La aparición de exudados puede deberse a:

1.-Infecciones por bacterias, virus o parásitos2.-Traumatismos, sean lesiones, hemorragias o

no, quemaduras, lesiones químicas, reacciones histaminicas etc.

3.-Neoplasias4.-Inflamacion estéril

TIPOS DE EXUDADOS

• Serosos: aparecen en algunos procesos inflamatorios. Ej. Tuberculosis. Muestra una elevada concentración de proteínas pudiendo presentar filamentos de fibrina.

• Hemorrágicos: tienen color rosado. Se observan en general en neoplasias diátesis hemorrágicas y traumatismos.

• Lactescentes: neoplasias o tuberculosas• Purulentos: son turbios por la presencia de

numeroso leucocitos y microorganismos.

LIQUIDO SINOVIAL

• La membrana sinovial reviste los márgenes de las articulaciones diartrodiales, de la bolsa y de las vainas del tendón sinovial pero no cubre los cartílagos o meniscos articulares.

• El liquido sinovial se produce por diálisis del plasma a través de la membrana sinovial y la secreción de un complejo acido hialuronico-proteina. A este filtrado se añaden solo pequeñas cantidades de proteínas de elevado peso molecular, como el fibrinógeno y las globulinas.

• Las concentraciones de proteínas totales e inmunoglobulinas en el liquido sinovial son aproximadamente de un tercio a la mitad de las del plasma, mientras que las de glucosa y de acido úrico son comparables a las del plasma.

LS PLASMAproteínas 1-3g/dl 6-8g/dlalbumina 55-70% 50-65%α1-globulina 6-8% 3-5%

α2-globulina 5-7% 7-13%β-globulina 8-10% 8-14%γ-globulina 10-14% 12-22%acido hialuronico

0,3-0,4g/dl

glucosa 70-110mg/dl 70-110mg/dl

acido úrico 2-8mg/dl 2-8mg/dl

Intervalos de referencia de los constituyentes del liquido sinovial.

• El liquido sinovial debe recogerse utilizando una auja estéril desechable con una jeringa de plástico estéril y desechable y evitando la contaminación procedente de material birrefringente exógeno. El paciente ha de estar en ayunas desde 6 horas antes o mas para permitir un equilibrio de glucosa entre el plasma y el liquido sinovial.

• Para un examen de rutina, se humedece la jeringa con unas 25U de heparina sódica/ml de liquido sinovial. Deben evitarse el oxalato, el acido dietilenamino-tetraacetico (EDTA) y la heparina de litio, ya que pueden presentar artefactos durante el examen microscópico.

• En condiciones ideales, se recogen de 5-10ml en un tubo heparinizado estéril para el examen microbiológico, aproximadamente de 1-5ml n un segundo tubo heparinizado para el examen microscópico, y el liquido adicional se coloca en un tubo ordinario (sin anticoagulante, según se requiera para otros estudios. El liquido sinovial tiene escaso contenido de fibrinógeno, por lo que no coagula.

EXAMEN MACROSCOPICO

• El examen macroscópico debe empezar por el registro del volumen total del liquido extraído. Si deben remitirse muestras a diferentes laboratorio, se registra el volumen total en la cabecera del enfermo.

• La viscosidad puede observarse en la misma cabecera del enfermo, permitiendo que el liquido sinovial forme una ristra cuando gotea de la jeringa al extraer la auja. El liquido sinovial normal forma una ristra de 4-6cm de longitud. Si esta se rompe antes de alcanzar los 3cm, la viscosidad es mas baja de lo normal. La baja viscosidad se asocia con procesos inflamatorios que conducen a la despolimerización del acido hialuronico. Estos incluyen la artritis séptica, la gotosa y la reumatoide.

• El aspecto y el color del liquido sinovial normal son cristalinos y amarillos pálidos; debe observarse en un tubo de vidrio contra un fondo blanco. La turbidez puede deberse a la leucocitosis, un numero masivo de cristales (en la artritis crónica se producen cristales de colesterol), gotitas de grasa, fibrina o coágulos de células sinoviales en degeneración, que producen agregados histicos que flotan libremente. En ocasiones puede observarse un liquido sanguinolento en la artritis séptica, en la reumatoide o en la artrosis.

• Punción traumática.

• Un sobrenadante rojo oscuro o pardo oscuro es una prueba de hemartrosis antes que de punción traumática.

• Un liquido purulento se puede observar en diversas infecciones bacterianas.

• Un liquido lechoso o seudoquiloso puede apreciarse en la artritis tuberculosa, la artritis reumatoide o la artropatía.

• En caso de artritis séptica por H. influenzae puede aparecer un liquido verdoso.

EXAMEN MICROSCOPICO

• Recuento celular total. Cuando hay eritrocitos, deben ser contados y documentados, además de los leucocitos, excepto si queda claro que son debidos a una punción traumática.

