Primarna Zdravstvena Zaštite na Kosovu Studija Kvaliteta ... · Kao prvi korak u ispunjavanju ciljeva KDZZ-a, od januara do maja 2016 sprovedena je osnovna studija kvaliteta zdravstvene

Primarna Zdravstvena Zaštite na Kosovu

Studija Kvaliteta Zdravstvene

Zaštite 2016

Sažetak Izveštaja

Primarna Zdravstvena Zaštite na Kosovu

Studija Kvaliteta Zdravstvene Zaštite

2016 Sažetak Izveštaja

ZahvalnostVeoma smo zahvalni gosp. Debra Stevenson, Dr. Qamile Ramadani i svom osoblju projekta koji su podržali ovu studiju. Takođe se zahvaljujemo lokalnoj koordinatorki studije Dr. Pranvera Krasniqi i prikupljačima po-dataka koji su uradili odličan posao na terenu. Na kraju, želimo da izrazimo našu zahvalnost svim učesnici-ma u studiju, uključujući i menadžere zdravstvenih objekata, lekare i pacijente.

Swiss Tropical and Public Health InstituteSocinstrasse 574002 Basel, Switzerland

Website: www.swisstph.ch

Dr. Manfred ZahorkaSenior Public Health SpecialistHead of UnitSwiss Centre for International Health

Tel: +41 61 284 [email protected]

Debra StevensonTeam Leader Accessible Quality Healthcare (AQH) ProjectEmail: [email protected]

Save the Children Schweiz Sihlquai 253 8005 Zürich, Switzerland

www.savethechildren.ch

Sve slike su uradene od strane gosp. Layla Barakeosim slike na stranici 23.

Sadržaj

Rezime .............................................................................................................................3

Klinička posmatranja ......................................................................................................4

1 Pozadina .....................................................................................................................41.1 Projekat „Kvalitetna i dostupna zdravstvena zaštita“ .................................................. 41.2 Pregled kvaliteta zdravstvene zaštite .......................................................................... 5

2 Ciljevi ...........................................................................................................................6

3 Metodologija ...............................................................................................................63.1 Dizajn studije ............................................................................................................... 63.2 Oblast istraživanja i ciljno stanovništvo ....................................................................... 73.3 Veličina uzorka i strategija uzorkovanja ....................................................................... 73.4 Prikupljanje i analiza podataka .................................................................................... 83.5 Etička pitanja ................................................................................................................ 9

4 Rezultati ......................................................................................................................94.1 Procena infrastrukture ................................................................................................. 9

4.1.1 Infrastruktura ustanove i opšta čistoća ..........................................................................94.1.2 Higijena ........................................................................................................................104.1.3 Javna odgovornost/transparentnost ...........................................................................104.1.4 Smernice i materijal .....................................................................................................104.1.5 Osnovna/neophodna medicinska oprema i potrošni materijal ....................................114.1.6 Oprema za procenu i praćenje rasta kod dece ............................................................114.1.7 Lekovi i medicinski proizvodi .......................................................................................12

4.2 Klinička posmatranja .................................................................................................. 124.3 Broj posmatranja i demografski profil pacijenata ...................................................... 12

4.3.1 Načela kliničke istorije, fizičkog ispitivanja i sprečavanje infekcija ...............................124.3.2 Pacijenti sa dijabetesom ..............................................................................................134.3.3 Pacijenti sa hipertenzijom ............................................................................................144.3.4 Pacijenti na konsultacijama nevezano za dijabetes ili hipertenziju ..............................15

4.4 Izlazni intervjui ........................................................................................................... 164.4.1 Socio - ekonomski profil ispitanika ..............................................................................164.4.2 Zadovoljstvo uslugama zdravstvene zaštite ................................................................174.4.3 Zdravstveno osiguranje i zdravstveni troškovi .............................................................184.4.4 Zadovoljstvo zdravstvenim uslugama među ljudima koji primaju socijalnu ili ekonom sku pomoće .................................................................................184.4.5 Znanje, stavovi i prakse ...............................................................................................19

5 Zaključci ....................................................................................................................20

6 Reference ..................................................................................................................22

Dodatak A: Skraćenice .................................................................................................23

4

RezimeUvod

Postoji opšta percepcija da je kvalitet usluga primarne zdravstvene zaštite (PZZ) na Kosovu slab. Pitanja kvaliteta obuhvataju na primer nedostatak osnovnih potrepština, osnovne medicinske opreme, odsustvo osoblja tokom radnih sati, što dovodi do dugog vremena čekanja, nezadovljavajućih stavova osoblja, da-vanje prioriteta prijateljima medicinskog osoblja u odnosu na druge koji su duže čekali, loše upravljanje žalbama, loši higijenski uslovi, nedostatak informacija osoblja-ili usmeno ili putem informacionog materi-jala; i „nepostojanje tolerancije“ za pacijente koji imaju posebne potrebe. Nije uspostavljen adekvatan sistem za praćenje kvaliteta zdravstvene zaštite. Kvalitet zdravstvene zaštite na Kosovu je problem za većinu ugroženih grupa stanovništva. Projekat „Kvalitetna i dostupna zdravstvena zaštita“ (KDZZ) na Kos-ovu ima cilj da poboljša zdravlje stanovništva na Kosovu, da osigura da su pružaoci zdravstvene zaštite osnaženi, da su rukovodioci sposobni da zadovolje potrebe pacijenata (naročito onih iz ugroženih grupa), i da su pacijenti svesni njihovih prava i potreba. Projekat KDZZ koji finansira Švajcarska agencija za razvoj i saradnju (SDC) je pokrenut 2015. i sproveden u 12 opština. U cilju procene statusa projekta i očekiva-nog napretka prikupili smo osnovne primarne podatke putem istraživanja kvaliteta zdravstvene zaštite u zdravstvenim ustanovama.

Metode

Sproveli smo studiju poprečnog preseka u 40 ustanova za primarnu zdravstvenu zaštitu u urbanim i rural-nim mestima, širom 12 opština. Istraživanje meri svojstva u pogledu strukture, procesa i rezultata. I time prati okvir koji je utvrdio Donabedian (1988, 1990). Procenili smo infrastrukturu različitih ustanova (svojstva u pogledu strukture), interakciju pružalac-pacijent, putem kliničkog posmatranja (svojstva u pogledu proc-esa) i zadovoljstvo pacijenata kao zastupnik za svojstva u pogledu rezultata. Tokom kliničkog posmatranja posebna pažnja je posvećena pacijentima sa dijabetesom i hipertenzijom.

Rezultati

Procena infrastruktureVarijacije u infrastrukturi ustanove i opšta čistoća su bile zajednička svojstva različitih ustanova. Obično su dobri rezultati bili postignuti u pogledu čistoća čekaonica, osiguranja privatnosti u ordinacijama i dos-tupnosti električne energije. Tekuća voda, kao i električna energija je bila dostupna u svim procenjenim ustanovama, ali je bilo prijavljeno da se nestašice često događaju. Glavni problem je bio oko upravljanja otpadom, naročito odlaganje i prikupljanje infektivnog i oštrog otpada. Sredstva za dezinfekciju, kao i lavaboi koji se nalaze blizu kupatila nisu bila uvek dostupna. Osnovne informacije (na primer vreme otva-ranja, cene) su prikazane u ustanovama, ali prikazivanje kontakt telefona je bilo mnogo ređe. Takođe logo/trgovačke oznake farmaceutskih kompanija su bili prikazani na posterima u 23% ustanova.

U mnogim ustanovama nismo mogli da pronađemo čak ni najosnovniju medicinsku opremu kao što je termometar i stetoskop. Retko koja ustanova je imala dovoljno opreme za procenu rasta i razvoja dece. Oprema za ginekološke usluge je bila dostupna u mnogim ustanovama, mada nisu imali sve neophodne instrumente.

Studija kvaliteta zdravstvene zaštite 2016 Sažetak Izveštaja

5

Ustanove u ruralnim oblastima imaju manje ocene u pogledu infrastrukture u odnosu na ustanove u urbanim oblastima. Ova razlika u infrastrukturi može da nesrazmerno utiče na decu mlađu od 18 godina koja u većoj meri posećuju ustanove u ruralnim oblastima od odraslih (46%-48% dece u uzorku u odnosu na 24%-25% odraslih u uzorku).

Klinička posmatranjaVarijacije između ustanova i opština su bile uobičajene. Doktori su osiguravali poverljivost za pacijente i bili ljubazni. Mere koje se primenjuju u pogledu higijene i sprečavanja infekcija su bile glavni problem tokom kliničkih konsultacija. Pranje ruku sapunom, primena postupaka za dekontaminaciju i upotreba rukavica ili maski, po potrebi je bila veoma niska. Za pacijente sa dijabetesom, hipertenzijom i drugim bolestima, identifikovali smo da je ispitivanje i vođenje kliničke istorije, kao i davanje saveta i uputstava bilo češće od sprovođenja stvarnih kliničkih ispitivanja, po potrebi, iako su poboljšanja potrebna u sva tri aspekta.

Izlazni intervjuiPrijavljeno zadovoljstvo pacijenata je bilo relativno visoko i nije se razlikovalo između GCPM-a i CPM-a ili između opština. Međutim, između različitih ustanova unutar opština naišli smo na dosta varijacija. Broj sprovedenih izlaznih intervjua se dosta razlikovao od broja kliničkih posmatranja koje smo mi sproveli, jer pacijenti ponekad nisu bili spremni da urade intervju usled različitih razloga, kao što su predstojeći praznici i nedostatak vremena. Obično, zadovoljstvo uslugama zdravstvene zaštite je teško izmeriti, jer kultur-na uverenja i zavisnost između pacijenata i pružaoca utiču na zadovoljstvo, kao i na opštu zdravstvenu pismenost stanovništva i njihovog shvatanja kvaliteta usluga. Uprkos nešto nižim učincima kod procene infrastrukture i kliničkih posmatranja, prijavljeno zadovljstvo uslugom je bilo veće u ustanovama u ruralnim oblastima u kojima je više ljudi navelo da su bili „veoma zadovoljni“ uslugama (41% u odnosu na 31%) i manje ljudi je izjavilo da su bili „nezadovoljni“ (0,2% u odnosu na 4%) ili „veoma nezadovoljni“ (0,8% u odnosu na 6%).

