Presentación de PowerPoint - SAMPAC2019 · 2019-12-23 · A. Instauraría la recogida de exudados rectales para la búsqueda de enterobacterias productoras de carbapenemasas una

EL ANTIBIOGRAMA COMO HERRAMIENTA PARA

PREDECIR CLONES DE ENTEROBACTERIAS

PRODUCTORAS DE CARBAPENEMASAS

SAMPAC 2019

Caso Nº1

Mujer 79 años

Malestar general, dolor lumbar y fiebre

Antecedentes personales

HTA, DMII y dislipemias

Carcinoma de mama

Arritmias

Portadora de placas y tornillos por aplastamiento vertebrales

SAMPAC 2019

Caso Nº1

• Shock séptico con fracaso multiorgánico

• Abscesos paravertebrales y de ambos psoas por Staphylococcus

aureus resistente a la meticilina

SAMPAC 2019

Caso Nº1

• Absceso paravertebral

• Klebsiella pneumoniae

• Pista

SAMPAC 2019

A. B. C. D.

72%

20%

4%4%

¿Qué tipo de carbapenemasa podría ser la responsable de ese espectro de sensibilidad antibiótica a los betalactámicos

A. Grupo A

B. Grupo B

C. Grupo C

D. Grupo D

SAMPAC 2019

Dice (Opt:1.00%) (Tol 1.2%-1.2%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%]

PFGE

10

0

80

60

PFGE

2015098

2015101

2014082

2015090

2015091

2015092

2015099

2015100

2015104

2015105

2014083

2014084

2014085-1

2014085-2

2014087

2014097

2015085

2015086

2015087

2015088

2015093

2015094

2015095

2015096

2015097

2015102

2015089

2015103

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Orina

F rectal

orina

Orina

Sangre

Orina

Sangre

F rectal

F rectal

F rectal

orina

Sangre

orina

orina

Sangre

Ex purulento

Orina

Orina

Sangre

Respiratoria

Orina

Orina

Orina

Orina

Orina

F rectal

Orina

F rectal

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13/04/15

02/04/15

11/03/14

29/11/14

09/12/14

15/12/14

14/04/15

02/04/15

15/12/14

14/04/15

12/05/14

16/05/14

14/05/14

14/05/14

28/05/14

10/07/14

25/06/14

11/07/14

01/08/14

17/09/14

15/12/14

31/12/14

23/01/15

27/02/15

05/03/15

05/03/15

25/10/15

21/12/14

4091740788

3311739471

1

11274184779

12051682182

12111699546

4111698808

3311739465

12121682166

4111739547

2

3

4

4

6

7101687352

6231744553

7071671012

7301023326

9151714851

12124185933

12304922060

1216097781

2251724883

3033002200

3031724847

10234882005

12191682014

I

II

III

IV

Nº Nº

Ref Muestra Fecha Origen Subgrupo

20190021 Orina 05/12/18

Ninguna banda de diferencia

ST512

Estudio de tipificación Laboratorio PIRASOASAMPAC 2019

Características ST512

Klebsiella pneumoniae

CG258 (C176A en gapA)

Carbapenemasa tipo KPC-3

Resistencia extremadamente elevada a los carbapenémicos

Sensibilidad a gentamicina: Acc (3´)

Lorena López-Cerero et al. International Journal of Antimicrobial Agents 44 (2014) 538–540

