Click here to load reader

Presus Campak

  • View
    232

  • Download
    1

Embed Size (px)

Text of Presus Campak

  • 7/27/2019 Presus Campak

    1/23

    BAB I

    STATUS PASIEN

    1. 1. IDENTITAS

    Identitas PasienNama : An. F

    Tanggal Lahir : 31 Oktober 2008

    Usia : 1 tahun 9 bulanJenis Kelamin : Perempuan

    Alamat : Komplek DLM I/286 Kemayoran Jakarta Pusat

    Agama : IslamTanggal Masuk RS : 16 Agustus 2010

    No. Rekam Medik : 35.69.47

    Identitas Orang Tua Pasien

    Nama Ayah : Tn. R Nama Ibu : Ny. R

    Usia : 34 tahun Usia : 27 tahunAgama : Islam Agama : Islam

    Pekerjaan : Pegawai Negeri Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaPangkat / Kes. : III B Pangkat / Kes. : -

    Pendidikan : S1 Pendidikan : S1

    Hubungan : Ayah Kandung Hubungan : Ibu Kandung

    1. 2. ANAMNESIS

    Dilakukan allo-anamnesis dengan kedua orang tua pasien pada tanggal 16 Agustus 2010, pukul15.00 WIB

    Keluhan UtamaDemam

    Keluhan Tambahan

    Batuk, pilek, mual, pegal-pegal di seluruh tubuh, timbul ruam di tubuh.

    Riwayat Penyakit Sekarang

    Pasien datang rujukan dari puskesmas dengan keluhan demam sejak dini hari. Demam timbul

    tiba-tiba, terus menerus, makin lama makin parah, tidak menggigil, tidak kejang, pasien merasa

    gelisah. Pasien telah mendapat obat dari puskesmas tapi keluhan pasien tidak membaik. Pasientelah melakukan tes darah dari klinik anggrek. Pasien juga mengeluh batuk dan pilek sejak

    kamis. Sekret hidung berwarna putih, encer, dan batuk semakin parah menjadi berdahak dan

    kental. Orang tua pasien menyangkal ada sesak nafas. Orang tua pasien juga mengeluh anaknya

    susah makan, makan 3x/hari 5-10 sendok teh. Tidak ada muntah, pasien merasa mual terutamasehari-hari saat makan dan minum.pasien juga merasa pegal-pegal di seluruh badan. Timbul

    ruam dikulit sejak minggu. Buang air kecil banyak, pasien ganti popok kurang lebih 4-5

    kali/hari, tidak berdarah, tidak nyeri saat berkemih. Buang air besar 1 kali/hari dengankonsistensi lunak, tidak ada lendir, tidak ada darah.

    Riwayat Penyakit Dahulu

    Tidak ada

    1

  • 7/27/2019 Presus Campak

    2/23

    Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

    Tidak ada

    Riwayat Kehamilan Ibu

    Status obstetri ibu pasien dengan G2P2A0. Cukup bulan.

    Riwayat Kelahiran

    Tempat lahir : Rumah Bersalin

    Penolong : BidanCara persalinan : Spontan

    Data saat lahir : BL 3000 gram, PL 50 cm

    Keadaan bayi saat lahir : langsung menangisKelainan bawaan : tidak ada

    Riwayat Imunisasi

    Jenis Imunisasi I II III IV

    BCG

    DPT

    Polio

    Hep B

    Campak

    Kesan : imunisasi dasar lengkap, imunisasi ulangan belum.

    Riwayat Perkembangan

    Gigi Pertama : 6 bulanDuduk : Sudah bisa, usia + 8 bulan

    Jalan sendiri : Sudah bisa, usia + 4 bulanBicara : Sudah bisa, usia + 1 tahun

    Membaca : Belum bisa membaca

    2

  • 7/27/2019 Presus Campak

    3/23

    Riwayat Makanan

    Bawah 1 tahun :

    UMUR ASI / PASI Buah / Biskuit Bubur susu Nasi Tim

    0 2 bln ASI - - -

    2 4 bln ASI - - -

    4 6 bln ASI Satu kali/hari Dua kali/hari -

    6 8 bln ASI Satu kali/hari Dua kali/hari Tiga kali/hari

    8 10 bln ASI+Sustagen Satu kali/hari Dua kali/hari Tiga kali/hari

    10 12

    blnASI+Sustagen Satu kali/hari Dua kali/hari Tiga kali/hari

    Riwayat Keluarga

    Corak reproduksi :

