TRASUDADOS Y EXUDADOSDr. Juan Alberto Daz PlasenciaDocente de PatologaFACULTAD DE MEDICINA2014

CARACTERISTICAS DE UN TRASUDADO Y EXUDADO TRASUDADO EXUDADO

Contenido proteico Bajo Alto < 3 gr / dl > 3 gr / dl Menor P. M. Mayor P.M.

Densidad Menor de 1.015 Mayor de 1.020

Permeabilidad vascular Normal en general Aumentada

Contenido celular Escaso o nulo Muchos hemates y leucocitos

AnatomaADVIAIVDPleura ParietalPleura VisceralCap. P. Parietal= 36 cm de H2OCap. P. Visceral= 31 cm de H2O

Gnesis de la presin intrapleuralPosicin de reposo del trax aislado: 55% CVPosicin de reposo del pulmn aislado: VRTrax y pulmn acoplados en el sujeto vivo?

En el sujeto vivo, relajado, estas fuerzas que se oponen estn en equilibrio a nivel de CRF +/- 35% de CV

VCVREVRICVVRCRF

Cmo medir la presin intrapleural ?Baln intraesofgicoA esta presin estn sometidos el pulmn, corazn, esfago y grandes vasosComo son estructuras distensibles, los cambios de presin intrapleural afectan su volumen.

-7,5-3,5 cm H2O-5PPVVLa magnitud de la presin intrapleural determina:

a)Tamao alveolarb) Ventilacin alveolarvrtice > basebases > vrtice

Lquido pleural

Volumen: 7 a 14 ml

7 a 20 micrones espesor

Para que sirve?

Cmo se forma?

Ley de Starling:Mov. Liq.= K (P. Cap-Ppl) S* ( cap pl)K: coeficiente de filtracin o conductividad para el agua de la membrana : presin oncticaS*: coeficiente de refleccin para protenas (medida en que la membrana restinge el pasaje de moleculas grandes) P cap (+)Ppl (-) cap pl(Prot. Plasma)(Prot.liq. pleural 1-1,5 gr%)

Produccin y filtracin de lquido pleuralPleura Parietal(Circulacin Sistmica)

P. Cap. (+36) Cap. (+30)

Resultante

S. Pleural

P. pl. (-5)pl (5)

Pleura Visceral(Circ. A. bronquiales y drena a V. Pulmonares)

4125P. Cap (+31)

Cap. (30)36251116Drenaje Linftico Drenaje Linftico0,01ml/kg/hora

Patogenia del derrame pleural Mov. Liq.= K (P. Cap-Ppl) S* ( cap pl)Se acumula lquido pleural ante:Alteracin de la permeabilidad (exudado)Presin hidrosttica capilar (transudado)P pl mas negativa (ex vacuo)Presin onctica capilar (transudado)Obstruccin linftica (exudado)Liq. Peritoneal + comunicacin a trax

Con fines diagnsticos se debe diferenciar si el lquido pleural se acumul por:Cambio de presiones:TransudadoCambios de permeabilidad (*) y obstruccin linftica:Exudado

* Permeabilidad se altera en: infecciones, inflamaciones y neoplasias

Como diferenciarlos?

Caractersticas bioqumicas del transudado: Protenas < 3 gr/dl Prot. Pleura < 0,5 Prot. Plasma LDH< 66% v.n.srico LDH pleura < 0,6 LDH plasma

Caractersticas bioqumicas del exudado: Protenas > 3 gr/dl Prot. Pleura > 0,5 Prot. Plasma LDH> 66% v.n.srico LDH pleura > 0,6 LDH plasma

Ejemplo:Paciente en insuficiencia cardaca y d. pleuralProteinas liq pleural: 1,9 gr/dlProt pleura/prot plasma : 0,33LDH 114 u/l (v.n.UC 220 U/L)

Diagnstico y tratamiento?

Ejemplo:Paciente en insuficiencia cardaca y d. pleuralProteinas liq pleural: 2,8 gr/dlProt pleura/prot plasma : 0, 56LDH 210 u/l (v.n.UC 220 U/L)

Diagnstico y tratamiento?

