PRIMENA LEKOVITIHBILJAKA U TERAPIJIDISLIPIDEMIJA

Uloga, značaj i poreklo masnih materija

Masne kiseline i trigliceridi imaju višestruki značaj za ljudski organizam:

• izvor energije

• sastojak ćelijske membrane i ćelijskih organela;

• izolaciono tkivo;

• omogućuju resorpciju liposolubilnih vitamina;

• imaju i specifične fiziološke funkcije.

•Masne materije sačinjavaju do 20-25 % mase namirnica koje se koriste u ishrani.

Uglavnom se hranom unose trigliceridi, a značajno manje fosfolipidi, estri holesterola i

slobodnih masnih kiselina.

•Sinteza triglicerida odvija se u jetri, masnom tkivu, bubrezima, mlečnoj žlezdi,

enterocitima sluznice creva.

•Holesterol se sintetiše u jetri, kori nadbubrega, koži, enterocitima, testisima i aorti.

Šta su lipoproteini?

• Biohemijski kompleksi koji sadrže i lipide i proteine.

• Osnovni zadatak im je transport lipidnih materija (triglicerida, fosfolipida,

holesterola) kroz organizam putem krvne plazme.

Podela (na osnovu gustine):

• hilomikroni

•Very low density lipoproteins (VLDL)

•Intermediate density lipoproteins (IDL)

•Low density lipoproteins (LDL)

•High density lipoproteins (HDL)

Šta su lipoproteini?

Osnovne funkcije:

• Hilomikroni transportuju trigliceride od tankog creva do jetre, skeletnih mišića i

adipoznog tkiva.

•VLDL transportuju novosintetisane trigliceride od jetre do adipoznih tkiva.

•LDL transportuju holesterol od jetre ka organizmu (tzv. “loš” holesterol).

•HDL transportuju holesterol u suprotnom smeru (tzv. “dobar” holesterol).

Dislipidemije

Hiperlipoproteinemije (HLP): poremećaji koji se

odnose na povišen nivo lipoproteina male gustine

LDL) i/ili triglicerida, a snižen nivo lipoproteina velike

gustine (HDL).

Poremećaji metabolizma lipoproteina mogu da budu

Primarni (genetski poremećaji u metabolizmu pojedinih

lipoproteinskih čestica, poremećaji u funkciji odgovarajućih

receptora, neadekvatan sadržaj i funkcija apoproteina ili

neadekvatno delovanje enzima koji učestvuju u

metabolizmu lipida), i

Sekundarni (posledica loše ishrane, upotreba lekova i

alkohola, oboljenja – metabolička, hormonska, infektivna,

maligna i dr).

Dislipidemije

HLP je jedan od najznačajnijih faktora rizika za razvoj

ateroskleroze, koja svoju kliničku manifestaciju ima u

kardiovaskularnim bolestima (KVB):

Ishemijska bolest srca (IBS)

Cerebrovaskularne bolesti (CVB) i

Bolesti perifernih krvnih sudova.

KVB su glavni uzrok morbiditeta i mortaliteta

savremenog čoveka.

U Srbiji (2006), vodeća dva uzroka smrtnosti su bili:

cerebrovaskularni insulti (18,05%) i

ishemijska bolest srca (17,86%).

Dislipidemije

Na vrednosti lipida u krvi utiče niz faktora kao što su: životna dob, pol, način ishrane, konzumiranje alkohola i kofeina, navika pušenja, a karakteristično je i postojanje sezonskih, i varijacija vezanih za geografsko područje.

Parametar (mmol/l) Poželjno Granično

povišen rizik

Visoko rizično

Ukupni holesterol: do 5,20 5,20 - 6,19 ≥ 6,20

Trigliceridi: do 1,70 1,70 - 2,29 ≥ 2,30

HDL-holesterol: ≥ 1,60 1,00 - 1,60 ≤ 1,00

LDL-holesterol: do 3,40 3,40 - 4,10 ≥ 4,10

„Non“-HDL-holesterol: do 3,40 3,40 - 4,10 ≥ 4,90

Odnosi

Indeks ateroskleroze

(LDL/HDL-holesterol):

do 3,00 3,00 - 3,50 > 3,50

Ukupni/HDL-holesterol: do 4,50 4,50 - 5,00 > 5,00

„Non“-HDL/HDL-holesterol: do 3,25 – –

Dislipidemije

Procena ukupnog rizika za razvoj KVB u cilju

određivanja poželjnih vrednosti lipida u plazmi (SCORE sistem i Framingham)

Biće detaljno obrađeni na vežbama (interaktivna analiza slučaja).