    No UsiaJenis

    KelaminHidup

    Lahir

    MatiAbortus

    Mati

    (sebab)

    Keterangan

    kesehatan

    1 3 Tahun P Sehat

    2 1 Tahun L Pasien

    Anggota Keluarga Lain yang serumah

    Kakak adik dari pihak suami

    Masalah Dalam Keluarga

    Tidak ada.

    Status Rumah Tinggal

    MenumpangData Orang Tua Pasien

    Data orang tua Ayah Ibu

    Umur sekarang 34 tahun 27 tahun

    Perkawinan ke 1 1

    Umur saat menikah 28 tahun 23 tahun

    Pendidikan terakhir S1 S1

    ( tamat/sampai kls/tkt ) Tamat Tamat

    Agama Islam Islam

    Suku bangsa Betawi Jawa

    Keadaan kesehatan Baik Baik

    Konsanguitas Tidak terdapat Tidak terdapat

    3

  • 7/27/2019 Presus Campak

    4/23

    1. 3. PEMERIKSAAN FISIK

    Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 16 Agustus pukul 15.30 WIBKeadaan Umum : Tampak sakit sedang

    Kesadaran : Baik

    Status Mental : LemasBerat Badan : 10 kg Panjang Badan : 83 cm

    Tanda Tanda Vital

    Nadi : 114 x/mnt, irama teratur, isi cukup, sama di keempat ekstremitas

    Frek. Nafas : 28 x/mnt, pernafasan Kussmaul

    Suhu : 37,30C di ukur lewat axilla

    Data Antopometri

    Berat Badan pasien : 10 kg

    Berat Badan ideal : 11.6 kg

    Panjang Badan : 83 cmRumus : BB/TBx100% = 10/11.6x100 = 86.2

    Status Gizi : Malnutrisi sedang

    Status Generalis

    Kepala :Bentuk normocephal, distribusi merata, tidak mudah dicabutMuka :Raut muka normal, kulit normalMata :Konjungtiva tidak anemik, sklera tidak ikterik.

    Telinga : Daun telinga normal, lekukan sempurna, Liang telinga lapang, tidak hiperemis, tidak

    ada sekret, terlihat ruam di belakang telinga.Hidung: Bentuk normal, tidak ada nafas cuping hidung, sekret putih kental.Mulut : Mukosa bibir kering, tidak pecah, tidak sianosis, Uvula ditengah, Faring hiperemis,

    Tonsil T1-T1 tenangLeher : Bentuk normal, tidak terdapat kelainan, terlihat ruam kemerahan.Tidak ada perbesaran

    KGB, Trachea ditengah.

    Dada : Bentuk normochest, terlihat ruam kemerahan, tidak ada benjolan, Pergerakan dada

    simetris saat statis an dinamis, tidak terdapat retraksi,Paru : Sonor pada kedua lapang paru, Suara nafas dasar veikuler +/+, tidak ada rhonki, tidak ada

    wheezingJantung: Pulsasi iktus kordis tidak tampak, Iktus kordis teraba di sela iga V garis midklavikula

    sinistra, tidak kuat angkat, tidak ada thrill. Bunyi Jantung I-II reguler, Gallop (-),

    Murmur (-)Abdomen : Datar, tidak ada luka / sikatrik / venektasi / perdarahan, Bising usus (+) normal,

    Supel, turgor kulit baik, hati tidak teraba, limpa tidak teraba, suara tympaniEkstremitas : Bentuk simetris, ruam kemerahan pada tangan, tidak terdapat deformitas, tidak ada

    udem di ke empat ekstremitas, tidak ada sianosis, capillary refill < 2 dtk, akral

    hangat.Refleks

    Refleks Fisiologis : Biscep (+)

    Triscep (+)KPR (+)

    4

  • 7/27/2019 Presus Campak

    5/23

    APR (+)

    Refleks Patologis : Babinsky (-)

    Chaddok (-)Oppenheim (-)

