Presus Campak

7/27/2019 Presus Campak

1/23

BAB I

STATUS PASIEN

1. 1. IDENTITAS

Identitas PasienNama : An. F

Tanggal Lahir : 31 Oktober 2008

Usia : 1 tahun 9 bulanJenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Komplek DLM I/286 Kemayoran Jakarta Pusat

Agama : IslamTanggal Masuk RS : 16 Agustus 2010

No. Rekam Medik : 35.69.47

Identitas Orang Tua Pasien

Nama Ayah : Tn. R Nama Ibu : Ny. R

Usia : 34 tahun Usia : 27 tahunAgama : Islam Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Negeri Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaPangkat / Kes. : III B Pangkat / Kes. : -

Pendidikan : S1 Pendidikan : S1

Hubungan : Ayah Kandung Hubungan : Ibu Kandung

1. 2. ANAMNESIS

Dilakukan allo-anamnesis dengan kedua orang tua pasien pada tanggal 16 Agustus 2010, pukul15.00 WIB

Keluhan UtamaDemam

Keluhan Tambahan

Batuk, pilek, mual, pegal-pegal di seluruh tubuh, timbul ruam di tubuh.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang rujukan dari puskesmas dengan keluhan demam sejak dini hari. Demam timbul

tiba-tiba, terus menerus, makin lama makin parah, tidak menggigil, tidak kejang, pasien merasa

gelisah. Pasien telah mendapat obat dari puskesmas tapi keluhan pasien tidak membaik. Pasientelah melakukan tes darah dari klinik anggrek. Pasien juga mengeluh batuk dan pilek sejak

kamis. Sekret hidung berwarna putih, encer, dan batuk semakin parah menjadi berdahak dan

kental. Orang tua pasien menyangkal ada sesak nafas. Orang tua pasien juga mengeluh anaknya

susah makan, makan 3x/hari 5-10 sendok teh. Tidak ada muntah, pasien merasa mual terutamasehari-hari saat makan dan minum.pasien juga merasa pegal-pegal di seluruh badan. Timbul

ruam dikulit sejak minggu. Buang air kecil banyak, pasien ganti popok kurang lebih 4-5

kali/hari, tidak berdarah, tidak nyeri saat berkemih. Buang air besar 1 kali/hari dengankonsistensi lunak, tidak ada lendir, tidak ada darah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

1

7/27/2019 Presus Campak

2/23

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Tidak ada

Riwayat Kehamilan Ibu

Status obstetri ibu pasien dengan G2P2A0. Cukup bulan.

Riwayat Kelahiran

Tempat lahir : Rumah Bersalin

Penolong : BidanCara persalinan : Spontan

Data saat lahir : BL 3000 gram, PL 50 cm

Keadaan bayi saat lahir : langsung menangisKelainan bawaan : tidak ada

Riwayat Imunisasi

Jenis Imunisasi I II III IV

BCG

DPT

Polio

Hep B

Campak

Kesan : imunisasi dasar lengkap, imunisasi ulangan belum.

Riwayat Perkembangan

Gigi Pertama : 6 bulanDuduk : Sudah bisa, usia + 8 bulan

Jalan sendiri : Sudah bisa, usia + 4 bulanBicara : Sudah bisa, usia + 1 tahun

Membaca : Belum bisa membaca

2

7/27/2019 Presus Campak

3/23

Riwayat Makanan

Bawah 1 tahun :

UMUR ASI / PASI Buah / Biskuit Bubur susu Nasi Tim

0 2 bln ASI - - -

2 4 bln ASI - - -

4 6 bln ASI Satu kali/hari Dua kali/hari -

6 8 bln ASI Satu kali/hari Dua kali/hari Tiga kali/hari

8 10 bln ASI+Sustagen Satu kali/hari Dua kali/hari Tiga kali/hari

10 12

blnASI+Sustagen Satu kali/hari Dua kali/hari Tiga kali/hari

Riwayat Keluarga

Corak reproduksi :

No UsiaJenis

KelaminHidup

Lahir

MatiAbortus

Mati

(sebab)

Keterangan

kesehatan

1 3 Tahun P Sehat

2 1 Tahun L Pasien

Anggota Keluarga Lain yang serumah

Kakak adik dari pihak suami

Masalah Dalam Keluarga

Tidak ada.

Status Rumah Tinggal

MenumpangData Orang Tua Pasien

Data orang tua Ayah Ibu

Umur sekarang 34 tahun 27 tahun

Perkawinan ke 1 1

Umur saat menikah 28 tahun 23 tahun

Pendidikan terakhir S1 S1

( tamat/sampai kls/tkt ) Tamat Tamat

Agama Islam Islam

Suku bangsa Betawi Jawa

Keadaan kesehatan Baik Baik

Konsanguitas Tidak terdapat Tidak terdapat

3

7/27/2019 Presus Campak

4/23

1. 3. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 16 Agustus pukul 15.30 WIBKeadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Baik

Status Mental : LemasBerat Badan : 10 kg Panjang Badan : 83 cm

Tanda Tanda Vital

Nadi : 114 x/mnt, irama teratur, isi cukup, sama di keempat ekstremitas

Frek. Nafas : 28 x/mnt, pernafasan Kussmaul

Suhu : 37,30C di ukur lewat axilla

Data Antopometri

Berat Badan pasien : 10 kg

Berat Badan ideal : 11.6 kg

Panjang Badan : 83 cmRumus : BB/TBx100% = 10/11.6x100 = 86.2

Status Gizi : Malnutrisi sedang

Status Generalis

Kepala :Bentuk normocephal, distribusi merata, tidak mudah dicabutMuka :Raut muka normal, kulit normalMata :Konjungtiva tidak anemik, sklera tidak ikterik.

