablou clinic discopatie lombara

Lombalgie acuta/ subacuta/ cronica

doar sindromvertebral lombar

durere

contractura musculara

Tulburare de statica sidinamica vertebrala

Lombosciatica/ sdr. Lombo-radicular

Sdr vertebral

Sdr radicular Elongatie

Reflexe

Forta musculara

Sensibilitate

Lombosciatica tip L5/ sciatic popliteu extern (SPE)

antecedente: multiple episoade etiologie: hernia disc L4-L5 in 85% cazuri patogenie: prolapsul disc conflict disco-radicular cu iritarea/ compresia rdcinii nervoase respective;element declanator: ridicare de greuti, micareagresiv

Lombosciatica tip L5/ sciatic popliteu extern (SPE)

Durere lombara cu iradiere radiculara: extern coapsa, antero-extern gamba, haluce + parestezii

Teste elongaie sciatic pozitive (Lasegue, Bragard, Bonnet); Tulburri de sensibilitate (hipo- sau hiperestezie) pe traiect Reflexe normale Forta musculara: semnul halucelui pe L5 prezent, eventual

deficit de ridicare a antepicior de pe sol sciatica pareticaL5 cu mers stepat

Lombosciatica tip S1/ sciatic popliteu intern (SPI)

antecedente: multiple episoade etiologie: hernia disc L5-S1 in 85% cazuri patogenie: prolapsul disc conflict disco-radicular cu iritarea/ compresia rdcinii nervoase respective;element declanator: ridicare de greuti, micareagresiv

Lombosciatica tip S1/ sciatic popliteu intern (SPI)

Durere lombara cu iradiere radiculara: fata posterioaramembru inferior, talon + parestezii

Teste elongaie sciatic pozitive (Lasegue, Bragard, Bonnet); Tulburri de sensibilitate (hipo- sau hiperestezie) pe traiect Reflexe achilian diminuat/abolit Forta musculara: semnul halucelui pe S1 prezent, eventual

deficit de ridicare a calcaiului de pe sol sciatica paretica S1 = nu poate merge pe varfuri!

Nevralgia de crural (L3 i L4)

Sdr dureros lombar cu iradiere radicular ca urmare a lezrii rdcinilor L3 i L4;

30% suferine lombo-radiculare discale

Etiologie discal = 60%, alte leziuni vertebrale sauviscerale, din micul bazin;

patogenie: conflict disco-radicular cu iritarea saucompresiunea rdcinei; artroza AIP limiteaz defileulinter-disco-ligamentar i contribuie la agravareaconflictului;

Nevralgia crural (L3 i L4)

SINDROMUL VERTEBRAL durere lombara + atitudine n hiperlordoz/ hiperextensie contractur muscular paravertebral limitarea extensiei segment vertebral llombar

SINDROMUL RADICULAR durere iradiata anterior coapsa, genunchi (rdcina L3) si/sau ant-int

gamba (rdcina L4) parestezii faa anterioar a copsei derobri ale genunchiului hipotonie i scderea de for muscular a cvadricepsului manevra de elongaie crural + reflex rotulian diminuat/ abolit tulburri de sensibilitate pe dermatomul L3 i L4

Web-site

Web-site

Durere

Parestezii

Afectare musculara

Reflexe

Web-site

Web-site

Dizabilitatea in patologia discala lombara

Medicali

Istoric de episoadealgice vertebrale, repetate sitrenante

Durere radicularasevera

Simptomatologiedifuza cu afectaremultiradiculara

Deficit motor uni/ pluriradicular

Psihologici

sdr depresiv-anxios

somatizarea

Ocupationali

- concediul medical prelungit

- lipsa satisfactiei profesionale

- munca fizica grea

- perioada scurta de angajare inaintea debutul

suferintei

- nivelsocioeconomic sieducational precar

Sciatica discala versussimptimatica

Sciatica discala Sciatica simptomatica

Factor declansator (efort, traumatism, etc)

Debut brusc Durere vertebrala +

radiculara mecanica

Traiect uniradicular Raspuns bun la repaus si

AINS/simptomatice

Fara fact declansatorevident

Debut insidios Durere caracter mixt,

accentuare nocturna

Multiradiculara Fara ameliorare in repaus /

trat clasic

Investigatii

Radiografie coloana lombara: fata & profil Triada BARR: redresare lombara + scolioza + pensare

discala

Computer tomografie disc + compresiunearadacinii nerv rahidian

RMN disc + compresiune structuri nervoase Viteza conducere motorie

Obiective terapeutice

combaterea durerii i inflamaiei educaia pacientului refacerea capacitii fizice a coloanei vertebrale i a

deficitului neuro-muscular periferic, de la nivelul membrelor inferioare

reintegrarea n activitatea familial, profesional, sportiv

prevenirea recidivelor (prevenia teriar)