Si pleura est en contacto con alvolos porqu no hay aire en la cavidad pleural? > presin gaseosa < presin gaseosa-5cm H2OP. Atmosfrica

Presin parcial de gases en capilar pleural( = presin parcial de gases en sangre venosa)p H2O47 mmHgCualquier volumenP CO246de aire en el trax:P O240760 mmHgP N2 573 -5 706755P: 49 mm Hg

Presin parcial de gases en capilar pleuralQue pasa si inyecto aire en la cavidad pleural?p H2O47 mmHgCualquier volumenP CO246de aire en el trax:P O240760 mmHgP N2 573 -0 706760 P: 54 mm Hg

En condiciones normales no hay aire en la cavidad pleural (Neumotrax)Neumotrax significa que hay o recientemente ha habido:Comunicacin entre alvolos y cav. pleuralComunicacin entre atmsfera y cav. pleuralGrmenes productores de gas en la cav. pleural

Consecuencias fisiopatolgicas del derrame pleuralMecnica respiratoriaAlteracin restrictiva: CV VEF VEF/CVF NDepende de:Cantidad de derrame ( CV vol. Liq.)(Hay expansin de la caja torcica)Del tipo de derrame(Pleura irritada dolor expansin CVIntercambio gaseoso

Consecuencias fisiopatolgicas del derrame pleuralMecnica respiratoriaAlteracin restrictiva: CV VEF VEF/CVF N

Intercambio gaseosoEscasa repercusin en gases arterialesAnte derrame con hipoxemia o hipercapnia +++

Sospechar enfermedad pulmonar de base

Algoritmo Diagnstico del Derrame Pleural

Radiografa: Derrame pleural

Ecografa: Numerosos cordones de fibrina cruzan a travs del derrame de la pleura visceral a la parietal dando imagen de panal de miel

Ecografa: Derrame pleural

Fig 1. Derrame pleural metastsico por Ca de glndula adrenal con metstasis heptica y pleural Fig 2. Derrame pleura metastsico por Ca pulmn con ndulos en pleura diafragmtica (flechasFig 3. Engrosamiento de la pleura mediastinal (flechas) ms derrame pleura metastsico por Ca pulmn.Fig 4. Empiema con derrame pleural localizadoTAC

Imagen por RMN con lquido pleural en el lado derecho

Toracocentsis

Exudado: Criterios de Light (2002)LDH pl/LDH s >0,6LDH pl > L.S. LDH sColesterol > 60 mg/dlColesterol > 43 mg/dlCol pl / Col s > 0,3Prot pl/Prot s > 0,5Alb s alb pl 1,2 gr/dl

Exudado: pedir:Fsico-qumico: LDH, protenas, colesterol, albmina, glucosa

Medir en suero LDH, protenas totales, albmina, colesterol y glucosa

pH: usar la mquina de medicin de gases en sangre y no el pHmetro

Recuento celular diferencial

Citologa

Derrame Pleural ParaneumnicoT.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197

M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:1547-1562

G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318-1321

O. Asencio de la Cruz, J. Blanco Gonzlez et al. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumnicos. An Esp Pediatr 2001;54:272-282

T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197

Gua OrientativaCuadro Clnico y radiolgicopHFsico-qumicoDirecto y Cultivo para Grmenes Comunes y AnaerobiosCitologa

Derrame Paraneumnico no ComplicadopH > 7,20Glucosa > 60 mg/dlTincin de Gram (-)Cultivos (-)LDH < 1000 UI/mlPMN entre 10.000 a 50.000/mlDerrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamao en Rx de decbito lateral o por ecografa pleural

Derrame Paraneumnico ComplicadopH < 7,20 (indica actividad bacteriana)Glucosa < 60 mg/dl (indica actividad PMN)LDH > 1000 UI/ml (indica actividad inflamatoria)PMN > 50.000/ml

Empiema PleuralpH < 7,20 7,10Tincin de Gram (+)Presencia de pusLoculacinLDH > 1.000 UI/mlGlucosa < 40 mg/dl

Colocacin de Drenaje Quirrgico

Pus u olor ptridoTincin de Gram (+)Cultivos (+)pH < 7,20Derrame pleural > hemitraxDerrame loculado (por ecografa o TAC)

Derrame Pleural asociado a las Enfermedades del ColgenoARLESSarcoidosis

Pleuresa Reumatoidea

5% (clnicamente significativo)Derrame pequeo a moderado, unilateralResuelve en 3-4 meses (a pesar de los corticoides)LDH Glucosa < 40 mg %pH < 7,20

Lupus Eritematoso Sistmico

Dolor torcico en el 45 % de los casosIncidencia: 16 al 37 %Ms frecuente en sexo femeninoSon pequeos y bilateralesResuelven rpidamente con corticoidesDx: clulas LE, ANA pleural > 1,0

SarcoidosisIncidencia de derrame pleural: 0 5 %

Se da sobre todo en los estados II y III

Resuelven por lo general en 3 meses

Dx: cuadro clnico y radiolgico

Derrame Pleural MalignoS.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2001;22,6:607-615

