Presentasi Kasus NeonatologiBKB SMK BBLR – RESPIRATORY

DISTRESS SYNDROME

OlehDorin Fauzi Warman

201320401011081Kelompok D-21

Pembimbing :Dr. M. Effendi Reksodiharjo, Sp.A

SMF ILMU PENYAKIT ANAK RSUD JOMBANG

Identitas Pasien

No register : 25-53-01Nama : By. Ny. M DTTL : Jombang, senin tanggal 12

Januari 2015 jam 12.05 Jenis Kelamin : laki-lakiTanggal MRS : 12 Januari 2015 jam

12.05Alamat : Proko, Brangkal, Bandar Kedung

Mulyo

Identitas Orang TuaNama Ibu : Ny. MDUmur : 19 thPendidikan : SMAPekerjaan : Ibu Rumah tanggaAgama : IslamSuku : JawaBangsa : IndonesiaAlamat : Proko, Brangkal, Bandar Kedung Mulyo

Nama Ayah : Tn. AUmur : 27 thPendidikan : SMPPekerjaan : Buruh TaniSuku : Jawa Bangsa : Indonesia Alamat : Proko, Brangkal, Bandar Kedung Mulyo

Riwayat Kehamilan Ibu

• Hamil pertama (G1 P0000 A000), UK 32/33 mgg + THIU + kala 1 fase aktif

• Ibu ada riwayat febris saat hamil 5 bulan• Selama kehamilan ibu rajin kontrol ke bidan trimester 1

(kontrol 2x obat yang diterima vit dan Fe) trimester kedua (kontrol 2x obat yang diterima vit dan Fe)

• Aktivitas selama kehamilan tidak melakukan pekerjaan yang berat

Riwayat Persalinan

Pemeriksaan Fisik

• KU: Bayi lahir tidak langsung menangis usaha bernafas lambat, tampak sianosis perifer, retraksi ringan, sesak nafas, merintih.

• HR : 148 x/mnt • RR : 66x /mnt • Suhu : 36.6 C• CRT : < 2 detik

Antropometri• BBL : 1600 g• Panjang badan : 42 cm• Lingkar kepala : 29 cm • Lingkar dada :28 cm• Lingkar abdomen : 27 cm

• Sistem NeurologisAktivitas : lemahTingkat kesaradan : letargiPergerakan : lemahTonus : hipotonusPupil : pupil bulut isokorMenangis : lemahFontanella : datar Sutura : terpisahKejang : (-)

Sistem PernafasanWarna Kulit : tubuh merah, ekstremitas biru Kecepatan nafas : Cepat dan teratur Dinding Dada : pergerakan simetris,

retraksi suprasternal (+)Pernafasan : lambat, grunting (+), sesak nafas Suara Nafas : vesikuler, ronchi(-) wheezing(-)

Down Score : 4

Sistem CardiovaskularSuara jantung : teratur Auskultasi : dengar dengan mudah Murmur : tidak Denyut nadi perifer : normalCRT : <2 detik

Sistem GastrointestinalBising usus : ada (+) normalPalpasi abdomen : soefl Umbilikus : terpasang ucc Genetalia : testis di bagian atas kanal,

guratan kulit jarangAnus : ada

EkstremitasAkral hangat (+) edema (-)

PEMERIKSAAN MATURITAS FISIK

• Kulit : merah jambu lembut, tampak gambaran vena

• Lanugo : lanugo banyak• Garis telapak kaki : Garis kaki hanya di anterior• Payudara : aerola rata tanpa bantalan • Mata dan telinga : lengkung terbentuk baik lunak

tetapi recoil cepat • Genital : Testis di bagian atas kanal,

gurata kulit jarang

8

14

BAYI BERAT LAHIR RENDAH

PELATIHAN MANAJEMEN BBLR UNTUK BIDAN

16

Bayi Cukup BulanBayi Kurang Bulan

Bayi Lebih BulanBKB-KMKTotal 2232-34 mgg

Pemeriksaan laboratorium

• Hb : 22.9• Leukosit : 6.800• Hct : 59,3• Erirosit : 5.810.000• Trombosit : 97.000• Golongan darah dan rhesus : O (+)

Resume

• Bayi lahir dengan spontan belakang kepala (OD), Sisa ketuban jernih, tidak langsung menangis & tidak langsung bernafas, Apgar score 5, down score 4, BBL 1600 • HR : 148 x/mnt• RR : 66x /mnt• Suhu : 36.6 C• CRT : < 2 detik

Diagnosis

Bayi Kurang Bulan-Sesuai Masa KehamilanBerat Bayi Lahir RendahRespiratory Distress Syndrome