6

1. Pozadina 1.1 Projekat „Kvalitetna i dostupna zdravstvena zaštita“

U maju 2015 Ministarstvo zdravlja (MZ) Kosova i Švajcarska agencija za razvoj i saradnju (SDC) potpisali su sporazum o saradnji u vezi projekta „Kvalitetna i dostupna zdravstvena zaštita“ (KDZZ). Opšti cilj projekta „Kvalitetna i dostupna zdravstvene zaštite (KDZZ) na Kosovu je da proceni da li se zdravlje stanovništva na Kosovu poboljšalo, pružaoci zdravstvene zaštite osnaženi, rukovodioci sposobni da zadovolje potrebe pacijenata (naročito onih iz ugroženih grupa) i pacijenti svesni njihovih prava i potreba.Sledeći očekivani rezultati će biti ocenjeni tokom sprovođenja ove studije:

Rezultat 1 - Pružaoci usluga primarne zdravstvene zaštite (PZZ) u opštinama obuhvaćenim pro-jektom pružaju kvalitetne usluge koje bolje odgovaraju potrebama zajednice, uključujući potrebe ugroženih grupa. Ova komponenta projekta KDZZ je usmerena na pružaoce i ima za cilj unapređen-je kvaliteta pružanja usluga, smanjenje broja prepreka u pogledu pristupa, kao i to da usluge više odgovaraju potrebama pacijenata.

Rezultat 2 - Rukovodioci zdravstvenih ustanova u opštinama obuhvaćenim projektom su poboljšali svoj učinak u usmeravanju pružanja usluga ka stalnom unapređivanju kvaliteta koji više odgovara potrebama zajednice. Ova komponenta ima za cilj jačanje integracije usluga na nivou opštine kroz bolje upravljanje, veću saradnju među sektorima, povećanje efikasnosti i dostupnosti zdravstvenih usluga, kao i rešavanjem kontekstualnih odrednica i faktora rizika za bolesti-zdravlje.

Rezultat 3 - Povećali su se svest o zdravlju i kultura stanovništva u pogledu traženja zdravstvene zaštite u opštinama obuhvaćenim projektom (posebno ugroženih grupa) i zajednice su osnažene da zahtevaju pravo na kvalitetne usluge i veći pristup zdravstvenoj zaštiti. Ova komponenta je usmere-na na stanovništvo preko promovisanja aktivne uloge pacijenta u pružanju usluga PZZ-e, pozitivnog uticanja na kulturu traženja zdravstvene zaštite – posebno za siromašne i one koji trenutno ne ko-riste ili slabo koriste usluge – i promovisanjem zdravih stilova života na nivoima stanovništva.

Ishod 1 Ishod 2 Ishod 3

Pružaoci usluga primarne zdravsstvene zaštite u

opština obuhvaćenim projektom pružaju kvalitetne usluge koje bolje odgovaraju potrebama za-jednica, uključujući one iz soci-jalno ugroženih grupa.

Rukovodioci zdravstvene zaštite su u opštinama

obuhvaćene projektom pobol-jšali svoj učinak u usmeravanju usluga prema kontinuiranom kvalitetnom poboljšavanju koje odgovora potrebama građana.

Podizanje svesti o zdravl-ju i kultura traženja

zdravsteve zaštite u opštinama iz projekta su se poboljšale (posebno socijalno ugroženih grupa) i zajednice su ovlašćene da zahtevaju ostvarivanje prava na kvalitetne usluge i bolji prist-up zdravstvenoj zaštiti.


7

1.2 Pregled kvaliteta zdravstvene zaštite

Za ovu studiju uzeli smo u obzir operativnu definiciju kvaliteta zdravstvenih usluga na osnovu dizajna kvaliteta zdravstvene zaštite (KZZ) Donabedian-a (1988,1990), koja je često korišćena u sličnim studijama (Boller, Wyssi dr., 2003; Matthys,2013). Kvalitet usluga i zdravstvenu zaštitu stoga karakterišu tri dimenzije: svojstva u pogledu strukture, svojstva povezana sa procesom i svojstva povezana sa rezultatima. Svojstva u pogledu procesa se često dalje dele na tehničku i međuljudsku dimenziju. Osnovna ideja tripartitnog pristupa se zasniva na pretpostavci da su tri dimenzije povezane jedna s drugom i na kraju sa kvalitetom usluga: dobra struktura povećava verovatnoću dobrih procesa, a dobar proces povećava verovatnoću do-brih rezultata, iako su rezultati posledica pre nego komponenta kvaliteta usluga.

Svojstva u pogledu strukture su povezana sa okruženjem u kome se zdravstvene usluge pružaju. Ova svojstva se uglavnom odnose na organizacionu strukturu, ljudske i finansijske resurse, kao i dostupne materijale. Takođe može obuhvatati tehnički učinak praktičara.

Svojstva u pogledu procesa se odnose na ono što je urađeno tokom pružanja i primanja zdravstvene zaštite. Ova svojstva se sastoje od interakcije pružalac-klijent, tehničkih i aspekata ponašanja i međuljud-skih odnosa/zadovoljstva klijenata.

Svojstva u pogledu rezultata bave se efektima zdravstvene zaštite na zdravstveno stanje stanovništva. Rezultati se stoga smatraju rezultatom kvaliteta zdravstvene zaštite, uključujući, na primer, preživljavanje i oporavak pacijenata ili još indirektnije, zadovoljstvo pacijenata.

2. CiljeviKao prvi korak u ispunjavanju ciljeva KDZZ-a, od januara do maja 2016 sprovedena je osnovna studija kvaliteta zdravstvene zaštite u ustanovama.

Cilj ove osnovne procene je izmeriti kvalitet zdravstvene zaštite (KZZ) u odnosu na strukturalne i proce-duralne aspekte, kao i odabrane rezultate u oblasti PZZ-a u 12 opština na Kosovu. Specifični ciljevi ove osnovne studije su:

• Utvrditi polaznu tačku kvaliteta zdravstvenih usluga u nekoliko centara PZZ-e u opštinama obuhvaćenim projektom rešavajući strukturalne i proceduralne aspekte

• Uporediti aspekte kvaliteta zdravstvene zaštite između zdravstvenih ustanova u urbanim i rural-nim oblastima iz 12 opština

• Pružiti informacije o tome u kojoj meri pružaoci zdravstvenih usluga imaju dostupnu infras-trukturu i potrošni materijal koji su predviđeni nacionalnim normama za PZZ ili ukoliko one ne postoje, normama SZO-a

• Utvrditi polaznu tačku zadovoljstva pacijenata u centrima PZZ i uporediti nivo zadovoljstva paci-jenata žena i muškaraca i sa pokazateljima socio-ekonomskog statusa

8

3. Metodologija3.1 Dizajn studije

Studija KZZ-a je osmišljena kao studija poprečnog preseka u ustanovama. Cilj istraživanja je izmeriti as-pekte kvaliteta usluga PZZ-e u opštinama obuhvaćenim projektom. Njime se meri ukupan kvalitet infra-strukture ustanova (strukturalni aspekti), kvalitet interakcija između pružaoca usluge i pacijenta (aspekti procesa) i zadovoljstva pacijenata nakon konsultacija (rezultat). Istraživanje je osmišljeno kao istraživanje trenda (studije poprečnog preseka u različitim momentima uz upotrebu istih instrumenata) sa ciljem da se izmere promene tokom vremena. Studija procenjuje kvalitet zdravstvene zaštite koja se pruža svim grupa-ma pacijenata, ali se naročito fokusira na pacijente sa kardiovaskularnim bolestima, uključujući dijabetes i hipertenziju.

Moduli za istraživanje KZZ-a se zasnivaju na prethodnim studijama kvaliteta zdravstvene zaštite koje je švajcarski ITBJZ sproveo u Tadžikistanu (Matthys, B.,2012), u Čadu (Lechthaler, F., 2015) i u Albaniji (Kiefer S., 2015). U svim ovim studijama razmatrani su skupovi pokazatelja iz „Procena dostupnosti i pris-tupačnosti zdravstvene zaštite“ (SARA) SZO-a i „Instrument za unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite” u okviru programa „ACCESS” koji je, smatrajući ga važnim, podržala Novartis fondacija za održivi razvoj (2014). Moduli su prilagođeni lokalnom kontekstu Kosova, na taj način uzete su u obzir nacionalne norme PZZ-a, ili kada ove norme nisu na raspolaganju norme SZO-a obuhvaćene u Paketu značajnih intervencija u pogledu nezaraznih bolesti (NCD).


9

3.2 Oblast istraživanja i ciljno stanovništvo

Projekat KDZZ se realizuje u narednih 12 opština:

Kosovo Polje; Đakovica; Glogovac; Gračanica; Junik; Lipljan; Mališevo; Mitrovica; Obilić; Orahovac; Srbica; i Vučitrn.

Osnovno istraživanje KZZ-a usmereno je na PZZ u ruralnim i urbanim oblastima u kojima se pruža PZZ. Tokom istraživanja podaci su prikupljani na tri različita nivoa:1) zdravstvena ustanova, 2) pružalac usluga zdravstvene zaštite i 3) pacijenti.