SAMPAC 2019

Fecha Muestra AMC TZP FOX CXM CEF 3 FEP CAR CIP AK GM TOB SXT COL FOS TG AVI

11/03/14 Orina >16/8 >64 >16 >=16 >16 >2 >32 <=2 >8 >4/76 <=16 2

27/11/14 Orina >16/8 >64 >16 >=16 >16 >2 >32 <=2 >8 >4/76 <=16 1

05/12/14 Sangre >16/8 >64 >16 >=16 >16 >2 >32 4 >8 >2/38 4 >64 1

11/12/14 Orina >16/8 >64 >16 >=16 >16 >2 >32 4 >8 >4/76 >4 >64 2

12/12/14 Ex. Rectal >16/8 >64 >16 >=16 >16 >2 >32 4 >8 >2/38 >4 >64

11/04/15 Sangre >16/8 >64 >16 >=16 >16 >2 >32 4 >8 >2/38 >4 1

12/05/14 Orina >16/8 >64 >16 >=16 >16 >2 >32 4 >8 >4/76 <=16 2

14/05/14 Orina >16/8 >64 >16 >=16 >16 >2 >32 8 >8 >4/76 <=16

26/05/14 Sangre >16/8 >64 >16 >=16 >16 >2 >32 4 >8 >2/38

23/06/14 Orina >16/8 >64 >16 >=16 >16 >2 >32 4 >8 >4/76 >4 >64 1

07/07/14 Orina >16/8 >64 >16 >=16 >16 >2 >32 <2 >8 >4/76 >4 32 1

30/07/14 Sangre >16/8 >64 >16 >=16 >16 >2 >32 4 >8 >4/76 64

15/09/14 Esputo >16/8 >64 >16 >=16 >16 >2 >32 4 >8 >4/76

12/12/14 Orina >16/8 >64 >16 >=16 >16 >2 >32 <=2 >8 >4/76 <=2 32 <=0,5

30/12/14 Orina >16/8 >64 >16 >=16 >16 >2 >32 4 >8 >4/76 >4 64 2

21/01/15 Orina >16/8 >64 >16 >=16 >16 >2 >32 4 >8 >4/76 >4 <=1

25/02/15 Orina >16/8 >64 >16 >=16 >16 >2 >32 <=2 >8 >4/76 32

03/03/15 Orina >16/8 >64 >16 >=16 >16 >2 >32 4 >8 >4/76 64

23/10/15 Orina >16/8 >64 >16 >=16 >16 >2 >32 >8 >4/76

05/12/18 Orina >16/8 >64 >16 >=16 >16 >2 >32 <=2 >8 <2/38 <=2 <64 2

09/07/19 Absceso >16/8 >64 >16 >=16 >16 >2 >32 <=2 >8 >4/76 >2 <=32 <=1 4

Antibiotipo ST512 (KPC-3)Fecha Muestra AMC TZP FOX CXM CEF 3 FEP CAR CIP AK GM TOB SXT COL FOS TG AVISAMPAC 2019

Fortini et al. Antimicrob Agents Chemother. 2015;60(1):646-9.

SAMPAC 2019

Caso Nº2

Varón 48 años

Antecedentes

Fumador

Alergia a betalactámicos

Ingreso previo por gastroenteritis

Enfermedad actual

Fiebre

Despeños frecuentes

Vómitos intermitentes

Síndrome miccional

SAMPAC 2019

Caso Nº2

• Diagnóstico

• VIH

• Probable colitis

• Neumoperitoneo

• Intervención quirúrgica por perforación de recto-sigma

• Peritonitis (colecciones intraabdominales)

SAMPAC 2019

Caso Nº2

• Cultivo líquido peritoneal

• Klebsiella pneumoniae

Klebsiella

pneumoniae

KPC

¿Es un clon distinto? R >8

SAMPAC 2019

¿Sospecharíamos que este nuevo caso pertenece al brote del ST512 o se trata de un linaje nuevo?

A. Tiene que ser el ST512 porque es frecuente la sensibilidad a amicacina en este clon

B. Tiene que ser el ST512 porque la CMI a los betalactámicos estar disminuida en la mayoría de las ocasiones

C. Es un linaje nuevo

D. Ninguna de las anteriores es correcta

A. B. C. D.

11%

22%

56%

11%

SAMPAC 2019

Dice (Opt:1.00%) (Tol 1.0%-1.0%) (H>0.0% S>0.0% ) [0.0%-100.0%]

PFGE EC 25922

10

0

90

80

70

PFGE EC 25922

2015096

2015097

2015102

2015194

2015317

2015351

2016252

257

2016253

.

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.

KPC-3

KPC-3

KPC-3

KPC-3

KPC-3

KPC-3

KPC-3+TEM-1

KPC-3

KPC-3+TEM-1

Orina

Orina

F rectal

F rectal

Orina

F rectal

F rectal

Exudado

L peritoneal

.

.

.

.

.

.

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27/02/15

05/03/15

05/03/15

25/02/15

20/11/15

14/12/15

02/06/16

26/06/12

13/07/16

2251724883

3033002200

3031724847

20-1031

70320

81042

6021796129

caso 1

7132860602

H Jerez

H Jerez

H Jerez

H U Reina Sofia

H Virgen de las Nieves

H Virgen de las Nieves

H Jerez

H U Reina Sofia

H Jerez

ST512

ST512

ST512

ST512

ST258

ST258

ST512

ST512

ST147

Nº Nº

Ref bla Muestra Fecha Origen Centro clon


Características del plásmido ST147

Plásmido IncFIIK

Determinantes de resistencia

qnrB

aac(3)-IId

Tet(A)

Dos replicasas

SAMPAC 2019

ST147


Asociado con AmpC, ESBL y

carbapenemasas

Primer aislamiento productor de

KPC-3 en Italia

Mezzatesta et al. Int J Antimicrob Agents. 2014 Aug;44(2):112-6 Becker et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control (2018) 7:62

SAMPAC 2019

Estudio de tipificación Laboratorio PIRASOA

Dice (Opt:1.00%) (Tol 1.0%-1.0%) (H>0.0% S>0.0% ) [0.0%-100.0%]

PFGE EC 25922

10

0

90

80

PFGE EC 25922

2014167

2014169

2014168

2014154

2016275

2014170

2015008/#1

2015011

2014151

2014152

2014166

2015022

2014153

2016269

2016271

2015051

2014165

2014184

2016253

2016058/#1

2016058/#2

2016028

2016029

2014063

.