Osnovne terapijske postavke

Cilj terapije:

Smanjiti koncentraciju holesterola i/ili triglicerida u

krvi, odnosno povećati udeo HDL i smanjiti LDL (dobiti

pravilan odnos).

Način:

Promena načina života (nefarmakološke mere)

Primena lekova koji utiču na nivo lipida (farmakološke

mere)

Lečenje ili otklanjanje uzroka koji su sekundarno doveli

do dislipidemije

Primena prirodnih proizvoda (fitoterapija).

Osnovne terapijske postavke

Nefarmakološke mere obuhvataju:

dijetu (smanjenje ukupnog unosa masti za 20 %; smanjenje

unosa zasićenih masnih kiselina i njihova zamena

nezasićenim masnim kiselinama; smanjivanje unosa

holesterola - maksimalno 200 mg holesterola na dan;

smanjenje unos ugljenih hidrata, posebno mono- i

disaharida, i alkohola; povećan unos proteina biljnog

porekla),

redukciju telesne mase,

umerenu fizičku aktivnost,

prestanak pušenja i smanjenje preteranog unosa alkohola.

Prirodni proizvodi

Proizvodi koji sadrže omega-3 nezasićene masne

kiseline, lecitin soje, biljna vlakna, sluzi i druge

heteropolisaharide, proizvodi na bazi belog luka i

artičoke.

Najviše je onih koji sadrže:

Različite preparate belog luka,

Lecitin, i

Polinezasićene masne kiseline (omega-3 i omega-6).

Sa izuzetkom proizvoda koji sadrže hitosan, dijetetski

proizvodi koji sadrže dijetna vlakna i

heteropolisaharide su srazmerno malo zastupljeni.

Prirodni proizvodi

Postoje i monokomponentni, i višekomponentni

proizvodi, dostupni u većini poznatih oblika: od

ekstraktivnih preparata (tinktura, tečni ekstrakt) do

tableta i kapsula.

Određeni segment tržišta čine i dijetetski proizvodi

proistekli iz narodne medicine (jabukovo sirće), kao

i iz kineske tradicionalne medicine, pre svega šiitake

gljive, tačnije proizvodi koji sadrže različite

preparate ove gljive, među koje se ubrajaju i

instant-supe.

Omega-3 masne kiseline

Najvažnije omega-3 masne kiseline su alfalinolenska

(ALA) sa 18 C atoma, i dugolančane

masne kiseline eikozapentaenska kiselina - EPA (20:5 n-3 all-cis-5,8,11,14,17-eikozapentaenska kiselina) i dokozaheksaenska kiselina - DHA (22:6 n-3 all-cis-

4,7,10,13,16,19-dokozaheksaenska kiselina).

ALA se smatra esencijalnom masnom kiselinom, koju organizam čoveka ne može da sintetiše, dok se EPA i DHA mogu dobiti transformacijom ALA.

Omega-3 masne kiseline

Dobijaju se iz ribljeg ulja i mesa (skuša, tuna,

losos, bakalar). Takođe, morski mikroorganizmi.

Fiziološke funkcije:

Prekurzori eikozanoida,

Komponente fosfolipida ćelijskih membrana,

DHA učestvuje u razvoju mozga i čula vida u

prenatalnom i postnatalnom periodu.

Dnevne potrebe:

Podaci su oskudni. Preporuke:

ALA do 0,7 % dnevno potrebne energije

EPA + DHA 500 mg.

Omega-3 masne kiseline

Povoljno utiču na nivo triglicerida, nivo ukupnog i

LDL-holesterola, metabolizam lipoproteina,

formiranje eikozanoida, krvni pritisak i aritmiju.

Interakcije sa lekovima:

EPA može da stupi u interakciju sa aspirinom i drugim

NSAIL, kao i antikoagulansima, potencirajući efekat leka.