Kriterijumi za uključivanje u osnovnu procenuKriterijumi za uključivanje zdravstvenih ustanova su navedeni u nastavku:

• Glavni centar porodične medicine (GCPM) ili Centar porodične medicine (CPM) • Najmanje jedan doktor medicine koji je na dužnosti u ustanovi najmanje jedan dan nedeljno

Kriterijumi za uključivanje pružalaca usluga zdravstvene zaštite iz odabranih ustanova u posmatranjima pružalac-pacijent su sledeći:

• Doktori koji pružaju usluge primarne zdravstvene zaštite • Pacijenti od 18 godina ili stariji ili koji su u pratnji zakonskog zastupnika koji dolaze u ustanovu i

bivaju primljeni na konsultacije sa pružaocem usluga zdravstvene zaštite• Usmeni informisani pristanak pružaoca• Usmeni informisani pristanak pacijenta ili njegovog/njenog zakonskog zastupnika (npr. majka/

otac/staratelj)

Kriterijumi za uključivanje pacijenata koji dolaze u odabrane ustanove i bivaju primljeni na konsultacije su sledeći:

• Pacijenti od 18 godina ili stariji ili koji su u pratnji zakonskog zastupnika koji dolaze u ustanovu i bivaju primljeni na konsultacije sa pružaocem usluga zdravstvene zaštite

• Usmeni informisani pristanak pacijenta ili njegovog/njenog zakonskog zastupnika • (majka/otac/staratelj) • Dolaze u ustanovu radi korišćenja usluga za sebe ili svoju maloletnu decu

10

3.3 Veličina uzorka i strategija uzorkovanja

Uzorkovanje zdravstvenih ustanova Primenili smo slučajni postupak uzorkovanja koji je proporcionalan veličini za svaki od domena, pod pret-postavkom da će ustanove biti podeljene na urbane i ruralne oblasti, što je proporcionalno broju urbanog i ruralnog stanovništva u regionu. Broj dnevnih poseta za januar 2016 godine se smatra kao zastupnik za dnevne posete.

Uzorkovanje pružaoca zdravstvenih usluga za posmatranje odnosa pružalac -pacijentSve konsultacije između pružaoca - pacijenta, za koje se informisani pristanak može dobiti od pacijenta, se posmatraju u svakoj zdravstvenoj ustanovi1 pri čemu se pružalac odnosi samo na doktore (pogledajte kriterijum uključivanja). Pružalac zdravstvene zaštite može se, ali i ne mora posmatrati u više navrata.

Uzorkovanje pacijenata za izlazne intervjueŠto se tiče izlaznih intervjua svi pacijenti koji su dobili zdravstvenu uslugu za sebe ili za dete koje je pod njihovim starateljstvom trebaju se intervjuisati u okviru izlaznog intervjua, pod uslovom da su prethodno dali svoju saglasnost2. Pacijenti koji učestvuju u izlaznom intervjuu ne moraju biti isti kao oni za potrebe posmatranja interakcije pružalac - pacijent (pogledajte kriterijume uključivanja).

Izlazni intervju takođe sadrži ograničen broj pitanja o znanju, stavu, praksi i ponašanju (ZSPP) u pogledu akutnih respiratornih infekcija (ARI), dijareje i nezaraznih bolesti, konkretno u pogledu dijabetesa i hiperten-zije. Lica koja se otpustaju, a koja su zatražila prenatalnu negu, zdravstvenu zaštitu dece i/ili imunizaciju će biti ispitana u vezi sa ARI-ma i dijarejom. Svim ostalim licima koja se otpustaju je bilo postavljeno pitanje o ZSPP-u o NCD-ima.

1 Zavisi od kapaciteta prikupljača podataka.2 Zavisi od kapaciteta prikupljača podataka.


11

3.4 Prikupljanje i analiza podataka

Pre prikupljanja podataka, relevantni organi, posebno Direktori za zdravstvo i socijalnu zaštitu (DZSZ), kao i rukovodioci svih izabranih ustanova u svim ispitanim opštinama su bili obavešteni o studiji, njenoj nameni i rasporeda.

Tim za prikupljanje podataka se sastojao od 12 sakupljača podataka, podeljenih u 6 pod-timova. Većina sakupljača podataka ima iskustva u medicinskim obukama i javnom zdravlju, kao i prethodnog iskust-va u istraživanju. Kada god je to bilo moguće stremili smo ka postizanju rodne ravnopravnosti u okviru pod-timova (1 žena i 1 muškarac). Svaki pod-tim je imao spisak određenih ustanova u kojima su sproveli procenu. Pod-timovi su bili pomno nadgledani od strane lokalnog koordinatora studije i nadzornika. Prik-upljanje podataka na terenu je trajalo 10 radnih dana: od 25 aprila 2016 do 10 maja 2016.

U svakoj ustanovi su praćeni sledeći postupci:1) Upoznavanje ciljanih pružaoca zdravstvenih usluga sa svrhom i procedurama istraživanja2) Prikupljanje podataka

• Počinje sa posmatranjem interakcije pružalac-pacijent i izlaznim intervjuima pacijenata koji se sprovode u ustanovi

• Izlazni intervjui sa klijentima su sprovedeni na lokaciji koja osigurava privatnost i poverljivost• Svojstva u pogledu strukture koje se odnose na infrastrukturu i upravljanje su procenjena

nakon konsultacija u popodnevnim satima

Prikupljanje podataka je sprovedeno elektronski, primenom softvera Open Data Kit za otvorene podatke (ODK)3 na tablet računarima. Tokom i nakon svakog dana prikupljanja podataka lokalni koordinator studije i nadzornici su sprovodili osiguranje kvaliteta.

Tokom analize dobijenih podataka, osigurana je potpuna poverljivost ispitanika. Podaci su analizirani upo-trebom Stata Statistical Software v12.1. Za izračunavanje ukupnih bodova za svaku osobinu, određeni su ponderi koji odražavaju relativni značaj svakog dodeljenog pokazatelja. Ovi ponderi su određeni na osnovu profesionalnih procena, kao i na osnovu iskustva iz sličnih studija.

3.5 Etička pitanja

Pre intervjua i posmatranja, učesnicima je data brošura sa informacijama i tražena je njihova saglasnost. U cilju ovog učesnici su dobili informacije o sledećem a) da je njihovo učešće dobrovoljno, b) da se mogu povući iz učešća kada god žele bez ikakvih posledica c) neučestvovanje neće imati nikakvih negativnih posledica. Učesnici su takođe informisani o tome kako će dobijeni podaci biti upotrebljeni, kao i da je poverljivost zagarantovana s obzirom na to da se neće prikupljati imena ili neki drugi identifikujući aspekti.

Etičko odobrenje je dobijeno od Komiteta za etičko razmatranje 13. aprila 2016. godine (Referentni broj: 02/2016).

3 Alati za otvorene podatke (ODK) je besplatan i slobodan izvor skupa instrumenata za mobilna rešenja prikupljanja podataka. https://opendatakit.org/

12

4. Rezultati4.1 Procena infrastrukture

Odeljak u nastavku ukazuje na rezultate procene infrastrukture, koja je sprovedena u 40 ustanova- 12 Glavnih centara porodične medicine i 28 Centara porodične medicine. 3 ustanove su bile centri za primar-nu zdravstvenu zaštitu iz opštine sa srpskom većinom.

Sve, osim dve ustanove su imale prisutnog doktora pet ili više dana nedeljno, što se ostalih ustanova tiče jedna je imala doktora 3-4 dana nedeljno, a ostale 1-2 dana nedeljno. Usluge koje pružaju ustanove obuh-vataju planiranje porodice, prenatalnu negu, imunizaciju, usluge zdravstvene zaštite za decu (preventivne i kurativne) i usluge zdravstvene zaštite za adolescente, usluge u okviru NCD-ova i neke laboratorijske usluge.

Procena infrastrukture obuhvatala je delove o opštoj čistoći i održavanju, aspektima higijene, javne odgovornosti/transparentnosti (uključujući objavljivanje brojeva kontakt telefona zdravstvenih centara, cene, informacije o vladinim telefonskim linijama za žalbe, mehanizmi povratnih informacija, kao i odsus-tvo farmaceutskih logotipa na plakatima itd), dostupnost smernica i materijala, opšte medicinske opreme i dostupnost lekova i medicinskih proizvoda. Konkretno u pogledu medicinske opreme smo procenili ne samo njenu dostupnost već i njenu funkcionalnost. Zbog toga smo izračunali indeks aditiva uključujući i sve stavke u pogledu procene infrastrukture i izračunali smo koliko je bodova od svih mogućih infrastrukturnih rezultata postignuto po ustanovi.

Ukupan broj bodova u pogledu infrastrukture za pojedine ustanove kreću se u opsegu od 32% i 90%. Infrastruktura je nešto bolja u GCPM-ovima u odnosu na CPM-ove. Razlike nisu statistički značajne. Srednji broj bodova u pogledu infrastrukture iznosi 56.8%.

4.1.1 Infrastruktura ustanove i opšta čistoća

Ustanove su uglavnom čiste (92.3%) i imaju određene čekaonice ili oblasti određene za čekanje (87.2%). Oblasti određene za čekanje su čiste (97.4%) u ordinacijama je privatnost dobro obezbeđena (97.4%) što ostavlja opšti utisak urednosti (89.7%) i dobro su osvetljeni (92.3%). Police u ustanovama su uredne i or-ganizovane (97.4%) i 77% ustanova ima sistem evidencije pacijenata. U svim parametrima infrastrukture i čistoće, GCPM-ovi imaju veći broj bodova u odnosu na CPM-ove. Između ustanova bodovi variraju između 40% i 100%.