• El limite superior de lo normal para el recuento de los leucocitos en el liquido sinovial es de 200/µl. Dado que puede producirse degeneración de los leucocitos al cabo de 1hr de haber recogido la muestra los recuentos deben efectuarse de inmediato.

• Una aplicación del recuento leucocitario en liquido sinovial es el diagnostico de la artritis bacteriana.

• Recuento diferencial. El liquido sinovial normal contiene alrededor de un 65% de fagocitos mononucleares aproximadamente el 15% de linfocitos y alrededor del 20% de neutrofilos.

• La neutrofilia del liquido sinovial (mas del 80%) se asocia con artritis bacteriana, gota por acido úrico y artritis reumatoide.

• En la artritis reumatoide puede observarse un elevado porcentaje de linfocitos.

• La eosinofilia del liquido sinovial, definida como mas del 2% de los leucocitos totales, se ha mencionado en la fiebre reumática aguda, en la artritis reumatoide y en la enfermedad de Lyme.

• Algunos pacientes con artritis reumatoide también presentan células de LE en el liquido sinovial.

• Examen en busca de cristales. Cinco tipos de cristales endógenos pueden precipitar en las articulaciones o alrededor de estas y provocan síntomas de artritis clínica: urato monosodico, pirofosfato cálcico, hidroxiapatita, lípidos y oxalato cálcico.

• El examen inicial de los cristales debe llevarse acabo en una preparación húmeda utilizando tanto luz de contraste de fase como luz polarizada. El portaobjetos como el cubreobjetos se limpian con alcohol o acetona, justo antes del examen, y después se secan cuidadosamente con una gasa o un papel para lentes. Esto es necesario debido a que las partículas birrefringentes de polvo pueden producir artefactos que lleven a confusión.

• Se coloca una gota de liquido articular, recién aspirado en el portaobjetos, y a continuación se cubre con el cubreobjetos, cuyos bordes se sellan con esmalte de uñas transparente.

• El liquido debe mezclarse invirtiendo el tubo varias veces para suspender las partículas; no es necesario centrifugar.

PROCESO CLINICO CRISTAL

gota por acido úrico urato monosodico-monohidratado

gota por pirofosfatos pirofosfato calcico-dihidratado

gota por hidroxiapatita fosfatos calcicos básicos

gota por lípidos lípidos

gota por oxalatos oxalato cálcico-monohidratado

oxalato calcico-dihidratado

Procesos clínicos provocados por cristales

• Los fragmentos de cartílago pueden encontrarse en liquido sinovial de la artrosis o de la artritis traumática.

• Los cristales de colesterol pueden estar causados por una artritis tuberculosa o reumatoide.

ANALISIS QUIMICO

• Glucosa. La glucosa del liquido sinovial, por lo general, es de 0-10mg/dl mas baja que la del plasma.

• Unos niveles de glucosa en liquido sinovial disminuidos puede presentarse en aproximadamente el 50% de los pacientes con artritis bacteriana que incluye la artritis tuberculosa.

• Esta disminución también es frecuente en las alteraciones inflamatorias no sépticas, como la artritis reumatoide.

• Proteínas. En numerosos procesos se produce un aumento de las proteínas totales en liquido sinovial, incluyendo la artritis reumatoide, la gota y la artritis séptica. Este incremento probablemente refleja un aumento de la permeabilidad vascular, junto con un aumento de la síntesis de inmunoglobulinas dentro de la membrana sinovial.

• Lactato deshidrogenasa (LDH). su incremento en LS podría contribuir al diagnostico diferencial pero estas determinaciones parece tener muy poco valor clínico.

OTROS ESTUDIOS

• INMUNOLOGIA• Estudios con anticuerpos antinucleares• Las determinaciones del complemento• MICROBIOLOGIA• La tinción de gram• La tinción de Ziehl-Neelsen• Los cultivos del liquido sinovial• Los cultivos para M. tuberculosis

CORRELACION CLINICA

NORMAL

NO INFLAMATORIO (grupo I)

INFLAMATORIO LEVE (grupo II)

INFLAMATORIO INTENSO (grupo III)

SEPTICO (grupo IV)

aspecto amarillo claro

amarillo claro

amarillo claro o ligera turbidez

turbio turbio o purulento

viscosidad alta alta disminuida disminuida disminuida

leucositos/µl 0-200 200-2000 2000-5000 5000-50000 ›50000

neutrofilos (%) 0-25 0-25 25-50 50-90 90-100

glucosa (diferencia sangre-liquido sinovial, mg7dl)

0-10 0-10 0-20 0-40 20-100

Clasificación de los hallazgos de liquido sinovial.

LIQUIDO PLEURAL

• Las dos capas de la pleura suelen estar separadas por una pequeña cantidad de liquido que facilita el movimiento de una contra la otra. Se ha estimado que la cantidad de liquido es de 1 a 15ml.