Tratament

Medicamentos

Antalgice si AINS

Corticoterapie: infiltratii, oral, piv

Trofice nervoase

Decontracturante

Fizical-KT recuperator

Electroterapie antalgica/electrostimulare

Hidro/balneoterapie

KT

Chirurgical

sciatica paretica recent instalata

sciatica hiperalgica

sciatica rezistenta la tratament >3 luni

sdr coada de cal

Tratamentul de reeducarefunctionala

Obiective

Reducerea durerii si contracturii musculare Corectarea posturii si a aliniamentului corpului Cresterea mobilitatii coloanei vertebrale Cresterea fortei musculare Cresterea rezistentei musculare Cresterea coordonarii, controlului si echilibrului Reeducarea respiratiei Reeducarea sensibilitatii

Tratamentul de reeducarefunctionala

Faza acuta, subacuta, cronica

obiective si metode fizical-KT diferitestadializat

principiul de baza al terapieirecuperatorii:

atingerea unui maxim functional pentru desfasurarea activitatiloruzuale pentru un anumit individ

individualizat

Recomandari generale: igiena coloanei

Posturare si mentinerea pozitiei neutre

Dozarea efortului fizic

Inzavorarea/ inlacatarea coloaneivertebrale

Scoala spatelui

Recomandari generale: igiena coloanei

Evitarea efortului fizic, purtarii de greutati, mersului & ortostatismului prelungit

caldurii locale (mai ales in perioada hiperalgica) si miscarilor bruste coloana(torsiunea!)

Repaus plan semidur, perna mica

Purtare lombostat

Identificarea poziiilor i micrilor ce influeneaz pozitiv/ negativsimptomatologia; nva pacientul s-i corecteze deviaiile laterale alecoloanei (self-correction of the lateral shift);

nva pacientul s-i menin poziia neutr a fiecrui segment (s se ridicecorect din decubit, s-i adapteze comportamentul musculo-scheletal lasolicitrile din mediul profesional, sportiv, gestual); orienteaz bolnavul ctrepattern-ul corect al micrilor

Repausul in discopatia lombar

influeneaz mult simptomatologia diminuarea stress-ului postural pe coloana lombar

(creterea presiunilor intra-discale n ortostatism, poziie eznd, n mers)

necesar i benefic, dar repausul absolut NU trebuie prelungit n timp (maxim 4-5 zile)

efecte negative asupra structurilor i funciile musculo-scheletale, cardio- vasculare, respiratorii, etc

n poziii antalgice, fr pern, pe plan semidur, n atitudini ce uureaz suferina bolnavului: coco de puc sau poziia de hamac

Avantaje si dezavantaje contentie lombara

Avantajele corsetului rigid

limitarea micrilor, mai ales pe cele de lateralitate i rotaie;

realizarea unui control postural lombar mai bun

Purtare prelungita

hipotrofia secundar (lipsa de solicitare musculara)

contracturilor i retracturilor

dependen psihic.

Dezavantaje lombostat

Avantaje si dezavantaje contentie lombara

Avantajele corsetului simplu

mai uor acceptat (confort, estetic)

control postural mai bun pentru pacientul obez

deterioreaz mai puin tonusul muscular

asigur o compresie abdominal mai eficient

Purtare prelungita

hipotrofia secundar (lipsa de solicitare musculara)

contracturilor i retracturilor

dependen psihic.

Dezavantaje lombostat

Tratamentul de reeducarefunctionala

Electroterapie

Joasa, medie, inalta frecventa

electrostimulare antalgica - TENS

Rol: antalgic, antiinflamator, decontracturant

rectangular, galvanic, interferential, CDD,

TENS, ultrasonoterapia!

Electroterapia

Poli: (1) Paravertebral segmentul interesat / emergenta sciatic/ (2)

periferic: pe traiect sciatic/ crural, 1

sedinta/zi, zilnic, 10-14 zile

Laserterapie

Pe punctele dureroase paravertebral,

emergenta sciatic, traiect nerv

Balneoterapia cu ape sulfuroase + KT la bazin

Masoterapia antalgic, decontracturant,

sedativ

simptomatologia acut se atenueaz n 4-6 zile

KT

KT in patologia discala lombara

Obiective in functie de faza

stadializat

comorbiditati

individualizat

Scoalaspatelui

KT in faza acutaObiective

relaxarea generala scaderea iritatiei radiculare relaxarea musculaturii paravertebrale dureroase