EPA može da stupi u interakciju sa proizvodima na bazi

belog luka i ginka.

Mere opreza:

Oprez je potreban kod osoba sa dijabetesom i

hemofilijom.

Lecitin soje

Lecitin: grupa lipidnih supstanci koje se nalaze u

životinjskim i biljnim tkivima, a koje čine fosforna kiselina, holin, masne kiseline, glicerol, glikolipidi, trigliceridi i fosfolipidi (fosfatidilholin, fosfatidiletanolamin, fosfatidilinozitol).

Naziv “lecitin” se obično koristi kao sinonim za manje ili više prečišćeni fosfatidilholin (73-79 %), sa udelom fosfatidiletanolamina (7 %), fosfatidilinozitola (0,5 %), masnog ulja (2-6 %) i

vitamina E (0,2-0,5 %).

Lecitin soje

Fiziološki efekti lecitina:

Holin iz fosfatidilholina je prekurzor neurotransmitera

acetilholina i donor metil-grupa za brojne procese

metilacije i sinteze biološki aktivnih jedinjenja.

Lecitin poboljšava metabolizam masti, utiče na lakši

metabolizam holesterola i triglicerida i smanjenje

masnih depoa uz adekvatnu i redukovanu ishranu.

Neželjene reakcije su retke, ali se mogu javiti bolovi

u želucu, opstipacija ili dijareja.

Uobičajene doze: do 1,5 g jednom dnevno.

Dijetna vlakna i heteropolisaharidi

Dijetna biljna vlakna su sastavni delovi biljnih ćelija

koji ne podležu procesu varenja u tankom crevu, a

samo se delimično razgrađuju u debelom crevu

posredstvom prisutnih bakterija.

Dijetna vlakna poboljšavaju pasažiranje hrane i

varenje, što može značajno da umanji količinu

nutritivnih sastojaka koji se apsorbuju, uključujući i

lipide.

Dijetna vlakna i heteropolisaharidi

Bubre i stvaraju gel koji oblaže sluzokožu creva, čime

se usporava apsorpcija šećera, masti i holesterola.

Dnevne potrebe zavise od uzrasta, pola,

zdravstvenog stanja i drugih faktora:

Za zdravu osobu prosečne konstitucije, unos treba da bude

oko 22 g dnevno.

Nešto veći unos, 30-35 g kod hiperlipoproteinemija,

povećanog nivoa triglicerida, opstipacije, gojaznosti itd.

Količina od 32 g predstavlja gornju granicu unosa, zbog

usporavanja apsorpcije mineralnih materija i liposolubilnih

vitamina.

Dijetna vlakna i heteropolisaharidi

Sluzi stvaraju viskozni sloj koji oblaže sluzokožu creva i tako

usporavaju i umanjuje resorpciju nutrimenata. Koriste se sa

dosta tečnosti.

Agar, alginati, guar guma, Plantaginis ovatae semen, testa;

guargalaktomanan.

Hitosan: nesvarljivi polisaharid animalnog porekla. Hitosan je

deacetilovni derivat hitina rakova i kraba. On umrežuje lipide

u svoju gel-osnovu i tako smanjuju njihovu apsorpciju.

Prisustvo vitamina C povećava sposobnost hitosana da vezuje

lipide.

Proizvodi sa dijetnim vlaknima i polisaharidima ometaju

apsorpciju lekova, pa se ne preporučuje istovremena

primena.

Cynarae folium

Dvo- ili višegodišnja zeljasta biljka sauspravnom, debelom i vunastodlakavom stabljikom visine do 2 m. Listovi su celi ili deljeni, veliki, slabobodljasti, s lica zeleni, a s naličja finodlakavi, sivkasti. Ima krupne cvetne glavice, prečnika7-10 cm. Listovi involukruma sujajasti, pri osnovi mesnati, a na vrhutupi. Osovina cvasti je mesnata, acvetovi plavi.

Cynarae folium

Drogu čine osušeni bazalni listovi

gajene biljke.