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CMY-2

CMY-2

CMY-2

CMY-2

CMY-2+TEM-1

CMY-2

CMY-2+TEMgr

CMY-2

CMY-2

CMY-2

CMY-2

CMY-2

CMY-2

CMY-2+TEM-1

CMY-2+TEM-1

OXA-48+CMY-2+TEM-1

OXA-48

CMY-2+TEM-1

KPC-3+TEM-1

CTX-M-32+OXA-3

CTX-M-32

OXA-48+CTX-M-15+TEM-1



F rectal

F axilar

Exudado

Cateter

Exudado

F axilar

Broncoaspirado

Broncoaspirado

Exudado

L peritoneal

F rectal

Esputo

Broncoaspirado

Cateter

Exudado

Cateter

F rectal

F axilar

L peritoneal

F rectal

F rectal

Sangre

orina

Esputo

.

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12/11/14

25/11/14

21/11/14

06/11/14

06/02/16

26/11/14

22/12/2014

13/01/15

05/11/14

04/11/14

12/11/14

22/01/15

30/10/14

26/08/16

28/11/16

05/02/15

26/11/14

03/12/14

13/07/16

28/01/16

28/01/16

14/01/16

21/01/16

13/03/14

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H U Virgen de la Victoria
















H U Virgen Macarena


H Jerez

H U Reina Sofia

H U Reina Sofia



H U Reina Sofia

ST147

ST147

ST147

ST147

ST147

ST147

ST147

ST147

ST147

ST147

ST147

ST147

ST147

ST147

ST147

ST147

ST147

ST147

ST147

ST147

ST147

ST147

ST147

ST147

Nº

Ref bla Muestra Fecha Centro clonSAMPAC 2019

Dice (Opt:1.00%) (Tol 1.0%-1.0%) (H>0.0% S>0.0% ) [0.0%-100.0% ]

PFGE EC 25922

10

0

95

90

85

PFGE EC 25922

2016253

2016294

2016295

.

.

.

KPC-3+TEM-1

KPC-3+TEM-1

KPC-3+TEM-1

L peritoneal

F rectal

Respiratoria

.

.

.

13/07/16

03/08/16

16/08/16

7132860602

8031799698

81618003202

H Jerez

H Jerez

H Jerez

ST147

ST147

ST147

Nº Nº

Ref bla Muestra Fecha Origen Centro clon

KPC-3, TEM-1 y SHV-11



03/08/16 Ex. Rectal >=32 >=128 32 >=64 2 V >=4 <=2 >=16 >8 40 <0,5 <16 >=8

16/08/16 BAS >=32 >=128 32 >=64 2 V >=4 <=2 >=16 >8 40 <0,5 <16 >=8

Antibiotipo ST147 (KPC-3, TEM-1 y SHV-11)


13/07/16 L. peritoneal >=32 >=128 32 >=64 2 V >=4 <=2 >=16 >8 40 <0,5 <16 >=8

SAMPAC 2019

¿Qué medidas preventivas tomarías en una UCI donde nos encontremos ante esta situación?

A. Instauraría la recogida de exudados rectales para la búsqueda de

enterobacterias productoras de carbapenemasas una vez por semana a

todos los pacientes ingresados en la Unidad mientras dure el brote

B. Aislaría a todos los pacientes que cumplan criterios de colonización por

BMR al ingreso hasta que nos notifiquen desde microbiología que los

pacientes no son portadores de enterobacterias productoras de

carbapenemasas

C. Reforzaría las medidas de higiene de manos ya que han demostrado ser la medida más eficaz para reducir la transmisión cruzada de BMR

D. Todas las respuestas anteriores son correctas A. B. C. D.

0%

93%

7%0%

SAMPAC 2019

Tomado de F. Álvarez. Actualización del Proyecto RZ. 2018Bou Arevalo G. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). 2015.

SAMPAC 2019

¿Qué muestras serían las más adecuadas para el análisis de broncoscopios?