Metode:

tehnica Jacobson (relaxare generala) Posturare decubit lateral cocos de pusca, decubit dorsal

cu genunchii flectati reducerea iritatiei radiculare

Tractiuni vertebrale Tehnica hold-relax cu rezistenta minima, Kabat

decontracturant pozitiile finale ale diagonalelor Kabat (relaxarea ms paravertebrale)

KT in faza subacuta

Obiective si metode

Relaxarea musculaturii contracturate tehnica hold relax cu rezistenta mai crescuta, Kabat decontracturant (executarea exercitiilor pe intregul parcurs al diagonalei Kabat)

Asuplizarea trunchiului inferior ex. remobilizare a coloanei vertebrale, basculari de bazin, intinderea ms paravertebrale si a psoasiliacului faza I si II a programului Williams + exercitii din atarnat

Kinetoterapia in patologia discala lombara

exerciii de relaxare general i local exerciii speciale de stretching i flexibilitate exerciii de refacere a ROM exerciii rezistive, de tonifiere muscular lombo-

abdomino-pelvin, pt stabilizarea segmentar i general a rahisului

management postural, de refacere a curburilor fiziologice ale coloanei, dar i de adaptare la diferite activiti

controlul patologiei i disfunciilor sub-pelvine

Kinetoterapia in patologia discala lombara

Tehnici posturale = relaxarea zonei vertebrale posterioare

decubit dorsal cu genunchii flectai i umerii uor ridicai decubit lateral cu coapsele i genunchii uor flectai ortostatism cu pantofi fr tocuri i/sau cu un picior pe un suport (15-20

cm), pentru scurtarea distanei pubis apendice xifoid

presarea lombelor pe zid, urmrindu-se din profil, n faa oglinzii, retragerea peretelui abdominal i delordozarea coloanei

n poziia eznd, linia genunchilor trebuie s se plaseze peste linia oldurilor cu 8-10 cm sau se adopt postura picior peste picior; la volan este necesar plasarea spatelui adnc n sptarul scaunului i poziionarea spre volan a acestuia

Tratamentul de reeducarefunctionala in faza acuta

1repaus la pat, posturare, eventual lombostat

2

termoterapie blanda (!la temperatura corpului fular, comprese caldute).

Este contraindicata aplicarea de caldura locala > 37 grade in aceasta faza!

- crioterapie (daca este tolerata) reduce spasmul muscular;

- tractiune vertebrala discontinua

3electroterapie antalgica curenti de joasa frecventa (TENS, Trabert), de medie frecventa (interferential)

Tratamentul de reeducarefunctionala in faza subacuta si

cronica

subacuta

termoterapie infrarosii, unde scurte, microunde (rol antalgic, decontracturant)

- electroterapia antalgica joasa/medie frecventa, ionizari longitudinale

masaj decontracturant

- tractiuni vertebrale

- manipulari vertebrale

- kinetoterapie

cronica masaj cu rol trofic

kinetoterapie

Exemplu fisa de tratament in lombalgie cu/fara radiculalgie

NU: ortostatism si mersprelungit / miscarigeneratoare de durere

DA: repaus prelungitpe pat semidur, in decubit dorsal, cu perna mica in pozitienedureroasa (cu genunchii flectati, cocos de pusca)

Tratamentmedicamentos

antalgice siantiinflamatorii oralesau iv, im,

decontracturante, sedative

Fizioterapie-KT

Nu in perioadahiperalgica;

= apoi: TENS, diadinamic, ultrasunet, crt.

interferential, Trabert, ionizari pe traiectulnervului

=masaj decontracturant, sedativ, lombar si petriectul nervului

Exemplu fisa de tratament in lombalgie cu/fara radiculalgie

Kinetoterapie

Posturare: refacerea curburilorlombare si a intregii coloane

KT de relaxare musc paravertebrala(Kabat decontracturant),

KT de tonifiere musc abdominala, drepti si ms transvers

Reeducarea cu balonul

Reeducare mers

Hidroterapia

la debutul reeducarii coloaneivertebrale

Hidro-KT/

KT la bazin

Exemplu fisa de tratament in lombalgie cu radiculalgie

+ reeducarea teritoriumuscular afectat de paralizia nervuluiperiferic

electrostimulare cu curent exponential ms afectata paramenri(curba I-t)

KT speciala

= tehnici facilitareneuromusculara (FNP)

= mobilizari pasive, active-pasive, active pentru indepartarearedorilor si mentinereafunctiei articulare

= diagonale Kabat

= Cand testareamusculara atingevaloarea 3 se trece la initierea tonifieriimusculare

= tehnici izometrice siizotonice resistive progresive

= Refacerea steriotipuluide mers normal