Telinga : Daun telinga normal, lekukan sempurna, Liang telinga lapang, tidak hiperemis, tidak

ada sekret, terlihat ruam di belakang telinga.Hidung: Bentuk normal, tidak ada nafas cuping hidung, sekret putih kental.Mulut : Mukosa bibir kering, tidak pecah, tidak sianosis, Uvula ditengah, Faring hiperemis,

Tonsil T1-T1 tenangLeher : Bentuk normal, tidak terdapat kelainan, terlihat ruam kemerahan.Tidak ada perbesaran

KGB, Trachea ditengah.

Dada : Bentuk normochest, terlihat ruam kemerahan, tidak ada benjolan, Pergerakan dada

simetris saat statis an dinamis, tidak terdapat retraksi,Paru : Sonor pada kedua lapang paru, Suara nafas dasar veikuler +/+, tidak ada rhonki, tidak ada

wheezingJantung: Pulsasi iktus kordis tidak tampak, Iktus kordis teraba di sela iga V garis midklavikula

sinistra, tidak kuat angkat, tidak ada thrill. Bunyi Jantung I-II reguler, Gallop (-),

Murmur (-)Abdomen : Datar, tidak ada luka / sikatrik / venektasi / perdarahan, Bising usus (+) normal,

Supel, turgor kulit baik, hati tidak teraba, limpa tidak teraba, suara tympaniEkstremitas : Bentuk simetris, ruam kemerahan pada tangan, tidak terdapat deformitas, tidak ada

udem di ke empat ekstremitas, tidak ada sianosis, capillary refill < 2 dtk, akral

hangat.Refleks

Refleks Fisiologis : Biscep (+)

Triscep (+)KPR (+)

4

7/27/2019 Presus Campak

5/23

APR (+)

Refleks Patologis : Babinsky (-)

Chaddok (-)Oppenheim (-)

Hoffman-Tromer (-)

Tanda Rangsang Meningeal: Kaku kuduk (-)Brudzinsky I (-)

Brudzinsky II (-)

Kernig (-)

1. 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Laboratorium RSPAD tanggal 17 Agustus 2010

Hematologi (Darah Lengkap)- Hemoglobin :12.5 gr/dL

- Hematokrit :38 %- Eritrosit : :4,8 juta/UL

- Leukosit : :4600 /UL

- Trombosit :100000 /UL- MCV : 79 fl

- MCH : 26 pg

- MCHC : 33 gr/dL

1. 5. RESUME

Pasien datang dengan keluhan demam sejak dini hari. Demam timbul tiba-tiba, terus menerus,makin lama makin parah, tidak menggigil, tidak kejang, pasien merasa gelisah. Pasien telah

mendapat obat dari puskesmas tapi keluhan pasien tidak membaik. Pasien telah melakukan tes

darah dari klinik anggrek. Pasien juga mengeluh batuk dan pilek sejak kamis minggusebelumnya. Sekret hidung berwarna putih, encer, dan batuk semakin parah menjadi berdahak

dan kental. Orang tua pasien menyangkal ada sesak nafas. Orang tua pasien juga mengeluh

anaknya susah makan, makan 3x/hari 5-10 sendok teh. Tidak ada muntah, pasien merasa mualterutama sehari-hari saat makan dan minum.pasien juga merasa pegal-pegal di seluruh badan.

Timbul ruam dikulit sejak minggu. Buang air kecil banyak, pasien ganti popok kurang lebih 4-5

kali/hari, tidak berdarah, tidak nyeri saat berkemih. Buang air besar 1 kali/hari dengan

konsistensi lunak, tidak ada lendir, tidak ada darah.

Keadaan Umum

Tampak sakit sedang, compos mentis.

Pemeriksaan Fisik

Pasien tampak sakit sedang dan kompos mentisHR: 114x/menit Suhu : 37.3C

5

7/27/2019 Presus Campak

6/23

RR : 28x/menit

Mata : Konjungtiva tidak anemik, sklera tidak ikterikHidung : Nafas cuping hidung tidak ada, sekret putih kental

Mulut : Mukosa bibir kering

Thoraxs : Bentuk dan gerak simetris dan tidak ada retraksi, kulit terlihat kemereahan.Jantung : Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur dan gallop

Pulmo : Suara vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing

Abdomen : Datar, bising usus positif, supelEkstremitas : Akral hangat, tidak ada sianosis

1. 6. DIAGNOSIS KERJA

Measles

Suspek DHF

1. 7. DIAGNOSIS BANDING

Rubella, Eksantema subitum, Alergi obat.

1.8 PEMERIKSAAN ANJURAN

- Rumple led

- Cek IgM anti campak

1. 8. PENATALAKSANAAN

- IVFD RL 1000 cc/24 jam

-Inj Cefotaxime 3x250 mg IV- Pct syr 3x1 cth

- Ambroxol syr 3x1/3 cth

- Diit makanan lunak

1. 9. PROGNOSIS

Dubia et Bonam

6

7/27/2019 Presus Campak

7/23

7

7/27/2019 Presus Campak

8/23

FOLLOW UP

17 Agustus 2010 18 Agustus 2010 19 Agustus 2010

S Demam(+) hari ke 6, batuk(+), pilek(+),belum BAB selama satu hari

Demam (-), batuk(+), dahak(+), BAB dan BAK(+)

normal, minum agak kurang

Demam (-), batuk(+), BAB dan BAK(+)

normal, minum agak kurang, semala muntah

dengan isi makanannya

O Tampak sakit sedang, compos mentisHR: 100x/menit

RR: 28x/menit

T 37.1C

Mata: konjungtiva tidak anemic dan sclera

tidak ikterik,

Hidung: Nafas cuping hidung (-), sekret (-)

Mulut: tampak sedikit kering, faring

hiperemis

Leher: KGB tidak t