G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax 2000;55:981-983

H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:1409-1415

R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971-1977

Causas ms frecuentes:Cncer de Pulmn: 40%

Cncer de Mama:25%

Cncer de Ovario: 5 %

Cncer Gstrico: 5 %

Linfoma: 10 %

Puncin Pleural Simple en Derrames NeoplsicosRendimiento diagnstico: 70 %Sumando la Puncin Biopsia Pleural 80%, prefirindose VATSSospecha de Linfoma: citometra de flujoMarcadores tumorales: - (sensibilidad 50%)pH < 7,3 y Glucosa < 60 mg% son mal Pronstico

CIRUGIA TORACICA VIDEO ASISTIDA (VATS)

Amilasa PleuralV. Villena, V. Prez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions: Chest 2002;121:470-474Solicitarla ante sospecha de:

Pancreatitis Aguda (4 al 20%)Pancreatitis CrnicaPerforacin Esofgica

Amilasa pl / Amilasa s > 1,0

Puede aumentar tambin en:neumona agudaenfermedad malignaembarazo ectpico complicadohidronefrosiscirrosis heptica

Eosinofilia PleuralPresencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)- Hemotrax- NeumotraxEnfermedades parasitarias: paragonimiasisDerrames malignosInfecciones micticas: coccidoides, criptococcus, histoplasmaHipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina, nitrofurantonaDerrame pleural por asbestosisInfarto pulmonarChurg Strauss

Derrames Pleurales HemticosClculo: Hto pleural / Hto srico

Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechosoHto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP, traumaHto pl/Hto s > 0,5:Hemotrax

Recuento Celular DiferencialLinfocitosis: 85 al 95 %- TBC- Linfoma- Sarcoidosis- Derrame Reumatoideo- Sd. de Uas Amarillas- Quilotrax- Carcinomatosis Pleural (50%)Leucocitosis: procesos agudos- Neumona aguda- TEP

Derrame por TuberculosisIncidencia: 4 al 23 %Linfocitosis: linfocitos pequeosProtenas pleurales > 4 gr/dlGucosa < 60 mg/dlCitologa: > 5% de clulas mesoteliales sobre el totalPCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %)ADA > 40 UI (especificidad 99,6%)Interfern Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 UI/mlBAAR (+) y Cultivos (+): 40%

Algorritmo Diagnstico del Derrame por TBC

QuilotraxColor lechosoTriglicridos > 110 mg/dlTGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1Gold Standard: presencia de QM TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar lipoprotenasColesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotrax

ANALISIS DE LIQUIDO ASCITICO

CRITERIOSTRASUDADOEXUDADOEtiologasICCPericarditis constrictivaObstruccin VCIBudd ChiariHipoproteinemiaSndrome nefrticoCirrosisSndrome de MeigsVasculitisCarcinomatosis peritonealPeritonitis tuberculosaMixedemaAscitis pancretica, biliar, infecciosa, quilosa y qumica

Ascitis por EcoendoscopiaTAC: Ascitis por Ca gstrico

LAPAROSCOPA DIAGNSTICA Carcinomatosis peritoneal por CA de colon Ascitis quilosa por Sarcoma retroperitoneal

1 y 2. Cuadrante inferior prxima a la espina ilaca anterosuperior, lateral al musculo recto. 3. Infraumbilical, en la lnea media PARACENTSIS

ANALISIS DE LIQUIDO ASCITICO

CRITERIOSTRASUDADOEXUDADOProtenasProporcin protena en fluido: Protena srica< 3 gr / dl (30% ms alto)> 3 gr / dl> 0.5 sugiere CADHLProporcin en DHL fluido: DHL sricaElevada en CA> 0.6 sugiere CACEAProporcin CEA en fludo: CEA srico> 10 sugiere CA> 2 sugiere CAGlucosaProporcin Glucosa en fludo: Glicemia> 1< 60< 1Amilasa Ascitis pancreticaLipasa Ascitis pancreticaPHPuede estar en infecciones Triglicridos Ascitis quilosa

ANALISIS DE LIQUIDO ASCITICO

CRITERIOSTRASUDADOEXUDADOClulas: Glbulos blancos< 500 Mononucleares en cirrosis> 500PMNs en bacteriana agudaMononucleares en inflamacin crnicaEosinfilos en enteritis eosinoflicaClulas: Glbulos rojosAbundantes sugiere: Neoplasia Tuberculosis Pancreatitis Endometriosis Trombosis mesentrica Trauma Perforacin visceralCitologaPositiva es 60 90% exacta en el diagnstico de cncer