Sve ustanove imaju električnu energiju (100%), ali je više od 8 od 10 ustanova (84.6%) iskusilo restrikciju električne energije 7 dana pre procene. Ove restrikcije struje su prijavljene u određeno doba godine (82%), uglavnom zimi (63% od svih koji su prijavili sezonsku restrikciju električne energije) ili tokom renoviranja/radova (9% od „sezonskih“ restrikcija električne energije). 21 ustanova ima (54%) funkcionalne generatore, kod 95% njih bilo je obezbeđeno gorivo u toku dana izvršenja procene.

Postoji retkost u pogledu odvojenih ordinacija za muškarce i žene (46.2%) i decu (41%), od kojih, daleko više postoje u GCPM-ovima (82%) u poređenju sa CPM-ovima (32%). Isto važi i za funkcionalnost sistema za grejanje koji je dostupan u 100% GCPM-ova i 54% CPM-ova. Najčešći sistemi su sistemi centralnog grejanja, zatim slede lož ulje i grejanje na drva ili na električnu energiju.

Što se tiče komunikacije i električnih uređaja, 82% ustanova ima funkcionalnu opremu za komunikaci-ju (50% privatne mobilne telefone osoblja, 32.5% mobilnih telefona u ustanovi, dok 37.5% ima fiksnu telefoniju). Međutim, samo 39% CPM-ova je imalo službene telefone u vlasništvu ustanove u poređenju sa 92% GCPM-ova. Većina ustanova ima pristup internetu (59%) zatim slede kompjuteri (54%) ili štam-pači (41%) i sve ustanove sa internet pristupom su bar 1 sat imale internet tokom nedelje pre procene.


13

4.1.2 Higijena

Sve osim jedne ustanove imaju tekuću vodu i 82% takođe imaju i toplu tekuću vodu. Nestašice vode tokom određenog doba godine su zajedničke za oko tri četvrtine ustanova (63%), većina tokom leta (58%), ali i tokom zime (17%). U takvim slučajevima ustanove koriste flaširanu vodu (50%) ili skladište vodu u rezer-voare (36%) ili je nabavljaju od najbližih suseda.

Većina ustanova ima odgovarajuće odlaganje otpada. Odgovarajuće kante za otpatke su bile dostupne i dobro održavane u 87.2% ustanova, posebni kontejneri za medicinski otpad su bili dostupni u 89,7%, za oštri otpad u 87,2% i za infektivni otpad u 74.4% ustanova. Privremene mogućnosti skladištenja infektiv-nog otpada su obezbeđene u 82.1% i oštri otpad u 84.6% ustanova, dok je prikupljanje posebnog otpada osigurano u 79.5% (infektivni otpad) i 82.1% (oštar otpad) ustanova. Sredstva za dezifekciju i antiseptici se mogu naći u 69% ustanova, međutim, sredstva za dezinfekciju instrumenata, kao što je rastvor hlora u svim prostorijama u kojima je to potrebno su pronađeni u samo 21% ustanova. Toaleti za pacijente (80%) i osoblje (92%) su bili široko dostupni iako su toaleti bili čisti samo u 82%, lavaboi su bili dostupni u 87% i sapun samo u 54%, iako ovo pripada osnovnim načelima higijene.

4.1.3 Javna odgovornost/transparentnost

Ustanove je lako pronaći i radno vreme je dobro prikazano u 87% slučaja. In-formacije o cenama (77%), kao i infor-macije o pravima pacijenata i njihovim odgovornostima, broj telefonske linije za ulaganje žalbi (61%), i informacije o kontroli duvana (90%) su bile vidljive u većini ustanova. Takođe je kao pozitivno bilo učeno da, 80% ustanova ima meh-anizam za povratne informacije o usluzi.

Ipak, identifikovali smo i nekoliko nedostataka kada ustanove nisu bile transparentne: Najzabrinjavajuće je to da je četvrtina ustanova (23%) javno prikazala logoe/trgovačke marke farmaceutskih kompanija, uprkos činjenici da je to zabranjeno. Takođe, kontakt telefoni se često ne prikazuju (samo u 33%), i ustanove često ne prikazuju dosledno detaljne in-formacije o funkcionisanju telefonske linije za žalbe u okviru MZ-a (46%). Eksplicitna upućivanja ili hitni mehanizmi su uspostavljeni u samo 39% ustanova. Nijedan od pokazatelja nije bio statistički značajan u opštinama.

4.1.4 Smernice i materijal

Primetili smo značajne varijacije u dostupnosti smernica i protokola (npr. terapeutske smernice, spisak osnovnih lekova, unapređenje zdravlja – i kalendar vakcinacije, kao i materijal za podizanje svesti) između ustanova. Srednja ocena je 61%, ali se znatno razlikuje, u zavisnosti od vrste ustanove i varijacija je znat-na. U CPM-ima dostupnost je u opsegu od 0 do 100%, a u GCPM-ima od 80 do 100%.

14

4.1.5 Osnovna/neophodna medicinska oprema i potrošni materijal

U nastavku ćemo ukratko izložiti opremu koja je dostupna i funkcionalnu opremu u ustanovi i na opštins-kom nivou. Za analizu smo opremu koja je dostupna, ali nije funkcionalna tretirali kao da ta stavka nije dostupna. Nefunkcionalna oprema nije bila uobičajena, ali ipak se pojavila u jednoj ili dve ustanove za svaku stavku opreme.

Opšta medicinska oprema (dostupna i funkcionalna)Uopšteno smo ispitali 38 stavke opšte medicinske opreme. Rezultat pokazuje da postoje značajne razlike u dostupnosti opšte medicinske opreme između različitih opština. U nijednoj ustanovi nije bila dostupan kompletan komplet instrumenata. Čak i oprema od ključnog značaja kao termometar i stetoskop (bilo za odrasle, decu ili fetus) bila je dostupna samo u 85%, odnosno 90% ustanova.

Sledeće stavke opreme su bile dostupne i funkcionalne u manje od 50% ustanova: grafikon rasta dece (36%); test Snellen karta (49%), špric za uvo (36%), sto za proveru vida (49%), zvučna viljuška (5%), metar za visinu za decu >2 godine (46%), metar za visinu za decu <2 godine (36%), puls oksiometar (41), pelvi-metar (15%), fetoskop (33%), stetoskop za decu (39%), spigmomanometar (23%), neurološki čekić 33%), svetlo za glavu (5%), baterijsku lampu (pen light) (49%), merač protoka (31%), Dopler (26%), oftalmoskop (36%), otoskop (49%), nazalni spekulum (23%), oprema za mikrohirurgiju (41%). Samo 9 stavke su bile dostupne i funkcionalne u više od 80% ustanova: inhalator (85%), stetoskop za odrasle (90%), frižider (87%), prenosni frižider za vakcine (82%), termometar (85%), makaze (90%), depresor jezika (90%).

Oprema za ginekološke uslugeSrednja ocena ginekološke opreme je 52%. Hardver, odnosno ginekološki sto, instrumenti ili boca sa kis-eonikom bili su dostupni u 33%, 26% odnosno 62% ustanova.

Različite veličine vaginalnog spekuluma mogu se naći u manje od 30% ustanova i materijal za Papa-test u samo 5%. Rukavice od lateksa (82%) i maske za doktore (72%), s druge strane su bili češći. Sa izuz-etkom rukavica i maski, dostupnost ovih stavki se znatno razlikovala između GCPM-a i CPM-a.

Komplet instrumenata za porođaj i napredna opremaUkupno, 6 ustanova (3 GCPM-a i 3 CPM-a) od 40 opština je imalo dostupno komplete instrumenata za porođaj. Od toga, 5 kompleta instrumenata za porođaj su bila sterilna i dva kompleta su imala svih 16 pro-cenjenih stavki koje su uključene u komplete instrumenata za porođaj. U tri kompleta instrumenata za po-rođaj više od 60% stavki je bilo uključeno i u jednom kompletu 56% stavki je bilo prisutno. Sledeće stavke su bile uključene u komplete instrumenata za porođaj: makaze, sterilne gaze, igle i držači za igle, sterilne hirurške rukavice i špricevi. Napredna oprema tj. EKG, autoklav, fotometar, centrifuga bila je dostupna u 72%, 87%, 23%, odnosno 46% ustanova.

4.1.6 Oprema za procenu i praćenje rasta kod dece

Primetili smo veoma nisku dostupnost 10 stavki opreme za procenu i praćenje rasta kod dece. U većini ustanova nijedna stavka nije bila dostupna, dok je u ustanovama sa barem nekoliko stavki 4% stavki bilo dostupno. 3 ustanove su imale kocke, 2 ustanove su imale zvečku, 1 je imala jednostavnu knjigu,1 je imala olovku i papir, 5 lutku, 1 četku za kosu, 2 tanjir i kašiku, 1 šolju i nijedna nije imala malu slagalicu ili list sa prugama i oblicima.


15

4.1.7 Lekovi i medicinski proizvodi

Procenili smo dostupnost 53 medicinska proizvo-da i leka u ustanovama i primećene su varijacije između 29% i 100%.

Samo hidrofilni pamuk, zavoji i Adrenalin/Epine-firin su bili dostupni u svim ustanovama. Atro-pin-sulfat (18%), Manitol rastvor (13%), Antiven-in (10%), Morfin-sulfat (18%), hitni kontraceptivi (10%), Atenolol/Metoprolol(15%), Butilbromid/Buskopan (8%), magnezijum-sulfat (8%), hirurški konac (10%) i Kalijum-jodid (13%) su bili dostupni u manje od 20% ustanova, dok Ranitidin (87%), Špiritus/70% Alkohol (90%), plastični perfuzioni sistem (92%), gaza (94%), kiseonik (69%), rastvor Glukoze (90%), Amoksicilin (77%), hirurške rukavice (69%), rastvor joda (97%), igle (97%), špricevi (97%), Salbutamol (69%), Diklofen (95%), Paracetamol (72%), Metoklopramid (90%), Deksametazon (97%), rast-vor natrijum hlorida (92%), Furosemid (95%), Diazepam (97%), rastvor Dekstroza (77%) i voda za injekciju (92%) su bili dostupni u većini ustanova.