Najvažniji sastojci:

kafena kiselina, 5-kafenilhina kiselina

(hlorogenska kiselina) i 1,5-dikafenilhina

kiselina

gorki seskviterpenski laktoni

(cinaropikrin)

flavonoidi - cinarozid (luteolin-7-

glukozid) i skolimozid (luteolin-7-

rutinozid)

organske kiseline- jabučna, mravlja,

mlečna i ćilibarna.

Cynarae folium

Proizvodi na bazi lista artičoke u

organizmu ispoljavaju sledeće efekte:

snižavaju nivo ukupnog i LDL holesterola i

triglicerida

uspostavljaju bolji odnos LDL/HDL

deluju diuretično

deluju holeretično

imaju visok antioksidativni potencijal

deluju hepatoprotektivno.

Indikacije. Proizvodi na bazi lista artičoke

se preporučuju kao dopunska terapija

blage i umerene hiperlipidemije i u u

slučaju dispeptičnih tegoba i

hepatobilijarne disfunkcije.

Cynarae folium

Preparati i doziranje:

Najčešće se koriste suvi vodeni

ekstrakt ili infuz.

Dnevna doza

za odrasle: 5-10 g suvog lista, u obliku

infuza, suvog vodenog ekstrakta ili drugih

ekvivalentnih preparata,

za decu stariju od 4 godine:

proporcionalna dozi za odrasle.

Nema ograničenja za dužinu primene.

Ako ne dođe do poboljšanja stanja,

konsultovati lekara.

Cynarae folium

Kontraindikacije:

Preosetljivost na sastojke biljaka familije

Asteraceae,

Opstrukcija žučnih puteva,

Kamen u žučnoj kesi.

Interakcije. Nisu poznate.

Neželjene reakcije:

Blage gastrointestinalne tegobe. Kod

preosetljivih osoba moguća je pojava

alergijskih reakcija.

Trudnoća i dojenje. Primena kod

trudnica i dojilja se ne preporučuje bez

konsultovanja sa lekarom.

Šii-take

Lentinus edodes, Pleurotaceae Plodonosno telo ove gljive jebubrežastog do okruglog oblika, sakratkom drškom, smeđe sa gornje abeličasto sa donje strane. Samonikla, ova gljiva u grozdovima rastena oborenim deblima velikog brojalistopadnih drvenastih vrsta rodovaCastanopsis, Quercus, Castanea, Fagus,Acer, Liquidambar, Populus, Diospyros,Alnus, Carpinus i Morus u šumskimpodručjima jugoistočne Azije sa toplom ivlažnom klimom.

Šii-take

Areal spontanog rasprostranjenja

ove gljive obuhvata teritorije Kine,

Japana, Koreje, Vijetnama,

Tajlanda, Burme, severnog Bornea,

Filipina i Papua Nove Gvineje, a gaji

se širom sveta, pa i u Srbiji.

Šiitake je jestiva gljiva, egzotične

arome, i ima izuzetnu nutritivnu

vrednost u poređenju sa drugim

namirnicama.

Šii-take

Sadrži čitav niz različitih bioaktivnih

molekula:

Polisaharide, heteroglukane,

heterogalaktane, heteromanane,

ksiloglukane, poliuronide, dijetna

vlakna,

Glikoproteine, imunomodulatorne

proteine,

Organske kiseline, različita

niskomolekularna jedinjenja, kao i

jedinjenja Fe, Mn, K, Ca, Mg, Cd, Cu,

P i Zn.

Šii-take

Doziranje. Šaroliko:

standardizovani ekstrakt spora,

hranljive supe, čajni napici, sirupi,

tablete, kapsule i tinkture.

Uobičajena doza: 6–16 g, čemu

odgovara približno 60–160 g sveže

gljive. U doziranim oblicima,

uobičajena suplementirana doza je

100-500 mg po obliku.

Šii-take

Kontraindikacije. Preosetljivost na

gljive (generalno) i na sastojke

gljive šiitake.

Interakcije sa lekovima:

Postoji mogućnost potenciranja

efekta antikoagulanasa.

Postoji mogućnost interakcije sa

imunosupresivima kod pacijenata na

terapiji tim lekovima, ili kod

pacijenata sa dijagnostikovanim

poremećajima u funkcionisanju

imunskog sistema.

