ANAMNESIS

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAHYOGYAKARTAPRESUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : --

ANAMNESISNama : An. ZRuang : Anggrek

Umur : 10 bulanKelas : III

Nama Lengkap: An. ZJenis Kelamin: Laki- lakiTempat dan tanggal lahir: Bantul, 12 Mei 2012 Umur: 10 bulanNama Ayah: Tn. S Umur: 42 tahunPekerjaan ayah: WiraswastaPendidikan ayah: SMPNama ibu: Ny. M Umur: 40 tahunPekerjaan ibu: IRTPendidikan ibu: SDAlamat: Ngringinan, Palbapang, BantulMasuk RS tanggal: 09/03/2013Jam : 16.00Diagnosis masuk: Kejang demam kompleks dd kds, hipoglikemi, meningitis tuberkulosa, epilepsi yang dipicu demam obs. Febris hari ke I dd DF , DHF, ISK, OMA, RFA,

Dokter yang merawat: dr. S. Larasati, M. Kes, Sp.AKo asisten: Ranggit Oktanita

Tanggal: 09/03/2013Pukul 16.00 WIB Aloanamnesis didapat dari ibu dan rekam medis seizin dokter spesialis anak. KELUHAN UTAMA: Kejang

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Jumat Sabtu Minggu Senin

10 jam SMRS10 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam. Demam dirasakan timbul mendadak, terus menerus. Menurut ibu pasien demam yang dialami pasien cukup tinggi. Pasien juga terlihat seperti menggigil, namun pasien tidak kejang. Terkadang terdapat batuk pada pasien dan tidak berdahak. Tidak terdapat mencret, sesak, maupun badan kuning. Terdapat mual yang disertai muntah. Muntah sebanyak 2 - 3 kali sehari, sebanyak kurang lebih setengah gelas aqua, tidak menyeprot, berisi makanan serta cairan, berwarna kekuningan, tidak kehitaman ataupun darah. Keluarga pasien menyangkal ada riwayat berpergian ke luar pulau jawa sebelumnya.

2 jam SMRS Dua jam SMRS, kira kira petang hari pk. 18.00 terjadi kejang pada os. Kejang terjadi pada seluruh tubuh, lama kejang kira kira 5 menit, os kelonjotan dan gigi beradu, mata melotot melirik ke atas. Sehabis kejang os menangis, mengompol, dan buang air besar setelah diberi obat melalui dubur. Os dibawa ke RS Ganjuran diberikan obat penurun panas dan untuk mengatasi kejang melalui dubur. Setelah teratasi, os dirujuk ke RSUD Panembahan Senopati Bantul.

Saat MRS Pasien diantar keluarganya ke IGD RSUD Panembahan Senopati Bantul, pasien sudah tidak kejang, kaku pada anggota tubuh -, pasien tampak lemah, anak sudah merespon rangsang dan sudah bisa berkomunikasi. Muntah -, tidak mau makan, minum sulit,

2. Riwayat Penyakit Dahulu:Terdapat riwayat kejang demam sebelumnya, kali ini kejang demam ketiga. Kejang pertama : ketika usia 6 bulan, lama kejang 5 menit, kejang seluruh tubuh, demam mencapai suhu 39 C Kejang kedua : terjadi pada saat bayi usia 8 bulan, kejang seluruh tubuh, lama kejang +- 30 menit, setelah demam tubuh kaku dan kulit membiru, suhu mencapai > 39 C Kejang ketiga : usia 10 bulan, durasi +- 5 menit, suhu juga mencapai 39 C, kejang seluruh tubuh, tidak berulang dalam 24 jam. Campak (-) Cacar air (-) Maag (-) Radang hati (-) Batuk Lama (-) Tifoid (-) Alergi makanan/ cuaca/ udara (-)Kesan : terdapat RPD (Riwayat Penyakit Dahulu) yang berhubungan dengan RPS (Riwayat Penyakit Sekarang)

3. Riwayat Penyakit keluarga: Alergi (-) Kencing manis (-) Asam urat (-) Asma (-) Tuberkulosis (-) Hipertensi (-) Kakak kedua memiliki riwayat kejang demam pada saat usia 14 bulan, 2 tahun, dan 3 tahun. Ayah juga memiliki riwayat kejang demam saat kecil ( keterangan terbatas ).Kesan : terdapat RPK (Riwayat Penyakit Keluarga) yang berhubungan dengan RPS (Riwayat Penyakit Sekarang) Kejang demam 45 th 10 bln Z S M M

Pedigree

50 th Kejang demam

15 th 21 th

Kejang demam

Kesan : ada penyakit keluarga yang diturunkan kepada pasien.