A. Canales del endoscopio, superficie externa del

endoscopio y del mando de control del extremo de

trabajo

B. Canales del endoscopio, superficie externa del endoscopio y del agua del aclarado final

C. Canales del endoscopio, del sistema de vacío y de la superficie del teclado

D. Ninguna de las anteriores es correctaA. B. C. D.

17%

3%7%

73%SAMPAC 2019

Recomendaciones sobre toma muestra

• Canales del endoscopio

• Canal de agua

• Canal de aire

• Canal de aspiración

• Superficies externas del endoscopio

• Botella de agua conectada al endoscopio

• Lavadoras desinfectadoras automáticas

• Agua de aclarado final

Blázquez Garrido y cols. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). 2017.

SAMPAC 2019

Caso Nº3

Varón 62 años

Motivo Ingreso: Infección grave pie izquierdo

Antecedentes

DM con afectación de órgano diana

Amputación dedo pie izquierdo

Evolución clínica

Amputación de 2ª falange pie izquierdo

Sepsis grave con disfunción multiorgánica (hepática, coagulopatía)

Empeoramiento a nivel respiratorio con ingreso en UCI

SAMPAC 2019

Caso Nº3

Evolución clínica

Mejora analítica con ingreso en Enfermedades Infecciosas (cefepime y linezolid)

Amputación supracondílea del MII

Fallo ventricular grave con edema pulmonar y shock cardiogénico

Ingreso en UCI con ventilación mecánica

Aislamiento por colonización por enterobacteria productora de carbapenemasa

SAMPAC 2019

ANTIBIÓTICOS VALORACIÓN MICROSCAN

Nitrofurantoina S ≤32

Fosfomicina S ≤32

Cotrimoxazol R >4/76

AMC R >16/8

Aztreonam R >16

Ceftazidima R >16

Cefotaxima R >32

Cefoxitina I 16

Cefepime R >16

Ertapenem R >1

Imipenem R >8

Meropenem R >8

PTZ R >64

Ceftazidima/Avibactam S ≤4

Amikacina S ≤8

Gentamicina R >8

Tobramicina R >8

Ciprofloxacino R >2

Colistina S ≤2

Tigeciclina 2

ANTIBIÓTICOS VALORACIÓN DISCO-DIFUSIÓN

Imipenem I 16 mm

Meropenem I 16 mm

Exudado rectalOrinaAspirado traquealExudado herida muñón infectado

Klebsiella pneumoniae KPCProductor de ESBL

SAMPAC 2019

Sequenciotipo AMC TZP FOX CXM CEF 3 FEP CAR CIP AK GM TOB SXT COL FOS NIT TG AVI

ST512 (KPC-3) R R R R R R R R R V R V V V R V S

ST147 (KPC-3) R R I R R I V R S R R S S S R R S

? R R I R R I V R S R R R S S S S S

Antibiotipo de secuenciotipos

Sequenciotipo AMC TZP FOX CXM CEF 3 FEP CAR CIP AK GM TOB SXT COL FOS NIT TG AVI

ST512 (KPC-3) R R R R R R R R R V R V V V R V S

ST147 (KPC-3) R R V R R V V R V R R V V V R R S

? R R I R R I V R S R R R S S S S S

SAMPAC 2019

Con este nuevo antibiograma, ¿podríamos estar ante un nueva cepa/clon linaje o se trata de uno de los clones anteriormente

comentados?

A. Sí, es un nuevo clon

B. No, es el ST512 productor de KPC-2, la cual es la

carbapenemasa más frecuentemente producida por

este clon

C. No, es el ST512 productor de CTX-M-15

D. No, es el ST512 con sensibilidad a amicacina y sensibilidad variable a los carbapenémicos

A. B. C. D.

30%

40%

5%

25%

SAMPAC 2019

Peirano et al. Antimicrob Agents Chemother. 2017 Mar 24;61(4). pii e02610-16.Jesus Oteo et al. J Antimicrob Chemother 2016; 71 3392 –3399

SAMPAC 2019

KPC-23, CTX-M-15


ST307


Glucógeno, capsulado, fimbrias

ESBL (CTX-M-15) y carbapenemasas (KPC-2

y KPC-3)

Villa et al., Microbial Genomics 2017;3

SAMPAC 2019

Conclusiones

1. El antibiotipo puede ayudar a predecir el tipo de clon al que nos enfrentamos pero siempre

dentro de una situación epidemiológica ya conocida

2. Es necesario hacer un seguimiento de estos clones porque pueden existir variaciones en

cuanto a los patrones clásicos de sensibilidad antibiótica

3. El conocimiento de un clon determinado nos puede ayudar a la hora de seleccionar el

tratamiento más adecuado frente al mismo

4. Tipificar aquellas enterobacterias productoras de carbapenemasas con patrones de

sensibilidad desconocidos para implantar las medidas de control epidemiológicas necesarias

para evitar la introducción de estos clones en un área sanitaria determinada

SAMPAC 2019

MUCHAS GRACIASSAMPAC 2019

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