Šii-take

Neželjena delovanja. Alergijske reakcije

(toksikodermija i dermatitis).

Mere opreza.

Trudnice i mala deca ne treba da

uzimaju količine ove gljive veće nego

što se koriste u ishrani.

Zbog uticaja na koagulaciju krvi,

nalaže se oprez i kod pacijenata na

terapiji antikoagulansima, uključujući i

aspirin.

Prekinuti upotrebu proizvoda 2

nedelje pre i 2 nedelje posle hirurškog

zahvata.

Prirodni statini

Crveni pirinač je proizvod dobijen fermentacijom zrna pirinča

(Oryza sativa, Poaceae) gljivicom crvenog kvasca (Monascus

purpureus, Monascaceae).

U Kini i drugim azijskim zemljama se vekovima koristi u ishrani

(14-50 g na dan), kao konzervans i boja za hranu.

U tradicionalnoj kineskoj medicini, pretežno se koristi u

lečenju i ublažavanju poremećaja funkcionisanja organa za

varenje.

Sadrži pigmente (monaskorubin, monascin), skrob, masne

kiseline (oleinska, linolna, linolenska, palmitinska, stearinska),

fitosterole (β-sitosterol, stigmasterol), izoflavone i dr.

Proizvodi se tradicionalnim postupkom, koji se izvodi pod

nekontrolisanim uslovima.

Prirodni statini

Međutim, kada se proizvodi kao sirovina za izradu dijetetskih

suplemenata, crveni pirinač se dobija na drugačiji način.

Ukoliko se ovaj proces odvija u sterilnim i kontrolisanim

uslovima, nastaje grupa sastojaka poznata pod zbirnim

nazivom „monakolini“.

Monakolini su derivati mevinske kiseline i sposobni su da

inhibiraju enzim hidroksimetilglutaril-koenzim A reduktazu

(HMG-CoA reduktaza), jedan od ključnih u hepatičkoj sintezi

holesterola.

Jedan od prvih komercijalno prisutnih inhibitora HMG-CoA

reduktaze bio je monakolin, izolovan iz Aspergillus vrsta.

Kasnije je ova frakcija prečišćena i registrovana kao lovastatin.

Prirodni statini

Različitim biotehnološkim postupcima, dobijeni su i sojevi

crvenog kvasca koji sintetišu značajne količine derivata

mevinske kiseline, tako da savremeni preparati crvenog

pirinča, najčešće, sadrže oko 0,4 % ukupnih monakolina, od

čega polovinu (oko 0,2 %) čini monakolin K (lovastatin).

Pored toga, proizvodi na bazi crvenog pirinča mogu da sadrže

i mikotoksin citrinin, potencijalno nefrotoksičnu supstancu, u

različitim opsezima.

Ovakvi proizvodi se, prema tome, razlikuju od crvenog pirinča

koji se može kupiti u kineskim prodavnicama životnih

namirnica.

Prirodni statini

Problem sa crvenim pirinčem se javio u SAD.

Između 1990. i 2008. godine, poverenje odrasle populacije

SAD u proizvode koje nudi alternativna medicina se značajno

povećalo (dijetetske proizvode i alternativne lekove uzima

više od 50 % odraslih stanovnika SAD, nasuprot 2,5 % u 1990.

godini), tako da se procenjuje da ih danas u SAD koristi oko

114 miliona odraslih.

Generalno, ljudi doživljavaju prirodne proizvode kao

bezbedne i efikasne, jednako kao i „prave“ lekove, dok

približno 60 % pacijenata uopšte ne poverava svojim lekarima

da koristi dijetetske proizvode ili alternativne lekove.

Prirodni statini

U SAD, alternativni lekovi i dijetetski suplementi su široko

dostupni u prodavnicama zdrave hrane, apotekama,

supermarketima, ili putem Interneta. Amerikanci su na ove

proizvode tokom 2007. godine potrošili približno 14,8

milijardi dolara.

Uprkos dugoj upotrebi, prva randomizovana, kontrolisana

studija proizvoda na bazi crvenog pirinča objavljena je tek

1999. godine.