4.2 Klinička posmatranja

Upitnik kliničkih posmatranja procenio je koliko se doktori pridržavaju različitih standarda i protokola u vezi sa (1) načelima kliničke istorije i fizičkih ispitivanja, (2) higijenom i prevencijom i kontrolom infekcije, (3) kliničkom procenom pacijenata koji boluju od dijabetesa melitusa, (4) klinička procena pacijenata sa arteri-jskom hipertenzijom i (5) klinička procena pacijenata koji ne boluju od dijabetesa melitusa ili hipertenzije, nego od druge bolesti.

4.3 Broj posmatranja i demografski profil pacijenata

Ukupno smo sproveli 1013 klinička posmatranja, od kojih 566 u GCPM-e i 447 u CPM-e. Prosečan broj posmatranja po ustanovi bio je 26 (min: 0; maks: 112) sa manjim prosečnim brojem posmatranja u CPM-e u odnosu na GCPM-e (17 u odnosu na 47). Većina pacijenata (67%) je došlo u ustanovu iz razloga koji nije hipertenzija (14%) ili dijabetes (3%) i 16% je došlo radi uputa. Posete zbog pitanja koja se odnose na hip-ertenziju i dijabetes su bile češće u GCPM (65% poseta zbog dijabetesa i 64% poseta zbog hipertenzije). Prosečna starost pacijenata je bila 46 godina (srednje 47) i procenat dece ispod 18 godina koja su bila u ovim ustanovama sa roditeljima ili starateljima je 13% (128 dece). Konsultacije koje uključuju decu više su primećene u CPM-ima nego u GCPM-ima (Fisherov egzaktni test p=0.00). Procenat muških i ženskih pacijenata je bio jednak u svim vrstama ustanova.

Kombinovanjem svih različitih aspekta kliničkog lečenja (pridržavanja dobre kliničke prakse, higijene i pridržavanje smernica za lečenje, posebno za dijabetes i hipertenziju) primetili smo male, ali statistički značajne razlike između opština, ali ne i između CPM-a i GCPM-a.

16

4.3.1 Načela kliničke istorije, fizičkog ispitivanja i sprečavanje infekcija

Postoji mala, ali statistički značajna razlika u ukupnom pridržavanju načela dobre kliničke prakse i fizičkog ispitivanja između vrsta ustanova, gde su CPM-i ostvarili veći procenta u odnosu GCPM-e (76% u odnosu na 70%). Razlika između opština je takođe značajna. Srednja ocena u svim ustanovama je 73%. Samo dostupnost i korišćenje kartona pacijenata je veoma niska, samo 12% u GCPM-ima i malo više (36%) u CPM-ima.

Između opština postoji značajna varijacija u pridržavanju pojedinačnih pokazatelja. Samo su pozdravl-janje pacijenata i ljubazan završetak pregleda dosledno izvršeni u svim opštinama. Svi ostali pokazatelji koje su opštine obavile se značajno razlikuju.

Tabela 1: Pridržavanje načela istorije i fizičkog ispitivanja prema vrsti ustanove

Ukupno(n) GCPM% (n) CPM % (n)

Doktor medicine

… pozdravlja klijenta 98.1% (994) 98.1% (555) 98.2% (439)

… sastaje se sa klijentom privatno/poverljivo 79.2% (802) 80.7% (457) 77.2% (345)

… čini da se klijent oseća udobno (npr. ponudom da sedne) 96.5% (978) 97.5% (552) 95.3% (426)

… pita klijenta o problemima, dozvoljava klijentu da objasni njegov/njen zdravstveni problem

96.1% (973) 96.3% (545) 95.8% (428)

… poseduje karton pacijenta 22.5% (228) 12.0% (68) 35.8% (160)

… koristi karton pacijenta tokom konsultacija 21.8% (221) 11.1% (63) 35.4% (158)

… dokumentuje konsultaciju u kartonu pacijenta (svih koji imaju karton pacijenta) 91.2% (208) 83.8% (57) 94.4% (151)

… ljubazno završava konsultacije 98.3% (921) 98.8% (497) 97.7% (424)

Tokom kliničkih posmatranja primenjivan je mali broji mera za sprečavanje i kontrolu infekcija. U proseku samo 7,8% mera za kontrolu infekcija su bile primenjivane u svim ustanovama.

Tabela 2: Sprečavanje i kontrola infekcije

ukupno GCPM% CPM % (n)

Doktor medicine

… pere ruke pre postupka 4.8% (38) 6.4% (28) 2.9% (10)

… pere ruke nakon postupka 3.8% (30) 5.1% (22) 2.3% (8)

… ispravno primenjuje postupke dekontaminacije 35.3% (89) 25.5% (36) 47.8% (53)

… kada je potrebno koristi rukavice 7.8 (10) 7.6% (7) 8.3% (3)

… kada je potrebno stavlja masku 7.8 (7) 5.5% (3) 11.4% (4)


17

4.3.2 Pacijenti sa dijabetesom

Od ukupno 1013 kliničkih posmatranja, 31 od njih su bili pacijenti sa dijabetesom. Dvadeset od ovih kon-sultacija su se obavile u GCPM-ima i 11 u CPM-ima.

U svim posmatranim konsultacijama, prosečan broj bodova pridržavanja smernicama za lečenje dijabetesa (uključujući ispitivanja, pitanja i savete) je bio 36%.

Ponderisana prosečna ocena (u procentima) za sva posmatranja je bila najbolja za davanje saveta (41%) i postavljanje pitanja (34%) i veoma mala za sprovođenje ispitivanja (20%).

Gledajući na različite tačke, utvrdili smo da su najčešće postavljana pitanja bila oko pridržavanja lečenju dijabetesa (92% od 31 važećih slučaja), specifične žalbe na zdravstvene usluge (81%), korišćenje drugih lekova (58%), neaktivan način života (39%), mokrenje (32%) i apetit (19%). Pitanja o pušenju, alkoholu, vulvovaginitis/svrabu, posetama oftalmologu ili zbog vida su postavljena u manje od 15% posmatranja.

Dok je doktor objasnio test i procedure u 14 konsultacija (45%), obavljeno je nekoliko fizičkih ispitivanja. Sa izuzetkom merenja krvnog pritiska (68%), ispitivanja grudnog koša i srca (16% odnosno 26%) obavljeni su u manje od 10% slučajeva.

Većina doktora je dala savete, objašnjenja i uputstva o: propisanom leku (89%), situaciji i dijagnozi (81%), po potrebi: rezultate ispitivanja (77%) i obavezne kontrolne posete (61%), kao i ishrana i gubi-tak težine (58%). Objašnjenja o prognozama (55%), potrebnim ispitivanjima (55%) i značaju pridržavanju lečenja (48%) je dalo oko polovina doktora. Informacije o samopraćenju i sprečavanju hiperglikemije (35%), zdravstvenih rizika ako se dijabetes ne leči (32%), potencijalne komplikacije hiperglikemije i kako je lečiti (23%), fizičke vežbe (26%), kako voditi brigu o nogama (26%), potencijalne komplikacije bolesti (23%), alkohol (6%) i pušenje (6%), su date samo tokom trećine, ili manje, konsultacija.

Tabela 3: Ostvaren prosečan procenat svih stavki u vezi sa dijabetesom

Dijabetes Ukupnon = 31

GCPM (95% CI)n = 20

CPM (95% CI)n = 11

Doktor medicine

Postavlja pitanja 37.0% (28.7 - 45.2)

35.4% (24.3 - 46.5)

39.9% (27.8 - 51.9)

Sprovodi ispitivanje 21.9% (14.7 - 29.0)

24% (14 - 33.8)

18.2% (8.9 - 27.5)

Savetuje, objašnjava i daje uputstva 43.1% (35.2 - 51.0)

40.6% (29.2- 51.6)

47.7% (38.6 - 56.8)

4.3.3 Pacijenti sa hipertenzijom

Od 1013 kliničkih konsultacija, posmatrali smo ukupno 143 konsultacija sa pacijentima sa hipertenzijom u svim opštinama, od toga 91 (64%) u GCPM-ima i 52 (36%) u CPM-ima. Prosečan broj bodova kvaliteta zdravstvene zaštite u vezi sa hipertenzijom tokom svih posmatranja je bio 33%.

Ponderisani prosečni broj bodova (u procentima) je bio najbolji za davanje saveta i postavljanje pitanja (37% za svako). Za vršenje ispitivanja ponderisani prosečan broj bodova dostigao je 22%.

Među svim pitanjima najviše su postavljana ona u vezi pridržavanja lečenju (90% od 136 relevantnih slučajeva) i visokog krvnog pritiska (89% od 110 relevantnih slučajeva). Opšte pitanje o bilo kakvim konk-retnim žalbama na zdravstvene usluge je postavljeno tokom 121 od ukupno 143 konsultacija (85%). Ređe su postavljana pitanja o upotrebi lekova (68%), glavoboljama (48%), sedentarnosti (16%) i pušenju (15%). Retko su postavljana pitanja o upotrebi kontraceptivnih sredstava (1 slučaj od ukupno 65 važećih slučajeva = 1.5%), vidu (9%), alkoholu (3.5), i poseti oftalmologu (0.7%).

