SURAT KETERANGAN No : ....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT ..... / RW ..... Desa Laden Kecamatan Pamekasan Kabupaten Pamekasan menerangkan dengan sebenarnya : Nama Umur Pekerjaan Alamat : ................................ : ................................ : Guru Agama SDN Tanggerser Lao 3 Kecamatan Waru Pamekasan : Jln. P. Trunojoyo Gg VII A No. ..... RT ....../ RW ..... Desa Laden Pamekasan

Telah melaporkan bahwa isterinya : Nama Umur Pekerjaan Alamat : ................................. : ................................. : Ibu Rumah Tangga : Jln. P. Trunojoyo Gg VII A No. ..... RT ....../ RW ..... Desa Laden Pamekasan

Meninggalkan rumah tanpa pamit dan tanpa masalah, sejak tanggal ...... sampai dengan surat keterangan ini di buat serta tidak meninggalkan pesan / alamat tujuan. Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan dapat digunakan dimana perlu

Pamekasan, .................................... Ketua RT ..... / RW .... Desa Laden Pamekasan

Mengetahui Kepala Desa Laden Pamekasan Ketua RW ...... Dessa Laden Pamekasan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama Umur Pekerjaan Alamat : ................................................... : ................................................... : ................................................... : Kampung ................... RT ..... / RW ...... Desa ..................... Kecamatan Pasean Pamekasan

Kami adalah saudara ............................. Nama Umur Pekerjaan Alamat : ..................................................... : ..................................................... : Ibu Rumah Tangga : Jln. P. Trunojoyo Gg VII A No.. ..... RT ....../ RW ....... Desa Laden Pamekasan

Bahwa yang bersangkutan adalah isteri syah Bapak : Nama Umur Pekerjaan Alamat : ...................................................... : ...................................................... : Guru Agama SDN Tanggerser Lao 3 Kecamatan Waru Pamekasan : Jln. P. Trunojoyo Gg VII A No. ..... RT ..... / RW ..... Desa Laden Pamekasan

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan telah meninggalkan rumah kami tanpa pamit dan tanpa meninggalkan alamat tujuan. Sebelum meninggalkan rumah yang bersangkutan beberapa hari sebelumnya berpesan agar suami saya segera menikah lagi, karena yang bersangkutan mau pergi jauh dan tidak ada harapan untuk rujuk kembali dengan suaminya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan penuh tanggung jawab serta dapat digunaka dimana perlu. Pamekasan, .................................... Yang menyatakan

Saksi saksi :

1. .............................................. Hubungan keluarga 2. .............................................. Hubungan keluarga

:

(

)

: ............................................................................. : ( )

: .............................................................................

Pamekasan, ........................... Perihal : Permohonan ijin cerai Kepada Yth : Ibu Kepala SDN Tanggerser Lao 3 Kecamatan Waru Pamekasan Di Waru

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat Tanggal Lahir Nip Pangkat / Gol Jabatan Unit Kerja Alamat : ....................................... : ....................................... : ....................................... : ....................................... : Guru Agama : SDN Tanggerser Lao 3 Kecamatan Waru Pamekasan : Jln. P. Trunojoyo Gg VII A No ....... RT ..... / RW .... Desa Laden Pamekasan Dengan ini kami mengajukan permohonan ijin cerai kepada ibu, berhubung isteri kami sejak tanggal ........ sampai dengan tanggal surat permohonan ijin cerai diajukan, telah meningggalkan rumah tanpa pamit dan tanpa masalah serta tidak meninggalkan alamat tujuan. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan kronologi dan surat keterangan / pernyataan dari pada saksi saksi, sebagai bukti bahwa kami telah melakukan lakah lakah / upanya - upanya agar bersangkutan untuk kembali ke rumah, namun bersangkutan tidak mau kembali. Demikian atas perkenannya kami sampaikan terima kasih.

Pemohon