Kod pacijenata sa hiperlipidemijom, koji su uzimali 2,4 g

dnevno određene formulacije crvenog pirinča (Cholestin;

Pharmanex Inc, Simi, California) tokom 12 nedelja,

ustanovljeno je sniženje koncentracije LDL-C, u poređenju sa

placebo grupom.

Prirodni statini

U kasnijoj studiji, Heber i saradnici su izveli analizu 9

proizvoda na bazi crvenog pirinča i ustanovili veliku razliku u

sadržaju monakolina K u ovim formulacijama, kao i povećan

nivo citrinina u 7 proizvoda.

Postavilo se pitanje bezbednosti upotrebe.

Bezbednosni profil proizvoda na bazi crvenog pirinča nije

uspostavljen.

S obzirom na činjenicu da crveni pirinač sadrži monakolin K

(lovastatin), logično je očekivati da proizvodi na bazi crvenog

pirinča mogu da imaju iste neželjene efekte kao i lovastatin,

odnosno drugi statini. Ustanovljeno je da je upotreba

proizvoda na bazi crvenog pirinča vezana za određeni broj

slučajeva miopatije, hepatotoksičnosti i rabdomiolize

Prirodni statini

Pacijentima koji uzimaju statine, redovno se kontroliše

funkcionalni status jetre, mišića i bubrega, kako bi se izbegla

oštećenja.

Proizvođači i distributeri proizvoda na bazi crvenog pirinča

obično ne obaveštavaju svoje korisnike o postojanju ovakvih

rizika. Takođe, ni o brojnim interakcijama proizvoda na bazi

crvenog pirinča sa drugim lekovima, dijetetskim proizvodima i

hranom.

Jedan grejpfrut može da utiče na nivo lovastatina u krvi.

Proizvodi na bazi crvenog pirinča se nikada ne smeju uzimati

zajedno sa lekovima koji sadrže statine, zbog rizika od

interakcije lekova i toksičnih efekata.

Prirodni statini

Crveni pirinač se mora uzimati samo prema preporuci i

uputstvima lekara, uz redovnu laboratorijsku kontrolu nivoa

lipida u krvi, funkcionalnog statusa enzima jetre i redovnu

kontrolu statusa mišića.

Maja 1998. godine, FDA je objavila saopštenje kojim se

Cholestin izuzima iz kategorije dijetetskih suplemenata i

svrstava u kategoriju „unapproved drugs“ (nepotvrđeni

lekovi).

Posle brojnih pravnih intervencija i kolopleta, ova odluka je

dobila epilog na sudu, marta 2001, što je navelo proizvođača

(Pharmanex) da izuzme crveni pirinač iz formulacije proizvoda

Cholestin

Prirodni statini

Pravno podržana, FDA je uputila pisana upozorenja drugim

proizvođačima dijetetskih proizvoda da uklone zdravstvene

izjave i crveni pirinač sa visokim sadržajem lovastatina iz

svojih proizvoda, što ih je navelo da uglavnom povuku ove

proizvode sa tržišta.

Proizvodi na bazi crvenog pirinča su se postepeno vratili na

tržište. U SAD je na raspolaganju oko 30 robnih marki. Većina

je „zaobišla“ FDA eliminisanjem sadržaja monakolina i

pažljivim deklarisanjem proizvoda

Prirodni statini

Došlo se do paradoksalne situacije: proizvodi na bazi crvenog

pirinča koji sadrže lovastatin jesu efikasni u snižavanju nivoa

holesterola, ali brendovi koji se trenutno prodaju u SAD – ne

sadrže lovastatin.

Ironija se sastoji u tome da je jedno od svega nekoliko

efikasnih prirodnih sredstava za normalizovanje sadržaja

holesterola u krvi pacijenata sa hiperlipidemijom – efikasno

samo zato što sadrži lekovitu supstanciju koju je moguće

dobiti na lekarski recept.

Čak i da je moguće nabaviti dijetetski proizvod koji sadrži

lovastatin, ostaje otvoreno pitanje čistoće i bezbednosti

ovakvog proizvoda.

Prirodni statini

Teško je naći racionalan razlog za davanje prednosti

ovakvom proizvodu u odnosu na farmaceutski oblikovan

statin. Zašto bi se, uopšte, koristio proizvod koji sadrži statin

– umesto statina?