18

Fizička ispitivanja su sprovedena kod svih, osim tokom dve konsultacije sa pacijentima sa hipertenzijom. Najčešća ispitivanja su provera krvnog pritiska (98%), dok su sva ostala ispitivanja ređe sprovedena: au-skultacija srca u 19%, grudnog koša i auskultacija pluća u 15%, koža, sluz, limfni čvorovi, uši nos i štitna žlezda u 13%, merenje težine u 5%, provera očiju u 4%, pregled abdomena i jetre u 4% i provera pulsa i perfuzije nogu u 3% slučajeva. Objašnjenje postupka od strane doktora dato je u 48% slučajeva.

Saveti i objašnjenja su data u 97% posmatranih konsultacija, uglavnom oko propisanog leka (90%), rezultata ispitivanja (83%) i opšte situacije i dijagnoze (84%) praćeni potrebom za kontrolne posete (58%), usklađenost lečenja (57%), ishrane (41%) potrebnih ispitivanja (41%), prognoze (41%), znakova hiperten-zije (28%) i ekstremne hipertenzije (22%) i potreba za upućivanjem (39% od 46 važećih slučajeva). Pitan-ja povezana sa rizikom od nelečenih bolesti (18%), komplikacijom hipertenzije (16%), vežbama (14%), pušenjem (13%) i alkoholom (4%) su ređe objašnjavana. Nije bilo pitanja o oralnoj kontracepciji u posma-tranim konsultacijama (od 65 slučajeva u kojima su se mogla primenjivati).

Tabela 4: Postignut prosečni procenat svih stavku u vezi sa hipertenzijom prema vrsti ustanove

Arterijska hipertenzija Ukupnon = 143

GCPM (95% CI)n = 91

CPM (95% CI)n = 52 p-vrednost**

Doktor medicine

Postavlja pitanja 37.0%* (36.5 – 41.7)

37.6%* (35.5 – 42.4)

37.1%* (35.6 – 43.3) 0.849

Sprovodi ispitivanje 21.5%* (20.6 – 25.5)

22.2%* (20.8 – 27.3)

20.1%* (17.9 – 24.8) 0.291

Savetuje, objašnjava i daje uputstva 36.9%* (35.2 - 41.8)

37.7%* (35.6 - 44.4)

35.4%* (31.3 – 40.6) 0.247

*ponderisano **studentov t-test

4.3.4 Pacijenti na konsultacijama nevezano za dijabetes ili hipertenziju

Ukupno 839 (83%) konsultacija sa pacijentima je posmatrano kod pacijenata koji su konsultovali doktore iz razloga nevezano za arterijsku hipertenziju ili dijabetes. Od ovih 839 pacijenata, 158 (19%) je došlo za uput. Postoji značajna razlika u prosečnom broju bodova kvaliteta zdravstvene zaštite između pacijenata koji su konsultovali doktora radi druge bolesti (77%) i pacijenata koji su konsultovali doktora radi uputa (52%) (p=0.000). Varijacija u prosečnom broju bodova je bila ogromna kod pacijenata koji su došli radi uputa, u opsegu od 0 do 100%.

U narednim poglavljima fokusiraćemo se na rezultate sa posmatranja pacijenata koji su konsultovali doktora za pitanja nevezano za dijabetes ili hipertenziju praćena brojem bodova sa konsultacija radi uputa u zagradama.

Ponderisani prosečni broj bodova za postavljanje pitanja je bio 88% (uput: 65%), za sprovođenje ispi-tivanja na zahtev 90% (uput: 63%) i 67% (uput: 45%) za pružanje saveta i uputstava. Prosečan broj bodo-va o relevantnim pitanjima, sprovođenju ispitivanja i pružanju saveta ne razlikuje se između različitih vrsta ustanova, ali se značajno razlikuje između opština (p<0.05).

Ukupno, 98% (uput: 83%) doktora je slušalo pacijenta i odgovorilo na njihova pitanja. 93% (uput: 78%) doktora je uzelo istoriju pacijenta i 94% (uput: 67%) postavljalo otvorena pitanja tokom anamneze. Postavljeno je pitanje o uzimanju lekova u 74% konsultacija (uput: 53%).


19

Tabela 5: Ostvaren prosečni procenat u vezi drugih bolesti

Druge bolesti i uputi Ukupno GCPM (95% CI*)

CPM(95% CI*) p-vrednost**

Doktor medicine

Postavlja pitanja 88.4%* (86.4 – 90.3)

88.0%* (84.4 – 91.5)

88.9%* (87.5 – 90.2) 0.584

Sprovodi ispitivanje 90.1%* (89.1 – 91.1)

90.1%* (88.8 – 91.4)

90.2%* (86.9 – 93.4) 0.167

Savetuje, objašnjava i daje uputstva 67.3%* (65.7 – 68.9)

68.5%* (64.3 – 72.8)

65.6%* (63.0 – 68.3) 0.212

*ponderisano ** t-test

U 95% (uput: 65%) konsultacija izvršeni su neophodna fizička ispitivanja, ova ispitivanja su bila objašnjena u 85% (uput: 65%) konsultacija. 85% (uput: 87%) ispitanih pacijenata su objašnjeni rezultati ispitivanja, takođe situacija i dijagnoza je objašnjena 85% (uput: 52%) pacijentima, a prognoza u 49% (uput: 28%). Objašnjenja za potrebnim ispitivanjima su data 63% (uput: 55%) pacijentima i kontrolna poseta 65% (uput: 40%) pacijentima. Informacije o uputu su date u 86% (53%) važećih slučajeva i o propisanim lekovima u 95% (uput: 65) slučajeva. Na kraju objašnjenje o faktorima rizika i zdravstvenom obrazovanju je dobilo 71% (uput: 53%) pacijenata.

4.4 Izlazni intervjui

4.4.1 Socio - ekonomski profil ispitanika

Pristupljeno je ukupno 825 osoba prilikom napuštanja zdravstvenih ustanova u cilju istraživanja. Od tog broja, 50 njih nisu bili pogodni da učestvuju (npr. članovi porodica koji pristupaju uslugama u ime drugih članova porodice (28) ili deca mlađa od 18 godina (22) bez prisustva njihovih staratelja). Drugih 87 poje-dinaca nije dalo svoj pristanak da učestvuju, što nas dovodi do neto uzorka od 716. Od 716 završenih izlaznih intervjua, 57% (410) je sprovedeno u GCPM-ima i 43% (306) u CPM-ima. U proseku, 18 izlaznih intervjua je obavljeno u svakoj ustanovi (opseg 2 - 82). Važno je napomenuti da svi pokazatelji u ovom po-glavlju su pokazatelji koji su prijavljeni od strane samih pacijenata, a koji nisu uočeni od strane istraživača.

Tabela 6: Socio-demografska svojstva među ispitanicima izlaznih intervjua

GCPM % (n) CPM % (n) Ukupno % (n)

Broj intervjua 57.3% (410) 42.7% (306) 100% (716)

Žene 49.3% (202) 49.4% (151) 49.3% (397)

Obrazovanje

Nikada nisu pohađali školu 10.5% (43) 7.8% (24) 9.3% (67)

Završili su nižu osnovnu školu 10.8% (44) 11.8% (36) 11.2% (80)

Završili su osnovnu školu 28.9% (118) 26.5% (81) 27.8% (199)

20

Završili su srednju školu 41.6% (170) 42.8% (131) 42.1% (301)

Završili su koledž / univerzitet 7.8% (32) 10.8% (33) 9.1% (65)

Ostalo 0.5% (2) 0.3% (1) 0.3% (1)

Zanimanje

Poljoprivrednik 1.7% (7) 2.0% (6) 1.8% (13)

Zaposleni 11.3% (46) 14.4% (44) 12.6% (90)

Samozaposleni 1.5% (6) 1.6% (5) 1.5% (11)

Domaćica 27.1% (111) 27.5% (84) 27.3% (195)

Zaposlen u državnoj službi 0.5% (2) 2.0% (6) 1.1%(8)

Nezaposlen 22.3% (91) 22.2% (68) 22.2% (159)

Penzioner 26.2% (107) 24.84% (76) 25.6%(183)

Učenik/Student 3.1%(22) 1.4%(10) 4.5% (32)

Ostalo 2.4% (17) 1.0% (7) 3.4% (24)

Ekonomska ili socijalna pomoć 27.6% (113) 35.6% (109) 31.1% (222)

4.4.2 Zadovoljstvo uslugama zdravstvene zaštite

Većina pacijenata je navelo da su pre izlaznog intervjua posetili ovu zdravstvenu ustanovu više od jednom tokom tri meseca (1-2 puta: 44%; više od 3 puta: 35%) i znatno veći broj pacijenata su prijavili ranije posete GCPM-ima u odnosu na CPM-e. Najčešći razlozi posete su bili drugačiji od hroničnog stanja (28%), prenatalnu negu (0.3%), zdravlje dece (6.7%) ili imunizacija (1.1). Ovi „ostali“ zdravstveni uslovi uključuju: kontrolne posete kako bi razgovarali o rezultatima prošlih poseta, rutinske ili kontrolne provere, različiti oblici bola, uključujući bol u leđima, bol u stomaku, glavobolje, itd. povrede, akutne infekcije, osip, povrede i rane, alergije, problemi sa očima, opšte savetovanje, problemi sa disanjem, stomatološki problemi, kamen u bubregu, hirurška pitanja, prelomi, itd.

Tabela 7: Učestalost i razlozi posećivanja u izlaznim intervjuima

GCPM % (n= 410) CPM % (n= 306) Ukupno % (n=716)

Izuzimajući danas: Koliko često ste tokom protekla 3 meseca posetili ovaj ZC?

nisu posetili ovaj ZC u protekla 3 meseca 19.5% 22.9% 21.0%

1-3 puta 41.7% 48.0% 44.4%

više od 3 puta 38.8% 29.1% 34.6%


21

Koji je bio razlog vaše današnje konsultacije?