RIWAYAT PRIBADI1. Riwayat kehamilan dan persalinana. Riwayat kehamilanSaat hamil ibu merasa sehat, tidak ada riwayat tekanan darah tinggi dan tungkai tidak membengkak. Pada awal kehamilan, ibu pernah mual dan muntah tetapi tidak mengganggu, pusing (-), nafsu makan baik. Ibu mengkonsumsi tablet besi 90 tablet selama 3 bulan. Konsumsi susu khusus ibu hamil (+). Sayur- sayuran serta buah-buahan banyak dikonsumsi. Konsumsi jamu-jamuan (-). ANC dilakukan 4 kali kunjungan : 1. Satu kali kunjungan pertama (K1) selama trimester pertama2. Satu kali kunjungan kedua (K2) selama trimester kedua3. Dua kali kunjungan ketiga dan keempat (K3 dan K4) selama trimester ketiga.

b. Riwayat persalinanAnak lahir ditolong oleh dokter. Umur kehamilan 9 bulan, lahir spontan, langsung menangis. Tidak ada penyulit saat bersalin. Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 49 cm. Bayi tidak tampak kebiruan dan tidak tampak kuning. Air ketuban jernih, ketuban pecah dini

c. Riwayat pasca persalinan Bayi dan ibu dirawat di rumah sakit selama 3 hari. Bayi mendapatkan suntikan vitamin K 1 mg dan vaksin hepatitis B. ASI ibu langsung keluar, ibu bisa menyusui dengan baik. ASI ekslusif 6 bulan dan dilanjutkan hingga sekarang usia 10 bulanKesan riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan baik.

4. Riwayat makananUmurMakananJumlahFrekuensi

0-4 bulanHanya ASISesuai kemauan bayi8x/lebih 15 menit

4-6 bulan

ASI Sesuai kemauan bayi

8x/lebih

7-10 bulan

ASIBubur tim /bayam/wortel/tempe/ ayam/ati

Buah(alpokat)Sesuai kemauan bayi6-8 sdm

2sdmSesuai kemauan bayi3x/hari, dengan, telur, ayam, ati masing-masing 2mgg sekali2x/hari kadang-kadang

Kesan kualitas dan kuantitas makanan : ASI eksklusif, kualitas cukup, kuantitas cukup.

5. Perkembangan dan kepandaian :KategoriUmurPerkembangan dan kepandaian

Motorik kasar1 bulan2 bulan3 bulan4 bulan6 bulan9 bulan10 bulanTangan dan kaki bergerak aktifMengangkat kepala ketika tengkurapMiring-miringTengkurap dan telentang sendiriMerangkak dan duduk tanpa peganganBerdiri sebentar lalu jatuh lagiBerjalan dengan pegangan

Motorik halus3 bulan5 bulan7 bulan15 bulan

Menahan barang yang di pegangnyaMeraih dan memegang tanganMemegang mainan kecilMemungut benda kecil dengan ibu jari dan telunjuk

Bicara2 bulan5-6 bulan6 bulan7-10 bulanMengoceh spontanBereaksi jika dipanggil namaMengeluarkan kata-kata tanpa artiBerbicara 2 kata (mama, papa)

Sosial2 bulan3 bulan5-10 bulanSenyum spontanMeraih mainan apa yang dipegangMenyikat gigi

Kesan perkembangan dan kepandaian sesuai umur6. Riwayat Imunisasi :IMUNISASIFREKUENSIUMURKETERANGAN

A. PPI

BCG1X1 bulanDi Rumah Sakit(Skar +)

Hepatitis B4X0,2,3,4 bulanDi Rumah Sakit

DPT3X2,3,4 bulanDi Rumah Sakit

Polio4X0,2,3,4 bulanDi Rumah Sakit

Campak1 X9 bulanDi Rumah Sakit

B. NON PPI-

Kesan imunisasi dilakukan sesuai umur dan lengkap menurut PPI

7. Sosial, ekonomi dan lingkungan serta pendapatan keluarga perbulan :a. SosialHubungan dengan tetangga baik, hubungan dalam keluarga harmonis dan komunikasi antar keluarga terjalin baik.b. EkonomiAyah mendapat penghasilan setiap bulan Rp 400.000,- / mingu yang digunakan untuk menghidupi keluarganya yang terdiri dari ayah, ibu dan 3 orang anak. Cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.c. LingkunganTinggal menempati rumah pribadi dihuni 5 orang, yang terdiri dari ayah, ibu, dan 3 orang anak. Dinding tembok, lantai keramik dan atap genting. Ventilasi dan pencahayaan baik sehingga udara dan cahaya bisa masuk. Jarak sumur antara rumah dengan septi tank 10 m.Kesan sosial cukup baik, kondisi ekonomi baik, kondisi lingkungan baik.