    Hoffman-Tromer (-)

    Tanda Rangsang Meningeal: Kaku kuduk (-)Brudzinsky I (-)

    Brudzinsky II (-)

    Kernig (-)

    1. 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

    Hasil pemeriksaan Laboratorium RSPAD tanggal 17 Agustus 2010

    Hematologi (Darah Lengkap)- Hemoglobin :12.5 gr/dL

    - Hematokrit :38 %- Eritrosit : :4,8 juta/UL

    - Leukosit : :4600 /UL

    - Trombosit :100000 /UL- MCV : 79 fl

    - MCH : 26 pg

    - MCHC : 33 gr/dL

    1. 5. RESUME

    Pasien datang dengan keluhan demam sejak dini hari. Demam timbul tiba-tiba, terus menerus,makin lama makin parah, tidak menggigil, tidak kejang, pasien merasa gelisah. Pasien telah

    mendapat obat dari puskesmas tapi keluhan pasien tidak membaik. Pasien telah melakukan tes

    darah dari klinik anggrek. Pasien juga mengeluh batuk dan pilek sejak kamis minggusebelumnya. Sekret hidung berwarna putih, encer, dan batuk semakin parah menjadi berdahak

    dan kental. Orang tua pasien menyangkal ada sesak nafas. Orang tua pasien juga mengeluh

    anaknya susah makan, makan 3x/hari 5-10 sendok teh. Tidak ada muntah, pasien merasa mualterutama sehari-hari saat makan dan minum.pasien juga merasa pegal-pegal di seluruh badan.

    Timbul ruam dikulit sejak minggu. Buang air kecil banyak, pasien ganti popok kurang lebih 4-5

    kali/hari, tidak berdarah, tidak nyeri saat berkemih. Buang air besar 1 kali/hari dengan

    konsistensi lunak, tidak ada lendir, tidak ada darah.

    Keadaan Umum

    Tampak sakit sedang, compos mentis.

    Pemeriksaan Fisik

    Pasien tampak sakit sedang dan kompos mentisHR: 114x/menit Suhu : 37.3C

    5

  • 7/27/2019 Presus Campak

    6/23

    RR : 28x/menit

    Mata : Konjungtiva tidak anemik, sklera tidak ikterikHidung : Nafas cuping hidung tidak ada, sekret putih kental

    Mulut : Mukosa bibir kering

    Thoraxs : Bentuk dan gerak simetris dan tidak ada retraksi, kulit terlihat kemereahan.Jantung : Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur dan gallop

    Pulmo : Suara vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing

    Abdomen : Datar, bising usus positif, supelEkstremitas : Akral hangat, tidak ada sianosis

    1. 6. DIAGNOSIS KERJA

    Measles

    Suspek DHF

    1. 7. DIAGNOSIS BANDING

    Rubella, Eksantema subitum, Alergi obat.

    1.8 PEMERIKSAAN ANJURAN

    - Rumple led

    - Cek IgM anti campak

    1. 8. PENATALAKSANAAN

    - IVFD RL 1000 cc/24 jam

    -Inj Cefotaxime 3x250 mg IV- Pct syr 3x1 cth

    - Ambroxol syr 3x1/3 cth

    - Diit makanan lunak

    1. 9. PROGNOSIS

    Dubia et Bonam

    6

  • 7/27/2019 Presus Campak

    7/23

    7

  • 7/27/2019 Presus Campak

    8/23

    FOLLOW UP

    17 Agustus 2010 18 Agustus 2010 19 Agustus 2010

    S Demam(+) hari ke 6, batuk(+), pilek(+),belum BAB selama satu hari

    Demam (-), batuk(+), dahak(+), BAB dan BAK(+)

    normal, minum agak kurang

    Demam (-), batuk(+), BAB dan BAK(+)

    normal, minum agak kurang, semala muntah

    dengan isi makanannya

    O Tampak sakit sedang, compos mentisHR: 100x/menit

    RR: 28x/menit

    T 37.1C

    Mata: konjungtiva tidak anemic dan sclera

    tidak ikterik,

    Hidung: Nafas cuping hidung (-), sekret (-)

    Mulut: tampak sedikit kering, faring

    hiperemis

    Leher: KGB tidak t