Hronično stanje 31.5% 23.5% 27.8% (199)

Prenatalna nega 0.2% 0.3% 0.3%

Zdravlje deteta 6.3% 7.2% 6.7%

Imunizacija 1.22% 1.0% 1.1%

Ostalo 60.7% 68.0% 63.8%

85% (n=610) pacijenata je prijavilo da je doktor obavio ispitivanje tokom konsultacija, 87% (625) je dobilo recept, a 8% (br=59) je dobilo drugu vrstu usluge.

Izračunali smo prijavljeni „kvalitet i zadovoljstvo zdravstvenom zaštitom“ kao dodatni indeks pokazatelja, odnosno obračunat je broj usluga kojima je pacijent bio zadovoljan sa ukupnim brojem usluga sa kojima bi pacijent mogao da bude zadovoljan. Opšti prijavljeni kvalitet zdravstvene zaštite i zadovoljstva tokom svih intervjua je bio veći sa prosečnim brojem bodova od 92.5%.

Na stvarno pitanje kako su pacijenti bili zadovoljni primljenim usluga, 92.5% je odgovorilo sa zadovoljni (53%) ili veoma zadovoljni (39%). Samo 7.6% pacijenata je prijavilo da su nezadovoljni (3.4%) ili veoma nezadovoljni (4.2%). Ne postoje relevantne razlike u statističkim podacima prijavljivljenog zadovoljstva između žena i muškaraca, ali postoji relevantna razlika u statističkim podacima između vrste objekata, od kojih GCPM ima manji broj bodova u odnosu na CPM (10.3% nezadovoljnih u GCPM-e u odnosu na 3.9% u CPM-e).

Tabela 8: Zadovoljstvo različitim aspektima usluge zdravstvene zaštite-izlazni intervjui

Ukupno % (n)

pacijentu je data mogućnosti da objasni zdravstveni problem 96.9(694)

pacijentima je osigurana privatnost 92.7(664)

doktor je objasnio ispitivanje i fizičke preglede i zdravstveni problem*** 96.9(591)

doktor je objasnio uzimanje propisanih lekova** 95.5(597)

doktor je postavio pitanje da li pacijent trenutno uzima neke lekove 76.5(548)

pacijentu je data mogućnost da postavlja pitanja o ispitivanju, zdravstvenom problemu, lečenju 95.0(680)

doktor je pažljivo saslušao probleme i pitanja pacijenta i dao je zadovoljavajuće odgovore 96.8(693)

pacijent je dobio savet o zdravstvenom problemu 92.0(659)

doktor medicine je bio ljubazan tokom konsultacija 99(709)

*ponderisano

22

4.4.3 Zdravstveno osiguranje i zdravstveni troškovi

Analize su otkrile da ukupno 508 (71%= pacijenata nije platilo konsultacije).Od toga, 55 (11%) nisu platili jer su imali zdravstveno osiguranje. Ostali prijavljeni razlozi pojedinaca zaš-

to nisu platili konsultacije su bili: deca i studenti se leče besplatno kao i penzioneri, borci i hendikepirane osobe, neke usluge su besplatne (tj. određene konsultacije u vezi trudnoće, kao i neka lečenja povezana sa dijabetesom i rutinska ispitivanja). Neki ljudi su prijavili da oni imaju ova ispitivanja u njihovim karticama socijalne pomoći i zbog toga su ih dobili besplatno.

4.4.4 Zadovoljstvo zdravstvenim uslugama među ljudima koji primaju socijalnu ili ekonomsku pomoć

U izlaznim intervjuima analizirali smo razlike između ljudi koji primaju socijalnu ili ekonomsku pomoć i os-talih, kao i razlike koje se mogu pojaviti između opština o tome koliko se ekonomski ili socijalno ugroženi ljudi osećaju zadovoljnim različitim aspektima konsultacija.

Sveobuhvatno nismo mogli da identifikujemo veće razlike između stanovništva koje prima i onog koje ne prima socijalnu ili ekonomsku pomoć. Iako se pitanje o uzimanju lekova, objašnjenje ispitivanja i postavl-janje pitanja statistički značajno razlikuju, margina ovih razlika je suviše mala da bi bila važna (oko 94 u odnosu na 97%).

Pojedinci koji primaju ekonomsku ili socijalnu pomoć su za konsultacije platili u 5% slučajeva u odnosu na 40% pojedinaca bez takve pomoći (p<0.000)

Od svi pojedinaca koji nisu platili za konsultacije, 7.7% (55) nije platilo jer su imali zdravstveno osiguran-je. Postojala je samo mala razlika u učestalosti zdravstvenog osiguranja kod pacijenata koji ne plaćaju, a dobijaju ekonomsku pomoć (6.5%) u odnosu na pacijente koji ne plaćaju i ne dobijaju ekonomsku pomoć (10.4), pri čemu je češće da pojedinci koji primaju finansijsku pomoć ne moraju da plate zbog zdravstvenog osiguranja (p<0.000).

4.4.5 Znanje, stavovi i prakse

Ukupno 564 učesnika (79%) koji su učestvovali u izlaznom intervjuu se složilo da odgovori na neka pitanja koja se odnose na znanje, stavove i prakse. 54% od njih su bili muškarci, a 56% žene. U proseku je na ova pitanja odgovorilo 15 osoba po ustanovi (u opsegu od 1 do 58).

Za znanje, stavove i prakse izračunali smo ukupne mere na isti način kao i za prethodne pokazatelje analizirajući da li ljudi na ispravan način identifiku-ju znake, uzroke i/ili mere za sprečavanje dijareje, akutnih respiratornih infekcija i/ili nezaraznih boles-ti.

Akutne respiratorne infekcije (ARI)Srednji broj bodova za znanje, stavove i prakse akutne respiratorne infekcije (ARI) svih pacijenata koji su odgovarali na odgovarajuća pitanja (n=38) je bila 40%. Učesnicima smo postavljali pitanja o zna-kovima i simptomima akutnih respiratornih infekci-ja, kao i pitanja koja se odnose na njihovo ponašan-je u pogledu pušenja ispred dece.


23

Pacijenti su u proseku identifikovali 16% od mogućih znakova i simptoma ARI-a, a 43% uzrok. Ne pos-toje razlike u nivou znanja o znakovima i simptomima između muškaraca i žena i malih razlika između učesnika koji su posetili objekat iz drugih razloga.

Više od 52% ispitanika je prijavilo da su njihova deca izložena dimu više od nekoliko dana mesečno (26% svakog dana, 19% nekoliko puta tokom nedelje i 8% nekoliko puta mesečno), samo oko 37% ispi-tanika tvrdi da njihova deca nisu izložena dimu. Ogromna većina (84%) ljudi se složila da će im poznavanje znakova i simptoma ARI-a omogućiti da ranije zatraže medicinsku pomoć i da zadimljeno okruženje utiče na to da li će osoba dobiti ili ne upalu pluća (84%).

Dijareja:Ukupno 38 pacijenata je odgovorilo na pitanje o njihovom znanju, stavovima i praksama što se tiče dijareje. Ovih 38 je ostvarilo ukupan broj bodova od 51% i to 43% su u stanju da identifikuju uzrok dijareje, 32% mere za sprečavanje i 63% su izabrali dobre mere za lečenje prethodnih slučajeva dijareje njihove dece (tj. posete doktoru, davanje tečnosti i dobijanje lekova iz apoteke ili od doktora). Hrana napravljena od žitari-ca, jaja i mesa je hrana koju su najčešće jela (50%) dece tokom 24 časa pre izlaznog intervjua.

Nezarazne bolesti:Ukupno, 526 pacijenata je odgovorilo na pitanje u vezi sa nezaraznim bolestima. Prosečan broj bodova stavki u pogledu znanja i stavova (identifikovani faktori rizika i stavovi u vezi sa prekomernom težinom, pušenjem i zdravim načinom života) je bila 13%. Isti broj bodova je postignut u vezi sa znanjem o faktorima rizika za NCD-e gde je ispravno identifikovano 13% faktora rizika za kardiovaskularne bolesti, srčani udar i dijabetes. Ukupno, 21% učesnika je prijavilo da su oni izvršili promene kako bi poboljšali svoje zdravlje i 52% da su oni motivisani da promene način života.

Ipak, 91% se ne slaže sa tvrdnjom da su gojazni ljudi zdraviji, 93% se ne slaže da pušenje ima negativnih uticaja na zdravlje i 69% da će promena načina života promeniti zdravlje u budućnosti. Drugih 72% se ne slaže da oni ne mogu da utiču na svoje zdravlje.

24

5. ZaključciTokom naše procene kvaliteta zdravstvene zaštite, istraživali smo tri dimenzije: svojstva u pogledu struk-ture, svojstva u pogledu procesa i svojstva u pogledu rezultata, ocenjenih uz pomoć zadovoljstva pacije-nata i prijavljenog postojanja procesa u pogledu kvaliteta zdravstvene zaštite. Identifikovali smo varijacije između i unutar različitih opština, ali manje između GCPM-a i CPM-a.

InfrastrukturaProcena infrastrukture otkrila je veće slabosti i pokazala da postoje određene varijacije različitih infrastruk-turnih kategorija između opština.

Ustanove su bile čiste i obezbeđivale su privatnost tokom konsultacija uprkos ograničenju u vidu nepos-tojanja ordinacija za žene ili decu. Uglavnom je određena čekaonica bila dostupna.