• Este liquido esta producido por la pleura parietal y es absorbido por la pleura visceral según un proceso continuo. Se forma por filtración de plasma a través del endotelio capilar, a una velocidad controlada por la presión capilar, la presión osmótica plasmática y la permeabilidad capilar.

• Comparado con el plasma, el liquido pleural tiene un patrón electroforético con un aumento de la proporción de albumina, aunque una disminución de la β-globulina y el fibrinógeno.

• A pesar de que el liquido pleural normal no coagula, las muestras deben recogerse en tubos heparinizados, ya que los líquidos patológicos a menudo contienen fibrinógeno y pueden coagular tras la recogida.

• Las acumulaciones de liquido en el espacio pleural se denominan derrames.

• Los trasudados son acumulaciones de liquido debidas a un aumento de la presión hidrostática de los capilares pleurales o a una disminución de la presión oncotica plasmática. Las causas incluyen la insuficiencia cardiaca congestiva, la cirrosis hepática y el síndrome nefrotico.

• Los exudados pueden estar causados por un aumento de la permeabilidad capilar o una disminución de la reabsorción linfática. Las causas que influyen en la aparición de los exudados incluyen las infecciones pleurales, las neoplasias y los procesos inflamatorios no sépticos como la enfermedad reumática.

• Clásicamente, las proteínas del liquido pleural se utilizan para distinguir los trasudados de los exudados. La concentración total de proteínas del liquido pleural normal es de 1-2g/dl.

• Los líquidos con unas proteínas totales mayores de 3g/dl a menudo se consideran exudados y por debajo de 3g/dl trasudados.

EXAMEN MACROSCOPICO

• De forma característica, los trasudados son claros, de color amarillo pálido y no coagulan. De todos modos , alrededor del 10-25% de trasudados presentan sangre macroscópica y tienen recuentos de hematíes de mas de 10000/µl.

• Un liquido lechoso es característico de los derrames quilosos o seudoquilosos. Los derrames quilosos verdaderos están provocados por la lesión u obstrucción del conducto torácico con extravasación del quilo en la cavidad pleural. Los derrames seudoquilosos están causados por la rotura de lípidos celulares en los derrames crónicos.

EXAMEN MICROSCOPICO

• Recuento celular total. Los recuentos de eritrocitos apenas tiene valor en al diagnostico diferencial. Los recuentos leucocitarios se han utilizado para distinguir los trasudados de los exudados según un nivel de punto de corte de 1000 leucocitos totales/µl.

• Recuento diferencial. En aproximadamente el 90% de derrames provocados por inflamación aguda debida a neumonía, infarto pulmonar y pancreatitis se a señalado un predominio de neutrofilos.

• En cerca del 80 a 90% de derrames debidos a tuberculosis, en el linfoma, en el quilotorax verdadero, en la inflamación subaguda, en la pleuritis reumática, en el lupus eritematoso sistémico y en los derrames urémicos se ha indicado un predominio de linfocitos.

• Los derrames pleurales eosinofilicos se definen por presentar mas del 10% de eosinofilos.

ANALISIS QUINICO

• Proteínas. Las determinaciones de proteínas totales poseen cierto valor en el diagnostico diferencial de los trasudados frente a los exudados.

• Glucosa. La disminución de glucosa en liquido pleural se ha definido como unos valores de glucosa en el liquido pleural inferiores a 60mg7dl o un cociente de glucosa en liquido pleural/sérico inferior a 0.5. Una disminución de glucosa en el liquido pleural puede producirse en la pleuritis reumática, en el empiema en el derrame neoplasico, en la pleuritis tuberculosa y en la pleuritis lupica.

• Enzimas. La actividad amilasa del liquido pleural se eleva (aprox. El doble de la amilasa sérica) en la pancreatitis aguda, en el seudoquiste pancreático en la rotura esofágica.

• La actividad lactato deshidrogenasa (LDH) elevada se asocia con un derrame paraneumonico complicado, con la pleuritis reumática y con algunos derrames malignos. (El termino de derrame paraneumonico se refiere a los exudados debidos a neumonía o a absceso pulmonar.)

• pH. La combinación de un pH bajo (inferior a 7.3) y una glucosa disminuida en el liquido pleural es característica del derrame paraneumonico complicado.

• Un pH muy bajo en liquido pleural, inferior a 6.3 es característico de rotura esofágica.

• Otras causas de disminución del pH en el liquido pleural incluyen la artritis reumatoide, los tumores malignos, la tuberculosis y la pleuritis lupica.

• Las muestras del liquido para la determinación del pH deben recogerse de forma anaerobia en una jeringa heparinizada colocada en hielo y el pH debe medirse con la misma precaución que al determinar un gas en

OTROS ESTUDIOS:

• INMUNOLOGICOS

• MICROBIOLOGICOS