Terapi• O2 kanul 1 lpm - Monitoring dengan Down Score• Thermoregulasi • Perawatan Bayi dan tali pusat• Inj Vit K 1 mg (im)1x pemberian• Infus D10 125cc/24jam• Aminofusin 25 cc/24 jam• Ca glukonas 8 cc • Inj Vicillin sx 2x 125 mg • Puasa

MonitoringKeadaan umum bayi (tangisan, gerak, reflek,

tonus)Vital sign (suhu, HR, RR)Down SkorPulse oksimetriNutrisi Peningkatan BB

Edukasi

Menjelaskan tentang kondisi pasienMenjelaskan tentang tindakan yang akan

dilakukanMenjelaskan tentang terapi yang akan

diberikanMenjelaskan tentang efek samping, tindakan

dan terapi yang akan diberikanMenjelaskan tentang prognosis pasien

SOAP

12-01-2015 (1) 13-01-2015 (2)

S Bayi baru lahir Spt B , sesak, grunting(+),Hipersalivasi (+), BAB (-), BAK (-)

sesak berkurang,Hipersalivasi (+),grunting(+), BAB (+), BAK (+)

O BB:1600grKU : lemahGerak tangis (+) lemah HR : 148x/mnt RR : 66x/mnt t:36,6C crt < 2”K/L : A/I/C/D -/-/+/+ PCH (+)Thorax : simetris/retraksi : +/+ suprasternal Pulmo : wh -/- rh -/- Cor : S1S2 tunggal Abdomen : Soefl, BU (+) N, meteorismus (-) Ekstremitas : akral hangat

BB:1525gr KU : lemah Gerak tangis (+) lemah HR : 140x/mnt RR : 54x/mnt t:36,7C crt <2”K/L : A/I/C/D -/-/-/+ PCH (-)Thorax : simetris/retraksi : +/+ suprasternal Pulmo : wh -/- rh -/- Cor : S1S2 tunggal Abdomen : Soefl BU (+) N, meteorismus (-) Ekstremitas : akral hangat

A Bayi kurang bulan-sesuai masa kehamilanBayi berat lahir rendahSpt BRespiratory distress syndrome

Bayi kurang bulan-sesuai masa kehamilanBayi berat lahir rendahSpt BRespiratory distress syndrome

P Thermoregulasi O2 nasal 1 lpm Perawatan Bayi dan tali pusatInj Vit K 1 mg (im)1x pemberianInfus D10 160cc/24jamCa glukonas 8 cc Inj Vicillin sx 2x 125 mg Aminophilin 15mg (6 cc)Puasa

Thermoregulasi O2 nasal 1 lpm Perawatan bayi dan tali pusat Infus D10 160cc/24jamCa glukonas 8 cc Inj Vicillin sx 2x 125 mg Aminophilin 3x1ccPuasa

14-01-2015 (3) 15-01-2015 (4)

S sesak berkurang ,Hipersalivasi (-), BAB (+), BAK (+) sesak (-),Hipersalivasi (-), BAB (+), BAK (+)

O BB:1430gr KU : lemah Gerak tangis (+) lemah HR : 136x/mnt RR : 52x/mnt t:36,6CK/L : A/I/C/D -/-/-/+ PCH (-)Thorax : simetris/retraksi : +/+ suprasternal Pulmo : wh -/- rh -/- Cor : S1S2 tunggal Abdomen : Soefl BU (+) N, meteorismus (-) Ekstremitas : akral hangat

KU : lemah BB:1380 grHR : 148x/mnt RR : 44x/mnt t:37,3CK/L : A/I/C/D -/-/-/- PCH (-)Thorax : simetris/retraksi : -/- Pulmo : wh -/- rh -/- Cor : S1S2 tunggal Abdomen : Soefl BU (+) N, meteorismus (-) Ekstremitas : akral hangat

A Bayi kurang bulan-sesuai masa kehamilanBayi berat lahir rendahSpt BRespiratory distress syndrome

Bayi kurang bulan-sesuai masa kehamilanBayi berat lahir rendahSpt BRespiratory distress syndrome

P Thermoregulasi O2 nasal 1 lpm Perawatan bayi dan tali pusat infus D10 1/5 NS 120cc/24jam Ca glukonas 8 cc Inj Vicillin sx 2x 125 mg Gentamicin 1x7,5 mgAminophilin 3x1ccSusu 12x3 cc

Thermoregulasi O2 nasal 1 lpm Perawatan bayi dan tali pusat infus D10 1/5 NS 120cc/24jam Ca glukonas 5 cc Inj Vicillin sx 2x 125 mg Gentamicin 1x7,5 mgAminophilin 3x1ccSusu 12x5 cc