8. Anamnesis sistemSistem susunan saraf : Kejang (+), demam(+)Sistem kardiovaskuler: Tak ada kelainanSistem respirasi: Batuk (+), Pilek (+), Sesak nafas (-)Sistem gastrointestinal : Nyeri perut (-), BAB berwana gelap (-), tidak cair, mual (-), muntah (+), nafsu makan menurunSistem urogenital : Tidak nyeri saat BAK, warna urin keruh (-), kemerahan (-), seperti teh ( -), warna urin kuningSistem Anogenital : BAB cair (-) BAB berwarna gelap (-)Sistem integumentum: Tidak tampak pucatSistem muskuloskeletal: Nyeri (-) kelemahan anggota gerak (-)

PEMERIKSAAN JASMANINama : An. ZRuang : Anggrek

Umur : 10 bulanKelas : III

KESAN UMUMKU: Tampak sakit sedang, compos mentis.TANDA UTAMANadi: 120 x/menit, isi dan tegangan cukup teraturSuhu: 38,0 CPernapasan: 40 x/m , teratur, tipe abdominothorakalBerat Badan: 10,3 kg

PEMERIKSAAN UMUMKulit: Sianosis (-), rash (-), petechie (-)Kelenjar limfe : limfadenopati servikal, supraklavikular, axilla, inguinal (-)Otot: Eutrofi, tonus otot baikTulang: Tanda radang (-), gerakan aktif (+)Sendi: Gerakan bebas (+) PEMERIKSAAN FISIKKepalaBentuk: Mesocephal, lk = 43 cm, fontanela tidak menonjol.Rambut: Rambut hitam, penyebaran merata, tidak mudah dicabutMata : Mata cowong (-), air mata (+), edema palpebra (-/-), conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Hidung: simetris, discharge (+), nafas cuping hidung (-), epistaksis (-)Telinga: normotia, serumen (-), discharge (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-)Mulut: Mukosa bibir basah (+), sariawan (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (-) Faring hiperemis (-), trismus (-) Tonsil : T1-T1 tenang, kripta tidak melebar

LeherSimetris, kelenjar tiroid tidak membesar, limfonodi servikal tidak teraba, Jugularis Vena Pressure tidak meningkat. Dada/Paru Depan (kanan/kiri)Belakang (kanan/kiri)

I

plAuNormochest, deformitas (-/-), sikatrik (-/-), retraksi subcost (-/-), retraksi Interkostal (-/-), ketinggalan gerak (-/-)Focal fremitus tidak dapat dinilaiVesikuler normal, RBK (-/-), RBH (-/-), krepitasi (-/-), wheezing(-/-)Normochest, deformitas (-/-), sikatrik (-/-), retraksi subcost (-/-), retraksi Interkostal (-/-), ketinggalan gerak (-/-)Focal fremitus tidak dapat dinilaiVesikuler normal, RBK (-/-), RBH (-/-), krepitasi (-/-), wheezing(-/-)

Jantung Inspeksi: Iktus cordis tidak kuat angkat Palpasi : Iktus cordis teraba di SIC IV linea midklavikula kiri Perkusi: Batas jantung Kanan atas: SIC II linea para sternalis kanan Kiri atas: SIC II linea para sternalis kiri Kanan bawah: SIC IV linea para sternalis kanan Kiri bawah: SIC IV linea midklavikula kiri Auskultasi : S1>S2, bising jantung (-)

Abdomen Inspeksi: Dinding perut lebih tinggi dengan dinding dada, sikatrik(-), petechie (-), Rash (-) Auskultasi : Peristaltik (+) N Perkusi: Timpani (+), pekak beralih (-), undulasi (-) Palpasi : Nyeri tekan (-), turgor elastisitas kembali cepat, hepar teraba 3 jari dibawah costa, nyeri (-), tepi tumpul, konsistensi lunak, lien dan ginjal teraba tidak membesar. Anogenital Anus: (+)Genital: Laki-laki, UKK (-), fimosis (+)hipospadia ( - ), epispadia ( - ), fimosis ( - ), kedua skrotum terisi testis Ekstremitas Akral hangat, nadi kaki kuat, perfusi jaringan baik PemeriksaanTungkaiLengan

KananKiriKananKiri

GerakanBebasBebasBebasBebas

Tonus +normalBebas+normalBebas+normalBebas+normalBebas

Sensibilitas+normalBebas+normalBebas+normalBebas+normalBebas

Clonus(-)-(-)(+)(+)