Neke ustanove bi mogle imati korist od uvodenja sistema zdravstveni kartona. Sve ustanove imaju pristup električnoj energiji, iako se često javljaju restrikcije u skoro svim ustanova-

ma u zimskom periodu i samo pola od ustanova imaju generator kao rezerva tokom nestanka električne energije. Opremanje ustanova funkcionalnim generatorom bi bilo neophodno u cilju pripreme ustanova za restrikcije. Funkcionalni sistem grejanja je bio dostupan u 1/3 ustanova, najčešće u obliku centralno grejanje ili grejanje na bazi drveta. Kako bi se osigurala odgovarajuća zdravstvena zaštita tokom zime bilo bi neophodno da se ustanovama obezbedi neka vrsta grejanja.

U većini ustanova (82%) je bila dostupna neka vrsta komunikacije. Međutim samo u 46% ustanova ona se sastojala od službenih mobilnih telefona ili fiksnih telefona. Zanimljivo je da dostupnost internet veze unutar ustanove je bila češća od dostupnosti računara i unutar ustanova sa internet vezom, veza je u toku nedelje pre procene, bila dostupna najmanje 1 sat.

U pogledu snabdevanja vodom pojavila su se ograničenja, voda je dostupna ali sa čestim nestašica-ma, kako tokom letnjeg perioda zbog nestašice vode, tako i tokom zimskog perioda zbog problema sa pumpama tokom nestanka električne energije. Snabdevanje tekućom vodom treba da bude obezbeđeno u 18% ustanova, koje trenutno nemaju pristup tekućoj vodi. Zbog toga što je problem sa pumpama tokom letnjeg perioda na nivou same zdravstvene ustanove, funkcionalni generator bi mogao da ublaži problem nestašice vode tokom zimskog perioda.

Odlaganje i prikupljanje otpada je uglavnom odgovarajuće, samo privremena skladištenja i prikupljanje infektivnog otpada bi moglo biti poboljšano. Jedno važno zapažanje je to da odgovarajuće dezinfekciono sredstvo za instrumente (npr. rastvor hlora) često nije bilo dostupno na svim potrebnim mestima. Iako je 82% toaleta bilo čisto, definitivno postoji prostor za poboljšanje. Zbog toga što lavaboi nisu bili dostupni u blizini toaleta, a ako su bili dostupni nisu imali sapun sve vreme. Čistoća toaleta i pranje ruku sapunom pripada osnovnim načelima higijene i treba da bude osigurano u svim ustanovama.

U pogledu javne odgovornosti/transparentnosti, informacije su pružane na različitim stepenima. Vreme otvaranja i cene su bile prikazane u mnogim ustanovama, kao i broj telefonske linije za žalbe u Ministarstvu zdravlja i zdravstvene informacije u vezi pušenja. Mehanizam povratnih informacija je bio dostupan u 80% ustanova i trgovačke marke farmaceutskih kompanija su se mogle videti samo u nekim bolnicama (23%). Međutim vidljivost kontakt brojeva, kao i mehanizmi za upućivanje mogu biti poboljšani.

Što se tiče dostupnosti i funkcionalnosti osnovne medicinske opreme bilo je velikih varijacija u GCPM-ima, kao i u CPM-ima. Nijedna opšta medicinska oprema nije bila dostupna u potpunosti u svim usta-novama. U svim procenjenim ustanovama nije mogla biti pronađena čak ni osnovna oprema, kao što je termometar, makaze i stetoskop.

Dostupnost ginekološke opreme se znatno razlikovala između ustanova. Kompleti instrumenata za po-rođaj su bili retki i mogli su da se pronađu samo u 6 ustanova. Od dostupnih kompleta 1/3 je bila komplet-


25

na i svi su imali više od 50% neophodnih kompleta instrumenata za porođaj. Različite veličine spekuluma, kao i oprema za Papa-test bi pomogle da poboljšaju ginekološke usluge.

Ohrabrujuće je to da su u većini ustanova bili dostupni EKG i autoklav, čak i centrifuga (46% ustanova). Vrlo je izražen nedostatak opreme za procenu i praćenje rasta deteta. Dok ova oprema ne bi bila veoma

skupa investicija samo dva CPM-a i manje od 40% GCPM-a su imali bilo koji od neophodnih instrume-nata. Pored toga može da se vidi da razlike u infras-trukturi između ustanova u ruralnim i urbanim oblasti-ma verovatno nesrazmerno utiču na decu mlađu od 18 godina. U poređenju sa odraslim pacijentima u uzorku od kojih je samo oko 30% posetilo ustanove u ruralnoj oblasti, deca su posećivala ustanove u rural-nim oblastima u polovini slučajeva u uzorku.

Propisivanje osnovnih lekova za osnovne usluge u velikoj meri varira između ustanova. Od 53 procen-jenih medicinskih lekova uočili smo varijacije između 29% i 100%.

Rezultati procene infrastrukture pokazuju da jed-nostavna poboljšanja mogu znatno uticati na pobol-jšanje kvaliteta zdravstvene zaštite.

Kliničke konsultacijePridržavanje načelima dobre kliničke prakse i fizičk-og ispitivanja su bili izuzetno promenljivi u opsegu od 29% do 100% sa prosekom više od 70%. Dok-tori su bili veoma ljubazni i na odgovarajući način su pozdravljali i otpustali pacijente. Poverljivost nije uvek bila adekvatno osigurana, ali su se pacijenti ipak ugodno osećali. Nažalost kartoni pacijenata su bili retko korišćeni tokom konsultacija.

Pridržavanje neophodnim merama za sprečavanje i kontrolu infekcija tokom kliničkih posmatranja je bilo veoma nisko. Pranje ruku sapunom pre ili nakon ispitivanja se vrši u manje od 5% ispitivanja, iako je to jedno od najosnovnijih ponašanja tokom kliničkih konsultacija. Čak i mere određene za sopstvenu sig-urnost doktora, kao što je nošenje maski i rukavica kada je to potrebno je bilo veoma retko. Odgovarajući postupci za dekontaminaciju su bili malo češći, ali daleko od dovoljnih.

Pridržavanje opštim smernicama za lečenje dijabetesa je takođe bilo veoma loše. U većini slučajeva tokom anamneze nije postavljeno čak ni polovina pitanja. Neophodna ispitivanja su sprovođena još ređe.

Zadovoljstvo pacijenataBodovi zadovoljstva pacijenata i prijavljeni kvalitet zdravstvene zaštite (uključujući primljene usluge) su bili visoki. Isto važi i za prijavljeno zadovoljstvo pacijenta, gde je 53% prijavilo da je zadovoljno, a 39% veoma zadovoljno.

Znanje, stavovi i praksePacijenti nisu bili upoznati sa simptomima, uzrocima i sprečavanjem akutnih respiratornih infekcija, di-jareje, NCD-a. Bile su poznate samo mere za sprečavanje dijareje i odluke o lečenju dijareje su donete primenom stabilnog pristupa (poseta doktoru, davanje tečnosti i uzimanje lekova iz apoteka ili od doktora.

26

6. ReferenceBoller, C., Wyss, K., et al. (2003). „Quality and comparison of antenatal care in public and private providers in the United Republic of Tanzania.” Bull World Health Organization 81(2): 116-122.

Donabedian, A. (1988). „The quality of care. How can it be assessed?” JAMA 260(12): 1743-1748

Donabedian, A. (1990). „The seven pillars of quality.” Arhiva patologije i laboratorijske medicine 114 (No-vembar): 1115-1118

Fondacija za održivi razvoj (2014): Kvalitet kao karika koja nedostaje između pristupa zdravstvenoj zaštiti i poboljšani ishodi pacijenata 3/14, URL: http://www.novartisfoundation.org/_file/205/newsletter-3-14.pdf (pristupljeno: 11. februara 2015).

Kiefer, S. i Kadesh, B. (2015): Izveštaj o proceni kvaliteta u objektima za primarnu zdravstvenu zaštitu u dva pilot regiona, Projekat zdravstvena zaštita za sve, Albanija. Studijski izveštaj. Bazel: Švajcarski ITBJZ.

Lechthaler, F. (2015): Studijski protokol o kvalitetu studije zdravstvene zaštite u Čadu. Neobjavljeno.

Matthys, B. (2013). Izveštaj o proceni kvaliteta u objektima za primarnu zdravstvenu zaštitu u dva pilot reona projekta Sino. Studijski izveštaj. Bazel: Švajcarski ITBJZ.


27

Dodatak A: SkraćeniceKDZZ Kvalitetna dostupna zdravstvena zaštitaARI Akutna respiratorna infekcijaCME Kontinuirana medicinska edukacijaOZSZ Odeljenje za zdravstvo i socijalnu zaštituCPM Centar za porodičnu medicinuHAP Projekat Zdravstvena zaštita za sveZC Zdravstveni centarIJZ Institut za javno zdravljeGCPM Glavni centar porodične medicineMZ Ministarstvo zdravljaNIJZ Nacionalni institute za javno zdravljeODK Alati za otvorene podatkePZZ Primarna zdravstvena zaštitaUPPK Udruženje za prava pacijenata KosovoKZZ Kvalitet zdravstvene zaštiteRAE Romi, Aškalije, EgipćaniSARA Procena dostupnosti i pristupačnosti zdravstvene zaštite (SARA) SCIH Švajcarski centar za međunarodno zdravljeSDC Švajcarska agencija za razvoj i saradnjuŠvajcarski ITBJZ Švajcarski institut za tropske bolesti i javno zdravlje

Documents

Primarna Zdravstvena Zaštite na Kosovu Studija Kvaliteta ... · Kao prvi korak u ispunjavanju ciljeva KDZZ-a, od januara do maja 2016 sprovedena je osnovna studija kvaliteta zdravstvene