Kekuatan +5+5+5+5

Trofieutrofieutrofieutrofieutrofi

Refleks fisiologis : triaep (+), bisep (+), Meningeal sign: kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski I (-), Brudzinki II (-), Babinski (-), Kerniq (-), Reflek patologis : Laseq (-), Openheim (-), Gordon (-), Schaeffer (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium: 9 Maret 2013 (dl) & 10 Maret 2013 (ul) Pemeriksaan HematologiPARAMETERHASILUNITNILAI NORMAL

Hematology Automatic

Hemoglobin10,8gr%L:13-17 P:12-16

Angka leukosit30,3Ribu/ulDws:4-10 Ank:9-12

Angka eritrosit4.26Juta/ulL:4,5-5,5 P:4,0-5,0

Angka trombosit439Ribu/ul150-450

Hematokrit31,6%L:42-55 P:36-46

Hitung Jenis Leukosit

Eosinofil0%2-4

Basofil0%0-1

Batang0%2-5

Segment80%51-67

Limfosit14%20-35

Monosit6%4-8

;Urine Lengkap Otomatis

WarnaKuningKuning

KekeruhanJernihJernih

ReduksiNeg Neg

BilirubinNeg Neg

KetonNeg Neg

BJ1,0151,015-1,025

BloodtraceNeg

Ph7,04,8-7,4

ProteintraceNeg

Urobilinogen0,20,2Eu/dl

NitritNeg Neg

Leukosit EsteraseNegNeg

Sedimen

Eritrosit1-30-1

Leukosit1-21-6

Sel EpitelPos Positif

Kristal

Ca OksalatNegNeg

Asam uratNegNeg

AmorfNegNeg

Silinder

EritrositNegNeg

LeukositNeg Neg

GranulaNegNeg

BakteriNeg Neg

Lain-LainNeg Neg

Kesan : terjadi leukositosis angka leukosit 30,3 ribu , urine blood dan protein trace.

DATA DASAR Anamnesis1. Kejang (+), durasi kira kira 5 menit, kejang seluruh tubuh, mata melotot melirik ke atas, kejang tidak berulang dalam 24 jam.2. Febris 10 jam. Pengobatan (+) tidak membaik. Mual (-), Muntah (+) sebelum masuk RS.3. Batuk (+) berdahak. Pilek (+).4. Intake: nafsu makan menurun. Minum berkurang.5. Faktor resiko: (+) riwayat kejang demam sebelumnya riwayat kejang demam keluarga.6. RPD: kejang demam (+)7. RPK: kejang demam (+), alergi (-) udara dingin, asam urat (-) , hipertensi (-)8. Riwayat asupan gizi kualitas cukup, kuantitas cukup.9. Kesan sosial cukup baik, kondisi ekonomi baik, kondisi lingkungan baik

Masalah Aktif : Anak kejang Anak demam mendadak , dirumah suhu > 39 C diukur dengan termometer Tampak lemas Batuk Tidak ada gangguan pada telinga Tidak ada mimisan Tidak ada gusi berdarah. Masalah Pasif : -Pemeriksaan fisik1. KU: Tampak sakit sedang, compos mentis.2. VS: suhu febris3. Perisaltik (+) N, supel4. Tanda dehidrasi (-)5. Tanda syok (-)6. Refleks patologis (-)7. Meningeal sign (-)8. Tanda fisik lain dalam batas normal

Diagnosis SementaraMasalah aktif: - Observasi Kejang

Differential diagnosis A. Kejang 1. Kejang demam kompleks 2. Hipoglikemi 3. Meningitis TB 4. Epilepsi yang dipicu oleh demam

B. Batuk 1. Faringitis akut 2. Tonsilofaringitis akutPlanning1. Medikamentosa Infus Kaen 3 b 8 tpm macro Inj cefotaxim 3 x 350 mg Inj ampisilin 4 x 300 mg Paracetamol 3-4 x 1 cth Diazepam 3 x 1,5 mg bola suhu > 38 C Depakene syr 2 x 1, 7 cc Lasal syr 3 x cth Lapifed 3 x cth

2. SupportifObservasi vital sign, intake dan output cairan.

3. Edukasi Dirumah sakit: Orang tua segera memberitahukan kepada paramedis bila panas mulai tinggi mendadak atau kejang. Orang tua memberikan banyak minum ke anak.Dirumah: Orang tua harus selalu waspada bila anak demam tinggi. Teratur minum obat antikejang intermitten maupun terus menerus. Bila anak kejang jangan panik, kendorkan pakaian sekitar leher, segera posisikan anak di tempat yang aman, bila tidak sadar posisikan terlentang kepala miring, hindari trauma kejang pada lidah dan mulut, tetap bersama pasien selama kejang, segera berikan obat anti kejang diazepam per rektal jangan berikan bila kejang sudah berhenti, segera bawa ke rumah sakit terdekat.

PreceptorPresentan

__________________________________________

RM.09.